Nama : Anidia Nur Hidayati (7316002)

Bagus Yunian Asy’ary (7316039)

Nama pasien : F.M

Diagnosa medis : Gangguan Persepsi Sensori

Nama mahasiswa : Liana Syaroh

No. Data Asli Analisis data

1 Alasan Masuk Tanyakan kepada
Data primer :
klien/keluarga/pihak yang berkaitan
Px mengatakan saat dibawa MRSJ px sedang
tidur. dan tuliskan hasilnya, apa yang
Data sekunder :
menyebabkan klien masuk rumah
Menurut perawat ruangan, px MRSJ karena
sering marah marah dirumah, sering berbicara sakit? (data primer dan sekunder).
sendiri.
Keluhan utama saat pengkajian,
Keluhan utama saat pengkajian :
Tidak ada keluhan. keluhan yang paling sering
muncul/dominan dirasakan klien saat
pengkajian.

2 Riwayat Penyakit Sekarang (faktor Faktor presipitasi

presipitasi)
1. Tanyakan riwayat timbulnya
Px mengatakan pernah MRSJ sebelumnya. Px
MRSJ ketika umur 19 tahun px dibawa ke gejala gangguan jiwa saat ini
RSJ dalam kedaan tidur. Px pertama kali
2. Tanyakan faktor pencetus
dirawat pada tahun 1983,px MRSJ sudah
sebanyak 15x. munculnya gejala gangguan
jiwa saat ini
3. Upaya yang telah dilakukan
dan hasil pernah berobat ke rs
sebelumnya

3 Riwayat Penyakit Dahulu ( Faktor Faktor predisposisi

Predisposisi)
1. Apakah klien pernah
Px Pernah mengalami gangguan jiwa dan
MRSJ sejak umur 19 tahun. mengalami gangguan jiwa
2. Faktor penyebab/pendukung :
sebelumnya?
a. Riwayat Trauma
Tidak ada riwayat trauma aniaya fisik, Karena klien pernah
aniaya seksual, kekerasan dalam
mengalami gangguan jiwa
keluarga & tindakan kriminal. Px pernah
 bercerai dengan istrinya. Px pernah sebelumnya seharusnya juga
mendaftar perguruan tinggi sebanyak 2x
menanyakan bagaimana
tetapi tidak lulus tes.
b. Pernah melakukan gejalanya.
upaya/percobaan/bunuh diri
Pada faktor predisposisi data yang
px mengatakan tidak pernah melakukan
upaya/percobaan bunuh diri ditanyakan sudah sesuai dengan teori,
c. pengalaman masa lalu yang tidak
namun pada data tersebut tidak
menyenangkan (peristiwa kegagalan,
kematian, perpisahan) dicantumkan diagnosa keperawatan
px pernah mengalami perpisahan ketika
meninggal ayahnya saat berusia 18
tahun. Px mengetahui ayahnya
meninggal 1 tahunkemudian.
d. pernah mengalami penyakit fisik
(termasuk gangguan tumbuh kembang)
px mengeluh pusing kadang kadang.
e. riwayat penggunaan NAPZA
px mengatakan tidak pernah
mengkonsumsi NAPZA.
3. upaya yang telah dilakukan terkait kondisi
diatas dan hasilnya:
Px pernah dibawa berobat dan MRSJ
sebanyak 15x
4. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keluarga
4 Pengkajian Psikososial (Sebelum dan 1. Genogram
Sesudah Sakit)
a. Pada pengkajian genogram
1. Genogram
Pasie berumur 59 tahun. Px belum menikah. digambarkan genogram keluarga
Px anak kedua dari 13 bersaudara. Px
klien dengan tiga generasi yang
tinggal bersama ibu px. Ayah px eninggal
sejak 1981 saat px berumur 22 tahun. Px dapat menggambarkan hubungan
bercerai dengan istri ketika berumur 28
klien dengan anggota keluarga.
tahun. Px memiliki 2 orang anak 1 anak laki
laki 1 anak perempuan. Px paling dekat Adakah keluhan fisik, sakit fisik
dengan adiknya nomer 3 karena sering
dan gangguan jiwa yang dialami
dijenguk dirumah.
2. Konsep diri anggota keluarganya, pernahkah
a. Citra tubuh :
dirawat.
Px mengatakan tubuh px kurus, dan px
merasa baik baik saja dengan kondisi b. Jelaskan klien tinggal dengan
tubuhnya.
siapa dan apa hubungannya.
b. Identitas :
Px mengatakan nama lengkap tn. Fm. Jelaskan masalah yang terkait
Px biasa dipanggil tn. M px mengatakan
dengan komunikasi,
alamat rumah di kauman, malang
c. Peran : pengambilan keputusan dan pola
Dirumah, px mengatakan anak kedua
asuh keluarga terhadap klien dan
dari 13 bersaudara, px bekerja
 sebagai penjaga toko. anggota keluarga lainnya.
Di rumah sakit, px mengatakan px rawat
2. Konsep diri
inap diruang bekisar.
Pada pengkajian ini sudah
d. Ideal diri
sesuai dengan teori.
Px mengatakan ingin sembuh dan
3. Hubungan sosial
diperbolehkan dokter pulang.
Pada pengkajian ini sudah
e. Harga diri :
sesuai dengan teori, dan juga
Px mengatakteman teman teman
sudah mencantumkan
diruagan perawatan mau bergaul dengan
diagnosa keperawatan.
pasiean dan begitu sebagliknya.
4. Spiritual
Diagnosa Keperawatan : ( - )
Pada pengkajian ini sudah
3. Hubungan sosial :
sesuai dengan teori.
a. Orang yang berarti/terdekat
Px mengatakan paling dekat dengan
saudara laki-lakinya nomor 3 (Tn. R)
karena sering dijenguk ketika px berada
dirumah.
b. Peran serta dalam kegiatan
kelompok/masyarakat dan hubungan
sosial
Px mengatakan tidakpernah kut kegiatan
masyarakat dan tidak biasa mengikuti
kegiatan tersebut.
c. Hambatan dalamberhubungan dengan
orang lain
Px mengatakan mengenali teman-teman
diruangan perawatan dan px merasa
lebih dekat hanya pada px yang lama
diruangan bekisar
Diagnosa Keperawatan : Isolasi sosial
4. Spiritual
a. Agama
Px mengatakan agama islam tetapi tidak
rutin beribadah
b. Pandangan terhadap gangguan jiwa
Px mengatakan px MRSJ karena perlu
beristirahat lebih banyak
Diagnosa Keperawatan : Distress Spiritual
5 Pemeriksaan Fisik pada pengkajian tahap ini sudah
1. Keadaan umum sesuai dengan teori. Namun tidak
Baik mencantumkan apakah klien apati,
2. Kesadaran (kuantitas) somnolensia, bingung, delirum,
4, 5, 6 sopor, stupor, subkoma, koma, dll
3. Vital sign
TD : 120/80 mm/Hg
N : 87 x/menit
S : 360 C
P : 20 x/menit
4. Ukur
BB : 46 Kg
 TB : 165 Cm
5. Keluhan Fisik
Tidak ada keluhan
Diagnosa Keperawatan (-)
6 Status Mental pada pengkajian tahap ini sudah
1. Penampilan (penampilan usia, cara sesuai dengan teori, semua
berpakaian, kebersihan) pertanyaan sudah di jawab namun,
Penampilan usia : sesuai banyak diagnosa keperawatan yang
Cara berpakaian : kancing baju tidak belum dicantumkan.
terpasang, kerah baju
tidak rapi
Kebersihan : Kurang
Diagnosa Keperawatan : Defisit perawatan
diri
2. Pembicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah,
Karaker)
Frekuensi : Sedang
Volume : Lembut
Jumlah : Sedang
Karakter : Baik
Diagnosa Keperawatan (-)
3. Aktivitas Motorik/Psikomotor
Tidak ada kelambatan aktivitas motorik
Peningkatan : Tik
Px menggerakkan kakinya berulang dari
awal wawancara hingga akhir
Diagnosa Keperawatan : Resiko Cidera
4. Mood dan afek
Mood : tidak ada
Afek : tumpul
Ekspresi px tidak sesuai dengan stimulus
yang diberikan
Diagnonsa Keperawatan : (-)
5. Interaksi selama wawancara
Kontak mata kurang
Selama proses wawancara,px sering
mengalihkan pandangan perawatn,
komunikasi kooperatif
Diagnosa keperawatan (-)
6. Persepsi sensorik
a. Hausinasi : Pendengaran
b. Ilusi : Tidak ada
Px mengatakan sering mendengar suara
seperti bisikan dari teman laki-lakinya
ketika smp tetapi tidak setiap hari
Diagnosa Keperawatan : Gangguan persepsi
sensori : Halusinasi
7. Proses berpikir
a. Arus pikir : tidak ada gangguan arus
pikir
 b. Isi pikir : pikiran isolasional
Px mengatakan px tidak bisa ikut
andil dalam kegiatan masyarakat
c. Bentuk pikir : realistik
Px menjawab pertanyaan wawancara
sesuai dengan keadaan px.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Proses
Fikir
8. Kesadaran
- Orientasi (waktu, tempat, orang)
Px mampu menyebutkan ja, hari,
tanggal, tempat, & orang-orang
disekitarnya.
- Meningggi
- Menurun
Kesadaran bcs = 4, 5, 6 dibuktikan
dengan px mampu melakukan
aktivitas secara mandiri
Diagnosa Keperawatan (-)
9. Memori
- Px mengatakan bercerai dengan
istrinya 28 tahun yang lalu
- Px mengatakan dirawatn diruang
bekisar
Diagnosa Keperawatan : (-)
10. Tingkat konsentrasi dan berhitung
a. Konsentrasi
Px mampu menjawab pertanyaan
selama wawancara tanpa mengulang
pertanyaan
b. Berhitung
Px mampu berhitung 1-20 dengan urut
dengan kecepatan normal
Diagnosa Keperawatan (-)
11. Kemampuan Penilaian
Gangguan bermakna
Px mengatakanan halusinasi yang dialami
tidak ada hubungannya dengan kesukaan dia
berinteraksi/menyendiri.
Diagnosa Keperawatan : Koping individu
inefektif
12. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Px mengatakan saya dibawa ke RSJ
karena saya merasa greges
Diagnosa Keperawatan : Gangguan proses
pikir
7 Kebutuhan persiapan pulang pada pengkajian tahap ini sudah
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan sesuai dengan teori, semua
Px mampu memenuhi kebutuhan pertanyaan sudah di jawab namun,
 perawatan kesehatan, transportasi, banyak diagnosa keperawatan yang
tempat tinggal, keuangan & kebutuhan belum dicantumkan.
lainnya.
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri
1) Mandi
Px mampu mandi 3x sehari secara
mandiri, namun px perlu diedukasi jka
mandi perlu menggunakan sabun &
keramas perlu menggunaan shampo
2) Berpakaian, berhias dan berdandan
Px mampu berpakaian, berhias, secara
mandiri
3) Makan
Px mampu memenuhi kebutuhan
makan secara mandiri
4) Toiletting (BAK, BAB)
Px mampu BAK dan BAB secara
mandiri
Diagnosa Keperawatan (-)
b. Nutrisi
Px makan 3x sehari , porsi RS habis
Nafsu makan baik
BB : 46 Kg
Diagnosa Keperawatan
c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : -
Tidur malam lama : 17.00 s/d 05
Aktivitas sebelum/sesudan=h tidur
: BAK
Px tidak terbiasa tidur siang
2) Gangguan tidur
Px mengatakan tidak ada gangguan
tidur
Diagnosa Keperawatan
3. Kemampuan lain-lain
- Mengantisipasi kebutuhan hidup
Px belum mampu mengantisipasi
kebutuhan hidupnya
- Membuat keputusan berdasakan
keinginannya
Px belum mampu mengambil
keputusan berdasarkan keinginannya
- Mengatur penggua=naan obat dan
meakukan pemeriksaan kesehatanya
sendiri
Px masih perlu dibantu perawat dalam
kerutinannya meminum obat
Diagnosa Keperawatan : Koping individu
 inefektif
4. Sistem pendukung
Keluarga
Terapais
Px mendapat dukungan dari keluarga
dan perawat untuk dirawat di RSJ
Diagnosa Keperawtan
8 Mekanisme Koping Sudah sesuai dengan teori
pasien mengatakan belum mampu mengambil
keputusan berdasarka keinginannya

diagnosa Keperawatan : gangguan mekanisme

koping
9 Masalah Psikososial dan Lingkungan Sudah sesuai dengan teori
a. Masalah dengan dukungn kelompok,
spesifiknya
Px pernah kahilangan saat kehilangan
ayahnya saat berusia 18 tahun
b. Masalah berhubugan dengan lingkungan,
speifiknya
Px merasa tidak biasa mengikuti kegiatan
di masyarakat disekitar rumah px
c. Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Px pernah lulus SMA
Px pernah mendaftar diperguruan tinggi 2x
tetapipasien tidak lulus tes
d. Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Px tidak memiliki masalah dengan
pekerjaannya SMRJ
e. Masalah dengan perumahan, spesifknya
Px tidak ada masalah dengan perumahan
f. Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Px tidak ada masalah dengan ekonomi
g. Masalah denga pelayan keseghatan,
spesifiknya
Px tidak ada masalah dengan palayanan
kesehatan
h. Masalah lainnya, spesifiknya
-
Diangnosa Keperawatan : Gangguan interaksi
sosial
10 Aspek Pengetahuan Sudah sesuai dengan teori
Penyakit/gangguan jiwa
Px mengetahui tentang penyakit/gangguan
jiwa
Diagnosa Keperawatan : -

11 Aspek Medis Tidak mencantumkan diagnosa medis

1. Diagnosa multi axis Dan juga tidak menyarankan terapi
Axis 1 : F20.1 = skizofrenia hebefrenik- medis.
 alam perasaan
2. Terapi Medis
Diagnosa Keperawatan

Data asli :

1. Resiko perilaku kekerasan

2. Isolasi sosial : menarik diri
3. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
4. Gangguan mekanisme koping
5. Gangguan interaksi sosial
6. Koping individu inefektif
7. Defisit perawatan diri
8. Gangguan proses fikir

Analisis data:

Untuk pengkajian diagnosa, tulislah semua diagnosa keperawatan yang muncul pada masing-
masing item pada pengkajian, bila ada diagnosa keperawatan yang sama tulis salah satu saja.

Pohon masalah

Data asli :

Resiko perilaku Kekerasan (Effect)

Gangguan sensori persepsi : halusinasi (C.P)

Defisit Perawatan Diri Isolasi Sosial : Menarik Diri (Problem)

Harga Diri Rendah

Koping Individu Inefektif

Koping Keluarga Inefektif

Analisis data:

Pembuatan pohon masalah yang terdiri dari: efek(akibat), core problem (masalah utama),
etiologi(penyebab),dan masalah-masalah lain yang masih ada hubungan sebab akibat
(masalah lain).

Prioritas diagnosa keperawatan

Data asli :

Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi

Analisis data:

Yang dimaksud dengan prioritas adalah diagnosa-diagnosa keperawatan atau masalah-

masalah kolaboratif yang apabila tidak dilakukan intervensi atau ditangani akan menghambat
kemajuan untuk mencapai hasil, atau akan berpengaruh negatif pada status fungsional klien.