常见疾病分级诊疗转诊指南

（22个专科、288种常见疾病）
2016年9月
I
目录
心内科常见疾病分级诊疗指南 ...................................................... 1
一、冠心病 ........................................................................................................................... 1
二、心律失常 ....................................................................................................................... 2
三、先天性心脏病 ............................................................................................................... 7
四、高血压危象及顽固性高血压 ....................................................................................... 9
五、顽固性心力衰竭 ......................................................................................................... 10
六、严重瓣膜病 ................................................................................................................. 11
七、重症心肌炎 ................................................................................................................. 14
八、严重大血管疾病 ......................................................................................................... 15
内分泌科疾病分级诊疗指南 ........................................................ 17
一、糖尿病 ......................................................................................................................... 17
二、垂体瘤 ......................................................................................................................... 19
三、腺垂体功能减退症 ..................................................................................................... 20
四、尿崩症 ......................................................................................................................... 21
五、单纯性甲状腺肿 ......................................................................................................... 22
六、毒性弥漫性甲状腺肿 ................................................................................................. 23
七、甲状腺功能减退症 ..................................................................................................... 24
八、慢性淋巴细胞性甲状腺炎 ......................................................................................... 25
九、亚急性甲状腺炎 ......................................................................................................... 26
十、甲状腺结节 ................................................................................................................. 27
十一、原发性醛固酮增多症 ............................................................................................. 28
十二、嗜铬细胞瘤 ............................................................................................................. 29
十三、皮质醇增多症 ......................................................................................................... 30
十四、原发性肾上腺皮质功能减退症 ............................................................................. 31
十五、原发性甲状旁腺功能亢进症 ................................................................................. 32
十六、原发性甲状旁腺功能减退症 ................................................................................. 33
十七、低血糖症 ................................................................................................................. 34
十八、肥胖症 ..................................................................................................................... 35
I
呼吸内科常见疾病分级诊疗指南 ................................................ 37
一、支气管哮喘 ................................................................................................................. 37
二、胸腔积液 ..................................................................................................................... 38
三、肺栓塞 ......................................................................................................................... 39
四、肺间质性疾病 ............................................................................................................. 40
五、社区获得性肺炎 ......................................................................................................... 42
六、慢性阻塞性肺疾病 ..................................................................................................... 43
七、原发性肺癌 ................................................................................................................. 45
神经内科常见疾病分级诊疗指南 ................................................ 46
一、阿尔茨海默病 ............................................................................................................. 46
二、癫痫及癫痫持续状态 ................................................................................................. 47
三、多发性硬化、视神经脊髓炎 ..................................................................................... 49
四、格林—巴利综合征 ..................................................................................................... 50
五、肌病(注:原为肌肉原发性疾患) ............................................................................... 52
六、脊髓病 ......................................................................................................................... 53
七、TIA/脑梗死 ................................................................................................................. 55
八、帕金森病 ..................................................................................................................... 56
九、中枢神经系统感染 ..................................................................................................... 58
十、重症肌无力 ................................................................................................................. 60
消化内科分级诊疗指南 ................................................................ 61
一、胃食管反流病 ............................................................................................................. 61
二、消化性溃疡 ................................................................................................................. 62
三、肝硬化 ......................................................................................................................... 63
四、急性胰腺炎 ................................................................................................................. 65
五、慢性胰腺炎 ................................................................................................................. 68
六、胆总管结石 ................................................................................................................. 71
七、结核性腹膜炎 ............................................................................................................. 73
八、消化道出血 ................................................................................................................. 74
II
九、消化道息肉 ................................................................................................................. 75
十、炎症性肠病 ................................................................................................................. 78
十一、原发性肝癌 ............................................................................................................. 85
十二、食管癌 ..................................................................................................................... 86
十三、胃癌 ......................................................................................................................... 88
十四、结直肠癌 ................................................................................................................. 89
普外科常见疾病分级诊疗指南 .................................................... 92
一、急性胰腺炎 ................................................................................................................. 92
二、甲状腺结节 ................................................................................................................. 92
三、乳腺癌 ......................................................................................................................... 94
神经外科 ....................................................................................... 96
一、颅骨骨瘤 ..................................................................................................................... 96
二、硬膜外血肿 ................................................................................................................. 96
三、硬膜下血肿（急性、慢性） ..................................................................................... 97
四、基底节区脑出血 ......................................................................................................... 97
五、颅脑损伤（幕上、幕下） ......................................................................................... 98
六、凸面脑膜瘤 ................................................................................................................. 99
七、功能区肿瘤 ................................................................................................................. 99
八、功能神经外科疾病（癫痫，帕金森等） ............................................................... 100
九、海绵窦旁肿瘤 ........................................................................................................... 101
十、脑干肿瘤 ................................................................................................................... 102
十一、脑室内肿瘤 ........................................................................................................... 102
十二、颅底肿瘤 ............................................................................................................... 103
十三、后颅窝肿瘤 ........................................................................................................... 104
十四、脑血管病（动脉瘤，血管畸形、烟雾病等） ................................................... 105
十五、脊柱肿瘤（神经鞘瘤、蛛网膜囊肿、胶质瘤、室管膜瘤等） ....................... 106
妇科常见疾病分级诊疗指南 ...................................................... 107

一、阴道炎 ....................................................................................................................... 107
III
二、宫颈疾病 ................................................................................................................... 114
三、子宫内膜癌 ............................................................................................................... 116
四、卵巢恶性肿瘤 ........................................................................................................... 117
五、子宫肌瘤 ................................................................................................................... 118
六、闭经 ........................................................................................................................... 119
七、功能失调性子宫出血 ............................................................................................... 120
产科常见疾病分级诊疗指南 ...................................................... 122

一、妊娠合并心脏病 ....................................................................................................... 122
二、妊娠期肝病 ............................................................................................................... 122
三、妊娠期糖尿病 ........................................................................................................... 123
四、妊娠合并甲状腺功能异常 ....................................................................................... 124
五、妊娠期高血压疾病 ................................................................................................... 124
六、早产 ........................................................................................................................... 125
七、前置胎盘 ................................................................................................................... 126
八、双胎妊娠 ................................................................................................................... 127
九、妊娠合并贫血 ........................................................................................................... 128
十、妊娠合并血小板减少性紫癜 ................................................................................... 128
儿科常见疾病分级诊疗指南 ...................................................... 129

一、社区获得性肺炎 ....................................................................................................... 129
二、支气管哮喘 ............................................................................................................... 130
三、腹泻病 ....................................................................................................................... 132
四、急性肾小球肾炎 ....................................................................................................... 133
五、肾病综合征 ............................................................................................................... 134
六、泌尿系感染 ............................................................................................................... 134
七、过敏性紫癜 ............................................................................................................... 135
八、心肌炎 ....................................................................................................................... 136
九、心律失常 ................................................................................................................... 137
十、先天性心脏病 ........................................................................................................... 138
十一、热性惊厥 ............................................................................................................... 139
IV
十二、化脓性脑膜炎 ....................................................................................................... 140
骨科常见疾病分级诊疗指南 ...................................................... 142

一、膝关节半月板、韧带损伤 ....................................................................................... 142
二、肩关节肩袖撕裂，肩关节脱位 ............................................................................... 142
三、股骨颈骨折 ............................................................................................................... 143
四、骨盆骨折 ................................................................................................................... 143
五、胫骨平台骨折 ........................................................................................................... 144
六、踝关节骨折 ............................................................................................................... 144
七、四肢长骨干骨折 ....................................................................................................... 145
八、股骨头缺血坏死 ....................................................................................................... 145
九、膝关节骨关节炎 ....................................................................................................... 145
十、骨肿瘤 ....................................................................................................................... 146
十一、颈椎骨折(颈３－７) ........................................................................................... 146
十二、胸腰椎脊柱骨折 ................................................................................................... 147
十三、脊柱结核 ............................................................................................................... 148
十四、腰椎间盘突出症 ................................................................................................... 149
皮肤科常见疾病分级诊疗指南 .................................................. 150

一、红斑狼疮 ................................................................................................................... 150
二、皮肌炎 ....................................................................................................................... 153
三、天疱疮 ....................................................................................................................... 154
四、恶性黑色素瘤 ........................................................................................................... 156
五、尖锐湿疣 ................................................................................................................... 157
六、麻风病 ....................................................................................................................... 159
七、梅毒 ........................................................................................................................... 160
八、皮肤鳞状细胞癌 ....................................................................................................... 162
九、药疹 ........................................................................................................................... 163
十、银屑病 ....................................................................................................................... 166
十一、硬皮病 ................................................................................................................... 169
肝胆外科常见疾病分级诊疗指南 .............................................. 172

V
一、急性胰腺炎 ............................................................................................................... 172
二、慢性胰腺炎 ............................................................................................................... 172
三、肝脏外科常见疾病 ................................................................................................... 173
四、门脉高压症与脾脏疾病 ........................................................................................... 174
五、胆道外科常见疾病 ................................................................................................... 174
六、胰腺肿瘤 ................................................................................................................... 175
七、急腹症及腹部损伤 ................................................................................................... 176
八、腹膜后疾病 ............................................................................................................... 176
肿瘤外科诊疗目录 ...................................................................... 177

一、胃肿瘤 ....................................................................................................................... 177
二、乳腺肿瘤 ................................................................................................................... 180
三、甲状腺肿瘤（含甲状旁腺肿瘤） ........................................................................... 182
四、大肠（结直肠）肿瘤 ............................................................................................... 185
五、食管肿瘤 ................................................................................................................... 187
六、肺肿瘤 ....................................................................................................................... 190
七、恶性黑色素瘤 ........................................................................................................... 193
八、体表肿瘤 ................................................................................................................... 195
九、软组织肿瘤 ............................................................................................................... 198
十、胸壁肿瘤：处理同体表肿瘤 ................................................................................... 201
十一、胸膜肿瘤：处理同软组织肿瘤 ........................................................................... 201
十二、小肠肿瘤：处理同大肠肿瘤 ............................................................................... 201
十三、盆腔肿瘤（不包含外生殖器肿瘤）：处理同大肠肿瘤 ................................... 201
十四、转移性肿瘤 ........................................................................................................... 201
十五、肿瘤相关诊疗 ....................................................................................................... 202
肾脏内科疾病分级诊疗指南 ...................................................... 206

一、尿路感染 ................................................................................................................... 206
二、急性感染后急性肾小球肾炎 ................................................................................... 207
三、急进性肾炎综合征 ................................................................................................... 208
四、慢性肾小球肾炎综合征 ........................................................................................... 209
VI
五、肾病综合征 ............................................................................................................... 210
六、狼疮性肾炎 ............................................................................................................... 211
七、过敏性紫癜性肾炎 ................................................................................................... 213
八、糖尿病肾病 ............................................................................................................... 214
九、乙型肝炎病毒相关性肾炎 ....................................................................................... 215
十、多发性骨髓瘤肾病 ................................................................................................... 216
十一、淀粉样变性肾病 ................................................................................................... 217
十二、ANCA 相关性小血管炎 .......................................................................................... 218
十三、间质性肾炎（包括肾小管酸中毒） ................................................................... 219
十四、高血压肾病 ........................................................................................................... 220
十五、急性肾损伤(急性肾衰竭) ................................................................................... 221
十六、先天性多囊肾 ....................................................................................................... 223
十七、慢性肾脏病(慢性肾衰竭) ................................................................................... 224
眼科常见疾病分级诊疗指南 ...................................................... 226

一、角膜病变 ................................................................................................................... 226
二、白内障 ....................................................................................................................... 227
三、急性闭角型青光眼 ................................................................................................... 228
四、原发性开角型青光眼 ............................................................................................... 231
五、裂孔源性视网膜脱离 ............................................................................................... 232
六、角膜病变 ................................................................................................................... 233
七、糖尿病性视网膜病变 ............................................................................................... 233
八、原发性开角型青光眼 ............................................................................................... 235
九、玻璃体出血 ............................................................................................................... 235
十、老年性白内障 ........................................................................................................... 237
十一、急性闭角型青光眼 ............................................................................................... 237
十二、复杂性白内障 ....................................................................................................... 238
十三、复杂性眼外伤 ....................................................................................................... 238
十四、化学性眼部烧伤 ................................................................................................... 238
耳鼻咽喉头颈外科疾病诊疗目录 .............................................. 240
VII
一、慢性扁桃体炎 ........................................................................................................... 240
二、腺样体肥大 ............................................................................................................... 240
三、突发性耳聋 ............................................................................................................... 240
四、鼻出血 ....................................................................................................................... 241
五、食管异物 ................................................................................................................... 241
六、喉息肉 ....................................................................................................................... 241
七、鼻中隔偏曲 ............................................................................................................... 242
八、慢性鼻窦炎 ............................................................................................................... 242
九、甲状腺结节 ............................................................................................................... 243
十、涎腺肿瘤 ................................................................................................................... 243
十一、甲状舌管囊肿（瘘） ........................................................................................... 243
十二、鳃裂囊肿（瘘管） ............................................................................................... 244
十三、头颈部脉管瘤 ....................................................................................................... 244
十四、耳源性眩晕 ........................................................................................................... 245
以下疾病不适合在二级医院开展 ................................................................................... 245
脑血管科分级诊疗疾病诊疗目录 .............................................. 247

一、脑血管疾病 ............................................................................................................... 247
（一）颅内动脉畸形 ....................................................................................................... 247
（二）颅内动脉瘤 ........................................................................................................... 248
二、外周血管疾病 ........................................................................................................... 249
（一）腹主动脉/髂动脉瘤 ............................................................................................. 249
（二）胸/腹主动脉夹层动脉瘤 ..................................................................................... 250
（三）颈动脉体瘤 ........................................................................................................... 251
（四）内脏动脉瘤 ........................................................................................................... 251
（五）肾动脉狭窄 ........................................................................................................... 252
（六）颈动脉狭窄及闭塞 ............................................................................................... 253
（七）椎动脉狭窄 ........................................................................................................... 254
（八）锁骨下动脉狭窄及闭塞 ....................................................................................... 254
（九）肠系膜血管血栓及栓塞 ....................................................................................... 255
（十）下肢动脉狭窄及闭塞（动脉硬化闭塞症、糖尿病足、血栓闭塞性脉管炎） 255
VIII
（十一）主髂动脉狭窄及闭塞 ....................................................................................... 256
（十二）急性肢体动脉缺血 ........................................................................................... 256
（十三）多发性大动脉炎 ............................................................................................... 257
（十四）外周血管损伤（四肢血管、颈部、胸部、腹部大血管损伤） ................... 257
（十五）血管畸形及血管瘤 ........................................................................................... 258
（十六）下肢深静脉血栓/肺栓塞 ................................................................................. 259
（十七）布加综合征 ....................................................................................................... 260
（十八）髂静脉压迫综合征 ........................................................................................... 261
（十九）上腔静脉综合征 ............................................................................................... 262
（二十）透析血管通路闭塞 ........................................................................................... 262
中医科疾病诊疗目录 .................................................................. 264

一、咳嗽 ........................................................................................................................... 264
二、哮证 ........................................................................................................................... 264
三、喘证 ........................................................................................................................... 265
四、肺痈 ........................................................................................................................... 266
五、肺胀 ........................................................................................................................... 267
六、心悸 ........................................................................................................................... 268
七、胸痹 ........................................................................................................................... 268
八、眩晕 ........................................................................................................................... 269
九、中风 ........................................................................................................................... 270
十、痴呆 ........................................................................................................................... 271
十一、胃脘痛 ................................................................................................................... 271
十二、痞满 ....................................................................................................................... 272
十三、噎膈 ....................................................................................................................... 273
十四、胁痛 ....................................................................................................................... 274
十五、鼓胀 ....................................................................................................................... 274
十六、水肿 ....................................................................................................................... 275
十七、淋证 ....................................................................................................................... 276
十八、癃闭 ....................................................................................................................... 276
十九、关格 ....................................................................................................................... 277

IX
二十、血证 ....................................................................................................................... 278
二十一、痰饮 ................................................................................................................... 278
二十二、消渴 ................................................................................................................... 279
二十三、虚劳 ................................................................................................................... 280
二十四、内伤发热 ........................................................................................................... 281
二十五、积聚 ................................................................................................................... 281
二十六、头痛 ................................................................................................................... 282
二十七、痹症 ................................................................................................................... 283
二十八、痿病 ................................................................................................................... 284
二十九、颤震 ................................................................................................................... 284
三十、癌病 ....................................................................................................................... 285
血管外科疾病诊疗目录 .............................................................. 287

一、腹主动脉瘤 ............................................................................................................... 287
二、胸腹主动脉夹层动脉瘤 ........................................................................................... 288
三、颈动脉体瘤 ............................................................................................................... 289
四、累及大血管的腹膜后肿瘤 ....................................................................................... 289
五、肾动脉狭窄 ............................................................................................................... 290
六、颈动脉狭窄及闭塞 ................................................................................................... 290
七、椎动脉狭窄 ............................................................................................................... 291
八、锁骨下动脉狭窄及闭塞 ........................................................................................... 292
九、肠系膜血管血栓及栓塞 ........................................................................................... 292
十、主髂动脉狭窄及闭塞 ............................................................................................... 293
十一、下肢动脉狭窄及闭塞（动脉硬化闭塞症、糖尿病足、血栓闭塞性脉管炎） 294
十二、下肢动脉急性血栓 ............................................................................................... 295
十三、下肢深静脉血栓及肺栓塞 ................................................................................... 295
十四、下肢深静脉瓣膜功能不全 ................................................................................... 296
十五、内脏及周围动脉瘤 ............................................................................................... 297
十六、多发性大动脉炎 ................................................................................................... 297
十七、外周血管损伤（四肢血管、颈部、胸部、腹部大血管损伤） ....................... 298
十八、动静脉瘘 ............................................................................................................... 299

X
十九、浅静脉曲张 ........................................................................................................... 300
二十、布加综合征 ........................................................................................................... 300
二十一、下腔静脉综合征 ............................................................................................... 301
二十二、上腔静脉综合征 ............................................................................................... 302
二十三、髂静脉压迫综合征 ........................................................................................... 302
二十四、先天性静脉畸形肢体肥大综合征 ................................................................... 303
二十五、外周静脉瘤 ....................................................................................................... 304
二十六、肢体淋巴水肿 ................................................................................................... 305
二十七、透析用血管通路 ............................................................................................... 305
常见精神疾病分级诊疗指南 ...................................................... 307

一、器质性精神障碍 ....................................................................................................... 307
二、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍 ........................................................... 309
三、精神分裂症及其他精神病性障碍 ........................................................................... 310
四、心境障碍 ................................................................................................................... 312
五、神经症 ....................................................................................................................... 313
六、分离（转换）性障碍 ............................................................................................... 315
七、应激相关精神障碍 ................................................................................................... 316
八、心理生理障碍 ........................................................................................................... 317
九、人格障碍 ................................................................................................................... 318
康复医学科常见疾病分级诊疗指南 .......................................... 320

一、脑卒中康复 ............................................................................................................... 320
二、颅脑损伤康复 ........................................................................................................... 321
三、脊髓损伤康复 ........................................................................................................... 322
XI
心内科常见疾病分级诊疗指南
一、冠心病
冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指供给心脏营
养物质的血管——冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉
狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗
塞的一种心脏病。
冠心病分类
１．无症状性心肌缺血型:又叫无痛性心肌缺血或隐匿性心
肌缺血，指确有心肌缺血的客观证据(心电活动、左室功能、心
肌血流灌注及心肌代谢等异常)，但缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主
观症状。
２.心绞痛型:是指由冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时
缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的一
组临床综合症。
３.心肌梗死型:是指冠状动脉出现粥样硬化斑块或在此基
础上血栓形成，导致冠状动脉的血流急剧减少或中断，使相应
的心肌出现严重而持久地急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死,属
冠心病的严重类型。
４.缺血性心肌病型:是指由于长期心肌缺血导致心肌局限
性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和(或)舒张功能受损，
引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表
现的临床综合症。
５.猝死型:目前认为，该病患者心脏骤停的发生是在冠状
1
动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞导致
心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常(特
别是心室颤动)所致。
一级医院
对于初次接诊的拟诊为冠心病病人，建议转诊至二级或三级医
院明确诊断。稳定型心绞痛和已进行血管再通治疗临床稳定的患者
可进行随访管理。
二级医院
接诊冠心病危重病人做出初诊断并进行维持生命的抢救处理，
对于ST段抬高心肌梗死的患者，估计转诊时间延误超过90分钟的，
有溶栓指征而无禁忌症的ST段抬高型心肌梗死病人，可以先溶栓治
疗再转诊。转诊血管再通时间90分钟内的的尽快转诊有资质开展直
接PCI的三级医院。非ST段抬高的急性冠脉综合征患者进行危险分
层，极告危和高危患者初步治疗后转诊三级医院，低危患者可以观
察治疗。
三级医院
危重及病情急性加重的冠心病患者应在三级医院行PCI治疗，经
血运重建或药物治疗稳定的冠心病病人可转一级或二级医院进行恢
复、后续治疗及随诊。
二、心律失常
心律失常是由于窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外,，激
动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导，即心脏活动的起源和(或)
传导障碍导致心脏搏动的频率(或)节律异常。心律失常是心血管疾
2
病中重要的一组疾病，它可单独发病亦可与心血管病伴发，可突然
发作而致猝死，亦可持续累及心脏而衰竭。
１.窦性心动过速(窦速)
窦速指成人的窦性心率＞100次/分，可由多种因素引起如生理
(如运动，兴奋)或病理(如甲状腺机能亢进)原因引起，但临床所见
窦速更常见于合并基础疾病或其他危急情况，如心肌缺血、贫血、
心衰、休克、低氧血症、发热、血容量不足等。还有一些少见原因
导致的窦速，如迷走功能减弱会导致不适当的窦速、体位改变时也
可引起窦速(直立性心动过速综合征)、窦房结折返性心动过速(是由
于窦房结内或其邻近组织发生折返而形成的心动过速。
２.室上性心动过速(室上速)
室上速可分为广义和狭义的室上速:广义的室上速包括起源于窦
房结、心房、交接区及旁路所致的各种心动过速，如房室结双径路
所致的房室结折返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心动
过速、房速、房扑和房颤等，狭义的室上速主要是房室结折返性心
动过速和旁路所致的房室折返性心动过速。
３.房性心动过速(房速)
是由于心房异位兴奋灶自律性增高或折返激动所引起。房速可
见于器质性心脏病，尤其是心房明显扩大者，也可发生于无器质性
心脏病者。房速时心率一般多在140-220次/分之间，但也有慢至140
次/分以下或高至250次/分者，婴幼儿可达300次/分以上。如同时伴
有房室不同比例下传，心律可不规则。根据其发生机制的不同，分
为房内折返性心动过速和自律性房性心动过速，发作时后者的心率
通常快于前者。
3
４.心房颤动(房颤)
房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动
波，临床听诊有心律绝对不齐，心电图窦性P 波消失，代之以频率
350-600次/分f波，RR间期绝对不等。根据合并疾病和房颤心室率的
情况，出现轻重不一的临床表现。房颤是最常见的急性心律失常之
一，可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为孤
立性房颤。按其发作特点和对治疗的反应，一般将房颤分为四种类
型：首次发作的房颤称为初发房颤；能够自行终止者为阵发性房颤
(持续时间＜7天，一般＜48小时，多为自限性)；不能自行终止但经
过治疗可以终止者为持续性房颤(持续时间＞7天)；经治疗也不能终
止或不拟进行节律控制的房颤为持久性房颤。
５.预激综合征合并房颤与房扑
由于旁路的不应期短，合并预激综合征的房颤或房扑可以经旁
路前传而造成非常快的心室率,患者出现严重的症状，少数患者还可
诱发严重室性心律失常，心电图可见快速的旁路下传的宽QRS波，伴
有极快的心室率，可超过200次/分，此种房颤或房扑应予电复律。
６.室性期前收缩(室早)
室早是常见的心律失常，典型的心电图特征：提前发生的宽大
畸形的QRS波群，其前无P波，其后有完全性代偿间期，T波的方向与
QRS主波方向相反。
７.宽QRS波心动过速
宽QRS心动过速为频率超过100次/min，QRS宽度超过
120ms的心动过速，以室速最为常见，也可见于室上性心律失常
伴有室内差异性传导、束支或室内传导阻滞、部分或全部经房室旁
4
路前传的快速室上性心律失常(如预激综合征伴有房颤/房扑，逆向
折返性心动过速)。
８.单形性室性心动过速(单形室速)
室速是指起源于希氏束以下水平的心脏传导系统或心室肌快速
性心律失常，单形室速心电图出现宽大畸形的QRS波，其波形在心电
图同一导联中一致，T波方向与主波方向相反，节律在120次分以
上。根据室速的发作情况，分为持续单形室速(发作＞30秒或不到30
秒因血流动力学不稳定必须终止)和非持续单形室速(不符合上述持
续室速的定义)。
９.加速室性自主心律
心室率一般在55-110次/min，比较规则，大多为60-80次/min，
很少超过100次/min。最常见于急性心肌梗死患者，
再灌注治疗时最常见的心律失常，也可见于洋地黄过量、心肌
炎、高血钾、外科手术、完全性房室传导阻滞、室性逸搏、应用异
丙肾上腺素后出现等，少数患者无器质性心脏病因。也偶见于正常
人。
10.多形性室性心动过速(多形室速)
多形性室速是指QRS形态在任一心电图导联上不断变化，节律不
规则的室性心动过速，频率100-250次/min.常见于器质性心脏病，
持续性多形性室速可蜕变为室扑或室颤，造成严重血流动力学障
碍，根据有否QT间期延长，分为QT间期延长的多形性室速(尖端扭转
性室速,TdP)、正常QT间期的多形性室速和短QT间期多形性室速。此
种鉴别十分重要，不同的类型多形室速的抢救治疗措施完全不同。
11.心室颤动(室颤)/无脉性室性心动过速(无脉性室速)
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室颤心电图特点为连续、不规则且振幅较小波动，QRS波群和T
波完全消失，细颤波幅＜0.5mV，频率250-500次/分。无脉性室速指
出现快速致命性室性心动过速不能启动心脏机械收缩，也有心室率
减慢，心电-机械分离，心排血量为零或接近为零。患者表现为突然
意识丧失、抽搐，听诊心音及脉搏消失，血压测不到，呼吸呈叹息
样，继之呼吸停止，是心脏骤停一种常见形式。
12.室速/室颤风暴
室速风暴是指24h内自发的VT/室颤≥２次，并需要紧急治疗的
临床症候群。患者表现为反复发作性晕厥，可伴交感神经兴奋性增
高的表现，如血压增高、呼吸加快、心率加速、焦虑等。心电监测
记录到反复发作的室速/室颤。室速风暴可见于各种类型的室速和室
颤。
13.缓慢性心律失常
缓慢性心律失常是指窦性心动过缓、房室交界性逸搏心律、心
室自主心律、传导阻滞(包括窦房传导阻滞、心房内传导阻滞、房室
传导阻滞、心室内传导阻滞)等以心率减慢为特征的疾病。轻度的心
动过缓可以没有症状，或仅有轻微症状。严重的心动过缓可造成血
流动力学异常，需要紧急处理，主要常见的可造成血流动力学障碍
的情况包括严重的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、快慢综合
征、Ⅱ和Ⅲ度房室阻滞、心脏停搏。根据上述定义，按照如下分级
诊疗指南实施救治：
一级医院
接诊到缓慢性心律失常病人，应仔细评估病情。如果心动过缓
危机病人生命，应先行临时起搏植入，如无条件施行临时起搏植
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入，应尽快转诊到有条件实施临时起搏治疗的二级医疗机构，并后
续转诊到有资质进行永久起搏器植入的三级医疗机构。
接诊到快速性心律失常病人，应仔细评估病情。如心动过速危
及病人生命，应立即抢救(电复律/除颤,药物治疗等)，待病情好转
再考虑转诊到二、三级医疗机构。
二级医院
对于各种心律失常明确病因，须特殊检查明确病因或者有指征
进行射频消融或器械植入(起搏器、ICD,CRTD等)的病人，应择期转
诊到有资质开展射频消融或器械植入的三级医疗机构。
三级医院
对在三级医疗机构治疗稳定的缓慢和快速心律失常病人，可以
转诊到社区及一、二级医疗机构进行恢复及后续治疗。
三、先天性心脏病
先天性心血管病是先天性畸形中最常见的一类，轻者无症状，
查体时发现。重者可有活动后呼吸困难、紫绀、晕厥等，年长儿可
有生长发育迟缓，症状有无与表现还与疾病类型和有无并发症有
关。
先天性心脏病的分类：
１.无分流型(无青紫型)：即心脏左右两侧或动静脉之间无异常
通路和分流，不产生紫绀.包括主动脉缩窄、肺动脉瓣狭窄、主动脉
瓣狭窄以及肺动脉瓣狭窄、单纯性肺动脉扩张、原发性肺动脉高压
等。
２.左向右分流组(潜伏青紫型)：此型有心脏左右两侧血流循环
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途径之间异常的通道。早期由于心脏左半侧体循环的压力大于右半
侧肺循环压力，所以平时血流从左向右分流而不出现青紫。当啼
哭、屏气或任何病理情况，致使肺动脉或右心室压力增高，并超过
左心压力时，则可使血液自右向左分流而出现暂时性青紫。如房间
隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、主肺动脉隔缺损，以及主动
脉窦动脉瘤破入右心或肺动脉等。
３.右向左分流组(青紫型)：该组所包括的畸形也构成了左右两
侧心血管腔内的异常交通，右侧心血管腔内的静脉血，通过异常交
通分流入左侧心血管腔，大量静脉血注入体循环，故可出现持续性
青紫，如法洛四联症、法洛三联症、右心室双出口和完全性大动脉
转位、永存动脉干等。
根据上述分类，按照如下分级诊疗指南实施救治：
一级医院
接诊先天性心脏病病人，应尽快转诊到有先天性心脏病介入以
及先天性心脏外科治疗资质的三级医院进行病情评估和治疗。
二级医院
接诊先天性心脏病病人，应做出初诊断，尽快转诊到有先天性
心脏病介入以及先天性心脏外科治疗资质的三级医院进行病情评估
和治疗。
三级医院
对先天性心脏病患者进行评估后，有适应症者给予相应介入或
外科治疗。评估及治疗稳定的先天性心脏病病人可以转诊到一、二
级医疗机构进行恢复及后续治疗。
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四、高血压危象及顽固性高血压
高血压急症：指血压短时间内严重升高(通常BP＞180/
120mmHg)并伴发进行性靶器官损害的表现。高血压急症危害
严重，通常需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。高
血压急症包括脑血管意外(缺血性、出血性)、急性心肌梗死、急性
左心衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层。
高血压亚急症：指血压显著升高但不伴靶器官损害，通常不需
住院，但应立即进行口服抗高血压药联合治疗，应仔细评估、监测
高血压导致的心肾损害并确定导致血压升高的可能原因。
高血压急症和高血压亚急症统称为高血压危象，需要强调的
是，靶器官损害而非血压水平是区别高血压急症与高血压亚急症的
关键。患者血压的高低并不完全代表患者的危重程度，是否出现靶
器官损害以及哪个靶器官受累不仅是高血压急症诊断的重点，也直
接决定治疗方案的选择，并决定患者的预后。在判断是否属于高血
压急症时，还需要注重其较基础血压升高的幅度，其比血压的绝对
值更为重要。高血压急症是指在原发性或继发性高血压患者，在某
些诱因作用下，血压突然和显著升高(一般超过180/120mmHg)，同时
伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害的一种严重危及
生命的临床综合征。
顽固性高血压是指高血压病患者在改善生活方式的基础上，应
用了足量且合理联合的３种降压药物(包括利尿剂)后，血压仍然在
目标水平之上，或至少需要４种降压药物才能使血压达标。
一级医院
发现高血压危象患者及顽固性高血压病人，应积极处理，如病
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情难以控制及改善，应尽快转诊至二级、三级医院。
二级医院
可处理顽固性高血压及高血压亚急症病人。高血压急症和难以
控制的顽固性高血压患者，积极处理后如病情难以控制及改善，应
转至三级医院。
三级医院
对在三级医疗机构治疗稳定高血压病人，可以转诊到社区及
一、二级医疗机构进行恢复及后续治疗。
一些复杂的疑诊为继发性高血压患者需要到三级医院诊断。
五、顽固性心力衰竭
顽固性心力衰竭是指经常规休息，限制水钠摄入，给予利尿剂
和强心剂后，心力衰竭仍难以控制者。典型的病人表现为休息或极
轻微活动时，即出现心衰症状，往往需要反复或长时间住院接受治
疗。
一级医院
初诊顽固性心力衰竭病人应做出初诊断，积极处理，应尽快转
诊到二、三级医院进行明确病因和治疗。
二级医院
接诊顽固性心力衰竭病人应进行病情评估，积极处理，如病情
难以控制，应尽快转诊到三级医院进行治疗。对于有指征进行器械
植入(ICD,CRT/CRTD等)的病人应转诊到有资质开展器械植入的三级
医院。
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三级医院
对顽固性心力衰竭患者进行病情评估后，积极处理，给予药物
或器械置入治疗。治疗后病情相对稳定的顽固性心力衰竭患者可以
转诊到二级医疗机构进行后续治疗及随访。稳定期患者可以转诊到
移、二级医院进行随访管理。
六、严重瓣膜病
１.二尖瓣狭窄
二尖瓣狭窄的病因多为风心病，采用PBMV 或换瓣手术的适应证
是相同的，即：①中、重度二尖瓣狭窄且出现左心衰的症状(I类推
荐)；②静息肺动脉压＞50mmHg；运动时肺动脉收缩压≥60mmHg (I
类推荐)；③如果中、重度二尖瓣狭窄即使没有左心衰症状，多数研
究结果仍推荐手术(Ⅱa类推荐)：④如果中、重度二尖瓣狭窄出现新
发房颤时多数研究结果也推荐手术(Ⅱa类推荐)。相反，轻度二尖瓣
狭窄没有左心衰症状时不应考虑手术，手术为时尚早(Ⅲ类推荐)。
要强调的是，出现与瓣膜狭窄有关的症状(即左心衰)是最主要的手
术指征(I类推荐,A级证据水平)，另外，PBMV 的以往适应证是中、
重度狭窄且瓣膜及瓣下组织病变较轻，不存在中度以上的瓣膜关闭
不全，而目前由于技术水平的提高，PBMV 的适应证已扩展到分离术
后再狭窄、老年、妊娠、心房颤动、合并其他先天性心脏畸形等患
者。
２.二尖瓣反流:
二尖瓣反流的病因很多，包括：①风湿性损害包括瓣膜增厚、
变性、瓣缘卷缩、连接处融合以及腱索融合缩短；②二尖瓣环老年
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退行性变和瓣环钙化；③缺血性乳头肌功能不全或断裂；④二尖瓣
脱垂，病因包括二尖瓣原发性黏液性变、遗传性结缔组织病(如
Marian综合征)；⑤感染性心内膜炎破坏瓣叶；⑥肥厚型心肌病收缩
期二尖瓣前叶前移导致二尖瓣反流；⑦先天性心脏病心内膜垫缺损
合并二尖瓣前叶裂导致反流，或先天性的腱索病变，如腱索过长、
断裂缩短和融合；⑧外伤性的腱索断裂。
二尖瓣反流修复或置换术适应证：①重度反流伴有左心衰症状
(I类推荐)；②LVEF≤60％，LVESD≥40mm (I类推荐)：
③心脏超声提示重度反流但尚无症状，LVEF＞60％，LVESD
＜40mm，或出现房颤时是否应该手术尚有争议(Ⅱ类推荐)；④
中度以下的反流无症状，且LVEF＞60％、LVESD＜40mm 不
是手术的适应证(Ⅲ类推荐)。
３.主动脉瓣狭窄:
主动脉瓣狭窄可由风湿热的后遗症、先天性狭窄或老年性主动
脉瓣钙化所造成。钙化性主动脉瓣疾病随年龄增长而增加，年龄每
增加10岁，主动脉瓣钙化的危险性增加1倍；男性为女性的2倍；吸
烟、高血压、高胆同醇血症均为其危险因素。由于左心室代偿能力
较大，即使存在较明显的主动脉瓣狭窄，相当长的时间内患者可无
明显症状，直至瓣口重度狭窄才出现临床症状(晕厥、心绞痛或心衰
3个症状一旦出现，则预计寿命仅为2-5年)。而对于没有出现临床症
状，但心脏彩超检杏明确重度狭窄，并且出现左心室肥厚、增大、
主动脉瓣跨瓣压差＞60mmHg的患者，亦应及早治疗，而且在出现临
床症状前施行手术期疗效较好，手术死产率较低。对于严重心功能
不全或合并严重心律失常、感染性心内膜炎的重症主动脉瓣狭窄的
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患者，虽然手术危险相对较高，但手术治疗症状改善和远期效果均
比非手术治疗好，所以也应该积极手术治疗。主动脉瓣狭窄手术适
应证：①重度主动脉瓣狭窄并出现晕蹶、心绞痛或心衰3个症状之一
者(Ⅰ类推荐)；②中度主动脉瓣狭窄要进行冠状动脉(冠脉)搭桥手
术时应该同时行换瓣手术(I类推荐)；③主动脉瓣狭窄同时LVEF＜
50％也应考虑手术(I类推荐)；④重度甚至极重度主动脉瓣狭窄。但
是没有上述症状时推荐手术(Ⅱb类堆荐)；⑤中度以下的主动脉瓣狭
窄不伴症状时不是手术适应证(Ⅲ类推荐)。
４.主动脉瓣反流:
主动脉瓣反流的病因有：①感染性心内膜炎致主动脉瓣瓣膜穿
孔、破损或瓣周脓肿；②外伤致升主动脉根部、瓣叶支持结构和瓣
叶破损或瓣叶急件脱垂；③主动脉夹层时夹层血肿使主动脉瓣环扩
大，一个瓣叶被夹层血肿挤压向下，瓣环或瓣叶被夹层血肿撕裂；
④风心病使瓣叶纤维化、增厚和缩短，影响舒张期瓣叶边缘对合；
⑤先天性畸形包括二叶主动脉瓣和室间隔缺损时由于无冠瓣失去支
撑引起主动脉瓣反流；⑥主动脉瓣黏液样变性，或合并主动脉根部
中层囊性坏死(可能为先天性原因)；⑦强直性脊柱炎时瓣叶基底部
和远端边缘增厚伴瓣叶缩短；⑧主动脉根部扩张引起瓣环扩大，瓣
叶舒张期不能对合；⑨梅毒性主动脉炎。
主动脉瓣反流瓣膜置换术适应证：①重度主动脉瓣反流合并左
心衰症状，或LVEF＜50％(I类推荐)；②重度主动脉瓣反流并要进行
冠脉搭桥手术时应该同时行换瓣手术(I类推荐)，而中度反流时可做
可不做(Ⅱa类推荐)；③重度主动脉瓣反流无症状、LVEF＞50％，但
是LVEDD＞75 mm、LVESD＞55 mm时，可以考虑手术(Ⅱa类推荐)；④
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LVEDD＜70mm、LVESD＜50mm、LVEF＞50％而无症状时，不应考虑手
术(Ⅲ类推荐)。
一级医院
接诊到严重瓣膜疾病病人应积极处理，如病情难以控制及改
善，或危及病人生命，应尽快转诊到二、三级医疗机构心血管专科
治疗。
二级医院
对于有指征进行介入治疗及外科手术的瓣膜病病人，应转诊到
有资质开展瓣膜病介入以及瓣膜病心脏外科治疗的三级医疗机构。
三级医院
对在三级医疗机构治疗稳定的瓣膜病病人，可以转诊到社区及
七、重症心肌炎
心肌炎患者有阿-斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌
梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心
动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，可诊断为重症病
毒性心肌炎。
一级医院
接诊重症心肌炎患者时，应做出初步救治，尽快转诊到二、三
级医院治疗。
二级医院
接诊重症心肌炎患者时，应进行病情评估，如病情可以药物稳
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定，可以观察。如果药物治疗不能稳定，难以控制及改善，危及病
人生命，或需要器械辅助治疗，应尽快转诊到三级医院进行治疗。
三级医院
对重症心肌炎患者进行病情评估后，积极处理，给予药物或器
械辅助治疗。治疗后病情稳定的重症心肌炎患者可以转诊到一、二
级医疗机构进行后续治疗、恢复及随访。
八、严重大血管疾病
大血管疾病是一类很凶险的疾病，发病急，进展快，病死率
高。这里所说的大血管主要是指人体的主动脉及肺动脉，可分为狭
窄性和扩张性大血管疾病。
一级医院
接诊严重大血管疾病患者时，应做出初诊断，积极抢救，尽快
转诊到二、三级医院治疗。
二级医院
接诊严重大血管疾病患者时，应评估病情，积极抢救，如病情
危及病人生命，应尽快转诊到三级医院心血管专科治疗。对于有指
征进行介入治疗及外科手术的大血管病人，应转诊到有资质开展大
血管疾病介入以及大血管和心脏外科治疗的三级医院。
三级医院
对严重大血管疾病患者进行病情评估后，积极处理，给予药
物、介入治疗及外科手术治疗。治疗后病情稳定的严重大血管疾病
患者可以转诊到一、二级医疗机构进行后续治疗、恢复及随访。
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内分泌科疾病分级诊疗指南
一、糖尿病
糖尿病是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿
病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医学研究证明，
严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖
尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和
糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病
死率，有效降低国家的疾病负担。糖尿病的急性并发症包括糖尿病
酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗昏迷、糖尿病乳酸酸中毒，慢性并
发症包括糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、大血管病变等。
一级医院
1.初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制
比较稳定。
2.糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。
3.糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且
病情已得到稳定控制。
4.经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标：①血糖达
标：FPG<7.0mmol/L；餐后2小时血糖<10.0mmoL/L；②血压达标：
<140mmHg/80mmHg；③血脂达标：LDL-C<2.6 mmol/L，或他汀类药物
已达到最大剂量或最大耐受剂量。
二级医院
1.初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。
2.儿童和年轻人(年龄<25岁)糖尿病患者。
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3.妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。
4.糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障
碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或
乳酸性酸中毒）。
5.反复发生低血糖
6.血糖、血压、血脂长期治疗（3～6个月）不达标者。
7.糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足
或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有
困难者。
8.血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案
者。
9.出现严重降糖药物不良反应难以处理者。
10.明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一
次全面评估，对治疗方案进行评估。
11.医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时。
三级医院
1.经二级医院长期治疗后（3～6个月）血糖、血压、血脂不达
标者。
2.慢性并发症的诊断不明确者。
3.糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性
心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导
致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血
性症状；糖尿病足)。
4.病情超出二级医院救治能力或医生判断患者合并需上级医院
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处理的情况或疾病时。
二、垂体瘤
垂体瘤是一组由垂体及颅咽管残余上皮细胞来源的肿瘤，是常
见的良性肿瘤，人群发生率一般为 1／10 万。依据其分泌的激素不
同，可以分为无功能瘤、ACTH 瘤、GH 瘤、TSH 瘤、PRL 瘤及多激素
混合性瘤。
一级医院
主要负责垂体瘤的初筛，凡临床症状疑及垂体瘤者均应转诊至
上级医院诊治。
二级医院
1.垂体瘤的初步诊断，包括激素水平的测定、初步的影像学检
查等。经检查确诊需要治疗时应转至上级医院治疗；诊断有困难时
应转至上级医院。
2.垂体瘤患者术后的随访、复查、激素替代治疗时药物剂量调
整。
三级医院
1.垂体瘤的确定诊断，如患者需要进行激素分泌动态试验、静
脉插管分段采血激素水平测定、选择性动脉造影等；需要排除异位
内分泌综合征时。
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2.垂体瘤需要行手术治疗者。
3.垂体瘤术后激素替代方案和随访时间的制定。患者术后病情
稳定、后续治疗方案已制定者，需转诊至下降医院进行随访和激素
剂量调整。
三、腺垂体功能减退症
腺垂体功能减退症是由不同病因引起腺垂体全部或大部受损，
导致一种或多种垂体激素分泌不足所致的临床综合征，病变源于垂
体或下丘脑，由前者引起者为原发性，后者为继发性，垂体瘤及分
娩时大出血引起垂体缺血性坏死为成人最常见的原因。
一级医院
1.凡疑及腺垂体功能减退症的患者均应转诊至上级医院。
二级医院
1.各种危重腺垂体功能减退症的抢救。
2.腺垂体功能减退症的初步诊断、评估，包括垂体及靶腺激素
水平的测定。
3.激素替代方案的制定、剂量调整及患者随访。
三级医院
1.各种危重腺垂体功能减退症的抢救。
2.腺垂体功能减退症的病因诊断困难时应转至上级医院；病因
诊断明确，需行手术治疗时也应转至上级医院。上级医院诊断明
确、治疗方案制定完毕、病情稳定后应转至下级医院随访、复查、
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调整用药。
四、尿崩症
尿崩症是由于抗利尿激素（ADH）部分或完全性的缺乏（中枢
性）或是肾脏对 ADH 敏感性降低所致（肾性）。主要表现为大量低
渗尿，烦渴、多饮等水代谢紊乱症状。尿崩症分中枢性及肾性，前
者病因有特发性，颅内肿瘤，颅内炎症，浸润性疾病，后者病因包
括遗传性及继发性。
一级医院
疑及尿崩症的患者应进行尿常规检查，测定尿量、尿比重，初
筛可疑者转至上级医院诊治。
二级医院
1.进行禁水-加压试验，确诊尿崩症并明确肾性尿崩或中枢性尿
崩。
2.经上级医院完成诊断、制定治疗方案的患者，二级医院负责
患者的随访、复查及药物剂量的调整。
三级医院
1.进行尿崩症的病因学诊断，包括颅内肿瘤、炎症、浸润性疾
病以及遗传性疾病等。
2.制定患者的治疗方案并实施。
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五、单纯性甲状腺肿
单纯性甲状腺肿是以缺碘、致甲状腺肿物质或相关酶缺陷等原
因所致的代偿性甲状腺肿大。
一级医院
1.临床查体疑及单纯性甲状腺肿的初诊患者，均应转至上级医
院进行诊治。
2.负责患者的饮食指导、生活方式干预。
3.上级医院确诊、经治疗后病情稳定的患者，由一级医院进行
定期随访并记录病情变化，当疑及病情进展或治疗方案需要变更
时，转诊至上级医院。
二级医院
1.负责单纯性甲状腺肿的确诊，包括进行甲状腺功能检查、甲
状腺影响学检查。
2.根据甲状腺功能进行左旋甲状腺素替代治疗，并调整药物至
合适剂量，以后应转诊至下级医院随访。
3.每年复查患者甲状腺功能及影像学检查。
4.于上级医院行手术治疗的患者，术后随访、复查应在二级医
院完成。
三级医院
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1.甲状腺明显肿大，有压迫症状，内科治疗无效，需要行手术
治疗者。
2.疑及恶变，需要进一步明确诊断或行手术治疗者。
六、毒性弥漫性甲状腺肿
甲状腺毒症是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循
环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合
征。其中因甲状腺本身合成、分泌甲状腺激素增多所致的甲状腺毒
症称为甲状腺机能亢进症，简称甲亢。
一级医院
1.一旦疑及此病，患者均应转诊至上级医院进一步诊治。
2.临床治愈的患者的定期随访。
二级医院
1.负责甲状腺功能亢进症的确诊，并评估有无心脏、血液系
统、眼、肝脏等器官、系统的并发症。
2.甲亢危象的就近抢救。
3.未合并有并发症的甲亢患者的抗甲状腺药物治疗。
4.并发症病情较轻的患者的抗甲状腺药物治疗及并发症治疗
（无心衰、心律失常，白细胞减少但无粒细胞缺乏，非浸润性突
眼，转氨酶在正常高限 2 倍以内）。
23
三级医院
1.甲亢诊断存疑，需要与垂体性甲亢、碘甲亢、甲状腺高功能
腺瘤相鉴别者。
2.经抗甲状腺药物治疗 2 月内 T3、T4 未恢复正常，或停药后复
发者。
3.特殊人群甲亢，如妊娠期甲亢、新生儿甲亢。
4.甲亢合并有严重并发症（甲亢心、浸润性突眼、粒细胞缺乏
症、转氨酶升高 2 倍以上），或经药物治疗后出现药物性肝损、药
疹并需更换治疗方案者。
5.需要行手术或放射性碘治疗的甲亢。
处理的情况或疾病时。经三级医院治疗后病情稳定的患者，复查、
随访应在二级医院完成。
七、甲状腺功能减退症
甲状腺机能减退症是指甲状腺激素合成和分泌不足或组织的甲状
腺激素作用不足或缺如的一种全身代谢减低的病理状态。
一级医院
1.疑及甲状腺功能减退症的患者均应转诊至上级医院进行诊治。
2.经上级医院治疗后，病情稳定患者的定期随访。
二级医院
1.进行甲状腺功能减退症的确诊，完善甲状腺形态学检查，并进
行初步病因学诊断。
24
2.病因明确的患者进行左旋甲状腺素替代治疗，并随访至剂量稳
定，以后仍需每年进行甲状腺功能、甲状腺形态检查。
三级医院
1.特殊人群甲状腺功能减退，如新生儿甲减、妊娠期甲减。
2.甲减疑及甲状腺激素抵抗综合征时。
3.甲减病因不明、需进一步明确病因者。
4.甲减出现严重并发症者，如粘液水肿或昏迷、横纹肌溶解等。
5.病情超出二级医院救治能力或医生判断患者合并需上级医院处
理的情况或疾病时。经三级医院治疗后病情稳定的患者，复查、随
访应在二级医院或一级医院完成。
八、慢性淋巴细胞性甲状腺炎
慢性淋巴细胞性甲状腺炎，又称桥本氏甲状腺炎或桥本氏病，
是一种自体免疫性疾病，是引起原发性甲状腺功能减低和甲状腺肿
的最常见的原因。
一级医院
1.疑及本病的患者均应转诊至上级医院进行诊治。
2.经上级医院治疗后，病情稳定患者的定期随访应在一级医院
进行。
二级医院
1.确诊本病，进行甲状腺功能及影像学检查。
2.根据甲状腺功能制定治疗方案，并随诊至药物剂量稳定，以
后患者应在一级医院完成随访。
25
3.对患者每年进行甲状腺功能和影像学检查。
4.甲状腺肿大明显，有局部压迫症状，需行手术治疗者。
5.可能合并有甲状腺癌，需进一步明确诊断，或行手术治疗
者。
随访应在二级医院或一级医院完成。
九、亚急性甲状腺炎
一级医院
凡疑及本病的患者均应转诊至上级医院
二级医院
1.进行明确诊断，行甲状腺功能、影像学及吸碘率检查。
2.进行药物治疗。
三级医院
1.亚急性甲状腺炎可能合并有甲状腺癌者，需转上级医院进一
步明确诊断、治疗。
2.经规范治疗，局部或全身症状持续不缓解者。
26
十、甲状腺结节
甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结
构异常的团块。甲状腺结节按性状可分为增生、囊肿、腺瘤、囊腺
瘤、癌、肉瘤等。在未明确其性质以前统称为甲状腺结节。
一级医院
1.触诊可触及的甲状腺结节均应转诊至上级医院进一步检查。
2.有上级医院诊断为良性结节的随访。
3.接受手术治疗的患者的随访。
二级医院
1.行甲状腺功能、甲状腺影像学检查，初步区分甲状腺结节性
质。
2.甲状腺囊肿超声引导下经皮酒精注射。
3.超声下提示可能恶性结节时，转上级医院诊断、治疗。
4.甲状腺恶性结节术后的复查，包括左旋甲状腺素抑制治疗的
调整、肿瘤复发的评估。
三级医院
1.可疑恶性结节的诊断。
2.甲状腺癌的手术治疗。
3.甲状腺癌术后清甲治疗、左旋甲状腺素抑制治疗。
4.自主高功能腺瘤的放射性碘治疗。
27
十一、原发性醛固酮增多症
原发性醛固酮增多症，简称原醛症，是因肾上腺皮质发生肿瘤
或增生，使醛固酮分泌过多，以高血压、低血钾、肌无力、高醛固
酮和低肾素活性为主要特征的综合征。与之相对应的是继发性醛固
酮增多症，系因肾上腺以外的原因（心源性、肝源性水肿等）使有
效循环血容量降低，肾血流量减少，引起肾素-血管紧张素-醛固酮
系统功能亢进。
一级医院
1.疑及本病者均应转诊至上级医院诊治。
2.经上级医院治疗后的厡醛患者的常规随访，包括血压测量、
血钾测定应在一级医院进行。
二级医院
1.进行厡醛的相关检查，包括血压监测、血尿电解质测定、血
尿酸碱度测定、血浆醛固酮及醛固酮/肾素活性比值、肾上腺影像学
检查等。
2.诊断考虑特发性醛固酮增多症患者，可在二级医院开始螺内
酯治疗，2 月内高血压、低血钾未纠正者，应及时转诊至上级医
院。
3.上级医院明确诊断、给予治疗方案的厡醛患者，在二级医院
进行定期复查。
28
三级医院
1.进行厡醛的病因学诊断。
2.制定厡醛的治疗方案，需手术治疗的，在三级医院进行。
3.醛固酮癌的术后随访在三级医院进行。
十二、嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤是由于肾上腺髓质、交感神经节或其它部位的嗜铬
细胞发生肿瘤或增生，分泌过多的儿茶酚胺（肾上腺素或去甲肾上
腺素或多巴胺），引起的以高血压为突出表现的一种疾病。
一级医院
2.经上级医院治疗后的嗜铬细胞瘤患者的常规访视。
二级医院
1.进行嗜铬细胞瘤的初步检查，包括血尿儿茶酚胺及代谢产物
的测定、肾上腺影像学检查等。
2.经初步检查不能除外嗜铬细胞瘤的患者，均应转诊至上级医
院进一步诊治。
3.上级医院明确诊断、给予治疗方案的嗜铬细胞瘤患者，在二
级医院进行定期复查。
29
三级医院
1.进行嗜铬细胞瘤的的确诊诊断。
2.制定并实施嗜铬细胞瘤的治疗方案。
3.恶性嗜铬细胞瘤的复查在三级医院进行。
十三、皮质醇增多症
皮质醇增多症又称为库欣综合征，是体内肾上腺糖皮质激素过
多导致的临床综合征。可分为两大类型：①内源性库欣综合征：是
由于多种原因使肾上腺皮质分泌过多的糖皮质激素（主要为皮质
醇）所致。②外源性库欣综合征：即医源性库欣，系长期大量摄入
外源性糖皮质激素引起，是库欣综合征最常见的原因。
一级医院
2.经上级医院治疗后的皮质醇增多症患者的常规访视，包括血
压、体重、血糖、电解质等。
二级医院
1.进行皮质醇增多症的初步检查，包括血尿皮质醇的测定、
ACTH 测定、肾上腺影像学检查等。
2.经初步检查，考虑存在皮质醇增多症的患者，均应转诊至上
30
级医院进一步诊治。
3.上级医院明确诊断、给予治疗方案的患者，在二级医院进行
定期复查。
三级医院
1.进行皮质醇增多症的的确诊诊断。
2.制定并实施皮质醇增多症的治疗方案。
3.肾上腺皮质腺癌、异位 ACTH 综合征的复查在三级医院进行。
十四、原发性肾上腺皮质功能减退症
肾上腺皮质功能减退分为原发性和继发性两大类。继发性是由
于下丘脑分泌 CRH 或垂体分泌的 ACTH 不足引起，多表现数种垂体激
素缺乏的混合改变。原发性又称艾迪生病，是由于肾上腺本身的病
变致肾上腺皮质激素分泌不足。
一级医院
1.疑及本病的患者，均应转诊至上级医院明确诊断。
2.上级医院明确诊断的患者访视，包括血压、血糖、电解质的
测定等。
3.访视中若发现药物剂量需要调整时，应转诊至上级医院。
二级医院
31
1.肾上腺危象的就近抢救。
2.肾上腺皮质功能的初步检查，包括激素水平的测定、肾上腺
影像学检查、电解质、血气、血常规等。
3.诊断为自身免疫性肾上腺炎时，可以进行激素替代治疗。
4.经上级医院治疗的患者，定期复查应在二级医院进行，包括
激素水平测定、影像学检查等。
三级医院
1.病因不明确的肾上腺皮质功能减退症的病因学诊断。
2.需行手术治疗的患者。
十五、原发性甲状旁腺功能亢进症
一级医院
2.上级医院明确诊断并给予治疗的患者的访视，包括电解质的
测定、患者的饮食指导、生活方式干预等。
二级医院
1.高钙危象的处理。
2.甲状旁腺功能的检查，包括 PTH 测定、血尿钙磷的测定。
32
3.甲状腺旁腺影像学检查。
激素水平测定、电解质测定、影像学检查等。
三级医院
1.经二级医院诊治后，仍不能明确诊断者，应转诊至三级医院
进一步检查。
2.需行手术治疗的患者。
十六、原发性甲状旁腺功能减退症
一级医院
2.上级医院明确诊断并给予治疗的患者的访视，包括电解质的
测定、患者的饮食指导、生活方式干预等。
二级医院
1.严重低钙血症的处理。
2.甲状旁腺功能的检查，包括 PTH 测定、血尿钙磷的测定。
3.甲状腺旁腺影像学检查。
33
激素水平测定、电解质测定、影像学检查等。
三级医院
1.经二级医院诊治后，仍不能明确诊断者，应转诊至三级医院
进一步检查。
十七、低血糖症
低血糖症是指由一组不同病因引起血糖过低的综合征，其临床
表现为交感神经过度兴奋和脑功能障碍，其生化特征是血糖低于
2.8mmol/L（50mg/dl）。
一级医院
1.发现低血糖发作时立即给予相应处理。血糖稳定后转至上级
医院诊治。
2.经上级医院明确诊断。制定治疗方案的患者的方式、生活方
式指导。
二级医院
1.低血糖的病因学诊断。
2.诊断明确后，按相应疾病的分级诊疗指南进行转诊。
3.不能明确诊断者，转诊至三级医院。
三级医院
34
1.经二级医院检查后，不能明确病因的低血糖症。
十八、肥胖症
肥胖症是一种常见的由多因素引起的慢性代谢性疾病，是由于
遗传因素和环境因素相互作用，使人体进食热量多于身体消耗量，
多余热量以脂肪形式储存于体内，其量超过正常生理需要量，导致
脂肪组织在机体过度蓄积的状态，使机体脂肪绝对增多或其比例过
高。分为单纯性肥胖症和继发性肥胖症。
一级医院
1.初诊的肥胖症患者应转诊至上级医院明确病因。
2.上级医院明确诊断为单纯性肥胖症的患者，一级医院负责患
者生活方式的指导、体重、血压、血糖、血脂等检测。单纯肥胖症
患者合并有高血糖、高血压、高血脂等异常时，应及时转诊至上级
医院。
二级医院
1.初诊的肥胖症患者的病因学检查应在二级医院进行，进行下
丘脑-垂体激素、甲状腺功能、性腺功能、皮质醇、胰岛素以及卵巢
影像学检查。
2.单纯性肥胖不合并有呼吸、循环功能障碍时，治疗方案的制
35
定应在二级医院制定。
3.继发性肥胖症患者按相应疾病进行转诊。
三级医院
1.在二级医院就诊后，仍不能明确病因的初诊肥胖症患者应于
三级医院进一步检查明确诊断。
2.单纯性肥胖症合并心肺功能障碍时，应在三级医院进行救
治。
3.单纯性肥胖症患者，在二级医院治疗后减重效果不理想，应
转诊至三级医院诊治。
36
呼吸内科常见疾病分级诊疗指南
一、支气管哮喘
支气管哮喘（Bronchial Asthma）是由多种细胞和细胞组分参
与的慢性气道炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，
出现广泛多变的可逆性气流受阻，并引起反复发作的喘息、气促、
胸闷和（或）咳嗽等症状，且多在夜间和（或）清晨发作、加剧，
多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。
诊断：对于有典型症状和体征的患者，除外其他疾病引起的喘
息、气急、胸闷和咳嗽后，可作出临床诊断；对不典型病例，应作
支气管舒张或激发试验，阳性者可确诊。
根据上述描述，按照如下分级诊疗指南实施救治：
一级医院
做出初步诊断，严格按照诊疗指南治疗，治疗效果不佳时尽快
转诊至二、三级医院治疗。
二级医院
１.进行病情评估，积极诊疗，对于胸闷、无明显气短气喘、无
呼吸困难、生命体征正常的支气管哮喘急性发作期患者，依据支气
管哮喘诊疗大纲予以诊治。
２.符合以下条件患者，转诊至三级医院：①哮喘症状难以控制
及改善；②出现重症哮喘危及病人生命；③经机械通气治疗后疗效
欠佳。
37
三级医院
1.症状严重（如气短气喘明显、呼吸说话困难、活动受限、大
汗淋漓等）哮喘患者；
2.生命体征不稳定（尤其指脉氧小于 90%）、低氧血症（动脉氧
分压小于 80mmHg）或呼吸衰竭的中、重、危重度（重度）哮喘者；
3.反复干咳、怀疑咳嗽变异型哮喘且二级医院不能确诊者；
4.轻度哮喘经二级医院治疗无效（7 天以上）或加重者；
5.哮喘患者的诊断及随访；
6.治疗后病情稳定的患者可以转诊到下级医疗机构进行后续治
疗、恢复及随访。
二、胸腔积液
胸腔积液（Pleural Effusion）为内科常见疾病，是指在脏层
胸膜及壁层胸膜间存在的超出正常量的液体。肺、胸膜和肺外疾病
均可引起。主要病因和发病机制包括：①胸膜毛细血管内静水压升
高；②胸膜通透性增加；③胸膜毛细血管内胶体渗透压降低；④壁
层胸膜淋巴引流障碍；⑤外伤；⑥医源性。呼吸困难、胸痛、咳嗽
为胸腔积液引起的常见症状；胸腔积液体征则与积液量有关。
一级医院
做出初步诊断分析，并转二级医院治疗。
二级医院
38
１.进行诊断分析，积极诊疗，确定胸水性质。
２.符合以下条件患者，转诊至三级医院：①治疗 7 天无好转；
②病因不明、吸收不理想；③恶性胸腔积液；④合并严重感染等。
三级医院
对胸腔积液患者进行病情评估，尽快找出病因，确定良恶性，
积极行胸腔镜检查明确诊断，并行下一步治疗。治疗后病情稳定的
患者或者确定为恶性胸腔积液患者要求保守治疗的，可以转诊到二
级医疗机构进行后续治疗、恢复及随访。
三、肺栓塞
肺栓塞（Pulmonary Embolism）是以各种栓子阻塞肺动脉系统
为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症、
脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症
(Pulmonary Thromboembolism)指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺
动脉或其分支所致的疾病，为肺栓塞中最常见的类型。肺栓塞以肺
循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。临床上分三型：
①大面积肺栓塞：急性肺栓塞伴有持续性低血压（收缩压<90mmHg
至少 15 分钟，排除非肺栓塞所致的心律失常、血容量不足、败血症
或左室功能障碍）、症状性心动过缓（有休克症状或体征且心率<40
次/分）；②次大面积肺栓塞：急性肺栓塞不伴低血压（收缩压≧
90mmHg），但有右心室功能障碍或心肌缺血证据；③低危肺栓塞：存
在急性肺栓塞但缺乏代表大面积或次大面积肺栓塞不良预后的临床
39
指标。
一级医院
疑诊肺栓塞患者应转诊至二级医院。
二级医院
１.胸片、心电图、超声心动图、D-二聚体、双下肢静脉超声及
动脉血气分析等肺栓塞的初筛；
２.符合以下条件患者，转诊至三级医院：①诊断不明确，需要
行肺灌注显像、肺动脉造影等进一步明确诊断；②血液动力学不稳
定的患者。
三级医院
１.不明原因气短、胸痛、咯血、紫绀等症状，COPD 恶化，手
术后肺炎等表现的患者；
２.需要排除：急性心肌梗塞、夹层动脉瘤、食道破裂、肺炎、
胸膜炎；
３.需要行核素肺通气/灌注扫描检查、CT 或 MRI 检查以及肺动
脉造影明确肺栓塞患者；
4 .符合以下条件患者，可转至下级医院继续治疗：①诊断明
确，血液动力学稳定需要进一步口服抗凝治疗；②监测凝血功能。
四、肺间质性疾病
弥漫性肺间质性疾病（Interstitial Lung Disease）是以弥漫
40
性肺泡炎症和间质纤维化为基本病理改变，以活动性呼吸困难、X
线胸片弥漫性浸润阴影、限制性通气障碍、弥散（DLCO）功能降低
和低氧血症为临床表现的不同种类疾病群构成的临床病理实体的总
称。病变不仅累及肺泡壁也可以波及细支气管领域，由于细支气管
领域和肺泡壁纤维化使肺的顺应性降低导致肺容量的减少和限制性
通气障碍。细支气管的炎性变化以及肺小血管的闭塞引起血流比例
失调导致弥散能力的降低，最终发生低氧血症及呼吸衰竭。临床和
实验室辅助检查表现为：①活动后呼吸困难；②胸片呈现双肺弥漫
性阴影；③肺功能：限制性通气功能障碍、弥散功能减低、肺泡－
动脉血氧分压差 P(A-a)O2 增大；④组织学：纤维化、炎性改变，肉芽
肿、血管病变。
一级医院
疑诊肺间质疾病患者应转诊至二级医院。
二级医院
１.胸片、肺功、胸部 CT 等肺间质疾病的初筛；
２.符合以下条件患者，转诊至三级医院：①诊断不明确，需要
行肺活检、支气管镜活检以及高分辨 CT，肺通气功能及弥散功能等
明确肺间质疾病诊断的患者；②病变呈进行性进展、血气分析提示
呼吸衰竭以及需要机械通气的危重症患者。
三级医院
１.不明原因进行性气短等症状的患者；
41
２.病变呈进行性进展、血气分析提示呼吸衰竭及需机械通气的
患者；
３.需要行肺活检、支气管镜活检、肺通气功能及弥散功能等明
确肺间质疾病诊断的患者；
4.符合以下条件患者，可转至下级医院：诊断明确，呼吸衰竭
已纠正。
五、社区获得性肺炎
社区获得性肺炎（community acquired pneumonia）是指在医
院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染
而在入院后潜伏期内发病的肺炎。
肺炎的诊断标准：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病
症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛;②发热;③肺实变体征和
(或)闻及湿性啰音;④WBC>10×109/L 或<4×109/L,伴或不伴细胞核
左移;⑤胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,
伴或不伴胸腔积液。以上 1～4 项中任何 1 项加第 5 项,并除外肺结
核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓
塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可作出临床诊断。
重症肺炎的诊断标准：出现下列征象中 1 项或以上者可诊断为
重症肺炎:①意识障碍;②呼吸频率≥30 次/min;③PaO2<60mmHg，
PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗;④动脉收缩压<90mmHg;⑤并发脓
毒性休克;⑥X 线胸片显示双侧或多肺叶受累,或人院 48h 内病变扩
42
大≥50%;⑦少尿:尿量<20ml/h,或<80ml/4h,或并发急性肾功能衰竭
需要透析治疗。
一级医院
做出初步诊断，积极治疗，严格按照诊疗指南治疗，治疗 3 天
无效时，尽快转至二级医院诊治。
二级医院
评估病情严重程度，符合以下条件患者，转诊至三级医院：①
重症肺炎；②合并心衰；③合并呼吸衰竭；④葡萄球菌感染；⑤病
毒性肺炎；⑥肺真菌病；⑦肺脓肿；⑧病情难以控制及改善；⑨机
械通气治疗后疗效欠佳；⑩其他原因导致治疗 3 天无效。
三级医院
对病情严重程度评估后，确定感染类型及疾病严重程度，积极
处理，给予药物或机械通气治疗。治疗后病情稳定的患者可以转诊
到下级医疗机构进行后续治疗及随访。
六、慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary
Disease）是一组以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，
其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气
体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。
诊断：根据吸烟等发病危险因素、临床症状、体征及肺功能检
43
查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是 COPD 诊断的必备条
件。吸入支气管舒张药后 FEV1/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流
受限。少数患者并无咳嗽、咳痰、明显气促等症状，仅在肺功能检
查时发现 FEV1/FVC<70%，在除外其他疾病后，亦可诊断为 COPD。
COPD 严重程度分级：
Ⅰ级（轻度）
：FEV1≥80%预计值
Ⅱ级（中度）
：50%≤FEV1＜80%预计值
Ⅲ级（重度）
：30%≤FEV1＜50%预计值
Ⅳ级（极重度）：FEV1＜30%预计值
COPD 病程分期
1.稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。
2.急性加重期：短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，
痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。
一级医院
对疾病做出初诊断，并对疾病进行分级、分期，指导稳定期患
者长期治疗，对急性加重期患者治疗 3 天效果不佳，尽快转诊到二
级医院治疗。
二级医院
评估病情严重程度，符合以下条件患者，转诊至三级医院：①
合并呼吸衰竭；②合并心衰；③合并肺性脑病；④肺源性心脏病；
⑤肺动脉高压；⑥生命体征不平稳；⑦病情难以控制及改善；⑧机
44
械通气疗效欠佳；⑨合并其他系统疾病或合并其他系统功能衰竭；
⑩其他原因导致治疗 3 天无效。
三级医院
对病情严重程度评估后，积极处理，给予药物或机械通气治
疗。治疗后病情稳定的患者可以转诊至下级医疗机构进行后续治疗
及随访。
七、原发性肺癌
原发性肺癌（Primary Lung Cancer）是起源于支气管黏膜或腺
体的最常见的恶性肿瘤之一。本病按解剖学部位分为中央型肺癌与
周围型肺癌，按组织病理学可分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌两大
类。其临床表现与肺癌的发生部位、类型、大小、有无转移及并发
症等相关，通常有咳嗽、咯血、发热、胸闷、胸痛等症状。
诊断：根据吸烟等危险因素结合临床表现及相关实验室和辅助
检查如胸部 X 片、CT、MRI、PET-CT、支气管镜检查、痰脱落细胞学
检查、胸壁穿刺活检、肿瘤标志物检测等综合分析作出诊断。
一级医院
疑诊原发性肺癌患者应转诊至二级医院。
二级医院
１.胸片、胸部 CT 等原发性肺癌的初筛；
２.符合以下条件患者，转诊至三级医院：①诊断不明确，需行
45
肺活检、支气管镜活检以及 PET-CT 能等明确原发性肺癌诊断；②一
般状况差，有明显恶液质；③有明显肺外表现如异位内分泌综合
征、高钙血症等；④有远处转移表现如头痛、肝区疼痛、不明淋巴
结肿大；⑤合并其他系统疾病或合并其他系统功能衰竭。
三级医院
对疾病明确诊断与 TNM 分期后，积极处理，评估手术切除的可
能性，根据实际情况施行综合治疗包括手术、放化疗、靶向治疗
等。治疗后病情稳定的患者可以转诊至下级医疗机构按制订的治疗
方案规范进行后续治疗并做好随访工作。
神经内科常见疾病分级诊疗指南
一、阿尔茨海默病
阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)是一种发生于老年
和老年前期的中枢神经系统退行性疾病，临床隐袭起病，表现为的
记忆力和认知功能持续恶化，日常生活能力进行性减退，可伴有各
种精神症状和行为障碍，病因和发病机制迄今未明。
根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：
一级医院
疑诊阿尔茨海默病患者转诊至二级医院。
二级医院
１.阿尔茨海默病的初步诊断、治疗；
２.已确诊的阿尔茨海默病需长期药物治疗及康复治疗患者；
３.中、晚期阿尔茨海默病无其它严重合并症仅需对症支持治疗
46
的患者；
４.符合以下条件患者，转诊至三级医院：①阿尔茨海默病的初
步诊断及治疗困难；②中、晚期阿尔茨海默病有其它严重合并症患
者。
三级医院
１.所有阶段阿尔茨海默病的诊断、治疗；
２.伴有各种内科疾病及其它神经系统疾病如高血压、糖尿病、
心脏病、肺心病、心脑血管疾病、帕金森氏病、抑郁症、焦虑症等阿
尔茨海默病多学科的评估及治疗；
３.合并重要脏器功能损害及各种感染性疾病、中毒性损害、外
科疾病需手术治疗等阿尔茨海默病的评估和治疗；
４.阿尔茨海默病中、晚期严重精神障碍的治疗；
５.符合以下条件患者，可转下级医院：①阿尔茨海默病诊断及
治疗明确；②合并症已有效控制需长期药物治疗及康复治疗患者。
二、癫痫及癫痫持续状态
癫痫是由多种病因引起的慢性脑部疾患，是一组疾病和综合
征，以大脑神经元反复突然过度放电所致的间歇性中枢神经系统功
能失调为特征。患者发作可表现为感觉、运动、意识、精神、行
为、自主神经功能障碍或兼而有之。每次发作称为痫性发作，持续
存在的癫痫易感性所导致的反复发作称为癫痫。在癫痫中，由特定
症状和体征组成的、特定的癫痫现象称为癫痫综合征、癫痫持续状
态(SE)或称癫痫状态，是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁
再发，或发作持续30分钟以上不自行停止。长时间癫痫发作，若不
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及时治疗，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆
的脑损伤。各种癫痫发作均可发生持续状态，但临床以强直一阵挛
持续状态最常见。全身性发作的癫痫持续状态(SE)常伴有
不同程度的意识、运动功能障碍，严重者更有脑水肿和颅压增高表
现。
一级医院
疑诊痫性发作患者应转诊至二级医院。
二级医院
１.癫痫病患者的初诊及随访；
２.癫痫病因诊断明确，二级医院具备实施适宜病因、并发症及
合并症治疗条件的；
３.二级医院具有录像脑电图设备条件的；
４.癫痫持续状态；
５.符合以下条件患者，转诊至三级医院：①痫性发作病因诊断
困难，或二级医院诊断条件有限的；②二级医院不具备实施特殊治
疗方案条件的；③癫痫持续状态不能得到有效控制，充分评估转院
风险后，可转入上级医院；④难治性癫痫术前评估。
三级医院
１.痫性发作的病因诊断;
２.痫性发作的病因治疗,并发症及合并症治疗;
３.耐药癫痫术前评估,药物调整;
４.24小时脑电图;
５.癫痫持续状态的治疗及高级生命支持;
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６.符合以下条件患者,可转下级医院:①癫痫诊断明确,二级医
院具备实施适宜病因、并发症、合并症治疗条件的;②耐药癫痫药物
调整后,发作相对得到控制;③癫痫病因诊断明确,需实施特殊治疗,
甚至手术治疗,但患方拒绝,仅接受基础治疗的;④癫痫持续状态得到
完全控制,生命体征平稳。
三、多发性硬化、视神经脊髓炎
多发性硬化(MS)是以中枢神经系统白质多灶性炎性脱髓鞘为主
要病变的自身免疫性疾病，时间和空间上的多相性是其最重要的临床
特点。本病急性活动期中枢神经白质有多发性炎性脱髓鞘斑，陈旧病
变则由于胶质纤维增生而形成钙化斑，以多发病灶、缓解、复发病程
为特点，好发于视神经、脊髓和脑干。视神经脊髓炎(NOM)是视神经
与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变，又称Devic病，
其临床特征为急性或亚急性起病的，单眼或双眼失明，其前或其后数
周伴发横贯性或上升性脊髓炎。
一级医院
疑诊多发性硬化、视神经脊髓炎患者应转诊至二级医院。
二级医院
１.多发性硬化、视神经脊髓炎诊断及随访；
２.符合以下条件患者，转诊至三级医院：①复发的多发性硬化、
视神经脊髓炎急性期；②不明原因的视力障碍、肢体瘫痪、感觉障碍、
复视、排尿障碍、眩晕和平衡障碍、吞咽困难等；③多发性硬化、视
神经脊髓炎合并高血压、糖尿病、感染等严重内科疾病。
49
三级医院
１.多发性硬化、视神经脊髓炎的诊断；
２.多发性硬化、视神经脊髓炎后遗症治疗，如痉挛性瘫痪、发
作性症状、抑郁；
３.多发性硬化、视神经脊髓炎再发预防；
４.首次诊断的多发性硬化、视神经脊髓炎；
５.多发性硬化、视神经脊髓炎急性期需激素冲击治疗等；
６.复发的多发性硬化、视神经脊髓炎需激素冲击治疗等；
７.急性进展的多发性硬化、视神经脊髓炎需呼吸支持等治疗；
８.多发性硬化、视神经脊髓炎合并高血压、糖尿病、感染等严
重内科疾病；
９.符合以下条件患者，可转下级医院：①多发性硬化、视神经
脊髓炎治疗恢复期；②多发性硬化、视神经脊髓炎后遗症康复治疗；
③需要长期高级生命支持，但经评估生命体征相对稳定。
四、格林—巴利综合征
格林-巴利综合征(Guillian-Barre 综合征)，又称急性炎症性脱
髓鞘性多发性神经根神经病，是累及周围神经和神经根的自身免疫性
疾病。临床上表现为进行性对称性四肢软瘫，以及不同程度的感觉障
碍，可伴有致死性呼吸麻痹和双
侧面瘫。脑脊液检查，出现典型的蛋白质增加而细胞数正常，又
称蛋白细胞分离现象。
一级医院
50
发现急性或亚急性四肢对称性迟缓性瘫痪患者应转诊至二级医
院。
二级医院
１.急性或亚急性四肢对称性迟缓性瘫痪初诊、留观和治疗；
２.符合以下条件患者，转诊至三级医院：①急性或亚急性四肢
对称性弛缓性瘫痪，治疗一周以上无好转，诊断仍不明确；②急性
或亚急性四肢对称性弛缓性瘫痪，肌无力进行性加重或出现肋间
肌、膈肌无力、延髓麻痹的症状和体征，下级医院无生命支持能
力；③急性或亚急性四肢对称性迟缓性瘫痪，伴严重心律失常、重
度感染或心衰，充分评估转运风险后可转至上级医院继续治疗；④
急性或亚急性四肢对称性迟缓性瘫痪，需接受特殊治疗方案，但下
级医院不具备相关条件，充分评估转运风险后可转至上级医院继续
治疗。
三级医院
１.格林—巴利综合征的诊断及随访；
２.急性或亚急性四肢对称性迟缓性瘫痪，瘫痪呈进行性加重；
３.急性或亚急性四肢对称性弛缓性瘫痪，伴肋间肌、膈肌无力
症状和体征；
４.急性或亚急性双侧颅神经下运动神经元性损伤，伴延髓麻痹
症状和体征；
５.急性或亚急性四肢对称性迟缓性瘫痪，伴严重心律失常、重
度感染或心衰；
６.排除周期性麻痹、全身型重症肌无力、急性脊髓炎、癔症性
发作；
51
７.符合以下条件患者，可转下级医院：①格林-巴利综合征诊
断明确，生命体征相对平稳，无严重心律失常、重度感染或心衰；
②诊断明确，需长期呼吸支持患者，生命体征相对平稳的患者，充
分评估转运风险，可转至下级医院继续治疗；③格林-巴利综合征诊
断明确，肌无力症状无加重，无呼吸肌麻痹的症状和体征；④颅神
经型(双侧颅神经下运动神经元性损伤)格林-巴利综合征，无延髓麻
痹的症状和体征。
五、肌病(注:原为肌肉原发性疾患)
肌病(myopathies)是横纹肌病的简称，为肌肉的原发性结构或功
能性病变，故中枢神经系统(CNS)、下运动神经元、末梢神经及神经
肌肉接头处疾病所致继发性肌软弱，皆包括在内。临床上肌病可以大
致分为遗传性肌病(如肌营养不良、先天性肌病、肌强直和通道病、
代谢性肌病、线粒体性肌病等)和获得性肌病(如炎症性肌病、内分泌
性肌病、与系统性疾病有关的肌病、药物中毒性肌病等)两大类。
一级医院
疑诊肌肉无力、疼痛、肌肉萎缩等肌病患者应转诊至二级医院。
二级医院
１.肌肉无力、疼痛、肌肉萎缩等肌病的初筛；
２.明确诊断；
３.进一步行肌电图检查的患者；
４.需要完善肌酶检查的患者；
５.符合以下条件患者，转诊至三级医院：①诊断不明确，需进
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一步明确诊断；②肌肉营养不良患者需要行肌肉活检、基因检测，进
一步分型的患者；③肌肉疾患合并有心脏、智力损伤、内分泌改变等
多系统损伤的患者需要综合治疗。
三级医院
１.不明原因肌肉萎缩、肌肉肥大、肌无力、肌肉疼痛表现的患
者；
２.门诊肌电图检查排除神经源性疾患；
３.不明原因肌肉萎缩、行走困难的患者；
４.需要完善肌肉活检的患者；
５.发病呈家族性，需要基因检测；
６.符合以下条件患者，可转下级医院：诊断明确，需要进一步
巩固治疗或并发症的继续治疗。
六、脊髓病
脊髓病(myelopathy)系指非生物原性致病因子，如外伤、
压迫、血管、代谢、遗传、中毒和其他不明原因所致的脊髓灰质或白
质的部分或系统病变。临床上，有可表现为肢体痪、肌肉萎缩、感觉
缺失、分离以及伴或不伴膀胱、直肠功能障碍等症状。病理学上一般
不具炎性细胞渗出，而有缺血、坏死、神经病变和髓鞘脱失等改变。
脊髓病者多起病隐匿，缓慢进展，病史中有物理、化学损伤、代谢缺
陷、遗传、中毒等因素，常规治疗难于改变病程进展，预后较差。
一级医院
疑诊脊髓病患者应转诊至二级医院。
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二级医院
１.脊髓病患者的初诊及随访；
２.脊髓病病因诊断明确，二级医院具备实施适宜病因、并发症
及合并症治疗条件的；
３.脊髓病处于神经功能恢复期的康复治疗；
４.符合以下条件患者，转诊至三级医院：①脊髓病病因诊断困
难，或二级医院诊断条件有限的：②二级医院不具备实施适宜治疗方
案(如：手术、介入治疗、血浆置换等)条件的；③脊髓病出现严重并
发症或难以处理的并发症时，转院无危险，可转送上级医院治疗；④
二级医院治疗期间疗效不佳，病情继续恶化或合并其他严重基础疾病
的患者。
三级医院
１.脊髓病患者的初诊及随访；
２.脊髓病的病因诊断；
３.脊髓病的病因治疗，并发症及合并症治疗；
４.脊髓病的康复治疗；
５.符合以下条件患者，可转下级医院：①脊髓病病因诊断明确，
二级医院具备实施适宜病因、并发症、合并症治疗条件的；②脊髓病
急性期治疗结束，处于神经功能恢复期，二级医院具备实施适宜康复
治疗条件的：③脊髓病病因诊断明确，需实施特殊治疗，但患方拒绝，
仅接受基础治疗的；④经评估需长期带机，患者生命体征相对平稳，
下级医院具有进一步生命支持条件的。
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七、TIA/脑梗死
短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA)为局部性缺
血造成的短暂性脑或视网膜神经功能缺陷，临床表现为缺血部位的
相应症状和体征，每次发作持续时间为数分钟至１小时；可反复发
作；无任何急性梗死的证据发现。TIA 不是良性疾病，它预示患者
处于发生脑梗死、心肌梗死和其他血管意外的高度危险中，应予积
极处理，以减少发生脑梗死的几率。脑梗死是指脑部供血中断，又
无充分侧支循环代偿供血时导致的脑组织缺血、缺氧性坏死和脑软
化，而产生的神经系统症状群，不包括全脑性缺血和缺氧性坏死，
如窒息和心跳、呼吸暂停引起的全脑病损。
一级医院
疑诊脑血管病患者应转诊至二级医院。
二级医院
１.脑血管病初步诊断；
２.二级预防治疗方案的调整；
３.定期随访及评估的患者；
４.急性期TIA/脑梗死患者；
５.未进行血管评估，病因及发病机制不明的患者；
6.符合以下条件患者，转诊至三级医院：①不能进行血管评
估，病因及发病机制诊断不明的患者；②无条件进行血管成形术；
③有严重合并症，当地医院无法良好控制，病情许可时。
三级医院
１.脑血管病初步诊断；
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４.急性期TIA/脑梗死(初发与复发)患者；
５.未进行血管评估，病因及发病机制不明的患者；
６.需要进行血管介入检查或治疗患者；
７.门诊治疗出现严重药物不良反应的患者；
８.原有疾病基础上再次加重，需重新评估的患者；
９.符合以下条件患者，可转下级医院：①已明确病因及发病机
制诊断，病情稳定的患者；②生命体征稳定，无严重合并症的患者；
③有合并症，甚至需要长期高级生命支持患者，但生命体征相对稳定，
下级医院具有生命支持条件，需要长期康复的患者。
八、帕金森病
帕金森病(Parkinsondisease，PD)又名震颤麻痹是最常见的神经
退行性疾病之一。PD病因及发病机制尚未明确可能与社会因素、药物
因素、患者因素等有关。PD病理改变为：中脑黑质致密部、蓝斑神经
元色素脱失，黑质色素变淡及出现路易小体。PD神经生化改变为：中
脑黑质致密部、蓝斑神经元脱失致上述部位及其神经末梢处多巴胺
(DA)减少，(DA减少≥70％时产生PD临床表现)，而黑质纹状体系统中
与DA功能拮抗的乙酰胆碱(ACH)作用相对亢进，DA与ACH 平衡失调。
临床表现：运动症状，如运动过缓、肌强直、静止性震颤、姿势步态
异常等；非运动症状，如认知/精神异常、睡眠障碍、自主神经功能
障碍、感觉障碍等。
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一级医院
疑诊帕金森病患者应转诊至二级医院。
二级医院
１.帕金森病的筛查、初诊以及术后随访；
２.H-Y分级2级以下的患者；
３.在三级医院指导下H-Y分级2.5级以上的患者的后期综合治疗；
４.帕金森病患者的康复治疗，晚期卧床者的护理；
５.外科治疗后的康复和一般并发症治疗；
６.符合以下条件患者，转诊至三级医院：①初步考虑诊断为帕
金森病，但诊断性药物治疗效果不佳者；②H-Y分级2.5级以上的患者，
或/和经过常规药物治疗疗效不佳者，③患者出现运动并发症如异动
或剂末现象、开关现象等，④患者因服药出现不能耐受的副作用者，
如严重的恶心呕吐、头昏、嗜睡等及记忆力损害；⑤患者出现严重的
非运动症状如抑郁、焦虑、认知损害等；⑥患者出现与药物相关或无
关的并发症如幻觉等精神症状；⑦需要外科手术如DBS治疗者；⑧晚
期因吞咽困难需要安置胃造瘘管者。
三级医院
１.帕金森病的诊断及分级、药物调整、手术治疗后以及随访；
２.需要明确诊断；
３.H-Y分级2.5级以上的患者；
４.患者出现运动并发症如异动症或剂末现象、开关现象等；
５.患者因服药出现不能耐受的副作用，如严重的恶心呕吐、头
昏、嗜睡等；
６.患者出现与药物相关或无关的并发症，如幻觉等精神症状；
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７.患者出现严重的非运动症状如抑郁、焦虑、认知损害等；
８.患者出现严重并发症，如肺部感染、摔倒骨折、褥疮等；
９.深部脑刺激术(DBS)术前评估；
10.符合以下条件患者，可转下级医院：①诊断明确、H-Y分级2
级以下、药物控制症状良好的患者；②出现运动并发症的患者经三级
医院调整药物后，运动并发症得到良好控制者；③出现非运动症状，
经三级医院调整药物后，症状得到良好控制者；④其他并发症如肺部
感染、褥疮、骨折等经内科治疗和相关专科治疗后，症状等得到控制
者。
九、中枢神经系统感染
中枢神经系统(CNS)感染系指各种生物性病原体侵犯CNS实质、被
膜及血管等引起的急性或慢性炎症性(或非炎症性)疾病。根据感染的
部位可分为：①脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎：主要侵犯脑和(或)脊髓实
质；②脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎：主要侵犯脑和(或)脊髓软膜；③
脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。根据发病情况及病程可分为急性、
亚急性和慢性感染；根据特异性致病因子不同，有病毒性脑炎、细菌
性脑膜炎、真菌性脑膜炎和脑寄生虫病之分。
一级医院
疑诊中枢神经系统感染患者应转诊至二级医院。
二级医院
１.中枢神经系统感染患者的初诊、及出院患者随访；
２.中枢神经系统感染患者的确诊；
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３.中枢神经系统感染患者的治疗；
４.伴有轻中度并发症的患者的评估与综合治疗；
５.中枢神经系统感染患者的康复治疗；
６.符合以下条件患者，转诊至三级医院：①病情严重合并严重
颅内压增高、脑水肿或已有脑疝形成的患者，病情许可时；②有昏迷、
癫痫发作及癫痫持续状态的患者，病情许可时；③合并较严重基础疾
病如心脏及肺部疾病、糖尿病，在当地医院没有条件治疗或不能得到
良好控制的患者；④二级医院治疗期间疗效不好或病情继续恶化者；
⑤多次复发当地医院处理有困难的患者。
三级医院
１.中枢神经系统感染患者的初诊、出院患者的评估及随访；
２.严重及复杂中枢神经系统感染患者的确诊；
３.伴有严重合并症的患者的多学科评估与综合治疗；
４.有昏迷、癫痫发作及癫痫持续状态的患者的综合治疗；
５.合并严重颅内压增高、脑水肿、呼吸肌麻痹需机械通气患者
的综合治疗；
６.合并有严重呼吸道感染等并发症及衰竭需全身支持治疗的患
者；
７.复发的中枢神经系统感染患者的确诊及治疗；
８.符合以下条件患者，可转下级医院：①颅内感染诊断明确，
急性期治疗结束，需后期康复；②中－重症无严重合并症病情稳定的
中枢神经系统感染患者；③需要长期带机或高级生命支持，但病情相
对稳定，评估转运风险后，下级医院具有生命支持条件，可转回下级
医院继续治疗。
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十、重症肌无力
重症肌无力(Myastheniagravis，MG)是一种由乙酰胆碱受体抗体
介导、T细胞依赖、补体参与的，针对神经－肌肉接头处突触后膜上
乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病，引起神经-肌肉接头处生物化学和
电生理传递功能障碍。临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲
劳，活动后症状加重，经休息后症状减轻。
一级医院
疑诊重症肌无力患者应转诊至二级医院。
二级医院
１.重症肌无力的初诊及随访；
２.重症肌无力或肌无力综合征进一步明确诊断及病因；
３.重症肌无力各型的治疗；
４.符合以下条件患者，转诊至三级医院：①肌无力综合征病因
诊断不明确；②二级医院治疗期间疗效不好或病情继续恶化者(重症
危象)；③合并较严重并发症，下级医院无进一步治疗条件；④发现
胸腺瘤，需进一步术前评估。
三级医院
１.重症肌无力的诊断、轻症治疗方案的制定及随访；
２.肌无力综合征明确诊断及病因筛查；
３.重症肌无力各个分型的治疗；
４.重症肌无力危象的治疗；
５.重症肌无力合并其他脏器损伤的治疗；
６.重症肌无力术前评估；
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７.符合以下条件患者，可转下级医院：①病情稳定的重症肌无
力，需随访观察：②需要长期带机或高级生命支持，但病情相对平稳，
下级医院具有生命支持条件；③肌无力综合征病因诊断明确，需进一
步康复治疗。
消化内科分级诊疗指南
一、胃食管反流病
胃食管反流病指由于胃和（或）十二指肠内容物反流入食管或
以上部位，进入口腔(包括咽部)或肺引起的症状或并发症，可分为
反流性食管炎和非糜烂性反流病。
一级医院
1.具备典型的反酸、烧心症状的患者进行初筛，无报警症状患
者给予药物初治；
2.经上级医院诊治后，病情稳定患者的定期随访。
二级医院
1.对表现为不典型症状或具有危险因素的患者，行胃镜检查明
确诊断，并给予足量、足够疗程治疗；
2.经三级医院诊治后病情稳定的患者，进行复查、随访。
三级医院
1.诊断不明确或难治性胃食管反流病患者，需进一步行食管压
力测定和/或24小时食管pH-阻抗监测患者；
2.重度胃食管反流病出现食管狭窄、Barrett食管、恶变、消化
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道出血等并发症患者；
3.拟停止药物治疗、依从性差、药物不良反应、PPI治疗失败、
难治性GERD、严重食管裂孔疝等考虑手术治疗患者；
二、消化性溃疡
消化性溃疡指胃溃疡和十二指肠溃疡，但亦包括食管下端和胃空
肠吻合术后的空肠溃疡及具有异位胃粘膜的 Meckel 憩室的溃疡。临
床上以十二指肠溃疡最为多见，与胃、十二指肠黏膜保护因素及损害
因素的平衡失调有关。主要变现为上腹疼痛，反酸、嗳气、恶心、呕
吐和食欲减退等消化不良症状，可出现消化道出血、穿孔、幽门梗阻
和癌变等并发症。
一级医院
1.具备典型的季节性、规律性、与进食相关的上腹痛患者，行
上消化道造影明确诊断，给予药物初治；
2.经上级医院诊治后，病情稳定患者的随访。
二级医院
1.对症状不典型或具有危险因素的患者，行胃镜检查明确诊
断，并给予足量、足够疗程治疗；
2.行幽门螺杆菌检查，阳性者给予根除治疗，避免复发；
3.伴有少量消化道出血、不全梗阻或是穿孔有条件行急诊手术
的单位可给予对症处置；
4.经三级医院诊治后病情稳定的患者，进行复查、随访。
三级医院
1.伴有消化道大出血，或是内科药物效果不佳，可行胃镜检查
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明确诊断与鉴别诊断，予以抑酸药及其他止血药物治疗，可采用内
镜下喷洒止血药、电凝、微波、激光、注射及钛夹等止血治疗。必
要时可选择血管照影加栓塞或外科手术治疗。
2.伴有急性穿孔、幽门梗阻和恶性溃疡等合并症的消化性溃疡
患者可行外科手术治疗。
三、肝硬化
肝硬化（hepatic cirrhosis）是一种或多种原因引起的、以肝
组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性
肝病。早期无明显症状后期因肝脏变形硬化、肝小叶结构和血液循
环途径显著改变，临床以门静脉高压和肝功能减退为特征，常并发
上消化道出血、肝性脑病、继发感染等而死亡。
一级医院
1.代偿期肝硬化患者的病因筛查、随访；
2.经上级医院诊治后，病情稳定的无严重并发症的失代偿期肝
硬化患者的随访。
二级医院
1.对于合并轻-中度腹水的患者，给予利尿剂、补充人血白蛋白
（10g 每月1-4次）；
2.对于合并非顽固性大量腹水的患者，除药物治疗外，可行腹
腔穿刺引流；
3.对于合并轻-中度食管胃底曲张静脉的患者，定期胃镜检查、
随访；
4.对于发生食管胃底曲张静脉破裂出血的患者，药物治疗病情
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稳定后转入上级医院行预防再出血治疗；若药物治疗效果不佳，应
行三强二囊管压迫后紧急转入上级医院；
5.对于合并肝性脑病，给予酸化肠道、静脉输注谷氨酸钠或
钾、精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸等治疗效果良好的患者；
6.经三级医院诊治后病情稳定的发生过严重并发症的失代偿期
肝硬化患者，进行复查、随访。
7.终末期肝硬化患者，无进一步治疗需求的患者，给予保守治
疗。
三级医院
1.对于合并顽固性腹水，无TIPS治疗禁忌的患者，应至常规开
展TIPS治疗的三级医院行TIPS术；
2.对于合并自发性腹膜炎的患者，行规范化抗感染治疗；
3.对于合并食管胃底静脉重度曲张，未发生过消化道出血的患
者，行预防出血治疗（如食管胃底曲张静脉套扎硬化、TIPS）；
4.对于发生过食管胃底曲张静脉出血的患者，行预防再出血治
疗；
5.对于合并肝肾综合征、肝肺综合征的患者，需多个科室综合
治疗；
6.对于反复发生肝性脑病的患者，行阻断肝外门-体分流术、人
工肝或肝移植；
7.对于合并原发性肝癌的患者，行外科手术或介入治疗；
8.对于终末期肝硬化，有肝移植治疗需求及可行性的患者，行
肝移植术。
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四、急性胰腺炎
（一）定义
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多种病因引起的
胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器
官功能改变的疾病。
（二）临床分级
1.轻度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)
具备AP的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍及局部或全
身并发症，通常在1-2周内恢复、病死率极低。Ranson评分<3，
APACHE-Ⅱ评分<8，BISAP评分<3, MCTSI评分<4。
2.中度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, MSAP)
具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰
竭（48小时内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持
续性的器官功能衰竭（48小时内不能自行恢复）。Ranson评分≥3，
APACHE-Ⅱ评分≥8，BISAP评分≥3, MCTSI评分≥4。
3.重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)
具备AP的临床表现和生物化学改变，须伴有持续的器官功能障
碍（持续48小时以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功
能衰竭，可累积一个或多个器官），改良Marshall评分≥2。
（三）治疗
1.发病初期的处理和监护
目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发
症。内容包括：常规禁食、胃肠减压、心电监护、血压监测；记录
24h尿量和出入量变化；行各项常规检查；动态观察腹部体征和肠鸣
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音改变。
2.早期液体复苏
一经诊断应立即开始进行控制性液体复苏，主要分为快速扩容
和调整体内液体分布两个阶段，必要时使用血管活性药物。补液量
包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。应注意输注胶体物质和
补充微量元素、维生素。
3.镇痛
疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下，可注射盐酸呱
替啶(杜冷丁)。不推荐使用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，
654-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠麻
痹。
4.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用
生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而
发挥作用。H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)可通过抑制胃酸分泌
而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生。
蛋白酶抑制剂如加贝酯等可减少AP并发症，应早期、足量应用。
5.抗生素应用
预防性应用抗生素不能显著降低病死率，对于非胆源性AP不推
荐预防性使用抗生素。对于胆源性轻度急性胰腺炎，或伴有感染的
中度胰腺炎和重度胰腺炎应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主
要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循
“降阶梯”策略，选择抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶
性强、可有效通过血胰屏障的药物。推荐方案：1.碳青霉烯类；2.
青霉素+β-内酰胺酶抑制剂；3.第三代头孢菌素+抗厌氧菌；4.喹诺
66
酮+抗厌氧菌。疗程为7-14天。
6.营养支持
轻度急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内或肠外营
养。中度或重度急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，待患者胃肠动
力能够耐受，则及早考虑实施肠内营养。
7.预防和治疗肠道衰竭
对于SAP患者，及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸
镁、乳果糖、中药大承气汤加减等；给予微生态制剂调节肠道细菌
菌群：应用谷氨酚胺制剂保护肠道黏膜屏障。病情许可情况下，尽
早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。
8.急性胰腺炎（胆源型ABP）的内镜治疗
对于怀疑或已经证实的ABP，如果符合重症指标，和/或有胆管
炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是轻度胰腺炎、但在保守治疗
中病情恶化的，应ERCP下行鼻胆管引流或EST。胆源性重度AP发病的
48-72小时内为行ERCP的最佳时机。在胆源性AP恢复后应该尽早行胆
囊切除术，以防再次发生AP。
9.手术治疗
在AP早期阶段，除因严重的腹腔间隔室综合征，均不建议外科
手术治疗。在AP后期阶段，若合并胰腺脓肿和（或）感染，应考虑
手术治疗。
（四）分级诊疗原则
1.适合在上级医院治疗或符合上转条件的患者：
（1）诊断怀疑急性胰腺炎，医院条件无法进一步确诊的病例；
（2）诊断为急性胰腺炎，早期经积极内科保守治疗48小时，无
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明显好转的病例；
（3）诊断为急性胰腺炎，伴局部或全身并发症(含呼吸、循环、
肝、肾功能衰竭)的病例；
（4）急腹症剖腹探查术中发现为急性胰腺炎，术后出现局部或
全身并发症，经积极内科保守治疗，短期内无明显好转的病例；
（5）急性胰腺炎术后恢复期，出现全身感染、出血、肠漏等并
发症的病例；
（6）急性胰腺炎术后胰漏，需手术治疗的病例。
（二）适合在基层医院治疗或符合下转条件的患者：
１.轻症急性胰腺炎，经内科保守治疗病情稳定的恢复期病例；
２.急性胰腺炎术后病情稳定，需要继续康复治疗的病例。
五、慢性胰腺炎
（一）定义
慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是指由于各种不同
病因引起胰腺组织和功能的不可逆的慢性炎症性疾病，其病理特征
为胰腺腺泡猥琐、破坏和间质纤维化。临床以反复发作的上腹疼痛
和（或）胰腺外、内分泌功能不全为主要表现，可合并有胰腺实质
钙化、胰管扩张、胰管结石，胰腺假性囊肿形成等。
（二）诊断标准
主要诊断依据为：1.典型的临床表现（反复发作上腹痛或急性
胰腺炎等）；2. 影像学检查提示胰腺钙化、胰管结石、胰管狭窄或
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扩张等；3. 病理学有特征性改变； 4. 有胰腺外分泌功能不全表
现。具备2或3项可确诊；具备1和4项为拟诊。
（三）治疗
慢性胰腺炎以去除病因、控制症状、改善胰腺功能、治疗并发
症和提高生活质量为重点。
1.一般治疗
CP患者须绝对禁烟、戒酒、避免过量高脂高蛋白饮食及暴饮暴
食。必要时可给予肠外或肠内营养治疗。对长期脂肪泻病人，应注
意补充脂溶性维生素及维生素B12、叶酸，适当补充各种微量元素。
2.急性发作期的治疗
临床表现与急性胰腺炎相类似，故其治疗亦与急性胰腺炎大致
相同。
3.胰腺外分泌功能不全的治疗
（1）对于胰腺外分泌功能不全所致腹泻，主要应用外源性胰酶
制剂替代治疗并辅助饮食疗法。此外胰酶制剂对缓解胰性疼痛也具
有重要的作用。
（2）患者应限制脂肪摄入并提供高蛋白饮食，脂肪摄入量限制
在总热量的20%～50%以下，一般不超过50～75 g/d。严重脂肪泻患
者可静脉给予中长链三酰甘油。
4.伴糖尿病的患者
按糖尿病处理原则处理。由于CP合并糖尿病的患者对胰岛素治
疗较敏感，应注意预防低血糖的发生。
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5.疼痛的治疗
（1）一般治疗对轻症患者，大多数情况下戒酒、控制饮食便
可使疼痛减轻或暂时缓解。
（2）止痛药物使用抗胆碱能药物对轻者可达到止痛效果。疼
痛严重者可用麻醉镇痛药。
（3）抑制胰酶分泌胰酶制剂替代治疗能缓解或减轻腹痛。生
长抑素及其类似物， H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂对减轻腹痛有一
定疗效。
（4）对于顽固剧烈疼痛，药物治疗无效者，可在CT、EUS诱导
下作腹腔神经丛阻滞治疗。对梗阻性疼痛可行内镜介入治疗。
（5）如上述方法无效时，应考虑手术治疗。
6.内镜治疗
主要用于胰管减压和取石，缓解胰性疼痛、提高生活质量。术
式包括胰管扩张、支架置入、取石、碎石、囊肿引流等。对内镜取
出困难的、大于5毫米的胰管结石，可行体外冲击波碎石术。
7.外科治疗：见外科部分。
1.适合在上级医院治疗或符合上转条件的患者：
（1）诊断怀疑慢性胰腺炎，医院条件无法进一步确诊的病例；
（2）诊断为慢性胰腺炎，经积极内科保守治疗无明显好转的病
例；
（3）诊断为慢性胰腺炎合并胰管结石，需要手术治疗，或伴局
70
部或全身并发症(含呼吸、循环、肝、肾功能衰竭)的病例；
（4）急腹症剖腹探查术中发现为胰腺结石，术后出现局部或全
身并发症，经积极内科保守治疗，短期内无明显好转的病例；
（5）慢性胰腺炎/胰管结石术后胰漏，需手术等进一步治疗的
病例。
2.适合在基层医院治疗或符合下转条件的患者：
（1）慢性胰腺炎恢复期，经内科保守治疗病情稳定的恢复期病
例；
（2）慢性胰腺炎术后病情稳定，需要继续康复治疗的病例。
（3）胰管结石术后恢复期，病情稳定，需要继续康复治疗的病
例。
六、胆总管结石
（一）定义
胆总管结石是指包括肝总管在内的整个肝外胆管结石。胆总管
结石的来源分为原发性和继发性。原发性胆总管结石为原发性胆管
结石的组成部分，它可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石
下降落入胆总管。继发性胆总管结石是指原发于胆囊内的结石通过
胆囊管下降到胆总管。
（二）诊断
胆总管结石典型的临床表现是胆区疼痛、黄疸和寒颤，即
Charcot三联征，发生在70%的病例。菌血症引起的寒颤和发热的发
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生率为95%，黄疸的发生率为80%。随着病情的发展，可出现休克，
肝多发脓肿，或多脏器功能衰竭。而胆管炎胆总管内的淤泥和显微
镜下结石往往是不明原因胰腺炎的主要病因。
（三）并发症
1.急性化脓性胆管炎
2.胆源性肝脓肿
3.胆道出血
4.肝源性肝硬化
5.胆管癌
一级医院
1.做出初步诊断及病因分析，并转诊至二级医院治疗；
2.上级医院治疗后定期复查患者
二级医院
1.非手术措施，控制急性炎症期，择期行手术难度较小的胆总
管切开取石术；
2.开腹，腹腔镜及内镜下微创治疗术后患者恢复期，无严重并
发症（出血，胆漏，肝功能衰竭等）；
3.患者一般状况可，可耐受二级医院及以上急性胆管炎需ERCP
下留置鼻胆管引流减压术；
三级医院
1.经非手术保守治疗12-24小时，不见好转或继续加重，如持续
72
典型的Charcot’s三联征或出现休克，神志障碍等严重急性梗阻化
脓性重症胆管炎表现者，拟行胆道探查减压。
2.开腹及腹腔镜胆总管探查取石
3.内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）+十二指肠乳头括约肌切开
（EST）取石+鼻胆管引流（ENBD）
七、结核性腹膜炎
结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）是由于结核杆菌引
起的慢性、弥漫性腹膜感染。多数有腹膜外结核病史，可继发于
肺、肠、盆腔器官、胸膜、肠系膜淋巴结、脑膜及骨等脏器结核。
腹腔内结核病灶直接蔓延是本病主要的传播途径。少数经血行传
播。以腹痛、腹胀、腹水、腹部包块为主要临床表现，伴有发热、
消瘦、盗汗、乏力等结合中毒症状。
一级医院
根据典型症状和体征，对疾病进行初步诊断分析，并转二级医
院治疗。
二级医院
1.行血常规、血沉、结核菌素实验、消化道造影、腹部超声及
CT等检查，如有腹水行腹腔穿刺了解腹水性质，完成对典型结核性
腹膜炎的确诊。
2.对于确诊患者给予规范抗结核治疗及对症支持治疗。
73
经上级医院治疗后，病情稳定患者的定期随访。
三级医院
1.疑诊结核性腹膜炎，但经常规检查无法明确病因，需行腹腔
镜或PET-CT等检查鉴别诊断。
2.合并肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、继发感染等严重并发症。
3.经规范抗结核治疗2-4周后症状无明显好转。
八、消化道出血
消化道出血是临床常见的急症，病情危重者，常可危及生命。
以屈氏韧带为界，分为：上消化道出血：屈氏韧带以上的出血，包
括食管、胃、十二指肠或胰胆等；下消化道出血:屈氏韧带以下的出
血，包括空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠等；不明原因的消化道出
血。
一级医院
做出初步诊断及病因分析，并转诊至二级医院治疗；
二级医院
1.判断病情严重程度，进行病因学诊断，给予对症治疗；
2.符合以下条件的患者，转诊至三级医院：（1）消化道大出血
或经积极治疗，出血仍不停止并有加重趋势者；（2）病因不明确
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者；（3）病因明确，但针对病因治疗的技术条件受限者。
三级医院
1.进一步评估病情，尽快找出消化道出血的病因，明确诊断，
并行进一步治疗。
2.治疗后病情稳定的患者可以转诊到二级医疗机构进行后续治
九、消化道息肉
（一）定义
发生于消化道各段的粘膜慢性炎症引起局部粘膜增生肥厚而形
成的粘膜隆起样病变，也可以是腺瘤或错构瘤。可以是单个发生，
也可以是几个、几十个或者更多发生，多数有蒂，少数是广基的。
常见的有增生性息肉、炎性息肉、腺瘤性息肉、儿童性息肉、乳
头状腺瘤。此外，也常见于家族性息肉病和珀茨-杰格斯二氏综合征
等。
（二）临床表现
1.胃息肉：早期或无并发症时多无症状。出现症状时常表现为
上腹隐痛、腹胀、不适，少数可出现恶心、呕吐。合并糜烂或溃疡
者可有上消化道出血，多表现为粪潜血试验阳性或黑便，呕血少
见。位于幽门部的带蒂息肉，可脱入幽门管或十二指肠，而出现幽
门梗阻的表现。息肉生长于贲门附近时可有吞咽困难。
2.大肠息肉：多数大肠腺瘤性息肉起病隐匿，无任何临床症
状，少数表现为大便习惯改变、大便带血和黏液，稀便，次数增
75
多，还有不同程度的腹部不适，偶有腹痛、消瘦、贫血等全身症
状，极少数大便时有肿物自肛门脱出。有家族史的病例往往对息肉
的诊断有提示作用。有些典型的肠道外症状常提示有息肉病的可
能，一些患者常因肠道外症状就诊，切不可忽视。由于本病临床症
状少，故原因未明的便血或消化道症状者，尤其是40岁以上的中老
年男性，应注意作进一步检查，以提高大肠息肉的发现率和确诊
率。
3.珀茨-杰格斯二氏综合征：一种与遗传有关的少见病。又称黑
色素斑-胃肠多发性息肉综合症。除在胃肠道有广泛分布的息肉以
外，在口周、唇、颊黏膜、手足等部位可有褐色、蓝色或黑色色素
沉着斑，色素斑在出生后即可出现，息肉大多在成年后出现，累及
全胃肠道，以胃及小肠更为多见。息肉属错构瘤。临床上可无任何
症状，部分病例可有腹痛、腹泻、出血等表现，有时可引起肠梗
阻，若无合并症，一般不需手术治疗。本综合症极少癌变，最近发
现有2~3%发生胃肠道癌的危险性，常涉及十二指肠。
（三）并发症
消化道出血、梗阻、癌变。
（四）检查方法
1.合并糜烂或溃疡者，多表现为粪潜血实验阳性或黑便。
2.内镜检查：内镜直视下活检及组织学检查可明确其性质及类
型，同时可进行治疗。
3．X线检查：X线钡餐检查表现为充盈缺损，对诊断胃息肉有一
定价值，但其发现率低于胃镜，适用于内镜检查有禁忌证者。
（五）治疗
76
1.内镜治疗：经内镜切除是胃息肉治疗的首选方法，主要有高
频电凝切除法、激光及微波灼除法、尼龙丝结扎法及氩离子凝固法
等。内镜治疗多数为1次性治疗，少数需分次切除。通过内镜定期随
访，还可发现息肉复发，并给予及时治疗以防止癌变。
（1）高频电凝切除法：是目前应用最广泛的方法，小于0.5cm
的无蒂息肉应首选前端球形的电凝器或电热活检钳电凝灼除。对于
有蒂及大于0.5cm的无蒂息肉应尽量选择圈套器切除，但也可用球形
电凝器或电热活检钳分次灼除。对过大息肉可分期处理，即先将息
肉头部以圈套器进行部分斜行切除，间隔2周后斜行切除对侧部分。
对于较大有蒂或亚蒂息肉也可采用金属夹结扎后圈套电凝治疗。
（2）微波灼除法：使组织凝固气化进行息肉灼除，且有止血作
用，适用于直径小于2cm的无蒂息肉，对较小息肉可1次性灼除，较
大者则需多次治疗。
（3）激光法：多用于宽蒂或无蒂息肉的治疗。
（4）尼龙丝及橡皮圈结扎法：通过结扎息肉根部，使其缺血坏
死，达到治疗目的。
（5）氩离子凝固术：适用于广基无蒂，直径小于1.5cm者。
（6）冷冻法、射频法、酒精注射法。
2.手术治疗
（1）大于2cm的无蒂或广基型息肉。
（2）息肉进行性增大者。
（3）病检为腺瘤性息肉伴异型增生、可疑癌变和癌变者。
三级医院分级诊疗原则
一级医院
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有相关症状或息肉家族史患者均应转诊至上级医院进行检查、
诊断。
二级医院
1.进行增生性、炎性或带蒂小息肉内镜下治疗及息肉引起少量
出血的治疗。
三级医院
1.各种息肉的镜下治疗。
2.息肉严重并发症的治疗。
随访应在二级医院完成。
十、炎症性肠病
（一）克罗恩病（Crohn’s disease）
1.定义
是一种原因不明的慢性炎症性肠病。病变主要累及远端小肠和
近端结肠，也可侵及胃肠道的任何部分。病理表现为节段性分布的
肠壁全层性肉芽肿性炎症合并纤维化及溃疡。其病因和机制目前尚
未完全明了，似与免疫异常、感染及遗传因素有关。
2.临床表现
本病大多起病缓慢，随后是进行性发展，多为青壮年发病。
（1）消化系统症状
腹痛：为最常见，多位于右下腹或脐周，可因粗糙食物诱发；
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伴有肠鸣增加。肠腔狭窄引起梗阻时，有肠绞痛，进食加重，排便
后减轻。持续性者提示腹腔脓肿或瘘管形成。
腹泻：多数病例有腹泻，开始为糊样粪便，每日2-3次，因饮食
不当而诱发。重症便次增多伴腹部阵痛，累及结肠者出现粘液或脓
血便或里急后重。
腹块：约1/3患者可扪及肿块，多位于右下腹，脐周，系肠粘
连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或脓肿形成所致。
瘘管和肛门直肠周围病变，约半数病例因病变溃疡穿孔而形成
瘘管（内瘘、外瘘、肛瘘）和窦道。
(2) 全身症状
发热:多为中度或低度发热，热型不规则，与肠道炎症活动及继
发感染有关。
营养障碍:因慢性腹泻，食纳减少引起，表现为贫血、低蛋白血
症及维生素缺乏。
肠外表现：可有关节炎、结节性红斑、肝脏肿大等。口腔可见
阿弗他样溃疡（Aphthoid ulcer）或鹅口疮溃疡。
3．并发症
肠梗阻、腹腔脓肿、穿孔、出血、癌变
4.辅助检查
（1）周围血象：轻至中度贫血，病变活动期或并发瘘管、脓肿
者白细胞总数与中性粒细胞增多。
（2）血沉：一般增快。
（3）血清溶菌酶增高。
（4）X线检查：胃肠X线钡餐和钡剂灌肠检查，可见节段性肠壁
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受累，常以回肠末段为主。病变粘膜皱襞紊乱、变粗、变平、痉挛
性狭窄，随着病变进展，可发现典型的纵行溃疡或裂沟、瘘管及铺
路石征。后期由于肠腔节段性狭窄、肠壁僵硬呈管状，长短不一，
重者纤细如线，称为线样征，钡影显示出跳跃征象。
（5）结肠镜检常见征象为：a.溃疡；b.粘膜充血、水肿；c.铺
路石样改变；d.结肠袋形改变、狭窄、假息肉等。内镜下病变特征
为右半结肠、回肠末端受累为主，并呈节段性损害。
5.治疗
（1）一般治疗
富于营养的流质或软食，宜维持高糖、高蛋白、高维生素、低
脂、少渣饮食。补充多种维生素及铁、叶酸、Vit B12等。止泻剂以
对症为目的。重症应禁食，静脉高营养，纠正水，电解质与酸碱平
衡紊乱，必要时输血或血浆。
（2）水杨酸类药物
目前常用柳氮磺胺吡啶及美沙拉嗪，此外还有奥沙拉嗪、巴柳
氮。主要用于轻、中度病例。
（3）皮质类固醇
中重度病例最为有效的药物，为小肠型，回结肠型Crohn病的首
选药物，初量要足，疗程偏长，维持治疗因人而异，强的松
30~40mg/d,，重者达60mg/d ，疗程控制在6-8周内，症状控制后尽
早减量。严重病例激素制剂应短期静脉给予。
（4）免疫抑制剂
应用特征主要是①顽固性Crohn病，激素、SASP无效者；②长期
依赖激素且出现严重副作用者；③并发各种瘘管；④存在肛门病
80
变，外科手术前后，剂量宜小，如硫唑嘌呤2.0-2.5mg/kg.d。注意
骨髓抑制。环胞菌素优于硫唑嘌呤5-7.5g/kg,分次口服。
（5）生物制剂
英夫利昔单抗、阿达木单抗，均为抗TNF-a的单克隆抗体，为促
炎性细胞因子拮抗剂。
（6）抗菌治疗
发热、瘘管、腹块及白细胞增高，提示有细菌感染，应使用抗
菌药物。
（7）缓解期治疗
用氨基水杨酸或糖皮质激素取得缓解者，可用氨基水杨酸制剂
维持缓解；对于加用硫唑嘌呤取得缓解者，继续使用硫唑嘌呤维持
缓解。对于使用英夫利昔单抗、阿达木单抗者，定期使用其维持缓
解。
（8）外科治疗
手术指征主要是伴发并发症,如肠穿孔，出血、梗阻，瘘管、脓
肿形成及中毒性结肠及顽固性Crohn病内科治疗无效者。手术时机主
张尽量推迟，手术方式尽可能保守。
（二）溃疡性结肠炎（ulcerative colitis）
1.定义
是一种原因不明的直肠或结肠炎性疾病。主要累及直肠、乙状
结肠和降结肠，严重者可累及全结肠。病变主要限于大肠黏膜与黏
膜下层。可发生于任何年龄，多见于２０～４０岁，男女发病无明
显差异。病因和发病机制未完全明了，多认为与遗传因素、免疫因
素及精神因素有关。
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2.临床表现
一般起病缓慢。主要症状为腹泻，腹痛，粘液血便。
（1）腹泻和血便典型者为混有血和粘液的糊状便。严重者每天
达10-30次，粪便亦可为血水样，甚至大量便血。如病变局限于直
肠，大便可成形，粘液血可在粪外，常有直肠刺激征。偶尔引起直
肠出血，极易误诊为痔出血。
（2）腹痛位于左侧腹和下腹部，轻型可无腹痛，随病情发展而
有绞痛。
（3）消化不良厌食、饱胀、上腹不适、恶心，严重者出现全身
毒血症。
（4）肠外表现以关节痛多见，有时可出现虹膜炎，皮下结节或
结节性红斑等。
（5）腹部体检注意有无扩大的肠袢以及肠鸣音是否减弱或

消失，这对于并发症肠穿孔和中毒性肠扩张的诊断是重要的。
中毒性肠扩张：是本病的严重并发症，死亡率高达50%，临床表
现为肠管高度扩张，并伴中毒症状、腹部胀气，腹部有压痛甚至反
跳痛，肠鸣音显著减弱或消失。
3.并发症
中毒性巨结肠，直肠、结肠癌变，肠穿孔、肠梗阻。
4.辅助检查
（1）粪常规粪便外观呈粘液脓血性，镜检有较多红、白细
胞。
（2）血常规（贫血、白细胞增高）、血浆蛋白（减低）、蛋白
电泳（α2球蛋白增多）、C反应蛋白（阳性）、血沉（增速）等检
82
查，有助确定病变的严重性和活动度。
（3）结肠镜检：对本病诊断有重要价值。早期可见肠粘膜充血
水肿，有炎性渗出，粘膜血管网显得模糊不清，此后粘膜呈颗粒状
粗糙，并进一步演变为大小不等的圆性浅溃疡，基底覆盖脓性或血
性分泌物，呈连续性改变。后期见肠腔狭窄，常有假性息肉。
（4）结肠钡灌：典型表现为肠腔变窄，肠管缩短，结肠袋消失
可呈铅管状，并有假息肉引起的充盈缺损。
5.治疗
（1）一般治疗
易消化和富营养的饮食，重症病人需流食或暂禁食，静脉补充
营养和热量。腹泻或腹痛者，适当用止泻药和解痉药。纠正贫血与
低蛋白血症，可输白蛋白，全血或血浆。纠正水、电解质平衡紊
乱。
（2）水杨酸类药物
目前常用柳氮磺胺吡啶及美沙拉嗪，此外还有奥沙拉嗪、巴柳
氮。主要用于轻、中度病例。适用于轻、中度患者及重型经糖皮质
激素治疗已有缓解者，一般为口服，也有栓剂塞肛内使药物在直肠
缓慢释放。
（3）糖皮质激素
非特异性抗炎作用，对炎症早期的血管通透性增加，血管扩张
和白细胞浸润具有抑制作用，也能抑制炎症后期的血管增生，成纤
维细胞活性和胶原的沉积。活动性病变必须用皮质激素治疗，此观
点必须被强化，适于急性暴发型，中、重度活动期，轻、中度经
SASP或5-ASA治疗效果不佳者。
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（4）免疫抑制剂：硫唑嘌呤作为激素的辅助治疗。适于对激素
治疗不佳或对激素有依赖的慢性持续型病例。
（5）合并感染时可用广谱抗菌素。
（6）外科治疗
适应于中毒性肠扩张，肠穿孔，大出血不止，癌变或高度怀疑
癌变，积极内科治疗无反应的严重发作，或病情虽能控制，但激素
不能耐受者。
三级医院分级诊疗原则：
一级医院
1.疑似炎症性肠病的患者均应转诊至上级医院进行诊治。
二级医院
1.进行轻型溃疡性结肠炎的筛查，完善结肠镜检查，进行拟
诊。
2.病因明确的溃疡性结肠炎患者进行一般治疗及经口或经肛剂
型的5-氨基水杨酸治疗，并随访至临床症状消失，结肠镜检正常，
以及部分轻型病例缓解期治疗。
三级医院
1.各种类型炎症性肠病的确诊及克罗恩病的治疗。
2.需进行激素治疗、免疫抑制剂治疗及生物制剂治疗者。
3.需外科手术治疗者。
4.出现严重并发症者，如中毒性巨结肠、腹腔脓肿、梗阻、瘘
管形成等。
5.病情超出二级医院救治能力或医生判断，患者合并需上级医
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院处理的情况或疾病时。经三级医院治疗后病情稳定的患者，复
查、随访应在二级医院或一级医院完成。
十一、原发性肝癌
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，高发于东南沿海地区。
我国肝癌病人的中位年龄为 40～50 岁，男性比女性多见。其病因和
发病机制尚未确定。随着原发性肝癌早期诊断、早期治疗，总体疗效
已有明显提高。
临床表现
1.肝区疼痛半数以上病人肝区疼痛为首发症状，多为持续性钝痛、
刺痛或胀痛。主要是由于肿瘤迅速生长，使肝包膜张力增加所致。位
于肝右叶顶部的癌肿累及横膈，则疼痛可牵涉至右肩背部。当肝癌结
节发生坏死、破裂，可引起腹腔内出血，出现腹膜刺激征等急腹症表
现。
2.全身和消化道症状主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。
部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、
黄疸、腹水、下肢水肿、皮下出血及恶病质等。
3.肝肿大肝肿大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不
平呈大小结节或巨块。
4.肝癌转移症状肝癌如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应症
状。少数病人可有低血糖症、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症
等特殊表现。原发性肝癌的并发症主要有肝性昏迷、上消化道出血、
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癌肿破裂出血及继发感染。
一级医院
疑诊原发性肝癌患者应转诊至二级医院。
二级医院
1.AFP、腹部 CT 等原发性肝癌的初筛；
2.符合以下条件患者，转诊至三级医院：①诊断不明确，需行肝
穿刺活检以及 PET-CT 能等明确原发性肝癌诊断；②一般状况差，有
明显恶液质；③有远处转移表现如头痛、骨骼疼痛、不明淋巴结肿
大；④出现上消化道出血、癌肿破裂出血等并发症或合并其他系统
疾病。
三级医院
对疾病明确诊断与 TNM 分期后，积极处理，评估手术切除的可能
性，根据实际情况施行综合治疗包括外科手术切除、介入治疗、放
化疗、靶向治疗等。治疗后病情稳定的患者可以转诊至下级医疗机
构按制订的治疗方案规范进行后续治疗并做好随访工作。
十二、食管癌
食管癌是常见的消化道肿瘤，全世界每年约有30万人死于食管
癌。其发病率和死亡率各国差异很大。我国是世界上食管癌高发地
区之一，每年平均病死约15万人。男多于女，发病年龄多在40岁以
上。
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临床表现早期症状常不明显，但在吞咽粗硬食物时可能有不同
程度的不适感觉，包括咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或
牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。梗噎停滞
感常通过吞咽水后缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。中晚期食
管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半
流质食物，最后水和唾液也不能咽下。常吐黏液样痰，为下咽的唾
液和食管的分泌物。患者逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛
表示为晚期症状，癌已侵犯食管外组织。当癌肿梗阻所引起的炎症
水肿暂时消退，或部分癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻，常误认
为病情好转。若癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；若压迫颈交
感神经节，可产生Horner综合征；若侵入气管、支气管，可形成食
管、气管或支气管瘘，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸
系统感染。最后出现恶病质状态。若有肝、脑等脏器转移，可出现
黄疸、腹腔积液、昏迷等状态。体格检查时应特别注意锁骨上有无
增大淋巴结、肝有无包块和有无腹腔积液、胸腔积液等远处转移体
征。
根据上述描述，按照如下分级诊疗指南实施救治
一级医院
接诊以咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼
痛持续性，甚至进行性吞咽困难或上消化道出血等症状的患者时，应
做出初步诊断，尽快转诊到二、三级医院治疗。
二级医院
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接诊初发初治的食管癌患者时，应进行病情评估，需行手术治疗
否则难以缓解症状时，应尽快转诊到有资质的三级医院进行治疗。
三级医院
对下级医院转入的食管癌患者进行病情评估后，积极处理，根据
病情及病理类型，给予内镜下 ESD 术、外科手术、放化疗以及靶向治
疗等。治疗后病情稳定的食管癌患者可以转诊到二级医疗机构进行后
续治疗、恢复及随访。
十三、胃癌
胃癌在我国各种恶性肿瘤中居首位，胃癌发病有明显的地域性差
别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。
好发年龄在 50 岁以上，男女发病率之比为 2：1。胃癌的预后与胃癌
的病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关。
早期胃癌多数病人无明显症状，少数人有恶心、呕吐或是类似溃
疡病的上消化道症状。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症
状。病人常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，
随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。根据肿瘤的部位不同，
也有其特殊表现。贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难；幽
门附近的胃癌有幽门梗阻表现；肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便等消
化道出血症状。腹部持续疼痛常提示肿瘤扩展超出胃壁，如锁骨上淋
巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等。晚期胃癌
病人常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。
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一级医院
接诊以上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食
欲下降、乏力或上消化道出血等症状的患者时，应做出初步诊断，尽
快转诊到二、三级医院治疗。
二级医院
接诊初发初治的胃癌患者时，应进行病情评估，需行手术治疗否
则难以缓解症状时，应尽快转诊到有资质的三级医院进行治疗。
三级医院
对下级医院转入的胃癌患者进行病情评估后，积极处理，根据病
情及病理类型，给予内镜下 ESD 术、外科手术、放化疗以及靶向治疗
等。治疗后病情稳定的胃癌患者可以转诊到二级医疗机构进行后续治
十四、结直肠癌
结肠癌是常见的发生于结肠部位的消化道恶性肿瘤，好发于直肠
与乙状结肠交界处，以 40～50 岁年龄组发病率最高，男女之比为 2～
3：1。发病率占胃肠道肿瘤的第 3 位。结肠癌主要为腺癌、黏液腺癌、
未分化癌。大体形态呈息肉状、溃疡型等。结肠癌可沿肠壁环行发展，
沿肠管纵径上下蔓延或向肠壁深层浸润，除经淋巴管、血流转移和局
部侵犯外，还可向腹腔内种植或沿缝线、切口面扩散转移。慢性结肠
炎患者、结肠息肉患者、男性肥胖者等为易感人群。结肠癌患者早期
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表现为腹胀、消化不良，而后出现排便习惯改变，便前腹痛，稍后出
现黏液便或黏液脓性血便。肿瘤溃烂、失血、毒素吸收后，常出现贫
血、低热、乏力、消瘦、水肿等中毒症状。如出现腹胀、腹痛、便秘
或便闭，体检见腹隆、肠型、局部有压痛，闻及亢强的肠鸣音，提示
可能出现不全性或完全性低位肠梗阻。若瘤体与网膜、周围组织浸润
粘结，形成不规则包块，有一定的活动度。晚期可出现黄疸、腹腔积
液、水肿等肝转移征象，恶病质，直肠前凹包块，锁骨上淋巴结肿大
等肿瘤远处扩散转移的表现。结肠癌部位不同，临床表现不同，分述
如下：
1.右半结肠癌
右半结肠腔大，粪便为液状，癌肿多为溃疡型或菜花状癌，很少
形成环状狭窄，不常发生梗阻。若癌肿溃破出血，继发感染，伴有毒
素吸收，可有腹痛、大便改变、腹块、贫血、消瘦或恶液质表现。
2.左半结肠癌
左半结肠肠腔细，粪便干硬。左半结肠癌常为浸润型，易引起环
状狭窄，主要表现为急、慢性肠梗阻。包块体积小，既无溃破出血，
又无毒素吸收，罕见贫血、消瘦、恶液质等症状，也难扪及包块。结
肠癌往往有器官转移，远处转移主要是肝脏。淋巴转移一般由近而远
扩散，也有不按顺序的跨越转移。癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的几
率更多。结肠癌癌细胞或癌栓子也可通过血液转移，先到肝脏，后达
肺、脑、骨等其他组织脏器。结肠癌也可直接浸润周围组织与脏器，
脱落在肠腔内，可种植到别处黏膜上。播散至全腹者，可引起癌性腹
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膜炎，出现腹腔积液等。
一级医院
接诊以持续性、顽固性便秘、便血、消瘦、腹泻、腹部查体发现
活动性不佳的质韧或质硬包块的患者时，应做出初步诊断，尽快转诊
到二、三级医院治疗。
二级医院
接诊初发初治的结直肠癌患者时，应进行病情评估，需行手术治
疗否则难以缓解症状时，应尽快转诊到有资质的三级医院进行治疗。
三级医院
对下级医院转入的结直肠癌患者进行病情评估后，积极处理，根
据病情及病理类型，给予内镜下 ESD 术、外科手术、放化疗以及靶向
治疗等。治疗后病情稳定的结直肠癌患者可以转诊到二级医疗机构进
行后续治疗、恢复及随访。
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普外科常见疾病分级诊疗指南
一、急性胰腺炎
（一）适合在上级医院治疗或符合上转条件的患者：
１.诊断怀疑急性胰腺炎，医院条件无法进一步确诊的病例；
２.诊断为急性胰腺炎，早期经积极内科保守治疗48小时，无明
显好转的病例；
３.诊断为急性胰腺炎，伴局部或全身并发症(含呼吸、循环、
４.急腹症剖腹探查术中发现为急性胰腺炎，术后出现局部或全
５.急性胰腺炎术后恢复期，出现全身感染、出血、肠漏等并发
症的病例；
６.急性胰腺炎术后胰漏，需手术治疗的病例。
二、甲状腺结节
(一)三级医院门诊、住院指南
1.门诊
各类甲状腺结节初诊、会诊及随访，甲状腺彩超、甲状腺功能、
穿刺活检等检查。
2.住院：具备手术指征的甲状腺结节
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1）各类甲状腺恶性肿瘤；
2）结节性甲状腺肿伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿；
3）桥本甲状腺炎伴压迫症状；
4）毒性结节性甲状腺肿；
5）经内科治疗及/或131I正规治疗失败的甲亢；
6）功能自主性腺瘤；
7）甲亢合并肿瘤；
8）甲状腺结节的不规范手术后的再次手术(残余甲状腺切除、颈
淋巴结清扫、喉返神经修复等等)。
3.下转标准
各类甲状腺手术后恢复期，或出现以下并发症需长期住院治疗者：
甲状旁腺功能低下需较长时间静脉补钙；淋巴漏需较长时间引流；切
口感染需较长时间换药。
4.本级医院诊疗目标
1）明确甲状腺结节的性质；
2）对于需要手术治疗者进行规范手术治疗，并制定长期随访及
后续治疗方案；
3）接受下级医院的转诊。
（二）二级医院门诊、住院指南
1.门诊
甲状腺结节的初诊及甲状腺手术后随访。
2.住院
较小的甲状腺良性结节限于一侧叶切除以下范围者，不伴有压迫
症状及手术高危因素者。
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3.上转标准
1）各种甲状腺手术若合并高龄、心肺等重要器官功能障碍者；
2）结节性质不能明确者；
3）甲状腺癌需行全甲状腺切除＋颈淋巴结清扫(包括中央区淋巴
结清扫)。
4.本级医院诊疗目标
完成各种甲状腺结节的初筛，对诊断明确、有手术指征且限于一
侧叶的良性结节可施行手术治疗；向上级医院转诊不属于本院诊治范
围的患者。
三、乳腺癌
（一）适合在三级医院治疗或符合上转条件的患者
１.乳腺癌及乳腺其他恶性肿瘤；
２.乳腺叶状肿瘤；
３.行乳房外形修复者；
４.反复复发的乳腺多发脓肿或脓肿切开术后伤口长期不愈形成
瘘管患者；
５.影像学显示乳管内肿瘤诊断不明确的乳头溢液，尤其是单侧
单孔溢液患者；
６.有严重心血管疾病、呼吸功能严重障碍、肝肾功能不全患者
的乳腺肿瘤手术者。
（二）适合在二级及以下医院治疗或符合下转条件的患者
１.急性乳腺炎及乳腺脓肿；
２.单纯性乳腺纤维腺瘤；
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３.影像学明确的单纯性乳腺导管内肿瘤；
４.乳腺癌术后上肢功能锻炼患者；
５.乳腺术后创腔积液,需反复抽吸积液甚至引流者；
６.乳腺术后出现切口感染需换药者；
７.乳腺癌全身多处转移仅行姑息性治疗患者。
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神经外科
一、颅骨骨瘤
颅骨骨瘤是一种常见的良性肿瘤，特点是生长缓慢、无痛、广基，
与周围颅骨分界常不清楚。可以发生于颅骨的任何部位，以额骨和顶
骨多见，其他颅骨及颅底骨较少
颅骨骨瘤分为两大类：骨密质性骨瘤和骨松质性骨瘤。骨密质性
骨瘤多起源于骨外板，内板多保持完整，显微镜下与正常骨质相似，
有的可见成骨性结缔组织，内有新骨组织，因其致密坚硬，也称为象
牙骨瘤。骨松质性骨瘤起源于板障，内含较多的纤维组织，有时也含
红骨髓或脂肪性骨髓。
1.颅骨骨瘤大大小于 3cm，侵及颅骨内板的，
2.皮肤明显侵袭，需植皮或转移皮瓣等
3.颅骨骨瘤为恶性或侵犯脑组织
4.颅骨骨瘤复发者
1.颅骨骨瘤大小小于 3cm，未侵及颅骨内板的，
2.皮肤无明显侵袭，无需植皮或转移皮瓣等
3.颅骨骨瘤为良性为侵及脑组织
二、硬膜外血肿
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1.矢状窦或乙状窦破裂引起的硬膜外血肿，需重建静脉窦的
2.硬膜外血肿位于颞底面
3.硬膜外血肿位于功能区，减压后可能导致再灌注损伤情况的
1.硬膜外血肿位于非功能区，如额叶、枕叶等
2.患者不具备转诊条件，如病情不稳定危及生命，可简单处理后
转上级医院
三、硬膜下血肿（急性、慢性）
硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚在硬脑膜下腔，在颅内血肿中
发生率最高。根据伤后血肿发生的时间，分为急性硬膜下血肿（伤后
3 天以内）
、亚急性硬膜下血肿（伤后 3 天至 3 周内发生）和慢性硬
膜下血肿（伤后 3 周以上）。
患者需接受开颅手术治疗；患者合并其他疾病如冠心病、糖尿
病等；慢性硬膜下血肿急性出血；颅内血肿量大，累积纵裂。
单纯慢性硬膜下血肿；患者不具备转诊条件，如病情不稳定危及
生命，可简单处理后转上级医院
四、基底节区脑出血
基底节区脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占
全部脑卒中的 20%～30%，发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与
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高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的
患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸
存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后
遗症。
患者需接受开颅手术治疗；患者合并其他疾病如冠心病、糖尿
病等。
暂无需手术治疗或患者不具备转诊条件，如病情不稳定危及生命，
可先就地抢救。
五、颅脑损伤（幕上、幕下）
颅脑损伤是一种常见外伤，可单独存在，也可与其他损伤复合
存在。其分类根据颅脑解剖部位分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤，
三者可合并存在。头皮损伤包括头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。
颅骨骨折包括颅盖骨线状骨折、颅底骨折、凹陷性骨折。脑损伤包括
脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、脑干损伤。按损伤发生的时间
和类型又可分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。按颅腔内容物是
否与外界交通分为闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损伤。根据伤情程度
又可分为轻、中、重、特重四型。
颅内血肿形成，需开颅手术治疗；复杂的颅骨凹陷骨折，需手
术治疗；严重颅底骨折伴脑脊液漏，需手术治疗；脑干损伤；严重复
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合伤。
六、凸面脑膜瘤
起源于大脑凸面的脑膜瘤，其发病率仅次于矢状窦旁脑膜瘤，约
占颅内脑膜瘤的 25%。在大脑前半部的发病率比后半部高。大多数患
者有头痛、呕吐等颅内压增高症状，多数病例有视盘水肿，导致视力
减退。
肿瘤体积较大，直径在 4cm 以上需手术治疗患者；肿瘤位于脑
功能区；肿瘤与静脉窦等重要结构关系紧密。
七、功能区肿瘤
位于脑功能区的肿瘤，其部位主要包括皮层躯体运动中枢、躯
体感觉中枢、语言中枢、听觉中枢及视觉中枢以及脑深部白质纤维核
团区如基底节区、丘脑等。脑膜瘤、胶质瘤、转移瘤、海绵状血管瘤、
淋巴瘤、黑色素瘤等病变好发于此类部位。
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功能区脑肿瘤原则上需在三甲医院治疗。
八、功能神经外科疾病（癫痫，帕金森等）
癫痫是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的
一种慢性疾病。据中国最新流行病学资料显示，国内癫痫的总体患病
率为 7.0‰，年发病率为 28.8/ 10 万，1 年内有发作的活动性癫痫
患病率为 4.6‰。据此估计中国约有 900 万左右的癫痫患者，其中
500～600 万是活动性癫痫患者，同时每年新增加癫痫患者约 40 万，
在中国癫痫已经成为神经科仅次于头痛的第二大常见病。其分类如下：
部分性/局灶性发作：是指发作起始症状及脑电图改变提示“大脑
半球某部分神经元首先被激活”的发作。包括单纯部分性发作、复杂
部分性发作、继发全面性发作。
全面性发作：是指发作起始症状及脑电图改变提示“双侧大脑半
球同时受累”的发作。包括失神、肌阵挛、强直、阵挛、强直-阵挛、
失张力发作。
不能分类的发作：由于资料不充足或不完整而不能分类，或在目
前分类标准中无法归类的发作（如痉挛性发作）。
近年新确认的发作类型：包括肌阵挛失神、负性肌阵挛、眼睑肌
阵挛、痴笑发作等。
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具有外科手术指征的患者如：药物难治性癫痫，影响日常工作和
生活者；对于部分性癫痫，癫痫源区定位明确，病灶单一而局限；手
术治疗不会引起重要功能缺失等。
无需手术治疗，药物治疗效果理想；癫痫持续状态，需就地治疗，
缓解症状。
帕金森病是一种常见的神经系统变性疾病，老年人多见，平均发
病年龄为 60 岁左右，40 岁以下起病的青年帕金森病较少见。帕金森
病最主要的病理改变是中脑黑质多巴胺能神经元的变性死亡，由此而
引起纹状体多巴胺含量显著性减少而致病。临床主要表现为震颤、肌
僵直、运动迟缓和姿势不稳等。
对于适合行脑深部电刺激术治疗的患者，如患者出现明显疗效减
退或异动症，经药物调整不能很好的改善症状者。
药物治疗效果理想或存在手术禁忌症，无法接受手术治疗患者。
九、海绵窦旁肿瘤
海绵窦旁肿瘤指与海绵窦关系密切的肿瘤，包括脑膜瘤、垂体瘤、
海绵状血管瘤、颅咽管瘤、神经鞘瘤、脊索瘤等，此部位病变大多需
要手术治疗，且手术难度及风险大。
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对于需手术治疗的患者。
暂无手术指征或患者存在手术禁忌症，无法接受手术治疗患者。
十、脑干肿瘤
脑干肿瘤以神经胶质细胞瘤多见，其次是血管网状细胞瘤和海绵
状血管瘤。胶质瘤中又以星形细胞瘤和多形性胶质母细胞瘤多发。神
经胶质细胞瘤在脑干内多呈浸润性生长，沿神经轴向上下两个方向发
展，通常脑桥为好发部位。星形细胞瘤多发生于青少年；室管膜瘤多
见于中年人，起源于四脑室底的或颈髓中央管的室管膜。而血管网状
细胞瘤多发生于成年人，多由延髓背侧长出向四脑室发展，也可完全
生长在延髓内，还可发生于延颈髓结合部或颈髓背侧；偶发于桥脑；
其他可发生在胸髓及眼底等处。而海绵状血管瘤常中年发病，多发于
桥脑，其次为中脑、延髓。
对于需手术治疗的患者。
暂无手术指征或患者存在手术禁忌症，无法接受手术治疗患者。
十一、脑室内肿瘤
脑室内肿瘤是在脑室内生长，早期神经系统损害不明显就诊时肿
瘤多已较大病人已出现颅内压增高的表现。故临床表现常见头痛、视
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盘水肿。其中个别病例来院时已有脑疝。这些病人仅有阵发性头痛史，
而缺乏定位体征未被重视突然发作头痛是由于变换体位时肿瘤压迫
室间孔，引起急性颅内压增高。侧脑室脑膜瘤对大脑皮质损害轻微晚
期也会因为压迫邻近脑组织而出现轻微面瘫与肢体乏力等定位症状
或体征另外，侧脑室脑膜瘤患者可出现癫痫，情绪障碍，视力减退及
同向偏盲等。位于优势半球的肿瘤患者还可有感觉性或运动性失语。
一级医院
接诊患者时，应做出初诊断，积极抢救，尽快转诊到二、三级医
院治疗。
二级医院
接诊患者时，应评估病情，积极抢救，如病情危及病人生命，应
尽快转诊到三级医院神经外科治疗。对于有指征进行外科手术的危重
病人，应转诊到有资质的三级医院。
三级医院
对患者进行病情评估后，积极处理，给予药物、外科手术治疗。
治疗后病情稳定的患者可以转诊到一、二级医疗机构进行后续治疗、
恢复及随访。
十二、颅底肿瘤
颅底肿瘤是指颅底和其相邻近结构，有些肿瘤由颅内向颅外或由
颅外向颅内，通过颅底裂孔，或破坏颅底骨质后，在颅内生长。因此
部分瘤体位于颅内，而部分瘤体位于颅外。颅底肿瘤种类较多，临床
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上以前、中和后三个颅窝底范围划分。
颅底肿瘤的种类较多，肿瘤发生于颅底及其相邻近结构，有些肿瘤可
由颅内向颅外或是由颅外向颅内发展。肿瘤可通过颅底裂孔，或在破
坏颅底骨质后，在颅内生长。专家介绍，颅底肿瘤通常以手术治疗为
主，早期确诊肿瘤的部位和特性对颅底肿瘤的诊治具有重要的意义。
颅底肿瘤的种类中较为常见的有以下几种：.垂体瘤、颅咽管瘤、鞍
结节脑膜瘤、海绵窦肿瘤等
一级医院
接诊患者时，应做出初诊断，尽快转诊到二、三级医院治疗。
二级医院
接诊患者时，应评估病情，积极治疗，如患者肿瘤位于颅底且手
术风险较高，应尽快转诊到三级医院神经外科治疗。三级医院
对患者进行病情评估后，积极处理，给予药物、外科手术治疗。治疗
后病情稳定的患者可以转诊到一、二级医疗机构进行后续治疗、恢复
及随访。
十三、后颅窝肿瘤
后颅窝组成骨包括颞骨岩部后面和枕骨，主要结构包括小脑、脑
干、第四脑室、小脑天幕及桥小脑角池等。后颅窝肿瘤指小脑天幕
以下、枕骨大孔以上的肿瘤。临床表现：颅高压症状；小脑症状（共
济失调、患侧肌张力减弱等）；脑干症状（交叉性麻痹）
；桥小脑角
症状（耳鸣、听力下降、眩晕颜面麻木、面肌抽搐等）。
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一二级医院
接诊患者时，应评估病情，积极给予对症支持治疗，诊断包括 CT
及 MR 等，并尽快转诊至有神经外科资质的三级医院进行进一步确诊
及治疗
三级医院
对于后颅窝肿瘤，应积极诊断并确定制定治疗方案，对于需行手
术治疗的患者，应积极完善术前检查，给予手术治疗，治疗后病情稳
定的患者可以转诊到一、二级医疗机构进行后续治疗、恢复及随访。
十四、脑血管病（动脉瘤，血管畸形、烟雾病等）
所谓脑血管疾病就是脑血管的疾病统称，泛指由于高脂血症、血
液黏稠、动脉粥样硬化、高血压等所导致的大脑缺血性或出血性疾病。
是一种严重威胁人类，特别是 50 岁以上中老年人健康的常见病，即
使应用目前最先进、完善的治疗手段，仍可有 50%以上的脑血管意外
幸存者生活不能完全自理，全世界每年死于心脑血管疾病的人数高达
1500 万人，居各种死因首位。
一二级医院
及 MR 及脑血管造影等，并尽快转诊至有神经外科资质的三级医院进
行进一步确诊及治疗
三级医院
对严重大血管疾病患者进行病情评估后，积极处理，给予药物、
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外科手术治疗。治疗后病情稳定的严重大血管疾病患者可以转诊到一、
二级医疗机构进行后续治疗、恢复及随访。
十五、脊柱肿瘤（神经鞘瘤、蛛网膜囊肿、胶质瘤、室管膜瘤等）
一二级医院
及治疗。
三级医院
应积极诊断并确定制定治疗方案，对于需行手术治疗的患者，应
积极完善术前检查，给予手术治疗，治疗后病情稳定的患者可以转诊
到一、二级医疗机构进行后续治疗、恢复及随访。
十六、脊柱畸形
脊柱的冠状位，矢状位或轴向位偏离正常位置，发生形态上异常
的表现，称为脊柱畸形。
根据脊柱畸形的原因考虑，可以分为特发性，先天性，神经肌肉
型，间质性，创伤性等原因。对于侧凸来说，特发性是其常见原因；
对于后凸来说，以神经纤维瘤病 I 型，Scheumann 病为常见冠状位畸
形，将其畸形位置分为上胸段，中胸段，胸腰段/腰段。
一二级医院
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及治疗
三级医院
应积极诊断并确定制定治疗方案，对于需行手术治疗的患者，应
积极完善术前检查，给予手术治疗，治疗后病情稳定的患者可以转诊
到一、二级医疗机构进行后续治疗、恢复及随访。
妇科常见疾病分级诊疗指南
一、阴道炎
1、滴虫阴道炎（TV）
由阴道毛滴虫感染引起的下生殖道炎症。主要经性接触直接传播，
也可通过公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐便器、衣物、污染的器
械等间接传播。滴虫阴道炎与沙眼衣原体感染、淋病奈瑟菌感染、盆
腔炎性疾病、宫颈上皮内瘤样病变、HIV 感染以及孕妇发生早产、胎
膜早破及分娩低出生体质量儿相关。
一级医院
根据病史、妇科检查、阴道分泌物检查结果进行诊断与治疗，
若出现复发或为妊娠期及哺乳期应转二级医院。
二级医院
诊断为滴虫阴道炎，若出现耐药或多次复发，特别是妊娠期及
107
哺乳期患者应转诊至三级医院。
三级医院
接收二级医院转诊的耐药或多次复发，特别是妊娠期及哺乳期
的滴虫阴道炎患者，按照滴虫阴道炎诊疗指南予以相应处理。明确
诊断或完成治疗后，可转下级医院随诊。
2、外阴阴道假丝酵母菌病( VVC)
外阴阴道假丝酵母菌病( vulvovaginal candidiasis，VVC)曾称
为霉菌性阴道炎、外阴阴道念珠菌病等，其病原菌是以白假丝酵母菌
为主的酵母菌，其他如光滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌、近平滑假
丝酵母菌等占少数。
VVC 分为单纯性 VVC 和复杂性 VVC。单纯性 VVC 是指正常非孕
宿主发生的、散发、由白假丝酵母菌所致的轻或中度 VVC。复杂性
VVC 包括: 复发性 VVC、重度 VVC、妊娠期 VVC、非白假丝酵母
菌所致的 VVC 或宿主为未控制的糖尿病、免疫低下者。见表 1。重
度 VVC 是指临床症状严重，外阴或阴道皮肤黏膜有破损，按 VVC
评分标准( 见表 2) ，评分≥7 分为重度 VVC。复发性 VVC 是指 1
年内有症状性 VVC 发作 4 次或 4 次以上。
108
一级医院
根据病史、妇科检查、阴道分泌物检查结果进行诊断，对于单
纯性VVC，按照VVC诊疗指南给与规范的治疗，若诊断为复杂性VVC，
或为妊娠期及哺乳期应转二级医院。
二级医院
诊断为复杂性VVC，若出现耐药或多次复发，或合并有糖尿病、
特别是妊娠期及哺乳期患者应转诊至三级医院。
三级医院
接收二级医院转诊的耐药或多次复发，或合并有糖尿病、特别
是妊娠期及哺乳期的复杂性VVC患者，按照VVC诊疗指南予以相应处
理。明确诊断或完成治疗后，可转下级医院进行规范随诊。
3、细菌性阴道病
细菌性阴道病(bacterial vaginosis，BV)是以阴道乳杆菌减少
或消失，相关微生物增多为特征的临床症侯群。BV与盆腔炎、不
孕、不育、流产、妇科和产科手术后感染、早产、胎膜早破、新生
儿感染和产褥感染等的发生有关。与BV发病相关的微生物包括阴道
加德纳菌、普雷沃菌属、动弯杆菌、拟杆菌、消化链球菌、阴道阿
109
托普菌和人型支原体等。
一级医院
根据病史、妇科检查、阴道分泌物检查结果进行诊断和治疗，
若诊断为复发性BV，或为妊娠期及哺乳期患者应转二级医院。
二级医院
诊断为复发性BV，若出现耐药或多次复发，特别是妊娠期及哺
乳期患者应转诊至三级医院。
三级医院
接收二级医院转诊的耐药或多次复发，特别是妊娠期及哺乳期
的复发性BV患者，按照BV诊疗指南予以相应处理。明确诊断或完成
治疗后，可转下级医院进行规范随诊。
4、细胞溶解性阴道病
细胞溶解性阴道病(cytolytic vaginosis，CV)是由于阴道内正
常优势菌乳杆菌的过量生长造成阴道鳞状上皮细胞溶解破裂而引起
的一种阴道疾病。其病因及发病机制目前尚不清楚。由于人们对此
病认知不充分，且 CV 的临床症状与外阴阴道假丝酵母菌病
(vulvovaginal candidiasis，VVC)相似，如外阴瘙痒、烧灼感，大
量白色阴道分泌物，所以在临床诊断治疗中经常被忽略或误诊。
一级医院
根据病史、妇科检查、阴道分泌物检查结果，排除 TV、VVC、BV
的患者，应转至二级医院。
二级医院
排除 TV、VVC、BV 的患者，若能进行阴道微生态检测则根据检测
110
结果为 CV 进行诊治。若无此监测项目应转诊至三级医院。
三级医院
接收二级医院转诊的 CV 患者，或多次复发，特别是妊娠期及哺
乳期的 CV 患者，按照 CV 诊疗指南予以相应处理。明确诊断或完成
5、需氧菌性阴道炎
需氧菌性阴道炎（AV）是临床新确定的一类阴道炎，它不同于
念珠菌性、滴虫性和细菌性阴道炎 (BV)。AV 的特征包括严重低水
平的乳酸杆菌、高水平的需氧型细菌以及阴道炎症。临床医生可以
通过湿片镜检以及临床特征进行确诊。需氧细菌常包括 B 群链球
菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和肠球菌。含有卡那霉素或者克林
霉素的阴道栓剂对非妊娠期女性有效。此外，局部应用益生菌可以
恢复阴道正常菌群，减少 AV 的复发。
一级医院
根据病史、妇科检查、阴道分泌物检查结果进行诊断，若能进
行阴道微生态检测则根据检测结果为 AV 进行诊治。若无此监测项目
应转至二级医院。
二级医院
若能进行阴道微生态检测则根据检测结果为 AV，按照 AV 诊疗
指南予以相应处理。若无此监测项目应转诊至三级医院。三级医院
接收二级医院转诊的 AV 患者，或多次复发，特别是妊娠期及哺
乳期的 AV 患者，按照 AV 诊疗指南予以相应处理。明确诊断或完成
111
6、女性生殖道沙眼衣原体感染
女性生殖道沙眼衣原体感染(genital chlamydial infections)
是常见的性传播疾病。沙眼衣原体引起的疾病范围广泛，可累及眼、
生殖道、直肠等多个脏器，也可导致母婴传播。特有的表现：①宫颈
炎；②盆腔炎。
一级医院
根据病史、妇科检查、阴道分泌物检查结果进行生殖道沙眼衣
原体检测结果进行诊治。若无此监测项目应转至二级医院。
二级医院
若能进行生殖道沙眼衣原体检测则根据检测结果进行诊断，按
照生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南予以相应处理。若无此监测项
目，或多次复发、或为妊娠期及哺乳期患者应转诊至三级医院。
三级医院
接收二级医院转诊的生殖道沙眼衣原体感染患者，或多次复
发，特别是妊娠期及哺乳期的生殖道沙眼衣原体感染患者，按照生
殖道沙眼衣原体感染诊疗指南予以相应处理。明确诊断或完成治疗
后，可转下级医院进行规范随诊。
7、宫颈炎
宫颈炎主要表现为 2 个特征性的诊断性体征：①于宫颈管或宫颈
管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或黏液脓性分泌物（通常称为黏液脓
性宫颈炎或宫颈炎）。②用棉拭子擦拭宫颈管时，易诱发宫颈管内出
112
血。宫颈炎患者通常具备以上 1 个体征或 2 个体征同时具备。宫颈炎
通常无症状，但一些妇女会主诉阴道分泌物异常及经间期出血（如性
交后出血）。白带异常（阴道分泌物湿片检查白细胞>10/高倍视野）
与宫颈衣原体和淋病奈瑟菌感染密切相关。在排除阴道炎症后，白带
异常是宫颈炎的敏感指标，其阴性预测值极高。强调生殖支原体的致
病作用。此外，更加重视治疗后随访及性伴侣治疗。
一级医院
根据病史、妇科检查、宫颈管分泌物进行上述检测，并根据检
测结果进行诊治。若无此监测项目应转至二级医院。
二级医院
若能进行上述检测则根据检测结果进行诊断，按照宫颈炎诊疗
指南予以相应处理。若无此监测项目，或复发性和持续性宫颈炎、
或为妊娠期及哺乳期患者应转诊至三级医院。
三级医院
接收二级医院转诊的宫颈炎患者，或复发性和持续性宫颈炎、或
为妊娠期及哺乳期患者，按照宫颈炎诊疗指南予以相应处理。明确诊
断或完成治疗后，可转下级医院进行规范随诊，注意性伴的治疗。
8、盆腔炎性疾病
盆腔炎症性疾病(pelvic inflammatory disease，PID)是女性上
生殖道感染引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵
巢脓肿和盆腔腹膜炎。淋病奈瑟菌、沙眼衣原体是 PID 主要的致病微
生物。一些需氧菌、厌氧菌、病毒和支原体等也参与 PID 的发生。引
113
起 PID 的致病微生物多数是由阴道上行而来的，且多为混合感染。延
误对 PID 的诊断和有效治疗都可能导致 PID 后遗症如输卵管因素不
孕和异位妊娠等。
一级医院
根据病史、妇科检查、宫颈管或阴道分泌物，以及相关辅助检
查进行诊断，并严格按照盆腔炎性疾病诊疗指南给与规范治疗。治
疗 72 小时重新评估，若治疗无效或病情加重，或不能开展上述相关
检查应转至二级医院。
二级医院
若能进行上述检查则根据结果进行诊断，并严格按照盆腔炎性
疾病诊疗指南给与规范治疗，治疗 72 小时重新评估，若治疗无效
或病情加重，或不能开展上述相关检查，或不能实施相关手术，或
为妊娠期及哺乳期患者应转诊至三级医院。
三级医院
接收二级医院转诊的治疗无效甚至病情加重，或为妊娠期及哺乳
期盆腔炎性疾病患者，按照盆腔炎性疾病诊疗指南予以相应处理，必
要时实施手术治疗。明确诊断或完成治疗后，可转下级医院进行规范
治疗，或治疗后的中药治疗，或进行随诊。
二、宫颈疾病
1.宫颈上皮内瘤(Cervical Intraepithelial Neoplasia，

CIN)：
114
包括宫颈不典型增生和原位癌，为宫颈浸润癌的癌前病变。CIN
分为３级，CINⅠ级指轻度不典型增生，CIN Ⅱ级指中度不典型增
生，CIN Ⅲ级指重度不典型增生及原位癌；
2.宫颈浸润癌： (１)I期：ⅠA1期镜下诊断的浸润性宫颈癌，
肿瘤浸润深度＜3mm，宽度小于7mm；ⅠA2期浸润深度3-5mm，宽度小
于7mm；ⅠB期肿瘤肉眼可见，或镜下诊断时
肿瘤范围超过ⅠA2。(２)II期：肿瘤超过宫颈，但未侵犯骨盆壁或
阴道下1/3。(３)Ⅲ期：肿瘤达到骨盆壁或/和阴道下1/3，或引起肾
积水或肾脏无功能。(４)IV 期：肿瘤侵犯膀胱或直肠粘膜，和/或
超出真骨盆范围以及发生远处转移。
一级医院
常规妇科检查及宫颈碘试验或醋酸试验有异常，疑有宫颈恶变
者转二级医院处理。
二级医院
接收转诊患者行宫颈TCT、HPV 检测，有阴道镜检查指征者行阴
道镜检查，必要时镜下宫颈活检：(１)若为CINI－II，按照《临床
诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)处
理。(２)若为CINIII或ⅠA１期宫颈浸润癌，根据«临床诊疗指南-妇
产科学分册»的治疗方案处理，有条件的医院可予治疗，无条件者转
三级医院治疗。(３)若为ⅠA２期及以上的宫颈浸润癌转三级医院治
疗。
三级医院
医院应具备外、内科综合实力。有宫颈癌手术治疗经验，经妇
115
科肿瘤医师培训基地培训过的副主任医师及以上职称的医师，可接
收宫颈癌根治术患者。完成治疗后，可转二级医院随诊。
三、子宫内膜癌
子宫内膜不典型增生：指子宫内膜腺体增生并有细胞不典型，
表现为在单纯型或复杂型增生的基础上，腺上皮细胞增生，层次增
多，细胞极性紊乱，体积增大，核浆比例增加、核深染，见核分裂
像。不典型增生可分为轻、中、重三度，重度不典型增生约1/3可发
展为子宫内膜癌。
子宫内膜癌：是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，好发
于围绝经期和绝经后女性，可分为雌激素依赖型(I型)和非雌激素依
赖型(II型)。雌激素依赖型子宫内膜癌绝大部分为子宫内膜样癌；
非雌激素依赖型子宫内膜癌包括浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌
等。
一级医院
围绝经期妇女不规则阴道出血、绝经后妇女阴道出血、阴道排
液者，或B超检查疑子宫内膜病变或宫腔占位者须转二级医院处理。
二级医院
患者行妇科检查、B 超、分段诊刮。分段诊刮病检结果：
(１)若为子宫内膜息肉、子宫内膜单纯性或复杂性增生等良性病
变，按照«临床诊疗指南-妇产科学分册»处理。(２)若为子宫内膜不
典型增生或子宫内膜癌，转三级医院治疗。子宫内膜轻度不典型增
生可以在二级医院处理。
116
三级医院
医院应具备外、内科综合实力。有内膜癌手术治疗经验，经妇
收内膜癌根治术患者。完成治疗后，可转二级医院随诊。
四、卵巢恶性肿瘤
卵巢恶性肿瘤包括：①上皮性癌：分为浆液性、粘液性；②恶
性生殖细胞肿瘤，如：内胚窦瘤、未成熟畸胎瘤、成熟畸胎瘤恶性
变及无性细胞瘤等；③性索间质细胞肿瘤，如：颗粒细胞瘤、卵泡
膜细胞瘤，睾丸母细胞瘤；④转移性肿瘤：最常见为来自胃肠道的
转移癌，镜下可见印戒细胞，即库肯勃氏瘤。
一级医院
根据病史、妇科检查、B超，发现患者卵巢包块，转二级医院处
理。
二级医院
患者行妇科检查、B超及肿瘤标记物检测： (１)若囊肿＜5cm，
妇科检查囊肿光滑活动，B超提示囊壁薄、无回声，肿瘤标记物正
常，无症状者可３月后复查。(２)肿瘤标记物正常的患者：盆腔肿
块＜5cm、观察３月持续存在，或肿块≥5cm，应行开腹或腹腔镜探
查术。(３)肿瘤标记物升高及盆腔包块固定，高度疑为卵巢恶性肿
瘤者，转诊至三级医院。
三级医院
医院应具备外、内科综合实力。有卵巢癌手术治疗经验，经妇
117
收卵巢癌患者。手术后，需进行化疗者，原则上在三级医院进行相
应处理，也可转具有化疗条件的下级医院。
五、子宫肌瘤
子宫肌瘤：按肌瘤所在部位分宫体肌瘤和宫颈肌瘤，根据肌瘤
与子宫肌壁的关系分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤和粘膜下肌瘤，多
个或多种类型的肌瘤可发生于同一子宫，称为多发子宫肌瘤。
子宫粘膜下肌瘤分型：①０型：有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩
展；②Ⅰ型：无蒂，向肌层扩展＜50％；③Ⅱ型：无蒂，向肌层扩
展＞50％。
一级医院
根据病史、妇科检查、B超结果：(１)若患者子宫小于孕2月
(7.0∗6.0∗5.5cm)，无明显症状，可每3-6个月随访一次。(２)需手
术治疗的子宫肌瘤患者，转二级医院。
二级医院
诊断为子宫肌瘤，若为下列情况，转诊至三级医院：①单个宫
体肌瘤≥8cm；②宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤及II型子宫粘膜下肌瘤；③
多发性或巨大子宫肌瘤，子宫大于孕4月；④拟行宫腔镜下粘膜下肌
瘤切除者；⑤妊娠合并子宫肌瘤者；⑥子宫肌瘤拟有恶性变者。
三级医院
接收二级医院转诊的子宫肌瘤患者，按照«临床诊疗指南-妇产
科学分册»予以相应处理。完成治疗后，可转下级医院随诊。
118
六、闭经
闭经是妇产科临床常见症状，诊治的关键是明确闭经原因，针
对病因进行治疗。闭经与下丘脑－垂体－卵巢－子宫四个重要环节
有密切关系。根据部位不同分为子宫性闭经，卵巢性闭经，垂体性
闭经和下丘脑性闭经。闭经原因分为生理性与病理性。青春期前、
妊娠期、哺乳期及绝经后不来月经属于生理现象。病理性闭经则原
因复杂，常分为原发性与继发性两大类。
原发闭经：指女孩年龄超过１６岁，第二性征已发育，月经未
来潮，或年龄超过１４岁，尚无第二性征发育者。原发闭经多由遗
传学原因或先天性发育缺陷引起，根据第二性征的发育情况分为第
二性征存在和第二性征缺乏两类。如性发育异常、卵巢发育不全，
生殖道发育异常等。
继发闭经：指妇女曾已有规律月经来潮，因某种病理性原因而
再出现停经６个月或按自身原有月经周期计算停止３个周期以上
者。
一级医院
通过问诊、查体、妊娠试验等排除生理性闭经(青春期前、妊
娠、哺乳期，自然绝经)。当为病理性闭经时，通过问诊了解为原发
性闭经还是继发性闭经。如果考虑为原发性闭经转二级或者三级医
院诊治。如果为继发性闭经可给予孕激素试验。孕激素试验阳性(用
孕激素后有撤退性出血)诊断为Ⅰ度闭经，可给予孕激素后半周期疗
法。孕激素试验阴性者转二级医院。
二级医院
119
对于一级医院转诊的原发性闭经者通过病史、查体、辅助检查
了解是否为处女膜闭锁。如果为处女膜闭锁行处女膜切开成形术，
如果不是处女膜闭锁转三级医院。继发性闭经的患者进行雌孕激素
序贯试验，如为阴性(停药后无撤退性出血)，应重复一次试验，仍
为阴性考虑为子宫性闭经。根据病史考虑需要进宫腔镜检查者转三
级医院，不需要者可行宫腔粘连分解术，必要时安环，术后辅以雌
孕激素治疗。雌孕激素序贯试验，如为阳性(停药后有撤退性出血)
考虑非子宫性闭经，需要进一步检查。如无条件进行以下检查及相
关功能实验：性激素检查(E、P、FSH、LH、T、PRL)、甲状腺功能相
关激素检测、肾上腺激素及相关检查、染色体检查、脑CT、宫腔镜
检查、垂体兴奋试验等转三级医院。
三级医院
处理由二级医院转诊来的其他继发性闭经患者。应当有病理检
测条件、诊断和治疗性分化异常、有经验的妇科内分泌专科医师(副
高医师以上)。具备进行准确相应检查。治疗困难的闭经应在三级医
院进行。诊断明确、治疗方案确定后，可转下级医院治疗。
七、功能失调性子宫出血
功能失调性子宫出血是指非全身性或生殖系统局部的各种器质
性病变所引起的异常子宫出血，可表现为出血量过多、出血持续时
间过长和(或)间隔时间过短。
分类：按发病机制可分为无排卵性及有排卵性两类。前者多见
于青春期及更年期妇女，占70％-80％；后者多见于育龄期妇女，占
20％-30％。药物治疗效果差，贫血严重，病人一般情况差，或反复
120
出血治疗效果差，称为难治性功血。
一级医院
通过问诊，查体，辅助检查了解患者既往有无异常阴道流血。
如既往有异常阴道流血者转二级医院，如既往没有异常阴道流血，
仅本次异常阴道流血，考虑为排卵性功血，且出血不多，血色素在
100g/L以上者可给予一般止血治疗。如考虑为无排卵性功血，或者
虽然考虑为排卵性功血，但血色素在100g/L以下者均应转入二级医
院治疗。如没有相应的检查设备排除其他引起异常子宫出血的疾病
时要转入二级医院。可进行一般止血治疗。
无条件进行凝血功能检测、性激素测定、输血者转二级医院。
生育期或更年期患者需诊断性刮宫术。青春期功血患者出血量
多、重度失血性休克需用激素止血、输血者转二级医院。
难治性功血、需行宫腔镜检查或无病理检测条件，直接转三级
医院。
二级医院
对于一级医院转诊而来的所有患者首先再次进行相关病史，查
体，辅助检查明确功血的诊断。可进行一般止血治疗，及简单的激
素止血治疗。必要时输血或者行诊刮明确诊断。如果严重贫血，无
输血条件、需行宫腔镜检查或无病理检测条件，转三级医院。难治
性功血、严重贫血者、需行内膜病理检查或需行宫腔镜检查和手术
者转三级医院处理。
三级医院
应有对各种功血(包括难治性功血)有治疗经验的副主任以上的
121
医师。应有输血，子宫内膜活检或者宫腔镜检查和手术等必要条
件。应具有必要时请内科相关科室会诊的条件。诊断明确、治疗方
案确定后，可转下级医院治疗。
产科常见疾病分级诊疗指南
一、妊娠合并心脏病
妊娠合并心脏病主要包括先天性心脏病、风湿性心脏病、妊娠
期高血压疾病性心脏病、围产期心肌病及心肌炎。
根据心功能分级按照如下分级诊疗指南实施救治：
一级医院
有心脏疾病，心功能I－II级的孕妇应及时转到二级医院进行产
前保健。
二级医院
心功能III－IV级，房颤，先心紫绀型应转诊至三级医院。
三级医院
具有综合抢救能力的三级医院。
二、妊娠期肝病
妊娠期肝病主要包括妊娠合并肝炎、妊娠期急性脂肪肝、妊娠
122
期肝内胆汁瘀积症等。
根据病情严重程度按如下分级诊疗指南实施救治：
一级医院
有肝脏疾病，谷丙转氨酶偏高，乙肝表面抗原阳性，“小三
阳”，“大三阳”或PCR 阳性应登记入册并转二级医院门诊作出治
疗复查意见。谷丙转氨酶大于200U，应考虑急性肝炎可能，及时转
送二级医院报检单位或传染科医院诊治、住院、监护，做好结局追
踪。
二级医院
急性肝炎、慢性肝炎活动期、重症肝炎、肝内胆汁瘀积症、脂
肪肝应转诊至三级医院。
三级医院
具有综合抢救能力的三级医院。
三、妊娠期糖尿病
妊娠合并糖尿病包括两类：
１�原有糖尿病基础上合并妊娠的糖尿病合并妊娠；
２�妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现糖尿病的妊娠期糖尿
病。
按照以下分级诊疗指南实施救治：
一级医院
有糖尿病不需要用药者应向二级医疗、保健机构转诊；但可在
一级医院进行围保治疗，住院分娩时应转到二级机构。
二级医院
123
有糖尿病需要用药者应向三级医疗、保健机构转诊；
三级医院
糖尿病酮症酸中毒应转诊至三级医院。
四、妊娠合并甲状腺功能异常
包括妊娠合并甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退。
按照以下分级诊疗指南实施救治：
一级医院
有甲状腺功能异常不需要用药者应向二级医疗、保健机构转
诊；但可在一级医院进行围保治疗，住院分娩时应转到二级机构。
二级医院
有甲状腺功能异常需要用药者应向三级医疗、保健机构转诊；
三级医院
甲亢危象应转诊至三级医院。
五、妊娠期高血压疾病
妊娠期高血压疾病分类
1.妊娠期高血压：妊娠期首次出现BP≥140/90mmHg，并于产后
12周恢复正常；尿蛋白(－)；少数患者可伴有上腹部不适或血小板
减少。产后方可确诊；
2.子痫前期：轻度：妊娠20周以后出现BP≥140/90mmHg；尿蛋
白≥0.3g/24h或随机尿蛋白(＋)；可伴有上腹不适、头痛等症状。
重度：BP≥160/110mmHg；尿蛋白＞
2.0g/24h或随机尿蛋白≥(＋＋)；血清肌酐＞106μmol/L，血小板
124
＜100×109/L；血LDH 升高；血清ALT或AST升高；持
续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适；
3.子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释；
4.妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前舒张压≥
90mmHg(除外滋养细胞疾病)，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首
次诊断高血压并持续到产后12周后；
5.慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋
白，若出现尿蛋白≥0.3g/24h；高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白
增加或血压进一步升高或血小板＜100×109/L。
一级医院
发现孕妇血压升高，间隔半小时复测仍高者应转至二级医院。
二级医院
可处理妊娠期高血压、轻度子痫前期病人及重度子痫前期病人
未合并其他脏器损害者；若妊娠合并慢性高血压患者，血压≥
160/110mmHg应转至三级医院。
三级医院
重度子痫前期、慢性高血压并发子痫前期患者应在三级医院处
理。产后，可转二级医院随诊。
六、早产
早产指妊娠满28周不足37周(196-258日)间分娩者。此
时娩出的新生儿成为早产儿，体重为1000-2499g。为便于分级处
理，将早产按孕周分为＜32周，32-34周，≥34周三类。
125
一级医院
孕期检查，诊断34周以后的早产，胎膜早破孕妇应转到二甲以
上有新生儿科的医院分娩。
二级医院
发现32-34周在有新生儿科的二级或以上医院。
三级医院
＜32周在有新生儿科的三级医院。
七、前置胎盘
妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖
宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。为便于分级处
理，将前置胎盘按照有无合并症、并发症分为三类：
1.单纯型：无瘢痕子宫、无其它高危因素、超声提示无植入；
2.重症型：高龄、瘢痕子宫、有妊娠合并症及并发症；
3.凶险型：胎盘位于子宫下段瘢痕上或超声提示胎盘植入。
一级医院
孕期发现前置胎盘孕妇，应转到二级医院进行产前保健。
二级医院
单纯型在有血源或获取血源方便及新生儿科的二级甲等及以上
医院处理。单纯性或重症型但胎盘系边缘性或部分性前置胎盘，在
有血源或获取血源方便及新生儿科的二级甲等及以上医院处理。
三级医院
126
重症型、凶险型在有大量血源、新生儿科及综合抢救能力的三
级医院处理。
八、双胎妊娠
一次妊娠宫腔内同时有两个胎儿时称为双胎妊娠。分为：
1.普通双胎；
2.高危双胎：高龄、瘢痕子宫、有妊娠合并症及并发症、流产
≥3次；
3.复杂性双胎：单绒毛膜双胎、双绒毛膜双胎一胎死亡、双胎
输血综合症(TTTS)、选择性胎儿宫内发育迟缓(SIUGR)、TRAP(双胎
反向动脉灌注序列征)等。
一级医院
一级医院在早孕期B超发现为双胎妊娠应转诊至二级医院进行围
产期保健。
二级医院
普通双胎在二甲医院处理。发现为单绒毛膜双胎妊娠或双绒毛
膜双胎妊娠合并有母体合并症、并发症或双绒毛膜双胎妊娠合并一
胎畸形、一胎生长受限、双胎儿羊水量不一致、双胎儿脐血流有异
常情况，应转诊至三级医院。
三级医院
高危双胎在三级医院处理。复杂性双胎在有胎儿医学中心的三
甲医院处理。
127
九、妊娠合并贫血
孕妇外周血血红蛋白<110g/L及血细胞比容<0.33为妊娠期贫
血，其中血红蛋白≤60g/L为重度贫血。可分为缺铁性贫血、巨幼细
胞性贫血及再生障碍性贫血。根据上述定义，按照如下分级诊疗指
南实施救治：
一级医院
一级医院在妊娠期检测时发现孕妇外周血血红蛋白<110g/L及血
细胞比容<0.33为妊娠期贫血，应转诊至有血源的二级医院进行进行
进一步检查以区分为哪一种类贫血。
二级医院
其中血红蛋白≥60g/L的缺铁性贫血和巨幼细胞性贫血可以治疗
观察。其中血红蛋白≤60g/L为重度贫血或再生障碍性贫血，应转诊
至三级医院。
三级医院
贫血性心脏病或重度贫血引起胎儿生长受限时在三级医院处
理。贫血性心脏病伴心脏结构改变时应在具备心脏专科的三甲医院
处理。
十、妊娠合并血小板减少性紫癜
血小板减少性紫癜是一种常见的自身免疫性血小板减少性疾
病。当血小板<50×109其对妊娠的影响主要是出血，孕妇用力屏气
可诱发颅内出血、血肿形成及产后出血。新生儿血小板减少的发生
率为9-45%。
一级医院
128
一级医院在妊娠期检测时发现当血小板<100×109，应转诊至有
血源的二级医院进行进一步检查以明确血小板减少的病因。
二级医院
其中血小板<50×109，就有可能出现临床症状。应转诊至有充
足血源的三级医院。
三级医院
伴有出血倾向的血小板减少孕妇应转至三级医院处理。尤其是
应在具备新生儿专科的三甲医院处理。
儿科常见疾病分级诊疗指南
一、社区获得性肺炎
社区获得性肺炎(Community Acquired Pneumonia， CAP)是指

原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎。
一级医院
轻度CAP，患儿精神反应好，无明显呼吸困难、低热３天以内、
胸片仅提示斑片状阴影患儿，可以在一级医院治疗。治疗48h无效，
持续高热3天以上、胸片出现单叶病灶融合病变患儿及短期内病变进
展患儿必须及时转二级医治疗。
二级医院
129
接受及诊治一级医院转诊患儿，如果出现持续高热病史达到７
天或明显呼吸困难表现，以及胸片等影像学证实双侧或多叶受累或
肺实变并肺不张、胸腔积液或病情迅速恶化，患儿出现休克、意识
障碍、呼吸窘迫或衰竭征象者需转三级医院治疗。有先天性心脏
病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重
度营养不良等基础疾病者需在二级及以上医院治疗。
三级医院
三级医院根据《儿童社区获得性肺炎管理指南》对患儿进行诊
治。需具备内外科综合实力，有经验丰富的小儿呼吸专科、完善的
实验室及影像学检查条件，具备纤支镜等特殊检查治疗手段，有呼
吸机等重症抢救设备。病情缓解可转二级医院治疗。
二、支气管哮喘
支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞、气道结构细胞和细
胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气
道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多
变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸
闷等症状，常在夜间和(或)清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗或
自行缓解。
哮喘可分为三期：急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。哮
喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特
征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其起病缓急和病
情轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及
生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。
130
哮喘急性发作期病情严重程度分级
一级医院
轻度哮喘发作，在一级医院进行治疗。一级医院如有对儿童哮
喘诊疗随访有经验的医生，可对经三级医院确诊的哮喘患儿进行临
床缓解期的随访。患儿出现中度以上哮喘发作，以及经系统治疗仍
反复发作喘息的患儿需转二级医院治疗。对怀疑哮喘尚未确诊的患
儿需转二级以上医院确诊。
131
二级医院
接受一级医院转诊患儿，对中度哮喘发作患儿进行诊治。对经
３天喘息治疗控制无效者和重度、危重度哮喘发作者，以及经本级
别医院系统治疗仍反复发作喘息的患儿需转三级医院治疗。
三级医院
接受二级医院转诊病人，按照《儿童支气管哮喘诊断与防治指
南》对患儿进行诊治，并对下级医院转诊的未确定诊断的哮喘患儿
进行确诊和哮喘治疗方案的制定。三级医院需具备有小儿哮喘诊治
经验的呼吸专科，有肺功能、过敏原检查条件、脱敏治疗条件，及
危重症哮喘发作抢救条件。患儿病情缓解，可转下级医院治疗。
三、腹泻病
腹泻病定义：小儿每日大便超过三次，伴有性状的改变，尤以
粪便的性状改变为主要诊断依据。
一级医院
小儿诊断为腹泻病，但没有明显的感染中毒症状，体温＜
38.5℃，不伴有脱水及电解质紊乱，尿量正常，进食正常，可在一
级医院就诊。如治疗三天以上症状无明显改善,或体温＞38.5℃，大
便性状以水分为主，伴有尿量减少，精神差，或出现大便带血，则
应转二级医院诊治。
二级医院
小儿腹泻病在二级医院治疗超过三天无好转或诊断腹泻病伴有
重度脱水、电解质紊乱及酸碱失衡，体温＞39℃，精神反应差，合
132
并有脑炎、心肌炎、肾功能改变应及时转三级医院诊治。
三级医院
小儿腹泻病合并重度脱水、电解质紊乱及酸碱失衡，或合并有
心、脑、肾等脏器功能损害；年龄小于三个月的婴儿如出现严重呕
吐影响生长发育、大便反复带粘液脓血、哭吵及严重腹胀的患儿。
四、急性肾小球肾炎
急性链球菌感染后肾小球肾炎(急性肾炎)是一组急性起病，临
床上具有血尿、水肿、高血压、少尿表现的疾病。由多种病因引
起；因多数发生于急性溶血性链球菌感染后，故又称链球菌感染后
肾炎。
一级医院
发现患儿有水肿、血尿、高血压等表现，应及时转二级医院进
一步诊治。
二级医院
急性肾小球肾炎患儿出现有循环充血状态、高血压脑病、急性
肾功能衰竭等并发症应及时转三级医院诊治。如缺乏确诊急性肾炎
的实验室条件，应转三级医院治疗。
三级医院
急性肾炎少尿或无尿＞48小时或合并循环充血、高血压脑病、
急性肾功能衰竭等并发症。
133
五、肾病综合征
肾病综合征是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高、大
量血浆蛋白自尿中丢失而导致一系列病理生理改变的一种临床综合
征。以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿为其主要临床特
点。分原发性、继发性和先天性三种类类型。其中原发性肾病占儿
童肾病综合征总数的９０％，依临床表现分为单纯型和肾炎型。
一级医院
尿检发现患儿有蛋白尿应及时转二级医院进一步检查以明确诊
断。
二级医院
初次诊断肾病综合征患儿，若能除外继发因素，确诊为原发性
单纯型肾病者可行正规足量泼尼松治疗；但若４周尿蛋白未转阴应
及时转三级医院进一步诊治。如肾炎型肾病综合征，医院不能做自
身抗体、补体及尿红细胞形态等检查时，建议转三级医院治疗；由
于单纯型和肾炎型肾病综合征鉴别困难，建议转三级医院治疗；肾
炎型建议转三级医院就诊。
三级医院
原发性肾病激素依赖、激素耐药、频复发的患儿进行进一步诊
治，必要时行肾活检病理检查。
六、泌尿系感染
泌尿系感染是由病源微生物直接侵入下尿道（尿道、膀胱）与
上尿道（肾盂、肾实质）而引起炎症的总称。儿童泌尿道感染临床
上难以定位，且常伴有尿道畸形、结石、及膀胱输尿管返流。
134
一级医院
所有疑似泌尿系感染患儿应转二级医院行中段尿培养明确诊
断。
二级医院
儿童尿路感染难以定位，如果能完全区别下尿路感染和肾盂肾
炎则可在二级医院治疗，否则建议转三级医院就诊；伴有发热的尿
路感染应转三级医院就诊；2岁以下儿童初患泌尿系感染，复发性尿
路感染、急性肾盂肾炎、复杂性尿路感染均应尽早转三级医院进一
步诊治。
三级医院
急性肾盂肾炎、复杂性尿路感染、慢性尿路感染应转至具备B
超、静脉肾盂造影、排泄性膀胱尿路造影、核素肾静态扫描等条件
的三级医院进一步诊治。
除以上疾病外，对于IgA 肾病、遗传性肾炎、各种继发性肾小
球疾病、肾小管疾病、孤立性血尿、孤立性蛋白尿、血尿伴随蛋白
尿、急、慢性肾功能衰竭等疾病因需一些特殊诊疗设备及技术，故
患儿应转至三级医院诊治。
七、过敏性紫癜
过敏性紫癜又称Henoch-Schonlein综合征，是以小血管炎为主
要病变的系统性血管炎。临床特点为血小板不减少性紫癜，常伴关
节肿痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿。
过敏性紫癜根据临床特点分五型：
135
１.过敏性紫癜(皮肤型)：仅皮肤出现紫癜疹，无其它症状。
２.过敏性紫癜(关节型)：除皮肤紫癜外，合并有膝、踝、肘、
腕等大关节肿痛，活动受限。
３.过敏性紫癜(胃肠型)：除皮肤紫癜外，合并有阵发性腹痛，
常伴呕吐、黑便或血便。
４.过敏性紫癜(肾型)：除皮肤紫癜外，合并有肾脏受损的临床
表现。如血尿、蛋白尿和管型尿，可伴血压增高及水肿。
5.过敏性紫癜(其它型)：除皮肤紫癜外，合并有其它症状，如
颅内出血、睾丸出血、心肌炎、心包炎、喉头水肿、哮喘、肺出血
等。
一级医院
过敏性紫癜(皮肤型)可在一级医院观察及诊疗。如出现其它合
并症状应转诊二级医院。
二级医院
过敏性紫癜(关节型)及过敏性紫癜(胃肠型)症状轻者可在二级
医院诊治，症状重者(如腹痛难以控制，消化道出血等)应转诊三级
医院。
三级医院
除单纯皮肤型外，合并其它系统损害者，或反复发作的过敏性
紫癜。
八、心肌炎
心肌炎是由各种感染或其它原因引起的心肌间质炎症细胞浸润
136
和邻近的心肌细胞坏死，导致心功能障碍和其它系统损害的疾病。
心肌炎的临床表现轻重悬殊很大，轻者可以无症状，极重者可以出
现心源性休克或急性充血性心力衰竭，于数小时或数日内死亡。
根据上述特点，按照如下分级诊疗指南实施救治：
一级医院
临床诊断明确，生命体征平稳的患儿；
二级医院
经治疗后，病情稳定、进入康复期；或诊断明确，仅需常规护
心治疗及随访，不需特殊治疗。
三级医院
1.出现心功能不全，心源性休克或心脑综合征；
2.超声或x线示心脏扩大、或心包积液；
3.心电图明显异常，如窦房传导阻滞，房室传导阻滞，完全右
或左束支阻滞，成联律、多形、多源成对或并行性早搏、非房室结
及房室折返引起的异位性心动过速、低电压及异常Q波；
4.伴有多脏器功能损害；
5.治疗效果欠佳、或加重；
6.诊断不明确的疑难病例。
九、心律失常
正常心脏激动起源于窦房结，通过心脏传导系统，按一定的频
率、顺序及速度播散，使心脏进行收缩和舒张活动，我们称之为窦
性心律；如果心脏激动的形成、频率或传导不正常，均可导致心律
失常发生。同一性质的心律失常可由不同病因引起，对血液动力学
137
的影响因患儿具体情况而不同。
一级医院
临床诊断明确，生命体征平稳，暂时无需特殊药物或其他治疗
的患儿。
二级医院
病情稳定、进入康复期；或诊断明确，仅需常规护心治疗及随
访，不需特殊治疗的患儿。
三级医院
1.诊断不明确的疑难病例；
2.心电图明显异常，如窦房传导阻滞，房室传导阻滞，完全右
或左束支阻滞，成联律、多形、多源成对或并行性早搏，室上性心
动过速，室性心动过速，心房扑动，心房颤动，心室扑动，心室颤
动，低电压及异常Q波等恶性心律失常；
3.超声或x线示心脏扩大、或心包积液；
4.出现心功能不全，心源性休克或心脑综合征；
5.伴有多脏器功能损害；
6.治疗效果欠佳或加重。
十、先天性心脏病
先天性心脏病是胎儿时期心脏及大血管发育异常而致的先天畸
形，是小儿最常见的先天性疾患，其发病率在活产婴儿中比例大约
为6-10％。目前绝大多数先天性心脏病可以通过治疗获得痊愈，早
期准确诊断和正确处理是挽救先天性心脏病患儿的关键。
138
一级医院
临床诊断明确，生命体征平稳，暂时无需特殊药物或其他治疗
的患儿。
二级医院
经治疗后，病情稳定、心功能良好，进入康复期；或诊断明
确，仅合并一般感染，不需特殊专科治疗。
三级医院
1.需要介入治疗的病人；
2.复杂先心病或伴有重度肺动脉高压的左向右分流先心病，外
科手术前需要行介入诊断了解心血管畸形或血流动力学参数；复杂
先心病，外科手术前、后需要介入治疗扩张血管或瓣膜、安放血管
支架、堵闭侧枝等；
3.介入或外科手术治疗后并发症，如残余漏、严重传导阻滞
等；
4.伴有心功能不全，心源性休克或心脑综合征；
5.合并心包积液、或心律失常；
6.有严重并发症，如：重症肺炎、感染性心内膜炎、重度肺动
脉高压、脑栓塞或脑脓肿、咯血、严重或频繁缺氧发作等；
7.治疗效果欠佳、或加重；
8.诊断不明确的疑难病例。
十一、热性惊厥
热性惊厥(Febrile Seizures，FS)是指６岁以内儿童(不包括新
139
生儿)在非中枢神经系统感染所致发热而诱发出现的惊厥。过去国内
曾将本病称为高热惊厥。热性惊厥的发病率为5％-6％，首次发作最
多见于6个月至3岁儿童，本病的发病原因尚无定论，遗传因素是惊
厥的倾向，发热是惊厥的条件，感染是引起发热的原因，和年龄有
关发育阶段是机体发病的内在基础。
FS可分为两型：
1.简单型：发作形式呈全身性，持续时间不超过15分钟，一次
热病过程中仅发作一次，发作前后神经系统无异常；
2.复杂型：发作形式呈限局性，持续时间15分钟以上，一次热
病过程中惊厥发作2次或2次以上，发作前可有神经系统异常。
一级医院
已确诊为热性惊厥的患儿，再次因非中枢神经系统感染所致发
热而诱发出现的惊厥，可在一级医院处理。
二级医院
首次因发热伴有惊厥，精神状况好，且能进行常规脑电图、脑
脊液及头颅MRI等检查，可在二级医院处理。
三级医院
因发热伴有惊厥的患儿精神状况差，难以控制的抽搐，且不能
进行常规脑电图、脑脊液及头颅MRI等检查，复杂型热性惊厥及频繁
热性惊厥患者，应转诊至三甲医院。
十二、化脓性脑膜炎
由细菌引起的脑膜炎称化脓性脑膜(purulent meningitis)
140
(简称“化脑”)。常见致病菌随年龄而异，新生儿期主要为大肠杆
菌、金黄色葡萄球菌，婴幼儿期为肺链球菌及流感杆菌，年长儿为
肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌。近年来，随着以抗生素为主的综合
治疗措施的应用，化脑的预后已大为改观，但仍有较高的死亡率及
神经系统后遗症。
一级医院
新生儿表现为面色差、精神萎糜、拒食，两眼凝视，或发生惊
厥；2个月-2岁婴儿表现发热、呕吐、嗜睡、惊厥，囟门未闭者出现
囟门饱满；2岁以上儿童有发热、头痛、呕吐，继而出现嗜睡、惊厥
可转二级医院处理。
二级医院
1.化脓性脑膜炎治疗过程中出现病情加重或反复：逐渐加重意
识障碍，难以控制的抽搐等；2.治疗效果不佳或并发症的出现如：
硬膜下积液，脑积水，脑室管膜炎等可转三级医院处理。3.无行头
颅MRI检查条件和脑脊液穿刺检查能力建议转三级医院治疗；4.需进
行脑脊液、血液培养+药敏试验时建议转三级医院治疗。
三级医院
接收二级医院转诊的化脓性脑膜炎患儿，按照《临床诊疗指南-
儿科分册》予以相应处理。
141
骨科常见疾病分级诊疗指南
一、膝关节半月板、韧带损伤
（一）上转指南
膝关节半月板撕裂伤,需要膝关节镜下成型切除者,经过患者同
意,并充分尊重自主选择权的情况下,将患者转往二级以上的医疗机
构。半月板撕裂伤，需做膝关节镜下缝合者；膝关节交叉韧带，需
做交叉韧带重建术者，经过患者同意,并充分尊重自主选择权的情况
下,将患者转往三级以上医疗机构。
（二）下转指南
膝关节镜下半月板撕裂伤缝合患者，或关节镜下膝关节交叉韧
带重建术后患者,经手术治疗病情稳定,伤口愈合好,在征得患者同
意,并充分尊重其选择权的情况下,将患者转往基层医院卫生机构治
疗或管理。
二、肩关节肩袖撕裂，肩关节脱位
肩关节肩袖撕裂、肩关节脱位,需要开放手术治疗者,经过患者
同意,并充分尊重自主选择权的情况下,将患者转往二级以上的医疗
机构。肩关节肩袖撕裂，肩关节脱位,需要在关节镜下微创手术进行
肩袖缝合、肩关节盂唇重建的患者,经过患者同意,并充分尊重自主
选择权的情况下,将患者转往三级以上医疗机构。
肩关节肩袖撕裂，肩关节脱位,在关节镜下微创手术进行肩袖缝
142
合、肩关节盂唇重建后的患者,经手术治疗病情稳定,伤口愈合好,在
征得患者同意,并充分尊重其选择权的情况下,将患者转往基层医院
卫生机构治疗或管理。
三、股骨颈骨折
经X线摄片确诊为Garden分型Ⅱ－Ⅳ级的股骨颈骨折病人.需要
手术治疗者,经过患者同意,并充分尊重自主选择权的情况下,将患者
转往二级以上的医院,如需作人工关节置换,应转至三级医院治疗。
经X线摄片确诊为Garden分型Ⅰ型,或年老体弱,全身合并疾病
多,不能耐受手术或不愿手术,采取保守治疗的患者,经患者同意,并
充分尊重其选择权的情况下,将患者转往基层医院卫生机构治疗或管
理。
四、骨盆骨折
骨盆骨折,骨折有移位或骨折不稳定,或骨折波及关节面,需手术
治疗者,在患者生命体征和血流动力学平稳的情况下,经过患者同意,
并充分尊重自主选择权的情况下,将患者转往三级的医院。
骨盆骨折,骨折无移位,仅需保守治疗或外固定者,或骨盆骨折经
手术治疗,腹腔脏器损伤、血管损伤、神经损伤,尿道损伤等均已修
复,生命体征平稳,内固定稳定可靠,伤口愈合好,经患者同意,将患者
143
转往基层医院卫生机构治疗或管理。
五、胫骨平台骨折
经X线拍片发现粉碎性的胫骨平台骨折,关节面移位超过2-3mm,
或者伴有半月板、交叉韧带损伤,需手术治疗者,经患者同意,并充分
尊重其选择权的情况下,将患者转往二级以上的医疗机构。
胫骨平台骨折,单纯的线性骨折,无移位,或经手术治疗,伤口愈
合好,骨折固定可靠,需住院康复者,经患者同意,并充分尊重其选择
权的情况下,将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理。
六、踝关节骨折
踝关节损伤,经X线摄片发现踝关节有骨折,双踝或三踝骨折,踝
关节不稳定,需要手术治疗者,经过患者同意,并充分尊重自主选择权
的情况下,将患者转往二级以上的医院。
踝关节损伤,经X线摄片等检查,发现无骨折或单纯的内踝或外踝
骨折,无移位,仅需石膏固定,或术后伤口愈合良好,内固定可靠,需要
进一步康复者,经患者同意,并充分尊重其选择权的情况下,将患者转
往基层医院卫生机构治疗或管理。
144
七、四肢长骨干骨折
四肢创伤患者,经检查发现有四肢血管、神经损伤,重要韧带损
伤,复杂的骨折,经过患者同意,并充分尊重自主选择权的情况下,将
患者转往二级以上的医院。
四肢创伤患者,经检查排除血管、神经损伤,重要韧带伤,系简单
骨折,无需手术者,经患者同意,并充分尊重其选择权情况下,将患者
转往基层医院卫生机构治疗或管理。
八、股骨头缺血坏死
股骨头坏死, 经X线,CT及MRI确诊为股骨头坏死,ARCO分期Ⅱ期
以上的病人,需要行手术治疗者,经过患者同意,并充分尊重自主选择
权的情况下,将患者转往二级以上的医疗机构,如需行人工关节置换,
将患者转往三级医疗机构。
股骨头坏死,经检查确诊为股骨头坏死,ARCO分期0～Ⅰ期的病
人,或经手术治疗病情稳定,伤口愈合好,或不愿行手术治疗的病人,
经患者同意,并充分尊重其选择权的情况下,将患者转往基层医院卫
生机构治疗或管理。
九、膝关节骨关节炎
145
膝关节骨关节炎,经诊断为中晚期,需作关节腔清理术,经过患者
同意,并充分尊重自主选择权的情况下,将患者转往二级以上的医疗
机构;需做人工膝关节置换术,经过患者同意,并充分尊重自主选择权
的情况下,将患者转往三级以上医疗机构。
膝关节骨关节炎,经手术治疗病情稳定,伤口愈合好,或诊断为早
期的病人,在征得患者同意,并充分尊重其选择权的情况下,将患者转
往基层医院卫生机构治疗或管理。
十、骨肿瘤
骨肿瘤病人,除典型的良性肿瘤,因其诊断治疗均较困难,且致残
率高,经过患者同意,并充分尊重自主选择权的情况下,将患者转往二
级以上医疗机构;诊断不明确的骨肿瘤或恶性骨肿瘤需要行保肢手术
或人工关节置换术的患者,经过患者同意,并充分尊重自主选择权的
情况下,将患者转三级以上医院。
骨肿瘤患者,经确诊为简单的骨良性肿瘤(如单个的骨软骨瘤),
或晚期骨肿瘤患者,失去手术机会,需对症治疗,或临终关怀者,经患
者同意,并充分尊重其选择权的情况下,将患者转往基层医院卫生机
构治疗或管理。
十一、颈椎骨折(颈３－７)
146
伴有不全瘫痪或者全瘫的病人需手术治疗,爆裂骨折、压缩骨折
1/3以上、骨折脱位等需手术治疗.接诊医院行颅骨牵引术,伴有呼吸
功能障碍必要时行气管切开术,同时做相应的检查处理及生命体征观
察。基层医疗机构不能确定是否需手术治疗时应请上级医院会诊。
需行颈椎前路或后路内固定手术者待病情稳定后,与患者及家属进行
充分沟通,经其理解和同意,将患者转至三级医院或者经批准能开展
脊柱四级手术的二甲医院实施。
１.上述指征不需要手术者,年老体弱、全身合并疾病多、不能
耐受手术或不愿手术的患者。
２.已经手术病情平稳患者.经与患者及家属进行充分沟通,经其
理解和同意,可以将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理。
十二、胸腰椎脊柱骨折
（一）上转条件
确诊为胸腰椎骨折的病人,接诊医院做相应的检查处理及生命体
征观察,搬动和护理时特别注意轴线翻身。伴有不全瘫痪或者全瘫的
病人需手术治疗,爆裂骨折、压缩骨折1/3以上、骨折脱位等需行胸
腰椎段脊柱前路或后路内固定手术的患者,与患者及家属进行充分沟
通,经其理解和同意,填写«陕西省医疗机构双向转诊同意书»并签字,
医疗机构将患者转三级医院或者经省卫生计生委批准的能开展脊柱
四级手术的二甲医院实施,同时转诊医疗机构向接诊医疗机构提供前
期治疗详情。
（二）下转条件
147
１.上述指征不需要手术者,年老体弱、全身合并疾病多、不能
耐受手术或不愿手术的患者。
２.已经手术病情平稳患者。经与患者及家属进行充分沟通,经
其理解和同意,填写«陕西省医疗机构双向转诊同意书»并签字,上级
医院可以将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理.在下转患者时,
上级医院应将患者诊断、治疗、预后评估、辅助检查及后续治疗、
康复指导方案提供给基层医疗卫生机构。
十三、脊柱结核
确诊为脊柱结核的病人,接诊医院及时做肝肾功能、血沉等检
查,并按“早期、联合、足量、规律、全程”原则抗痨治疗,抗痨按
标准化疗方案(WHO)用药:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇/链
霉素.脊髓受压伴神经功能障碍(不全瘫痪或者全瘫),有明显椎体间
破坏、死骨、死腔、脓肿等造成脊柱不稳,脊柱明显或进行性后凸畸
形(＞30°),需行脊柱结核病灶清除、植骨、前后路内固定的患者,
抗痨2-4周后,与患者及家属进行充分沟通,经其理解和同意,医疗机
构将患者转致三级医院或者经批准能开展脊柱四级手术的二甲医院
实施。
１.非以上手术指征,年老体弱、全身合并疾病多不能耐受手术
或不愿手术的患者;
２.已经手术病情平稳患者.经与患者及家属进行充分沟通,经其
理解和同意,上级医院可以将患者转往基层医院卫生机构治疗或管
148
理.在下转患者时,上级医院应将后续检查治疗(定期复查肝肾功,必
要时调整抗痨药等)、康复指导方案提供给基层医疗卫生机构;
３.上级医院确诊胸腰椎结核后,按下转原则转下级医院抗痨2-4
周,再按上转原则转入上级医院手术。
十四、腰椎间盘突出症
确诊为腰椎间盘突出症的病人出现以下情况:
１.正规非手术治疗3月以上,症状重,反复发作,影响工作与生活
者;
２.突发根性痛(下肢放射痛),不能缓解者;
３.神经根功能丧失(肌萎缩、肌无力、踝瘫等)或马尾功能障碍
(大小便障碍)者;
４.伴椎管狭窄出现间歇性跛行、腰椎滑脱不稳者;需行椎间盘
摘除手术者,与患者及家属进行充分沟通,经其理解和同意,医疗机构
将患者转二级以上医院实施;手术需要固定并椎间融合应转至三级医
院或者经批准能开展脊柱四级手术的二甲医院实施。
１.非上述手术指征不需要手术者,年老体弱、全身合并疾病
多、不能耐受手术或不愿手术的患者;
２.已经手术病情平稳患者,经与患者及家属进行充分沟通,经其
理解和同意,上级医院可以将患者转往基层医院卫生机构治疗或管
理.在下转患者时,上级医院应将患者诊断、治疗、预后评估、辅助
检查及后续治疗、康复指导方案提供给基层医疗卫生机构。
149
皮肤科常见疾病分级诊疗指南
一、红斑狼疮
（一）适合在上级医院治疗或符合上转条件的患者
1.重型SLE：
（1）出现心脏、肺脏、消化系统、血液系统、肾脏、神经系统
明显受累的症状及实验室证据；
（2）弥漫性的严重皮损，出现溃疡、大疱；
（3）非感染性高热有衰竭表现；
（4）狼疮危象：指急性的危及生命的重症SLE，包括急进性狼
疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板
减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严
重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。或SLEDAI评分≥5分(5-9分轻度活
动，10-14分中度活动，≥15分重度活动)。
2.SLE合并妊娠出现病情活跃者；
3.对于基层医院诊断困难的皮肤型红斑狼疮，可上转至上级医
院明确诊断及确定治疗方案。
（二）适合在基层医院治疗或符合下转条件的患者
1.仅有皮肤损害的皮肤型红斑狼疮，该类患者可出现ANA阳性、
血沉加快、白细胞减少等，但系统损害轻微，具体包括：①亚急性
皮肤型红斑狼疮：可有光过敏、低热、肌痛或关节痛，但无明显的
浆膜炎及血液系统、肾脏、中枢神经系统损害；②慢性皮肤型红斑
狼疮(包括盘状红斑狼疮、肥厚性狼疮、狼疮性脂膜炎、肿胀性狼
疮、冻疮样狼疮)：少数患者出现低滴度ANA，并有低热、关节痛及
150
乏力等全身症状，但通常无系统损害，该类患者在上级医院诊断明
确及确定治疗方案后可下转至基层医院继续治疗；
2.轻型SLE，即是诊断明确或高度怀疑者，但临床稳定，所累及
的靶器官(包括肾脏、血液系统、肺脏、心脏、消化系统、中枢神经
系统、皮肤、关节)功能正常或稳定，呈非致命性；
3.重型SLE(除轻型以外者为重型)在上级医院治疗后病情趋于稳
定后可下转至基层医院治疗。如患者体温恢复正常、口腔溃疡愈
合、面部红斑颜色变淡或消退、脱发症状缓解、关节肌肉疼痛消
失、浆膜炎缓解、血液系统三系回升、血沉下降、补体C3、C4水平
上升、ANA 滴度下降、肾脏检查指标好转等，或以SLEDAI
(Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index)评分为
标准，得分≤4分的患者。
附录
SLEDAI评分标准
临床表现评分
癫痫发作：最近开始发作的，除代谢、感染、药物所致 8
精神症状：严重紊乱干扰正常生活。出尿毒症、药物影响 8
器质性脑病：智力的改变伴定向力、记忆力或其他智力功能的损
害并出现反复不定的临床症状，至少同时有以下两项：感觉紊 8
乱、不连贯的松散语言、失眠或白天瞌睡、精神活动增多或减
少。除代谢、感染、药物所致
视觉受损：SLE视网膜受损，出高血压、感染、药物所致 8
颅精神异常：累及颅精神的新出现的感受、运动神经病变 8
151
狼疮性头痛：严重持续性头痛，麻醉性止痛无效 8
脑血管意外：新出现的脑血管意外。应除外动脉硬化 8
脉管炎：溃疡、坏痘、有触痛的手指小结节、甲周碎片状梗塞、 8
出血或经活检、血管造影证实
关节炎：2个及以上关节痛和炎性体征（压痛、肿痛、渗出） 4
肌炎：近端肌痛或无力伴CPK/醛缩酶升高，或肌电图改变或活检 4
证实
管型尿：HB、颗粒管型或RBC管型 4
血尿：>5RBC/HP,除外结石、感染和其他原因 4
蛋白尿：>0.5g/24h新出现或近期增加 4
脓尿：>5个WBC/HP，除外感染 4
脱发：新出现或复发的异常斑片状或弥散性脱发 2
新出现皮疹：新出现或复发的炎症性皮疹 2
粘膜溃疡：新出现或复发的口腔或鼻粘膜溃疡 2
胸膜炎：胸膜炎性胸痛伴胸膜摩擦音、渗出或胸膜肥厚 2
发热：>38 °C，需除外感染因素 1
血小板降低<100×109/L 1
白细胞减少<3×109/L，需除外药物 1
0-4分基本无活动；5-9分轻度活动；10-14分中度活动；≥15
分重度活动。
152
二、皮肌炎
1.怀疑皮肌炎患者，在当地医院无法完善相关检查(自身抗体、
肌电图、肌肉活检＋病理)，需要明确诊断的病人；
2.确诊皮肌炎，符合以下条件之一可上转：
(１)临床症状：
A.肌力０－Ⅲ级；
B.肌炎急性期，肌肉病变急速发展；
C.广泛肌肉无力伴急性肿胀和疼痛；
D.肌力短期内明显下降；
E。体温持续升高3天以上(大于38℃)；
F。或首次出现以下情况者：吞咽困难，声嘶，咀嚼困难，大小
便失禁，肠道功能紊乱，呼吸困难，心肌炎，心功能不全(Ⅱ级以
上)，心力衰竭，或既往虽有以上症状出现，但在稳定控制期间突然
加重者。
(２)实验室检查：
A.肌酶(主要是CK或LDH)突然升高，并伴有临床症状的
加重；
B.影像学提示有肺间质纤维化改变、心包积液；
C.肺功能测定：FVC＜60％，FEV＜60％，FEV/FVC＜
55％，RV/TLC＜55％，Dlco＜60％；
D.检查中发现恶性肿瘤的转上级医院相关科室。
(３)正规激素治疗2个月，无明显好转：
A.肌力无好转，仍在同一个肌力分级中；
153
B.肌肉疼痛无缓解；
C.血清CK和24小时尿肌酐排泄量无下降。
(４)儿童型皮肌炎中的Banker型患者。
1.明确诊断，病情稳定的患者，制定好治疗方案后；
2.诊断为无肌病性皮肌炎的病人；
3.临床症状：
A.肌力明显恢复，肌力分级达到Ⅳ-Ⅴ级；
B.无明显呼吸困难，无心力衰竭症状，吞咽困难、声嘶、
咀嚼困难、肠道功能紊乱等症状稳定，没有需要紧急处理的并发
症。
4.实验室检查：经治疗后CK或LDH 降至正常；
5.激素剂量：相当于强的松用量小于1mg/kg－1.d－１；
6.自愿转回基层医疗卫生机构的病人。
三、天疱疮
1.不具备病理检查等实验室条件者，疑似天疱疮患者均需上
转。
2.确诊为天疱疮患者，符合以下条件之一可上转。
（1）病情严重患者，符合以下条件之一：
A.皮疹面积＞30％；
B.水疱数目＞40个水疱；
C.合并严重口腔、眼睑、肛周等黏膜损害(黏膜损害５小片以
154
上)。
（2）合并严重感染，肿瘤及其他心肺等疾病患者，符合以下条
件之一。
A.皮疹面积＞10％；
B.水疱数目＞20个水疱；
C.合并严重口腔、眼睑、肛周等黏膜损害(黏膜损害3小片以
上)。
（3）足量激素及免疫抑制剂等系统治疗5天后无明显好转，同时
符合以下三条：
A.水疱每天新发＞10个，连续5天；
B.皮疹糜烂面渗出无减轻；
C.尼氏征无转阴。
（4）系统治疗过程中出现严重激素及免疫抑制剂并发症危及生
命患者。
（5）系统治疗过程中病情出现反复，符合１－４中之一条件患
者。
确诊天疱疮患者经激素及免疫抑制剂等系统治疗后临床症状及
实验室指标明显好转可下转当地医院继续住院治疗(以临床症状指
标、实验室指标及激素用量指标三方面，每方面符合一条者)：
1.临床症状指标符合以下条件之一。
A.水疱每天新发＜10个，连续3-5天；
B.皮疹糜烂面渗出明显减轻，干燥，结痂；
C.皮疹面积＜30％；
155
D.尼氏征减轻。
2.实验室指标符合以下条件之一。
A.天疱疮抗体检测较前下降；
B.白蛋白＞25g/l。
(三)激素用量指标，符合以下条件之一。
A.每日激素用量＜60mg/d(相当于强的松用量)；
B.症状控制2周后激素减量观察3-5天，临床症状无复发者，即
符合第一条临床症状指标。
四、恶性黑色素瘤
(一)适合在上级医院治疗或符合上转条件的患者
1.原有色素痣发生以下改变，高度怀疑恶变者，且无条进行确诊
者。
１)A(Asymmetry)，皮损不对称；
２)B(Border)，边界不规则；
３)C(Color)，颜色不均匀；
４)D(Diameter)，直径５mm 以上；
５)E(Elivation)，扩大或结节状生长，皮损退行性改变。
６)直径大于２０cm 的先天性色素痣；
７)后天获得性色素痣直径大于5mm(甲下黑斑宽于3mm)者，且发
生时患者年龄较大；
８)发生于指远端、趾跖关节处、足跟等部位的较大黑斑；
９)原有色素痣周围出现卫星灶；
10)原有色素痣出现瘙痒，疼痛等感觉异常者；
156
11)原有色素痣出现出血，溃疡。
2.确诊为恶性黑色素瘤，无条件进行下列检查以确定有无转移
者。
１)皮肤浅表B超，淋巴结B超；
２)骨扫描或PET－CT。
3.确诊为恶性黑色素瘤，无条件进行扩大切除术，术中冰冻及
相应的创面修复者，如皮瓣转移术和植皮术。
4.确诊为恶性黑色素瘤，无条件进行术后辅助治疗者，包括免
疫治疗，化疗，放疗等。
1.疑似恶性黑色素瘤，经病理检查确诊为良性病变，术后需继
续康复治疗者。
2.恶性黑色素瘤手术治疗后，伤口恢复差，需较长时间换药治
疗者。
3.早期恶性黑色素瘤经手术治疗后，无需辅助治疗，但尚需继
4.恶性黑色素瘤经手术治疗，并完成干扰素诱导期治疗，病情
稳定，开始维持期治疗者。
五、尖锐湿疣
1.不具备病理检查或实验室条件者，疑似尖锐湿疣。
2.实验室或临床确诊为尖锐湿疣，符合以下条件之一可上转。
（1）巨大型尖锐湿疣也称癌样尖锐湿疣须手术或多次手术者；
157
（2）尖锐湿疣恶变者(包括与其有关的阴茎癌，女阴癌，肛门
癌，宫颈癌)；
（3）尖锐湿疣合并免疫缺陷患者(包括HIV 患者，严重的细胞免
疫功能低下者和移植手术者)；
（4）有严重合并症，手术过程中须严密监护的患者。如基层医
院不具备相应处理措施可转上级医院治疗。例如严重的心血管疾
病，严重的肾功能不全，心肺功能不全，严重的免疫性疾病(例如红
斑狼疮，硬皮病，皮肌炎，类风湿性关节炎)等患者；
（5）尖锐湿疣合并妊娠患者，若疣体巨大需手术切除或患者本
身合并妊高症，妊娠糖尿病，免疫性疾病，器官移植或其他严重内
科疾病患者；
（6）带蒂较大，直径≥5cm 的尖锐湿疣，或疣体数量多≥10
个，手术中易大量出血者；
（7）要求做HPV分型的患者，且基层医院无条件分型的可转上级
医院；
（8）尿道内尖锐湿疣，手术中易引起出血者。或尿道内尖锐湿
疣部位较深不易手术者；。
（9）特殊部位的尖锐湿疣，例如膀胱内尖锐湿疣，喉部尖锐湿
疣等；
（10）在基层医院多次治疗，并且反复，有意愿转入上级医院治
疗者。
如患者在上级医院首诊，经临床表现或实验室检查确诊为尖锐
湿疣患者，如出现以下情况，且患者本人有意愿，可按双向转诊制
158
度向下级医疗机构转诊。
1.疣体直径小，＜5cm，数目较少，＜10个，仅需外用药
或激光，液氮冷冻，电灼治疗的患者；
2.经过治疗原有疣体已清除，仅需定期复查的尖锐湿疣患者；
3.临床治愈后但HPV分型有癌变高风险的患者，可在基层医院定
期筛查；
4.经过初次手术切除，疣体面积缩小，＜５CM，或疣体数目＜
10个，仅需外用药或激光，液氮冷冻，电灼治疗的患者；
5.多次治疗仍反复复发，每次复发疣体数量少，面积小的患
者，且有意愿就近治疗，可转下级医院。
六、麻风病
1.严重的麻风反应，包括：
(１)严重的麻风反应如果出现以下任一体征：皮肤上有一个或
多个红色、疼痛性结节，伴或不伴有溃疡；一条或多条神经疼痛或
触痛，伴或不伴有神经功能丧失；一块红肿的皮损位于面部，或位
于另一条主要的神经干上；皮损破溃，伴有高热；手、足或面部明
显水肿；眼疼痛和(或)发红，伴或不伴有视力丧失；关节疼痛肿胀
伴发热；
(２)麻风性结节性红斑(ENL)反应如果发生以下任一体征：一条
或几条神经疼痛或触痛，伴或不伴有神经功能丧失；ENL结节破溃；
眼疼痛和(或)发红，伴或不伴有视力丧失；睾丸疼痛肿胀(睾丸炎)
或手指疼痛肿胀明显的关节炎或淋巴结炎。
159
2.手或足的严重感染(通常与有恶臭分泌物的溃疡有关)；
3.麻风的眼受累：需要转诊的４种情况：
A.新近发生的视力丧失；
B.疼痛性红眼；
C.新近发生的闭眼障碍(兔眼)；
D.面部有反应性麻风皮损；
4.严重的药物不良反应。
1.严重的麻风反应控制后，需要继续治疗的病例；
2.麻风的眼受累缓解，需要继续治疗的病例；
3.手或足的严重感染控制，需要继续治疗的病例；
4.严重的药物不良反应控制后，需要继续治疗的病例。
七、梅毒
1.没有开展梅毒螺旋体抗体检测(TPPA、TPHA、FTA-ABS、TP－
WB 等)或只开展非梅毒螺旋体抗体检测(RPR、TRUST、VDRL等)的医
院遇下列情况时应上转患者。
(１)有高危性行为，并疑似各期梅毒的临床表现(硬下疳、二期
梅毒疹，不明原因心血管病变)；
(２)有高危性行为，其性伴在他院已确诊梅毒的；
(３)高危性行为者自愿进行梅毒检测的；
(４)非梅毒螺旋体抗体检测阳性的患者。
2.只开展了梅毒螺旋体抗体检测(TPPA、TPHA、FTAABS
160
、TP-WB等)的医院在查见结果阳性但无法判断非梅毒螺旋体抗体滴
度时。
(１)各期梅毒经过治疗后2年血清仍维持低滴度或血清复发经治
疗无效而又无法进行腰穿和脑脊液梅毒螺旋体检测时；
(２)患者出现神经症状疑似神经梅毒而又无法进行腰穿和脑脊
液梅毒螺旋体检测时；
(３)因梅毒血清检测结果涉及民事纠纷甚至刑事案件时；
(４)确诊为胎传梅毒的新生儿和年龄较小的婴幼儿。
3.确诊未治疗的心血管梅毒或疑似心血管梅毒无法确诊者。
4.神经梅毒合并神经系统症状或精神障碍的。
5.确诊的或疑似骨梅毒。
6.初诊非梅毒螺旋体抗体滴度较高(＞１：320)有可能发生严重
的吉-赫反应的，或已发生较为严重过敏性休克经抢救稳定者。
7.确诊梅毒需要治疗但合并了其它较为严重的系统疾病(严重心
衰、呼吸功能衰竭、肾脏功能衰竭等)。合并有某些疾病如接受青霉
素治疗有可能加重这些疾病的(如SLE等)。
8.有严重合并症的孕妇，治疗期间需要密切监测母体和胎儿各
项生命指针的。
9.梅毒合并HIV或其它免疫缺陷疾病的。
10.患者经治疗血清复发或血清固定不能排除有无心血管梅毒或
神经梅毒需要进行确诊的患者。
1.已确诊的各期梅毒仅需要常规治疗而下转医院又备有苄星青
霉素或头孢曲松钠等药物并可进行血清随访的。
161
2.已确诊为神经梅毒但无严重神经症状和系统风险仅需要进行
常规治疗的患者。
3.已完成常规治疗仅需要血清随访而下转医院又具备梅毒血清
学检查条件的。
4.心血管梅毒经治疗病情稳定仅需血清随访和临床观察的。
八、皮肤鳞状细胞癌
1.在原发瘢痕或皮肤病变基础上出现一下情况，高度怀疑皮肤
鳞癌者。
（1）瘢痕反复破溃，经久不愈者；
（2）发生于紫外线损伤的皮肤或继发于日光性角化病、慢性溃
疡、银屑病、盘状红斑狼疮等皮肤病皮损处的菜花状新生物，伴有
感染和恶臭者；
（3）原发溃疡迅速扩大，并伴有出血，感染和恶臭者；
（4）在原发病变基础上出现区域淋巴结肿大者。
2.确诊为皮肤鳞状细胞癌，无条件进行下列检查以确定有无转
移者。
（1）皮肤浅表B超，淋巴结B超；
（2）骨扫描或PET－CT。
3.确诊为皮肤转移性鳞状细胞癌，无条件进行原发灶治疗者，
如肺癌皮肤转移。
4.确诊为皮肤鳞状细胞癌，无条件进行扩大切除术，术中冰冻
及相应的创面修复者，如皮瓣转移术和植皮术。
162
5.确诊为皮肤鳞状细胞癌，无条件进行术后辅助治疗者，包括
化疗，放疗等。
1.疑似皮肤鳞状细胞癌，经病理检查确诊为良性病变，术后需
继续康复治疗者；
2.皮肤鳞癌手术治疗后，伤口恢复差，需较长时间换药治疗
者；
3.早期皮肤鳞癌经手术治疗后，无需辅助治疗，但尚需继续康
复治疗者。
九、药疹
1.重症药疹。
（1）剥脱性皮炎或红皮病型药疹：
A．全身剥脱皮肤超过体表面积30％；
B．全身皮肤潮红肿胀超过体表面积90％。
（2）大疱性表皮坏死松解型：皮损面积超过30％；
（3）重症多形红斑型(StevenJohnson综合征)：
A．中高度发热(体温＞38。5℃)，外周血白细胞升高，肾功损
害；
B．原发皮疹加重，皮疹增多基础上新出现大疱、糜烂、渗出伴
皮肤剧烈疼痛，皮损面积10％至30％；
C．眼、口、外生殖器黏膜受累重，一个部位５０％以上黏膜出
现糜烂、溃疡。
163
（4）药物超敏综合征(DHS)：
A.使用某些特定的药物后3周以上出现的斑丘疹；
B.停用致病药物之后，症状迁延2周以上；
C.体温高于38℃；
D.伴有肝功能损害(谷氨酸氨基转移酶＞100U/L)；
E.伴有下列1项以上血液学改变：
a)白细胞升高(＞11×109/L)；
b)出现异形淋巴细胞(＞5％)；
c)嗜酸性粒细胞升高(＞1.5×109/L)。
F．淋巴结增大；
G．HHV-6再激活；
2.荨麻疹及血管水肿型药疹。
（1）出现喉头水肿、气管痉挛，严重过敏性休克，在争取时
间，紧急抢救，待病情稳定后可转诊；病情稳定指标包括：
A.呼吸困难症状消失，呼吸频率、呼吸节律恢复正常，听诊肺
部哮鸣音消失；
B.收缩压＞90mmHg。
（2）出现黑便或血便。
3.紫癜型药疹。
（1）血液系统受累，外周血小板＜6.0×10E9/L；
（2）肾脏受累，24小时尿蛋白定量＞3.0g或出现肾功能衰竭；
（3）出现肌炎，伴有肌痛，血清肌酶CK升高5倍，ALT升高2
倍；
（4）胃肠道出血，出现呕血、黑便或血便。
164
4.泛发性脓疱病(AGEP)。
（1）皮疹除脓疱外出现瘀斑、紫癜；
（2）出现肾功能衰竭；
（3）全身皮疹疼痛。
以下药疹如基础卫生医疗机构条件足够，可以在当地治疗。
1.发疹型(皮疹表现为猩红热样或麻疹样或两种皮疹混合)。
2.固定型药疹。
3.湿疹样型。
4.光敏皮炎型。
5.苔藓样型。
6.痤疮样疹。
7.紫癜型。
8.荨麻疹及血管水肿型。
（1）生命体征平稳；
（2）复查大便隐血阴性；
（3）24小时内新发皮疹数目小于24小时内消退皮疹数目。
9.紫癜型。
（1）外周血小板＞6.0×109/L；
（2）肌酐未进一步升高，达到尿毒症诊断标准需转肾内科继续
治疗；
（3）肌痛症状减轻或消退，检测CK、ALT开始下降；
（4）消化道出血停止。
10.泛发性脓疱病。
165
（1）体温正常；
（2）脓疱无新发，原有脓疱吸收超过50％；
（3）肾功能衰竭者转入肾内科继续治疗。
11.重症药疹。
（1）剥脱性皮炎或红皮病型：
A. 体温正常；
B. 肝酶无进行性升高，24小时尿蛋白＜3.0g/L；
C. 全身皮疹干燥，无渗出，鳞屑大部分(90％)脱落。
（2）大疱性表皮坏死松解型。
A. 皮疹疼痛评分7分以下(最高10分)；
B. 皮疹渗液停止，全身皮肤干燥；
C. 尼氏征阴性；
D. 全身中毒症状轻，感染得到控制。
（3）重症多形红斑型：
A. 体温正常；
B. 皮疹无新发；
C. 皮疹颜色变浅，水泡开始出现干涸，皮疹疼痛减轻或消失；
D. 眼、口、生殖器粘膜糜烂面干燥、结痂，分泌、渗出物消
失。
十、银屑病
1.基层不能明确诊断的疑似银屑病。
2.寻常型银屑病：体表受累面积＞10％，银屑病面积和严重程
166
度指数(PASI)＞10患者。(PASI评分方法及规章详见附录)。
3.脓疱型银屑病。
（1）泛发性脓疱型银屑病：
A. 急性发病，皮损泛发全身，伴有高热、关节痛、肿胀等
全身不适患者；
B. 病程长者伴有继发感染、肌无力、低钙血症甚至出现严重的
系统性病变患者；
C. 脓疱和发热周期性复发、持续数日至数周可以自行缓解，但
周期逐渐缩短患者；
D. 全身泛发红斑、脱屑，成为红皮病样表现患者。
（2）局限性脓疱型银屑病：皮损泛发全身，成为泛发性脓疱型
银屑病患者；
4.红皮病型银屑病：明确诊断为红皮病型银屑病患者即应上
转。
5.关节型银屑病：需排除类风湿性关节炎等关节病，明确诊断
者需上转。
1.寻常型银屑病：体表受累面积＜3％，银屑病面积和严重程度
指数(PASI)＜3.
2.脓疱型银屑病：脓疱干涸脱屑，无新发脓疱，炎症浸润逐渐
消退，不伴发热、关节痛等不适。
3.红皮病型银屑病：全身红斑逐渐减退，鳞屑减少，部分患者
可见银屑病的原发皮损。
4.关节型银屑病：受累关节红肿消退，疼痛缓解，关节积液逐
167
渐吸收，活动无明显受限患者。
附录
PASI评分：
0.１∗头部面积评分∗(红斑程度评分＋鳞屑程度评分＋浸润程度
评分)
0.２∗上肢面积评分∗(红斑程度评分＋鳞屑程度评分＋浸润程度
评分)
0.３∗躯干面积评分∗(红斑程度评分＋鳞屑程度评分＋浸润程度
评分)
0.４∗下肢面积评分∗(红斑程度评分＋鳞屑程度评分＋浸润程度
评分)
面积评分：
6分：90％-100％；5分70％-90％；4分：50％-70％；３分：
30％-50％；２分：10％-30％；１分：10％以下。
红斑程度评分：
４分：色紫红；３分：色鲜红或色暗红；２分：色红；１分：
淡红。
鳞屑程度评分：
４分：厚屑，皮损全层覆盖；３分：鳞屑厚，部分覆盖；
２分：片状鳞屑稀薄覆盖；１分：糠状鳞屑。
浸润程度评分：
４分：暗红或紫红斑块；３分：红色斑块；２分：红色斑片或
丘疹；１分：淡红斑或丘疹。
将人体体表面积分为头(h)、躯干(t)、上肢(u)、下肢(l)４部
168
分，分别占总体表面积的10％、20％、30％和40％，各受累面积(Ah
At Au Al)根据其所占百分比分为0-6级：0级无皮损；1级＜10％；2
级10％-30％；3级30％-50％；4级50％-70％；5级70％-90％；6级
90％- 100％。
根据红斑(E)，鳞屑(D)，浸润(I)在上述各部位的严重程度不同
分别计分，分为5个级别：0级无皮损；1级轻度；2级中度；3级重
度；4级极重度。
计算公式：
PASI＝0.1Ah(Eh＋Dh＋Ih)＋0.2At(Et＋Dt＋It)＋
0.3Au(Eu＋Du＋Iu)＋0.4Al(El＋Dl＋Il)
十一、硬皮病
（一）适合在上级医院治疗或符合上转条件的患者。
1.基层不能明确诊断的疑似硬皮病；
2.表现为仅皮肤受累的局限性硬皮病(包括点滴状、斑块状、线
状)，基层卫生医疗机构没有治疗条件；
3.局限性硬皮病全身泛发(泛发性硬斑病)、深部硬斑病、致残
性硬斑病；
4.诊断为系统性硬皮病，出现雷诺氏现象，伴有发热、关节
痛：
(１)皮肤进行性肿胀硬化，张口受限，关节活动受限，指尖溃
疡，粘膜硬化干燥，眼球活动受限；
(２)关节疼痛、畸形、活动受限，X 线显示关节间隙狭窄，关
节面硬化，骨质疏松、破坏；
169
(３)吞咽困难，胃内容物反流，钡剂透视显示食管扩张，食管
下2/3蠕动减弱或消失；
(４)腹痛、腹泻，表现为麻痹性肠梗阻及吸收障碍综合征；
(５)呼吸困难，间质性肺炎、支气管扩张、肺气肿；
(６)胸闷、心悸、气急、心绞痛、晕厥，心率失常、心力衰
竭；
(７)血尿、蛋白尿，进行性肾功能损伤。
硬皮病患者经过上级医院的规范化治疗，进展期病情得到有效
控制，临床症状缓解，征得患者同意的情况下，可以下转至具备相
应医疗条件的基层卫生医疗机构进一步康复治疗，定期随访。
1.皮肤进行性硬化缓解，或没有进一步加重；
2.上述各种系统症状缓解，或没有进一步加重；
3.治疗方案成熟，患者有意回当地康复治疗。
170
171
肝胆外科常见疾病分级诊疗指南
一、急性胰腺炎
１.诊断怀疑急性胰腺炎，医院条件无法进一步确诊的病例；
２.诊断为急性胰腺炎，早期经积极内科保守治疗48小时，无明
显好转的病例；
３.诊断为急性胰腺炎，伴局部或全身并发症(含呼吸、循环、
４.急腹症剖腹探查术中发现为急性胰腺炎，术后出现局部或全
５.急性胰腺炎术后恢复期，出现全身感染、出血、肠漏等并发
症的病例；
６.急性胰腺炎术后胰漏，需手术治疗的病例。
二、慢性胰腺炎
１.诊断怀疑慢性胰腺炎，医院条件无法进一步确诊的病例；
２.诊断为慢性胰腺炎，经积极内科保守治疗无明显好转的病
例；
３.诊断为慢性胰腺炎合并胰管结石，需要手术治疗，或伴局部
172
或全身并发症(含呼吸、循环、肝、肾功能衰竭)的病例；
４.急腹症剖腹探查术中发现为胰腺结石，术后出现局部或全身
并发症，经积极内科保守治疗，短期内无明显好转的病例；
５.慢性胰腺炎/胰管结石术后胰漏，需手术等进一步治疗的病
例。
１.慢性胰腺炎恢复期，经内科保守治疗病情稳定的恢复期病
例；
２.慢性胰腺炎术后病情稳定，需要继续康复治疗的病例。
3.胰管结石术后恢复期，病情稳定，需要继续康复治疗的病
例。
三、肝脏外科常见疾病
１.各类原发性及转移性肝癌；
２.各类肝脏良性实性肿瘤：包括肝血管瘤、肝局灶性结节性增
生(FNH)、肝腺瘤、肝包虫、肝脓肿等；
３.各类术前诊断困难的肝脏实性占位病变；
4.各类处理困难的肝脏手术病例需转至三级医院。
5.各类有肝移植指征的终末期肝病；
1.手术难度较小的病理脾、脾脏肿瘤
2.各类肝切除术后恢复期，无严重并发症(出血、胆漏、肝衰
等)；
173
3.肝脏脓肿，病情稳定，无需手术治疗的病例。
4.手术难度较小的已经确诊的肝脏寄生虫性疾病。
四、门脉高压症与脾脏疾病
1.各类门静脉高压症，脾大、脾亢；
2.手术难度较大的病理脾、脾脏肿瘤；
3.各类处理困难的脾脏手术病例需转至三级医院。
4.脾脏脓肿，保守治疗无效，需要手术干预的病例。
5.血液病性脾肿大，需要手术干预的病例。
1.手术难度较小的病理脾、脾脏肿瘤
2.各类脾切除术后恢复期，无严重并发症(出血、胰漏等)；
3.各类门奇断流或分流术后恢复期，无严重并发症(出血、食管
瘘等)；
4.脾脓肿恢复期。
五、胆道外科常见疾病
１.各类胆道肿瘤；
２.复杂胆石症病例；
３.各类术前诊断困难的胆道占位病变；
4.各类处理困难的胆道手术病例；
5.急性胆管炎等由于诊疗设备条件限制无法在基层医院完成诊
174
治的胆道疾病。
1.手术难度较小的胆石症、胆道感染病例；
2.各类胆道术后恢复期，无严重并发症(出血、胆漏、肝衰
等)。
六、胰腺肿瘤
（一）适宜于三级医院诊治或上转至三级医院的患者应具备以下
条件
１.诊断怀疑胰腺肿瘤，医院条件无法进一步确诊的病例；
２.诊断为胰腺癌，需要手术治疗的病例；
3.剖腹探查术中发现胰腺癌，手术有困难，术后生命体征平稳
的病例。
4.梗阻性黄疸，不排除胰头癌、胆总管下段癌、壶腹部周围
癌、十二指肠乳头癌等，需要确诊及进一步治疗的病例。
（二）适宜于二级医院诊治或下转至二级及以下医院的患者应具
备以下条件
１.晚期胰腺癌，不能耐受手术、放疗、化疗的病例；
２.晚期胰腺癌伴梗阻性黄疸、行PTCD 或ERCP＋ENBD
术后的病例；
３.胰腺手术后病情稳定，需要继续康复治疗的病例；
４.术后出现A级胰瘘(ISGPF标准)，短期内不能拔除腹腔引流管
的病例；
５.术后伤口感染，但无全身感染征象，需要长时间换药的病
175
例；
６.术后出现其它并发症，但生命体征平稳，不需要特殊治疗的
病例。
七、急腹症及腹部损伤
（一）适宜于三级医院诊治或上转至三级医院的患者应具备以下
条件
1.急腹症病因不明，需要进一步确诊及手术探查指征者，当地
医院条件不具备；
2.开放性腹部损伤，合并腹部重要脏器（肝胆胰脾）损伤，当
地医院给予探查止血等处理后不具备进一步治疗条件；
3.腹部闭合性损伤，怀疑合并肝脏、胆道、胰腺、脾脏挫裂
伤，需要手术探查治疗而当地医院无相应条件的病例；
需要重点强调：急腹症或腹部闭合性/开放性损伤的患者转院必
须在尽量确保患者生命体征安全平稳的条件下实施。
（二）适宜于二级医院诊治或下转至二级及以下医院的患者应具
备以下条件
1.已明确腹腔脏器为损伤较轻，病情稳定，可在二级及以下医
院保守观察者；
2.各类急腹症及损伤术后恢复期，无严重并发症(出血、胆漏、
肝衰等)，但仍需住院恢复者。
八、腹膜后疾病
（一）适宜于三级医院诊治或上转至三级医院的患者应具备以
176
下条件
1.各种腹膜后占位，病因不明，需要进一步确诊及手术探查指
征者，当地医院条件不具备；
2.腹膜后感染，保守治疗效果不明显，需要进一步手术治疗；
（二）适宜于二级医院诊治或下转至二级及以下医院的患者应
具备以下条件
1.已明确腹腔后感染，病情稳定，可在二级及以下医院保守观
察者；
2.各类腹膜后占位性疾病术后恢复期，无严重并发症，但仍需
住院恢复者。
肿瘤外科诊疗目录
一、胃肿瘤
胃肿瘤分为良性肿瘤以及恶性肿瘤，常见的良性肿瘤为胃腺瘤、
胃乳头状瘤、胃平滑肌瘤、胃纤维瘤、胃神经纤维瘤、胃脂肪瘤、胃
血管瘤、胃淋巴管瘤、良性间质瘤等。胃恶性肿瘤包括胃癌（含胃食
管结合部癌）
、胃恶性间质瘤、胃淋巴瘤、胃肉瘤等。
一级医院：
接诊以持续性恶心、呕吐、腹痛、腹胀或上消化道出血等症状的
患者时，应做出初步诊断，尽快转诊到二、三级医院治疗。
177
二级医院：
接诊初发初治的消化道疾病患者时，应进行病情评估，如病情难
以控制及改善，或患者无法排除有恶性可能，或需行手术治疗，否则
难以缓解症状时，应尽快转诊到有资质的三级医院进行治疗。
适合向下转入二级医院治疗的胃肿瘤患者包括：
●胃肿瘤术后病理诊断为良性，术后需继续康复治疗者；
●早期胃恶性肿瘤经手术治疗后，无需辅助治疗，但尚需继续康
复治疗者；
●胃肿瘤术后出现并发症或伤口恢复状况不佳，不危及生命但需
较长时间换药或营养管进食者；
●胃恶性肿瘤放疗、辅助化疗或新辅助化疗结束后出现Ⅰ-Ⅱ度
反应者或口服化疗期间支持治疗者；
●所有胃恶性肿瘤患者的随访及复查（如随访及复查中发现有复
发的证据需立即通知或转诊入三级医院继续治疗）
。
●终末期胃恶性肿瘤，预计生存时间极短的临终关怀患者。
三级医院：
对下级医院转入的胃肿瘤患者进行病情评估后，积极处理，根据
病情及病理类型，对良性肿瘤给予手术及相应的支持治疗，对恶性肿
瘤给予外科手术、放化疗以及靶向治疗等。治疗后病情稳定的胃肿瘤
疾病患者可以转诊到二级医疗机构进行后续治疗、恢复及随访。
适合向上转入三级医院治疗的胃肿瘤患者包括：
●所有需行手术切除，否则难以缓解症状或改善一般状况的胃良
178
性肿瘤患者；
●初发初治的胃恶性肿瘤患者均应转入三级医院进行治疗，根据
恶性肿瘤的种类和分期进行胃癌根治术+区域淋巴结清扫术，或姑息
性胃癌手术，伴或不伴新辅助化疗，或单纯行放化疗（胃淋巴瘤）。
术后根据病理分期（PTNM），组织相关科室进行会诊，评估术后是否
需要行辅助化疗、放疗及靶向治疗等治疗方案及随访策略的制定以及
实施；
●伴有各种内科疾病如高血压、冠心病、糖尿病等，需多学科协
作治疗的胃良恶性肿瘤的患者；
●胃良恶性肿瘤术后严重并发症如胸腔内吻合口瘘、恶性心率失
常等可能危及生命的患者；
●胃恶性肿瘤放化疗后Ⅲ-Ⅳ度放化疗反应，可能危及生命的患
者；
●胃肿瘤术后消化功能恢复不佳，严重营养不良、消耗状态的患
者；
●各种肿瘤急症如肿瘤溶解综合征，高钙血症，上腔静脉综合症
等的患者；
●晚期胃恶性肿瘤，需生命支持，一、二级医院医疗条件不足的
患者；
●原发灶明确或不明确的转移性胃恶性肿瘤患者；
●所有参加临床试验的胃肿瘤患者；
●二级医院随访及复查时发现复发或转移的患者；
179
●罕见的胃良恶性肿瘤患者；
二、乳腺肿瘤
常见的乳腺良性肿瘤为腺瘤、乳腺导管硬化、乳腺囊性增生、乳
腺结核等，恶性肿瘤主要有乳腺癌、乳腺肉瘤、乳腺淋巴瘤等。乳腺
肿瘤可按照如下分级诊疗指南实施救治：
一级医院：
接诊以乳腺无痛性包块短期内增大，乳头异常溢液、乳头移位、
乳房溃疡、橘皮样变、腋窝淋巴结肿大等患者时，应做出初步诊断，
尽快转诊到二、三级医院治疗。
适合于一级医院治疗的乳腺肿瘤患者为：
●乳腺良性肿瘤术后换药及随访；
●乳腺癌患者术后病情稳定，口服内分泌治疗时于一级医院评估
一般状况。
二级医院：
接诊一级医院转入的相应患者时，应进行病情评估，行超声、钼
靶等检查对患者进行初筛，如考虑良性，可在全面完善术前准备的前
提下，对无严重全身疾病的乳腺肿物患者进行手术切除，原则上手术
麻醉为局麻，实际操作时可根据具体情况执行。如病情难以控制及改
善，或患者无法排除有恶性可能，或需行扩大手术治疗，否则难以缓
解症状，或者需行保乳手术或皮瓣移植手术时，应尽快转诊到有资质
的三级医院进行治疗。
180
适合向下转入二级医院治疗的恶性乳腺肿瘤患者包括：
●疑似乳腺恶性肿瘤，经病理检查确诊为良性病变，二级医院有
条件进行手术或术后需康复治疗者；
●乳腺恶性肿瘤手术治疗后，伤口恢复差，需较长时间换药治疗
者；
●早期乳腺恶性肿瘤经手术治疗后，无需辅助治疗，但尚需继续
康复治疗者；
●终末期乳腺恶性肿瘤，预计生存时间极短的临终关怀患者。
三级医院：
对下级医院转入的乳腺肿瘤患者进行病情评估后，积极处理，根
据病情及病理类型，对下级医院难以处理的良性肿瘤给予手术及相应
的支持治疗，对恶性肿瘤给予外科手术、化疗以及免疫治疗等。治疗
后病情稳定的乳腺肿瘤患者可以转诊到二级医疗机构进行后续治疗、
恢复及随访。
适合向上转入三级医院治疗的乳腺肿瘤患者包括：
●所有需行手术切除，否则难以缓解症状或改善一般状况的乳腺
恶性肿瘤患者；
●乳腺良性肿瘤患者病变区域较大，下级医院难以处理或手术需
行皮瓣移植术的患者；
●初发初治的乳腺恶性肿瘤患者均应转入三级医院进行治疗，根
据恶性肿瘤的种类和分期进行乳癌根治术，伴或不伴新辅助化疗，或
单纯行放化疗。术后根据病理分期（PTNM），组织相关科室进行会诊，
181
评估术后是否需要行辅助化疗、放疗及靶向治疗等治疗方案及随访策
略的制定以及实施；
作治疗的乳腺良恶性肿瘤的患者；
●乳腺恶性肿瘤化疗后Ⅲ-Ⅳ度化疗反应，可能危及生命的患者；
●肿瘤急症如高钙血症、肿瘤溶解综合症等患者；
●晚期乳腺恶性肿瘤，需生命支持，一、二级医院医疗条件不足
的患者；
●所有参加临床试验的乳腺恶性肿瘤患者；
●二级医院随访及复查时发现复发或转移的患者。
三、甲状腺肿瘤（含甲状旁腺肿瘤）
常见的甲状腺良性肿瘤包括甲状腺瘤、结节性甲状腺肿、桥本氏
甲状腺炎等，常见的恶性肿瘤包括甲状腺癌、甲状旁腺癌等。
甲状腺肿瘤可按照如下分级诊疗指南实施救治：
一级医院：
接诊以颈部无痛性包块短期内增大，伴随吞咽上下移动、吞咽及
呼吸困难、声嘶等患者时，应做出初步诊断，尽快转诊到二、三级医
院治疗。
适合于一级医院治疗的甲状腺肿瘤患者为：
●甲状腺良性肿瘤术后换药及随访；
●甲状腺癌患者术后 I131 治疗后隔离一周以上于一级医院评估一
182
般状况。
二级医院：
接诊一级医院转入的相应患者时，应进行病情评估，行超声等检
查对患者进行初筛，如考虑良性，可在全面完善术前准备的前提下，
对无严重全身疾病的甲状腺肿物患者进行手术切除，原则上无需备血，
实际操作时可根据具体情况执行。如病情难以控制及改善，或患者无
法排除有恶性可能，或需行扩大手术治疗，否则难以缓解症状，应尽
快转诊到有资质的三级医院进行治疗。
适合向下转入二级医院治疗的甲状腺肿瘤患者包括：
●疑似甲状腺恶性肿瘤，经病理检查确诊为良性病变，二级医院
有条件进行手术或术后需康复治疗者；
●并发甲亢的甲状腺肿瘤患者的术前准备，含口服卢戈液的治疗
期。
●甲状腺恶性肿瘤手术治疗后，伤口恢复差，但无危及生命的并
发症，需较长时间换药治疗者；
●早期甲状腺恶性肿瘤经手术治疗后，无需辅助治疗，但尚需继
续康复治疗者；
●终末期甲状腺恶性肿瘤，预计生存时间极短的临终关怀患者。
三级医院：
对下级医院转入的甲状腺肿瘤患者进行病情评估后，积极处理，
根据病情及病理类型，对下级医院难以处理的良性肿瘤给予手术及相
应的支持治疗，对恶性肿瘤给予外科手术、放疗以及内分泌治疗等。
183
治疗后病情稳定的甲状腺肿瘤患者可以转诊到二级医疗机构进行后
续治疗、恢复及随访。
适合向上转入三级医院治疗的甲状腺肿瘤患者包括：
●所有需行手术切除，否则难以缓解症状或改善一般状况的甲状
腺恶性肿瘤患者；
●甲状腺良性肿瘤患者病变区域较大，或侵犯喉返神经，下级医
院难以处理或手术的患者；
●初发初治的甲状腺恶性肿瘤患者均应转入三级医院进行治疗，
根据恶性肿瘤的种类和分期进行甲状腺根治术，伴或不伴新辅助化疗，
或单纯行放化疗。术后根据病理分期（PTNM），组织相关科室进行会
诊，评估术后行辅助化疗、放疗及靶向治疗等治疗方案及随访策略的
制定以及实施；
作治疗的甲状腺良恶性肿瘤的患者；
●甲状腺恶性肿瘤放疗后Ⅲ-Ⅳ度放疗反应，可能危及生命的患
者；
●肿瘤急症如高钙血症、上腔静脉综合症等患者；
●晚期甲状腺恶性肿瘤，需生命支持，一、二级医院医疗条件不
足的患者；
●所有参加临床试验的甲状腺恶性肿瘤患者；
184
四、大肠（结直肠）肿瘤
大肠肿瘤分为良性肿瘤以及恶性肿瘤，常见的良性肿瘤为腺瘤、
息肉、Crohn 病（包括保守治疗无效的肠结核）等。常见的大肠恶性
肿瘤为大肠癌，后者分为结肠癌及直肠癌，少见的恶性肿瘤为大肠淋
巴瘤、大肠肉瘤、大肠间质瘤等。
一级医院：
接诊以持续性、顽固性便秘、便血、消瘦、腹泻、腹部查体发现
活动性不佳的质韧或质硬包块的患者时，应做出初步诊断，尽快转诊
到二、三级医院治疗。
●术后造瘘袋的常规更换及造瘘口的观察可根据当地医疗卫生
情况于一级医院进行。
二级医院：
接诊初发初治的消化道疾病患者时，应进行病情评估，如病情难
适合向下转入二级医院治疗的结直肠肿瘤患者包括：
●结直肠肿瘤术后病理诊断为良性，术后需继续康复治疗者；
●早期结直肠恶性肿瘤经手术治疗后，无需辅助治疗，但尚需继
续康复治疗者；
●结直肠肿瘤术后出现并发症或伤口恢复状况不佳，不危及生命
但需较长时间换药者，包括造瘘口塌陷、造瘘口周围感染、严重水肿
185
等原因的造瘘袋更换，不包括造瘘口无明显感染症状的造瘘袋常规更
换，后者可由一级医院处理；
●结直肠恶性肿瘤放疗、辅助化疗或新辅助化疗结束后出现Ⅰ-
Ⅱ度反应者或口服化疗期间支持治疗者；
●所有结直肠恶性肿瘤患者的随访及复查（如随访及复查中发现
有复发的证据需立即通知或转诊入三级医院继续治疗）。
●终末期结直肠恶性肿瘤，预计生存时间极短的临终关怀患者；
●活动性肠结核患者或合并有肺结核等病灶的患者，原则上应于
三级医院住院隔离治疗，实际操作时应根据当地卫生条件酌情选择二
级或三级医院隔离。
三级医院：
对下级医院转入的结直肠肿瘤患者进行病情评估后，积极处理，
根据病情及病理类型，对良性肿瘤给予手术及相应的支持治疗，对恶
性肿瘤给予外科手术、放化疗以及靶向治疗等。治疗后病情稳定的结
直肠肿瘤患者可以转诊到二级医疗机构进行后续治疗、恢复及随访。
适合向上转入三级医院治疗的结直肠肿瘤患者包括：
●所有需行手术切除，否则难以缓解症状或改善一般状况的结直
肠良性肿瘤患者；
●初发初治的结直肠恶性肿瘤患者均应转入三级医院进行治疗，
根据恶性肿瘤的种类和分期进行结直肠癌根治术，伴或不伴新辅助化
疗，或单纯行放化疗。术后根据病理分期（PTNM），组织相关科室进
行会诊，评估术后行辅助化疗、放疗及靶向治疗等治疗方案及随访策
186
作治疗的结直肠良恶性肿瘤的患者；
●结直肠良恶性肿瘤术后严重并发症如造瘘周围严重感染、造瘘
口塌陷、吻合口瘘、弥漫性腹膜炎、大量腹腔积液、持续性高热、感
染性休克、恶性心率失常等下级医院难以处理且可能危及生命的患者；
●结直肠恶性肿瘤放化疗后Ⅲ-Ⅳ度放化疗反应，可能危及生命
的患者；
●结直肠肿瘤术后消化功能恢复不佳，严重营养不良、消耗状态
的患者；
等的患者；
●晚期结直肠恶性肿瘤，需生命支持，一、二级医院医疗条件不
足的患者；
●原发灶明确或不明确的转移性结直肠恶性肿瘤患者；
●所有参加临床试验的结直肠肿瘤患者；
●罕见的结直肠良恶性肿瘤患者；
五、食管肿瘤
食管肿瘤分为良性肿瘤以及恶性肿瘤，常见的良性肿瘤为平滑肌
瘤，约占 90%，此外尚有起源于粘膜层和粘膜下层的息肉、脂肪瘤、
187
纤维脂肪瘤、乳头状瘤等。食管恶性肿瘤包括食管癌，少见的恶性肿
瘤为食管恶性间质瘤、食管肉瘤等。
一级医院：
接诊以持续性、进行性吞咽困难、恶心、呕吐、腹痛、腹胀或上
消化道出血等症状的患者时，应做出初步诊断，尽快转诊到二、三级
医院治疗。
二级医院：
接诊初发初治的食管肿瘤患者时，应进行病情评估，如病情难以
控制及改善，或患者无法排除有恶性可能，或需行手术治疗，否则难
以缓解症状时，应尽快转诊到有资质的三级医院进行治疗。
适合向下转入二级医院治疗的食管肿瘤患者包括：
●食管肿瘤术后病理诊断为良性，术后需继续康复治疗者；
●早期食管恶性肿瘤经手术治疗后，无需辅助治疗，但尚需继续
康复治疗者；
●食管肿瘤术后出现并发症或伤口恢复状况不佳，不危及生命但
需较长时间换药或营养管进食者；
●食管恶性肿瘤放疗、辅助化疗或新辅助化疗结束后出现Ⅰ-Ⅱ
度反应者或口服化疗期间需行支持治疗者；
●所有食管恶性肿瘤患者的随访及复查（如随访及复查中发现有
复发的证据需立即通知或转诊入三级医院继续治疗）。
●终末期食管恶性肿瘤，预计生存时间极短的临终关怀患者。
188
三级医院：
对下级医院转入的食管肿瘤患者进行病情评估后，积极处理，根
据病情及病理类型，对良性肿瘤给予手术及相应的支持治疗，对恶性
肿瘤给予外科手术、放化疗以及靶向治疗等。治疗后病情稳定的食管
肿瘤患者可以转诊到二级医疗机构进行后续治疗、恢复及随访。
适合向上转入三级医院治疗的食管肿瘤患者包括：
●所有需行手术切除，否则难以缓解症状或改善一般状况的食管
良性肿瘤患者；
●初发初治的食管恶性肿瘤患者均应转入三级医院进行治疗，根
据恶性肿瘤的种类和分期进行食管癌根治术，伴或不伴新辅助化疗，
或单纯行放化疗。术后根据手术中判断的病理分期，组织相关科室进
行会诊，评估术后行辅助化疗、放疗及靶向治疗等治疗方案及随访策
作治疗的食管良恶性肿瘤的患者；
●食管良恶性肿瘤术后严重并发症如颈部吻合口瘘、气管食管瘘、
气管损伤吻合口狭窄、纵膈脓肿、纵膈气肿、心包积液、胸腔内吻合
口瘘、恶性心率失常等可能危及生命的患者；
●食管恶性肿瘤放化疗后Ⅲ-Ⅳ度放化疗反应，可能危及生命的
患者；
●食管肿瘤术后消化功能恢复不佳，严重营养不良、消耗状态的
患者；
189
等的患者；
●晚期食管恶性肿瘤，需生命支持，一、二级医院医疗条件不足
的患者；
●原发灶明确或不明确的转移性食管恶性肿瘤患者；
●所有参加临床试验的食管肿瘤患者；
●罕见的食管良恶性肿瘤患者；
六、肺肿瘤
肺肿瘤分为良性肿瘤以及恶性肿瘤，常见的良性肿瘤（肿物）为
肺腺瘤、肺结核瘤、炎性假瘤、肺隔离症、不可逆性肺不张等。常见
的恶性肿瘤为肺癌、肺转移癌、肺肉瘤等。
一级医院：
接诊以持续性咳嗽、胸痛、咯血、胸闷气短、呛咳、声嘶等症状
的患者，通过口服抗炎药物、止咳、平喘等治疗无法缓解或缓解后短
时间内加重时，应做出初诊断，尽快转诊到二、三级医院治疗。
二级医院：
接诊初发初治的呼吸道疾病患者时，应进行病情评估，如病情难
190
适合向下转入二级医院治疗的肺肿瘤患者包括：
●肺肿瘤术后病理诊断为良性，术后需继续康复治疗者；
●早期肺恶性肿瘤经手术治疗后，无需辅助治疗，但尚需继续康
复治疗者；
●肺肿瘤术后出现并发症或伤口恢复状况不佳，不危及生命但需
较长时间换药或更换胸腔闭式引流瓶者；
●肺恶性肿瘤放疗、辅助化疗或新辅助化疗结束后出现Ⅰ-Ⅱ度
反应者或口服化疗期间需要支持治疗者；
●所有肺恶性肿瘤患者的随访及复查（如随访及复查中发现有复
发的证据需立即通知或转诊入三级医院继续治疗）
。
●终末期肺恶性肿瘤，预计生存时间极短的临终关怀患者。
●活动性肺结核患者，原则上应于三级医院住院隔离治疗，实际
操作时应根据当地卫生条件酌情选择二级或三级医院隔离。
三级医院：
对下级医院转入的肺肿瘤患者进行病情评估后，积极处理，根据
病情及病理类型，对良性肿瘤给予手术及相应的支持治疗，对恶性肿
瘤给予外科手术、放化疗以及靶向治疗等。治疗后病情稳定的肺肿瘤
患者可以转诊到二级医疗机构进行后续治疗、恢复及随访。
适合向上转入三级医院治疗的肺肿瘤患者包括：
●所有需行手术切除，否则难以缓解症状、会留有严重不良反应
（如顽固性肺不张、肺隔离症）或改善一般状况的肺良性肿瘤患者；
●初发初治的肺恶性肿瘤患者均应转入三级医院进行治疗，根据
191
恶性肿瘤的种类和分期进行肺癌根治术，伴或不伴新辅助化疗，或单
纯行放化疗（小细胞肺癌）。术后根据病理分期（PTNM），组织相关科
室进行会诊，评估术后行辅助化疗、放疗及靶向治疗等治疗方案及随
访策略的制定以及实施；
作治疗的肺良恶性肿瘤的患者；
●肺良恶性肿瘤术后严重并发症如支气管胸膜瘘、气管破裂、乳
糜胸、恶性心率失常、纵膈感染或心包积液、不排除气管损伤的顽固
性肺不张等可能危及生命的患者；
●肺恶性肿瘤放化疗后Ⅲ-Ⅳ度放化疗反应，可能危及生命的患
者；
●肺肿瘤术后呼吸功能恢复不佳，长期低氧血症、严重营养不良、
发绀、消耗状态的患者；
等的患者；
●晚期肺恶性肿瘤，需生命支持，一、二级医院医疗条件不足的
患者；
●原发灶明确或不明确的转移性肺恶性肿瘤患者；
●所有参加临床试验的肺肿瘤患者；
●罕见的肺良恶性肿瘤患者；
192
七、恶性黑色素瘤
恶性黑色素瘤是由异常黑素细胞过度增生引发的常见的皮肤肿
瘤，多发生于皮肤或接近皮肤的黏膜。恶性黑色素瘤恶性度高，进展
和转移迅速，死亡率高。手术和术后化疗能够在一定程度上降低死亡
率。
恶性黑色素肿瘤可按照如下分级诊疗指南实施救治：
一级医院：
接诊以黑痣短期内增大，交界痣出现增大、发痒等症状的患者时，
应做出初步诊断，尽快转诊到二、三级医院治疗。
二级医院：
接诊一级医院转入的相应患者时，应进行病情评估，如病情难以
控制及改善，或患者无法排除有恶性可能，或需行手术治疗，否则难
以缓解症状时，应尽快转诊到有资质的三级医院进行治疗。
适合向下转入二级医院治疗的恶性黑色素肿瘤患者包括：
●疑似恶性黑色素瘤，经病理检查确诊为良性病变，术后需继续
康复治疗者。
●恶性黑色素瘤手术治疗后，伤口恢复差，需较长时间换药治疗
者。
●早期恶性黑色素瘤经手术治疗后，无需辅助治疗，但尚需继续
康复治疗者。
●恶性黑色素瘤经手术治疗，并完成干扰素诱导期治疗，病情稳
定，开始维持期治疗者。
193
●终末期恶性黑色素瘤，预计生存时间极短的临终关怀患者。
三级医院：
对下级医院转入的黑色素肿瘤患者进行病情评估后，积极处理，
性肿瘤给予外科手术、化疗以及免疫治疗等。治疗后病情稳定的黑色
素肿瘤患者可以转诊到二级医疗机构进行后续治疗、恢复及随访。
适合向上转入三级医院治疗的恶性黑色素肿瘤患者包括：
●原有色素痣发生以下改变，高度怀疑恶变者，且无条件进行确
诊者。
○A(Asymmetry)，皮损不对称；
○B(Border)，边界不规则；
○C(Color)，颜色不均匀；
○D(Diameter)，直径 5mm 以上；
○E(Elivation)，扩大或结节状生长，皮损退行性改变。
●直径大于 20cm 的先天性色素痣；
●后天获得性色素痣直径大于 5mm(甲下黑斑宽于 3mm)者，且发
生时患者年龄较大；
●发生于指远端、趾跖关节处、足跟等部位的较大黑斑；
●原有色素痣周围出现卫星灶；
●原有色素痣出现瘙痒，疼痛等感觉异常者；
●原有色素痣出现出血，溃疡。
●确诊为恶性黑色素瘤，无条件进行下列检查以确定有无转移者。
194
1).皮肤浅表 B 超，淋巴结 B 超；
2).骨扫描或 PET－CT。
●确诊为恶性黑色素瘤，无条件进行扩大切除术或截肢，术中冰
冻及相应的创面修复者，如皮瓣转移术和植皮术；
●确诊为恶性黑色素瘤，无条件进行术后辅助治疗者，包括免疫
治疗，化疗等的患者；
助治疗的恶性黑色素瘤的患者；
●恶性黑色素瘤化疗后Ⅲ-Ⅳ度化疗反应，可能危及生命的患者；
●晚期恶性黑色素瘤，需生命支持，一、二级医院医疗条件不足
的患者；
●所有参加临床试验的恶性黑色素瘤患者；
八、体表肿瘤
体表肿瘤分良性肿瘤与恶性肿瘤，常见的良性肿瘤包括皮肤乳头
状瘤、痣、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤、囊肿、疣等；常见的恶性肿瘤
包括皮肤癌、皮脂腺癌、汗腺癌、毛囊癌、Merkel 细胞癌等。
体表肿瘤可按照如下分级诊疗指南实施救治：
一级医院：
接诊以迅速扩大的体表溃疡、斑片，伴有恶臭、剧烈疼痛等症状
195
的患者时，应做出初诊断，尽快转诊到二、三级医院治疗。
适合向下转入一级医院治疗的体表肿瘤患者包括：
●体积小，长期未有明确体积改变及伴随症状的痣（主要为突出
皮面、伴毛发的痣）
、血管瘤、纤维瘤、囊肿、疣等良性体表肿瘤的观
察随访；
●多发脂肪瘤，无增大趋势，不影响日常生活，无手术要求的患
者；
二级医院：
接诊一级医院转入的体表肿瘤患者时，应进行病情评估，如病情
难以控制及改善，或患者无法排除有恶性可能，或需行手术治疗，否
则难以缓解症状时，应尽快转诊到有资质的三级医院进行治疗。
适合向下转入二级医院治疗的体表肿瘤患者包括：
●疑似体表恶性肿瘤，经病理检查确诊为良性病变，术后需继续
康复治疗者；
●范围较小的体表良性肿瘤，可于局麻下完全切除，出血少的患
者；
●体表恶性肿瘤手术治疗后，伤口恢复差，需较长时间换药治疗
者；
●早期体表恶性肿瘤经手术治疗后，无需辅助治疗，但尚需继续
康复治疗者。
●终末期体表恶性肿瘤瘤，预计生存时间极短的临终关怀患者；
三级医院：
196
对下级医院转入的体表肿瘤患者进行病情评估后，积极处理，根
据病情及病理类型，对良性肿瘤给予手术及相应的支持治疗，对恶性
肿瘤给予外科手术、化疗以及免疫治疗等。治疗后病情稳定的体表肿
瘤患者可以转诊到二级医疗机构进行后续治疗、恢复及随访。
适合向上转入三级医院治疗的体表肿瘤患者包括：
●在原发瘢痕或皮肤病变基础上出现以下情况，高度怀疑体表恶
性肿瘤者。
○瘢痕反复破溃，经久不愈者；
○发生于紫外线损伤的皮肤或继发于日光性角化病、慢性溃
疡、银屑病、盘状红斑狼疮等皮肤病皮损处的菜花状新生物，伴有感
染和恶臭者；
○原发溃疡迅速扩大，并伴有出血，感染和恶臭者；
○在原发病变基础上出现区域淋巴结肿大者。
●确诊为体表恶性肿瘤，无条件进行下列检查以确定有无转移者。
○皮肤浅表 B 超，淋巴结 B 超；
○骨扫描或 PET－CT。
●确诊为转移性体表恶性肿瘤，无条件进行原发灶治疗者，如肺
癌皮肤转移。
●确诊为体表恶性肿瘤，无条件进行扩大切除术，术中冰冻及相
应的创面修复者，如皮瓣转移术和植皮术。
●确诊为体表恶性肿瘤，无条件进行术后辅助治疗者，包括化疗，
放疗等；
197
●体表良性肿瘤范围大，对生活质量影响明显，需行手术进行大
范围切除或位于血管丰富的区域，预计术中可能会有较多的出血的患
者；
助治疗的体表良恶性肿瘤的患者；
●体表恶性肿瘤放化疗后Ⅲ-Ⅳ度放化疗反应，可能危及生命的
患者；
●晚期体表恶性肿瘤，需生命支持，一、二级医院医疗条件不足
的患者；
●所有参加临床试验的体表恶性肿瘤患者；
●罕见体表良恶性肿瘤患者。
九、软组织肿瘤
软组织肿瘤的种类繁多，软组织恶性肿瘤的病理形态学种类繁杂，
临床工作者处理过程较为困难。软组织肿瘤原发灶可为纵膈、体表、
腹膜后、横纹肌等（不包括心脏肿瘤）
。常见的软组织肿瘤包括脂肪
组织源性肿瘤、平滑肌组织源性肿瘤、横纹肌组织源性肿瘤、滑膜组
织源性肿瘤、间皮组织源性肿瘤、神经源性肿瘤等，由于软组织肿瘤
可出现于机体各个部位，症状与体征特异性不佳，良恶性难以判断等，
导致诊断和治疗过程较为困难。
198
软组织肿瘤可按照如下分级诊疗指南实施救治：
一级医院：
接诊以躯体实质性包块等症状的患者时，在进行仔细体格检查后，
应做出初诊断，尽快转诊到二、三级医院治疗。
二级医院：
接诊一级医院转入的软组织肿瘤患者时，应进行病情评估，如病
情难以控制及改善，或患者无法排除有恶性可能，或需行手术治疗，
否则难以缓解症状时，应尽快转诊到有资质的三级医院进行治疗。
适合向下转入二级医院治疗的软组织肿瘤患者包括：
●疑似软组织恶性肿瘤，经病理检查确诊为良性病变，完整切除
术后无严重并发症，但需继续康复治疗者；
●软组织恶性肿瘤手术治疗后，伤口恢复差，需较长时间换药治
疗但无危及生命的并发症者；
●早期软组织恶性肿瘤经手术治疗后，无需辅助治疗，但尚需继
●终末期软组织恶性肿瘤瘤，预计生存时间极短的临终关怀患者；
三级医院：
对下级医院转入的软组织肿瘤患者进行病情评估后，积极处理，
性肿瘤给予外科手术、化疗以及免疫治疗等。治疗后病情稳定的软组
织肿瘤患者可以转诊到二级医疗机构进行后续治疗、恢复及随访。
适合向上转入三级医院治疗的软组织肿瘤患者包括：
199
●在躯体包块上出现以下情况，高度怀疑软组织恶性肿瘤者。
○短期内迅速增大的包块，出现压迫、侵犯导致梗阻、疼痛
等症状者；
○CT 或 B 超、MRI 发现体内异常包块，尤其是血供丰富的包
块者；
○无法查明原发病的胸水或腹水、或出现乏力、贫血、发热、
低血糖等症状者；
○躯体包块出现明显压痛者；
○在原发病变基础上出现区域淋巴结肿大者。
●确诊为软组织恶性肿瘤，无条件进行下列检查以确定有无转移
者。
○皮肤浅表 B 超，淋巴结 B 超，增强 CT 或 MRI；
○骨扫描或 PET－CT。
●确诊为转移性软组织恶性肿瘤，无条件进行原发灶治疗者；
●确诊为软组织恶性肿瘤，无条件进行扩大切除术，术中冰冻及
相应的创面修复者，或肿瘤血供丰富，预计切除时会出现大出血者；
●确诊为软组织恶性肿瘤，无条件进行术后辅助治疗者，包括化
疗，放疗等；
●软组织良性肿瘤范围大，对生活质量影响明显，需行手术进行
大范围切除或位于血管丰富的区域，预计术中可能会有较多的出血的
患者；
200
助治疗的软组织良恶性肿瘤的患者；
●软组织恶性肿瘤放化疗后Ⅲ-Ⅳ度放化疗反应，可能危及生命
的患者；
●晚期软组织恶性肿瘤，需生命支持，一、二级医院医疗条件不
足的患者；
●所有参加临床试验的软组织恶性肿瘤患者；
●罕见软组织良恶性肿瘤患者。
十、胸壁肿瘤：处理同体表肿瘤
十一、胸膜肿瘤：处理同软组织肿瘤
十二、小肠肿瘤：处理同大肠肿瘤
十三、盆腔肿瘤（不包含外生殖器肿瘤）：处理同大肠肿瘤
十四、转移性肿瘤
含原发灶不明的转移性肿瘤及原发灶明确的转移性肿瘤。原发灶
明确的转移性肿瘤依原发灶疾病处理，原则上均需于三级医院治疗。
对于终末期转移性恶性肿瘤，预计生存时间极短的临终关怀患者，可
于二级医院治疗，一级医院在查体时发现腹股沟、锁骨上等部位淋巴
结肿大时，需考虑该病的可能，尽快转诊到二、三级医院治疗。
原发灶不明的转移性肿瘤处理于原发灶明确的转移性肿瘤相同。
201
●一级医院在查体时发现腹股沟、锁骨上等部位淋巴结肿大时，
需考虑该病的可能，尽快转诊到二、三级医院治疗。
●二级医院可根据转移灶部位的症状酌情行淋巴结活检、PET-CT
等方法加以诊断，但对于淋巴结位于血管丰富区域，建议转入三级医
院手术活检。以及对于终末期转移性恶性肿瘤，预计生存时间极短的
临终关怀患者。
适合向上转入三级医院治疗的原发灶不明的转移性恶性肿瘤患
者患者包括：
作治疗的转移性恶性肿瘤患者的患者；
●转移性恶性肿瘤患者放化疗后Ⅲ-Ⅳ度放化疗反应，可能危及
生命的患者；
●肿瘤急症如肿瘤溶解综合征、高钙血症、上腔静脉综合症的处
理；
●晚期转移性恶性肿瘤，需生命支持，一、二级医院医疗条件不
足的患者；
●所有参加临床试验的转移性恶性肿瘤患者；
十五、肿瘤相关诊疗
肿瘤相关诊疗主要为实体肿瘤的综合治疗技术，包括手术、放疗、
化疗、靶向治疗、热灌注等，原则上不包括目前尚未通过诊疗常规的
试验性治疗。后者可在通过伦理委员会审批及患者、家属同意的情况
202
下于三级医院进行治疗，且需密切观察，并且患方及第三方有随时中
止的权利。
建议一级医院进行的肿瘤相关诊疗技术有：
●全身查体；
●无严重感染或脂肪液化的伤口换药，拆线；
●造瘘袋、胸腔闭式引流瓶等消耗品的更换；
●肿瘤患者的常规随访，必要时将随访结果随时上报二、三级医
院。
建议二级医院进行的肿瘤相关诊疗技术有：
●所有一级医院可进行的诊疗技术均可于二级医院进行，但不建
议；
●体表良性肿瘤或高度怀疑良性肿瘤的局部切除（不包括病理诊
断，后者建议送三级医院确诊）
；
●恶性肿瘤手术治疗后，伤口恢复差，但无危及生命的并发症，
需较长时间换药治疗者；
●早期恶性肿瘤经手术治疗后，无需辅助治疗，但尚需继续康复
治疗者；
●终末期恶性肿瘤，预计生存时间极短的临终关怀患者。
建议三级医院进行的肿瘤相关诊疗技术有：
●所有二级医院可进行的诊疗技术均可于三级医院进行，但不建
议；
●恶性肿瘤或良性肿瘤的手术、化疗方案、放疗剂量及靶区制定；
203
助治疗的良恶性肿瘤的患者的术前准备及术后恢复；
●恶性肿瘤放疗后Ⅲ-Ⅳ度放疗反应时的辅助治疗；
●肿瘤急症如高钙血症、上腔静脉综合症的处理；
●晚期恶性肿瘤，需生命支持，一、二级医院医疗条件不足时的
生命支持，但不建议行临终关怀；
●肿瘤治疗的临床试验；
●二级医院随访及复查时发现复发或转移时的进一步治疗；
●特色治疗及新医疗新技术如腹腔热灌注、氩氦刀治疗、PICC 及
静脉输液港操作及相应的并发症处理。
204
205
肾脏内科疾病分级诊疗指南
一、尿路感染
尿路感染是多种病原体侵犯泌尿系导致的感染性炎症。分为下
尿路感染（膀胱炎、尿道炎）及上尿路感染（肾盂肾炎）。女性好
发，男性发病多有易感因素。临床表现为尿路刺激征（尿频、尿
急、尿痛）伴白细胞尿、脓尿，部分有血尿（镜下血尿或肉眼血
尿），尿细菌培养阳性；上尿路感染可有肾区腰痛、肾区叩痛，常
伴发热及感染中毒症状（纳差、乏力、恶心、呕吐等），血白细
胞、中性粒细胞升高，可有少量蛋白尿。根据上述定义,按照如下分
级诊疗指南实施救治:
一级医院
下尿路感染（尿频、尿急、尿痛伴白细胞尿）可在一级医院诊
治；反复发作或伴发热及感染中毒症状者，转诊至二级医院诊治。
二级医院
一级医院治疗效果不佳的下尿路感染，上尿路感染（有肾区腰
痛、肾区叩痛伴发热及感染中毒症状者）需转诊至二级医院诊治，
治疗效果不佳、反复发作、合并有易感因素者（存在二级医院无法
解除的尿路梗阻、先天发育及功能异常、糖尿病、慢性肝病、免疫
性疾病、肿瘤等基础疾病等）应转至三级医院诊治。
三级医院
二级医院治疗效果不佳、反复发作、合并有易感因素（存在二
级医院无法解除的尿路梗阻、先天发育及功能异常、糖尿病、慢性
肝病、免疫性疾病、肿瘤等基础疾病等）的尿路感染，男性上尿路
206
感染应转至三级医院诊治。
二、急性感染后急性肾小球肾炎
急性感染后急性肾小球肾炎简称急性肾炎,是一种主要侵犯儿童
的临床常见肾脏病。其临床特点为急性肾炎综合征即急性起病,以血
尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿(或无尿)以及氮质血症肾功能不
全为临床表现,病前1周-3周常有前驱感染（如上呼吸道或皮肤软组
织有感染史）。临床上常见的为链球菌感染后急性肾炎，该病起病
时常伴有血中补体C3下降,8周后恢复正常。其病因多样,以链球菌感
染后常见。
根据上述定义,按照如下分级诊疗指南实施救治:
一级医院
上呼吸道或皮肤软组织感染后1周-3周出现血尿、水肿或蛋白
尿,如血压升高(学龄前＞120/80mmHg,学龄期＞130/90mmHg,成人＞
140/90mmHg)、少尿、肾功能异常或水肿严重者转至二级或以上医
院。二级或三级医院确诊,如无上述情况无肾功能异常,在一级医院
治疗和随诊。
二级医院
少尿/无尿、或肾功能进行性恶化、或严重水肿或合并心脑血管
并发症、或大量蛋白尿(＞３.５g/d)、或成人C３持续降低超过３月
者转至三级医院。三级医院确诊,肾功能稳定无并发症者,在二级或
一级医院治疗和随诊。
三级医院
肾脏替代治疗,需肾活检确定诊断者或需使用糖皮质激素及免疫
207
抑制剂者。若病情稳定, 治疗方案确定或不需要糖皮质激素、肾功
能稳定者,在二级或一级医院治疗和随诊。
三、急进性肾炎综合征
急进性肾炎综合征起病急骤,表现为血尿(部分可有肉眼血尿)、
蛋白尿、水肿、高血压、贫血和低蛋白血症, 伴肾功能快速进行性
恶化(多在几周内), B超检查见肾脏体积正常或增大,病理生理基础
为大量新月体形成,肾小球毛细血管袢广泛重度炎症和坏死。常见
于：1.各种原因导致的新月体性肾炎,如抗肾小球基底膜肾炎、肺出
血-肾炎综合征、抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎、过敏性紫癜
性肾炎、狼疮性肾炎。2.其他疾病：血管炎型IgA 肾病、伴有新月
体形成的各种肾小球疾病和感染后肾小球肾炎等。
一级医院
血尿、蛋白尿、水肿、高血压、少尿,肾功能进行性减退者应转
至二级或三级医院。二级或三级医院已确诊、治疗后病情稳定,治疗
方案确定，不需要使用糖皮质激素和细胞毒药物,肾功能正常或稳定
者,在二级或一级医院随诊,指导用药和生活方式调整。
二级医院
不明原因的少尿、贫血、肾功能进行性减退或需要肾脏替代治
疗,但肾脏体积正常或增大者,应立即转至三级医院。三级医院已确
诊、治疗后病情稳定,不需使用糖皮质激素和细胞毒药物,肾功能异
常需要或不需要维持性肾脏替代治疗者,在二级医院治疗（如需透析
治疗，要求二级医院有透析条件）和随诊。
208
三级医院
多系统损害、需要肾活检、血浆置换、肾脏替代治疗者,需要使
用糖皮质激素和细胞毒药物,合并严重并发症者,在三级医院治疗和
随诊。
若病情稳定,不继续使用糖皮质激素和免疫抑制剂、肾功能稳定
者转至二级或一级医院治疗和随诊。
四、慢性肾小球肾炎综合征
慢性肾小球肾炎综合征是指以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为
基本临床表现,可有不同程度的肾功能异常。
一级医院
主诉水肿,或体检有高血压、或蛋白尿、或血尿和/或肾功能异
常,复查仍有异常者,应转至二级医院。二级或三级医院已确诊和制
定治疗方案,不需使用糖皮质激素和细胞毒药物,蛋白尿＜1/d,肾功
能、血压正常或使用1-2种降压药血压控制在≤110-130/70-80mmHg
（有合并症者需根据情况确定目标血压）,在一级医院随诊,指导用
药和生活方式调整。
二级医院
不明原因血尿,蛋白尿≥1g/d,首诊肾功能异常,使用2种以上降
压药血压≥140/90mmHg,合并心脑血管危险因素或合并症,应转至三
级医院。
三级医院已确诊和制定治疗方案,或不需使用糖皮质激素和细胞
毒药物,使用３种以下降压药血压控制在≤110-140/70-90mmHg（有
209
合并症者需根据情况确定目标血压）,肾功能稳定或维持性肾脏替代
治疗并已建立长期透析通路,在二级医院随诊,指导用药和生活方式
调整（如二级医院能够建立长期透析通路可在二级医院进行）。
三级医院
行肾活检,需要使用糖皮质激素和细胞毒药物,使用3种以上降压
药血压≥140/90mmHg,肾功能异常并合并心脑血管合并症、肾功能进
行性进展者在三级医院治疗和随诊。
若治疗方案和病情稳定,停用糖皮质激素和细胞毒药物,血压和
肾功能稳定达到下转二级、一级医院标准,转下级医院随诊。
五、肾病综合征
肾病综合征(nephritic syndrome)是以大量蛋白尿(＞
3.5g/d)、严重的低白蛋白血症(血浆白蛋白＜30g/L)、水肿和
(或)、高脂血症为基本特征的一组临床综合征。肾病综合征根据病
因分为原发性肾病综合征和继发性肾病综合征两大类(此部分特指原
发性肾病综合征)。但临床上有部分原发性肾病综合征患者对糖皮质
激素依赖或抵抗或频繁复发，称为难治性肾病综合征。难治型肾病
综合征是频繁复发型、激素依赖型和激素抵抗型肾病综合征的总
称。。频繁复发型肾病综合征是指经治疗缓解后半年内复发2次或2
次以上,或一年内复发3次或3次以上者。肾活检是确诊成人原发性肾
病综合征病理类型、指导治疗和评估预后的最好方法。肾病综合征
常见的并发症包括感染,血栓栓塞,急性肾衰竭以及蛋白质营养不良
和代谢紊乱。。
根据上述定义及分类,按照如下分级诊疗指南实施救治:
210
一级医院
患者主诉水肿、血尿、泡沫尿或尿量减少,在一级医院进行尿常
规和肝肾功能筛查异常者,应转至二级医院。二级或三级医院已确诊
和制定治疗方案,不需使用糖皮质激素和细胞毒药物,或经治疗后蛋
白尿＜1g/d,肾功能、血压正常或使用1-2种降压药血压≤110-
130/70-80mmHg（有合并症者需根据情况确定目标血压）,在一级医
院随诊,指导用药和
生活方式调整。
二级医院
行24小时尿蛋白定量、肝肾功能及其它相关实验室检测对肾病
综合征进行临床诊断、判断有无并发症,无并发症或并发症轻微的初
发初治年轻患者可在二级医院进行治疗和随诊。难治性肾综、或存
在继发病因、或合并严重并发症者或中老年患者需转至三级医院。
三级医院已确诊和制定治疗方案,使用规范剂量糖皮质激素或加口服
免疫抑制剂者,不使用细胞毒药物者,在二级医院随诊,指导用药和生
活方式调整。
三级医院
肾活检,继发性肾病综合征、难治型肾病综合征、需要使用糖皮
质激素和细胞毒药物,合并严重并发症者,在三级医院治疗和随诊。
若治疗方案和病情稳定,使用规范剂量糖皮质激素或加口服免疫抑制
剂者,不使用细胞毒药物者,转二级医院治疗和随诊。
六、狼疮性肾炎
狼疮性肾炎的定义:是继发于系统性红斑狼疮的肾组织炎性损
211
伤。系统性红斑狼疮是一种风湿免疫性疾病,可导致皮肤、肌肉、骨
关节、血液系统、肝、肾、神经系统等机体多个组织器官的损伤。
狼疮性肾炎的诊治要点: (１)筛查肾脏损伤:明确蛋白尿、血
尿、高血压、水肿、肾功能受损等; (２)筛查系统性红斑狼疮:临床
表现有肾外损害; (３)病理诊断:肾活检明确狼疮性肾炎病理类型、
急慢性活动指数;(４)基于病理制定治疗方案。
一级医院
筛查肾脏损伤,凡具有不明原因蛋白尿、血尿、高血压、肾功能
损害者,转二级医院处理。水肿、关节痛、皮疹、发热,体检有高血
压、蛋白尿、血尿和/或肾功能异常,应转至二级医院。
二级或三级医院已确诊和制定治疗方案,口服糖皮质激素或加用
口服免疫抑制剂者，不需长期使用糖皮质激素和细胞毒药物,尿红细
胞+～++,蛋白尿+～++,尿蛋白定量＜1g/d,血压正常或使用1-2种降
压药血压≤110-130/70-80mmHg（有合并症者需根据情况确定目标血
压），肾功能正常或稳定、无/或其它肾外组织损伤轻微者,在一级
医院随诊,指导用药和生活方式调整，但需定期到有条件做自身抗体
的医院进行检查。
二级医院
疑诊系统性红斑狼疮,蛋白尿≥１g/d,肾功能异常,肾外组织(皮
肤、关节、心、肺、脑)损害较重、发热者,应转至三级医院。三级
医院已确诊和制定治疗方案,或不需长期使用糖皮质激素和细胞毒药
物,尿红细胞+～++,蛋白尿+～++,尿蛋白定量＜１g/d, 血压正常或
使用3种以下降压药血压≤110-140/70-90mmHg（有合并症者需根据
212
情况确定目标血压）,肾功能正常或异常肾功能未进行性进展、无/
或其它肾外组织损伤轻微者,在二级医院随诊,指导用药和生活方式
调整。但需定期到有条件做自身抗体的医院进行检查。
三级医院
肾活检,依据肾脏病理和狼疮活动程度制定治疗方案,肾功能进
行性进展,肾外组织损伤表现明显或有狼疮活动者均在三级医院就
诊。
若治疗方案和病情稳定, 使用规范剂量糖皮质激素或加口服免
疫抑制剂者或停用糖皮质激素和细胞毒药物,血压和肾功能稳定达到
下转二级医院标准,转二级医院随诊。
七、过敏性紫癜性肾炎
过敏性紫癜是一种常见的血管变态反应性疾病。主要累及皮
肤、关节、胃肠道和肾脏毛细血管及小血管,伴IgA 沉积的系统性小
血管炎。临床以皮肤紫癜、腹痛、关节痛和肾炎为特征。约半数过
敏性紫癜累及肾脏,即过敏性紫癜性肾炎,临床表现为尿检异常或急
性肾炎综合征,少数或表现为肾病综合征或急进性肾病综合征。肾活
检病理表现为系膜增生性病变,伴节段肾小球毛细血管襻坏死和(或)
新月体形成,免疫荧光以IgA沉积为特征。
一级医院
诊断过敏性紫癜,连续2次查尿常规异常(蛋白尿和/或血尿)或肾
功能异常者转至二级医院。二级或三级医院已确诊和制定治疗方案,
不需使用糖皮质激素和细胞毒药物,蛋白尿＜1g/d,肾功能、血压正
213
常或使用1-2种降压药血压≤110-130/70-80mmHg（特殊病变根据情
况确定目标血压）,在一级医院随诊,指导用药和生活方式调整。
二级医院
蛋白尿≥1g/d,肾功能异常者应转至三级医院。三级医院已确诊
和制定治疗方案,使用正规剂量糖皮质激素或加口服免疫抑制剂者,
不使用细胞毒药物,3种以下用降压药血压≤110-140/70-90mmHg（有
合并症者需根据情况确定目标血压）,肾功能稳定者,在二级医院随
诊,指导用药和生活方式调整。
三级医院
需要肾活检,需要使用糖皮质激素和细胞毒药物。若治疗方案和
病情稳定,使用规范剂量糖皮质激素或加口服免疫抑制剂者,不使用
细胞毒药物者,转二级医院治疗和随诊。
八、糖尿病肾病
糖尿病肾病是糖尿病全身微血管病性并发症之一,1型糖尿病病
人发生糖尿病肾病多在起病10-15年左右,而2型糖尿病病人发生糖尿
病肾病的时间不确定,与年龄大、同时合并较多其他基础疾病有关,
微量白蛋白尿是诊断糖尿病肾病的标志。糖尿病肾病分为以下五期:
１.肾小球高滤过和肾脏肥大期:这种初期改变与高血糖水平一致,血
糖控制后可以得到部分缓解。２.静止期:间断出现尿白蛋白排出率
(UAE)升高(＞20μg/min),休息后恢复正常。３.临床前期（早期糖
尿病肾病）: 持续性UAE升高，20-200μg/min。４.临床期糖尿病肾
病:持续性大量白蛋白尿(UAE＞200μg/min)和/或24小时尿蛋白定量
大于500mg/d，出现高血压、水肿、肾病综合征等临床表现。５.糖
214
尿病肾病Ⅴ期:肾功能下降，肾功指标开始上升，出现肾功能不全症
状。
根据上述分期,按照如下分级诊疗指南实施救治:
一级医院
１型糖尿病病史5-10年,２型糖尿病确诊应转到二级医院进行糖
尿病肾病筛查。
二级医院
1-2期糖尿病肾病患者可控制血糖,监测尿蛋白变化,若出现可疑
蛋白尿或糖尿病肾病疑诊合并其它肾脏病理改变者,需要肾活检明确
诊断,应转至三级医院。
三级医院
3-5期糖尿病肾病患者应在三级医院检查尿白蛋白排泄率,必要
时肾活检鉴别糖尿病肾病及非糖尿病肾病,制定治疗方案。终末期肾
功衰竭患者或内科治疗无法改善症状的患者，需建立透析通路，进
行肾替代治疗，病情好转稳定后转二级医院随诊。
九、乙型肝炎病毒相关性肾炎
乙型肝炎病毒相关性肾炎是由乙型肝炎病毒感染后引发的继发
性免疫复合物性肾小球肾炎。乙型肝炎病毒相关性肾炎的临床表现
不一,可呈现出肾小球肾炎的临床表现如蛋白尿、血尿、高血压、肾
功不全等，肾脏病理类型为膜性肾病及膜增殖性肾小球肾炎。诊断
标准为:①血清学：有HBV 感染的指标;②肾组织活检病理类型为膜
性肾病及膜增殖性肾小球肾炎，除外其它继发性肾小球疾病;③肾小
球和或肾小管细胞HBV抗原阳性。
215
根据上述定义及诊断标准,按照如下分级诊疗指南实施救治:
一级医院
患者主诉水肿、血尿、泡沫尿、尿量减少等可在一级医院进行
尿常规和肝肾功能筛查。
二级医院
疑诊肾小球肾炎或肾病者在二级医院行２４小时尿蛋白定量、
肝肾功能、乙肝病毒抗原抗体、HBV－DNA 以及其它相关实验室检
查。HBsAg(＋)和或HBcAg(＋)、HBcAb(＋)、HBeAg(＋)、HBeAb(＋)
拟确诊者应转至三级医院。
三级医院
无特殊禁忌情况下，行肾活检确诊乙型肝炎病毒相关性肾炎,需
要抗病毒、糖皮质激素或免疫抑制剂、合并肾脏病严重并发症者在
三级医院治疗和随访。
若治疗方案和病情稳定,不使用抗病毒药物、糖皮质激素和细胞
毒药物者,转二级医院治疗和随诊。
十、多发性骨髓瘤肾病
多发性骨髓瘤:是浆细胞系异常增生的恶性疾病,主要浸润骨髓
或软组织,可产生异常的单克隆免疫球蛋白,引起骨骼破坏、贫血、
肾损害或免疫功能异常。骨髓瘤肾病:是多发性骨髓瘤最常见和严重
的并发症。常表现为蛋白尿、肾病综合征、肾功能损害、高血钙、
高尿酸、高粘滞综合征。
一级医院
216
负责筛查多性骨髓瘤肾病高风险患者。具有以下临床特点者,应
及时转往二级医院: (1)中老年患者; (2)蛋白尿、肾功能异常; (3)
高钙血症、白蛋白/球蛋白比例倒置、贫血、血小板或白细胞减少。
二级医院
负责筛查多性骨髓瘤肾病患者。具有临下临床特点者,应及时转
往三级医院: (1)肾脏损害不能与常见疾病如高血压、糖尿病、肾炎
等特点不符者;(2)影像学检查提示骨骼损害。
三级医院
负责确诊多性骨髓瘤肾病患者并制定治疗方案。医院应具备以
下诊疗条件: (1)肾脏病理诊断; (2)免疫球蛋白固定电泳检测;(3)
骨髓穿刺诊断。对确诊多发性骨髓瘤肾病患者,由医院肾病科及血液
科或其它相关科室联合制定治疗方案并随访。若治疗方案和病情稳
定,停用化疗药物,可转二级医院随诊。
十一、淀粉样变性肾病
淀粉样变肾病(renal amyloidosis)是指淀粉样纤维大量沉积于
肾脏引起的病变。发生率约为0．09%～8%，中老年人好发，其临床
表现主要为肾病综合征，少数表现为小管-间质损伤，晚期可导致肾
功能不全。除肾脏外，可有肾外组织受累如心脏（肢导联低电压、
低血压、室间隔肥厚，可导致心功能不全、心律失常）、舌体肥大，
消化道（消化道出血、肠梗阻等）等。本病诊断、治疗困难，预后
不佳，一级、二级医院无诊断处理能力，需主在三级医院诊治。根
据上述定义,按照如下分级诊疗指南实施救治:
一级医院
217
中老年人，临床表现为肾病综合征、或蛋白尿，尤其血压偏低者，
需转诊至三级医院行肾活检确诊。
二级医院
中老年人，临床表现为肾病综合征、或蛋白尿，尤其血压偏低
者，需转诊至三级医院行肾活检确诊。已达慢性肾脏病5期，规律血
液透析且病情稳定者，可在有血液透析条件的二级医院常规透析，
但仍需定期在三级医院随诊。
三级医院
一级、二级医院转诊的疑似病例需在三级医院行肾活检+刚果红
染色、电镜等确诊并治疗，定期随诊。
十二、ANCA 相关性小血管炎
由原发性小血管炎（主要见于显微镜下多动脉炎-MPA和韦格内
肉芽肿-WG）所致的节段性坏死性肾小球肾炎、常伴肾功能不全的一
种疾病。多发于中老年人，肾脏多表现为急进性肾炎，病理多为III
型新月体肾炎（寡免疫复合物沉积）；多伴肾外表现如发热、疲乏、
关节肌肉疼痛和消瘦等非特异性症状；呼吸道症状（鼻窦炎，鼻息
肉，鼻甲肥大，咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难）、消化道症状、心血
管表现、眼、耳受累、血白细胞、血小板升高等；血清抗中性白细
胞胞浆抗体（ ANCA）阳性为主要确诊依据。本病诊断、治疗较困
难，一级、二级医院无诊断处理能力，需在三级医院诊治。根据上
述定义,按照如下分级诊疗指南实施救治:
一级医院
中老年人，不明原因肾功能不全伴多系统受累表现，需转诊至
218
三级医院行肾活检确诊、处理。
二级医院
中老年人，不明原因肾功能不全伴多系统受累表现，需转诊至
三级医院行肾活检确诊、处理。已达慢性肾脏病5期，规律血液透析
且原发病病情稳定者，可在有血液透析条件的二级医院常规透析，
但需定期在三级医院随诊。
三级医院
一级、二级医院转诊的疑似病例需在三级医院行肾活检及相关
检查确诊并治疗，定期随诊。
十三、间质性肾炎（包括肾小管酸中毒）
间质性肾炎,又称肾小管间质性肾炎,是由各种原因引起的肾小
管间质急慢性损害的临床病理综合征。临床常分为急性间质性肾炎
和慢性间质性肾炎。急性间质性肾炎以多种原因导致短时间内发生
肾间质炎性细胞浸润、间质水肿、肾小管不同程度受损伴肾功能不
全为特点,临床表现可轻可重,多数病例有明确的病因,去除病因、及
时治疗,疾病可痊愈或使病情得到不同程度的改善。慢性间质性肾炎
病理表现以肾间质纤维化、间质单个核细胞浸润和肾小管萎缩为主
要特征，临床可出现夜尿增多及慢性肾功能不全等表现。
一级医院
突然发生少尿或非少尿性急性肾功能不全,发现不明原因的发
热、贫血、夜尿增多或烦渴、多饮、多尿等表现,应转至二级医院。
二级医院
219
收治病因明确的急性间质性肾炎,无合并其他脏器功能损害者;
在慢性肾功能不全的基础上发生急性肾损伤,病因明确,通过药物治
疗或血液透析治疗病情好转或得到控制者;病因明确、治疗方案明确
的慢性间质性肾炎患者。
三级医院
急性肾损伤合并其他脏器功能损害病情危重;疑诊急性间质性肾
炎,肾功能有损害需要尽快寻找病因,需行肾穿刺病理活检明确诊断
者。经治疗病情好转,病因明确,治疗方案明确可转二级医院继续治
疗。以肾小管间质功能减损为主的慢性肾脏间质性肾炎,需要肾活检
明确病理诊断,明确病因,拟定明确的治疗方案后可转二级医院随
诊。
十四、高血压肾病
高血压病史患者(良性高血压5-10年以上或恶性高血压半年以
上)出现蛋白尿、水肿、夜尿增多或肾功能受损者。
一级医院
高血压病史患者(良性高血压5-10年以上或恶性高血压半年以
上)出现蛋白尿、水肿、夜尿增多或肾功能受损者,应转至二级医
院。肾功能正常、使用1-2种降压药血压＜140/90mmHg,在一级医院
随诊,指导用药和生活方式调整。
二级医院
高血压肾病患者出现中度至大量蛋白尿(蛋白尿≥１g/d)、血
尿、肾功能快速进展、合并心脑血管并发症应转三级医院。
220
使用3种以下降压药血压≤140/90mmHg,肾功能稳定或
维持性肾脏替代治疗,心脑血管并发症稳定,在二级医院随诊, 生活
方式调整，指导用药和维持性肾脏替代治疗。
三级医院
存在高血压，中度至大量蛋白尿，需行肾活检的患者。肾活检,
使用３种以上降压药血压≥１４０/９０mmHg,恶性高血压、肾功能
快速进展、合并心脑血管并发症者在三级医院治疗和随诊。
若治疗方案和病情稳定,血压和肾功能稳定达到下转二级、一级医
院标准,转下级医院随诊。
十五、急性肾损伤(急性肾衰竭)
急性肾损伤是一种常见的临床综合征,以短期内肾小球滤过率
(GFR)下降及血肌酐和尿素氮等代谢产物潴留为特征,伴有水、电解
质及酸碱平衡紊乱和全身各系统并发症。按发病机理,分为肾前性、
肾性和肾后性三大类。
１.肾前性急性肾衰竭:由于有效循环血量减少、心排出量下降
及引起肾血管收缩的因素导致肾血液灌流不足,肾小球滤过率减少而
发生的急性肾衰竭。见于各种休克早期。
２.肾性急性肾衰竭:是指各种原因引起的肾脏实质性病变而导
致的急性肾衰竭。最常见于１肾缺血和肾毒物等引致的急性肾小管
坏死(ATN);２某些肾小球疾病:原发性:急进性肾炎、急性肾小球肾
炎、IgA肾病等;继发性:狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、肺出血肾
炎综合征等;３急性间质性肾炎(AIN):过敏性、感染性、特发性等;
４肾血管:大血管:肾动脉栓塞、肾静脉栓塞;小血管:血管炎、血栓
221
性微血管病等。
３.肾后性急性肾衰竭:是指尿路急性梗阻所致的肾衰竭。见于
泌尿道结石、盆腔肿瘤和前列腺肥大、前列腺癌、糖尿病肾病等。
急性肾损伤(急性肾衰竭)的典型临床病程(ATN)分为３
期:少尿期、多尿期、恢复期。
急性肾损伤的透析指针:１.无尿24小时,少尿48小时以上;２.血
钾大于6.5mmol/L;３.尿素氮＞22.0mmol/L,血肌酐＞442umol/L;４.
液体过多,有心衰、肺水肿前兆;５.酸中毒,二氧化碳结合力低于
13mmol/L;血PH＜7.25;６.高分解代谢:尿素氮每日上升＞
8.9mmol/L,血肌酐＞176.8umol/L,血钾大于1mmol/L以上;７.少尿2
天以上伴有下列情况之一者:液体潴留(如眼结膜水肿、胸腔积液、
心音呈奔马律、中心静脉压升高),尿毒症症状(如持续呕吐、烦躁、
嗜睡),血钾大于6mmol/L以上、心电图有高钾改变。
根据上述定义和分类,按照如下分级诊疗指南实施救治:
一级医院
发现水肿、少尿、肾功能损伤,排除肾后性因素，B超提示双肾
体积不小，应转至二级医院。
二级医院
经初步(如补液试验)等处理仍少尿，肾功能无好转,不能确诊为
慢性肾衰的肾功能异常应转至三级医院。
三级医院
需行血液净化(血液透析、连续性肾脏替代治疗等)等治疗,需行
肾穿刺活检明确诊断,需给予糖皮质激素及细胞毒药物治疗。
不需要使用糖皮质激素和细胞毒药物者,肾功能恢复或肾功能稳
222
定者可转二级医院随诊。
十六、先天性多囊肾
多囊肾又名Potter(Ⅰ)综合征、Perlmann综合征。有两种类
型，常染色体隐性遗传型（婴儿型）多囊肾，发病于婴儿期，临床
较罕见；常染色体显性遗传型（成年型）多囊肾，常于青中年时期
被发现，也可在任何年龄发病；多数病例到40～50岁时肾体积增长
到相当程度才出现症状。多有家族史，临床表现为双肾增大，可出
现高血压、血尿、肾区疼痛，反复尿路感染，查体可触及肿大肾
脏，影像学可见双肾显著增大，有多数不大不等的液性暗区，常伴
多囊肝（一般B超足以诊断），有时可伴胰腺或脾脏囊肿、脏瓣膜异
常、颅内动脉瘤、腹部疝等；晚期出现肾功能不全，最终结局为尿
毒症（慢性肾脏病5期）。根据上述定义,按照如下分级诊疗指南实施
救治:
一级医院
体检B超提示多囊肾可能时，需转诊至二级或三级医院确诊；二
级或三级医院已确诊、无肉眼血尿、难以控制的尿路感染、肾功能
不全者，可在有条件的一级医院随诊，并进行有血缘关系的家族成
员进行筛查；一旦出现上述症状或并发症，需转诊至二级或三级医
院处理。
二级医院
一级医院初筛疑似病例，在二级医院确诊，如确诊困难者应转
至三级医院确诊。确诊病例可在二级医院或有条件的一级医院随诊
及家族成员筛查。出现肉眼血尿、难以控制的尿路感染，可在二级
223
医院初步处理，如效果不佳，或有肾功能不全者，及时转诊至三级
医院；三级医院处理后病情稳定后，或已达慢性肾脏病3-4期，三级
医院已制定治疗方案，可在有条件的二级医院随诊；如出现肾功能
恶化，需转诊至三级医院。慢性肾脏病5期，已规律血液透析，病情
平稳者，可在有血液透析条件的二级医院常规透析，如出现并发症
或病情变化，转诊至三级医院。
三级医院
二级医院不能确诊者，需三级医院确诊。出现肉眼血尿、难以控
制的尿路感染，在二级医院处理效果不佳者，初次发现肾功能不全者，
需在三级医院处理；病情稳定，慢性肾脏病 3-4 期已制定治疗方案者，
可转诊至有条件的二级医院随诊。肾功能恶化或已达慢性肾脏病 5 期，
需肾脏替代治疗者，需三级医院诊治；病情稳定，已建立长期血液透
析通路，可转诊至有血液透析条件的二级医院常规透析，如出现并发
症或病情变化，转诊至三级医院。行腹膜透析者，需在有腹膜透析经
验的二级或三级医院随诊；行肾移植者，需在有肾移植条件的三级医
院随诊。
十七、慢性肾脏病(慢性肾衰竭)
慢性肾脏病(CKD)是指肾脏结构或功能异常,包括肾小球滤过率
(GFR)正常和不正常的病理、血液或尿液检查异常,或GFR＜60ml/min
超过3个月。CKD 分为5期:１期GFR≥
90ml/min;２期GFR60-89ml/min;３期GFR30-59ml/min;
４期GFR15-29ml/min;５期GFR＜15ml/min。慢性肾衰竭是
224
CKD进展的结局,主要为CKD4-5期。随着疾病的进展,患者可出现多系
统的临床症状,包括消化系统、心血管系统、神经系统、血液系统、
呼吸系统、内分泌系统、骨骼系统以及水电解质和酸碱平衡紊乱
等。对于CKD５期患者,一般需要肾脏替代治疗,包括血液透析、腹膜
透析和肾脏移植。
根据上述定义和分期,按照如下分级诊疗指南实施救治:
一级医院
经上级医院诊断明确的CKD1-3期患者的治疗和随访,延缓CKD进
展,治疗并发症。有条件的医院可接受病情稳定的腹膜透析患者。
二级医院
CKD1-5期患者的诊治和评估,延缓CKD进展,治疗并发
症。有条件的医院可进行透析前血管通路的准备或腹膜透析置管
术。病情稳定的维持性血液透析患者和腹膜透析患者长期随访。在
三级医院病情未能得到有效控制,但患者及其家属因各种原因要求出
院,仍需继续治疗的患者。
三级医院
快速进展或病因不明的各期CKD患者。合并有严重其他系统并发
症的CKD患者:如心力衰竭、肺部感染、呼吸衰竭、严重感染、严重
的神经系统病变、重度贫血、严重的甲状旁腺功能亢进、严重的电
解质和酸碱平衡紊乱等。
二级医院透析血管通路建立困难的患者;出现严重或复杂的血管
通路并发症的患者;出现严重或复杂的血液透析或腹膜透析并发症的
患者;肾移植手术患者;其它二级医院处理有困难的情况。医院所在
地区的（省内随访）维持性血液透析患者和腹膜透析患者的长期跟
225
踪和治疗。
眼科常见疾病分级诊疗指南
一、角膜病变
角膜病变是引起视力减退的重要原因。使透明的角膜出现灰白
色的混浊，可使视力模糊、减退，甚至失明。也是当前致盲的重要
眼病之一。角膜病变的早期，若能及时准确的治疗，可以治愈。但
病变严重或反复发生，则将使角膜上留下厚厚的瘢痕，此时惟一的
治疗办法只有行角膜移植术，将已混浊的角膜去除，换上透明的角
膜，使患者重新获得视力。
一级医院
经常规药物治疗后无好转或加重的感染性角膜炎，因其诊断治
疗均较困难，且致残率高，经过患者同意，并充分尊重自主选择权
的情况下，将患者转往二级以上的医疗机构药物治疗。
二级医院
如药物治疗无效，需行穿透性角膜移植或板层角膜移植的感染
性角膜炎，和其它需行穿透性角膜移植或板层角膜移植的角膜病变
病人，经过患者同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转
三级以上医院和有条件的眼科专科医院。
三级医院
感染性角膜炎药物控制后，和行手术后需康复治疗的病人，经
患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往二级医院康
226
复治疗。
二、白内障
凡是各种原因如老化，遗传、局部营养障碍、免疫与代谢异
常，外伤、中毒、辐射等，都能引起晶状体代谢紊乱，导致晶状体
蛋白质变性而发生混浊，称为白内障，此时光线被混浊晶状体阻扰
无法投射在视网膜上，导致视物模糊。多见于40岁以上，且随年龄
增长而发病率增多。
一级医院
需行超声乳化白内障摘除手术治疗的老年性白内障病人，经过
患者同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转往二级医院
行手术治疗。
二级医院
合并青光眼或抗青光眼手术后的白内障、高度近视的白内障、
玻璃体切割术后的白内障、伴有晶状体脱位的白内障以及其它手术
难度大的并发性白内障，全身情况允许手术治疗的病人，经过患者
同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转往三级医院行手
术治疗。
三级医院
复杂性白内障患行手术后需后需康复治疗的病人，经患者同
意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往二级医院康复治
疗。
227
三、急性闭角型青光眼
急性闭角型青光眼的定义及临床分期：
急性闭角型青光眼是由于前房角突然关闭而引起眼压(IOP)急剧
升高的眼病，发病机制尚不十分明确。常伴有明显眼痛，视力下
降，同侧偏头痛，恶心，呕吐等症状，如未经及时恰当治疗，可于
短期内失明。
临床表现根据疾病发展过程分为6期：
1.临床前期
无任何症状，但需要治疗。包括以下两种情况：
(１)一眼曾有急性发作，另一眼虽无发作史，但具有浅前房和
窄房角的特点，迟早都有发作的可能者。
(２)有急性原发性闭角型青光眼家族史，前房浅，房角窄，无
发作史，但激发试验阳性者。
2.前驱期
(１)症状轻度眼痛，视力减痛，虹视，并伴有同侧偏头痛、
鼻根和眼眶部酸痛和恶心。
(２)体征轻度睫状充血，角膜透明度稍减退，前房稍变浅，轻
度瞳孔开大，IOP轻度升高。
上述症状多发生于情绪波动或劳累之后，常于傍晚或夜间瞳孔
散大情况下发作。经到亮处或睡眠后，瞳孔缩小，症状可自行缓
解。持续时间一般短暂，而间隔时间较长，通常于1-2小时后症状可
完全消退。多次发作后，持续时间逐渐延长，而间隔时间缩短，症
状逐渐加重而至急性发作期。也有少数病例不经过前驱期而直接表
现为急性发作。
228
3.急性发作期
起病急，前房角大部或全部关闭，IOP突然升高。
(１)症状剧烈眼痛，视力极度下降，同侧偏头痛，眼眶胀痛，
恶心，呕吐，甚至有体温增高，脉搏加快等。
(２)体征①球结膜睫状或混合性充血，并有结膜水肿。②角膜
上皮水肿，呈雾状混浊，知觉消失，角膜后壁有棕色沉着物。③前
房极浅，可出现房水闪光。④虹膜水肿。⑤瞳孔半开大，呈竖椭圆
形。⑥晶状体前囊下可出现乳白色斑点状边界锐利的混浊，称为青
光眼斑，常位于晶状体缝处，不发生于被虹膜覆盖的部位。⑦IOP
明显升高，多在50mmHg 以上，甚至可达80mmHg或更高。⑧房角关
闭。⑨眼底：视乳头充血，有动脉搏动，视网膜静脉扩张，偶见少
许视网膜出血。
4.间歇期
青光眼急性发作以后，经药物治疗或自然缓解，前房重新开
放，IOP恢复正常，使病情得到暂时缓解，称为间歇期或缓解期，由
于瞳孔阻滞等致病因素并未解除，以后还会复发。
(１)症状无任何不适。
(２)体征如急性发作时未遗留永久性损害，除浅前房及窄房角
以外，无任何阳性所见。只能根据病史及激发试验确定诊断。
5.慢性期
急性期症状未全部缓解，迁延转为慢性，常因房角关闭时间过
久，周边虹膜与小梁网发生永久性粘连。
(１)症状慢性期的早期仍有轻度眼痛、眼胀、视物不清等症
状，以后则症状消失或仅有轻度眼胀。
229
(２)体征①此期早期仍有急性发作的体征，但程度较轻，以后
则充血等均消退，仅遗留虹膜萎缩、瞳孔开大、青光眼斑。如急性
发作时无上述体征，则虹膜和瞳孔正常。②房角发生粘连，如粘连
范围达1/2-2/3房角圆周时，房水排出受阻，IOP升高。③早期视乳
头尚正常，当病情发展到一定阶段时，视乳头逐渐出现青光眼性病
理凹陷及萎缩。④视野：早期正常，后期出现青光眼性视野缺损，
视野缺损逐渐进展，最后完全失明而进入绝对期。
6.绝对期
视力完全丧失。
(１)症状因为患者己长期耐受高眼压，故自觉症状不明显，仅
有轻度眼痛，但部分病例尚有明显症状。
(２)体征球结膜轻度睫状充血，前睫状支血管扩张，角膜上皮
轻度水肿，可反复出现大疱或上皮剥脱，前房极浅，晶状体浑浊，
IOP高。晚期由于整个眼球变性，IOP可低于正常，最后眼球萎缩。
由于这种眼球的抵抗力低，常发生角膜溃疡，甚至发展为眼内炎。
根据上述分期，按照如下分级诊疗指南实施救治：
一级医院
对于临床前期及前驱期的患者应给给予局部降眼压药物治疗，
有条件可行青光眼激光治疗或转入二级医院治疗。对于急性发作期
的患者应积极全身及局部降眼压药物治疗，尽快转入二级医院治
疗。对于间歇期和慢性期的患者，应给予降眼压药物，并转入二级
医院行激光或手术治疗。对于绝对期患者给予缓解症状药物，如发
生角膜溃疡、眼内炎等应及时转入二级医院治疗。
二级医院
230
可处理急性闭角型青光眼各期患者，若急性发作期患者眼压控
制欠佳，病情较重，合并晶状体膨胀，手术风险大，应转至三级医
院。对于绝对期眼内炎患者也应转至三级医院。
三级医院
急性发作期药物控制欠佳患者及绝对期眼内炎患者应在三级医
院处理，病情稳定后，可转二级医院随诊。
四、原发性开角型青光眼
原发性开角型青光眼的定义及临床分期：
原发性开角型青光眼又称慢性开角型青光眼，有以下特征：1.
两眼中至少一只眼的眼压持续＞21mmHg；2.房角是开放的，具有正
常外观；3.眼底存在青光眼特征性视网膜视神经损害和(或)视野损
害；4.没有与眼压升高相关的病因性眼部或全身其他异常。
按照如下分级诊疗指南实施救治：
一级医院
发现眼压高，眼底异常的可疑青光眼患者转入二级医院进行诊
治。
二级医院
对于诊断明确的原发性开角型青光眼患者给予药物或手术治
疗。可疑病例或晚期青光眼患者可转入三级医院治疗。
三级医院
对于可疑开角型青光眼患者行视野、视神经纤维层检查及24小
时监测，明确诊断，给予降眼压药物治疗，并转入二级医院随诊。
晚期青光眼患者手术治疗后，病情稳定者可转入二级医院随诊。
231
五、裂孔源性视网膜脱离
原发性裂孔源性视网膜脱离定义为在视网膜裂孔形成基础上，
液化的玻璃体经裂孔进入视网膜神经上皮和色素上皮之间，形成的
视网膜脱离。初发时有“飞蚊症”或眼前漂浮物，某一方位有“闪
光感”；眼前阴影遮挡，累及黄斑时视力则明显下降。视网膜裂孔
可分为以下几类：
1.马蹄孔：系玻璃体视网膜牵拉所形成，常发生于格子样变性
区，也可发生于非格子样变性区。
2.圆孔：呈圆形，可以在格子样变性区内因视网膜萎缩形成。
3.黄斑裂孔：分特发性黄斑裂孔、外伤性黄斑裂孔或近视眼黄
斑裂孔。
4.巨大裂孔：超过90°的裂孔称为巨大裂孔，常见于外伤。
5.锯齿缘截离：锯齿缘裂孔，它与巨大裂孔的区别：１)通常小
于90°；２)裂孔后缘无卷边。
一级医院
经眼底检查确诊为裂孔源性视网膜脱离，转往二级医院处理。
二级医院
经眼底检查确诊为裂孔源性视网膜脱离，全身情况允许手术治
疗的病人，经过患者同意，并充分尊重自主选择权的情况下，可在
二级以上的综合医院或眼科专科医院行手术治疗。
三级医院
复杂性裂孔源性视网膜脱离，应转至三级综合医院或有条件的
眼科专科医院行手术治疗。裂孔源性视网膜脱离经手术后，经患者
232
同意，并充分尊重其选择权的情况下，可将患者转往二级医院进行
康复治疗。
六、角膜病变
上转指南
经常规药物治疗后无好转或加重的感染性角膜炎，因其诊断治
疗均较困难，且致残率高，经过患者同意，并充分尊重自主选择权
的情况下，将患者转往二级以上的医疗机构药物治疗；如药物治疗
无效，需行穿透性角膜移植或板层角膜移植的感染性角膜炎，和其
它需行穿透性角膜移植或板层角膜移植的角膜病变病人，经过患者
同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转三级以上医院和
有条件的眼科专科医院。
下转指南
感染性角膜炎药物控制后，和行手术后需康复治疗的病人，经
患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医院卫
生机构康复治疗。
七、糖尿病性视网膜病变
糖尿病性视网膜病变(DR)是糖尿病性微血管病变中最重要的表
现，是一种具有特异性改变的眼底病变，是糖尿病的严重并发症之
一。
临床上根据是否出现视网膜新生血管为标志，将没有视网膜新
生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为非增殖性糖尿病性视网膜病
变(NPDR，或称单纯型或背景型)，而将有视网膜新生血管形成的糖
233
尿病性视网膜病变称为增殖性糖尿病性视网膜病变(PDR)。在增殖性
视网膜病变中，视网膜损害刺激新生血管生长。新生血管生长对视
网膜有害无益，其可引起纤维增生，有时还可导致视网膜脱离。新
生血管也可长入玻璃体，引起玻璃体出血。与非增殖性视网膜病变
相比，增殖性视网膜病变对视力的危害性更大，其可导致严重视力
下降甚至完全失明。视网膜毛细血管的病变表现为动脉瘤、出血斑
点、硬性渗出、棉绒斑、静脉串珠状、视网膜内微血管异常
(IRMA)，以及黄斑水肿等。广泛缺血会引起视网膜或视盘新生血
管、视网膜前出血及牵拉性视网膜脱离，患者有严重的视力障碍。
一级医院
重度非增殖性和增殖性糖尿病视网膜病变的病人，转往二级以
上的综合医院或眼科专科医院进行处理。
二级医院
重度非增殖性和增殖性糖尿病视网膜病变需行激光光凝的病
人，经过患者同意，并充分尊重自主选择权的情况下，在二级以上
的综合医院或眼科专科医院行激光光凝治疗。需行玻璃体切割术的
增殖性糖尿病视网膜病变病人，转往三级以上的综合医院或有条件
的眼科专科医院行手术治疗。
三级医院
如需行玻璃体切割手术，全身情况允许手术治疗的病人，经过
患者同意，在三级以上的综合医院或有条件的眼科专科医院行手术
治疗。手术治疗后，需住院康复者，经患者同意，并充分尊重其选
择权的情况下，可将患者转往二级医院行康复治疗或管理。
234
八、原发性开角型青光眼
上转指南
原发性开角型青光眼经药物治疗无效，需行手术治疗，全身情
况允许手术治疗的病人，经过患者同意，并充分尊重自主选择权的
情况下，将患者转往二级以上的综合医院或眼科专科医院行手术治
疗。
下转指南
原发性开角型青光眼手术后，经患者同意，并充分尊重其选择
权的情况下，将患者转往基层医院卫生机构康复治疗。
九、玻璃体出血
玻璃体出积血是眼外伤或视网膜血管性疾病造成视力危害的一
种常见并发症。出血不仅使屈光介质混浊，而且能对眼部组织产生
严重破坏作用；在不同的病例，玻璃体出血的后果有很大不同，应
根据原发伤病、出血量的多少、出血吸收的情况及眼部反应的表现
等，适时给于临床处理。根据玻璃体出血的病因，可将其分为四
类：
1.外伤
在眼外伤中，眼球穿通伤或眼球钝挫伤都可造成外伤性玻璃体
积血。在角巩膜穿孔伤、巩膜穿孔和眼后节的滞留性异物伤，玻璃
体积血的发生率很高。眼球钝挫伤造成的眼球瞬间形变可致视网膜
脉络膜破裂而出血；前部玻璃体积血可由睫状体部位损伤所致。
2.自发性
自发性玻璃体积血的疾病较多，包括脉络膜视网膜的炎性、变
235
性或肿瘤性疾病。
3.糖尿病病人
在糖尿病病人，眼底出现新生血管是玻璃体积血的一个先兆。
如果不作任何处理，5年内约有27％发生玻璃体积血。因出血引起的
视力下降，不能靠血液自行吸收而恢复的病人约占60％。
4.手术
可见于白内障手术、视网膜脱离复位手术、玻璃体类手术等。
一级医院
初期药物治疗有效的玻璃体出血，可在一级医院处理。经药物
治疗无效的玻璃体出血，需行玻璃体切割手术治疗的病人，经过患
者同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转往三级以上的
综合医院或有条件的眼科专科医院处理。
二级医院
初期药物治疗有效的玻璃体出血，可在二级医院处理。经药物
治疗无效的玻璃体出血，需行玻璃体切割手术治疗的病人，将患者
转往三级以上的综合医院或有条件的眼科专科医院处理。
三级医院
经药物治疗无效的玻璃体出血，需行玻璃体切割手术治疗的病
人，在三级以上的综合医院或有条件的眼科专科医院行手术治疗。
玻璃体出血手术后，经患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，
可将患者转往二级医院或一级医院行康复治疗。
236
十、老年性白内障
上转指南
需行超声乳化白内障摘除手术治疗的老年性白内障病人，经过
患者同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转往二级以上
的综合医院或眼科专科医院行手术治疗。下转条件：
下转指南
老年性白内障手术后，经患者同意，并充分尊重其选择权的情
况下，将患者转往基层医院卫生机构康复治疗，在下转患者时上级
医院应将患者治疗、诊断、预后评估、辅助检查及后续治疗、康复
指导方案提供给基层医疗卫生机构。
十一、急性闭角型青光眼
上转指南
经药物治疗无效需行手术治疗的急性闭角型青光眼，以及急性
闭角型青光眼手术后浅前房或恶性青光眼，经过患者同意，并充分
尊重自主选择权的情况下，将患者转往二级以上的综合医院或有条
件的眼科专科医院行手术治疗。
下转指南
急性闭角型青光眼手术后，经患者同意，并充分尊重其选择权
的情况下，填写«陕西省医疗机构双向转诊书»，将患者转往基层医
院卫生机构康复治疗，在下转患者时，上级医院应将患者治疗、诊
断、预后评估、辅助检查及后续治疗、康复指导方案提供给基层医
疗卫生机构。
237
十二、复杂性白内障
上转指南
合并青光眼或抗青光眼手术后的白内障、高度近视的白内障、
玻璃体切割术后的白内障、伴有晶状体脱位的白内障以及其它手术
难度大的并发性白内障，全身情况允许手术治疗的病人，经过患者
同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转往二级以上的综
合医院或眼科专科医院行手术治疗。
下转指南
复杂性白内障经手术后，经患者同意，并充分尊重其选择权的
情况下，将患者转往基层医院卫生机构康复治疗，在下转患者时。
十三、复杂性眼外伤
上转指南
复杂性眼外伤常致视功能严重损害或失明，治疗复杂，基层医
疗机构不能确定如何治疗时应请上级医院会诊。需转上级医院时，
应与患者及家属进行充分沟通，经其理解和同意，经一般急诊处理
后，将患者转至三级医院或者有条件的眼科专科医院
下转指南
复杂性眼外伤手术后，经患者同意，并充分尊重其选择权的
情况下，将患者转往基层医院卫生机构康复治疗。
十四、化学性眼部烧伤
上转指南
严重的化学性眼烧伤是严重的致盲眼病，需及时和有效的治
238
疗，患者在基层医疗机构经积极治疗后，应与患者及家属进行充分
沟通，经其理解和同意，及时将患者转三级医院或者有条件的眼科
专科医院。
下转指南
严重的化学性眼烧伤经有效治疗后，经患者同意，并充分尊重
其选择权的情况下，将患者转往基层医院卫生机构康复治疗。
239
耳鼻咽喉头颈外科疾病诊疗目录
一、慢性扁桃体炎
（一）适宜在二级医院治疗的条件：
单纯慢性扁桃体炎、病灶性扁桃体炎、扁桃体肥大、扁桃
体角化症、扁桃体赘生物等需要手术切除者。
（二）需要转三级医院治疗的条件：
1. 术中或术后大出血，三级医院不能处理者
2. 病理证实为扁桃体恶性肿瘤者
二、腺样体肥大
1. 腺样体肥大堵塞后鼻孔
2. 引起腺样体面容者
3. 引起反复发作或持续的中耳炎
1. 不具备腺样体内镜下切除条件
2. 术中或术后大出血
三、突发性耳聋
1. 具备听力检查的基本条件，可做出正确诊断和随诊。
1.规范治疗2周听力仍无恢复的可转三级医院治疗。
240
四、鼻出血
1.前鼻孔出血
2.后鼻孔出血填塞或鼻内镜下可以止住者
3.鼻腔小的血管瘤引起者
（二）需要转三级医院治疗者：
1.后鼻孔出血反复填塞或鼻内镜下不能止住者
2.鼻腔或鼻咽部肿瘤引起者
3.较大血管破裂引起者
五、食管异物
1.简单食管异物可在胃镜或硬质食管镜取出者
2.出现呼吸道阻塞症状，需紧急处理者
1.复杂食管异物难以取出者
2.怀疑或已经证实有穿孔
3.出现并发症者
六、喉息肉
1.带蒂息肉，可以在间接喉镜、直达喉镜下摘除者
2.患者对嗓音质量要求不高
241
1.患者对嗓音要求较高者
2.局麻不能配合
3.广基息肉或声带息肉样变
4.双侧声带息肉
七、鼻中隔偏曲
1.鼻中隔偏曲出现鼻腔阻塞、头疼或鼻出血者。
2.合并有慢性鼻窦炎者
1.鼻中隔黏膜较薄，棘突或矩状突明显者
2.合并有鼻腔肿瘤或巨大鼻息肉者
八、慢性鼻窦炎
1. 慢性上颌窦炎
2. 慢性筛窦炎
1.内科治疗以及上颌窦穿刺、鼻腔负压置换等治疗无效者
2.全鼻窦炎
3.额窦炎、蝶窦炎
4.合并鼻息肉者
242
5.真菌性鼻窦炎
九、甲状腺结节
（一）适宜在二级医院治疗的条件
1.超声提示良性结节，且有手术适应症者
1.巨大结节性甲状腺肿
2.胸骨后甲状腺肿
3.甲状腺癌
十、涎腺肿瘤
1. 腮腺浅叶或颌下腺良性肿瘤
2. 腮腺或颌下腺囊肿
1.腮腺深叶肿瘤
2.涎腺恶性肿瘤
3.巨大肿瘤或囊肿
十一、甲状舌管囊肿（瘘）
1.甲状舌管囊肿影响美观者
2.局部出现不适或压迫症状者
243
1.甲状舌管囊肿反复感染着
2.术后复发者
3.甲状舌管瘘形成
十二、鳃裂囊肿（瘘管）
1. 颈侧囊性肿块、边界清楚。超声或 CT 提示囊肿者
2. 未发生过感染
1. 腮裂瘘管
2. 囊肿巨大，有周围结构粘连者
3. 术后复发者
十三、头颈部脉管瘤
1.范围局限可以手术切除者
2.可以用硬化剂或平阳霉素注射治疗者
1.术后复发
2.范围较大者
244
十四、耳源性眩晕
1.急性发作，旋转性眩晕、意识清楚。有自发性眼震，排除中枢
性眩晕。
2.明确的位置性或变位性眩晕，通过耳石复位眩晕可以缓解或
消失者。
1. 二级医院治疗无效，或不能明确诊断者。
2. 反复发作性或持续性眩晕。
3. 怀疑中耳炎并发迷路炎者。
以下疾病不适合在二级医院开展
十五、喉及下咽恶性肿瘤
十六、喉先天性疾病
十七、鼻咽癌
十八、咽旁间隙肿瘤
十九、鼻腔鼻窦肿瘤
二十、颌面骨纤维异常增殖症
二十一、中耳胆脂瘤
二十二、耳廓及外耳道肿瘤
二十三、中耳肿瘤
二十四、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
245
二十五、内听道及桥小脑角肿瘤
二十六、颌面骨折
二十七、气管、支气管异物
246
脑血管科分级诊疗疾病诊疗目录
一、脑血管疾病
（一）颅内动脉畸形
颅内动静脉畸形是脑血管畸形中最多见的一种，位于脑的浅表或
深部。畸形血管是由动脉与静脉构成，有的包含动脉瘤与静脉瘤，脑
动静脉畸形有供血动脉与引流静脉，其大小与形态多种多样。
一级医院
疑诊脑血管畸形病患者应转诊至二级医院。
二级医院
1.脑血管畸形初步诊断；
４.颅内血管畸形伴发脑出血患者；
５. 符合以下条件患者，转诊至三级医院：①不能进行血管评估；
②无条件进行畸形血管栓塞术；③有严重合并症，当地医院无法良好
控制，病情许可时。
三级医院
１.脑血管畸形明确诊断；
４.颅内血管畸形伴发脑出血患者；
247
５.未进行血管评估的患者；
7. 原有疾病基础上再次加重，需重新评估的患者。
（二）颅内动脉瘤
颅内动脉瘤是指脑动脉内腔的局限性异常扩大造成动脉壁的一
种瘤状突出，颅内动脉瘤多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压
力增高的基础上引起囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。
过去人们称之为先天性脑动脉瘤，事实上先天性脑动脉瘤占脑动脉瘤
的 70%～80%。
一级医院
疑诊颅内动脉瘤患者应转诊至二级医院。
二级医院
１.颅内动脉瘤初步诊断；
２.蛛网膜下腔出血二级预防治疗方案的调整；
４.颅内血管畸形伴发蛛网膜下腔患者或自发性蛛网膜下腔出血
患者考虑颅内动脉瘤者；
５.符合以下条件患者，转诊至三级医院：①不能进行血管评估；
②无条件进行颅内动脉瘤栓塞术；③蛛网膜下腔出血有严重合并症，
当地医院无法良好控制，病情许可时。
三级医院
１.颅内动脉瘤明确诊断；
248
２.蛛网膜下腔出血二级预防治疗方案的调整；
４.颅内血管畸形伴发蛛网膜下腔患者或自发性蛛网膜下腔出血
患者考虑颅内动脉瘤者；
二、外周血管疾病
（一）腹主动脉/髂动脉瘤
1.适宜于三级医院诊治或上转至三级医院的患者应具备以下条
1）诊断怀疑腹主动脉/髂动脉瘤，医院条件无法进一步确诊的病
例；
2）诊断为腹主动脉/髂动脉瘤，有外科或腔内治疗指征的病例；
3）诊断为腹主动脉/髂动脉瘤，有先兆破裂表现的病例；
4）诊断为腹主动脉/髂动脉瘤，发生破裂，生命体征能够维持并
可以短时间内上转的病例；
5）腹主动脉/髂动脉瘤外科治疗术后恢复期，出现吻合口破裂
出血、移植物感染移植物血管内血栓形成等并发症的病例；
6）腹主动脉/髂动脉瘤腔内修复术后，出现支架移位、内漏、出
血等并发症的病例。
2.适宜于二级医院诊治或下转至二级及以下医院的患者应具备
以下条件
249
1）腹主动脉/髂动脉瘤直径小于３cm，暂无外科及腔内治疗指
征,需随访控制血压的病例；
2）未破裂腹主动脉/髂动脉瘤，经外科或腔内治疗后病情稳定的
恢复期病例可转至二级医院；
3）破裂腹主动脉/髂动脉瘤术后并稳定，需要继续康复治疗的病
例可转至二级医院。
（二）胸/腹主动脉夹层动脉瘤
1.适宜于三级医院诊治或上转至三级医院的患者应具备以下条件：
1）诊断怀疑胸腹主动脉夹层动脉瘤，医院条件无法进一步确诊
的病例；
2）诊断为胸腹主动脉夹层动脉瘤，有外科或腔内治疗指征的病
例；
3）诊断为胸腹主动脉夹层动脉瘤，发生破裂，生命体征能够维
持并可以短时间内上转的病例；
4）胸腹主动脉夹层动脉瘤外科治疗术后恢复期，出现吻合口破
裂出血、移植物感染移植物血管内血栓形成等并发症的病例；
5）胸腹主动脉夹层动脉瘤腔内修复术后，出现支架移位、内漏、
出血、逆向撕裂、缺血等并发症的病例。
以下条件：
1）局灶性胸腹主动脉夹层，暂无外科及腔内治疗指征病例；
2）胸腹主动脉内膜溃疡，无需外科及腔内治疗，需随访及控制
血压病例；
250
3）慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤，暂无外科及腔内治疗指征，需
随访及控制血压病例；
4）胸腹主动脉夹层动脉瘤，经外科或腔内治疗后病情稳定的恢
复期病例；
5）胸腹主动脉夹层动脉瘤保守治疗后未手术治疗且病情稳定的
恢复期患者。
（三）颈动脉体瘤
(一)适宜于三级医院诊治或上转至三级医院的患者应具备以下
条件
１.诊断怀疑颈动脉体瘤,医院条件无法进一步确诊的病例;
２.诊断为颈动脉体瘤，有手术指征的病例;
３.颈动脉体瘤血供丰富，需术前栓塞的病例。
(二)适宜于二级医院诊治或下转至二级及以下医院的患者应具
备以下条件
１.直径较小且无明显周围压迫的颈部良性包块病例;
２.颈动脉体瘤术后并稳定的恢复期病例;
３.颈动脉体瘤术后有神经系统并发症,需继续康复治疗的病例。
（四）内脏动脉瘤
内脏动脉瘤不常见。它最常影响脾动脉，其次是肝动脉和肠系膜
上动脉。内脏动脉动脉瘤通常到破裂才能作出诊断。但是如果钙化，
则偶可在 X 线发现，亦可由 CT 或在作肠系膜动脉造影时发现。有症
状的动脉瘤应予修复，而无症状的动脉瘤是否需修复决定于病人的年
251
龄，手术危险性，动脉瘤的大小和位置。
一级医院
疑诊内脏动脉瘤患者应转诊至二级医院。
二级医院
１.内脏动脉瘤初步诊断；
４.内脏动脉瘤伴发破裂出血患者；
②无条件进行动脉瘤栓塞术或介入治疗；③有严重合并症，当地医院
无法良好控制，病情许可时。
三级医院
１.内脏动脉瘤明确诊断；
４. 内脏动脉瘤伴发破裂出血患者；
7.原有疾病基础上再次加重，需重新评估的患者。
（五）肾动脉狭窄
252
1）诊断肾动脉狭窄，医院条件无法进一步确诊的病例；
2）诊断为肾动脉狭窄，有手术指征的病例；
3）肾动脉狭窄经腔内治疗失败，需要行外科搭桥手术的病例。
以下条件
1）轻度肾动脉狭窄暂不需腔内及外科手术，仅需随访及控制血
压病例；
2）肾动脉狭窄搭桥术后并稳定的恢复期病例；
3）肾动脉狭窄搭桥术后,需继续内科治疗的病例。
（六）颈动脉狭窄及闭塞
1）诊断颈动脉狭窄或闭塞,医院条件无法进一步确诊的病例;
2）诊断为颈动脉狭窄或闭塞,需进一步造影明确的病例;
3）诊断为颈动脉狭窄,需行颈动脉支架成形术的病例;
4）颈动脉闭塞需经腔内治疗的病例。
以下条件
1）轻度颈动脉狭窄暂不需腔内手术,仅需随访的病例;
2）颈动脉狭窄支架术后并稳定的恢复期病例;
3）颈动脉狭窄支架术后,需继续内科治疗的病例。
253
（七）椎动脉狭窄
1)诊断椎动脉狭窄,医院条件无法进一步确诊的病例;
2)诊断为椎动脉狭窄,需行椎动脉腔内治疗的病例。
以下条件
1）轻度椎动脉狭窄暂不需腔内及外科手术,仅需随访的病例;
2）椎动脉狭窄支架术后并稳定的恢复期病例;
3）椎动脉狭窄支架术后需继续内科治疗的病例。
（八）锁骨下动脉狭窄及闭塞
1）诊断锁骨下动脉狭窄或闭塞,医院条件无法进一步确诊的病例;
2）诊断为锁骨下动脉狭窄或闭塞,需行锁骨下动脉腔内治疗的病
例。
以下条件
1）轻度锁骨下动脉狭窄暂不需腔内及外科手术,仅需随访及药物
治疗病例;
2）锁骨下动脉狭窄支架术后并稳定的恢复期病例;
3）锁骨下动脉狭窄支架需继续内科治疗的病例。
254
（九）肠系膜血管血栓及栓塞
1）诊断怀疑肠系膜血管血栓及栓塞（肠系膜静脉血栓、动脉血
栓、动脉闭塞）,医院条件无法进一步确诊的病例;
2）诊断为肠系膜血管血栓及栓塞,需要进一步腔内治疗的病例;
3）慢性肠系膜缺血或肠系膜动脉夹层、主动脉夹层所致肠系膜
缺血的病例。
以下条件
1）症状较轻且未累及重要脏器及肠系膜血管疾病;
2）肠系膜血管腔内治疗术后并稳定的恢复期病例;
3）肠系膜血管腔内治疗术后需要继续康复治疗的病例。
（十）下肢动脉狭窄及闭塞（动脉硬化闭塞症、糖尿病足、血栓闭塞
性脉管炎）
1）诊断下肢动脉狭窄或闭塞,医院条件无法进一步确诊的病例;
2）诊断为下肢动脉狭窄或闭塞,有手术指征需行下肢动脉腔内治
疗术的病例。
以下条件
255
1）轻度下肢动脉狭窄暂不需腔内手术,仅需随访及药物治疗病例;
2）下肢动脉狭窄支架术后并稳定的恢复期病例;
3）下肢动脉狭窄支架术后,需继续内科治疗的病例。
（十一）主髂动脉狭窄及闭塞
1）诊断主髂动脉狭窄或闭塞,医院条件无法进一步确诊的病例;
2）诊断为主髂动脉狭窄或闭塞,有手术指征需行主髂动脉腔内治
疗术的病例。
以下条件
1）轻度主髂动脉狭窄暂不需腔内手术,仅需随访及药物治疗病例;
2）主髂动脉狭窄腔内术后并稳定的恢复期病例;
3）主髂动脉狭窄腔内术后,需继续内科治疗的病例。
（十二）急性肢体动脉缺血
1）诊断急性肢体动脉,医院条件无法进一步确诊的病例;
2）诊断为急性肢体动脉，需行肢体动脉腔内血供重建的病例。
以下条件
256
1）急性肢体动脉缺血术后并稳定的恢复期病例;
2）急性肢体动脉缺血术后需继续内科治疗的病例。
（十三）多发性大动脉炎
1）诊断怀疑多发性大动脉炎,医院条件无法进一步确诊的病例;
2）诊断为多发性大动脉炎稳定期,腔内治疗指征的病例;
3）多发性大动脉炎腔内修复术后,出现支架移位、内漏、出血等
并发症的病例。
以下条件
1）多发性大动脉炎稳定期暂无腔内治疗指征,需随访控制血压的
病例;
2）多发性大动脉炎活动期经药物治疗方案确定后需继续药物治
疗随访病例可转至二级医院;
3）多发性大动脉炎术后并稳定，需要继续康复治疗的病例可转
至二级医院。
（十四）外周血管损伤（四肢血管、颈部、胸部、腹部大血管损伤）
1）诊断怀疑外周血管损伤,医院条件无法进一步确诊的病例;
2）诊断为外周血管损伤,生命体征能够维持并可以短时间内上转
257
的病例;
3）外周血管损伤外科治疗术后出现吻合口破裂出血、移植物血
管内血栓形成等并发症的病例;
4）外周血管损伤腔内修复术后,出现支架移位、内漏、出血等并
发症的病例。
以下条件
1）外周血管损伤经外科或腔内治疗后病情稳定的恢复期病例可
转至二级医院；
2）外周血管损伤术后并稳定,需要继续康复治疗的病例可转至二
级医院。
（十五）血管畸形及血管瘤
1）诊断怀疑血管畸形及血管瘤,医院条件无法进一步确诊的病例;
2）诊断为血管畸形及血管瘤，需进一步行血管造影明确的病例;
3）血管畸形及血管瘤需腔内治疗或硬化剂治疗的病例;
4）血管畸形及血管瘤引起严重功能障碍需要腔内治疗的病例。
以下条件
1）血管畸形及血管瘤稳定期暂腔内治疗指征,需随访控制的病例；
2）血管畸形及血管瘤腔内治疗后病情稳定的恢复期病例可转至
二级医院。
258
（十六）下肢深静脉血栓/肺栓塞
深静脉血栓形成是指血液在深静脉不正常的凝结，好发于下肢。
在欧美是一种比较常见的疾病，在我国也呈逐年上升的趋势，本病在
急性阶段不能得到及时诊断和处理，一些血栓可能会脱落，造成患者
的肺，脑等重要脏器的栓塞而导致死亡。另一些患者不能幸免慢性血
栓形成后遗症的发生，造成长期病痛，影响生活和工作能力。肺栓塞
(pulmonary embolism,PE) 亦称肺血栓栓塞 (pulmonary
thromboembolism)，是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或
分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。
一级医院
疑诊下肢深静脉血栓/肺栓塞患者应转诊至二级医院。
二级医院
１.下肢深静脉血栓/肺栓塞初步诊断；
２.下肢深静脉血栓/肺栓塞二级预防治疗方案的调整；
４.急性肺栓塞患者，有明显气短、胸闷症状，有咯血、胸痛等
肺梗死表现；
②无条件进行下腔静脉滤器置入术/肺动脉血栓碎栓术；③下肢深静
脉血栓/肺栓塞有严重合并症，当地医院无法良好控制，病情许可时。
三级医院
１.下肢深静脉血栓/肺栓塞明确诊断；
259
２.下肢深静脉血栓/肺栓塞二级预防治疗方案的调整；
４.急性肺栓塞患者，有明显气短、胸闷症状，有咯血、胸痛等
肺梗死表现；
（十七）布加综合征
布加综合征是由于各种原因所致的肝静脉和邻近的下腔静脉狭
窄闭塞，肝静脉和下腔静脉血液回流障碍，产生肝大及疼痛、腹水，
肝脏功能障碍等系列临床表现。
一级医院
疑诊布加综合征患者应转诊至二级医院。
二级医院
１.布加综合征初步诊断；
２.布加综合征内科治疗方案的调整；
３.布加综合征介入和治疗或外科治疗后定期随访及评估的患者；
４.布加综合征患者，合并肝硬化、腹水、门静脉高压、上消化
道出血等需当地急诊处理者；
５. 符合以下条件患者，转诊至三级医院：①不能进行血管评估；
②无条件进行介入治疗或外科治疗；③有严重合并症，当地医院无法
良好控制，病情许可时。
260
三级医院
１.布加综合征明确诊断；
２.布加综合征内科治疗方案的调整；
４.布加综合征患者，合并肝硬化、腹水、门静脉高压、上消化
道出血等；
（十八）髂静脉压迫综合征
1）诊断怀疑髂静脉压迫综合征,医院条件无法进一步确诊的病例;
2）诊断为髂静脉压迫综合征需腔内治疗的病例;
3）髂静脉压迫综合征治疗术后恢复期,出现血管内血栓形成等并
发症的病例;
4）髂静脉压迫综合征引起严重功能障碍需要腔内治疗的病例。
以下条件
1）髂静脉压迫综合征稳定期暂无腔内治疗指征,需随访控制的
病例;
261
2）髂静脉压迫综合征经腔内治疗后病情稳定的恢复期病例可转
至二级医院。
（十九）上腔静脉综合征
1）诊断怀疑上腔静脉综合征,医院条件无法进一步确诊的病例;
2）诊断为上腔静脉综合征需腔内治疗的病例。
以下条件
1）上腔静脉综合征稳定期暂无腔内治疗指征,需随访控制的病例;
2）上腔静脉综合征经腔内治疗后病情稳定的恢复期病例可转至
二级医院。
（二十）透析血管通路闭塞
1）诊断透析用血管通路闭塞疾病,医院条件无法进一步确诊的病
例;
2）诊断为透析用血管通路闭塞疾病且具有腔内治疗适应症需腔
内治疗的病例;
3）透析用血管通路闭塞治疗术后恢复期,出现再闭塞等并发症的
262
病例。
以下条件
1）透析用血管通路闭塞无腔内治疗指征的病例;
2）透析用血管通路闭塞术后并稳定,需要继续康复治疗的病例可
转至二级医院。
263
中医科疾病诊疗目录
一、咳嗽
咳嗽是肺脏疾患的主要症状之一,咳指肺气上逆作声,嗽指咯吐
痰液。现代医学中的上呼吸道感染、急慢性支气管炎、肺炎等引起
的咳嗽症状均归属于本节诊治。根据上述定义,按照如下分级诊疗指
南实施救治:
一级医院
咳嗽可在一级医院诊治；反复发作或伴发热及明确感染，治疗
效果不佳者或病情加重者转诊至二级医院诊治。
二级医院
一级医院治疗效果不佳需转诊至二级医院诊治，治疗效果不
佳、反复发作、病情加重者应转至三级医院诊治。
三级医院
二级医院治疗效果不佳、反复发作、病情加重者应在三级医院
诊治。三级医疗机构治疗后病情稳定的病人，可以转诊到社区及
二、哮证
哮证是一种发作性的痰鸣气喘疾患，以发作时呼吸急促，喉中
哮鸣有声以及咳嗽、咯痰，甚则张口抬肩，不能平卧，口唇指甲紫
钳为特点，呈反复发作性。常因气候突变、饮食不当、情志失调、
264
劳累等因素诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、胸闷等先兆。常有过敏
史或家族史。西医的支气管哮喘可归属于本节诊治。
一级医院
哮证可在一级医院诊治；反复发作、伴发热或感染，治疗效果
不佳者或加重者转诊至二级医院诊治。
二级医院
佳、反复发作、病情加重者或伴严重感染者应转至三级医院诊治。
三级医院
二级医院治疗效果不佳、反复发作、病情加重者或伴严重感染
者应在三级医院诊治。三级医疗机构治疗后病情稳定的病人，可以
转诊到社区及一、二级医疗机构进行恢复及后续治疗。
三、喘证
喘证是以呼吸急促，甚至张口抬肩、鼻翼煽动，不能平卧等为主
要临床表现的病证。严重者可发生喘脱。现代医学的喘息性支气管炎，
各型肺炎，重症肺气肿、心源性哮喘等疾病出现以上证候为主时，可
诊断本病。
一级医院
喘证可在一级医院诊治；反复发作、伴发热或感染，治疗效果
不佳或加重者转诊至二级医院诊治。
二级医院
265
三级医院
二级医院治疗后症状持续不缓解、反复发作、病情加重者或伴
严重感染者应在三级医院诊治。三级医疗机构治疗后病情稳定的病
人，可以转诊到社区及一、二级医疗机构进行恢复及后续治疗。
四、肺痈
肺痈是指由于热毒血淤，壅滞于肺，以致肺叶生疮，形成脓疡的
一种病症。临床表现以咳嗽，胸痛，发热，咯吐腥臭浊痰，甚则脓血
相兼为主要特征。西医学的多种原因引起的肺组织化脓症，如肺脓疡、
化脓性肺炎、肺坏疽，以及支气管扩张继发感染等疾病，可诊断本病。
一级医院
肺痈可在一级医院诊治；反复发作、伴发热或感染，治疗效果
不佳或加重者转诊至二级医院诊治。
二级医院
三级医院
二级医院治疗后症状持续不缓解、反复发作、病情加重者或伴
严重感染者应在三级医院诊治。三级医疗机构治疗后病情稳定的病
人，可以转诊到社区及一、二级医疗机构进行恢复及后续治疗。
266
五、肺胀
肺胀是由多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚
损，从而导致痰瘀阻结，气道不畅，肺气壅滞，胸膺胀满，不能敛降，
临床以喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部胀满，憋闷如塞，或唇甲紫绀，
心悸浮肿等主要表现的症证。严重者可出现昏迷、痉厥、出血喘脱等
危重证候。现代医学的慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、矽
肺、重度肺结核等合并肺气肿、慢性肺源性心脏病者，与肺胀的临床
特征相似，均可诊断本病。
一级医院
肺胀可在一级医院诊治；症状反复发作、伴发热或感染，治疗
效果不佳或加重者转诊至二级医院诊治。
二级医院
佳、症状反复发作、病情加重者或伴严重感染者应转至三级医院诊
治。
三级医院
二级医院治疗后症状持续不缓解、症状反复发作、病情加重者
或伴严重感染者应在三级医院诊治。三级医疗机构治疗后病情稳定
的病人，可以转诊到社区及一、二级医疗机构进行恢复及后续治
疗。
267
六、心悸
心悸是指气血阴阳亏虚，或痰饮瘀血阻滞，致心失所养，心脉不
畅，心神不宁，引起心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要表现
的一种病症。心悸发作时常伴有气短、胸闷、甚至眩晕、喘促、晕厥；
脉象或数，或迟，或节律不齐。心悸包括惊悸和怔忡。现代医学中各
种原因所致之心律失常：心动过速、心动过缓、过早搏动、房颤、室
颤、房扑、室扑、房室传导阻滞、预激综合征、病态窦房结综合征、
心功能不全、心肌炎、神经官能症等，凡具有心悸临床表现的，均可
诊断本病。
一级医院
心悸可在一级医院诊治；症状反复发作、治疗效果不佳或加重
者转诊至二级医院诊治。
二级医院
佳、症状反复发作、病情加重者应转至三级医院诊治。
三级医院
应在三级医院诊治。三级医疗机构治疗后病情稳定的病人，可以转
诊到社区及一、二级医疗机构进行恢复及后续治疗。
七、胸痹
因心脉挛急或闭塞引起的以膻中部位及左胸部膺部疼痛为主症
268
的一类病证。轻者偶发轻微的胸部沉闷或隐痛，或含糊不清的不适感，
重者疼痛较剧烈，可以为灼痛、绞痛、刺痛，可以向左肩背沿手少阴、
手厥阴经循行部位放散，持续时间较短，多伴有心悸、气短、面色苍
白、汗出肢冷，休息、祛除诱因或服用芳香温通药物后，疼痛可以缓
解。现代医学的冠心病心绞痛可诊断本病。
一级医院
接诊胸痹病人应做出初诊断，尽快转诊至二级或三级医院。
二级医院
病情相对稳定的病人应进行危险分层，择期转诊至三级医院。
三级医院
治疗后病情稳定的患者可转一级或二级医院进行恢复、后续治
疗及随诊。
八、眩晕
眩晕即眼花并有头晕，轻者闭目即止，重者旋转不定，不能站
立，或伴有恶心，呕吐，汗出，面色苍白等症状。严重者可突然仆
倒。现代医学中的高血压、椎-基底动脉硬化、前庭功能障碍、低血
压等疾病出现以眩晕为主症时均可诊断本病。
一级医院
发现眩晕病人，应积极处理，如病情难以控制及改善，应尽快
转诊至二级、三级医院。
二级医院
269
积极处理后病情难以控制及改善的患者，应转至三级医院。
三级医院
对在三级医院治疗稳定的眩晕患者，可以转诊到社区及一、二
级医疗机构进行恢复及后续治疗。
九、中风
中风是以突然昏仆，不省人事，半身不遂，口舌歪斜；或不经
昏仆，仅以半身不遂，口舌歪斜，语言不利，偏身麻木为主要表现的
一种病证。西医学的急性脑血管疾病，出现中风表现者，均可诊断本
病。
三级医院
中风恢复前期（发病后3月内），生命体征平稳，有功能障碍
者，可在三级医院就诊。病情稳定后转诊到社区及一、二级医疗机
构进行恢复及后续治疗。
二级医院
中风恢复中期（发病后3-6个月）,病情稳定,有功能障碍者可在
二级医院就诊。经过三级医院系统、规范化的治疗４周，功能评定
与４周比较改善率低于30％，没有严重的并发症，可转至二级医
院。
一级医院
中风恢复后期或后遗症期（发病后6个月以上）有功能障碍者或
生命体征稳定、无严重并发症、功能障碍还有继续改善空间的可在
270
一级医院就诊。如出现一级医院不能处理的并发症、合并症或其他
需要住院治疗的情况；或意识障碍、原有功能障碍进行性加重，需
转至二级或以上医院治疗。
十、痴呆
痴呆是由髓减脑消或痰瘀痹阻脑络，神机失用所导致的在无意识
障碍状态下，以呆傻愚笨，智能低下，善忘等为主要临床表现的一种
脑功能减退性疾病。西医学中老年性痴呆、早老性痴呆、血管性痴呆、
混合性痴呆等出现的以智能减退为主要临床特征，均可诊断本病。
一级医院
痴呆患者生命体征稳定、无严重并发症者可在一级医院就诊。
如出现一级医院不能处理的并发症、合并症或病情加重者需转至二
级或以上医院治疗。
二级医院
痴呆病情稳定者可在二级医院就诊。如出现二级医院不能处理
的并发症、合并症或病情加重者需转至三级医院治疗。
三级医院
经过三级医院系统、规范化的治疗后，病情稳定没有严重的并
发症，可转诊到一、二级医疗机构进行恢复及后续治疗。
十一、胃脘痛
胃脘痛是以上腹胃脘近心窝处疼痛为主证的病证。现代医学中的
271
急、慢性胃炎，消化性溃疡，胃神经官能症，胃癌以及部分肝、胆、
胰疾病，见有胃脘部位疼痛者，可诊断本病。
一级医院
症状反复发作、治疗效果不佳或加重者转诊至二级医院诊治。
二级医院
一级医院治疗效果不佳的胃脘痛需转诊至二级医院诊治，治疗
效果不佳、症状反复发作、病情加重者应转至三级医院诊治。
三级医院
十二、痞满
痞满，是指自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压
之不痛为主要症状的病证。现代医学中的慢性胃炎（包括浅表性胃炎
和萎缩性胃炎）
、功能性消化不良、神经官能症、胃下垂等疾病，若
以上腹胀满不适为主要临床表现者，均可诊断本病。
一级医院
二级医院
一级医院治疗效果不佳的需转诊至二级医院诊治，治疗效果不
272
三级医院
十三、噎膈
是指吞咽食物哽噎不顺，甚则食物不能下咽入胃，或食入即吐的
为主要表现的一种病证。噎：既噎塞，即食物下咽时哽噎不顺；膈为
格拒，指食管阻塞，饮食格拒不能下咽入胃，食入即吐。噎属噎膈之
轻证，可单独为病，亦可为膈之前驱表现，故临床统称为噎膈。现代
医学中的食管癌，贲门癌，食管息肉，食管炎，食道神经官能征、弥
漫性食管痉挛可诊断本病。
一级医院
治疗效果不佳或加重者转诊至二级医院诊治。
二级医院
一级医院治疗效果不佳的需转诊至二级医院诊治。治疗效果不
三级医院
273
十四、胁痛
胁痛是指以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的病证。现代医学中
的急、慢性肝炎，急、慢性胆囊炎，胆石症，肋间神经痛等疾病可诊
断本病。
一级医院
二级医院
三级医院
十五、鼓胀
鼓胀是指以腹部胀大、皮色苍黄、甚则腹壁脉络暴露为特征的一
种病证。现代医学中的肝硬化腹水及其他疾病出现类似鼓胀的征候时，
可诊断本病。
一级医院
治疗效果不佳或病情加重者转诊至二级医院诊治。
二级医院
274
三级医院
十六、水肿
水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面，眼睑、四肢、腹
背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。是全身气化功能障碍的一种表
现，基本病理为肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。西
医学的急、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、充血性心力衰竭、营养不
良性水肿、功能性水肿、肾功能衰竭、内分泌失调等引起的水肿，可
诊断本病。
一级医院
二级医院
一级医院治疗效果不佳的胃脘痛需转诊至二级医院诊治，治疗
效果不佳、症状反复发作、病情加重者应转至三级医院诊治。
三级医院
275
十七、淋证
淋证指以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。
主要病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。西医学的急、慢性尿
路感染，泌尿道结核，尿路结石，急、慢性前列腺炎，化学性膀胱炎，
乳糜尿以及尿道综合征等病，凡具有淋证特征的可诊断本病。
一级医院
淋证可在一级医院诊治；反复发作、伴发热或病情加重者，转
诊至二级医院诊治。
二级医院
一级医院治疗效果不佳的淋证需转诊至二级医院诊治，治疗效
果不佳、反复发作、病情加重者应转至三级医院诊治。
三级医院
二级医院治疗效果不佳、反复发作、病情加重者应转至三级医
院诊治。
十八、癃闭
癃闭，系指小便量少，点滴而出，甚则小便闭塞不通为主症的病
证；其中又以小便不利，点滴而短少，病势较缓者称为癃；以小便闭
塞，点滴不通，病势较急者称为闭。癃和闭虽然有区别，但均指排尿
困难，仅程度不同而已，故临床上常癃闭并称。现代医学中的神经性
尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿路结石、尿路肿瘤、尿路损伤、尿道狭窄、
老年前列腺增生、脊髓炎等引起的尿潴留及肾功能不全引起的少尿、
276
无尿症等均可诊断本病。
一级医院
癃闭可在一级医院诊治；反复发作、伴发热或病情加重者，转
二级医院
一级医院治疗效果不佳的癃闭需转诊至二级医院诊治，治疗效
果不佳、反复发作、病情加重者转至三级医院诊治。
三级医院
二级医院治疗效果不佳、反复发作、病情加重者应转至三级医
院诊治。
十九、关格
关格是指小便不通与呕吐并见的病症。多见于水肿、癃闭、淋证
等病的后期，由于脾肾阴阳衰惫，气化不利，浊邪内蕴而致。西医泌
尿系统疾病引起的慢性肾功能不全可诊断本病。
一级医院
经上级医院诊断关格患者的治疗和随访,治疗并发症。
二级医院
关格患者的诊治和评估,治疗并发症。病情加重者可专制三级医
院。
三级医院
二级医院治疗效果不佳、病情加重者应在三级医院诊治。
277
二十、血证
凡是因为人体阴阳平衡失调，造成血液不循经脉运行，上溢于
口、鼻、眼、耳诸窍，下泻于前后二阴或渗出肌肤之外的病证，统称
为血证。或云，非生理性的出血性疾患，称为血证。血证是涉及多个
脏腑组织，而临床又极为常见的一类病证。它既可以单独出现，又常
伴见于其他病证的过程中。血证以出血为突出表现，随其病因、病位
的不同，而表现为鼻彻、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。
西医学中多种急、慢性疾病所引起的出血，包括某些系统的疾病（如
呼吸、消化、泌尿系统疾病）有出血症状者，以及造血系统病变所引
起的出血性疾病，均可诊断本病。
一级医院
一级医院治疗效果不佳、反复发作、伴发热或病情加重者，转
二级医院
佳、反复发作、病情加重者转至三级医院诊治。
三级医院
二级医院治疗效果不佳、反复发作、病情加重者转至三级医院
诊治。
二十一、痰饮
痰饮是指三焦气化失常，水液在体内运化输布失常，停积于某些
278
部位的一类病证。痰饮有广义与狭义之分，广义的痰饮包括痰饮、悬
饮、溢饮及支饮。狭义有痰饮指饮留胃肠之痰饮。西医学的慢性支气
管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻、
慢性心功能不全、幽门梗阻、肾炎水肿等疾病的某些阶段，可诊断本
病。
一级医院
一级医院治疗效果不佳、反复发作或病情加重者，转诊至二级
医院诊治。
二级医院
佳、反复发作、病情加重者转至三级医院诊治。
三级医院
诊治。
二十二、消渴
消渴是由于阴亏燥热，五脏虚弱所导致的以多饮、多食、多尿、
形体消瘦为特征的病证。现代医学中的糖尿病、尿崩症等出现类似症
状者，可诊断本病。
一级医院
消渴患者可在一级医院就诊。一级医院治疗效果不佳、反复发
作、出现消渴兼证或病情加重者，转诊至二级医院诊治。
279
二级医院
二级医院治疗效果不佳、反复发作、病情加重者或消渴兼证控
制不佳者转至三级医院诊治。
三级医院
二级医院治疗效果不佳、反复发作、病情加重者或消渴兼证控
制不佳者在三级医院诊治。
二十三、虚劳
虚劳又称虚损，是以脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳
为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总
称。现代医学中多个系统的多种慢性消耗性和功能衰退性疾病，出
现类似虚劳的临床表现时，均可诊断本病。
一级医院
一级医院治疗效果不佳、反复发作、病情加重者，转诊至二级
医院诊治。
二级医院
诊治。
三级医院
二级医院治疗效果不佳、反复发作、病情加重者在三级医院诊
治。
280
二十四、内伤发热
内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气，血、阴，阳
失衡为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。一般起病较缓，
病程较长，热势轻重不一，但以低热为多，或自觉发热而体温并不
升高。现代医学所称的功能性低热，肿瘤、血液病、结缔组织疾
病、内分泌疾病及部分慢性感染性疾病所引起的发热，和某些原因
不明的发热，具有内伤发热的临床表现时，均可诊断本病。
一级医院
一级医院诊断不明确、治疗效果不佳、反复发作、病情加重
者，转诊至二级医院诊治。
二级医院
二级医院诊断不明、治疗效果不佳、反复发作、病情加重者转
至三级医院诊治。
三级医院
二级医院诊断不明、治疗效果不佳、反复发作、病情加重者在
三级医院诊治。
二十五、积聚
积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。分别言之，积属有形，结
块固定不移，痛有定严，病在血分，是为脏病；聚属无形，包块聚
散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。因积与聚关系密切.故两
者往往一并论述。西医学中的肝脾肿大、腹腔肿瘤、胃肠功能紊
281
乱、不完全性肠梗阻、肠扭转、肠套叠等疾病，出现类似积聚的症
状时，可诊断本病。
一级医院
医院诊治。
二级医院
诊治。
三级医院
治。
二十六、头痛
头痛是临床常见的自觉症状，可单独出现，亦见于多种疾病的过
程中。本节所讨沦的头痛，是指因外感六淫、内伤杂病而引起的，
以头痛为主要表现的一类病证。本节所讨论主要为内科常见的头
痛，如血管性头痛，紧张性头痛、三叉神经痛、外伤后头痛、部分
颅内疾病，神经官能症及某些感染性疾病，五官科疾病的头痛等，
均可诊断本病。
一级医院
医院诊治。
282
二级医院
诊治。
三级医院
治。
二十七、痹症
痹病是指以肢体、关节等处疼痛、酸楚、麻木、重着以及肿大变
形、活动障碍为主要特征的一种病证。现代医学中的风湿热、类风湿
性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎等疾病表现以痹病临床特征为
主要表现的，可诊断本病。
一级医院
医院诊治。
二级医院
诊治。
三级医院
治。
283
二十八、痿病
痿病系指肢体筋脉弛缓，手足软弱无力，日久不能随意运动而
致肌肉萎缩的一种病证。现代医学中的多发性神经炎、急性脊髓
炎、进行性肌萎缩、重症肌无力、周期性麻痹、肌营养不良症、多
发性硬化和其它中枢神经系统感染并发软瘫的后遗症等，可诊断本
病。
一级医院
病情稳定，无并发症或并发症已经控制者可在一级医院就诊。
如出现一级医院不能处理的并发症、合并症或其他需要住院治疗的
情况，或功能障碍进行性加重可转至二级医院或以上医院治疗。
二级医院
一级医院治疗效果不佳但病情稳定，无并发症或并发症已经控
制者可在二级医院就诊。
三级医院
二级医院治疗效果不佳，出现二级医院不能处理的并发症、合
并症或其他需要住院的情况，或功能障碍进行性加重可转至三级医
院治疗。
二十九、颤震
颤震是以头部或肢体摇动颤抖，不能自制为主要临床表现的一
种病证，轻者表现为头摇动或手足微颤，重者可见头部振摇，肢体
颤动不止，甚则肢节拘急，失去生活自理能力。现代医学中的震颤
284
麻痹，肝豆状核变性，小脑病变的姿位性震颤、发性震颤，甲状腺
机能亢进等，凡具有颤证临床特征的锥体外系疾病和某些代谢性疾
病，可诊断本病。
一级医院
疑诊颤震患者应转诊至二级医院。
二级医院
患者的康复治疗，晚期卧床者的护理。二级医院治疗效果不佳，
出现二级医院不能处理的并发症、合并症或其他需要住院的情况，或
病情进行性加重可转至三级医院治疗。
三级医院
二级医院治疗效果不佳，出现二级医院不能处理的并发症、合并
症或其他需要住院的情况，或病情进行性加重可在三级医院治疗。病
情稳定、并发症控制者可转至一级、二级医疗机构进行后续治疗。
三十、癌病
癌病是多种恶性肿瘤的总称，以脏腑组织发生异常增生为其基本
特征。临床表现主要为肿块逐渐增大，表明高低不平，质地坚硬，时
有疼痛、发热，并常伴见纳差、乏力，日渐消瘦等全身症状。
一级医院
癌病患者病情稳定期可在一级医院治疗。
二级医院
出现二级医院不能处理的并发症或其他需要住院的情况，或病情
285
进行性加重可转至三级医院治疗。
三级医院
病情稳定者可转至一级、二级医疗机构进行后续治疗。
286
血管外科疾病诊疗目录
一、腹主动脉瘤
条件
１.诊断怀疑腹主动脉瘤,医院条件无法进一步确诊的病例;
２.诊断为腹主动脉瘤,有外科或腔内治疗指征的病例;
３.诊断为腹主动脉瘤,有先兆破裂表现的病例;
４.诊断为腹主动脉瘤,发生破裂,生命体征能够维持并可以短时
间内上转的病例;
５.腹主动脉瘤外科治疗术后恢复期,出现吻合口破裂出血、移
植物感染移植物血管内血栓形成等并发症的病例;
６.腹主动脉瘤腔内修复术后,出现支架移位、内漏、出血等并
发症的病例。
备以下条件
１.腹主动脉瘤直径小于３cm,暂无外科及腔内治疗指征,需随访
控制血压的病例;
２.未破裂腹主动脉瘤,经外科或腔内治疗后病情稳定的恢复期
病例可转至二级医院;
３.破裂腹主动脉瘤术后并稳定,需要继续康复治疗的病例可转
至二级医院。
287
二、胸腹主动脉夹层动脉瘤
条件
１.诊断怀疑胸腹主动脉夹层动脉瘤,医院条件无法进一步确诊
的病例;
２.诊断为胸腹主动脉夹层动脉瘤,有外科或腔内治疗指征的病
例;
３.诊断为胸腹主动脉夹层动脉瘤,发生破裂,生命体征能够维持
并可以短时间内上转的病例;
４.胸腹主动脉夹层动脉瘤外科治疗术后恢复期,出现吻合口破
裂出血、移植物感染移植物血管内血栓形成等并发症的病例;
５.胸腹主动脉夹层动脉瘤腔内修复术后,出现支架移位、内
漏、出血、逆向撕裂、缺血等并发症的病例。
备以下条件
１.局灶性胸腹主动脉夹层,暂无外科及腔内治疗指征病例;
２.胸腹主动脉内膜溃疡,无需外科及腔内治疗,需随访及控制血
压病例;
３.慢性胸腹主动脉夹层动脉瘤,暂无外科及腔内治疗指征,需随
访及控制血压病例;
４.胸腹主动脉夹层动脉瘤,经外科或腔内治疗后病情稳定的恢
复期病例;
５.胸腹主动脉夹层动脉瘤保守治疗后未手术治疗且病情稳定的
恢复期患者。
288
三、颈动脉体瘤
条件
１.诊断怀疑颈动脉体瘤,医院条件无法进一步确诊的病例;
２.诊断为颈动脉体瘤,有手术指征的病例;
３.颈部包块手术探查后发现为颈动脉体瘤(ShamblinⅡ/Ⅲ型),
医院无法继续手术、需要颈内动脉转流或重建的病例。
备以下条件
１.直径较小且无明显周围压迫的颈部良性包块病例;
２.颈动脉体瘤术后并稳定的恢复期病例;
３.颈动脉体瘤术后有神经系统并发症,需继续康复治疗的病
例。
四、累及大血管的腹膜后肿瘤
条件
１.诊断怀疑累及大血管的腹膜后肿瘤,医院条件无法进一步确
诊的病例;
２.诊断为累及大血管的腹膜后肿瘤,有手术指征的病例;
３.剖腹探查后发现为累及大血管的腹膜后肿瘤,医院无法继续
手术、需要血管重建的病例;
４.若患者术前合并较多心脑血管合并症患者需转三级医院治
疗。
289
备以下条件
１.直径较小且未累及重要脏器及血管的腹膜后肿瘤;
２.腹膜后肿瘤术后并稳定的恢复期病例;
３.腹膜后肿瘤术后稳定,需要继续康复治疗的病例。
五、肾动脉狭窄
条件
１.诊断肾动脉狭窄,医院条件无法进一步确诊的病例;
２.诊断为肾动脉狭窄,有手术指征的病例;
３.肾动脉狭窄经腔内治疗失败,需要行外科搭桥手术的病例；
4. 移植肾动脉狭窄需进一步腔内治疗及外科搭桥治疗的病例。
备以下条件
１.轻度肾动脉狭窄暂不需腔内及外科手术,仅需随访及控制血
压病例;
２.肾动脉狭窄搭桥术后并稳定的恢复期病例;
３.肾动脉狭窄搭桥术后,需继续内科治疗的病例。
六、颈动脉狭窄及闭塞
条件
１.诊断颈动脉狭窄或闭塞,医院条件无法进一步确诊的病例;
290
２.诊断为颈动脉狭窄或闭塞,有手术指征需行颈动脉内膜剥脱
术的病例;
3. 诊断为颈动脉狭窄或闭塞,有手术指征需行颈动脉支架成形
术的病例;
4.颈动脉狭窄经腔内治疗失败,需要行外科手术治疗的病例。
备以下条件
１.轻度颈动脉狭窄暂不需腔内及外科手术,仅需随访及控制血
压病例;
２.颈动脉狭窄支架及剥脱术后并稳定的恢复期病例;
３.颈动脉狭窄支架及剥脱术后,需继续内科治疗的病例。
七、椎动脉狭窄
条件
１.诊断椎动脉狭窄,医院条件无法进一步确诊的病例;
２.诊断为椎动脉狭窄,有手术指征需行椎动脉腔内治疗的病例;
3.椎动脉狭窄经腔内治疗失败,需要行外科手术治疗的病例。
备以下条件
１.轻度椎动脉狭窄暂不需腔内及外科手术,仅需随访的病例;
２.椎动脉狭窄支架及剥脱术后并稳定的恢复期病例;
３.椎动脉狭窄支架及剥脱术后,需继续内科治疗的病例。
291
八、锁骨下动脉狭窄及闭塞
条件
１.诊断锁骨下动脉狭窄或闭塞,医院条件无法进一步确诊的病
例;
２.诊断为锁骨下动脉狭窄或闭塞,有手术指征需行锁骨下动脉
搭桥术的病例;
3. 诊断为锁骨下动脉狭窄或闭塞,有手术指征需行锁骨下动脉
腔内治疗术的病例;
4.锁骨下动脉狭窄经腔内治疗失败,需要行外科搭桥手术治疗的
病例。
备以下条件
１.轻度锁骨下动脉狭窄暂不需腔内及外科手术,仅需随访及药
物治疗病例;
２. 锁骨下动脉狭窄支架及搭桥术后并稳定的恢复期病例;
３. 锁骨下动脉狭窄支架及搭桥术后,需继续内科治疗的病例。
九、肠系膜血管血栓及栓塞
条件
１.诊断怀疑肠系膜血管血栓及栓塞（肠系膜静脉血栓、动脉血
栓、动脉闭塞）,医院条件无法进一步确诊的病例;
２.诊断为肠系膜血管血栓及栓塞,有手术指征需要进一步腔内
292
治疗或开腹探查的病例;
３.剖腹探查后发现为肠系膜血管血栓及栓塞,医院无法继续手
术、需要血管重建的病例;
４.若患者术前合并较多心脑血管合并症患者需转三级医院治
疗。
备以下条件
１.症状较轻且未累及重要脏器及肠系膜血管疾病;
２. 肠系膜血管血栓及栓塞术后并稳定的恢复期病例;
３. 肠系膜血管血栓及栓塞术后稳定,需要继续康复治疗的病
例。
十、主髂动脉狭窄及闭塞
条件
１.诊断主髂动脉狭窄或闭塞,医院条件无法进一步确诊的病例;
２.诊断为主髂动脉狭窄或闭塞,有手术指征需行主髂动脉搭桥
术的病例;
3. 诊断为主髂动脉狭窄或闭塞,有手术指征需行主髂动脉腔内
治疗术的病例;
4. 主髂动脉狭窄经腔内治疗失败,需要行外科搭桥手术治疗的
病例。
备以下条件
293
１.轻度主髂动脉狭窄暂不需腔内及外科手术,仅需随访及药物
治疗病例;
２. 主髂动脉狭窄支架及搭桥术后并稳定的恢复期病例;
３. 主髂动脉狭窄支架及搭桥术后,需继续内科治疗的病例。
十一、下肢动脉狭窄及闭塞（动脉硬化闭塞症、糖尿病足、血栓闭塞
性脉管炎）
条件
１.诊断下肢动脉狭窄或闭塞,医院条件无法进一步确诊的病例;
２.诊断为下肢动脉狭窄或闭塞,有手术指征需行下肢动脉搭桥
术的病例;
3. 诊断为下肢动脉狭窄或闭塞,有手术指征需行下肢动脉腔内
治疗术的病例;
4. 下肢动脉狭窄经腔内治疗失败,需要行外科搭桥手术治疗的
病例。
备以下条件
１.轻度下肢动脉狭窄暂不需腔内及外科手术,仅需随访及药物
治疗病例;
２. 下肢动脉狭窄支架及搭桥术后并稳定的恢复期病例;
３. 下肢动脉狭窄支架及搭桥术后,需继续内科治疗的病例。
294
十二、下肢动脉急性血栓
条件
１.诊断下肢动脉急性血栓,医院条件无法进一步确诊的病例;
２.诊断为下肢动脉急性血栓,有手术指征需行下肢动脉切开取
栓术的病例;
3. 诊断为下肢动脉急性血栓,有手术指征需行下肢动脉腔内治
疗术的病例;
4. 下肢动脉急性血栓经腔内治疗失败,需要行外科手术治疗的
病例。
备以下条件
１. 下肢动脉急性血栓术后并稳定的恢复期病例;
2. 下肢动脉急性血栓术后,需继续内科治疗的病例。
十三、下肢深静脉血栓及肺栓塞
条件
１.诊断下肢深静脉血栓及肺栓塞,医院条件无法进一步确诊的
病例;
２.诊断为下肢深静脉血栓及肺栓塞,有手术指征需行下肢静脉
切开取栓术的病例;
3. 诊断为下肢深静脉血栓及肺栓塞,有手术指征需行下肢腔内
治疗术的病例;
295
4. 下肢深静脉血栓及肺栓塞经腔内治疗失败,需要行外科手术
治疗的病例。
备以下条件
１. 下肢深静脉血栓及肺栓塞术后并稳定的恢复期病例;
2. 下肢深静脉血栓及肺栓塞术后,需继续内科治疗的病例。
十四、下肢深静脉瓣膜功能不全
条件
１.诊断下肢深静脉瓣膜功能不全,医院条件无法进一步确诊的
病例;
２.诊断为下肢深静脉瓣膜功能不全,有手术指征需行下肢静脉
成形术的病例;
3. 诊断为下肢深静脉瓣膜功能不全,有手术指征需行下肢静脉
微创治疗术（微波、激光）的病例;
4. 下肢深静脉瓣膜功能不全经手术治疗失败,需要行外科手术
治疗的病例。
备以下条件
１. 下肢深静脉瓣膜功能不全术后并稳定的恢复期病例;
2. 下肢深静脉瓣膜功能不全术后,需继续内科治疗的病例。
296
十五、内脏及周围动脉瘤
条件
１.诊断怀疑内脏及周围动脉瘤,医院条件无法进一步确诊的病
例;
２.诊断为内脏及周围动脉瘤,有外科或腔内治疗指征的病例;
３.诊断为内脏及周围动脉瘤,有先兆破裂表现的病例;
４.诊断为内脏及周围动脉瘤,发生破裂,生命体征能够维持并可
以短时间内上转的病例;
５. 内脏及周围动脉瘤外科治疗术后恢复期,出现吻合口破裂出
血、移植物感染移植物血管内血栓形成等并发症的病例;
６. 内脏及周围动脉瘤腔内修复术后,出现支架移位、内漏、出
血等并发症的病例。
备以下条件
１. 内脏及周围动脉瘤直径小于正常管径1.5倍,暂无外科及腔
内治疗指征,需随访控制的病例;
２.未破裂内脏及周围动脉瘤,经外科或腔内治疗后病情稳定的
恢复期病例可转至二级医院;
３.破裂内脏及周围动脉瘤术后并稳定,需要继续康复治疗的病
例可转至二级医院。
十六、多发性大动脉炎
297
条件
１.诊断怀疑多发性大动脉炎,医院条件无法进一步确诊的病例;
２.诊断为多发性大动脉炎,有外科或腔内治疗指征的病例;
３.诊断为内脏及周围动脉瘤,发生破裂,生命体征能够维持并可
以短时间内上转的病例;
4. 多发性大动脉炎外科治疗术后恢复期,出现吻合口破裂出
血、移植物感染移植物血管内血栓形成等并发症的病例;
5. 多发性大动脉炎腔内修复术后,出现支架移位、内漏、出血
等并发症的病例。
备以下条件
１. 多发性大动脉炎稳定期暂无外科及腔内治疗指征,需随访控
制血压的病例;
２. 多发性大动脉炎经外科或腔内治疗后病情稳定的恢复期病
例可转至二级医院;
３. 多发性大动脉炎术后并稳定,需要继续康复治疗的病例可转
至二级医院。
十七、外周血管损伤（四肢血管、颈部、胸部、腹部大血管损伤）
条件
１.诊断怀疑外周血管损伤,医院条件无法进一步确诊的病例;
２.诊断为外周血管损伤,生命体征能够维持并可以短时间内上
转的病例;
298
3. 外周血管损伤外科治疗术后恢复期,出现吻合口破裂出血、
移植物感染移植物血管内血栓形成等并发症的病例;
4. 外周血管损伤腔内修复术后,出现支架移位、内漏、出血等
并发症的病例。
备以下条件
１.外周血管损伤经外科或腔内治疗后病情稳定的恢复期病例可
转至二级医院;
2. 外周血管损伤术后并稳定,需要继续康复治疗的病例可转至
二级医院。
十八、动静脉瘘
条件
１.诊断怀疑动静脉瘘,医院条件无法进一步确诊的病例;
２.诊断为动静脉瘘手术适应症需外科治疗及腔内治疗的病例;
3. 动静脉瘘治疗术后恢复期,出现吻合口破裂出血、移植物感
染移植物血管内血栓形成等并发症的病例;
4. 动静脉瘘引起严重功能障碍需要手术治疗的病例。
备以下条件
１. 动静脉瘘稳定期暂无外科及腔内治疗指征,需随访控制的病
例;
２. 动静脉瘘经外科或腔内治疗后病情稳定的恢复期病例可转
299
至二级医院;
３. 动静脉瘘术后并稳定,需要继续康复治疗的病例可转至二级
医院。
十九、浅静脉曲张
条件
１.诊断浅静脉曲张,医院条件无法进一步确诊的病例;
２.诊断为浅静脉曲张伴深静脉功能不全,有手术指征需行下肢
静脉成形术的病例;
3. 诊断为浅静脉曲张,有手术指征需行下肢静脉微创治疗术
（微波、激光）的病例;
4. 浅静脉曲张经手术治疗失败,需要行外科手术治疗的病例。
备以下条件
１. 浅静脉曲张病情稳定仅需一般手术治疗的病例;
2. 浅静脉曲张术后,需继续内科治疗的病例。
二十、布加综合征
条件
１.诊断布加综合征,医院条件无法进一步确诊的病例;
2. 有手术指征需行静脉成形术的病例;
3. 诊断为布加综合征,有手术指征需行外科手术治疗的病例;
300
4. 布加综合征经腔内手术治疗失败,需要行外科手术治疗的病
例。
备以下条件
１. 布加综合征病情稳定不需手术治疗的病例;
2. 布加综合征术后,需继续内科治疗的病例。
二十一、下腔静脉综合征
条件
１.诊断怀疑下腔静脉综合征,医院条件无法进一步确诊的病例;
２.诊断为下腔静脉综合征手术适应症需外科治疗及腔内治疗的
病例;
3. 下腔静脉综合征治疗术后恢复期,出现吻合口破裂出血、移
4. 下腔静脉综合征引起严重功能障碍需要手术治疗的病例。
备以下条件
１. 下腔静脉综合征稳定期暂无外科及腔内治疗指征,需随访控
制的病例;
２. 下腔静脉综合征经外科或腔内治疗后病情稳定的恢复期病
３. 下腔静脉综合征术后并稳定,需要继续康复治疗的病例可转
至二级医院。
301
二十二、上腔静脉综合征
条件
１.诊断怀疑上腔静脉综合征,医院条件无法进一步确诊的病例;
２.诊断为上腔静脉综合征手术适应症需外科治疗及腔内治疗的
病例;
3. 上腔静脉综合征治疗术后恢复期,出现吻合口破裂出血、移
4. 上腔静脉综合征引起严重功能障碍需要手术治疗的病例。
备以下条件
１. 上腔静脉综合征稳定期暂无外科及腔内治疗指征,需随访控
制的病例;
２. 上腔静脉综合征经外科或腔内治疗后病情稳定的恢复期病
３. 上腔静脉综合征术后并稳定,需要继续康复治疗的病例可转
至二级医院。
二十三、髂静脉压迫综合征
条件
１.诊断怀疑髂静脉压迫综合征,医院条件无法进一步确诊的病
例;
２.诊断为髂静脉压迫综合征手术适应症需外科治疗及腔内治疗
302
的病例;
3. 髂静脉压迫综合征治疗术后恢复期,出现吻合口破裂出血、
移植物感染移植物血管内血栓形成等并发症的病例;
4. 髂静脉压迫综合征引起严重功能障碍需要手术治疗的病例。
备以下条件
１. 髂静脉压迫综合征稳定期暂无外科及腔内治疗指征,需随访
控制的病例;
２. 髂静脉压迫综合征经外科或腔内治疗后病情稳定的恢复期
病例可转至二级医院;
３. 髂静脉压迫综合征术后并稳定,需要继续康复治疗的病例可
转至二级医院。
二十四、先天性静脉畸形肢体肥大综合征
条件
１.诊断怀疑先天性静脉畸形肢体肥大综合征,医院条件无法进
一步确诊的病例;
２.诊断为先天性静脉畸形肢体肥大综合征手术适应症需外科治
疗的病例;
3. 先天性静脉畸形肢体肥大综合征治疗术后恢复期,出现吻合
口破裂出血、移植物感染移植物血管内血栓形成等并发症的病例;
4. 先天性静脉畸形肢体肥大综合征引起严重功能障碍需要手术
治疗的病例。
303
备以下条件
１. 先天性静脉畸形肢体肥大综合征稳定期暂无外科及腔内治
疗指征,需随访控制的病例;
２. 先天性静脉畸形肢体肥大综合征术后并稳定,需要继续康复
治疗的病例可转至二级医院。
二十五、外周静脉瘤
条件
１.诊断怀疑外周静脉瘤,医院条件无法进一步确诊的病例;
２.诊断为外周静脉瘤瘤体巨大，有手术适应症需外科治疗及腔
内治疗的病例;
3. 外周静脉瘤治疗术后恢复期,出现吻合口破裂出血、移植物
感染移植物血管内血栓形成等并发症的病例;
4. 外周静脉瘤引起严重功能障碍需要手术治疗的病例。
备以下条件
１. 外周静脉瘤瘤体较小单纯切除者；
2. 瘤体较小稳定期暂无外科及腔内治疗指征,需随访的病例;
3. 外周静脉瘤术后并稳定,需要继续康复治疗的病例可转至二
级医院。
304
二十六、肢体淋巴水肿
条件
１.诊断怀疑肢体淋巴水肿,医院条件无法进一步确诊的病例;
２.诊断为肢体淋巴水肿手术适应症需外科治疗的病例;
3. 肢体淋巴水肿治疗术后恢复期,出现吻合口破裂出血、感染
等并发症的病例;
4. 肢体淋巴水肿引起严重功能障碍需要手术治疗的病例。
备以下条件
１. 肢体淋巴水肿稳定期暂无外科及腔内治疗指征,需随访控制
的病例;
2. 肢体淋巴水肿术后并稳定,需要继续康复治疗的病例可转至
二级医院。
二十七、透析用血管通路
条件
１.诊断透析用血管通路疾病,医院条件无法进一步确诊的病例;
２.诊断为透析用血管通路疾病且具有手术适应症需外科治疗及
腔内治疗的病例;
3. 透析用血管通路治疗术后恢复期,出现吻合口破裂出血、感
染等并发症的病例;
4. 透析用血管通路引起严重功能障碍需要手术治疗的病例。
305
备以下条件
１. 透析用血管通路稳定期暂无外科及腔内治疗指征,需随访控
制的病例;
2. 透析用血管通路术后并稳定,需要继续康复治疗的病例可转
至二级医院。
306
常见精神疾病分级诊疗指南
一、器质性精神障碍
（一）中枢神经系统疾病所致精神障碍
指由各种有害因素（包括脑变性、脑血管疾病、颅内感染、颅
脑创伤、颅内肿瘤、癫痫等）直接损害中枢神经系统所引起的精神
障碍。虽然中枢神经系统疾病所致精神障碍的原因各异，但大多数
病人具有共同的临床特征，如急性脑综合征、慢性脑综合征（包括
痴呆、遗忘、人格改变和精神疾病综合征）、局灶性脑损害症状
等。这些症状和综合征可能在同一疾病的不同病程阶段中先后出
现，也可在疾病的某一病程阶段中同时出现。由于在治疗和处理原
则上有所不同，所以掌握和熟悉这类继发性精神障碍临床症状的表
现形式和变化规律十分必要。诊断原则是首先要精确地判断是什么
精神症状或综合征，然后寻找脑部疾病和精神症状或综合征之间的
因果关系，以及实验室检查（如EEG、头颅CT或MRI等）发现脑部疾
病的证据。诊断时在标明主要精神症状属于哪一类症状或综合征
后，应该同时作出导致精神障碍的中枢神经系统疾病的诊断。由于
该类疾病大部分病因清楚，所以治疗的原则主要是对因治疗，以及
对继发性精神障碍的对症治疗。由于这种病人对精神药物的不良反
应耐受性差，所以精神药物的使用原则为：选择安全、副作用小，
最低有效剂量，避免多药合用，且短期使用。若能迅速查明并消除
病因，一般预后较好。
（二）躯体疾病所致精神障碍
躯体疾病所致的精神障碍主要是指由中枢神经系统以外的疾
307
病，如躯体的中毒感染、重要的脏器疾病、内分泌疾病、代谢性疾
病及结缔组织疾病等造成躯体血流动力学改变、水和电解质平衡紊
乱、代谢障碍等情况，进而造成中枢神经系统功能紊乱所导致的精
神障碍。躯体疾病所致的精神障碍可表现出两个方面的症状，一方
面主要是认知功能障碍，如意识障碍、智能障碍、记忆障碍、注意
障碍等；另一方面可出现感知、思维、情感、行为等障碍以及人格
改变。就精神症状而言，躯体疾病所致精神障碍中所表现的任何精
神症状均为非特异性的，而在临床上所表现出的特点主要是精神症
状的严重程度随躯体疾病的严重程度而波动。对躯体疾病所致精神
障碍的诊断主要是注意三点，首先是对躯体疾病本身的诊断，然后
是根据精神症状和躯体疾病的关系判断精神症状是否为躯体疾病的
必然结果。对躯体疾病所致精神障碍的处理包括对躯体疾病的积极
治疗、对精神症状的药物治疗、心理治疗、支持性治疗以及对躯体
症状和精神症状的护理。
一级医院
在一级医疗机构及社区进行恢复及后续康复治疗。
二级医院
当躯体情况、精神行为症状以及药物治疗稳定时，可以从三级
医疗机构转到二级医疗机构继续治疗。
三级医院
处于活跃期的器质性精神障碍患者应在具有精神科资质的三级
医疗机构进行诊断、风险评估与控制以及精神行为症状治疗。
308
二、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍
精神活性物质指能够影响人类情绪、行为、改变意识状态，并有
致依赖作用的一类化学物质，人们使用这些物质的目的在于取得或保
持某些特殊的心理、生理状态。毒品是社会学概念，指具有很强成瘾
性并在社会上禁止使用的化学物质，我国的毒品主要指阿片类、可卡
因、大麻、苯丙胺类兴奋剂等药物。
主要根据精神活性物质的药理特性，将之分为以下种类：
1．中枢神经系统抑制剂：能抑制中枢神经系统，如巴比妥类、
苯二氮䓬类、酒精等。
2．中枢神经系统兴奋剂：能兴奋中枢神经系统，如咖啡因、苯
丙胺类药物、可卡因等。
3．大麻：大麻是世界上最古老、最有名的致幻剂，适量吸入或
食用可使人欣快，增加剂量可使人进入梦幻，陷入深沉而爽快的睡眠
之中，主要成分为Δ9-四氢大麻酚。
4．致幻剂：能改变意识状态或感知觉，如麦角酸二乙酰胺（LSD）、
仙人掌毒素（mescaline）、苯环已哌啶（PCP）、氯胺酮（ketamine）
等。
5．阿片类：包括天然、人工合成或半合成的阿片类物质，如海
洛因、吗啡、鸦片、美沙酮、二氢埃托啡、哌替啶（杜冷丁）、丁丙
诺啡等。
6．挥发性溶剂：如丙酮、汽油、稀料、甲苯、嗅胶等。
7．烟草。
一级医院
309
在具有精神科资质的一级医疗机构及社区进行恢复及后续康复
治疗。
二级医院
精神疾病情况(CGI-GI评分≤2，BPRS评分≤35，PANＧ
SS-EC≤１５评分，自杀评估≤低风险)、躯体情况(肝肾功能、
水电解质、心电图、脑电图等指标基本正常或稳定，代谢性疾病指
标基本正常及得到有效控制)与药物治疗稳定后可以从三级医疗机构
转诊具有精神科资质的二级医疗机构继续治疗。
三级医院
精神症状处于急性期或需要两种以上的精神病药物联合治疗，
或抗精神病药物与电休克治疗，经颅磁刺激治疗以及与心理行为治
疗联合治疗的应在三级专科医疗机构或具有资质的三级综合医疗机
构精神科接受治疗。
三、精神分裂症及其他精神病性障碍
精神分裂症是一种以思维障碍为主要表现，同时伴有感知、情
感和行为方面的障碍的常见精神疾病。
该病主要见于青壮年，患病率为1-11‰。其临床表现包括阳性
症状、阴性症状和认知障碍三方面。患者多数患者对疾病缺乏认
识，不主动就医。有的患者还可以在精神症状的支配下，出现自伤
或冲动伤人行为，给自身、家庭和社会带来危害。该病病程迁延，
部分患者在主要症状消除以后可以残留个别症状，或认知功能障
碍，或人格改变，还有部分患者可以走向精神衰退,社会功能受到严
重影响。
310
该病的病因目前尚不十分清楚。研究表明该病的发生可能和遗
传、神经生化、脑影象、脑电生理改变等多方面因素有关。同时，
心理因素、家庭因素及社会因素在发病中也起着重要的作用。
对于该病的诊断目前主要是依据其临床表现。对于该病的治疗
目前主要是采用抗精神病药物进行对症治疗。由于病程迁延，大部
分患者需接受药物的长期维持治疗。在主要症状消除以后，心理治
疗以及各种康复措施是巩固疗效、促进社会功能恢复的重要手段。
妄想性障碍又称偏执性精神障碍是指一组病因未明，以系统妄
想为主要症状的精神病，若有幻觉则历时短暂且不突出，在不涉及
妄想的情况下，不表现明显的精神异常。病程演进较慢，一般不会
出现人格衰退和智能缺损，并有一定的工作和社会适应能力的疾
病。
急性短暂性精神病指一组起病急骤、缓解彻底、持续时间短暂
的精神病性障碍。
一级医院
在具有精神科资质的一级医疗机构及社区进行恢复及后续康复
治疗。
二级医院
精神疾病情况(CGI-GI评分≤2，BPRS评分≤35，PANＧ
SS-EC≤１５评分，自杀评估≤低风险)、躯体情况(肝肾功能、
水电解质、心电图、脑电图等指标基本正常或稳定，代谢性疾病指
标基本正常及得到有效控制)与药物治疗稳定后可以从三级医疗机构
转诊具有精神科资质的二级医疗机构继续治疗。
311
三级医院
精神症状处于急性期或需要两种以上的抗精神病药物联合治
疗，或抗精神病药物与电休克治疗，经颅磁刺激治疗以及与心理行
为治疗联合治疗的应在三级专科医疗机构或具有资质的三级综合医
疗机构精神科接受治疗。
四、心境障碍
心境障碍又称情感性精神障碍，是以显著而持久的情感或心境
改变为主要特征的一组疾病。其基本临床表现为情感高涨或低落，
伴有相应的认知和行为改变，可有精神病性症状，如幻觉、妄想。
疾病有反复发作倾向，间歇期完全缓解，部分可有残留症状或转为
慢性。心境障碍包括躁狂发作、双相情感障碍、抑郁发作、和持续
性心境障碍等几种类型。
一级医院
二级医院
精神疾病情况(CGI-GI评分≤2，HAMD24评分≤20，自
杀评估≤低风险)、躯体情况(肝肾功能、水电解质、心电图、
脑电图等指标基本正常或稳定，代谢性疾病指标基本正常及得到有
效控制)与药物治疗情况等方面稳定后可从三级医疗机构转诊具有精
神科资质的二级医疗机构继续治疗。
三级医院
精神症状处于急性期或需要二种与两种以上的精神药物联合治
312
疗，两种以上的抗抑郁药物联合治疗，抗抑郁药物与抗精神病药物
或情绪稳定剂联合治疗，电休克治疗、经颅磁刺激治疗、甚至功能
外科治疗，精神药物(抗抑郁药物)与心理行为治疗联合治疗的应在
三级专科医疗机构或具有资质的三级综合医疗机构精神科接受治
疗。
五、神经症
神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状
或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍具有一定的人格基础，起病常
受心理社会（环境）因素的影响，症状没有可证实的器质性病变作
基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和
无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。
神经症的一些共同特征：
1.主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病、症状或神经衰
弱症状，这些症状可以单独存在（抑郁除外），但大多是混合存
在，尤其是焦虑症状；
2.无任何可证实的器质性基础；
3.患病前多有一定的素质和人格基础；起病可能与精神刺激和
心理社会因素有关；
4.病人的症状与现实处境不相称，感到一种无能为力的痛苦，
但一般的社会适应能力良好；
5.不存在精神病性症状；
6.对自己的病有相当的自知力，常常有较强的求治欲望；
7.病程迁延，需至少持续3月方可下诊断（惊恐发作除外）。
313
我国公认的神经症分为以下几类：
1.恐惧症，包括：场所恐惧症、社交恐惧症、特定恐惧症等。
2.焦虑症，包括：广泛性焦虑、惊恐发作和混合性焦虑。
3.强迫症，可有强迫思维为主、强迫行为为主或两者混合三种
形式。
4.躯体形式障碍，包括：躯体化障碍、未分化躯体形式障碍、
疑病症、躯体形式植物神经紊乱、持续性躯体形式疼痛障碍等。
5.神经衰弱，一种以精神易兴奋却又易疲劳为特征的神经症。
6.其它或待分类的神经症，如：咽喉部哽咽感引起吞咽困难、
心因性斜颈、心因性瘙痒、心因性痛经等。
一级医院
二级医院
精神疾病情况(CGI－GI评分≤2，自杀评
估≤低风险))、躯体情况(肝肾功能、水电解质、心电图、脑电图等
指标基本正常或稳定，代谢性疾病指标基本正常及得到有效控制)与
药物治疗情况等方面稳定后可从三级医疗机构转诊具有精神科资质
的二级医疗机构继续治疗。
三级医院
精神症状处于急性期或需要多种精神药物联合治疗(抗抑郁药之
间的、抗抑郁与抗精神病药物的等)以及精神药物与心理治疗联合干
预、经颅磁刺激治疗、甚至需要功能外科治疗的应在三级专科医疗
机构或具有资质的三级综合医疗机构精神科接受治疗。
314
六、分离（转换）性障碍
分离（转换）性障碍，疾病共同特点是丧失了对过去的记忆、
身份意识，即刻感觉以及身体运动控制四个方面的正常整合。
分离（转换）性障碍的诊断标准：确诊必须存在以下各点:
1.具有分离（转换）性障碍中各种障碍的临床特征；
2.不存在可以解释症状的躯体障碍的证据；
3.有心理致病的证据，表现在时间上与应激性事件、问题或紊
乱的关系有明确的联系（即使患者否认这一点）。
有时虽高度怀疑，却难以找到心理致病的有力证据。若存在已
知的中枢或外周神经系统的障碍，作分离性障碍的诊断时应格外慎
重。如果没有心理致病的证据，诊断应为暂时诊断，而且应继续从
生理和心理两方面进行探究。
一级医院
二级医院
精神疾病情况(CGI-GI评分≤2)、躯体情况(肝肾功能、水电解
质、心电图、脑电图等指标基本正常或稳定，代谢性疾病指标基本
正常及得到有效控制)与药物治疗情况等方面稳定后可从三级医疗机
构转诊具有精神科资质的二级医疗机构继续治疗。
三级医院
精神症状处于急性期或需要较大剂量的抗精神病药物治疗、经
颅磁刺激治疗、暗示治疗、电子生物反馈疗法、心理治疗等，应在
三级专科医疗机构或具有资质的三级综合医疗机构精神科接受治
315
疗。
七、应激相关精神障碍
应激相关精神障碍是指一组由明显的心理社会因素引起的精神
障碍。包括：急性应激障碍、创伤后应激障碍和适应障碍。
急性应激障碍是指在遭受严重的创伤性应激后所出现的短暂的
精神障碍，主要表现为意识障碍、精神运动性兴奋或精神运动性抑
制，历时短暂，缓解完全，预后良好。
创伤后应激障碍是指遭受强烈应激后，所出现的延迟性和持续
性的精神障碍，以反复创伤性体验的重现、持续性的警觉性增高、
持续性的回避为特征性临床表现。
适应障碍是指在明显的生活环境改变或应激性事件影响下，由
于个体适应不良而出现的情绪障碍，可伴有适应不良行为或生理功
能障碍。
该组精神障碍的发病与应激性生活事件及个体的易感性有关。
治疗主要包括药物治疗和心理治疗。
一级医院
二级医院
316
三级医院
精神症状处于急性期或需要较大剂量的精神药物治疗、经颅磁
刺激治疗、暗示治疗、电子生物反馈疗法、心理治疗等，应在三级
专科医疗机构或具有资质的三级综合医疗机构精神科接受治疗。
八、心理生理障碍
心理生理障碍是一组与心理社会因素有关的，以进食、睡眠等
异常为主的精神障碍。
进食障碍主要包括神经性厌食、神经性贪食和神经性呕吐，三
者都有严重的精神和躯体紊乱。潜在的生物易感性与特定的文化压
力交互作用，导致相应的行为和心理症状的产生，多见于青少年女
性，病程为慢性，其中神经性厌食的内科并发症最为常见，严重危
害生理和心理健康，治疗上以认知行为治疗为主，预后欠佳。
睡眠障碍包括睡眠发动和维持障碍、过度睡眠障碍、睡眠节律
障碍以及与特定睡眠阶段有关的各种功能障碍，其病因不十分明
确，多导睡眠图、脑电图及心理测验等检查对睡眠障碍的诊断有一
定帮助。
一级医院
二级医院
317
三级医院
精神症状处于急性期或需要躯体情况的对症治疗、营养支持，
较大剂量的精神药物治疗、经颅磁刺激治疗、暗示治疗、电子生物
反馈疗法、心理治疗等，应在三级专科医疗机构或具有资质的三级
综合医疗机构精神科接受治疗。
九、人格障碍
人格障碍是指个体情感、认知、行为模式或待人方式等明显偏
离正常的情况。由于这种偏离使患者形成了较为固定的反映个人生
活风格和人际关系的异常行为模式。依其不同的临床表现，人格障
碍可分为偏执型人格障碍、分裂样人格障碍、社交紊乱型人格障
碍、表演型人格障碍、强迫型人格障碍、焦虑（回避）型人格障
碍、依赖型人格障碍等。
各种类型的人格障碍的具体表现可以完全不同，但其障碍均主
要体现在情感唤起、冲动控制、知觉与思维方式及与他人交往的方
式等方面。异常人格模式一般于儿童或青春期出现，并持续至成
年，对个体的社交和职业行为构成明显的影响，给本人带来相当大
的苦恼。
精神药物对人格障碍没有明显的效果，以帮助患者寻求一种与
自己人格特征冲突较小的生活途径以及防止人格障碍给患者带来的
附加问题为目的的心理治疗可以给一些患者带来帮助。
一级医院
318
二级医院
三级医院
症状明显、需要躯体情况的对症治疗、营养支持，较大剂量的
精神药物治疗、经颅磁刺激治疗、暗示治疗、电子生物反馈疗法、
心理治疗等，应在三级专科医疗机构或具有资质的三级综合医疗机
构精神科接受治疗。
319
康复医学科常见疾病分级诊疗指南
一、脑卒中康复
脑卒中患者且有下列功能障碍之一/或以上者均应当进行康复治
疗：意识、运动、感觉、平衡、认知、言语、心肺、吞咽、精神心
理
等一系列影响日常生活活动能力的障碍等。
三级医院
脑卒中急性期（发病后1月内），生命体征平稳，有上述功能障
碍之一/或以上者；在卫生部发布的综合医院康复医学科规定的住院
时间之内。
二级医院
1.脑卒中恢复中期（发病后3-6个月）,病情稳定,有上述功能障
碍之一/或以上者；
2.经过三级医院系统、规范化的康复治疗４周，功能评定与４
周比较改善率低于30％，没有严重的并发症，可转至二级医院康复
医学科或二级康复机构。
社区或家庭
1.脑卒中恢复后期或称后遗症期（发病后6个月以上）,有上述
功能障碍之一/或以上者；
2.生命体征稳定，没有严重并发症(如肺部感染、泌尿系感
染)，功能障碍还有继续改善空间。
3.如出现在社区或家庭不能处理的并发症、合并症或其他需要
住院治疗的情况；或意识障碍、原有功能障碍进行性加重，需转至
320
二级或以上医院治疗。
二、颅脑损伤康复
颅脑损伤患者有下列功能障碍之一/或以上者均应当进行康复治
疗：意识、精神行为、认知、感觉、知觉、言语、吞咽、运动等一
系列的影响日常生活活动能力的障碍等。
三级医院
颅脑损伤后急性期(2-4周内)，生命体征平稳，有上述功能障碍
之一/或以上者；在卫生部发布的综合医院康复医学科规定的住院时
间之内。
二级综合医院康复医学科
1.颅脑损伤恢复中期（发病后3-6个月）病情稳定，神经外科专
科处理结束，颅脑损伤相关临床试验室检查指标基本正常或平稳；
转出前24h内无癫痫发作；
2.24小时内无发热；
3.无手术或再手术的指征。
4.GCS≥３分，存在有上述功能障碍之一/或以上且功能障碍。
符合以上４种情况可在二级医院康复治疗。
5.出现颅内活动性出血，脑水肿进行加重或其他需要手术治疗的
情况；出现肺水肿、肺感染、败血症、重度压疮或多器官功能衰竭
等本级医疗机构不能处理的并发症；意识障碍或功能障碍加重，可
考虑转至三级医院。
社区或家庭
1.颅脑损伤后恢复后期或称后遗症期（发病后6个月以上），生
321
命体征及实验室检查各项指标平稳；
2.无手术或再手术的指征，只存在轻微的精神行为障碍、认知
功能障碍、感觉、知觉障碍、吞咽障碍、运动功能等某1-2项障碍；
3.日常生活活动改良巴氏指数量表评级中度功能缺陷；
4.能独立或在家人帮助下于家中进行康复训练；
5.有时需要相关专业康复团队或人员进行康复治疗。
符合以上５种情况可在社区或家庭康复治疗。
住院治疗的情况；或意识障碍、原有功能障碍进行性加重，需转至
二级或以上医院治疗。
三、脊髓损伤康复
脊髓损伤患者有下列功能障碍之一或以上者均应当进行康复治
疗：感觉、运动、膀胱控制、直肠控制等一系列影响日常生活活动
能力的障碍。
三级医院
脊髓损伤后2-4周内（急性期早期），生命体征平稳，有上述功
能障碍之一/或以上者；在卫生部发布的综合医院康复医学科规定的
住院时间之内。
二级医院
1.脊髓损伤后４－１２周，病情稳定，有上述功能障碍之一/或
以上者；
2.在三级医院康复治疗后(基本完成呼吸训练、残存肌力训练、
床－轮椅转移训练、排尿、排便训练等)，脊柱稳定性良好，功能障
322
碍情况稳定，无进一步加重并根据损伤程度有一定进步，但仍未达
到相应的标准。
社区或家庭
1.脊髓损伤后恢复后期或称后遗症期(发病后六个月以上，脊柱
稳定性良好，无并发症或并发症已经控制；
2.功能达到与损伤平面相对应的功能状态，并且已掌握间歇导
尿等并发症的预防相关技术和知识；
3.患者不能耐受或不愿意接受康复治疗方案；
4.患者经系统康复治疗后功能障碍无进步大于３周；
5.达到卫生部发布的综合医院康复医学科规定的住院时间；
住院治疗的情况，或功能障碍进行性加重可转至二级医院/康复医院
或以上医院康复治疗。
323

常见疾病分级诊疗转诊指南

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常见疾病分级诊疗转诊指南

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（22个专科、288种常见疾病）

八、功能神经外科疾病（癫痫，帕金森等） ............................................................... 100

九、海绵窦旁肿瘤 ........................................................................................................... 101

十、脑干肿瘤 ................................................................................................................... 102

十一、脑室内肿瘤 ........................................................................................................... 102

十二、颅底肿瘤 ............................................................................................................... 103

十三、后颅窝肿瘤 ........................................................................................................... 104

十四、脑血管病（动脉瘤，血管畸形、烟雾病等） ................................................... 105

十五、脊柱肿瘤（神经鞘瘤、蛛网膜囊肿、胶质瘤、室管膜瘤等） ....................... 106

妇科常见疾病分级诊疗指南 ...................................................... 107

三、子宫内膜癌 ............................................................................................................... 116

四、卵巢恶性肿瘤 ........................................................................................................... 117

五、子宫肌瘤 ................................................................................................................... 118

六、闭经 ........................................................................................................................... 119

七、功能失调性子宫出血 ............................................................................................... 120

产科常见疾病分级诊疗指南 ...................................................... 122

二、妊娠期肝病 ............................................................................................................... 122

三、妊娠期糖尿病 ........................................................................................................... 123

四、妊娠合并甲状腺功能异常 ....................................................................................... 124

五、妊娠期高血压疾病 ................................................................................................... 124

六、早产 ........................................................................................................................... 125

七、前置胎盘 ................................................................................................................... 126

八、双胎妊娠 ................................................................................................................... 127

九、妊娠合并贫血 ........................................................................................................... 128

十、妊娠合并血小板减少性紫癜 ................................................................................... 128

儿科常见疾病分级诊疗指南 ...................................................... 129

二、支气管哮喘 ............................................................................................................... 130

三、腹泻病 ....................................................................................................................... 132

四、急性肾小球肾炎 ....................................................................................................... 133

五、肾病综合征 ............................................................................................................... 134

六、泌尿系感染 ............................................................................................................... 134

七、过敏性紫癜 ............................................................................................................... 135

八、心肌炎 ....................................................................................................................... 136

九、心律失常 ................................................................................................................... 137

十、先天性心脏病 ........................................................................................................... 138

十一、热性惊厥 ............................................................................................................... 139

骨科常见疾病分级诊疗指南 ...................................................... 142

二、肩关节肩袖撕裂，肩关节脱位 ............................................................................... 142

三、股骨颈骨折 ............................................................................................................... 143

四、骨盆骨折 ................................................................................................................... 143

五、胫骨平台骨折 ........................................................................................................... 144

六、踝关节骨折 ............................................................................................................... 144

七、四肢长骨干骨折 ....................................................................................................... 145

八、股骨头缺血坏死 ....................................................................................................... 145

九、膝关节骨关节炎 ....................................................................................................... 145

十、骨肿瘤 ....................................................................................................................... 146

十一、颈椎骨折(颈３－７) ........................................................................................... 146

十二、胸腰椎脊柱骨折 ................................................................................................... 147

十三、脊柱结核 ............................................................................................................... 148

十四、腰椎间盘突出症 ................................................................................................... 149

皮肤科常见疾病分级诊疗指南 .................................................. 150

二、皮肌炎 ....................................................................................................................... 153

三、天疱疮 ....................................................................................................................... 154

四、恶性黑色素瘤 ........................................................................................................... 156

五、尖锐湿疣 ................................................................................................................... 157

六、麻风病 ....................................................................................................................... 159

七、梅毒 ........................................................................................................................... 160

八、皮肤鳞状细胞癌 ....................................................................................................... 162

九、药疹 ........................................................................................................................... 163

十、银屑病 ....................................................................................................................... 166

十一、硬皮病 ................................................................................................................... 169

肝胆外科常见疾病分级诊疗指南 .............................................. 172

二、慢性胰腺炎 ............................................................................................................... 172

三、肝脏外科常见疾病 ................................................................................................... 173