DECLARACIÓN JURADA DE OPERACIÓN PARA

LAS EMPRESAS TRANSPORTISTAS

Callao,…23 de febrero 2019

Yo, MIRIAM ERESBITA MORALES TAMARA , Identificado con Documento Nacional de Identidad
N°…40595298, representante legal de la Empresa…EMPRESA DE TRANSPORTES Y
CONSTRUCTORA MORALES S.R. L . con RUC N°…20408124582…, declaro bajo juramento
que:

La información contenida en el formato de inscripción a transportistas para operar en IMPALA

TERMINALS PERÚ SAC es verdadera y se cuenta con toda la documentación requerida según
ANEXO N° 1, disponible en cada vehículo que forma parte de nuestra flota.

La documentación solicitada nos permitirá cumplir con los requisitos y controles de seguridad en
IMPALA aplicados a la operación de contratistas y terceros bajo el cumplimiento del Reglamento
de Seguridad Minera aprobado por el Decreto Supremo N° 024-2016 y su modificatoria N° 023-
2017-EM.

En caso de resultar falsa la información que proporciono, declaro haber incurrido en el delito de
falsedad genérica previsto en el artículo 438° del Código Penal. En consecuencia, estoy
informado que si la declaración que proporciono fuera ilícita o falsa, seré pasible de ser
denunciado por el delito cometido y cualquier ilícito penal que corresponda sin perjuicio de las
repercusiones civiles a las que diera lugar.

Suscribo la presente Declaración Jurada, sujetándome a las responsabilidades civiles, penales y

administrativas en caso que, mediante cualquier acción de verificación posterior se compruebe la
falsedad de lo declarado. En tal virtud, con mi firma doy conformidad a lo anteriormente
expuesto.

NOMBRE:MIRIAM E. MORALES TAMARA

CARGO:GERENTE GENERAL
DNI:40595298
 ANEXO I

REQUISITOS DOCUMENTARIOS OBLIGATORIOS DE TRANSPORTISTA PARA INGRESAR A

IMPALA TERMINALS PERÚ SAC. PARA SER CUMPLIDOS ANTES DE LA SOLICITUD DE LA
INSCRIPCIÓN A LAS CAPACITACIONES DE TRANSPORTISTAS.

01.- Registro en el formato de la data de conductores y vehículos, información llenada

correctamente

02.- Brevete / categoría A3-C y A4 para transporte de materiales peligrosos

03.- Record del conductor

04.- Capacitación a los conductores de materiales peligrosos DS. 021-2008-MTC.

05.- Póliza de Seguro de Derrames de Materiales Peligrosos DS.021-2008-MTC.

06.- Plan de Contingencia de Derrame de Materiales Peligros

07.- Certificado materiales peligrosos

08.- Programa de mantenimiento preventivo

09.- Revisión técnica semestral vigente (MTC).

10.- Certificado de hermeticidad vigente (solo si transporta plomo).

11.- Check list de los camiones según estándar requerido por Impala.

12.- SOAT con fecha vigente

13.- SCTR de pensión y salud con fecha vigente

NOMBRE:MIRIAM .E. MORALES TAMARA

CARGO:GERENTE GENERAL
DNI:40595298