30.

CÁNCER ESOFAGICO
Dr. Juan Stambuk
Dr. René L. Estay

El cáncer de esófago representa la sexta causa de muerte por enfermedades neoplásicas

en nuestro país con una tasa de 4.46 x 100.000 hab. (fuente del Ministerio de Salud de 1995),
mantenida sin variaciones en los últimos años. Es una neoplasia de gran variabilidad, con zonas
de alta incidencia como en China e Irak con tasas del 18 y 14 por 100.000 hab.
respectivamente. En Europa Occidental y en Estados Unidos las tasas son similares a las
nuestras. En los países de alta incidencia, el tipo histológico predominante es el escamoso con
cifras superiores al 80% y se relaciona con factores nutricionales e intoxicación alcohólico-
tabáquica; sin embargo, en Estados Unidos y en los países de Europa Occidental el
adenocarcinoma ha experimentado un enorme crecimiento llegando a cifras del 30 a 60 % de
los tumores esofágicos, en clara relación con el esófago de Barrett. En nuestro hospital y en el
país el tipo pavimentoso representa alrededor del 87% con un incremento del adenocarcinoma
aún no significativo.

La sobrevida global a cinco años no supera el 10% aunque los resultados son diferentes en las
series orientales u occidentales. En los tumores superficiales la sobrevida a cinco años varía
entre un 60 a un 90%. La resecabilidad se sitúa entre el 60% y el 80% y en Chile se han
publicado reportes de un 31% (1), con cifras que varían entre un 28-48%. La mortalidad
operatoria varía dependiendo del riesgo quirúrgico. Stein y Siewert (2), reportan en los
grupos de bajo riesgo (jóvenes sin patología asociada y tumores en etapa I-II) una mortalidad
inferior al 4%, en los pacientes de riesgo moderado 9% y en el grupo de alto riesgo (añosos con
patología asociada y etapas avanzadas de la enfermedad) sobre el 30%. En nuestro país los
mejores resultados publicados (1) son del 11.3% y dependen tanto de la experiencia de los
grupos quirúrgicos como de la calidad del apoyo de la unidad de cuidados intensivos en el
postoperatorio.

El pronóstico está marcado principalmente por lo avanzado de la enfermedad en el momento

del diagnóstico, siendo la disfagia el motivo de consulta en el 93% de nuestros enfermos lo cual
representa un síntoma tardío que se presenta cuando el diámetro esofágico alcanza los 12 mms
de diámetro; el tiempo de evolución promedio previo al diagnóstico es de cuatro meses con
una capacidad funcional (ver clasificación) muy disminuida. Un tercio de los pacientes tiene
un severo compromiso del estado general, con un Karnofsky menor de 40 y ECOG de 3 y 4
y un 50% del tiempo permanecen en reposo cama (cuadro 1).

La ubicación más frecuente en nuestra serie y en el país es en el tercio medio. La edad

promedio de nuestros enfermos es de 69 años y la incidencia es más frecuente en el sexo
masculino en proporción de 2: 1 En el 44% se asocia a tabaquismo y en el 35% a
alcoholismo, estando presente ambos factores en un 25% de los casos. El 40% de los
pacientes tienen asociadas enfermedades crónicas que limitan cualquier tratamiento. En el
cáncer de esófago, como en las otras enfermedades tumorales se aplica para la etapificación en

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 317

Apuntes de Cirugía

estadios la clasificación TNM (cuadro 2) (3). En nuestra experiencia, el 63% de los

pacientes son estadios IIb o superior, con linfonodos comprometidos,(según estudio pre.
operatorio y sin endosonografía) . Braghetto y col. informó un 86,6% estadio IIb o superior en
97 pacientes resecados.

Cuadro 1: Escala de capacidad funcional en enfermos oncológicos

GRADO ECOG (Easterm Cooperative Oncology Group) Scale KARNOFFSKY

0 Actividad plena, capaz de realizar actividades sin restricción 100-90
1 Restringido para actividad ardua, deambula y puede realizar 80-70
tareas livianas o de naturaleza sedentaria; trabajo en casa u
oficina
2 Ambula y es capaz de autocuidarse, pero incapaz de trabajar. En 60-50
pie más del 50% de la jornada diaria normal.
3 Capaz solo de limitados autocuidados; confinados a la cama o 40-30
silla más del 50% de las horas de vigilia.
4 Completamente incapaz. No puede proporcionarse ningún 20-10
autocuidado. Completamente confinado a la cama o silla

Cuadro 2: Clasificación UICC TNM 1997.

Tis: Carcinoma in situ.

T1: Tumor invade la lamina propia o submucosa.
T2: Tumor compromete hasta la muscular propia.
T3: Tumor invade hasta la adventicia, no afecta estructuras extraesofágicas.
T4: Compromete estructuras vecinas (grasa, tejidos, corazón y traquea etc.)
N0: Sin compromiso ganglionar.
N1: Nódulos regionales comprometidos
Esófago cervical: nódulos cervicales y supraclaviculares
Esófago torácico: nódulos mediastínicos y perigástricos
(excluidos los nódulos del tronco celiaco)
M0: Sin metástasis a distancia
M1: Metástasis a distancia. Para tumores del esófago torácico inferior.
M1a. Metástasis en linfonodos celíacos.
M1b. Otras metástasis a distancia.
Para tumores del esófago torácico superior.
M1a. Metástasis en linfonodos cervicales.
M1b. Otras metástasis a distancia.
Para tumores del esófago torácico medio.
M1a. No aplicable.
M1b. Otras metástasis a distancia.

318 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Cáncer Esofágico

Estadíos T.N.M. 1997

Estadio 0 Tis N0 M0.
Estadio I T1 N0 M0
II a T2-3 N0 M0
II b T1-2 N1 M0
III T3 N1 M0 - T4 cualquier N M0
IV Cualquier T cualquier N M1
IVA Cualquier T cualquier N M1A.
IVB Cualquier T cualquier N M1B.

Clasificación

La clasificación T.N.M para tumores malignos de la Unión Internacional contra el

Cáncer cuya última edición es del año1997 (3) intenta definir con certeza la etapa clínica o
postquirúrgica de los tumores utilizando la profundidad del tumor primario (T), compromiso
linfático (N) y la presencia de metástasis (M). La definición de estos criterios requiere de una
adecuada etapificación que se realiza con un buen examen físico, endoscopía con biopsia,
radiografía esofágica y de tórax, fibrobroncoscopía, ecotomografía abdominal y scanner. Con
toda esta evaluación se puede definir el compromiso extramural del tumor y la presencia de
metástasis locales, regionales o a distancia; el gran problema de los métodos descritos era
definir la profundidad de la lesión que no iba más allá de un 60% al igual que la definición de
linfáticos locales o regionales comprometidos. La endosonografía es el examen de excelencia
que logra definir la profundidad de la lesión en un 90 % de los casos y el compromiso
ganglionar en un 84% cuando se complementa con punciones a través del endosonógrafo. Estos
criterios son de extrema importancia para decidir el tratamiento que se aplicará al caso en
particular.

Es necesario señalar que la clasificación definitiva se realiza con la pieza quirúrgica y el

estudio histopatológico de todos los linfonodos resecados (pTNM).

Factores pronósticos

La sobrevida a cinco años plazo de los tumores superficiales resecados es similar a los
otros tumores digestivos en igual etapa evolutiva y la sobrevida global del cáncer esofágico a
cinco años no supera el 10%. En la experiencia Francesa, en el momento del diagnóstico dos de
tres pacientes son considerados inoperables por razones generales o carcinológicas y el
porcentaje de pacientes que se pueden beneficiar de una extirpación no es mayor del 12 al
25%, según los registros de población. Elías en un análisis de 200 pacientes portadores de
cáncer del esófago resecados en el Instituto Gustave Roussy (4), informa que cuando la
resección ha sido hecha con criterio oncológico curativo, la sobrevida a 5 años ha sido de un
27%; de aquí surge la búsqueda, por métodos estadísticos de análisis multifactorial, de los
factores que identificados sirvan tanto para decidir el uso de terapias adyuvantes como para
intentar precisar los pronósticos individuales.

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 319

Apuntes de Cirugía

¿Cuales son los factores que determinan el pronóstico?.

Los podemos agrupar en: a) Propios del tumor

b) Propios del paciente
c) Propios del medio.

Factores del tumor:

La profundidad es el factor más importante. Nabeya en Japón (5) publicó una casuística de
1.982 casos recolectados entre 1966 y 1989, todos cánceres superficiales que comprometían
hasta la submucosa con o sin linfonodos metastásicos. Fueron clasificados según la
profundidad de la infiltración, en intraepiteliales 231 casos (12%) todos (N-), muscular de la
mucosa 367 casos ( 19%) y 1% con ( N+) y sub mucosos 1,384 casos (69%) con 24% de
(N+). El pronóstico de sobrevida a cinco años, excluidas las muertes operatorias y por otras
enfermedades, fue de aproximadamente un 95% para los intra epiteliales, 90% para los
tumores que infiltraban la muscular de la mucosa, 60% para los sub mucosos con N (-) y 45%
para los N(+).

Hiroko Ide (6) en Japón analizó 403 pacientes con carcinoma esofágico resecados en los que
extirparon las tres cadenas ganglionares, cervical, torácica y abdominal en el 30.3% de los
casos, dos cadenas en 50.6% y una cadena o menos en el 19.1% de los casos ( cuadro 3). Se
demuestra en éste trabajo que la invasión linfática, aumenta en la medida que se profundiza el
tumor; el 74% tenía invasión linfática, el 49% invasión de los vasos sanguíneos, el 11%
metástasis intramurales y el 58% metástasis en los linfonodos. En el caso de los T1, 4% de los
mucosos y 30% de los submucosos tenían metástasis ganglionares y el 74% de los T3 y 83%
de T4 la presentaban. Las metástasis fueron mediastínicas, cervicales y abdominales, que
corresponden al 49%, 14% y 41% respectivamente. El análisis estadístico multifactorial
demostró que los factores pronósticos más importantes fueron la profundidad del tumor, la
invasión vascular, las metástasis en los linfonodos y las intra murales.

Cuadro 3: Factores pronósticos. Sobrevida a cinco años de pacientes con resección curativa
según profundidad (T) y metástasis linfática. Hiroko Ide.

Total (n= 403) Linfonodos negativos Linfonodos positivos

N° pac % pac N° %sobrevida 5 a. N° %sobrevida 5 a.
Tis 8 2 8 100 0 0
T1 110 27 83 74.9 26 39.7
T2 48 12 20 68.1 27 62.1
T3 202 50 52 54.9 134 24.5
T4 35 9 2 100 9 0.

En China, Zhang y cols. (7) evaluaron 3.603 pacientes con carcinomas epidermoides de
esófago operables (1958-1992), de los cuales 44.8% eran estadios 0, I , IIa y IIb. La
resecabilidad global fue del 86% y un 75.5% fueron cirugías curativas con extirpación
macroscópica total del tumor y de los linfonodos.. En los estadios de 0 a IIb la resecabilidad
fue del 100%, en estadio III un 86% y el IV un 36.7% La sobrevida a cinco años fue de 91.7%

320 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Cáncer Esofágico

para el estadio 0, 57.6% para el estadio I, 45.1% para el estadio IIa, 27.1% para el estadio IIb,
13.4% estadio para el III y 0% en estadio IV. La sobrevida global a cinco años fue del 30.4%.

Lerut y col. (8) define al carcinoma avanzado como aquellos tumores que presentan
linfonodos regionales y dístales comprometidos así como los T4 o con metástasis a órganos
sólidos. La sobrevida a cinco años para los casos con linfonodos negativos fue de 51.2% vs.
12.4% para el grupo con linfonodos positivos. A medida que el tumor se profundiza aumenta
el compromiso tumoral nodal (cuadro 4).

Cuadro 4: Cáncer Esofágico resecado.

Lerut Bélgica(8) Fok Hong.Kong WatsonLondres Zhang China (7) Braghetto Chile
n=212 (9) n= 857 (10) n=396 n=3.603 (1) n=308 %
%sobre %sobre % Sobre %Sobre %Sobre
% vida 5a. % vida 5a % vida 5a % vida 5a vida 5a
Sobrevida global 22.3% 23% 30.4% 27%
Estadio 0 y I 8.1% 77% 2.5% 66.1% 3.8% 66.6% 6.2%
IIa 27.9% 46.5% 14.8% 5.1% 36.5% 45.1% 7.2%
IIb 28.1% 49.6% 4.5% 27.1% 33%
III 38.5% 15% 70.4% 13.9% 53.3% 13.4% 27.8%
IV 25.5% 0% 7.2% 6.6% 1.9% 0% 25.8%
Ganglio (+) 12.4% 60.4% 10.3% 13.8% 88.7%
(-) 51.2% 39.6% 47.4% 42.3% 11.3%
Resecabilidad 84.1% 61.6% 42% 86% 31.5%
Edad promedio 66.9 años 55.5 años 63 años

Factores del paciente:

La enfermedad generalmente afecta a personas mayores con un promedio entre 60 y 70 años,

asociado a enfermedades cardiovasculares en un 31% y pulmonares en un 17% según reportes
de Zhang (7) en 1.597 pacientes . Las complicaciones pulmonares son la causa más importante
de mortalidad a 30 días. Law (11), identifico seis factores pronósticos para las
complicaciones pulmonares: edad, circunferencia del brazo, alteraciones del VEF 1, radiografía
de tórax alterada, pérdida de sangre durante la cirugía y resecciones de tipo paliativo.

Al ser una enfermedad de pacientes mayores la asociación con otras patologías es frecuente lo
cual limita seriamente las alternativas terapéuticas; se asocian también otras enfermedades
malignas y en nuestra serie encontramos un 44% de patología asociada y en un 11% se
asociaron a otras neoplasias.

Factores del medio:

La resecabilidad en China o Japón se sitúa sobre el 62% mientras que en Europa Occidental
es de alrededor del 42%. La mortalidad operatoria a 30 días en Asia es de un 3% a 5%
mientras que en Occidente las mejores cifras son alrededor del 8% para Altorki (12) en New

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 321

Apuntes de Cirugía

York y Watson (10) de Londres. Las diferencias están dadas principalmente por la experiencia
de los diferentes grupos, las vías de abordaje y las técnicas quirúrgicas empleadas.

Tratamiento

Como se señaló anteriormente, en la actualidad los modernos métodos de estudio

permiten realizar una etapificación clínica que posibilita elegir la alternativa terapéutica más
apropiada para el paciente, considerando no sólo las características de la enfermedad, sino que
también, las condiciones generales del mismo y las condiciones del medio; es por eso que el
tratamiento actual para el cáncer esofágico se planifica en gran parte según los resultados de
la etapificación preoperatoria.

Las alternativas terapéuticas disponibles hoy en día pueden utilizarse en forma aislada o
combinada, con criterio paliativo o bien curativo y las indicaciones de su empleo dependerán
de las características de los centros como también de la orientación de los grupos de
especialistas que tratan a los pacientes con cáncer de esófago Sin embargo, es necesario resaltar
que, las publicaciones de la última década han aclarado en parte el rendimiento de las
terapias adyuvantes y promovido, por ende, la convergencia en su empleo, aunque será
necesario la realización de ensayos clínicos prospectivos para tener respuestas definitivas.

Técnica Quirúrgica

La historia de la cirugía del esófago comienza con la primera resección del esófago
torácico realizada por Czerny en 1877. Pero el hecho clave, fue la primera resección
transtorárica de un cáncer del esófago realizada por Torek en 1913. Desde entonces, los
progresos han sido enormes, especialmente después de la Segunda Guerra Mundial, con el
extraordinario desarrollo de las unidades de cuidados intensivos y de apoyo general de los
pacientes operados.

Cirugía curativa:

El tratamiento quirúrgico es la recomendación estandar para los estadios I y II, es decir para los
casos en que el tumor se encuentra localizado en la pared esofágica, sin infiltrar la adventicia
(T1,T2,No,N1) y tendría una indicación relativa para los casos que la infiltran (T3N1) . La
resección quirúrgica esta contraindicada en los tumores T4 o con metástasis a distancia.

La técnica quirúrgica recomendada es la esofagectomía transtorácica con linfadenectomía

mediastínica, en un tiempo, reconstituyendo con ascenso gástrico cuando ellos sea posible,
objetivos que pueden lograrse con distintas técnicas, según la ubicación tumoral (13).

La operación de Lewis-Santy fué propuesta en Francia en 1947 (14 ), y desde entonces es muy
utilizada para los tumores localizados en el tercio medio e inferior del esófago y consiste en un
abordaje abdominal para la confección del tubo gástrico, la linfadenectomía del tronco
celíaco, la piloroplastía y la yeyunostomía, y un abordaje torácico a través de una toracotomía

322 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Cáncer Esofágico

derecha para la resección del esófago, linfadenectomía mediastínica y anastomosis en la

cúpula del torax. .Mac Keown (15) propuso una cirugía con tres vías de abordaje, con una vía
cervical que permite una sóla anastomosis extratorácica cervical, lo cual disminuye el riesgo
de mediastinitis en la eventualidad de una dehiscencia. Akiyama (16), ha propuesto una
técnica que consiste en la resección amplia del esófago por tres vías, con las respectivas
linfadenectomías y ascenso del reemplazo esofágico por vía retroesternal. En 1983, David
Skinner (17) describe la técnica de la resección en block asociando a la resección del
mediastino posterior, la resección de la vena acigos y del canal torácico.

La toracotomía tiene la reputación de aportar al acto operatorio sus propias complicaciones y

de aumentar la mortalidad. En 1978, Marc Orringer (18) presenta su experiencia con la
esofagectomía sin toracotomía y a pesar de que inicialmente pareció favorecer a un subgrupo
de pacientes, un estudio prospectivo y randomizado comparando la esofagectomía con y sin
toracotomía no logró demostrar diferencias al comparar las complicaciones postoperatorias, la
necesidad de transfusiones sanguíneas, las complicaciones respiratorias y la mortalidad
operatoria (19).

En los últimos años, con el gran desarrollo alcanzado por la video-cirugía se ha introducido
éste procedimiento para realizar esofagectomías videoasistidas, tanto por vía transhiatal como
por videotoracoscopía. El lugar preciso que estas técnicas ocuparan en el tratamiento de ésta
enfermedad es algo que el futuro aclarará (20)

En éste punto es importante destacar las impresiones de Peracchia (21), quién señala que la
resección quirúrgica es el tratamiento de elección para el cáncer de esófago, cuando la
resección pueda efectuarse con un riesgo operatorio aceptable. Al presente, ninguna técnica
quirúrgica ha demostrado su superioridad en término de morbilidad y mortalidad
postoperatoria o de sobrevida a distancia y a la hora actual no hay estudios prospectivos y
randomizados que apoyen a una u otra. La elección dependerá de la experiencia y actitud
agresiva o conservadora del cirujano y de su escuela quirúrgica.

Cirugía paliativa:

Se define como paliativa a aquella cirugía que pretende mejorar la calidad de vida sin
prolongarla. Este loable objetivo es difícil de lograr en los pacientes aquejados de cáncer de
esófago por cuanto, la disfagia, representa un síntoma de una enfermedad avanzada en un
paciente desnutrido y aquejado de complicaciones pulmonares, que hacen muy riesgosa la
intervención.

La esofagectomía con resección tumoral incompleta y las esofagoplastías derivativas

paliativas con ascenso gástrico o colónico practicamente se han abandonado por la elevada
morbimortalidad asociada.

Las gastrostomías o yeyunostomías de alimentación pueden ser útiles en ciertas circunstancias,

especialmente cuando sirven de apoyo a procedimientos paliativos (fotocoagulación tumoral
por laser, radioterapia, quimioterapia etc). Sin embargo, en pacientes que no tienen posibilidad

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 323

Apuntes de Cirugía

terapéutica asociada, su uso complica la existencia del paciente y a veces afecta su dignidad
personal. .

Otras alternativas:

La sobrevida global de los pacientes con cáncer esofágico, independiente de la ubicación y el

tipo histológico continua siendo menor del 10% a cinco años y la sobrevida media es de 10
meses. Los resultados son peores en Occidente que en Oriente, donde el diagnóstico es más
precoz y tienen una mayor experiencia; sin embargo, hay factores que no se modifican como
la edad de presentación, la alta incidencia de patología asociada, la relación con los hábitos de
alcohol y tabaco y la escasa solución que ofrece la cirugía frente a tumores avanzados con
linfonodos comprometidos, resecabilidad incompleta o cirugías de carácter paliativos. En este
contexto aparecen alternativas complementarias.

La radioterapia (Rt) ha sido utilizada en el preoperatorio como en el postoperatorio con el

objetivo de mejorar el control locoregional.

En cuatro ensayos publicados en fase III que han comparado radioterapia preoperatoria (33 a
44 Gy) y cirugía sola (22)(23)(24)(25), solo el ensayo escandinavo mostró un aumento en la
sobrevida. Los ensayos de la EORTC demostraron disminución de las recidivas pero no
aumento de las tasas de sobrevida. Es necesario destacar que algunos de ellos fueron realizados
antes que se introdujeran los modernos métodos de evaluación del volumen tumoral e
infiltración parietal, por lo que, tienen errores en la apreciación de la etapificación.

Los dos estudios randomizados fase III para evaluar la radioterapia postoperatoria (26)(27) no
han demostrado eficacia en prolongar la sobrevida, aunque el trabajo de Teniere logró mejorar
el control local. Por lo tanto, la radioterapia exclusiva es una opción para el tratamiento
paliativo de los cánceres de esófago avanzados e inoperables, pero no se recomienda su uso
adyuvante a la cirugía. Por otro lado, difícilmente se harán ensayos prospectivos y
randomizados en éste sentido, considerando las ventajas observadas con la asociación de la
quimioterapia.

Basados en los reportes favorables del tratamiento del carcinoma anal con la administración
combinada de radioterapia y quimioterapia, en los que se persigue el efecto radiosensibilizador
de la quimioterapia, (28) han surgido trabajos optimistas en cáncer esofágico, con sobrevidas a
dos años de 25% y 38% y una vida media de 10 y 12,5 meses. Poplin (29) y Herskovic (30)
han publicado experiencias clínicas; este último comparó quimioterapia combinada (5
fluoracilo y cisplatino) asociada a radioterapia 50 Gy. con radioterapia sola a dosis de 64
Gy en pacientes con carcinoma y adenocarcinoma esofágicos. Los efectos adversos
observados fueron severos en el 44% vs. 25% y amenazaron la vida en el 20% versus el
3%. Sarada (31) reproduce estos resultados al comparar la quimioterapia más radioterapia
versus radioterapia sola, analizó el control locoregional 26% vs 5%, la sobrevida libre de
enfermedad que fue de un 20% versus un 2% y la sobrevida a dos años de 29% versus un
7%. La vida media fue de 14 meses versus 7,5 meses y las metástasis óseas fueron menores
en el primer grupo.

324 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Cáncer Esofágico

Walsh (32) comparó la asociación de radioquimioterapia preoperatorias versus cirugía sola

en adenocarcinomas esofágicos; un 25% de los operados después del tratamiento
neoadyuvante tenían respuesta completa, determinada por patólogo, un 42% tenían linfonodos
comprometidos versus un 82% del grupo quirúrgico exclusivo, la vida media fue de 16 meses
versus 11 meses y la sobrevida a tres años fue de un 32% versus un 6%. Otros trabajos no han
demostrado diferencias significativas y esto podría explicarse a la utilización de dosis más
bajas de radioterapia o quimioterapia.

El 85% a 95% de los adenocarcinoma tienen linfonodos comprometidos en el momento de la

cirugía en comparación con el 50% a 60% de los escamosos, y el objetivo de la terapia
neoadyuvante previa a la cirugía sería reducir la incidencia de micrometástasis, incrementar la
resecabilidad, controlar la enfermedad sistémica y lograr respuestas completas.

Estudios histopatológico (33) de esófagos resecados después de tratamiento neoadyuvante con

quimioradioterapia, muestran según la clasificación de la Word Health Organization (WHO)
un 22% de respuesta total TRG 1, 20% TRG 2, 20% TRG 3, 24% TGR 4, 9% TGR 5 y 5%
no especificado.

Grado de regresión del tumor según WHO

TRG 1: Regresión completa, ausencia de cáncer y fibrosis en todas las capas

de la pared.
TRG 2: Escasa presencia de cáncer entre la fibrosis de la pared.
TRG 3: Presencia de cáncer pero predomina la fibrosis.
TRG 4: Cáncer residual con escasa fibrosis
TRG 5: No hay cambio regresivos

El porcentaje de respuesta completa y sobrevida después de tratamiento neoadyuvanrte

combinado se repite en diversos estudios. Burmeister, evaluó un tratamiento de quimioterapia
(5 fluracilo y cisplatino) asociado a radioterapia en tres grupos de pacientes: en un grupo como
neoadyuvante de la cirugía, en otro como terapia definitiva en aquellos pacientes con tumor
localizado y presencia de linfonodos intratorácicos tumorales o que fueron declarados
técnicamente inoperables y el tercer grupo fue de tipo paliativo. La sobre vida a tres años en los
dos primeros grupos fue de un 40% y 43% respectivamente. Se debe considerar que los
pacientes sometidos a cirugía resectiva posterior al tratamiento neoadyuvante eran más
jóvenes y con enfermedad menos avanzada, además de tener mejores condiciones generales
(34) (35).
Así nació el planteamientos de someter a los paciente con enfermedad avanzada a tratamientos
de quimioterapia asociada a radioterapia exclusiva sin cirugía, considerando que la cirugía
curativa esta al alcance de un 40 a 60% de los pacientes y que de estos, la mayoría tiene
linfonodos comprometidos y un pronóstico a cinco años de 20% Coia (36).

Las soluciones de está enfermedad son general insatisfactorias y los resultados

decepcionantes, especialmente cuando los linfonodos están comprometidos. Es importante
una adecuada etapificación pre operatoria y una completa evaluación del paciente considerando
la edad, enfermedades asociadas, estado nutricional, capacidad funcional y los medios con que

Universidad de Chile – Facultad de Medicina Occidente 325

Apuntes de Cirugía

cuenta cada centro entre los cuales destaca la experiencia quirúrgica y las unidades de cuidado
intensivo. Una vez resueltos estos interrogantes podremos proponer una alternativa de
tratamiento sean estos curativos o paliativos; en nuestro medio, la última alternativa es la más
socorrida, ya que un 50 a 60% de nuestros enfermos recibe solo terapia paliativas, situación
similar a la del resto de los países occidentales.

Entre los tratamientos paliativos que ocupan un lugar destacado se encuentran los
procedimientos endoscópicos. Los más utilizados son las dilataciones sucesivas que permiten
mantener la vía oral, alcoholización de los tumores, endoprótesis rígidas y autoexpandibles
que han experimentado un gran desarrollo en los últimos años por la baja morbimortalidad y
facilidad en la instalación. Otras alternativas con las que no tenemos experiencia en nuestro país
es la fotocoagulación con laser El objetivo de estos tratamientos paliativos es mantener la vía
oral para la alimentación con una mejor calidad de vida y la sobrevida obtenida varía en un
promedio de 6 a 8 meses.

La gran esperanza de mejorar los resultados en la sobrevida de estos enfermos es aumentar la

proporción de diagnósticos precoces, para lo cual, se requieren estudios endoscópicos
adecuados en los grupos de alto riesgo como son los pacientes portadores de esófago de Barrett
para el adenocarcinoma y para el carcinoma pavimentoso los pacientes fumadores, alcohólicos,
con antecedentes de cáncer de cabeza, cuello y pulmón, acalasia esofágica y esofagitis por
caústicos. Estos pacientes deben ser seguidos con endoscopias y tinción con lugol que los
autores japoneses han promocionado por largo tiempo y estudios Europeos y Norteamericanos
han reproducido en poblaciones de alta incidencia. (39,40). Las células con displasia o
cancerosas no captan la tinción de lugol al 2% y es ahí donde se deben tomar las biopsias
lográndose detectar lesiones planas o deprimidas no visualizadas a la endoscopia corriente.

326 Hospital San Juan de Dios – Departamento de Cirugía

 Cáncer Esofágico

Bibliografía

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