Amalia Ghanita Herdiana / Koass RSML

POMR
Initial Planning
Summary of Data Base Clue and Cue Problem List
Diagnosis Diagnosis Therapy Monitoring Education
Nn Aimmatul, 20 th - Febris 1. Hepatitis viral 1.1. Hepatitis -USG Abdomen -Non - TTV - Menjelaskan
Anamnesa : - Nausea- acute viral acute farmakologi - KU kemungkinan
-KU: Demam vomiting 1. Infus Asering penyakit,
-RPS : Pasien datang - Tenderness er 1500 cc/24 jam kondisi pasien,
dengan keluhan demam epigastrium dan prognosis
sejak 6 hari SMRS, - Leukopeni
-farmakologi - Hindari
sumer-sumer. Demam - Trombositopeni
terus menerus. Pasien - SGOT : 775 1. Inj. minuman yang
juga mengeluh mual (+) SGPT : 352 Metamizol 3x1 mengandung
dan muntah (+) sejak 4 amp alkohol dan
hari SMRS, muntah setiap 2. Inj.Panloc kafein
kali makan, muntah berisi 2x40 mg - Memakan
sisa makanan, setiap kali - Febris 2.1. Dengue 3. Inj makanan yang
muntah kurang lebih - Nausea- Fever acetylcysteine mudah dicerna
sebanyak 1 gelas aqua vomiting 2x2 amp
kecil, darah (-). Nyeri - Tenderness er 4. Injeksi
seluruh lapangan perut, epigastrium ceftazidine
terutama bagian kanan - Trombositopeni 3x1g
atas sejak 4 hari SMRS. - SGOT : 775
5. Injeksi vit K
Sebelumnya pasien SGPT : 352
dirawat 4 hari di RS 3x1 amp
Arsyi, karena tidak ada
perubahan pasien
kemudian pulang paksa - Nausea- 3.1
dan menuju ke RSML. vomiting Leptospirosis
BAK seperti teh (-), BAB LED 1: 6 dan
dBN LED 2 : 16
-RPD : Keluhan serupa
sebelumnya (-)

Pemeriksaan Fisik
Vital Sign
TD : 103/70 mmHg
Nadi : 115x/menit
Suhu : 36,5 C
Nafas : 20x/menit

KU : Lemah
GCS : 456
Kesadaran :
Composmentis
Head to toe
K/L
a-/i-/c-/d-
peningkatan JVP (-),
pembesaran kelenjar (-)
Thorax
Inspeksi : Simetris,
retraksi -/-
Palpasi : Fremitus taktil
dbN, krepitasi (-)
Perkusi : sonor
Auskultasi :
Paru : Ves/ves, rh-/-, wh -
/-
Jantung : S1S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Flat, vena
collateral (-)
Auskultasi : Bising usus
normal
Palpasi : Soepel, nyeri
tekan (+) e/r superior
dextra, palpasi hepar 2 cm
dibawah arcus costae
Perkusi : tympani
Ekstremitas :
Aie (-), akral HKM, CRT
< 2 detik

Pemeriksaan penunjang
-DL
Lekosit :2200
Limfosit : 29.5
Monosit : 6
Eosinofil : 2.7
Basofil :2.5
Eritrosit : 5.05
Hemoglobin : 12.8
Hematokrit : 38,7
MCV : 76.60
MCH : 25.30
MCHC : 33.10
RDW : 11
Trombosit : 24000
MPV : 8
LED 1: 6
LED 2 : 16
-LFT
HbsAg kwalitatif :
negative
SGOT : 775
SGPT : 352