APOTEK

FMEA Unit Layanan Farmasi Puskesmas Pare

FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT LAYANAN FARMASI

Alur Proses (SOP) Yang Akan di Analisis:

 I. Identifikasi Failure Modes :

NO Tahap kegiatan pada alur proses Failure Modes

Pra peracikan obat : 1. Salah identifikasi
1. Penerimaan resep 2. Resep tertukar
1
2. Memeriksa kelengkapan resep 3. Pengisian data kelengkapan resep kurang lengkap
Resep tidak dapat dibaca
Peracikan obat : 5. Resiko kegagalan pengambilan obat
3. Penyiapan obat 6. Resiko kegagalan salah dosis dalam meracik obat
2
4. Pelabelan obat 7. Salah labeling
8. Salah checking
9. Salah pemberian obat kepada pasien (salah
Paska peracikan obat :
identitas)
5. Penyerahan obat ke
pasien 10. Resiko kegagalan dalam memberikan KIE
Pemberian informasi Paska peracikan obat :
6. Penyerahan obat ke
3 pasien
Pemberian informasi Paska peracikan obat :
7. Penyerahan obat ke pasien
Pemberian informasi Paska peracikan obat :
8. Penyerahan obat ke pasien
9. Pemberian informasi

II. Tujuan melakukan analisis FMEA:

1. Meminimalkan resiko dari pelayanan obat di Puskesmas

2. Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi
3. Merumuskan kemungkinan – kemungkinan yang bisa menjadi penyebab terjadinya insiden keselamatan pasien
4. Merumuskan pemecahan – pemecahan atau solusi dan rencana tindak lanjut terhadap insiden keselamatan pasien yang
kemungkinan bisa terjadi (bisa berpotensial menimbulkan cidera).
III. MATERI FMEA
NO Falure Model CauseFalure Akibat Occur SEV Detect RPN Solusi Indikatar untuk
Penyebab Ance ER Ability (OxSxD) Validasi
(O ) ITY (D)
(S)

1 Resep tertukar Tidak dilakukan Kesalahan 4 8 6 192 Petugas SOP alur

identifikasi pemberian Obat. melakukan layanan farmasi
validasi pasien validasi data yg baru
diawal Cedera pada yg dperlukan
penyerahan resep pasien karena diawal pasien Daftar tilik SOP
obat kesalahan obat menyerahakn dimonitoring
resep obat ke
apotik,dilakuk
an perbaikan
SOP

2 Pengisian data Dokter tidak Kesalahan 7 7 6 294 Sosialisasi SOP Daftar tilik
kelengkapan patuh terhadap identfikasi pasien pengisian pengisian resep
kurang lengkap SOP pengisian Resep
Resep. Kesalahan Paket
pemberian Obat Pembinaan pertemuan
Jumlah pasien kepada dokter
terlalu banyak Cedera pada
pasien krn Konfirmasi
kesalahan obat kepada dokter

3 Resep tidak bisa Tulisan dokter Kesalahan 8 8 4 256 Sosialisasi SOP Daftar tilik SOP
dibaca yidak bisa dibaca Identifikasi Resep kepada semua penulisan resep
dokter
Dokter tidak Kesalahan Paket
patuh SOP pemberian obat Pembahasan pertemuan
di Rapat UKP
Cedera pada
pasien krn Pembinaan
kesalahan obat kepada dokter

Konfirmasi
kepada dokter

4 Salah Petugas Farmasi Cedera pada 2 9 7 126 Sosialisasi SOP Daftar tilik SOP
pengambilan Obat tidak patuh pasien
terhadap SOP Pemisahan Pelayanan Obat
obat golongan melalui audit
Petugas Farmasi LASA internal
kurang teliti
Pemisahan
Penempatan obat penyimpanan
LASA tidak dipisah obat yang
kadaluarsa
Jumlah pasien
terlalu banyak
 5 Salah Identitas Tidak dilakukan Kesalahan 4 8 7 224 Petugas SOP alur
identifikasi pemberian Obat. melakukan layanan farmasi
validasi pasien validasi data yg baru
diawal Cedera pada yg dperlukan
penyerahan resep pasien karena diawal pasien Daftar tilik SOP
obat kesalahan obat menyerahakn dimonitoring
resep obat ke
apotik,dilakuk
an perbaikan
SOP

III. MENETAPKAN Cut off point:

Presentase Keterangan
No Modus Kegagalan/ Kesalahan RPN Kumulatif
Kumulatif
Pengisian data kelengkapan 294
1
resep kurang lengkap
2 Resep tidak dapat dibaca 256
3 Salah identitas 224
4 Resep tertukar 192
5 Salah pengambilan obat 126

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 5 modus kegagalan yang harus
ditindak lanjuti dengan solusi yaitu:

1. Pengisian data kelengkapan resep kurang lengkap

2. Resep tidak dapat dibaca

3. Salah identitas

4. Resep tertukar

5. Salah pengambilan obat

IV. PELAKSANAAN

1. Pemisahan obat gol. LASA

2. Pemisahan penyimpanan obat yang kadaluarsa

3. Dilakukan perbaikan SOP alur pelayanan farmasi

4. Dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan farmsi yang baru

Alur (SOP) Ruang Farmasi yang Telah dilakukan FMEA
Pada artikel sebelumnya telah dibahas bagaimana cara melakukan FMEA

Berikut FMEA untuk unit layanan laboratorium di Puskesmas (contoh kasus)

- December 02, 2017

Email ThisBlogThis!Share to TwitterShare to FacebookShare to Pinterest