DAFTAR OBAT FORMULARIUM

PUSKESMAS MEGAMENDUNG

NO SUB KELAS TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL

ANALGESIK NARKOTIK
1 Kodein 10 mg 20 tab / minggu

ANALGESIK NON NARKOTIK

1 Asam Mefenamat 500 mg 30 kaps / bulan
2 Ibuprofen 200 mg 30 tab / bulan
3 Ibuprofen 400 mg 30 tab / bulan
4 Natrium Diklofenak 50 mg 30 tab/ bulan
5 Parasetamol 500 mg 30 tab / bulan
6 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml 2 botol / kasus

ANTIPIRAI
1 Alopurinol 100 mg 30 tab / bulan
2 Alopurinol 300 mg 30 tab / bulan

NYERI NEUROPATIK
1 Karbamazepin 100 mg 60 tab/ bulan

ANESTETIK LOKAL
1 Etil Klorida spray 100 ml
2 Lidokain inj. 2% (infiltr / p.v.)

OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF

1 Diazepam inj. 5 mg/ ml

ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

1 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.)
2 Klorfeniramin tab 4 mg 3 tab / hari, maks 5 hari
3 Setirizin sir 5 mg / 5 ml 1 botol / kasus

ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk

KERACUNAN
1 Atropin tab 0,5 mg
2 Kalsium Glukonat inj 10 %
3 Natrium bikarbonat tab 500 mg
4 Karbon Aktif tab 0,5 g

ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI
1 Diazepam inj 5 mg / ml (i.v.) 10 amp / kasus, kecuali untuk
kasus di ICU
2 Fenobarbital tab 30 mg 120 tab / bulan
3 Fenobarbital inj 50 mg / ml 40 mg / kgBB
4 Magnesium Sulfat inj 20%
5 Magnesium Sulfat inj 40%
ANTELMINTIK INTESTIAL
1 Albendazol 400 mg

ANTI BAKTERI
1 Amoksisillin tab 250 mg 10 hari
2 Amoksisillin tab 500 mg 10 hari
3 Amoksisillin sir kering 125 mg / 5 ml 1 botol / kasus
4 Amoksisillin sir kering 250 mg / 5 ml 1 botol / kasus
5 Tetrasiklin kaps 250 mg 4 kaps / hari selama 10 hari
6 Tetrasiklin kaps 500 mg 4 kaps / hari selama 10 hari
7 Kloramfenikol kaps 250 mg 4 kaps / hari selama 10 hari
8 Kloramfenikol susp 125 mg / 5 ml 1 botol / kasus
9 Kotrimoksazol (dewasa) 480 mg 4 tab / hari selama 10 hari kecuali
pada immunocompromised
selama 21 hari
10 Kotrimoksazol susp 240 mg 1 botol / kasus
11 Siprofloksasin tab sal selaput 500 mg
12 Metronidazol tab 500 mg Untuk infeksi akibat bakteri
anaerob, dapat diberikan
maksimum 2 minggu / kasus

ANTI TUBERKULOSIS
1 Ethambutol 400 mg 15 mg/ kgBB, maksimal selama 4
bulan lanjutan pemberian 3 x
seminggu
2 Isoniazid 300 mg 1 tab (300mg)/hari, maksimal 6
bulan
3 OAT FDC Kategori 1
4 OAT FDC Anak
5 OAT FDC Kategori 2
6 Pirazinamid tab 500 mg 20-30 mg / kgBB

ANTIFUNGI SISTEMIK
1 Griseofulvin (micronized) tab 125 mg

ANTIAMUBIASIS dan ANTIGLARDIASIS

1 Metronidazol 500 mg

ANTIHERPES
1 Asiklovir 200 mg

ANTIMIGREN
1 Propanolol tab 10 mg
2 Ergotamin tab 1 mg 8 tab / minggu

ANTIANEMI
1 Kombinasi ferro sulfat dan asam folat

OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI

1 Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal gula 10 mg

ANTISEPTIK
1 Povidon Iodin lar 100 mg / ml

DISINFEKTAN
1 Etanol cairan 70%

OBAT dan BAHAN untuk GIGI

1 Eugenol cairan
2 Formokresol cairan
3 Klorfenol Kamfer Mentol (CHKM) cairan
4 Pasta Pengisi Saluran Akar
5 Bahan Tumpatan Sementara
6 Glass Ionomer ART
7 Komposit Resin Set
8 Etil Klorida spray 100 ml
9 Lidokain Inj. 2%
10 Pasta Devitalisasi (non arsen)

DIURETIK
1 Hidroklortiazid tab 25 mg 30 tab / bulan

ANTIDIABETES ORAL
1 Glibenklamid tab 5 mg Dosis maks 15 mg perhari, maks
90 tab / bulan
2 Metformin tab 500 mg 90 tab / bulan. Dosis efektif :
1.500 – 2.500 mg / hari

KORTIKOSTEROID
1 Deksametason 0,5 mg
2 Prednison tab 5 mg

ANTIANGINA
1 Isosorbid Dinitrat tab 5 mg 90 tab / bulan
2 Digoksin tab 0,25 mg 30 tab / bulan
3 Propanolol tab 10 mg 90 tab / bulan

ANTIHIPERTENSI
1 Amlodipin tab 5 mg 30 tab/ bulan
2 Hidroklortiazid tab 25 mg 30 tab / bulan
3 Kaptopril tab 25 mg 90 tab / bulan
4 Nifedipin tab 10 mg 90 tab / bulan

OBAT untuk GAGAL JANTUNG

1 Digoksin tab 0,25 mg 30 tab / bulan
2 Furosemid tab 40 mg 120 tab / bulan
3 Kaptopril tab 25 mg 90 tab / bulan

OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan

SEPSIS
1 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v.)

ANTIHIPERLIDEMIA
1 Simvastatin tab sal selaput 10 mg 30 tab / bulan

ANTIBAKTERI
1 Kloramfenikol salep 2%

ANTIFUNGI
1 Antifungi Salep
2 Mikonazol krim 2%
3 Nistatin tab vaginal 100.000 IU

ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK

1 Betametason krim 0,05%
2 Hidrokortison 2,5 mg

ANTISKABIES
1 Salep 2-4

OBAT TOPIKAL untuk KULIT

1 Bedak Salisil serbuk 2%

LARUTAN ELEKTROLIT dan NUTRISI

1 Garam Oralit
2 Natrium Bikarbonat tab 500 mg
3 Larutan Mengandung Elektrolit (Ringer Laktat)
4 Air untuk injeksi

ANTIMIKROBA
1 Kloramfenikol salep mata 1%

OKSITOSIK
1 Metilergometrin tab sal selaput 0,125 mg
2 Metilergometrin inj 0,2 mg / ml
3 Oksitosin inj 10 IU / ml

ANTIANSIETAS
1 Diazepam 2 mg
2 Diazepam inj 5 mg / ml (i.v.)

ANTIPSIKOSIS
1 Haloperidol tab 5 mg
2 Klorpromazin tab sal selaput 100 mg

OBAT untuk SALURAN CERNA

1 Antasida tab kunyah
2 Omeprazol kaps 20 mg 30 kaps / bulan
3 Ranitidin tab 150 mg 30 tab / bulan

ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat tab 50 mg
2 Klorpromazin tab sal 25 mg
3 Metoklopramid tab 10 mg

ANTIHEMOROID
1 Antihemoroid sup. 5 sup / kasus

ANTISPASMODIK
1 Atropin tab 0,5 mg

OBAT untuk DIARE

1 Atapulgit tab
2 Garam oralit
3 Zinc tab dispersible 20 mg
ANTIASMA
1 Aminofilin tab 150 mg
2 Deksametason tab 0,5 mg
3 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1%
4 Salbutamol tab 2 mg

ANTITUSIF
1 Kodein 10 mg

EKSPEKTORAN
1 n- asetil sistein kaps 200 mg

VAKSIN
1 Vaksin BCG
2 Vaksin Campak
3 Vaksin Jerap Difteri Tetanus (td)
4 Vaksin Polio t-OPV
5 Vaksin Polio IPV

OBAT untuk TELINGA dan HIDUNG

1 Karbogliserin tetes telinga 10%
2 Oksimetazolin tetes hidung 0,025%

VITAMIN dan MINERAL

1 Asam askorbat (Vit. C) 50 mg
2 Asam askorbat (Vit. C) 250 mg
3 Kalsium glukonat inj 10%
4 Kalsium laktat tab 500 mg
5 Piridoksin (Vit. B6) tab 10 mg 30 tab / bulan
6 Retinol (Vit. A) kapsul lunak 100.000 IU
7 Retinol (Vit. A) kapsul lunak 200.000 IU
8 Tiamin (Vit. B1) tab 50 mg 30 tab / bulan
9 Vitamin B kompleks tab