Stabat, Pebruari 2016

Kepada :
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Langkat
Perihal : Mohon Surat Keterangan Izin Belajar di –
STABAT

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yeni yulisa Br. Sitepu, S.K.M

Nip : 19850712 200903 2 012
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda, Gol. III/a
Tempat/Tgl. Lahir : Bandar Binge, 12 Juli 1985
Pendidikan : S 1 Kesehatan Masyarakat
Tempat Tugas : Puskesmas Sirapit Kecamatan Sirapit
Jabatan : Staf Puskesmas Sirapit Kecamatan Sirapit
Alamat : Dusun Tanjung, Desa Kuta Parit, Kec. Selesai, Kab. Langkat

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya meneruskan ke pihak
Atasan guna untuk mendapatkan Surat Keterangan Izin Belajar program
S2 Kesehatan Masyarakat di Stikkes Helvetia Medan.
Sebagai bahan pertimbangan turut Saya lampiran :
a. Surat Keterangan dan Jadwal Kuliah dari Perguruan Tinggi
b. Foto copy SK Pangkat Terakhir
c. Foto copy SKP 2 Tahun Terakhir
d. Daftar Riwayat Hidup
e. Surat Pernyataan Biaya Ditanggung Sendiri
f. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah
g. Surat Pernyataan Tidak Meninggalkan Tugas Kedinasan Selama Mengikuti Pendidikan
Masing – masing dalam rangkap 3 ( tiga ) lembar.

Demikian permohonan ini Saya ajukan dengan harapan sudilah kiranya Bapak
mengabulkannya dan atas bantuan Bapak sebelum dan sesudahnya Saya aturkan terima kasih.

Diketahui / Disetujui oleh Stabat, Pebruari 2016

Ka. Puskesmas Sirapit Yang membuat Pernyataan,

dr. Nirwana Br. Ginting Yeni Yulisa Br. Sitepu, S.K.M

NIP. 197112222006042020 NIP. 19850712 200903 2 012
 Stabat,

Kepada :
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Langkat
Perihal : Mohon Surat Keterangan Izin Belajar di –

STABAT

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HOLIDAH AMKEB

Nip : 197505042010012009
Pangkat/Gol. Ruang : PENGATUR / II D
Tempat/Tgl. Lahir : LAU LANDIN, 4 MEI 1975
Pendidikan : D-III KEBIDANAN
Tempat Tugas : Puskesmas Sirapit Kecamatan Sirapit
Jabatan : Staf Puskesmas Sirapit Kecamatan Sirapit
Alamat : PSR. III , PADANG CERMIN, KEC. SELESAI, KAB. LANGKAT

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya meneruskan kepihak
Atasan guna untuk mendapatkan Surat Keterangan Izin Belajar program
S1 Keperawatan di STIKES SUMATERA UTARA.

Sebagai bahan pertimbangan turut Saya lampiran :

h. Surat Keterangan dan Jadwal Kuliah dari Perguruan Tinggi
i. Foto copy SK Pangkat Terakhir
j. Foto copy DP – 3 2 Tahun Terakhir
k. Daftar Riwayat Hidup
l. Surat Pernyataan Biaya Ditanggung Sendiri
m. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah
n. Surat Pernyataan Tidak Meninggalkan Tugas Kedinasan Selama Mengikuti Pendidikan
Masing – masing dalam rangkap 3 ( tiga ) lembar
 Demikian permohonan ini Saya ajukan dengan harapan sudilah kiranya Bapak
mengabulkannya dan atas bantuan Bapak sebelum dan sesudahnya Saya aturkan terima kasih.

Diketahui / Disetujui oleh Stabat, Januari 2014

Ka. Puskesmas Sirapit Yang membuat Pernyataan,

Dr. Rawi Chandra Holidah AMKEB

NIP. 197008282007011009 NIP. 197505042010012009

Stabat,

Kepada :
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Langkat
Perihal : Mohon Surat Keterangan Izin Belajar di –

STABAT

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nip :
Pangkat/Gol. Ruang : PENGATUR / II C
Tempat/Tgl. Lahir : Serapit, 19 Juli 1979
Pendidikan :
Tempat Tugas : Puskesmas Sirapit Kecamatan Sirapit
Jabatan : Satf Puskesmas Sirapit Kecamatan Sirapit
Alamat :

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya meneruskan kepihak
Atasan guna untuk mendapatkan Surat Keterangan Izin Belajar program
S1 Keperawatan di STIKES SUMATERA UTARA.
 Sebagai bahan pertimbangan turut Saya lampiran :
o. Surat Keterangan dan Jadwal Kuliah dari Perguruan Tinggi
p. Foto copy SK Pangkat Terakhir
q. Foto copy DP – 3 2 Tahun Terakhir
r. Daftar Riwayat Hidup
s. Surat Pernyataan Biaya Ditanggung Sendiri
t. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah
u. Surat Pernyataan Tidak Meninggalkan Tugas Kedinasan Selama Mengikuti Pendidikan
Masing – masing dalam rangkap 3 ( tiga ) lembar

Demikian permohonan ini Saya ajukan dengan harapan sudilah kiranya Bapak
mengabulkannya dan atas bantuan Bapak sebelum dan sesudahnya Saya aturkan terima kasih.

Diketahui / Disetujui oleh Stabat, Januari 2014

Ka. Puskesmas Sirapit Yang membuat Pernyataan,

Dr. Rawi Chandra Setia Budi Tarigan AMK.

NIP. 197008282007011009 NIP. 197907192011011005

Stabat,

Kepada :
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Langkat
Perihal : Mohon Surat Keterangan Izin Belajar di –

STABAT

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nip :
 Pangkat/Gol. Ruang : PENGATUR / II C
Tempat/Tgl. Lahir : Serapit, 19 Juli 1979
Pendidikan :
Tempat Tugas : Puskesmas Sirapit Kecamatan Sirapit
Jabatan : Satf Puskesmas Sirapit Kecamatan Sirapit
Alamat :

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya meneruskan kepihak
Atasan guna untuk mendapatkan Surat Keterangan Izin Belajar program
S1 Keperawatan di STIKES SUMATERA UTARA.

Sebagai bahan pertimbangan turut Saya lampiran :

v. Surat Keterangan dan Jadwal Kuliah dari Perguruan Tinggi
w. Foto copy SK Pangkat Terakhir
x. Foto copy DP – 3 2 Tahun Terakhir
y. Daftar Riwayat Hidup
z. Surat Pernyataan Biaya Ditanggung Sendiri
aa. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah
bb. Surat Pernyataan Tidak Meninggalkan Tugas Kedinasan Selama Mengikuti Pendidikan
Masing – masing dalam rangkap 3 ( tiga ) lembar

Demikian permohonan ini Saya ajukan dengan harapan sudilah kiranya Bapak
mengabulkannya dan atas bantuan Bapak sebelum dan sesudahnya Saya aturkan terima kasih.

Diketahui / Disetujui oleh Stabat, Januari 2014

Ka. Puskesmas Sirapit Yang membuat Pernyataan,

Dr. Rawi Chandra Setia Budi Tarigan AMK.

NIP. 197008282007011009 NIP. 197907192011011005