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Si invita a non diffondere, fotocopiare o utilizzare tale materiale per scopi diversi dalla
preparazione individuale dell’esame
Dr Monica MONTAGNANI – CdL Medicina e Chirurgia Esame Farmacologia – V Anno/II Semestre - Canale LZ
SCOMPENSO CARDIACO
Lo scompenso cardiaco è il risultato di ogni disordine cardiaco, strutturale
o funzionale, che causa un ostacolo nel riempimento o nello svuotamento
ventricolare.
vasodilatatori Decremento
arteriolari gittata cardiaca
Incremento resistenze
Iperattività adrenergica incremento pressione
periferiche
compensatoria diastolica ventricolare
vasodilatatori venosi
diuretici
INOTROPI POSITIVI
I farmaci ad azione inotropa positiva aumentano la disponibilità di calcio libero in
prossimità delle proteine contrattili e favoriscono la contrazione ventricolare
durante la sistole
DIGITALICI
AGONISTI
ADRENERGICI
E
DOPAMINERGICI
INIBITORI della
FOSFODIESTERASI
III
LEVOSIMENDAN
INOTROPI POSITIVI
A questo gruppo appartengono:
INIBITORI della
FOSFODIESTERASI III
FUNZIONE DEGLI INOTROPI POSITIVI NELLO SCOMPENSO CARDIACO (CHF).
• La maggiore disponibilità di
calcio intracellulare favorisce i
processi di contrazione e
mantiene efficace la funzione di
pompa cardiaca.
• Gli inotropi positivi hanno
quindi come principale
indicazione il trattamento dello
scompenso cardiaco congestizio
DIGITALICI
Sono molecole complesse ricavate dalle foglie della Digitalis Lanata o Digitalis Purpurea.
Anello
lattonico
Nucleo
steroideo
Digitalis purpurea
Residui di
zuccheri
AGLICONE G-STROFANTINA
(struttura di base)
DIGOSSINA
DIGITOSSINA
DIGITALICI – MECCANISMO D’AZIONE
In risposta alla azione inotropa positiva dei digitalici si verifica un AUMENTO DELLA GITTATA
cardiaca, cui conseguono:
- RIDUZIONE DELLA DILATAZIONE CARDIACA E DELLA TENSIONE SUPERFICIALE (responsabili
del consumo di O2)
- RIDUZIONE DELL’IPERATTIVITÀ ADRENERGICA RIFLESSA CON RIDUZIONE DELLE RESISTENZE
PERIFERICHE
- AUMENTO DELLA PORTATA PLASMATICA RENALE E MIGLIORAMENTO DELLA DIURESI
AZIONI DEI DIGITALICI SULLE PROPRIETÀ ELETTRICHE DEL CUORE
A DOSI TERAPEUTICHE:
• riduce la frequenza del nodo SA;
• riduce la conducibilità AV;
• aumenta il periodo refrattario del nodo AV.
A DOSI TOSSICHE:
• altera il ritmo del nodo SA.
• il rallentamento della conducibilità AV può progredire sino al blocco.
• causa disturbi del ritmo.
MECCANISMI ALLA BASE DELLE AZIONI DEI DIGITALICI
SULLE PROPRIETÀ ELETTRICHE DEL CUORE
N. Vago
• Gli effetti vago-mimetici dei
+ digitalici vengono sfruttati nel
nodo SA
trattamento della FA e della
Indiretto
DIGITOSSINA DIGOSSINA
Assorbimento Intestinale 90-100% Intestinale 70-80%
EFFETTO TERAPEUTICO
Effetto (%)
EFFETTO TOSSICO
2 79 Studi di aritmia
da digitalici
1
0
1 2 3 4 5 6 7
Concentrazioni plasmatiche di digossina (ng/ml)
FATTORI INFLUENZANTI I LIVELLI PLASMATICI DI DIGITALICI
FATTORI SISTEMICI
Insufficienza renale (ridotto volume di distribuzione ed escrezione)
Ridotta massa muscolare magra (ridotto legame al muscolo scheletrico)
DISORDINI IDRO-ELETTROLITICI
Ipokaliemia (sensibilizza agli effetti tossici)
Ipomagnesiemia (sensibilizza agli effetti tossici)
Ipercalcemia (Aumenta la sensibilità ai digitalici)
MALATTIE CARDIACHE
Infarto miocardico acuto
TERAPIA FARMACOLOGICA CONCOMITANTE
Diuretici con perdita di K+ (aumentata sensibilità)
ASSORBIMENTO INCOMPLETO
Ipertiroidismo; Malassorbimento, dieta ricca di fibre
INTERFERENZA TRA FARMACI: Colestiramina, sulfasalazina, neomicina, PAS,
rifampicina, inibitori di pompa protonica
AUMENTATA ESCREZIONE RENALE
Migliorata filtrazione glomerulare conseguente a terapia con
vasodilatatori per aumento del flusso ematico renale
INTERAZIONI FARMACOCINETICHE
CAMBIAMENTI NEI
FARMACO MECCANISMO
LIVELLI DI DIGOSSINA
Colestiramina, antiacidi, fibre assorbimento - 25%
Macrolidi ↑ assorbimento + 40-100%
Chinidina, propafenone,
Escrezione tubulare + 70-100%
verapamil
Ciclosporina GFR ed escrezione tubulare + variabile
FANS GFR + variabile
INTERAZIONI FARMACODINAMICHE
FARMACO MECCANISMO
automatismo SA e ↑ rischio di blocco
β-Bloccanti, verapamil, diltiazem
conduzione AV AV
↑ effetti terapeutici
Diuretici Kaliuretici K+ sierico e tissutale
e tossici
SEGNI E SINTOMI DI INTOSSICAZIONE DA DIGITALICI
GASTROINTESTINALI
• Anoressia, nausea, vomito, diarrea
NEUROLOGICI
• Malessere, fatica, confusione, dolore faciale, insonnia,
depressione, vertigini
• Visione colorata
CARDIACI
• Palpitazioni, aritmie, sincope
• Appiattimento e/o inversione dell’onda T e sottoslivellamento
tratto ST. Prolungamento intervallo PR; accorciamento tratto QT
EMATOLOGICI
• Ipo-iperpotassiemia, creatininemia, magnesiemia,
calcemia
ALTRI FARMACI INOTROPI
BETA-AGONISTI
VESNARINONE DIGOSSINA
MILRINONE
cAMP intracell
Inibitori delle Milrinone, Enoximone
fosfodiesterasi
Regolazione del
Ca++-antagonisti Levosimendan
Ca++ intracellulare
CATECOLAMINE
VASODILATAZIONE + + ++ ++
ARTERIOSA
CRONOTROPISMO 0/+ ++ ++ 0/+
EFFETTO DIURETICO 0 0 0 ++
DIRETTO
RISCHIO +/++ +++ +/++ 0;+ (dosi
ARITMOGENO elevate)
USO CHF ++ 0 ++ ++
sconosciuta
PDE11 DIPIRIDAMOLO, ZAPRINAST
INIBITORI DELLA FOSFODIESTERASI-V
SILDENAFIL
Gli inibitori preferenziali
della FOSFODIESTERASI-V
sono utilizzati per il
trattamento della
disfunzione erettile
VARDENAFIL
TADALAFIL
INIBITORI DELLA FOSFODIESTERASI-V
N N
HN HN
CN NH2
O O
MILRINONE AMRINONE
INIBITORI DELLA FOSFODIESTERASI-III
PRINCIPALI CARATTERISTICHE FARMACOCINETICHE DI
ALCUNI INIBITORI DELLE FOSFODIESTERASI
AMRINONE MILRINONE ENOXIMONE
Biodisponibilità 93% (per OS) 80% 55%
Picco plasmatico 45 min
Emivita (t1/2) 2.4-4 ore 0.8 ore 1 ora
Legame prot 35-49% 70% 70%
Metabolismo Epatico scarso
Elim renale 25% 85% 70%
Vol Distr (l/Kg) 1.3 0.32 1.8
Conc Plasm 3.7 microg/ml 150-250 ng/ml 18 microg/ml
• Inoltre il levosimendan
determina vasodilatazione
mediante l’apertura dei canali
del potassio ATP-dipendenti (K-
ATP) della cellula muscolare liscia
e attraverso il rilascio endoteliale
di ossido nitrico.
• La somministrazione di
levosimendan è infine in grado di
esercitare un certo grado di
precondizionamento e di
contrastare l’apoptosi attraverso
l’apertura dei canali K-ATP
cardiaci.
LEVOSIMENDAN
FARMACOCINETICA:
Somministrato EV (dose iniziale 6-12 µg/kg in 10 min,
seguita da 0.05 - 0.2 µg/kg/min in infusione continua).
Risposta emodinamica in 5 minuti, picco di efficacia
entro 10-30 minuti, durata di circa 1-2 ore.
Gli effetti più prolungati possono essere legati al
metabolita attivo OR-1896 (emivita 80 h).
EFFETTI TERAPEUTICI:
Gli effetti indesiderati sono legati a episodi ipotensivi, De Luca L et al. Eur Heart J 2006;27:1908-1920
ma in genere la tossicità cardiaca è modesta, il
miglioramento della performance evidente e
l’aumento di sopravvivenza significativo
IL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONE
• Il sistema renina-
angiotensina-aldosterone
(SRAA) è considerato uno dei
principali regolatori
dell’omeostasi cardiovascolare.
• Una disregolazione
del SRAA è tra i fattori implicati
nella patogenesi
dell’ipertensione essenziale e
nella evoluzione dello
scompenso cardiaco
congestizio.
FUNZIONI DELL’ANGIOTENSINA II
ANG II
renina
Beta-Bloccanti
AT1-antagonisti
recettore AT1
aldosterone
Diuretici anti-aldosteronici
vasocostrizione
FEED-BACK della REGOLAZIONE
RENINA-ANGIOTENSINA
SINTESI E RILASCIO
[Na+]i Pompa Na /K ATPasi
+ + adenosina cAMP
DI PRO-RENINA
Aliskiren Enalkiren
Remikiren Zankiren
J Clin Pharmacol 1994, 34: 873 Lancet 2006, 368, 9545: 1449
ALISKIREN Biodisponibilità bassa (approx 2.5%)
Metabolismo Epatico, CYP3A4-mediato
Emivita 24 ore
Escrezione Renale
MECCANISMO D’AZIONE: Aliskiren si lega in posizione S3bp al sito catalitico della renina.
INDICAZIONI: Nel 2007, la FDA ha autorizzato l’impiego clinico di Aliskiren per il trattamento della
ipertensione essenziale
La co-somministrazione orale giornaliera di Aliskiren (300 mg) è in grado di ridurre i valori di
albuminuria e di conferire una significativa renoprotezione in soggetti ipertesi e diabetici già in
trattamento con losartan (NEJM, 2008;358:2433-46).
ACE
L’ACE è identico alla
Prostacyclin Nitric oxide chininasi II coinvolta
nella degradazione
della bradichinina.
VASODILATION VASOCONSTRICTION
• INIBITORI DELL’ENZIMA DI CONVERSIONE DELL’ANGIOTENSINA
(ACE-Inibitori)
• Teprotide • Captopril
(SQ20881) • Alacepril
• BPP5a • Benazepril
• Delapril
• Enalapril
• Fosinopril
• Lisinopril
• Perindopril
• Quinapril
• Ramipril
EFFETI FARMACODINAMICI DEGLI ACE-I
EFFETTI ORMONALI
DIMINUZIONE AUMENTO
EFFETTI EMODINAMICI
DIMINUZIONE AUMENTO
Sito di
-SH -COOH -COOH -COOH -COOH -POOH
legame
Profarmaco NO SI NO SI SI SI
Legame
25 50 10 56 97 96
Proteico %
Eliminazione GF/TS GF/TS GF GF/TS GF/TS GF/TS
Dose 50-150 5-40 5-40 5-20 5-40 10-40
tmax (h) 0.5-1.5 3-4 6-7 1.5-3 1.5-2 3
tslow (h) - 30-50 30 110 - 12
Picco (h) 0.25-0.5 1-4 1-2 0.5-2 1-2 1-2
Durata 3-12 12-30 18-30 24 24 24
MALATTIE CARDIOVASCOLARI
Ipertensione arteriosa
Scompenso cardiaco
Post-infarto
Nefropatia diabetica e ipertensiva (microalbuminuria)
PRINCIPALI INDICAZIONI PER L’USO DEGLI ACE-I
• IPERTENSIONE ARTERIOSA
RIDUZIONE RIDUZIONE
cronotropismo vasocostrizione
inotropismo AUMENTO
vasodilatazione
BK-mediata
ACE-I
RIDUZIONE RIDUZIONE
aldosterone rilascio catecolamine
AUMENTO
escrezione Na+
Cardiac dysfunction
PRESUPPOSTI RAZIONALI
L’angiotensina II è un fattore umorale co-responsabile dei processi di
rimodellamento patologico
ACE-I e IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA
Hydrochlorothiazide
Enalapril
Il trattamento con ACE-I migliora l’ipertrofia ventricolare sinistra agendo sia sulla
riduzione di carico, conseguente alla vasodilatazione periferica, che attraverso
l’inibizione della Ang II cardiaca implicata nella neoformazione del collagene.
PRINCIPALI INDICAZIONI PER L’USO DEGLI ACE-I
• NEFROPATIA DIABETICA E IPERTENSIVA
aumentata albuminuria
Prostaglandina E2
Vasodilatazione arteriola
aumentata afferente
pressiore
glomerulare flusso ematico
Glomerulo
ANGIOTENSINA II
costrizione
arteriola flusso ematico
efferente
PRESUPPOSTI RAZIONALI
Riducendo il tono dell’arteriola efferente, gli ACE-I ritardano la progressione della
compromissione renale in pazienti diabetici ed in alcune forme di deficit renale.
EFFETTI INDESIDERATI DEGLI ACE-INIBITORI
maggiore nei soggetti con attività reninica plasmatica elevata e con le
• IPOTENSIONE molecole direttamente attive (effetto prima-dose con lisinopril).
• TOSSE SECCA E STIZZOSA presente in oltre il 50% dei casi. Può indurre alla sospensione
• IPERKALIEMIA
• EDEMA ANGIONEUROTICO raro ma grave, preceduto da sensazione di macroglossia
• INSUFFICIENZA RENALE ACUTA in pz con stenosi bilaterale delle aa renali
ALTRI EFFETTI
• RASH CUTANEI
• DISGEUSIA/AGEUSIA
• PROTEINURIA
• NEUTROPENIA
CONTROINDICAZIONI:
• non utilizzabili nel trattamento della ipertensione in GRAVIDANZA per gli effetti
mitogenici dell’angiotensina II con possibili eventi teratogeni in seguito al loro utilizzo
AT(1-7)
AT1 AT2 AT4
• vasocostrizione • vasodilatazione
• rilascio aldosterone •effetti antiproliferativi
•stress ossidativo •apoptosi
•rilascio di vasopressina •antidiuresi/antinatriuresi
•attivazione simpatica •produzione bradikinina
•inibizione rilascio renina •rilascio NO
•riassorbimento renale Na e H2O
•proliferazione cellulare
AGISCONO COME ANTAGONISTI COMPETITIVI E SELETTIVI DEI RECETTORI AT-1
LA LORO MARCATA AFFINITÀ AL RECETTORE LI FA DEFINIRE ANTAGONISTI INSORMONTABILI
(LUNGA DURATA D’AZIONE)
• ANTAGONISTI DEL RECETTORE AT1 DELL’ANGIOTENSINA
SARTANI
• LOSARTAN
• VALSARTAN
• IRBESARTAN
• EPROSARTAN
Losartan • CANDESARTAN CILEXETIL
• OLMESARTAN MEDOXOMIL
PRESUPPOSTI RAZIONALI:
• Riduzione degli effetti indesiderati derivanti dal blocco della attività dell’enzima ACE.
• Effetto diretto sul recettore per l’Ang II indipendentemente dalle vie metaboliche coinvolte
nella produzione del ligando.
• Selettività per il sottotipo recettoriale AT1, con mantenimento degli effetti dell’Ang II mediati
dal recettore AT2 (AT(1-7)- AT4?)
CARATTERISTICHE FARMACOCINETICHE DI ALCUNI ARBs
CANDESARTAN
LOSARTAN VALSARTAN IRBESARTAN EPROSARTAN
CILEXETIL
AFFINITÀ PER IL
Ki 10 nM ++ +++
RECETTORE
DOSE (mg) 50-100 80-160 75-300 600-800 8-16
TMAX (H) 6-9 9 13-17 5-9 8
BIODISPONIBILITÀ
33 23 82 13 14
ORALE (%)
METABOLITI ATTIVI EXP 3174 * Profarmaco
Renale, 20% renale 33% renale
ELIMINAZIONE 70% epatica Renale, biliare
biliare 80% epatica 67% biliare
• Tutti dotati di lunga durata d’azione in relazione al tipo di interazione recettoriale.
• Alcuni danno luogo a metaboliti attivi a maggiore emivita
• Tutti eliminati per via epatica (biliare) in quote significative
• Circa il 15% di una dose di LOSARTAN è trasformato nel metabolita attivo a maggiore
emivita a livello epatico
• Il CANDESARTAN CILEXETIL è trasformato a candesartan nel tratto intestinale
PRINCIPALI INDICAZIONI PER L’USO DEGLI ARBs
Le indicazioni d’uso sono sovrapponibili a quelle degli ACE-Inibitori.
MALATTIE CARDIOVASCOLARI
Ipertensione arteriosa
Scompenso cardiaco
Post-infarto
Nefropatia diabetica e ipertensiva
(microalbuminuria)
Un vantaggio aggiuntivo per gli ARBS rispetto agli ACE-I potrebbe derivare
dalla loro migliore tollerabilità e dalla ridotta incidenza di effetti indesiderati.
Tra gli ARBs il LOSARTAN sembra dotato anche della capacità di modulare il
recettore della BK.
INCIDENZA DI TOSSE STIZZOSA
• Come prevedibile in relazione al diverso meccanismo d’azione, la tosse stizzosa non è una
reazione indesiderata del trattamento con ARBs.
• Ciò conferma che questo effetto da parte degli ACE-I è la conseguenza dell’accumulo di BK
a livello bronchiale per effetto del blocco sull’enzima destinato alla sua degradazione
OMAPATRILAT
• L’Omapatrilat è un inibitore di ACE e di NEP.
DRASTICI O RISPARMIATORI
DELL’ANSA DI POTASSIO
DIURETICI OSMOTICI
Sono sostanze di basso peso molecolare, facilmente filtrabili, non sostanzialmente
diffusibili attraverso le membrane plasmatiche. Per queste caratteristiche sono in
grado di generare una forza osmotica nel lume dei tubuli renali che si oppone al
riassorbimento dell’ultrafiltrato glomerulare lungo il nefrone.
GLICEROLO
MANNITOLO
UREA
ISOSORBIDE
ACETAZOLAMIDE METAZOLAMIDE
DICLORFENAMIDE
MECCANISMO D’AZIONE
L’anidrasi carbonica catalizza la reazione CO2 + H2O nei due sensi, prevalendo per legge di
massa l’idratazione a H2CO3- che si dissocia poi in HCO3- e H+ all’interno della cellula. Il
protone viene quindi estruso per scambio con il Na+. Il risultato finale è il recupero del
bicarbonato ultrafiltrato.
L’azione degli inibitori della anidrasi carbonica interrompe questo ciclo e comporta
formazione di urina ricca in bicarbonati e conseguente acidosi metabolica ipokaliemica
ipercloremica.
LUME TUBULARE INTERSTIZIO
ATP 1
6
Inibitori AC
3
5
4
LOCALIZZAZIONE ED EFFETTI DELLA
ANIDRASI CARBONICA
INDICAZIONI
• TRATTAMENTO DEL GLAUCOMA (USO TOPICO:DORZOLAMIDE, BRINZOLAMIDE)
• TRATTAMENTO DELLE CONVULSIONI
• PREVENZIONE DEL MAL DI MONTAGNA
• TRATTAMENTO DELLA PARALISI PERIODICA IPOKALIEMICA
CLORTALIDONE
METOLAZONE
IDROCLOROTIAZIDE
CHINETAZONE
INDAPAMIDE
MECCANISMO D’AZIONE
I diuretici tiazidici inibiscono il simporto del Na+-Cl- a livello del tubulo contorto distale.
La loro capacità di riassorbimento massimo di aggira intorno al 5% del Na+ filtrato, ma
questo basta ad aumentare la deplezione potassica e l'escrezione di anioni organici
neutralizzati dalle cariche positive del sodio.
Agiscono anche sul tubulo prossimale, perché essendo sulfonamidi, hanno la capacità di
inibire l'anidrasi carbonica. Non influenzano la perfusione glomerulare.
ATP 1
2
3
Diuretici tiazidici 5
4
IDROCLOROTIAZIDE
LEGAME EMIVITA
FARMACO SOMM ASSORB. METAB ELIMIN.
PROTEICO PLASM
IDROCLOROTIAZIDE OS:
(Esidrex®) 12,5 –100 60-80% 40% 10-12 h --- Renale
25 mg/cpr mg
INDICAZIONI
• TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA ESSENZIALE
• TRATTAMENTO DELL’INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA
• TRATTAMENTO DEGLI EDEMI
• TRATTAMENTO DELL’IPERCALCIURIA
FUROSEMIDE
BUMETANIDE
TORASEMIDE
ACIDO ETACRINICO
MUZOLIMINA
MECCANISMO d’AZIONE
Questa classe di farmaci inibisce il simporto Na-K-2Cl della membrana apicale delle
cellule epiteliali tubulari della parte ascendente dell’ansa di Henle. Sebbene il 70% del
riassorbimento del sodio avvenga prossimalmente, l’ansa ascendente ha una enorme
riserva funzionale e la capacità di sottrarre circa il 25% del sodio residuo.
Inibendo il simporto viene quindi compromessa la capacità dell’ansa di diluire l’urina ed
allo stesso tempo di aumentare la concentrazione salina nell’interstizio, limitando, nella
midollare, uno dei passaggi della concentrazione contro gradiente.
Diuretici dell’ansa
2 ATP 1
3
3
4
FUROSEMIDE Ac ETACRINICO
FARMACO SOMM ASSORB LEGAM EMIVITA METAB ELIMIN.
E PROT PLASM
FUROSEMIDE (Lasix®) OS: 20-80 mg Epatico Renale
91-
25 mg/cpr; 50, 250, 500 IM, EV: 20-40 60-70% 30-120 m 10% 60-90%
99%
mg/f mg glicuron Biliare10%
Acido ETACRINICO Bio Epatico
OS: 25-50mgx2
(Reomax®) orale: 90% 1-4 h Coniug. Renale 70%
EV: 50-100 mg 100%
50 mg/cpr;50 mg/f cisteina
INDICAZIONI
• TRATTAMENTO DELL’EDEMA EPATICO, CARDIACO, RENALE
• TRATTAMENTO COMPLEMENTARE DELL’EDEMA CEREBRALE
• DIURESI FORZATA DEL TRATTAMENTO DEGLI AVVELENAMENTI
• TRATTAMENTO DELLE CRISI IPERTENSIVE
TRIAMTERENE
ATP
1
2
Inibitori dei canali
del Na+
7
ATP
5 6
7
AMILORIDE TRIAMTERENE
LEGAME EMIVITA
FARMACO SOMM ASSORBIM METAB ELIMIN
PROTEICO PLASM
IDROCLOROTIAZIDE + Renale
AMILORIDE OS: 5 Biodispon scarso 6-9 h ----- 50%
(Moduretic®) mg/die 50% Fecale:
40-50%
50mg + 5 mg/cps;
FUROSEMIDE + OS: 50-100 Biodispon Renale
TRIAMTERENE mgx2 30-70% 55-65% 1,5-2,5 h Epatico 50%
(Fluss40®)
INDICAZIONI
• TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA ESSENZIALE
• TRATTAMENTO DELL’INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA
• TRATTAMENTO DELL’IPOKALIEMIA DA DIURETICI TIAZIDICI
tight junction
8
1
2
Antagonisti
3 dell’aldosterone
6
4
5 ATP
7
ATP
9
SPIRONOLATTONE
LEGAME EMIVITA
FARMACO SOMM ASSORBIM METAB ELIMIN
PROTEICO PLASM
Epatico Renale
SPIRONOLATTONE OS: 25- Biodispon 1,4 h 57%
(Aldactone®) 90% Metabolita
100 mgx2 73% 16,5 h attivo Fecale:
25 mg/cps; 100 mg/conf
canrenone 41%
INDICAZIONI
• TRATTAMENTO DELL’IPERALDOSTERONISMO PRIMARIO (SINDROME DI CONN)
• TRATTAMENTO DELL’IPERALDOSTERONISMO SECONDARIO (CIRROSI EPATICA
COMPLICATA DA ASCITE)