Amalia Ghanita Herdiana / Koass RSML

POMR
Clue and Planning
Summary of Data Base Problem List Initial Diagnosis
Cue Diagnosis Therapy Monitoring Education
Tn. G 29 tahun - Tn G 29 -Benjolan 1.1 Kalazion - - medikamentosa : - Rawat luka - Menjelaskan
Alamat : Takerharjo, RT 3 RW 1 Solokuro, th kelopak 1.2 Hordeolum Ciprofloxacin 500 post operasi tentang
Lamongan - Benjolan mata atas interna mg 2dd 1 - Penggunaan diagnosis
Anamnesa kelopak 1.3 Asam mefenamat dan cara penyakit,
KU: mata kanan 500 mg 3 dd 1 prn memakai obat kondisi pasien,
Benjolan kelopak atas mata kanan atas
Xytrol eo 3 dd OD -Keluhan dan dan prognosis
RPS : - Nyeri
Pasien datang ke Poli mata dengan keluhan minimal - Pro insisi efek samping - Menawarkan
ada benjolan di kelopak atas mata kanan, drainase kalazion obat pasien untuk
keluhan dirasakan 1 hari sebelum ke poli. -Jika keluhan dioperasi insisi
Sebelumnya pasien mengeluh nyeri sejak 3 benjolan drainase,
hari. Nyeri dirasakan minimal, tidak muncul karena
menganggu aktivitas, nyeri dirasakan hanya lagi/recurrent benjolan akan
saat menunduk dan dirasakan jarang. Mata segera konsul membekas dan
terasa mengganjal. Keluhan demam (-), ke spesialis mengganggu
mata nerocoh (-), mata silau (-), dan mata. kosmetik
keluhan lainnya disangkal. Pasien -Menjelaskan
sebelumnya belum pernah mengalami
kepada
keluhan ini.
RPD : Herpes zoster e/r oculi. Riwayat keluarga
alergi obat dan makanan disangkal tentang terapi
RPK yang
tidak ada yang sakit seperti pasien di dianjurkan
keluarga. -Menghimbau
RPSos pasien untuk
Pekerjaan sehari-hari adalah sebagai selalu menjaga
wiraswasta yaitu membuka toko pakaian di higienitas
pasar tradisional. Pasien menyaakan makan terutama di
dan minum teratur, menjaga higienitas
sekitar mata
sekitar toko dan lingkungan rumahnya.
-Menjelaskan
Pemeriksaan Fisik cara
Vital Sign pemakaian
TD : 126/61 mmHg, obat yang
Nadi : 90x/menit, telah
Suhu : 36.2°C, frekuensi RR :20x/menit diresepkan.
KU : Baik
GCS : 456
Kesadaran : Composmentis
Head to toe
K/L
a-/i-/c-/d-
peningkatan JVP (-), pembesaran kelenjar
(-)
Thorax :
Inspeksi: Simetris, retraksi -/-
Palpasi : Thrill(-),
Perkusi: Paru ves/ves, batas jantung
normal
Auskultasi: Paru ves/ves, rh -/-, wh -/-,
Jantung S1S2 tunggal, murmur-, gallop-

Abdomen :
Inspeksi : flat, soepel, jejas-
Auskultasi: Meteorismus -, bising usus
(+) normal
Palpasi : Hepar/Lien tidak teraba, nyeri
tekan-
Perkusi: Timpani Ekstremitas
Inspeksi:ikterik-, cyanosis -, edema -
Palpasi :Hangat, kering, merah, CRT
<2”

Pemeriksaan Ophtalmology
Pemeriksaa OD OS
n
Visus 3/6.6 3/6
TIO Tde Tde
Posisi bola Ortoforia
mata
Pergerakan Dbn segala Dbn
bola mata arah segala
arah
Palpebra Superior : Superior :
Benjolan dBN
kurang nyeri (-),
lebih panas (-),
3mmx3m hiperemi
m, batas (-), edema
tegas, (-)
nyeri (-), Inferior :
panas (-), dBN
hiperemi (-
), edema (-
)
Inferior :
dbn
Lebar rima Simetris simetris
okuli
Silia Normal Normal
Konjungtiv Hiperemi DBN
a minimal
Kornea Jernih, Jernih,
sikatrik (-) sikatrik (-
)
COA Kedalama Kedalama
n cukup, n cukup,
hifema (-), hifema (-
 hipopion (- ),
), flare (-), hipopion
sel (-) (-), flare
(-), sel (-)
Iris Warna Warna
kecoklatan kecoklata
, kripte n, kripte
baik, baik,
edema (-) edema (-)
Pupil Diameter Diameter
3mm, RC 3mm, RC
+ +
Lensa Jernih, dbn Jernih,
dbn