AMBASSADE DE FRANCE EN BOSNIE-HERZEGOVINE

ZAHTJEV ZA VIZU DUGOG BORAVKA

Demande de visa pour un long séjour
Obrazac je besplatan

FOTOGRAFIJA

CACHET DU POSTE EMPLACEMENT DU TALON

1. Prezime/Nom

2. Djevojačko prezime/Nom de famille antérieur

3. Ime/Prénom

4. Datum rođenja/date de naissance 5. Mjesto rođenja/lieu de naissance 7. Trenutno

(dan-mjesec-godina)/jour/mois/année državljanstvo/nationalité
actuelle

6. Država rođenja/pays de naissance

8. Državljanstvo po rođenju,
ukoliko je bilo
drugačije/nationalité à la
naissance si différente

8. Pol 9. Porodično stanje

 Muški/masculin  Samac/célibataire  Oženjen/marié  Razdvojen/séparé  Razveden/divorcé 
 Ženski/féminin Udovac –udovica/veuf
 Ostalo (navedite)/autre

10. Za maloljetne osobe/pour les mineurs: prezime, ime, adresa (ukoliko se razlikuje od adrese podnosioca zahtjeva) i
državljanstvo roditelja / zakonskog skrbnika./nom, prénom, adresse (si différente de celle du demandeur) et nationalité de
l’autorité parentale/du tuteur légal

11. Jedinstveni maticni broj gradanina, ukoliko je potrebno/numéro national d’identité le cas échéant

12. Vrsta putnog dokumenta/type de document de voyage

 diplomatski pasoš/diplomatique  službeni pasoš/service

 gradanski pasoš/ordinaire  Ostalo (navesti)/autre, préciser

…………………………………………….
13. Broj pasoša/numéro document 14. Datum izdavanja/date 15. Važi do/date 16. Organ koji je
délivrance expiration jj/mm/aa izdao pasoš/délivré
(dan/mjesec/godina)/jj/mm/aa par

17.Adresa stanovanja ( broj, ulica, poštanski broj, država)/adresse du domicile

18. E-pošta/courriel 19. Broj telefona/téléphone

20. U slučaju boravka u državi koja nije država Vašeg trenutnog državljanstva, navesti/en cas de résidence dans un pays autre
que celui de la nationalité actuelle :

1
Broj boravišne dozvole/n°titre de séjour Datum izdavanja/date délivrance Važi do/date expitration

21. Trenutno zanimanje/activité professionnelle actuelle

22. Poslodavac (ime, adresa, e-pošta, broj telefona). Za studente, naziv i adresa obrazovne ustanove/employeur, pour les
étudiants, coordonnéees de l’établissement d’enseignement

23. Cilj putovanja/je sollicite un visa pour le motif suivant:

 Službena posjeta/professionnel Školovanje/études Staž/Obuka/stage Vjenčanje/mariage
 Spajanje porodice/ étab. familial  Posjeta privatnoj instituciji/étab. privé  Zdravstveni razlozi/médical
 Preuzimanje službene funkcije/  Ostalo (navesti)/autres Viza za povratak/retour
Prise de fonction officielle
24. Naziv, adresa, e-pošta i broj telefona poslodavca/ ustanove/ člana porodice koji poziva itd/ nom, adresse, courriel et n° de
téléphone en France de l’employeur/de l’établissement d’accueil/du membre de famille invitant….

25. Adresa stanovanja tokom boravka u Francuskoj ?quelle sera votre adresse en France pendant votre séjour ?

26. Predviđeni datum ulaska na teritorij Francuske ili u Schengen zonu u slučaju tranzita (dan-mjesec-godina) / date prévue d’entrée sur le
territoire de la France, ou dans l’espace Schengen en cas de transit (jj/mm/aa)

27. Dužina boravka na teritoriji Francuske/durée prévue du séjour

 Između 3 i 6 mjeseci  Između 6 mjeseci i godine dana  Duže od godinu dana

28. Ukoliko namjeravate povesti članove porodice, naznačite/si vous comptez effectuer ce séjour avec des membres de votre famille, veuillez
indiquer

Srodstvo/lien de parenté Ime i prezime/nom, prénom Datum rođenja/date naissance Državljanstvo/nationalité

29. Sredstva izdržavanja u Francuskoj/moyens d’existence en France

Imate li stipendiju ?/serez vous titulaire d’une bourse?

 DA  NE

Ako imate, navedite naziv, adresu, e-poštu, telefon organa koje je daje kao i iznos stipendije/si oui coordonnées de l’organisme et
montant de la bourse :

30. Da li će Vas neko izdržavati u Francuskoj?/serez vous pris en charge par quelqu’un?
 DA  NE

Ako je odgovor potvrdan, navedite ime osobe, državljanstvo, profesiju, adresu, e-poštu i telefon/si oui, coordonnées :

31. Da li članovi Vaše porodice žive u Francuskoj ?  DA  NE

Des membres de votre famille résident-ils en France ?
Ako je odgovor potvrdan, navedite njihovo ime, državljanstvo, srodstvo, adresu, e-poštu i telefon/ si oui, coordonnées :

32. Da li ste već boravili u Francuskoj duže od tri mjeseca neprekidno?  DA  NE

Avez-vous déjà résidé plus de 3 mois consécutifs en France ?
Ako jeste, navedite datum i razlog boravka/ si oui, précisez à quelles dates et pour quell motif

2
 Na kojoj adresi ste boravili?/à quelle adresse ?

Saglasan sam da su podaci na ovom zahtjevu, moja fotografija i po potrebi uzimanje otisaka prstiju obavezni za postupak izdavanja vize. Moji lični podaci na ovom
zahtjevu za izdavanje vize te moji otisci prstiju i fotografija se šalju nadležnim francuskim organima koji ih obrađuju, u svrhu odlučivanja o mom zahtjevu za izdavanje
vize.
Ovi podaci, kao i odluka o izdavanju, poništavanju ili produženju vize, mogu se uzeti i pohraniti u francusku bazu biometrijskih podataka VISABIO na period od
maksimalno pet godina, tokom kojeg će biti dostupni organima koji izdaju vize, organima nadležnim za kontrolu viza na granicama, organima nadležnim za imigracije
i azil s ciljem provjere da li su ispunjeni uslovi ulaska i boravka na teritoriji Francuske i identifikacije osoba koje ne ispunjavaju, ili su prestale ispunjavati navedene
uslove. U nekim uslovima, navedeni podaci mogu biti dostupni i određenim organima Francuske i Europol-a, s ciljem sprečavanja i razotkrivanja terorističkih napada i
ostalih teških krivičnih djela kao i pokretanja odgovarajuće istrage. Francuske vlasti su nadležne za obradu ovih podataka [(…)]
U skladu sa zakonom o informatici i slobodama br. 78-17. od 6. januara 1978, upoznat sam sa svojim pravom da mogu da dobijem od francuske države službene
podatke iz VISABIO-a koji se odnose na mene, i da tražim da ti podaci budu promijenjeni ako su pogrešni ili eventualno izbrisani, ukoliko su upisani na nezakonit
način. Pravo pristupa i ispravke ostvaruje se kod šefa nadležnog odjela. I Državna komisija za informatiku i slobode (CNIL) može biti nadležna u slučaju osporavanja
uslova zaštite ličnih podataka.
Obaviješten sam da nepotpuna dokumentacija može imati za posljedicu odbacivanje mog zahtjeva za vizu i da konzularni odjel može zadržati moj pasoš sve dok traje
rok za obradu zahtjeva.
Izjavljujem da su, na osnovu mog saznanja, svi podaci koje sam naveo ispravni i potpuni. Svjestan sam da će, u slučaju davanja lažne izjave, moj zahtjev za vizu biti
odbačen, ili da će već izdana viza biti poništena, te da zbog toga mogu biti krivično gonjen u skladu sa francuskim zakonodavstvom.
Obavezujem se da ću napustiti teritorij Francuske prije isteka vize, ukoliko mi je ista izdata i ukoliko mi dozvola boravka u Francuskoj nije produžena.

Mjesto i datum/lieu et date Potpis/signature

(za maloljetne osobe, potpis roditelja/zakonskog skrbnika)
Pour les mineurs, signature de l’autorité parentale/du tuteur légal