BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Definisi

Abses adalah kumpulan pus dalam jaringan, organ, atau rongga tubuh. Abses

ini memiliki sifat dan manifestasi dari inflamasi yaitu tanda radang seperti tumor,

kalor, rubor, dolor, dan functio laesa1

Abses perianal merupakan infeksi pada jaringan lunak sekitar saluran anal

yang membentuk kumpulan pus pada jaringan peri anal. Pus dapat berkembang

hingga mengenai daerah fossa ischiorectal atau naik keatas melewati musculus

levator ani.2 3

Gambar 1 lokasi abses anorektal

1.2. Insiden

Abses perianal paling banyak terjadi pada jaringan cryptoglandula akibat

sekret yang banyak menutupi line dentata atau pun akibat infeksi bakteri

intestinal. Insiden abses perianal terbanyak pada usia 30 – 40 tahun. Sangat jarang

terjadi pada anak-anak. Laki- laki tiga kali lebih beresiko menderita absees

perianal dari pada perempuan. Dari kebanyakan negara, insiden terjadinya abses

perianal adalah 1-2 kasus dari 10,000 penduduk 3 4 10

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi

Anatomi usus besar terdiri atas kolon, rectum, dan saluran anal. Pada

pembahasan ini akan dijelaskan lebih dalam mengenai saluran anal. Secara

embriologis, saluran anal atau kanalis analis berasal dari proktoderm yang

merupakan invaginasi ectoderm, sedangkan rectum berasal dari entoderm.

Oleh karena perbedaan asal muasalnya, maka perdarahan, persarafan, serta

aliran darah antara rectum dan anus berbeda. Saluran anal dan kulit luar di

sekitarnya kaya akan persarafan sensoris somatic dan peka terhadap

rangsangan nyeri. Sehingga apabila terjadi kelainan pada daerah ini seperti

abses dan fistula maka akan terasa nyeri sekali.5

Gambar 2 Anatomi rectum

2
 Gambar 3 Anatomi Rectum dan anus
Saluran anal memiliki ukuran ± 3 cm dengan sumbu ke ventrokranial

yaitu ke arah umbilicus dan membentuk sudut ke dorsal saat rectum dalam

keadaan istirahat. Batas atas saluran anal adalah garis anorektum, garis

mukokutan, linea pektinata, atau linea dentata. Di daerah ini terdapat kripta

anus dan muara kelenjar anus antara klumna rectum. Infeksi yang terjadi pada

daerah ini dapat menyebabkan abses anorektum yang dapat berujung pada

pembentukan fistula. Cincin sfingter anus melingkari saluran anal dan terdiri

dari sfingter Internal dan sfingter eksternal. Sfingter anal internal terdiri atas

serabut otot polos dan bekerja tanpa menuruti kehendak, dipersarafi oleh saraf

parasimpatis (S2-S4) dan berguna dalam proses defekasi, sedangkan sfingter

eksternal terdiri atas serabut otot lurik dan bekerja menurut kehendak,

dipersarafi oleh saraf parasimpatis dan saraf pudendal yang berasal dari

pleksus lumbosacral (L4-L5) yang terdiri dari saraf motorik dan sensorik.5

Arteri yang memperdarahi saluran anal adalah cabang dari arteri iliaka

interna dan arteri mesenterika inferior. Arteri iliaka interna akan bercabang

3
menjadi dua bagian yakni arteri hemoroidalis medialis dan arteri pudendal

interna yang nantinya akan bercabang lagi menjadi arteri hemoroidalis

inferior. Sementara itu, arteri hemoroidalis superior merupakan cabang

langsung dari arteri mesenterika inferior dan memperdarahi rectum di bagian

proksimal Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemoroidalis

internus dan berjalan ke arah kranial ke dalam vena mesenterika inferior dan

seterusnya melalui vena lienalis ke vena porta. Vena ini tidak berkatup

seingga tekanan rongga perut menentukan tekanan di dalamnya. Pembesaran

pada vena ini dapat terjadi hemoroid.5

Gambar 4 Vaskularisasi Rectum

4
 2.2 ETIOLOGI

Obstruksi pada kriptus analis merupakan hasil dari stasis sekresi kelenjar

lalu ketika terjadi infeksi, terbentuk supurasi dan pembentukan abses pada

glandula analis.3 7

Abses perianal paling banyak terjadi pada jaringan cryptoglandula.r hal

ini terjadi karena crypt glands yang berjumlah sekitar 8-10 kelenjar di linea

dentata tertutupi oleh debris yang terbentuk akibat pertumbuhan bakteri tanpa

henti lalu terjadi pembentukan abses rongga.10

Organisme umum terlibat dalam pembentukan abses termasuk Escherichia

coli, spesies Enterococcus, dan spesies Bacteroides, namun, tidak ada bakteri

spesifik yang telah diidentifikasi sebagai penyebab khas dari abses.14

Beberapa faktor dan kondisi juga berperan pada peningkatan resiko abses

perianal yaitu:3 10

 Konstipasi kronik  Anal seks

 Imun system menurun  Kehamilan

 Diabetes  AIDS

 IBD

2.3 PATOFISIOLOGI

Abses perianal merupakan gangguan anorektal yang muncul dan

didominasi akibat dari obstruksi kriptus analis. Anatomi normal menunjukkan

terdapat kurang lebih 10 kriptus analis pada linea dentata. Kriptus analis berfungsi

untuk melumasi kanalis analis. Obstruksi pada kriptus analis merupakan hasil dari

stasis sekresi kelenjar lalu ketika terjadi infeksi, terbentuk supurasi dan

pembentukan abses. Abses biasanya terbentuk di ruang intersphincteric dan dapat

5
menyebar di sepanjang ruang. Setelah infeksi mendapat akses ke ruang

intersphincteric, memiliki akses mudah ke ruang perirectal yang berdekatan.

Perpanjangan infeksi dapat melibatkan ruang intersfingterik (intersphingteric

space), ruang iskiorektalis (ischiorectalis space), ruang supralevator (supralevator

space). Dalam beberapa kasus, abses tetap terkandung dalam ruang

intersphincterik. 3

111111

Gambar 5 Patofisiologi Abses Perianal

2.4 GAMBARAN KLINIS

Pada pemeriksaan fisik generalis biasanya normal, terutama pada abses-

abses yang letaknya superfisial. Pemeriksaan lokal menunjukkan adanya massa

lunak yang nyeri dan fluktuan yang dapat dipalpasi pada tepi anus, dengan tanda-

tanda peradangan pada jaringan sekitarnya. jika massa ditemukan di regio yang

lebih dalam dilakukan pemeriksaan colok dubur, biasanya massa tersebut adalah

abses perirektal. Jika massa telah pecah, maka ditemukan drainase purulen dari

6
anus. Abses yang lebih profunda mungkin dapat menyebabkan tanda-tanda

sistemik seperti demam, malaise, dan bahkan sepsis.12

Pasien dengan abses perianal umumnya mengeluh ketidaknyamanan

perianal dan rasa nyeri yang diperparah oleh gerakan dan meningkatnya tekanan

perineum seperti saat sedang duduk atau buang air besar. Gejala lain yang dapat

ditemukan yaitu: 12

 Berdarah atau bernanah  Konstipasi

 Benjolan pada daerah anus  Menurunnya nafsu makan

 Rasa gatal pada daerah anus  Fatigue

 Demam dan menggigil

Gambar 6 Abses Perianal

2.5 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang tidak rutin dikerjakan ,tetapi dilakukan pada

kecurigaan pasien dengan fistul perianal untuk menentukan adanya karsinoma

atau proktitis TB, amuba, morbus Crohn. Fistulografi berguna pada keadaan

kompleks. Fistulografi dilakukan dengan injeksi kontras melalui pembukaan

7
internal, diikuti dengan anteroposterior, lateral dan gambaran X-ray oblik untuk

melihat jalur fistula. 7

Pemeriksaan lain yang bisa dilakukan adalah EUA (Examination Under

Anasthesia), CT Scan, USG endoanal (digunakan untuk menentukan hubungan

antara traktus primer dengan sfingter anal, untuk menentukan apakah fistula

simpel atau kompleks dengan perpanjangan, dan untuk menentukan lokasi primer)

dan MRI (sangat akurat dalam mengidentifikasi traktus fistula dan lokus primer).

MRI menjadi pilihan utama dalam mengidentifikasi fistula yang kompleks.11

Pemeriksaan colok dubur dibawah anestesi dapat membanru dalam kasus-

kasus tertentu, karena ketidaknyamanan pasien yang signifikan dapat

menghalangi penilaian terhadap pemeriksaan fisik yang menyeluruh. Contohnya,

evaluasi terhadap abses ischiorektal yang optimal dapat dilakukan dengan hanya

menggunakan pemeriksaan colok dubur. Dengan adanya obat anestesi, fistula

dapat disuntikkan larutan peroksida untuk memfasilitasi visualisasi pembukaan

fistula internal. Bukti menunjukkan bahwa penggunaan visualisasi endoskopik

(transrektal dan transanal) adalah cara terbaik untuk mengevaluasi kasus yang

kompleks abses perianal dan fistula. Dengan teknik endoskopik, tingkat dan

konfigurasi dari abses dan fistula dapat jelas divisualisasikan. Visualisasi

endoskopi telah dilaporkan sama efektifnya seperti fistulografi. Jika ditangani

dengan dokter yang berpengalaman, evaluasi secara endoskopik adalah prosedur

diagnostik pilihan pada pasien dengan kelainan perirektal karena rendahnya risiko

infeksi serta kenyamanan pasien tidak terganggu. Evaluasi secara endoskopik

setelah pembedahan juga efektif untuk memeriksa respon pasien terhadap terapi.13

8
 Belum ada pemeriksaan laboratorium khusus yang dapat dilakukan untuk

mengevaluasi pasien dengan abses perianal, kecuali pada pasien tertentu, seperti

individu dengan diabetes dan pasien dengan imunitas tubuh yang rendah karena

memiliki risiko tinggi terhadap terjadinya sepsis bakteremia yang dapat

disebabkan dari abses anorektal. Dalam kasus tersebut evaluasi laboratorium

lengkap penting untuk dikerjakan.1

2.6 Diagnosis Banding

Penyakit yang paling umum yang dapat menyamar sebagai abses anorektal

adalah thrombosis hemorrhoid eksternal atau fisura anus, terutama karena

prevalensi yang tinggi. Sebuah thrombosis hemorrhoid eksternal biasanya akan

memiliki penampilan kebiruan. Sebuah fisura anus adalah titik di anoderm

superficial terhadap garis dentate biasanya menyebabkan rasa sakit dan

perdarahan rektum minimal dan diperburuk oleh buang air besar. Abses perianal

berulang meningkatkan kecurigaan penyakit Crohn, terutama jika disertai diare

dan penurunan berat badan. Hidradenitis suppurativa adalah penyakit kelenjar

apokrin yang menyebabkan infeksi soft tissue, khususnya di perianal, pangkal

paha, dan aksil. infeksi berulang kronis mungkin sulit untuk membedakan fistula-

in-ano 4 12

2.7 Tatalaksana

Pada kebanyakan pasien dengan abses anorektal, terapi medikamentosa

dengan antibiotik biasanya tidak diperlukan. Namun, pada pasien dengan

peradangan sistemik, diabetes, atau imunitas rendah, antibiotik wajib diberikan.

Abses anorektal harus diobati dengan drainase sesegera mungkin setelah

diagnosis ditegakkan. Jika diagnosis masih diragukan, pemeriksaan di bawah

9
anestesi sering merupakan cara yang paling tepat baik untuk mengkonfirmasi

diagnosis serta mengobati.3

Antibiotik hanya diindikasikan jika terjadi selulitis luas atau apabila pasien

immunocompromised, menderita diabetes mellitus, atau memiliki penyakit katup

jantung. Namun, pemberian antibiotik secara tunggal bukan merupakan

pengobatan yang efektif untuk mengobati abses perianal atau perirektal7 11

Kebanyakan abses perianal dapat didrainase dengan anestesi lokal di

klinik, atau unit gawat darurat. Pada kasus abses yang besar maupun pada

lokasinya yang sulit mungkin memerlukan drainase di dalam ruang operasi dan

dilakukan terapi lanjutan jika ditemukan fistula in ano. Insisi dilakukan sampai

ke bagian subkutan pada bagian yang paling menonjol dari abses. “Dog ear" yang

timbul setelah insisi dipotong untuk mencegah penutupan dini. Luka dibiarkan

terbuka dan Sitz bath dapat dimulai pada hari berikutnya.8

Gambar 7 Abses Perianal Gambar 8 Goodsall rule

10
 Setelah dilakukan insisi dan drainase dicari terlebih dahulu

perjalanan fistula menggunakan fistula probe, dicari external opening

hingga internal opening, dapat menggunakan injeksi methylen blue atau

hidrogen peroksida untuk menetukan apakah muara internal opening

berada di saluran anal. Goodsall rule dapat membantu menentukan

perkiraan internal opening, jika external opening berada di anterior dari

transverse line anal verge berarti traktus fistula ke anal lurus. Tetapi jika

external opening berada di posterior transverse line, maka traktus fistula

ke anal berbentuk melengkung

Terapi pembedahan setelah drainase:

• Fistulotomi : Fistel di insisi dari lubang asalnya sampai ke lubang

kulit, dibiarkan terbuka, sembuh per sekundam intentionem.

Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan fistulotomi.

• Fistulektomi : Jaringan granulasi harus di eksisi keseluruhannya

untuk menyembuhkan fistula. Terapi terbaik pada fistula ani adalah

membiarkannya terbuka.

• Seton : Benang atau karet diikatkan malalui saluran fistula.

Terdapat dua macam Seton, cutting Seton, dimana benang Seton

ditarik secara gradual untuk memotong otot sphincter secara

bertahap, dan loose Seton, dimana benang Seton ditinggalkan

supaya terbentuk granulasi dan benang akan ditolak oleh tubuh dan

terlepas sendiri setelah beberapa bulan.

11
 • Advancement Flap : Menutup lubang dengan dinding usus, tetapi

keberhasilannya tidak terlalu besar dan masih dalam tahap

penelitian

• Fibrin Glue: Menyuntikkan perekat khusus (Anal Fistula

Plug/AFP) ke dalam saluran fistula yang merangsang jaringan

alamiah dan diserap oleh tubuh. Penggunaan fibrin glue memang

tampak menarik karena sederhana, tidak sakit, dan aman, namun

keberhasilan jangka panjangnya tidak tinggi, hanya 16%.

• Radiosurgical approaches

• Intraoperative anal retractors17

Prinsi tatalaksana abses peri anal17

• Menentukan anatomi fistula

• Drainase yang adekuat

• Menghilangnkan fistula tract

• Mencegah rekuren/kejadian berulang

• Mempertahankan fungsi sfingter

2.8 Komplikasi

Jika tidak diobati abses perianal dapat mengakibatkan menjadi komplikasi

serius seperti sebagai gangren perineum dan sepsis. Sejumlah besar abses perianal

akan terulang dalam waktu satu atau dua tahun, terutama jika ada faktor

predisposisi dan sebagian akan menimbulkan Fistula anorectal 6 16

12
 BAB III

KESIMPULAN

Abses perianal merupakan infeksi pada jaringan lunak sekitar saluran anal

yang membentuk kumpulan pus pada jaringan peri anal yang paling banyak

terjadi pada laki usia 30-40 tahun.

Pada pemeriksaan menunjukkan adanya massa lunak yang nyeri dan

fluktuan yang dapat dipalpasi pada tepi anus, dengan tanda-tanda peradangan pada

jaringan sekitarnya, jika terjadi keterlambatan penanganan atau dibiarkan dapat

menyebabkan komplikasi sistemik atau terjadi inflamasi yang lebih luas.

Untuk mendiagnosis dapat dilakukan secara klinis, Pemeriksaan

penunjang tidak rutin dikerjakan ,tetapi dilakukan pada kecurigaan pasien dengan

fistul perianal

Pada kebanyakan pasien dengan abses anorektal, terapi medikamentosa

dengan antibiotik biasanya tidak diperlukan. Abses perianal dapat dilakukan Insisi

dan drainase dengan anestesi lokal.

13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Williams NS, Bulstrode CJ, O’Connell PR. Bailey & Love’s short

practice of surgery. 26th ed. Danvers: CRC Press. 2013. p.50-61.

2. Riyadh Mohamad Hasan . 2016 .A study assessing postoperative

Corrugate Rubber drain of perianal abscess.Annals of Medicine and

Surgery 11 .2016.p.42-46

3. Yasir Hassan Elhassan, Salman Y. Guraya* and Hamdi

Almaramhy.2017. The Prevalence, Risk Factors and Outcome of

Surgical Treatment of Acute Perianal Abscess from a Single Saudi

Hospital. BIOSCIENCES BIOTECHNOLOGY RESEARCH ASIA,

March 2017. Vol. 14(1), 153-159

4. Isaac José Felippe CorrêaNeto, et al. 2016.Perianal abscess: a

descriptive analysis of cases treated at the Hospital Santa Marcelina,

São Paulo. Journal of Coloproctology Volume 36, Issue 3, July–

September 2016, Pages 149-152

5. Paulsen F. & J. Waschke. 2013. Sobotta Atlas Anatomi Manusia :

Anatomi Umum dan organ dalam vol. 2. Penerjemah : Brahm U.

Penerbit. Jakarta : EGC.

6. Alexander Juth Karlsson, Martin Salö, Pernilla Stenström.2016.

Outcomes of Various Interventions for First-Time Perianal Abscesses

in Children. Hindawi Publishing Corporation BioMed Research

International journal Volume 2016.

7. S. Sjamsuhidayat, Wim de Jong, 2017. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi

revisi, EGC, Jakarta

14
8. Bernard M. Jaffe and David H.Berger. Colon, Rectum and Anus.

Brunicardi F. Charles et all. Schwartz’s: Principles of Surgery 9th

Edition. 2010

9. Sabiston, David C. Textbook of Surgery. Elseveir. Philadelphia. 2012

10. Smith SR, Pearce LE, Newton K. et al.2014. Internal dressings for

healing perianal abscess cavities. Cochrane Database of Systematic

Reviews 2014, Issue 7.

11. Scott R. Steele, Ravin Kumar, Daniel L. Feingold,.2011.Practice

Parameters for the Management of Perianal Abscess and Fistula-in-

Ano. Diseases of the colon & rectum volume 54: 12 (2011)

12. Varut Lohsiriwat.2016.Anorectal emergencies.World J Gastroenterol

2016 July 14; 22(26): 5867-5878

13. Riyadh Mohamad Hasan.2016.A study assessing postoperative

Corrugate Rubber drain of perianal abscess. Annals of Medicine and

Surgery 11 (2016) 42-46

14. Woo Shin Jeong, Sung Youn Choi, Eun Haeng Jeong, et al.

2015.Perianal Abscess and Proctitis by Klebsiella pneumoniae.

Intestinal Research 2015;13(1):85-89

15. Kenneth L. Gage, Swati Deshmukh, Katarzyna J.2013. Macura,MRI of

Perianal Fistulas: Bridging the radiologic-surgical divide. Abdom

Imaging. 2013 October ; 38(5): 1033–1042.

16. Abhishek Mitra & Amitabh Yadav & Naimish Mehta.2015.

Complicated Perianal Sepsis. Indian J Surg (December 2015) 77(Suppl

3):S769–S773

15
17. Andre Hebra, MD, John Geibel, MD .2017. Anorectal Abscess.

Medscape.

16