PEDOMAN REKAM MEDIS

PUSKESMAS CILEUNGSI

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS CILEUNGSI
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa
yang telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga Puskesmas Cileungsi
Kabupaten Bogor pada Tahun 2017 ini mendapat kesempatan untuk
melaksanakan akreditasi.
Akreditasi bagi Puskesmas Cileungsi Kabupaten Bogor sangatlah penting
untuk meningkatkan mutu pelayanan dan kepuasan bagi pasien serta
masyarakat. Untuk menunjang pelaksanaan akreditasi di Puskesmas Cileungsi
Kabupaten Bogor maka diperlukan pedoman pelayanan di Puskesmas Cileungsi.
Harapan kami mudah mudahan pedoman pelayanan ini dapat memberi
manfaat bagi Puskesmas Cileungsi, sehingga akreditasi di Puskesmas Cileungsi
Kabupaten Bogor berjalan lancar dan menjadi Puskesmas yang lebih baik.

Kepala Puskesmas Cileungsi

dr. Delly Mulyati

NIP.196711282002122002
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar
BAB 1 PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN PASIEN

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP

DAFTAR PUSTAKA

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rekam Medis

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu

kedokteran karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000
SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif
sekali berupa pahatan pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa
Thoth ahli pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal
sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang 36 buah – 42 buku.
Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia,
penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan)
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis.
Hidup di zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi,
Kepala Arsitek Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia
dihormati sebagai medical demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat
Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus
pembedahan).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru
diketemukan pada abad XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris
bernama Edwin Smith, hingga kemudian dinamakan : Edwin Smith
Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New York Academy of Medicine,
USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi
di Necropolis ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada
seorang archeolog Jerman bernama Georg Ebers hingga kemudian
dikenal sebagai Papyrus Ebers.
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of
Leipzing. Di Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah
observasi yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang
dikerjakan secara teliti dan mendalam.
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai
dewa kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini
masih dipakai sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia.
Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas
reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai
Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan
pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu
pengetahuan modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis
tentang pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat
dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam
medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus
yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara

2
 kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat
menguntungkan para dokter sekarang.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan
praktek di rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes)
tahun 865 – 925 SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran,
antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar “Treatise on Smallpox
and Measles” yang merupakan buku pertama yang membahas penyakit
menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang menggunakan alkohol
dan usus kambing untuk menjahit luka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja
berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-
sumber kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem
pencatatan klinis yang baik.
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana
pentingnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang
sehingga harus disusun dengan sebaikbaiknya dan catatan medis inilah
yang kita namakan dengan rekam medis.
Dengan diberlakukannya Peraturan Menteri Kesehataan
Republik Indonesia nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam
medis / medical record yang merupakan landasan hukum semua
tenaga medis dan para medis di puskesmas yang terlibat dalam
penyelenggaraan rekam medis harus melaksanakannya.

B. Tujuan
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
puskesmas Cileungsi. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di
puskesmas Cileungsi akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.
Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang
menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di puskesmas.

C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Rekam Medis puskesmas Cileungsi meliputi;
1. Registrasi (pendaftaran)
2. Managemen rekam medis

3
D. Batasan Operasional

1. Rekam Medis
Rekam medis adalah yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis
harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat:

a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
e. Diagnosis dan ICD-X
f. Rencana penatalaksanaan.
g. Pengobatan dan/atau tindakan.
h. Pelayanana lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk pasien kasusu gigi dilengkapai dengan odontogram klinik.
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

2. Registrasi
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.
3. Manajemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di puskesmas yang
melakukan penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam medis
dan pelaporan rekam medis.

4. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang
sedang di pinjam.

5. ICD X
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten
Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien
rawat jalan.
6. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut
adaalah nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut

4
 digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis
pasien yang akan berobat.

E. Landasan Hukum

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu

kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya
manusia yang tepat bagi organisasi.

Adapun kualifikasi sumber daya manusia di layanan Rekam Medis

puskesmas Cileungsi adalah sebagai berikut :

Tabel Kualifikasi SDM Rekam Medis Puskesmas Cileungsi

5
 Puskesmas Cileungsi membutuhkan tenaga D3 rekam medis, agar
managemen rekam medis dapat berlangsung dengan baik dan sesuai
dengan kualifikasi kompetensi untuk managemen rekam medis. Oleh karena
itu pimpinan puskesmas meminta kepada dinas kesehataan untuk
tambahaan tenaga D3 rekam medis.

B. Distribusi Ketenagaan

SDM layanan rekam medis puskesmas berjumlah 1 yaitu

penangung jawab rekam medis (managemen rekam medis).

6
 BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Rekam Medis

Ruang rekam medis di puskesmas Cileungsi bergabung menjadi satu

dengan loket pendaftaran.
DENAH RUANG REKAM MEDIS
Lemari Besi

Rak rekam Medis

Rak rekam
Medis

Rak rekam Medis

Rak rekam
Medis

B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis

Daftar Inventaris Peralatan di Rekam Medis
No Inventaris Peralatan Jumlah
1 Lemari Besi 1
2 AC 1
3 Kursi Besi 2
4 Rak Rekam Media 6

7
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan

1. Registrasi
2. Managemen rekam medis

B. Metode

Metode yang dilakukan pada kegiatan registrasi adalah metode

antrian. Metode pada managemen rekam medis, yaitu pada identifikasi
mengunakan sistem penamaan langsung (nama, tanggal lahir, alamat)
dan pada penomoran rekam medis mengunakan metode unit numbering
system.

C. Langkah Kegiatan Registrasi

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke puskesmas
Cileungsi adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan puskesmas.
Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima
oleh seorang pasien saat tiba di puskesmas, maka tidaklah berlebihan
bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang
pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan
puskesmas. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana
dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan
penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di puskesmas, pasien yang datang dapat
dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
-Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).

2. Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi

:
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke puskesmas
untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke puskesmas
untuk keperluan berobat.

8
Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )

a. Pasien baru

Setiap pasien baru diterima di registrasi. petugas menulis data identitas

di buku rekam medis.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien (kartu
berobat/kartu pasien) sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap
kunjungan berikutnya di puskesmas Cileungsi.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke unit
layanan yang dituju. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari unit
layanan, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
1) Pasien boleh langsung pulang.
2) Pasien dirujuk/dikirim rumah sakit.

b. Pasien lama

Pasien lama datang ke registrasi. Pasien menunjukkan kartu berobat

(kartu pasien) dan menunjukan kartu identitas (KTP/KK/kartu
askes(PNS)/jamkesmas/kartu Indonesia sehat/BPJS mandiri).

c. Pasien Darurat Gawat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama

yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian
administrasinya, meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun lama. Setelah
mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap
pasien :
- Pasien bisa langsung pulang.
- Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit.
-
MANAJEMEN REKAM MEDIS Sistem Identifikasi Dan Penomoran

1.) Sistem Penamaan

Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada

seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien
yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan
pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke puskesmas. Di
puskesmas Cileungsi menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis
adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal (KTP) untuk pasien
dewasa yang mempunyai KTP, untuk anak , balita, dan bayi berdasarkan kartu
9
keluarga, namun yang ditulis nama pasien sendiri. Prinsip utama yang harus ditaati
oleh petugas pencatat adalah : nama pasien harus lengkap.

2.) Sistem Penomoran

Rekam medis pada puskesmas Cileungsi disimpan menurut nomor, yaitu

menggunakan “ Unit Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit rekam
medis baik kepada pasien. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke
puskesmas, kepadanya diberikan satu nomor yang akan dipakai selamanya untuk
kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di
dalam satu berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu
mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke puskesmas.
Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke puskesmas sebelumnya tidak
akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi
nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu.
Petugas mengunakaan buku bantu untuk penomoran bila terjadi kemungkinan kartu
berobat pasien lama hilang.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan
untuk dimusnahkan , karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam medis
tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih
rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang
penderita terakhir berobat.
Penomoran rekam medis untuk pasien umum dalam wilayah lingkungan kerja
puskemas Cileungsi diberi tanda atau ditulis kelurahan dimana tempat tinngal
pasien. Contoh untuk pasien yang beralamat di kelurahan Cileungsi setelah beri
nomor urut register pasien dengan di tambah kelurahan tempat tinggal pasien.
Contoh : A01, Desa Cileungsi

3) Simbol Dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol nomor Rekam Medis.
Pada buku rekam medis sudah ada kotak untuk menuliskan nomor rekam medis
yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan
yang jelas dan mudah dibaca, ditulis tangan menggunakan menggunakan pulpen
atau spidol.

10
B. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis

1. Penyimpanan Rekam Medis

Penyimpanan rekam medis di puskesmas Cileungsi mengunakan rak yang

terbuat dari besi dan triplek dimana penyimpanan rekam medis Cileungsi lebih
mengunakan sistem sentralisasi dan penjajaran rekam medis.
A. Sistem Sentralisasi

Sistem penyimpanan yang digunakan di puskesmas adalah sistem

sentralisasi.
Kebaikan dari system sentralisasi adalah :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan
rekam medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
3) Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.

B. Sistem penjajaran rekam medis

Sistem penjajaran berkas rekam medis di puskesmas Cileungsi pada rak

rekam medis dibedakan antara pasien umum dan BPJS di puskesmas
Cileungsi disusun berdasarkan nomor urut dan abjad. Untuk pasien BPJS
mandiri,ASKES, Jamkesmas atau Kartu Indonesia Sehat (KIS) disusun pada
rak JKN berdasarkan nomor urut dan abjad.

2. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan rekam medis pada puskesmas Cileungsi

mengunakan lemari besi dan triplek yang diberi pembatas.

3. Penunjuk Penyimpanan

Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak besi atau
triplek diberi tempelan tanda penunjuk wilayah berdasarkan huruf abjad
untuk pasien umum dan untuk pasien penguna BPJS penunjuknya
berdasarkan pengunaan kartu yaitu BPJS mandiri, Askes PNS,
Jamkesmas/KIS guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan
menemukan rekam medis.

11
C. Penghapusan Rekam Medis

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif

Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis

yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu
tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru. Dari segi
praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam
medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk
menyimpan rekam medis yang baru.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehataan Republik
Indonesia nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis /
medical record dikatakan pada BAB IV tentang penyimpanan,
pemusnahan, dan kerahasian pasal 9.
Ayat 1: rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit
wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
Ayat 2 : Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan.

Penyusutan

Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan

arsip dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam
medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak
penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.

Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan
rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang
tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.

12
D. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

Puskesmas Cileungsi sebagai salah satu sarana pelayanan

kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan wajib membuat rekam
medis.
Berdasarkan acuan dari PERMENKES nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis / medical record maka
tenaga yang berhak mengisi rekam medis di puskesmas Cileungsi adalah:
1. Dokter umum dan dokter gigi yang melayani pasien di puskesmas
Cileungsi.
2. Dokter tamu spesialis yang kunjungan ke puskesmas Cileungsi.
3. Tenaga kesehatan tertentu yaitu tenaga paramedic yang terlibat
langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi,
Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, kesling, kesehataan
masyarakat, serta petugas administrasi (Rekam Medis dan
pendaftaran pasien) dan petugas yang diberi pendelegasian
wewenang untuk membantu di rekam medis dan registrasi.

2. Pencatatan (Recording)

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak

hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai
pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis.
Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah
satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses
kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di puskesmas
Cileungsi , diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama
pasien tersebut berobat di puskesmas, dan dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan
serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan
lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala
informasi medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada

13
 dasarnya pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan
informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok,
yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat
pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis
baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit
pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan
tenaga paramedis, ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk
penunjangnya, laboratorium, gizi, kesling,).
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada
beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di
bidang kesehatan lainnya, yaitu:
-Mencatat secara tepat waktu;
-Up to date;
-Cermat dan lengkap
-Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
-Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak
bertele-tele;
-Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di
puskesmas yang memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada
pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu
catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan kunjungan pasien-pasien
yang datang ke unit pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku
yang sering disebut “Buku Register”. Buku Register ini merupakan
sumber utama data kegiatan puskesmas. Pemakaian buku register
ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap
memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Tindakan/pembedahan;
- Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.

14
 Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di
masing-masing unit pelayanannya.
2. Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang
diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa
lembaran-lembaran yang dinamakan Buku rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter
Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan
pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik
sendiri.

ISI REKAM MEDIS

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehataan Republik Indonesia nomor

269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis / medical record. Pasal 3 Isi
rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-
kurangnya memuat:
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit.
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
5. Diagnosis.
6. Rencana penatalaksanaan.
7. Pengobatan dan/atau tindakan.
8. Pelayanana lain yang telah diberikan kepada pasien.
9. Untuk pasien kasusu gigi dilengkapai dengan odontogram klinik.
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

1. Identitas Pasien
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk dan
registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu
cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila
seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan sistem
komputerisasi akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan
dengan cepat ataupun dengan buku bank nomor . Karena identitas pasien ini

15
 merupakan sumber data yang harus disimpan, maka harus dibuat selengkap
dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan
lengkap, yaitu:
1) Nama lengkap pasien
2) Nomor rekam medis
3) Alamat
4) Jenis Kelamin
5) Tempat/tanggal lahir
6) Tanggal kunjungan

2. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik

Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk

memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang
menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap
seorang pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnese dan pemeriksaan
fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen,
sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis.

3. Perjalanan Penyakit Dan Pengobatan

Pengobatan pada pasien di puskesmas Cileungsi tertulis atau tercatat di

buku rekam medis mengenai semua pengobatan, tindakaan, atau pun tindakan
lanjutan (rujukan).

4. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

Hasil pemeriksaan laboratorium diletakaan didalam buku rekam medis.

5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan.
7. Pengobatan dan/atau tindakan.
8. Pelayanana lain yang telah diberikan kepada pasien.
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

E. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehataan Republik Indonesia nomor

269/MENKES/PER/III/2008 BAB III tentang tata cara penyelengaran rekam
medis pasal 5 (Ayat 1-6)yaitu :

16
 Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokterannya wajib
membuat rekam medis. Rekam medis sebagaimana dimakud pada ayat (1)
harus dibuat segera dan dilengkapai setelah pasien menerima pelayanan.
Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan
melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Setiap pencatatan kedalam rekam medis haus dibubuhi nama, waktu,

dan tanda tangan dokter dokter gigi atau tenaga kesehtanan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan secara langsunng.
Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan dalam
rekam medis dapat dilakukan pembetulan.
Pembetulan sebagaimnana yang dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan
denga cara pencoretan tanpa menghilangka catatan yang dibetulan dan
dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehataan Republik Indonesia nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis / medical record Pasal 6 , yaitu :
Dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab atas catatan
dan/atau dokumen yang dibuat direkam medis. Pasal 7 : Sarana pelayanan
kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka
penyelenggaraan rekam medis.

F. Pengolahan Data Medis

Kegiatan pengolahan yang dilakukan:

1. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis

a. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi Hasil Pemeriksaan

Penunjang
2. Koding (coding)

Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis
harus diberi kode klasifikasi penyakit yaitu ICD 10 dan selanjutnya diindeks
agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang
fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban hak dan
tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh
karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan
lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga
medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak
17
 lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada
dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas
rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.

i. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

1. Pengeluaran Rekam Medis

Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :

a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis,
tanpa tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya
berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi
petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban
untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya.
Harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis
diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap
rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja,
sehingga dalam keadaan darurat staf pusakesmas dapat mencari
informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari puskesmas, kecuali atas
perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai puskemas yang
berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke
ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus
dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika
beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam
medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam
medis. Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa
orang perpindahan dari orang satu ke lain orang ini, harus dilakukan
dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena dengan cara ini
rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam medis.
Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk
diletakkan sebagai penunjuk keluarnya rekam medis, Kartu pindah
tangan tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada
siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa.

18
 2. Petunjuk Keluar (Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi

penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar”
ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis
yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap
berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil
(dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi
dengan kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk
keluar ini dapat diberi warna, yang maksudnya untuk mempercepat
petugas melihat tempattempat penyimpanan kembali map-map rekam
medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari
bahan (kertas) yang keras dan kuat.

3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan

pengelolaan rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus
disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan
rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan
dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam
medis,
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus
segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-
lembaran yang diperlukan.

19
 BAB V
LOGISTIK

Logistik layanan Rekam Medis puskesmas Cileungsi setiap tahunnya

sebagai berikut :

No Permintaan logistik Jumlah permintaan/tahun

1 Pulpen 12 Lusin
2 Typex 12 typex
3 Tinta stamp + Bantalan 6
4 Tinta printer 2 Lusin
5 Kertas ukuran polio F4 12 Rim
6 Buku register pasien 24 buah/1 tahun
7 Isi Stevler 21 kotak

20
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Tujuan dari ditetapkannya sasaran keselamatan pasien adalah untuk

mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran menyoroti
bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan
bukti serta solusi dari konsensus berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan
ini.
Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap
sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran sasaran
keselamatan pasien seperti pada tabel berikut ini:

NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN TARGET

PASIEN
1. Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien 100%
2. Peningkatan komunikasi efektif 100%
3. Tidak terjadinya kesalahan identitas pasien 100%
4. Tidak terjadinya kesalahan penomoran pada 100%
buku rekam medis
5. Pengurangan terjadinya risiko kesalahan ≥75%
diagnosa di Puskesmas

1. Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien

Identifikasi pasien yang tepat meliputi tiga detail wajib, yaitu: nama, tanggal lahir
dan alamat pasien. Kegiatan identifikasi pasien dilakukan pada saat pemberian
obat, pengambilan spesimen atau pemberian tindakan

2. Peningkatan komunikasi efektif

Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami
oleh resipien/penerima akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan
peningkatan keselamatan pasien. Komunikasi dapat secara elektronik, lisan,
atau tertulis. Komunikasi yang paling mudah mengalami kesalahan adalah
perintah diberikan secara lisan dan yang diberikan melalui telpon. Komunikasi

21
 lain yang mudah terjadi kesalahan adalah pelaporan kembali hasil pemeriksaan
klinis.
3. Tidak terjadinya kesalahan identitas pasien
Ketepatan penulisan identitas pasien dimaksudkan agar tidak terjadi kesalahan
identifikasi dalam penomoran pada buku rekam medis.

4. Tidak terjadinya kesalahan penomoran pada buku rekam medis

Dalam melaksanakan penulisan dan pencatatan, petugas harus selalu
melaksanakannya sesuai prosedur yang telah ditetapkan.

5. Pengurangan terjadinya risiko kesalahan diagnosa di puskesmas

Agar tidak terjadi risiko kesalahan diagnosa, maka petugas harus melakukan
pencatatan dengan jelas dan benar.

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis

bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya
kecelakaan di dalam dan di luar puskesmas..
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral
dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis
dan perlindungan terhadap puskesmas. Pegawai adalah bagian integral dari
puskesmas.
Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas
pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
22
 Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua
usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi
masyaraktnya termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu
Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan
kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu
berada dalam keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan
penyakit akibat kerja dapat terjadi bila :
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses
produksi;
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan
terlalu panas atau terlalu dingin;
- Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya
kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, orang lain masuk ke dalam
ruangan rekam medis selain petugas.
- Ruang gerak untuk bekerja cukup luas
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan
penglihatan petugas dan kesalahan penyimpanan rekam medis
Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.

23
 BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek

yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator layanan rekam medis
digunakan untuk mengukur mutu pelayanan puskesmas yaitu :

Kegiatan Sasaran
Kelengkapan 100 %
pengisian rekam
medis
Ketepatan waktu 100 %
pelaporan ke Dinas
Kesehatan

24
 BAB IX
PENUTUP

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Puskesmas Cileungsi ini digunakan

sebagai acuan pelaksanaan pelayanan Rekam Medis di Puskesmas
Cileungsi. Untuk keberhasilan pelaksanaan Pedoman Pelayanan Rekam
Medis Puskesmas Cileungsi diperlukan komitmen dan kerja sama semua
pihak. Hal tersebut akan menjadikan Pelayanan Rekam Medis di Puskesmas
Cileungsi semakin optimal dan dapat dirasakan manfaatnya oleh pasien dan
masyarakat

25
 DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggaraan

Rekam Medis/ Medical Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah

Sakit di Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997

Peraturan Menteri Kesehataan Republik Indonesia nomor 269/ MENKES/ PER /III/
2008 tentang rekam medis / medical record

26