PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERANG
Jln. Haur Kuning Desa Kerang Kec.Batu Engau Kode Pos 76261
Email : pkmkerang91@gmail.com

PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO

PUSKESMAS KERANG
TAHUN 2018

BAB I.

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG.

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk keselamatan

Puskesmas . Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety)
Puskesmas yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau
petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan Puskesmas yang bisa
berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green
productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan
“bisnis” Puskesmas yang terkait dengan kelangsungan hidup Puskesmas . Kelima
aspek keselamatan Puskesmas tersebut sangat penting untuk dilaksanakan di setiap
Puskesmas , yang harus dikelola secara professional, komprehensif dan terintegrasi.

Di Puskesmas terdapat ratusan macam obat, berbagai bahan-bahan berbahaya,

beragam alat kesehatan dengan berbagai teknologi yang semakin canggih dan
berkembang dengan pesat, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang
memberikan pelayanan . Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak
dikelola dengan baik, berisikomenimbulkan insiden.Karena itu Puskesmas Sadabuan
perlu melakukan pengelolaan risiko dalam suatu manajemen risiko yang professional,
komprehensif dan terintegrasi, agar insiden dapat diminimalisasi dan dicegah sedini
mungkin.

B. TUJUAN

Sebagai acuan dalam melaksanakan program manajemen risiko di Puskesmas

Kerang.

1
C. SASARAN
1. Tersedianya pedoman manajemen risiko dan
2. Tersedianya bukti sosialisasi pedoman manajemen risiko kepada pimpinan iunit
layanan fungsional dan manajerial serta pegawai Puskesmas Kerang.

D. RUANG LINGKUP

a. Risiko terhadap pasien terkait pelayanan

b. Risiko terhadap staf medis

c. Risiko terhadap staf/ pegawai

d. Risiko terhadap sarana prasarana fasilitas/ asset Puskesmas

e. Risiko terhadap keuangan

f. Risiko-risiko lain

2
 BAB II

PENGERTIAN

Definisi
 Manajemen risiko adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan
strategi, untuk meminimalkan kerugian akibat kecelakaan pada manusia, sarana
prasarana fasilitas dan keuangan Puskesmas melalui identifikasi dan penilaian potensi
kehilangan asset Puskesmas , dan melakukan seleksi sesuai asumsi kerugian, transfer,
mekanisme pengendalian dan pencegahan.
 Manajemen risiko adalah proses strategis untuk mengkreasikan dan menerapkan
secara langsung untuk meminimalisasi kejadian tidak diharapkan.
 Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan
menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan
dampaknya.
 Pendekatan manajemen risiko difokuskan pada kejadian yang telah terjadi (reaktif)
dan potensial terjadi (proaktif) dengan menerapkan manajemen risiko terintegrasi
yang memprioritaskan keselamatan pasien, melalui revisi pengembangan proses,
fungsi dan layanan.

3
 BAB III.

ELEMEN KUNCI DISAIN PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

A. TUJUAN

Tujuan disain program manajemen risiko adalah:

 Untuk mengurangi mortality dan morbidity, dengan memperbaiki pelayanan

kepada pasien,melalui identifikasi dan analisa, untuk mengurangi risikoyang
dapat mencegah pasien dari cedera atau kecacatan terkait keselamatan pasien.
 Untuk meningkatkan pelayanan pasien dengan mencegah penyimpangan hasil,
melalui pendekatan sistematis, terkoordinasi dan berkesinambungan untuk
meningkatkan keselamatan pasien.
 Untuk melindungi orang dan asset serta keuangan Puskesmas akibat
kehilangan karena terjadinya insiden, akibat manajemen yang tidak efektif,
dengan meningkatkan perbaikan berkesinambungan pada proses pelayanan
pasien melalui lingkungan yang diciptakan dengan aman.

B. KEWENANGAN.
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Paser selaku pemilik puskesmas : memiliki
tanggungjawab utama menjamin penyediaan lingkungan yang aman untuk
memberikan pelayanan kesehatan. Dinas Kesehatan Kabupaten paser
mendelegasikan kewenangan kepada Kepala Puskesmas Kerang untuk
membentuk organisasi manajemen risiko yang komprehensif dan berperan
secara luas.
2. Kepala Puskesmas Sadabuan menugaskan kepada Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien untuk membentuk satuan tugas manajemen resiko
masuk dalam struktur Tim PMKP.
3. Satuan tugas manajemen resiko bertanggung jawab mengkoordinasikan
kegiatan manajemen risiko dengan Kepala Puskesmas , semua anggota staf
medis, semua pegawai dan dengan pihak luar Puskesmas .

C. KOORDINASI.

Karena fungsi manajemen risiko sangat luas dan kegiatan Puskesmas yang
sangat beragam, maka untuk keberhasilan program manajemen risiko, Puskesmas
harus menetapkan mekanisme koordinasi baik secara formal maupun informal
antara manajemen risiko professional dengan semua iunit layanan struktural dan
fungsional Puskesmas serta fungsi lain di dalam dan di luar Puskesmas .

Manajemen risiko profesional perlu menetapkan mekanisme komunikasi dengan

orang-orang kunci dalam organisasi:

4
 Kepala dan para pimpinan unit layanan di Puskesmas berfungsi sebagai
pembuat keputusan untuk berbagai kegiatan penting dalam program manajemen
risiko.Pimpinan Unit Kesehatan Perorangan (UKP) berfungsi sebagai
penghubung antara program manajemen risiko dan staf medis, membantu
manajemen risiko dalam koordinasi kepada para dokter, untuk memastikan bahwa
organisasi melakukan clinical appointment staf medis, kredensial, cilinical
privilege dan prosedur disiplin telah dilakukan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

Bagian Keuangan bertanggung-jawab dalam pembiayaan dan

memberikan informasi yang berharga untuk program manajemen risiko, ,
mengawasi operasi keuangan sesuai dengan dana yang ada dan mengawasi
kinerja analisis keuangan Puskesmas .

Bagian Umum dan Kepegawaian,bertanggung jawab untuk

mengembangkan efektifitas uraian tugas dan proses penilaian kinerja,
pemeriksaan latar belakang pegawai dan uji kompetensi, verifikasi izin dan
sertifikasi,pemberian cuti pegawai dan pemeriksaan kesehatan pegawai secara
berkala yang semuanya penting untuk mencegah serta melindungi staf medis
yang melakukan tindakan/ pelayanan.

Ketua K3 Puskesmas memiliki tanggung jawab utama membantu

manajemen risiko dalam melakukan fire safety, manajemen bahan berbahaya,
kesiapsiagaan darurat dan keselamatan staf.

Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien memiliki

tanggung jawab utama membantu manajemen risiko dalam upaya meningkatkan
mutu pelayanan Puskesmas dan keselamatan pasien.

D. TANGGUNG JAWAB

Satuan tugas manajemen resiko adalah bagian dari struktur manajemen

puncak dibawah Kepala. Tugasnya adalah mencegah kerugian (loss prevention)
misalnya dengan inspeksi keamanan, pendidikan karyawan, analisa statistik
tentang sumber potensial klaim dan mengendalikan kerugian (loss control),
dengan cara mengidentifikasi, investigasi, mengevaluasi, memonitor, mengukur,
menangani klaim dan mengatasi risiko yang terkait dengan sumber daya manusia,
sistem prosedur, pengawasan internal maupun gabungannya.

Tugas satuan tugas manajemen resiko sebagai berikut :

a. Mencegah dan mengurangi kerugian sebagai berikut :

 Mengembangkan mekanisme identifikasi risiko seperti laporan insiden, rujukan
staf,tinjauan rekam medik, tinjauan keluhan pasien.

5
 Mengembangkan dan memelihara hubungan kolaborasi dengan iunit layanan
terkaitseperti: manajemen mutu, kepelayanan, staf medis dan kontrol infeksi.
 Mengembangkan statistik dan laporan kualitatif, trend dan pola manajemen risiko
 Mengembangkan aturan dan prosedur di area yang rentan terjadi risiko seperti
informed consent, kerahasiaan dan penanganan kejadian sentinel.

Tanggung jawab satuan tugas manajemen resiko dibagi dalam enam bagian :

a.Pengurangan dan pencegahan kehilangan

b.Manajemen klaim

c.Pembiayaan risiko

d.Pelaksanaan akreditasi dan kebijakan

e.Pelaksanaan manajemen risiko

f.Etika

Pelaporan kinerja tahunan menilai pencapaian dan pengembangan manajemen

risiko, mengukur tujuan dan sasaran manajemen risiko secara spesifik. Manajemen
risiko harus menyiapkan laporan tahunan untuk menentukan kegiatan
selanjutnya,melaporkan kemajuan untuk menetapkan tujuan Puskesmas .

6
 BAB IV

TUJUAN

Tujuan dari manajemen risiko adalah untuk melestarikan aset, meningkatkan

mutu pelayanan dan memanfaatkan proses untuk mengidentifikasi, mengurangi atau
menghilangkan risiko kerugian.

Kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan:

 Mengidentifikasi semua risiko dan bahaya untuk mencegah dan memperbaiki

kondisi berbahaya yang dapat menimbulkan risiko yang tidak perlu untuk
pegawai, pasien dan lain- lain.
 Review kinerja semua pegawai yang melaksanakan pelayanan pasien untuk
mengidentifikasi dan memperbaiki praktek-praktek yang dapat menimbulkan
risiko yang tidak perlu untuk pegawai, pasien dan lain-lain.
 Meninjau kebijakan dan prosedur untuk direvisi agar dihasilkan pelayanan yang
sesuai, dan dilakukan monitoring agar tidak terjadi hal-hal yang merugikan.
 Investigasi kejadian tidak diharapkan untuk menilai dan menentukan bagaimana
agar kejadian serupa dapat dihindari untuk mengontrol kerugian.
 Menangani keluhan, menyelesaikan sengketa dan meningkatkan mutu pelayanan
pasien dan layanan yang terkait.

7
 BAB V

RUANG LINGKUP MANAJEMEN RISIKO

Program manajemen resiko dirancang untuk mengidentifikasi, menilai, mencegah dan

mengontrol kerugian yang timbul akibat cedera pada pegawai, kewajiban pembayaran
hutang, properti, kepatuhan terhadap peraturan dan kerugian lain yang timbul dalam proses
kegiatan.

Program manajemen risiko mencakup pencegahan kehilangan, kontrol dan kegiatan

peningkatan mutu berkesinambungan. Upaya tim untuk melaksanakan program manajemen
risiko mencakup dokter, administrator, manajemen, pengawas dan karyawan front line untuk
mengidentifikasi, meninjau, mengevaluasi dan pengendalian risiko yang mengganggu mutu
pelayanan pasien, keselamatan. Layanan diberikanuntuk melakukan tindakan korektif dan
pencegahan tepat yang diperlukan.

Cakupan/ ruang lingkup manajemen risiko:

a.Terkait dengan pelayanan pasien

b.Terkait dengan staf medis

c.Terkait dengan karyawan

d.Terkait dengan properti

e.Keuangan

f.Lain – lain

a.Risiko terkait pelayanan pasien:

-Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien.

-Konsekuensi hasil pengobatan yang tidak sesuai dengan yang diharapkan.

-Kerahasiaan dan pemberian informasi yang sesuai.

-Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan

-Pasien diberitahu tentang risiko

-Pengobatan yang nondiskriminatif.

-Perlindungan barang berharga pasien dari kerugian atau kerusakan

8
b.Risiko terkait staf medis.

-Apakah telah dilakukan kredensial terhadap staf medis ?

-Apakah tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan prosedur baku ?

-Apakah pasien dikelola dengan benar?

-Apakah staf yang kita miliki telah cukup dilatih?

c.Risiko terkait pegawai.

-Menjaga lingkungan yang aman.

-Kebijakan kesehatan pegawai.

d.Risiko terkait property.

-Melindungi aset dari kerugian akibat kebakaran, banjir, dll

-Catatan rekam medik pasien non-elektronik , dan catatan keuangan, dilindungi dari
kerusakan atau perusakan.

-Ikatan kerja sama dan asuransi untuk melindungi fasilitas dari kerugian

f.Risiko lain-lain:

-Manajemen bahan berbahaya lainnya: kimia, radioaktif, bahan biologis menular, manajemen
limbah.

-Risiko terkait hukum dan peraturan

9
 BAB VI

PROSES MANAJEMEN RISIKO

Manajemen risiko adalah proses yang berkesinambungan dan berkelanjutan. Risikomungkin

terpapar kepada pasien, staf, pengunjung dan organisasi yang terus-menerus berubah
danharus diidentifikasi.

Program manajemen risiko menggunakan 5 tahapan proses yaitu:

1.Tetapkan konteks.

2.Identifikasi risiko.

3.Analisis risiko.

Asesmen risiko
4.Evaluasi risiko.

10
5.Kelola risiko.

Risk Management Process

1. TAHAP 1: TETAPKAN KONTEKS.

Pada tahapan ini:

•Identifikasi dan pahami kegiatan operasional di lingkungan Puskesmas dan strategi program
manajemen risiko layanan kesehatan yang efektif.

•Tetapkan parameter organisasi dan lingkungan di mana proses manajemen risiko harus
ditempatkan, tujuan dari aktivitas risiko dan konsekuensi potensial yang dapat timbul dari
pengaruh internal dan eksternal.

Tujuan, sasaran, strategi, ruang lingkup, dan parameter kegiatan, atau bagian dari organisasi
Puskesmas dimana proses manajemen risiko sedang diterapkan, harus ditetapkan. Proses
harus dipertimbangkan dengan seksama sesuai kebutuhan untuk menyeimbangkan biaya,
manfaat dan peluang. Perlu ditentukan pula kebutuhan sumberdaya dan catatan yang harus
didokumentasikan dan dipelihara.

Ketika menentukan ruang lingkup program manajemen resiko secara mendalam,

harus dipertimbangkan apakah proses manajemen risiko mencakup pelayanan yang banyak
masalah, atau terbatas pada area praktik klinis spesifiik, unit pelayanan, fungsi, atau area
proyek.

2. TAHAP 2: IDENTIFIKASI RISIKO.

Identifikasi risiko internal dan eksternal yang dapat menimbulkan ancaman sistem kesehatan,
organisasi Puskesmas , unit pelayanan Puskesmas , atau pasien.

Identifikasi risiko komprehensif sangat penting dan harus dikelola menggunakan proses
sistematis yang terstruktur dengan baik, karena potensi risiko yang tidak diidentifikasi pada
tahap ini akan dik ecualikan dari analisis dan pelayanan lebih lanjut. Semua materi risiko
harus diidentifikasi, apakah mereka berada di bawah kontrol organisasi manajemen risiko.

Dari waktu ke waktu, semua risiko yang signifikan di tingkat nasional (sistem kesehatan),
tingkat Puskesmas , unit pelayanan atau tingkat tim harus diidentifikasi, dinilai, dikelola dan
dipantau. Untuk memulai proses, perludilakukan identifikasi dan penentuan prioritas risiko
pelayanan kesehatan internal dan eksternal yang dapat menimbulkan ancaman.

11
Identifikasi risiko memerlukan pemahaman yang mendalam dari para eksekutif layanan
kesehatan terhadap komponen-komponen berikut:

1.Sumber risiko atau bahaya yang berpotensi menimbulkan kerugian;

2.Insiden yang terjadi dan dampaknya pada Puskesmas atau stakeholder internal / eksternal;

3.Identifikasi konsekuensi, hasil dan dampak klinis risiko atau insidendi Puskesmas atau
pihak-pihak yang berkepentingan dengan pelayanan Puskesmas .

4.Faktor kontributor (apa dan mengapa) terhadap terjadinya risiko klinis atau bahaya
daninsiden yang terjadi;

5.Kapan dan di mana risiko klinis atau bahaya dapat terjadi.

Identifikasi adalah elemen yang penting dalam manajemen risiko karena risiko tidak akan
efektif ditangani bila tidak dilakukan identifikasi. Satuan tugas manajemen resikodapat
menggunakan berbagai informasi untuk mengidentifikasi potensi risiko. Identifikasi risiko
dapat dilakukan secara reaktif dan proaktif.

Beberapa sumber informasi untuk identifikasi risiko yang dapat dipakai seperti:

-Daftar keluhan pasien,

-Hasilsurvei kepuasan,

-Diskusi dengan pimpinan unit layanan serta staf dan mitra kerja

-Laporan insiden.

3.TAHAP 3: ANALISIS RISIKO.

Tahap analisis dilakukan setelah tahap identifikasi.

Organisasi manajemen risiko harus melakukan analisa secara sistematis terhadap system
kesehatan, organisasi Puskesmas , unit pelayanan dan semua iunit layanan, untuk memahami
risiko, mengidentifikasi tugas agar dapat menentukan tindakan lebih lanjut.

Perlu proses sistematis untuk memahami sifat risiko dan menyimpulkan tingkat risiko,
memisahkan risiko kecil yang dapat diterima serta risiko besar, serta menyediakan data untuk
membantu evaluasi dan pelayanan.

12
Pada umumnya risiko yang berpotensi menyebabkan kerugian keuangan akan menjadi
prioritas intervensi. Makin besar kerugian yang akan terjadi, makin segera tindakanharus
dilakukan. Analisis dilakukan dengan melakukan risk grading/ tingkatan risiko untuk
menentukan keparahan dari tiap risiko dengan cara memeriksa kecenderungan terjadinya
risiko dan akibatnya bila hal ini terjadi.

Analisis risiko harusmempertimbangkan bahwa telah adakontrol atasrisiko saat ini, termasuk
kemungkinan keparahan apabila risiko tersebut muncul menjadi sebuah insiden (risiko yang
potensial menjadi insiden),dan kemungkinan terjadinya insiden.

Penilaian dan rangking risiko dilakukan menggunakan kategori kemungkinan dan

konsekuensi.

Liihat tabel kategori dan matriks penilaian risiko

13
14
MATRIKS GRADING RISIKO
Probabilitas/ Frekuensi Kejadian
Level Frekuensi Kejadian Aktual
1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2-5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1-2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat sering Terjadi dalam minggu/ bulan

Keterangan warna (tindak lanjut yang dilakukan):

Pita biru: Dapat diatasi dengan prosedur rutin, dilakukan Investigasi sederhana
Pita hijau: Manajer/ pimpinan klinik harus menilai dampak terhadap biaya mengatasi
risiko dengan supervisi dan dilakukan Investigasi sederhana.
Pita kuning: Dilakukan RCA dan dimonitoring oleh Ketua Tim PMKP
Pita merah: Dilaporkan segera ke Kepala Puskesmas dan lakukan RCA

4. TAHAP 4: EVALUASI DAN RANGKING RISIKO.

Mengevaluasi risiko dan membandingkan kriteria risiko yang diterima untukdikembangkan
dalam daftar prioritas risiko yang akan ditindak lanjuti.Melakukan evaluasi risiko dan prioritas
risiko dengan cara membandingkan tingkat risiko yang ditemukan selama analisis dengan
kriteria risiko yang ditentukan sebelumnya, dan mengembangkan daftarprioritas risiko untuk
menentukan tindak lanjut.
Saat menyusun evaluasi kriteria layanan kesehatan, harus dilakukan identifikasi untuk
menentukan tingkat risiko secara internal maupun eksternal yang siap diterima puskesmas.
Kriteria risiko digunakan untuk menilai dan menentukan peringkat risiko, yang menunjukkan
bahwa bila risiko diterima puskesmas, maka harus berhasil dilaksanakan.
Dalam mengevaluasi kriteria risiko mungkin dipengaruhi oleh persepsi internal, eksternal dan
persyaratan hukum.
Penentuan kriteria sejak awal merupakan hal yang sangat penting.
Lihat tabel asesmen risiko.

5. TAHAP 5: PENGELOLAAN RISIKO.

Bila memungkinkan paparan risiko perlu dieliminasi. Contohnya memperbaiki alat yang
rusak, memberikan pendidikan pada staf medis yang belum mendapatkan edukasi tentang
prosedur pengoperasian alat. Bila risiko tidak dapat dieliminasi, maka perlu dicari teknik lain
untuk menurunkan risiko kerugian.
Setelah dilakukan identifikasi dan analisa risiko, maka satuan tugas manajemen resikoharus
menangani dan
mengendalikan risiko tersebut.
Ada dua pendekatan dasar:
1. Mengendalikan risiko (risk control).
Risiko sedapat mungkin dihindari karena puskesmas tidak berani mengambil risiko
dengan metode berikut.
Menghindari risiko (risk avoidance),
Adalah menghindarkan harta, orang atau kegiatan dari pajanan terhadap risiko dengan
cara:
- Menolak risiko atau menerima dan melaksanakan suatu kegiatan walaupun hanya

15
untuk sementara
- Meninjau kembali risiko yang telanjur diterima atau segera menghentikan kegiatan itu
begitu diketahui mengandung risiko.
• Mengendalikan kerugian dengan mencegah dan mengurangi kemungkinan terjadinya
insiden yang menimbulkan kerugian dengan cara :
- Mengurangi kemungkinan terjadinya kerugian

2. Menanggung risiko (risk retention).

Risiko diterima dan ditangani sendiri oleh puskesmas. Artinya puskesmas mentolerir
terjadinya kerugian untuk mencegah terganggunya kegiatan operasional puskesmas
dengan menyediakan sejumlah dana untuk menanggulanginya

16
 VII. PEMANTAUAN DAN TINJAUAN

Memantau dan meninjau risiko yang sedang berjalan, penting untuk memastikan
bahwa rencana organisasi manajemen risiko puskesmas tetap relevan. Mengingat bahwa
banyak faktor yang dapat mempengaruhi perubahan “kemungkinan dan dampak risiko” setiap
saat, maka manajemen risiko harus melakukan pemantauan berulang kali, serta meninjau
kembali setiap langkahdalam proses manajemen risiko.
Penentuan prioritas risiko dan perencanaan kegiatan, memperhitungkan laporan insiden
internal, informasi audit, keluhan dan isu-isu perorangan, serta persyaratan dan panduan
tingkat nasional.
Pimpinan unit layanan secara sistematis harus menyusun prioritas risiko menurut
keparahan risiko (sesuai warna/ bands risiko), dan melakukan kontrol di tingkat unit
layanan.Tindak lanjut dilakukan oleh manajer level tertentu tergantung tingkat keparahan
risiko (sesuai warna/ bands risiko).
Tujuan utama pemantauan adalah:
1. Untuk mengembangkan sebuah daftar risiko (risk register) secara komprehensif yang
diprioritaskan untuk membuat rencana tindakan terhadap risiko yang signifikan dan moderat.
2. Untuk mengembangkan daftar risiko internal dan rencana kegiatan untuk semua iunit
layanan.
3. Untuk mengembangkan profil utama risiko dan risiko signifikan yang mungkin timbul dari
kegiatan puskesmas serta untuk menganalisis risiko yang berdampak terhadap keuangan,
kemungkinan risiko yang mungkin muncul menjadi insiden dan kemungkinan untuk
mengontrol.

17
 IX. SISTEM PELAPORAN INSIDEN

Laporan Insiden adalah laporan secara tertulis setiap keadaan yang tidak konsisten
dengan kegiatan/ prosedur rutin yang berlangsung di puskesmas terutama untuk pelayanan
kepada pasien. Saat ini laporan insiden diwajibkan bagi setiap RS dan puskesmas seperti
tercantum dalam UU RS no 44 tahun 2009 pasal 43 dan Standar Akreditasi RS - KARS.
Secara umum maksud laporan insiden adalah untuk mengingatkan kepada manajemen risiko
bahwa ada keadaan yang mengancam terjadinya klaim. Identifikasi akan membantu langkah
langkah yang akan diambil puskesmas terhadap risiko tersebut.
Tujuan umum laporan insiden (KKP Puskesmas):
Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KTC, KNC) dan Kondisi Potensial cedera
(KPC) untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
Tujuan Khusus Laporan Insiden (KKP Puskesmas) :
1) Puskesmas (Internal)
a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden di Puskesmas.
b. Diketahui penyebab insiden sampai pada akar masalah
c. Pembelajaran dan perbaikan asuhan kepada pasien untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali
2) KKP-RS (Eksternal)
a. Diperolehnya data peta nasional angka insiden
b. Pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi
puskesmas lain.
c. Ditetapkannya langkah2 praktis.
Laporan insiden terdiri dari :
• Laporan insiden RS (Internal): Pelaporan secara tertulis setiap kondisi potensial cedera dan
insiden yang menimpa pasien, keluarga, pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di
puskesmas.
• Laporan insiden keselamatan pasien eksternal: Pelaporan secara anonim dan tertulis ke
KKP-RS setiap kondisi potensial cedera dan insiden keselamatan pasien, dan telah dilakukan
analisa penyebab, rekomendasi, dan solusinya.
18
Jenis-jenis insiden dan kondisi yang harus dilaporkan sebagai berikut:
1. Kejadian sentinel adalah insiden yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius
sebagai berikut (Standar Akreditasi Internasional RS – JCI ) :
a. Kematian yang tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh bunuh diri)
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya.
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah.
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang lain yang bukan orang tuanya.
2. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
3. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak timbul cedera.
4. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinyainsiden yang belum
sampai terpapar ke pasien.
5. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yangsangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
Tipe Insiden :
1. Administrasi Klinis
2. Proses / Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Proses Medikasi / Cairan Infus
5. Oxigen
6. Alat Medis
7. Perilaku pasien
8. Pasien jatuh
9. Pasien Kecelakaan
10. Infrastruktur / Sarana / Bangunan
11. Sumber daya / Manajemen
12. Laboratorium
Siapa yang bertanggung jawab dalam pelaporan insiden?
- Staf RS yang pertama menemukan kejadian
- Staf RS yang terlibat dengan kejadian atau supervisornya.

19
 X. INVESTIGASI INSIDEN

Invesigasi insiden adalah proses pengkajian ulang laporan insiden denganmencatat ringkasan
kejadian secara kronologis dan mengidentifikasi masalah pelayanan/Care Management
Problem, mencatat staf yg terlibat dan mewawancarai mereka.

Investigasi insiden terdiri dari :

a. Investigasi Sederhana,
Dilakukan oleh atasan langsung bila pita/ bands grading risiko berwarna biru atau hijau.
Langkah-langkah melakukan investigasi sederhana:
1.Pengumpulan data: observasi, dokumentasi dan interview (wawancara).
2.Tentukan penyebab insiden dengan menggunakan 5 why :
• Penyebab langsung (immediate/ direct cause): penyebab yang berhubungan langsung
dengan insiden/ dampak terhadap pasien.
• Akar masalah (root cause): penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung
(underlying cause).
3. Rekomendasi: tentukan penanggung jawab dan tanggal pelaksanaan
4.Tindakan yang akan dilakukan: tentukan penanggung jawab dan tanggal pelaksanaan

b. Investigasi Komprehensif / Root Cause Analysis

Dilakukan oleh Tim Keselamatan Pasien bila pita/ bands berwarna kuning atau merah.
RCA adalah metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari kejadian tidak
diharapkan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali.
Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk mengidentifikasi
faktor2 yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD).
Proses RCA merupakan gambaran kritis sistem manajemen mutu dan keselamatan karena
dapat menjawab pertanyaan2 untuk hal2 yg berisiko tinggi, seperti:
• Apa yang terjadi (aktual)

20
• Apa yang harusnya terjadi (kebijakan)
• Mengapa terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah agar tidak terjadi kembali
(tindakan/outcome?)
• Bagaimana kita dapat mengetahui bahwa tindakan kita dapat meningkatkan keselamatan
pasien? (melalui pengukuran)

Langkah-Langkah RCA/ Analisa Akar Masalah :

1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data & informasi
• Observasi
• Dokumentasi
• Interview
4. Petakan Kronologi kejadian
• Narrative Chronology,
• Timeline,
• Tabular Timeline,
• Time Person Grid.

5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )

• ( Brainstorming, Brainwriting )

6. Analisis Informasi
• 5 Why’s,
• Analisis Perubahan
• Analisis Penghalang
• FishBone / Analisis Tulang Ikan

7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

21
 XI. EVALUASI PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

Program manajemen risiko dan kemajuan untuk mencapai tujuan yang telah disusun dalam
rencana, ditinjau minimal setiap tahun oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman.

22