REKAPITULASI DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

KOTA BANDUNG

Kota : BANDUNG Bulan : OKTOBER Tahun : 2017

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Kelainan Kanker Diperiksa Kelainan Hari yg
Curiga Tumor / Curiga Kanker sama
IVA Positif Ginekologi Leher Payudara
Kanker benjolan Kanker Payudara
Lainnya Rahim Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]
1 Usia <30 thn 194 1 0 3 191 5 0 0 0 0
2 Usia 30- 39 thn 286 4 0 5 277 5 0 0 0 0
3 Usia 40- 50 thn 295 3 11 7 291 11 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 121 2 0 2 119 4 0 0 0 0
Total 896 10 11 17 0 878 25 0 0 0 0

Keterangan : Bandung, 24 November 2017

Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Dinas Kesehatan
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kota Bandung
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun)

dr. Hj. RITA VERITA ASRI HM, MH. Kes

NIP. 19620716 198903 2 003
 Krioterapi

Hari yg Keterangan
berbeda

[14] [15]
0
0
0
0
0

ASRI HM, MH. Kes

 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KOTA BANDUNG

Puskesmas : Bulan : Tahun :

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Krioterapi

Puskesmas Puskesmas
RS RS
No Kelompok Umur IVA Test Papsmer Diperiksa Kelainan Hari yg
Kelainan Kanker Tumor / Curiga
IVA IVA Curiga Papsmer Papsmer Payudara Dirujuk Kanker sama
Diperiksa Ginekologi Dirujuk Diperiksa Dirujuk Leher benjolan Kanker
Positif Negatif Kanker Positif Negatif Lainnya Payudara
Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19]
1 Usia <30 thn
2 Usia 30- 39 thn
3 Usia 40- 50 thn
4 Usia > 50 thn
Total

Keterangan : Bandung, …………………………….

Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang Kepala Puskesmas ………………………
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun)

(…………………..…….……………….)
DO : Kolom 3 di isi total Keseluruhan yang di periksa IVA Tes sesuai umur NIP ……………………………………..
DO : Kolom 4 di isi Jumlah yang diperiksa IVA Tes Hasilnya IVA Positif
DO : Kolom 5 di isi Jumlah yang diperiksa IVA Tes ada Curiga Kanker
DO : Kolom 6 di isi Jumlah yang di periksa IVA Tes ada Kelainan Ginekologi Lainnya
DO : Kolom 7 di isi Jumlah yang diperiksa IVA Tes ada yang dirujuk
DO : Kolom 8 di isi Total keseluruhan yang di periksa Papsmer sesuai umur
DO : Kolom 9 di isi Jumlah yang diperiksa Papsmer hasilnya Positip
DO : Kolom 10 di isi Jumlah yang diperiksa Papsmer hasilnya Negatif
DO : Kolom 11 di isi Jumlah yang diperiksa Papsmer yang dirujuk
DO : Kolom 12 di isi Jumlah Kasus Kanker Leher Rahim yang ditemukan di Rumah Sakit
DO : Kolom 13 di isi total keseluruhan yang di periksa Payudara
DO : Kolom 14 di isi Jumlah yang diperiksa payudara ada Tumor/ Benjolan
DO : Kolom 15 di isi Jumlah yang diperiksa payudara ada curiga kanker
DO : Kolom 16 di isi Jumlah yang diperiksa payudara ada kelainan payudara lainnya
DO : Kolom 17 di isi Jumlah yang diperiksa payudara yang di rujuk
DO : Kolom 18 di isi Jumlah Kasus kanker Payudara yang ditemukan di Rumah Sakit
DO : Kolom 19 di isi Jumlah pasien yang dilakukan Krioterapi setelah melakukan Iva tes pada hari yang sama
DO : Kolom 20 di isi Jumlah pasien yang dilakukan Krioterapi setelah melakukan Iva tes pada hari yang berbeda
DO : Kolom 21 di isi apa bila ada catatan setelah periksaan
 Krioterapi

Hari yg Keterangan
berbeda

[20] [21]

……………………….
s …………………………

…..…….……………….)
…………………………..