Doenças do Aparelho Locomotor

Data: 16/03/2012
Docente: Professora Doutora Helena Canhão
Tema: História Clínica – Doenças do Aparelho Locomotor
Desgravada por: Ana Ferreira e Leila Duarte
Corrigida por: Professora Doutora Helena Canhão

Estrutura de História Clínica – Doenças do Aparelho Locomotor

1. Identificação;
2. Motivo de Internamento/Consulta;
3. Data de Internamento/Consulta;
4. Doença Actual;
5. Hábitos (com terapêutica actual);
6. História Social;
7. Antecedentes Pessoais;
8. Antecedentes Familiares;
9. Revisão de Sistemas;
10. Exame Objectivo (com exame neurológico e reumatológico);
11. Resumo/Epicrise;
12. Lista de Problemas (1);
13. Hipóteses diagnósticas;
14. Discussão Diagnóstica;
15. Diagnóstico Provável;
16. Exames Complementares pedidos;
17. Resultados exames complementares;
18. Lista de problemas (2);
19. Diagnóstico definitivo;
20. Proposta de Terapêutica;
21. Prognóstico.

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Nota: Esta desgravada tem apenas como intuito dar as noções e ideias gerais de como se organiza e se faz uma
história clínica e também quais são as regras que se têm que cumprir, sendo que depois cada um de nós irá ter a sua
própria maneira de fazer a história clínica que também depende da especialidade com a qual se está a lidar.

Figura 1 – Exemplo de Cabeçalho de História Clínica

1. Identificação:
 Nome completo;
 Data de nascimento;
 Idade;
 Sexo (masculino ou feminino);
 Raça (que nalgumas doenças pode ser relevante);
 Profissão (porque também nalgumas doenças a profissão é importante, por exemplo um
doente que seja pastor e que tenha um síndrome febril por causa da brucelose);
 Morada (já está geralmente nos sistemas do hospital);  mas isto também está nos
antecedentes sociais…
 Contactos (para podermos contactar o doente);
 Número de processo / Serviço / Sala/ Cama (que é outra coisa que acompanha sempre o
doente);
 Religião (se relevante – poderá ser relevante se for contra algum procedimento médico).
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2. Motivo de Internamento/Consulta:

Uma História Clínica começa sempre pelo Motivo de Internamento/Consulta. A primeira

coisa que se pergunta quando se tem um doente à nossa frente é: “Porque é que cá veio?”;
“Porque é que foi internado?”. Aquilo que se escreve são os sintomas ou sinais. O motivo de
internamento é uma frase muito curta e simples que permite logo sistematizar para quem está a
ler porque é que o doente está ali.

Exemplo 1:
Doente: “eu fui internado, porque estou com febre há 3 semanas”.
O que devem escrever é: febre de causa indeterminada com 3 semanas de evolução.

Exemplo 2:
Doente: “eu vim à consulta porque tenho uma artrite reumatóide e a minha médica tinha
dúvidas se eu agora andava com problemas na tiróide.”
O que vocês escrevem é: doente recorre à consulta para avaliação de alterações analíticas da
tiróide. Ou: doente recorre à consulta para esclarecimento de patologia da tiroideia.

Exemplo 3:
Pode haver às vezes uma constelação de sintomas.
Motivo de internamento: icterícia, febre e emagrecimento
Motivo de internamento: doente com história de artrite reumatoide que é internado por
agudização da doença

3. Data do Internamento/Consulta

A segunda coisa que se escreve é a data: ou de internamento ou da consulta. Se

interrogarem um doente numa consulta põem a data daquele dia, que foi o dia em que fizeram a
história. Se o doente estiver internado coloca-se a data de internamento para se perceber se o
doente já está internado há uma semana, há três semanas… porque isso depois tem interesse para
a história de internamento.

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4. Doença Actual

A Doença Actual começa sempre da mesma forma:

MM, sexo feminino, 60 anos de idade, raça branca, refere…

Portanto a Doença Actual começa sempre com as iniciais, para manter a confidencialidade
no caso de quererem apresentar a história, no processo o doente tem sempre que estar
identificado com o nome, mas numa apresentação usam-se apenas as iniciais; a idade e não a
data de nascimento, porque aqui já vos interessa a informação que esteja digerida. Pode ser
importante a naturalidade, por exemplo natural da Guiné, num caso de suspeita de paludismo ou
sempre que vos pareça importante para a história

A Doença Actual nunca vai ser igual de doente para doente e é a descrição do que é
relevante para aquele motivo de internamento/consulta, que tenta reunir toda a informação
importante que nos ajuda a compreender o que se passa com o doente.

Mas quando é que começa a história de Doença Actual? O que é que nós valorizamos como
sendo parte da história de Doença Actual? Depende..

Exemplo 1:
Vocês têm um doente internado na enfermaria que está com uma artrite do joelho que
começou há três dias. O doente veio há três dias ao serviço de urgência por ter um joelho que
estava bem e depois inchou e foi então internado.
Pergunta: A história de Doença Actual começou há três dias atrás? Ou começa há mais
tempo?
Resposta: Se este doente tem, por exemplo, uma história de artrite reumatóide que já tem
dez anos de evolução, a doença tem estado controlada e agora tem uma artrite do joelho, a
história de Doença Actual deve começar há dez anos atrás, porque a história que contam desde há
dez anos pode ser muito relevante para explicar o caso que o doente está a sofrer agora. Mas, por
exemplo, se este doente tiver uma patologia da tiroideia desde há dez anos, a história de Doença
Actual começa há três dias.

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Exemplo 2:
Hoje de manhã na minha consulta tive uma senhora de 30 anos que tem uma artrite das
mãos de início recente, tem um bebé de dois meses e começou com a artrite no 3º trimestre da
gravidez.

Professora: Quando começou a dor?

Doente: começou talvez há três meses, um mês antes do bebé nascer
Professora: E nunca teve outras queixas reumáticas?
Doente: Tive uma dor na anca aos 15 anos

Esta dor na anca vamos inclui-la ou não na história de Doença Actual? E isso é uma decisão
muito importante porque pode condicionar o nosso pensamento. Então o que temos que fazer é
não ignorar esse episódio que foi há 15 anos, caracteriza-lo bem (como é que foi essa dor? Foi
depois de um traumatismo?) e classificar se essa queixa que ela teve na altura pode estar
relacionado com o episódio actual ou não. E neste caso como tinha sido uma dor por ter feito um
traumatismo da anca, não está relacionado.

Exemplo3:
Doente que teve uma crise de gota há 20 anos, nunca mais teve nada, mas ter tido a crise
de gota há 20 anos e agora ter nova crise deve fazer parte da Doença Actual.
Doente que teve artrite da 1ª metatarsofalângica há 20 anos atrás, (descrevem o episódio)
que durou 3 dias, melhorou com a toma de AINE’s e remitiu sem qualquer lesão estrutural,
manteve-se assintomático até há três dias atrás quando surge dor no joelho.

Exemplo 4:
Um doente que chega com artrite de um joelho e diz que há 20 anos teve queixas no outro
joelho, mas que fez traumatismo com torção do joelho a jogar futebol, e depois nunca mais teve
nada, então isso já não faz parte da Doença Actual, porque parece que não está relacionado.

O que vos quero transmitir como mensagem é que não deve ser só o tempo que vos deve
fazer decidir. O que acontece é que às vezes há pessoas que valorizam umas coisas e outras não,
mas de qualquer modo tem que haver bom senso. O que têm que fazer é pôr na história tudo o
que possa contribuir para perceber o que está a acontecer agora.

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Exemplo 5:
Doente refere tosse, expectoração e febre desde há um mês. Têm três sintomas, a tosse, a
expectoração e a febre e o que têm que fazer é caracterizar tudo o que há sobre isso usando as
palavras do doente. Na história de Doença Actual não devem usar termos como hematoquésias,
melenas, artrite… devem usar o que o doente descreve, muitas vezes utilizando sic, porque se
vocês já estão a digerir a informação podem já estar a condicionar e a não interpretar bem,
condicionando a interpretação de outra pessoa que leia a história. Nós só vamos digerir a
informação mais à frente no resumo.
Continuando com o exemplo: Doente diz que “começou há um mês com febre, tosse e
expectoração purulenta, diz que a tosse o impedia de dormir à noite (e podem escrever mesmo
isto assim para se perceber que a tosse é orgânica, porque quem acorda a tossir não é por um
problema psicológico, é por uma causa orgânica), que agrava quando levanta pesos e se
acompanha de expectoração com sangue.” Sic

Devem sempre descrever bem o que o doente diz e cada sintoma deve ser descrito ao
detalhe, para que se perceba perfeitamente se durante aquele mês teve febre sempre ou só três
dias, se a febre melhorou com antibiótico e depois recorreu, qual a temperatura da febre (37,5º
ou 39º), era por ciclos? Tinha suores a acompanhar a febre? Por exemplo, é muito típico da
bacteriemia, quando há libertação de bactérias para o sangue, haver um pico febril acompanhado
por sudorese profusa que depois baixa, já o quadro febril que se associa a neoplasia
habitualmente apresenta temperaturas mais baixinhas mas habitualmente constantes. Tudo o que
possam descrever sobre cada sintoma.

A Doença Actual é para ser descrita até ao dia de hoje e se houver alguma coisa nos
antecedentes pessoais do doente que possa também ajudar a chegar ao diagnóstico podem
também escrever uma frase curta.

Exemplo 6:
Um doente é internado por causa de uma artrite do joelho e é hipertenso, essa
hipertensão ia ficar nos antecedentes pessoais numa secção a seguir. Mas pex se esse doente foi
transplantado e está a fazer imunossupressores, isso pode condicionar uma infecção do joelho,
então no fim da história de Doença Actual, ou no meio depende de como é que a história está

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construída devem escrever lá essa nota, porque a informação de que o doente está a fazer
imunossupressores pode ser relevante para a história actual.

Exemplo 7:
Um doente que apresente artrite do joelho, com líquido no joelho, e conta que teve um
traumatismo major do mesmo joelho 5 anos antes. Vocês não começam a história por dizer
doente caiu há 5 anos, não tem lógica, a história de Doença Actual começa há três dias quando
inchou o joelho, mas devem dizer dentro da história de Doença Actual que o doente teve um
traumatismo importante desse joelho 5 anos antes, porque ele pode ter feito uma lesão meniscal,
ter uma propensão para uma artrose e agora estar com uma sinovite que é melhor compreendida
por nós, se soubermos que ele sofreu um traumatismo há 5 anos, e por isso vale a pena requisitar
uma ressonância magnética, porque pode ter uma lesão meniscal.

Exemplo 8:
Doente internado por descompensação de diabetes. Na história de Doença Actual vocês
começam “história de diabetes desde há 20 anos, há dois dias não tomou a insulina, estava com
síndrome febril e sintomas de gripe, entretanto começou a sentir sintomas de polidipsia….” E no
fim da história devem escrever que o doente está medicado com x unidades de insulina ou
metformina, o que seja, como isso é importante para a doença actual também tem que se
escrever na Doença Actual. Mas depois o resto da medicação que não é importante para a história
não escrevem aqui, só se escreve na história de Doença Actual os medicamentos relevantes.

5. Hábitos (com terapêutica actual)

 Tabaco (nº de cigarros/dia ou UMA e duração do hábito)
 Álcool (indicar gramas/dia e duração do hábito)
 Drogas (marijuana, cocaína… e duração do hábito)

 Hábitos alimentares (ingestão de sal…)

 Exercício físico

 Terapêutica actual (lista de medicamentos - que toma actualmente de forma activa e

também hábitos medicamentosos, se há terapêutica crónica mas que faz em SOS.)

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 A lista de medicamentos deve ser sempre muito completa, principalmente nas urgências,
porque pode haver interacções, o doente pode estar a tomar vários medicamentos com o mesmo
fim.
Por exemplo, não é raro o doente pôr o saco dos medicamentos em cima da secretária e
referir tomar 3 anti-inflamatórios, porque foi ao médico e ele receitou o Naprosyn, mas como a
dor não passava foi às urgências e deram-lhe o Voltaren e depois a vizinha disse-lhe que o Aulin é
que era muito bom, e ele está a tomar três anti-inflamatórios. Outro aspecto importante é quando
o doente nos apresenta o saco com as caixas dos medicamentos perguntar de que forma é que
toma os diferentes medicamentos, pois até poderá ter fármacos do mesmo grupo, mas uns de
toma crónica e outros em situações SOS. O importante é reportar o que o doente efectivamente
toma e não todos os fármacos que estão no saco.

6. História Social

Pode ser importante – profissão, condições de habitação, reportar doentes que não
compram medicamentos porque não possuem rendimento suficiente e começam a seleccionar os
medicamentos que tomam, pessoas que se baralham com os medicamentos porque já não
conseguem organizar a medicação.
Devemos colocar: “Idoso dependente, que vive sozinho, tenho dúvidas se a situação
económica permita que cumpra a terapêutica.”
A selecção de medicamentos devido à falta de dinheiro pode ser confirmada consoante a
relação médico-doente estabelecida. O doente está muitas vezes disponível a contar. “ Ah… mas
eu não disse ao seu Colega” – mas muitas vezes há coisas que o doente não se sente à vontade
para dizer se a relação médico doente não for suficientemente sólida.

O doente, por vezes, surge com uma dor que não melhora após 2/3 medicamentos… será
uma dor refractária ou uma infecção?... Não. Muitas vezes a dor não melhora porque
simplesmente o doente não tomou a terapêutica e não conta devido à vergonha.
Devemos insistir em saber como é que o doente está a tomar a medicação, mesmo que o doente
afirme que nós temos notas das indicações terapêuticas. “Este parece que tomo de manhã e à
noite…” Deve-se insistir e perguntar como tomou a medicação no dia anterior. Percebe-se que
muitas vezes não tomam e o não efeito da terapêutica está relacionado com isso.

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Antecedentes Sociais:

 Nível Educacional;
 Profissões (que teve e tem, tipo e regime de trabalho);
 Local de nascimento;
 Locais de Residência/morada;
 Estado civil actual (e passados);
 Filhos;
 Apoio social (como fica situação profissional se existir incapacidade temporária);
 Viagens.

7. Antecedentes pessoais
 Doenças de infância e de adulto;
 Vacinas;
 Cirurgias;
 Hospitalizações;
 Acidentes;
 Transfusões;
 Terapêuticas já realizadas;
 Alergias (alimentos, medicamentos…)

Os antecedentes pessoais começam geralmente pelas doenças da infância e todas as

doenças que tem ou teve, negando também aquilo que pode ser importante para a história.

8. Antecedentes Familiares

 Árvore Genealógica (se pertinente) (introduzir idade e patologias);

 Doenças crónicas (Diabetes.. tumores. .hipertensão.. obesidade.. hiperlipidémia.. doenças

cardíacas..doenças renais.. gota.. anemia.. asma/alergias.. surdez.. miopia.. glaucoma.. artrites..epilepsia);

 Doenças de transmissão genética (hemofilia.. drepanocitose.. talassémia..etc.)
 Idade, estado de Saúde ou causa de morte dos parentes em 1º grau;
 Inter-relações entre queixas actuais e doenças de familiares: Pais, Avós, Irmãos, Filhos,
Tios, Sobrinhos, Primos.

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9. Revisão de Sistemas

01-Geral: astenia, fadiga, alterações do peso (+/- __ kg em__ meses/anos), apetite, sono, arrepios,
febre, suores nocturnos.

02- Pele: alterações da coloração, prurido, urticária, nevus, infecções, tumores (benigno/maligno)
dermatoses, alterações do sistema piloso (cabelo, sobrancelhas, outros), alterações das unhas.

03- Hematopoiético: anemia, tendência para hemorragias e equimoses, reacções transfusionais,

língua, esplenomegália.

04- Sistema Nervoso Central: cefaleias, lipotímias/síncope, convulsões, vertigens, amaurose,

diplopia, paraliesias/ parésias, fraqueza muscular, tremor, ataxia, disestesia, nevralgias.

05- Olhos: visão, óculos/lentes de contacto, data da última observação oftalmológica, escotoma,
dor, lacrimejar, inflamações, edema palpebral.

06- Ouvidos: zumbidos, surdez, otorreia, otorragia.

07- Nariz, Garganta e Seios: Epistaxis, corrimento nasal, sinusite, amigdalites, disfonia.

08- Dentição: Cáries, piorreia, próteses.

09- Pescoço: Gânglios, fístulas e bócio.

10- Mamas: Massas, exsudado, dor.

11- Respiratório: tosse (produtiva/não produtiva), alterações da tosse, quantidades e

características da expectoração, duração da produção da expectoração, uso de tabaco há __ anos
(__ cigarros/charutos/cachimbo por dia), pieira, hemoptises, infecções respiratórias de repetição,
teste tuberculina positivo.

12- Cardiovascular: dor torácica, angor pectoris (típico, atípico), dispneia de esforço (ao fim do __
de escadas), ortopneia (nº de almofadas), dispneia paroxística nocturna, edemas maleolares,
sopros, palpitações, varizes, tromboflebites, claudicação, fenómeno de Raynaud, síncope,
lipotímia.

13- Gastrointestinal: náuseas, vómitos, diarreia, obstipação, melenas, hematemeses, rectorragias,

alterações do trânsito intestinal, hemorróidas, tenesmo, disfagia, intolerância ao leite e outros

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alimentos, meteorismo e flatulência, dispepsia, dor abdominal, icterícia, uso de antiácidos, uso de
laxantes, aspecto das fezes, hérnia, halitose.

14- Tracto Urinário: disúria, hematúria, polaquiúria, poliúria, urgência, jacto urinário,
incontinência, calculose renal, frequência das micções__/__ (dia/noite), nictúria, infecções.

15- Sistema Genito-Reprodutor:

Masculino: exsudado uretral, lesão do pénis, história de doenças venéreas, dor testicular, massas
testiculares, infertilidade, impotência, libido.

Feminino:

a) História Ginecológica: menarca aos __ anos, ritmo___, último período menstrual __/__/__,
menopausa aos ___ anos, menorragias, hipermenorragias, metrorragias, hemorragias pós
menstruais, hemorragias pós coito, dismenorreia, amenorreia, dispareunia, leucorreia,
prurido, história de doença venérea, cervicite, tumores, intervenção cirúrgica/última
observação ginecológica a __/__/__.
b) História obstétrica: Gesta___; Para ___; Abortos ___; Filhos vivos___; Complicações da
gravidez,infertilidade, libido.
c) Métodos de contracepção: anovulatórios, DIU, diafragma, preservativo, coito
interrompido, outros.

16- Músculo-esquelético:

a) Articulações: Dor, edema, calor, rubor, rigidez, deformações, impotência funcional.

b) Músculos: Mialgias, força muscular.

17- Endócrinas: Bócio, intolerância ao calor, intolerância ao frio, alterações da voz, poliúria,
polifagia, polidipsia, sudação, irritabilidade.

18- Psiquiátrico: Hiperventilação, nervosismo, depressão, insónia, pesadelos, perdas de memória.

19- Outros dados da história.

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10. Exame Objectivo

01- Sinais vitais:

Pulso: Frequência (min.), Amplitude, Ritmo, Regularidade, Simetria, Igualdade, Dureza.

Frequência Respiratória (ciclos por min.)

Temperatura __ ºC (oral/axilar/rectal)

Tensão Arterial: deitado BD __/__ mmHg, BE __/__ mmHg, Perna __/__ mmHg; Sentado BD __/__
mmHg; De pé BD __/__ mmHg; Peso ___ kg (actual, antes da doença) ; Altura __ cm, IMC
(peso/altura^2) (N: 20-25; I: 25-30; II: 30- 40; III: ˃40).

02- Geral:

Estado geral e de nutrição, colaboração idade aparente, tipo constitucional, posição na cama,
outros.

À observação geral, o doente apresenta-se vigíl, lúcido, não/bem orientado no espaço e no tempo
(confuso, obnubilidade= semiconsciente, pré-coma,coma), Emotivo/ Nervoso/ Calmo. É/não é
colaborante.

Fala ou voz anormais.

Aparentemente um bom/mau estado geral e um estado de nutrição regular/desnutrido/deficiente/

ligeiramente obeso/ obeso.

A idade aparente coincide/ é inferior/ é superior à real.

Doente do tipo normolíneo/brevilíneo/longilineo.

O indivíduo adopta na cama uma posição indiferente/preferencialmente de decúbito

dorsal/ventral/lateral esquerdo/ lateral direito, sentado, inclinado (genopeitoral)

A atitude de pé é correcta/incorrecta (descrever) e a marcha é fácil e incaracterística/ atáxica/

parética/ petit pas / pato.

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03- Pele

Grau de hidratação, textura, pigmentação, cianose (central/periférica), telangiectasias, petéquias,

púrpura, equimoses, icterícia, exantemas, diáteses hemorrágicas, edemas, infecções lesões,
alterações da distribuição pilosa, unhas, mucosa (estigma da doença hepática), outros.

A coloração da pele, mucosas e unhas é normal/está alterada ( pálida, rosada, lívida, pigmentada,
ictérica, cianosada,; elasticidade; erupções, exantemas,
máculas/pápulas/vesículas/pústulas/úlceras/unhas frágeis/ quebradiças/ com estrias), está/ não
está de acordo com o sexo, idade e raça do indivíduo.

A pele está normalmente hidratada/desidratada/com escama; prega cutânea.

A distribuição está igualmente de acordo com o sexo e a idade do indivíduo/hirsutismo/alopécia.

Cabelos: queda de cabelo, frágeis, quebradiços com ou sem brilho. Presença/Ausência de pêlos nas
axilas e região púbica.

Não se observam/observam-se alterações generalizadas, nomeadamente edemas ou

adenomegálias, nem massas ou cicatrizes.

04- Adenopatias

Suboccipitais, mastoideias, parotidianas, submaxilares, supra-hioideias, retro- auriculares, supra-

claviculares, axilares, ulnares, inguinais, outros.

05- Cabeça

Traumatismos, fácies, mimíca facial, sopros, outros.

Crânio normocéfalo/dolicocéfalo/braquicéfalo/ tornicéfalo/microcéfalo/macrocéfalo e maciço

facial proporcionado.

Coloração da pele de acordo com a raça do indivíduo. Distribuição pilosa( alopécia/ diminuição do
brilho/ seco) e implantação do cabelo de acordo com o sexo e a idade.

Facies e expressão incaracterística/revelando nervosismo/ansiedade/apatia/ fraco

desenvolvimento intelectual/ imbeciloide/ lua cheia/ mixedematosa . Mímica facial é
expressiva/inexpressiva com mobilidade normal e simétrica/ alterada e assimétrica (descrever…)

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06- Olhos

Glândulas lacrimais, córnea, pálpebras, escleróticas, conjuntivas, exoftalmia, grau de visão, saco
lacrimal.

Pálpebras com movimentos conservado/assinergismo/ptose. Presença/ausência de Xantelasmas.

Globos oculares com boa motilidade e convergentes.

Escleróticas anictéricas/ictéricas e coloração normal das conjuntivas/infecção

conjuntival/pálidas/ictéricas.

Pupilas simétricas ou isocóricas/anisocóricas, reagindo normalmente/fracamente à luz.

Boa acuidade visual e sem alterações/diminuição da amplitude dos campos visuais.

Não foi efectuado o exame dos fundos oculares (fundoscopia).

07- Fundoscopia

Papilas, cristalino, artérias, veias, sinais de cruzamento arterio-venoso, hemorragias, exsudados,

microaneurismas, outros.

08- Ouvidos

Tofos, Tímpano, canal auditivo externo, grau de audição, condução aérea ___, condução óssea,
lateralização

Pavilhões auriculares de implantação normal/baixa e forma____.

Verificar cianose nos lóbulos do pavilhão auricular.

Audição aparentemente conservada em ambos os ouvidos.

09- Boca Nariz e Orofaringe

Dentição, Gengivas, Língua, amígdalas, faringe, mucosa nasal, septo nasal, seios perinasais.~

Nariz:

Fossas nasais desobstruídas/obstruídas com ou sem rinorreia.

Nariz com implantação normal no maciço facial e sem aparente desvio do septo. Olfacto
aparentemente conservado.
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Boca:

Coloração das mucosas labial, gengival e oral de acordo com a raça.

Língua com forma normal/macroglossia, húmida/seca e bem papilada/despapilada/ com aspecto

de framboesa.

Dentes normalmente/mal inseridos, com/sem ausência de peças dentárias e … cariados.

Véu do palato em ogiva. Úvula móvel sem desvios.

Amígdalas e mucosa faríngeas sem alterações aparentes à inspecção/hiperemiadas/aumentadas/

com pontos brancos.

10- Pescoço

Mobilidade, cicatrizes, massas tiroideia, glândulas salivares, assimetria da traqueia, sopros.

Inspecção:

A pele apresenta uma coloração normal/ alterada (descrever).

Pescoço simétrico e com movimentos conservados

Traqueia centrada

Observam-se/Ausência de massas anormais ou de cicatrizes visíveis(descrever quanto às

dimensões, localização, orientação, coloração, dolorosa/não dolorosa).

As jugulares apresentam-se normalmente pulsáteis e não engurgitadas a 45ª. (engurgitadas a

45º/sentado/ até ½ pescoço). Verificar refluxo hepato jugular.

Pulsos carotídeos não visíveis/ visíveis.

Ausência de pulsações na fúrcula supra esternal e fossas supraclaviculares.

Palpação:

À palpação não se detectam massas anormais/ detectam-se (descrever).

A tiroideia não está/ está aumentada de volume (não é palpável), palpa-se nódulo (descrever).

A palpação simétrica dos gânglios do pescoço (cadeias cervicais e das fossas supraclaviculares) não
permitiu identificar aumento de volume/ permitiu a identificação de gânglios: (número, tamanho,
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forma, consistência, superfície, mobilidade nos planos superficiais, mobilidade nos planos
profundos).

Os pulsos carotídeos são palpáveis nos locais normais:

a) De características normais ( amplos, cheios, rítmicos) e simétricos.

b) Subida lenta, vértice tardio e pequena amplitude – parvus e tardus/ tipo bisferiens/ tipo
bigeminado/ tipo alternans.

Palpam-se/ Não se palpam frémitos supraclaviculares (sugestivo de estenose aórtica).

Auscultação

À auscultação não se ouvem/ouvem-se sopros carotídeos/sopros carotídeos de irradiação

cardíaca.

11- Mamas

Massas, exsudado mamilar, mamilos, assimetria, ginecomastia

Inspecção

As mamas são simétricas/ assimétricas, os mamilos bem definidos/retraídos, e não

apresentam/apresentam alterações cutâneas, sinais inflamatórios, nem nódulos visíveis.

Ginecomastia.

Palpação

A palpação das mamas é indolor/dolorosa e não se identificam massas ou deformações em

qualquer dos quadrantes das mamas/ no quadrante__ da mama esq/drt (descrever tamanho,
forma, consistência, dolorosa ou não, aderência superficial e profunda).

Não se palpam/ palpam-se gânglios nas axilas: (descrever: número, tamanho, forma, consistência,
dolorosa ou não, aderência aos planos superficiais e planos profundos, superfície, sinais
inflamatórios).

12- Tórax

Amplitude Respiratória: (Diminuída/Aumentada, Normal); Ritmo Respiratório: (Regular, Irregular,

Periódico, Índice inspiração/expiração____); Parede Torácica: (deformações, Mobilidade);

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Mobilidade lateral: (Boa, Razoável, Ausente); Uso dos músculos Acessórios: Sim, Não);
Auscultação: (Fervores, Sibilos, Roncos); Murmúrio vesicular: (Aumentado, Diminuído, Normal);
Outras alterações.

Figura 2 - Diagrama de Localização do Murmúrio vesicular anormal, vibrações vocais ou percussões anormais

Inspecção:

A configuração geral do tórax é normal/ característica: (tórax em quilha/ pectus excavatum/ tórax
em tonel/ pectus carinatum).

A mobilidade está mantida/ diminuida e os dois hemitórax são simétricos/ assimétricos com…

Frequência respiratória de __ ciclos/minuto, profundidade ___.

Os movimentos respiratórios são do tipo costas superior (mulher)/ costo-abdominal diafragmatico/

abdominal e tem amplitude aparentemente normal/ diminuida/ aumentada(profundos). Ritmo
euritmico/disritmico (Cheyne-stokes; Kussmal; Biot)

Não se identificam/ identificam-se deformações localizadas/ ___.

Não se observam anomalias cutâneas e não há rede venosa visível.

A distribuição pilosa está de acordo com o sexo e a idade do indivíduo.

Não há deformações no précórdio.

O choque da ponta é visível no 5º EIC esq. Na linha médio-clavicular/desviado para cima/para

dentro/ para baixo e para fora.

Não se observam outros impulsos na área précordial.

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Palpação

A palpação do tórax é indolor/dolorosa – onde:

Os dois hemitórax são equimóveis e equiresistentes. / A mobilidade/resistência do hemitórax …

está dimínuida./ A mobilidade e a resist^ncia são difíceis de apreciar, devido à pouca elasticidade
do tórax (idoso).

Não se identificam / Identificam-se massas ou deformações em qualquer das faces do tórax (ant,
post, laterais) na face…

A transmissão das vibrações vocais está mantida/aumentadas/ diminuição e é simetrico (onde):…

O choque da ponta visível é palpável na mesma ´rea/ no 5º EIC esq, na linha médio clavicular/
desviado: para fora e para baixo/ para dentro e para cima; numa área que ocupa a polpa de 2
dedos/ __, tem amplitude e intensidade normal/ aumentado/ diminuído e não é/ é sustido. ( Não
há áreas discinéticas).

Não se palpam/ Palpam-se/ frémitos… (onde).

Não se identifa impulsos para esternal esquerdo, aórtico ou pulmonar.

Percussão

A percussão dos vértices, bases, faces ant, lat epost de ambos os hemitórax revela som claro
pulmonar.

Ou

À percussão identifica-se uma zona de macicez/ submacicez/timpanismo/ hipersonoridade/ som

timpânico.

Não foi efectuada a percussão da área précordial.

Auscultação

Na auscultação pulmonar

a) O múrmurio vesicular não apresenta alt, não se identifica ruídos adventícios;

b) Identifica-se (roncos, sibilos, fervores crepitantes, fervores subcrepitante, de peq. Médias ou

gb. bolhas).

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 c) Identifica-se num sopro tubário/anfórico/ pleurítico/ cavernoso – localização.

Auscultação da voz: broncofonia/ Egofonia/Pteriloquia/Pteriloquia áfona.

A auscultação da região pré cordial em decúbito dorsal, lateral esq e com o doente sentado,
revelou

a) Sons cardíacos puros, sem sopros e sem outros ruídos anormais (ausência de 3º e 4º sons;
extrassons). Não se auscultaram fervores de estase.

b) Alterações possíveis: sons aumentações/diminuídos e 1º e 2º sons.

Localização ciclo; intensidade; qualidade; timbre, radiação

Sopros: diástole/ sístole; holo/proto/meso/tele; intensidade; qualidade(grave/agudo), timbre.

Local de aumento de intensidade. Irradiações

Variações de características com apneia, mudanças de posição e manobra de valsalva.

Altarações dos sons Cardíacos: aumentados/ diminuídos/ desdobrados.

13- Sistema Cardiovascular:

Veias Jugulares externas aumentadas até ___ cm acima do ângulo de Louis com ___ graus de
elevação do tronco em decúbito dorsal. Ponto de impulso máximo no ___ºEIC, Frequência
cardíaca central: __/__ min.

Figura 3 - Diagrama de Auscultação

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S1; S2 ___

Galopes ___

Sopro sistólico ___

Sopro diastólico ___

Outros ___

14- Abdómen

Obesidade, configuração, simetria, cicatrizes, circulação colateral, dor à palpação, defesa, pontos
de sensibilidade visceral, massas, onda líquida, ascite franca, hérnias, percussão, sopros

Sons intestinais – normais/ ausentes/ hiperactivos/ hipoactivos/ obstrutivos.

Organomegália- Fígado/ Baço/ Rins / Bexiga / Vesícula.

Tamanho do fígado ____ cm (total de macicez) ___ cm ( abaixo do rebordo costal); Dor à palpação
do fígado ( ausente/ aumentada); Bordo do fígado (liso, irregular, nodular).

Inspecção

O abdómen, quer em pé, quer em decúbito dorsal,

a) Mantém uma configuração aparentemente normal

b) Apresenta uma conformação globosa/ em batráquio/ plana/ (descrever).

c) Apresenta uma distensão localizada no…

A sua mobilidade com os movimentos respiratórios é normal/anormal e simétrica/assimétrica/(

descrever alteração).

A pele apresenta coloração e hidratação normais/ alterações de coloração e de hidratação

(descrever), sem alterações tróficas.

A distribuição pilosa está de acordo com o sexo e a idade do doente. Não se observam massas,
cicatrizes anormais, deformações, estrias, rede venosa superficial (direcção de fluxo), ou hérnias
(após tosse)/ observa-se ( o quê, onde, características).

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Massas (localização, dimensões, pulsatibilidade, expansibilidade, mobilidade).

Cicatrizes anormais ( localizações, dimensões, orientação, espessura, coloração).

A cicatriz umbilical não é/ é centrada e normalmente definida/ alterações ( hérnia em dedo de

luva, apagada, horizontalizada).

Não se observam/observam-se pulsações aórticas abdominais (localização).

Palpação superficial

A palpação superficial é indolor/dolorosa (onde).

A tonicidade é normal/aumentada/diminuída. Alteração (rigidez/defesas/resistência).

O tecido celular subcutâneo ( avaliado pela prega cutânea) tem uma espessura de __cm, estando
de acordo/aumentada/diminuída com o sexo do indivíduo.

Não se identificam massas anormais nem deformações localizadas.

Ou

Identificam-se alterações- presença de massas ( descrever localização, dimensão, consistência,

superfície, aderência aos planos superficiais e planos profundos, dor)

Palpação Profunda

A palpação profunda é igualmente não dolorosa/dolorosa, com aumento/ diminuição/ sem

alteração da dor à descompressão.

Há /não há resistência/defesa.

Não se palpam/palpam-se massas anormais ( localização, dimensão, consistência, superfície,

mobilidade superficial e profunda, dor).

O fígado é:

a) Normalmente palpável para dentro da linha médio clavicular, mas não para fora desta,
abaixo do rebordo costal.

b) Palpável- localização, dimensão, consistência, superfície, bordo.

O baço não é palpável/ é palpável. (dimensões, consistência, superfície, bordo, dor).

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Não se palpa/palpa-se a aorta abdominal.

(Se tiver cicatriz): A palpação da cicatriz referida na observação é dolorosa/não dolorosa.

Percussão- A percussão:

a) Dos diferentes quadrantes revelou a heterogeneidade habitual;

b) Revelou uma área de macicez/submacicez/ timpanismo. Localização

A área de macicez hepática/ não parece aumentada/está aumentada até ( localização).

A área de macicez esplénica é normal/ não se identificou/ está aumentada até (localização).

Pesquisa de ascite (onda líquida; percussão em diferentes posições).

Auscultação

A auscultação abdominal revelou os ruídos hidroaéreos habituais.

Não são audíveis/são audíveis atritos hepáticos ou esplénicos (localização), síncronos com ___.

Não se identificam/ identificam-se sopros sobre a aorta abdominal, artéria renal, loca esplénica ou
na área hepática.

15- Órgãos Genitais e Região Anorrectal

Homem

Genitais: Pénis, escroto, testículos, epidídimos, massas, outras alterações.

Anus-Recto: Períneo, hemorróidas, tónus do esfíncter, próstata, perdas de sangue, massas

Fezes: ___

Mulher

Genitais externos: Lábios, Clítoris, intróito, uretra, períneo, outras.

Genitais internos: Vagina, cérvix, anexos, fundos de saco, corrimento

Anus- Recto: Hemorroidas, tónus do esfíncter, perdas de sangue, massas.

Fezes:___

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Os órgãos sexuais externos não apresentam alterações à inspecção.

Homem

Testículos nas bolsas. Sem sinais inflamatórios. Orifícios inguinais: permeáveis/não permeáveis,
com ou sem hérnias.

Mulher

A introdução dos dedos e o toque vaginal são/não são dolorosos.

O canal vaginal está integro. Colo uterino centrado e móvel, com ou sem massas ( se sim passar à
palpação bi manual), amolecido/formado.

Os fundos de saco anterior, posterior e laterais estão livres e são indolores.

Com o espéculo observa-se o colo do útero centrado e o seu orifício com as dimensões normais.

Exame Protológico

Inspecção do orifício anal ( fissura, massas, hemorroidas externas, pequenas e sangrantes).

Toque rectal

Introdução do dedo: dolorosa ou não/ detectam-se ou não massas.

Tonicidade do esfíncter (mantida ou não). Massas ou não. Se o dedo vem com sangue e com fezes (
fezes na ampola rectal.

Ou

Não foram efectuados exame ginecológico e protológico.

16- Extremidades

Edema, cianose, estase, ulceração, distribuição pilosa, hipocratismo digital.

Figura 4 – Tabela de Pulsos periféricos

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Inspecção

A sua conformação anatómica é correcta/ está alterada (o quê) e são simétricos/ assimétricos.

Os movimentos activos e passivos estão conservados/diminuídos e não são/são dolorosos.

Não há alterações cutâneas à inspecção, sendo a coloração e a temperatura normais e

simétricas). A distribuição pilosa está de acordo/hirsutismo/alopécia com o sexo e a idade do
indivíduo.

Indicar se existe hipocratismo digital ou presença de contractura de Dupuytran.

O desenvolvimento das massas musculares está de acordo/ aumentada/ diminuída com o sexo e a
idade do indivíduo.

Não são/são visíveis edemas ( se sim +/++/+++/++++), massas ou varizes.

Palpação

A prega cutânea apresenta a espessura normal/ aumento de espessura.

À palpação a tonicidade muscular está conservada/ aumentada/ diminuída.

A massa muscular dos gémeos está normalmente/pouco desenvolvida para o sexo, idade e
actividade do doente.

A pesquisa do sinal de Hommans é positivo/ negativo.

Os ossos e as articulações são indolores/dolorosos com os movimentos.

A circulação no leito ungueal é normal/ anormal (cianose).

Pulsos

a) Os pulsos arteriais dos membros superiores- umerais cubitais e radiais – e os dos membros
inferiores – femurais, popliteus, tibiais posteriores e pediosos- são simétricos, rítmicos,

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 regulares, cheios e de amplitude normal. Com a frequência medida no pulso radial de __
bpm.

b) Os pulsos __ (descrever alterações).

A pressão arterial determinada no braço direito revelou ____ e no braço esquerdo ____.

17- Articulações

Deformidades, rubor, calor, dor à palpação, edemas.

Mobilidade (dedos, punhos, cotovelos, ombros, ancas, joelhos, tibiotársicas)

Coluna: Deformidades (cifose, lordose, escoliose), excursão torácica.

18- Exame Neurológico

Estado de consciência e vigilidade (vigil, letárgico, obnubilado, estuporoso, semicomatoso,

comatoso); reage a estímulos.

Estado Mental: ___.

Nervos Cranianos:

I. (Olfactivo): odores

II. (Óptico): Papilas, edema papilar, pulsos venosos, atrofia óptica, campos visuais, acuidade
visual.

III. (Motor Ocular comum)

IV. (Patético/troclear)

V. (Trigémio) Sensitivo: Sensibilidade da face à dor, à temperatura e ao tacto. Reflexo

corneano D/ E. Motor: Palpação do masséter e do temporal com oclusão mandibular
mantida, movimentos laterais da mandíbula, abertura da mandíbula contra resistência.

VI. (Motor ocular externo/ abducens) Ptose, Fenda palpebral, diplopia, estrabismo. Pupilas D
__mm; E __ mm, forma, reação à luz D/ E. movimentos extra-oculares ( Normais,
anormais); direcção do olhar, nistagmo, nistagmo opticocinético.

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 VII. (Facial e intermediário de Wrisberg) Motor: sorriso, mostrar os dentes, fechar os olhos.

VIII. (Auditivo e vestibular) Auditivo (voz ciciada, diapasão- Rinne, Weber); vestibular
(irrigação com OH2 fria (nistagmo +++).

IX. (Glossofaríngeo)

X. (Pneumogástrico ou Vago) Disartria, engasgar, fonação, úvula, palatomole, deglutição.

XI. (Espinhal) Rotação lateral e flexão da cabeça contra resistência, encolher os ombros contra
resistência.

XII. (Grande hipoglosso) Língua na linha média, desvio para D-E, atrofia, fasciculações, tremor.

Marcha e postura

Marcha: Normal, anormal, em calcanhares, em bicos de pés, marcha comandada

Ataxia troncular

Romberg: Presente, ausente, D-E

Movimentos involuntários: ___.

Cerebelo: Movimentos alternados rápidos, dedo nariz, dedo-dedo, calcanhar-joelho, postura.

Sensório: Dor, temperatura, toque leve, posição das articulações, vibratório, descriminação de
dois pontos, estereognosia.

Funções associativas: Discurso, escrita, leitura, apraxia, agnosia, outro.

Motor: Atrofia e tónus muscular, sinais meníngeos, sinal de Lasègue, fasciculações, movimentos
involuntários. Hemiparésia, Hemiplegia.

Figura 5 – Tabela de Reflexos

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11. Resumo/Epicrise

É a parte, já interpretativa, em que o médico faz o ponto da situação.

Escrevem-se pequenas frases que ajudam a sistematizar tudo o que se colhe. Deve sistematizar a
grande quantidade de informação colhida na história.

Imaginemos que têm uma patologia, por exemplo, artrite reumatoide com 20 anos de evolução,
que existem vários episódios de agudização até fractura e depois coloca prótese (motivo de
internamento). Fica tudo confuso para apreender. Temos de estar muito bem orientados para
passar para a fase seguinte em que vamos indicar as hipóteses de diagnóstico.

O resumo deve ser um conjunto de informações mais relevantes de cada secção da História Clínica
(principalmente História da Doença Actual e Exame Objectivo) que é sistematizada da forma mais
resumida possível. Geralmente, os dados colocados no resumo são os dados positivos, mas se
houver alguma negação importante para o diagnóstico também deve estar presente no resumo.

Se o doente afirmar que, por exemplo, tem um diagnóstico anterior de artrite reumatóide, se for o
doente a dizer, podemos escrever na história de doença actual. Se ele nos descrever uma história
clínica típica, mas não souber o diagnóstico afirmamos “ o doente desconhece o diagnóstico”. Mas
no resumo, como já há uma interpretação de dados, mesmo que o doente não saiba o diagnóstico,
pode-se escrever: “com história pessoal sugestiva de Artrite Reumatóide”. No resumo é necessário
utilizar linguagem médica.

12. Lista de Problemas (1)

A lista de problemas que o doente tem – quais os problemas que são activos agora e quais são os
problemas passivos. Ajudam-nos ao pensar na Terapêutica o que temos de resolver ou já está
resolvido. Pode consistir numa hipótese diagnóstica ou num conjunto de sintomas ou sinais. Pode
ainda estar relacionado com situações sociais, como sem abrigo, divórcio litigioso ou que está
desempregada e não toma medicamentos – algum factor que condicione o estado de saúde actual.
Vai para lá do diagnóstico. É muito útil no internamento e mais raramente feito em consulta, mas
muito útil.

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13. Hipóteses diagnósticas

As hipóteses diagnósticas estão relacionadas quer com a queixa que trouxe o doente à urgência
quer a com a hipótese diagnóstica da doença crónica. Devem-se colocar as hipóteses diagnósticas
para a situação actual, da mais para a menos provável.

Exemplo: Síndrome febril com três semanas de evolução que é internado para estudo. Obviamente
que um síndrome febril de causa indeterminada, apesar das perguntas, pode-se chegar ao fim e
estar na dúvida entre uma neoplasia, uma doença infecciosa e por exemplo lúpus. Permanecem
dúvidas. Devemos colocar nas hipóteses diagnósticas:

A mais provável: Lúpus Eritematoso Sistémico, Brucelose e Infecção por HIV.

As hipóteses diagnósticas são aquilo com que ficamos no fim para partirmos para os exames
complementares.

14. Discussão Diagnóstica

Só se fazem hipóteses diagnósticas porque temos argumentos que nos suportam e que serão
abordados na discussão diagnóstica.

Aponto as hipóteses e depois na discussão diagnóstica apresento os prós e os contras. Porque

achamos que pode ser ou não.

Esta suporta os pedidos de exame complementares.

Em situação de exame de saída de especialidade, a primeira parte decorre até à discussão das
hipóteses diagnósticas, altura em que o avaliado entrega ao júri essa parte da história e recebe o
processo do doente com o resultado dos exames complementares.

15. Diagnóstico Provável

A minha hipótese diagnóstica mais provável é..

Ou então, o meu diagnóstico definitivo é…

O objectivo é chegar o “mais à frente” possível no diagnóstico.

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Exemplo: doente com metástases e com neoplasia oculta… sabemos que tem uma neoplasia mas
não sabemos do quê… “neoplasia oculta em doente com metástases”. Podemos não ter dados
suficientes para chegar ao diagnóstico definitivo.

16. Exames Complementares pedidos

Indicação dos exames complementares pedidos.

17. Resultados exames complementares

18. Lista de problemas (2)

Actualização da lista de problemas.

19. Diagnóstico definitivo

20. Proposta de Terapêutica

Proposta de Plano terapêutico a seguir. Deve incluir tratamento da doença actual e de doença
crónica se presente.

Só se deve tratar o doente após perceber-se o que ele tem. Mas nem sempre é assim. Existem
medidas life saving ou de alívio de dor que muitas vezes são utilizadas mesmo sem diagnóstico
definitivo.

Temos de ter a certeza que não vamos fazer mal ao doente. Que a terapêutica não está contra
indicada mesmo que não tenhamos um diagnóstico definitivo.

Exemplos: Fractura que necessita de ser operada – a terapêutica é a cirurgia mas não vamos
deixar de dar analgésicos. Doente com Síndrome febril indeterminado não se sabe a causa, mas
pode-se administrar medicamentos para baixar a febre. Por isso, este plano terapêutico vai ter que
ser elaborado: falar na dieta que o doente deve ter, controlo dos sinais vitais, ter soro a correr com
uma veia canalizada pois o doente poderá precisar de terapêutica endovenosa. No hipertenso, no
diabético, na hipercolesterolémia, (etc), não esquecer de manter a terapêutica de base. E depois a
terapêutica dirigida. Se já soubermos o diagnóstico definitivo fazemos logo o plano terapêutico.

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21.Prognóstico

Para finalizar a história.

Por exemplo: Neoplasia do pâncreas, melanoma metastizado- prognóstico muito reservado.

Numa doença como a Artrite reumatóide - pode dizer-se que é uma “doença crónica que vai
necessitar de medicação, mas que se for bem controlada, o doente pode manter uma sobrevida
mais ou menos normal de acordo com a população geral”.

Se for uma Infecção que responda com um antibiótico, espera-se que resolva ao fim de um mês por
exemplo.

Se não tivermos o diagnóstico definitivo. Se o diagnóstico for este… se for X…

Exemplo: Indecisão entre uma infecção, que se pode tratar com um antibiótico, e uma neoplasia. O
prognóstico depende do diagnóstico definitivo, se for uma infecção sensível à antibioterapia espero
que seja resolvida, se for uma neoplasia de “X” terá de realizar quimioterapia, vai depender da
resposta.

Sucesso para as vossas Histórias Clínicas 

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