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SERVIÇO DE PLANEJAMENTO FAMILIAR

AVALIAÇÃO PSICO-SOCIAL PARA ESTERILIZAÇÃO CIRÚRGICA VOLUNTÁRIA

DATA: _____ / _____ / _____  REFERÊNCIA: __________________________________

 IDENTIFICAÇÃO DO CASAL OU INDIVÍDUO
♀________________________________________________ IDADE: ♀_______
♂________________________________________________ IDADE: ♂ ______

♥ ESTADO CIVIL:  CASADOS  UNIÃO ESTÁVEL  SOLTEIROS

 OUTRO:_____________________  SEM PARCEIRO/A
♥ TEMPO DE UNIÃO ATUAL: _________ ♥ Nº. UNIÕES ANTERIORES: ♀ _____ ♂ _____

Nº. DE FILHOS VIVOS: DO CASAL (UNIÃO ATUAL) _______ SÓ DA ♀ _____ SÓ DO ♂ _____

MÉTODO ANTICONCEPCIONAL ESCOLHIDO:  VASECTOMIA  LAQUEADURA
MOTIVO(S) DA ESCOLHA: _____________________________________________________
____________________________________________________________________________
 CONCLUSÕES DA AVALIAÇÃO:
ASPÉCTOS SIM NÃO
 ATENDE OS CRITÉRIOS LEGAIS PARA ESTERILIZAÇÃO ?
 TEM INFORMAÇÕES SUFICIENTES SOBRE O MÉTODO ?
 A CAPACIDADE MENTAL DO CLIENTE PERMITE ESCOLHA CONSCIENTE ?
 A ESCOLHA É DE LIVRE E ESPONTÂNEA VONTADE DO CLIENTE ?
 HÁ CONSCIÊNCIA DA IRREVERSIBILIDADE DO MÉTODO ?
 A UNIÃO ATUAL APARENTEMENTE É ESTÁVEL ?  SEM
PARCEIRO
 A ESCOLHA TEM CONSENSO DO CASAL ?  SEM
PARCEIRO

 CONDUTA:
 APTO(A) À REALIZAÇÃO DA CIRURGIA
 MARCAR CONSULTA MÉDICA DAQUI A 60 DIAS
 CIRURGIA DESACONSELHADA  MOTIVO: _____________________________________
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELA AVALIAÇÃO: ____________________________________
(ASSINATURA e CARIMBO)

AVALIAÇÃO MÉDICA PARA ESTERILIZAÇÃO CIRÚRGICA VOLUNTÁRIA

DATA DA PRIMEIRA CONSULTA: _____ / _____ / _____

NOME: _______________________________________________ PRONTUÁRIO: _________
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS DA UNIÃO ATUAL: G___ P ___ (PN___F___ C___) A ___
MÉTODO ANTICONCEPCIONAL EM USO 
 SIM, QUAL ____________________________  NENHUM
 MULHER ESTÁ GRÁVIDA, DPP: ____ / ____ / ____ OBS.: ________________________
 MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS JÁ UTILIZADOS:
MÉTODOS MOTIVO DA DESCONTINUAÇÃO DO USO
 PÍLULA
 INJETÁVEL
 PRESERVATIVOS ♀ ♂
 DIU
 MÉTODOS COMPORTAMENTAIS
 OUTROS

DOENÇAS ANTERIORES: ______________________________________________________

DOENÇAS ATUAIS: ___________________________________________________________
MEDICAMENTOS EM USO: _____________________________________________________
ALERGIAS: __________________________________________________________________
EXAME FÍSICO: ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
MÉTODO ANTICONCEPCIONAL SOLICITADO: _____________________________________
POR DECISÃO: DO CASAL PESSOAL OUTRO MOTIVO: ____________________
 CONDUTA: _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________

MÉDICO: (ASSINATURA E CARIMBO) _____________________________

 DATA DO RETORNO: _____ / _____ / _____

EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS REALIZADOS DIA ____ /____ /_____ LABORATÓRIO: ___________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
 CONDUTA:________________________________________________________________
_____________________________________________________MARCAR ANESTESISTA
MÉDICO: (ASSINATURA E CARIMBO) _____________________________