MANUAL DEL OPTOMETRA

Introducción
El optómetra es el profesional encargado del cuidado de la salud visual en atención
primaria; siendo considerado así por la OMS (Organización Mundial de la Salud).
La optometría es una profesión que se encarga de atender lo concerniente al
funcionamiento visual y ocular en individuos y poblaciones; como ciencia de la salud,
se ocupa de estudiar el funcionamiento de los ojos desde el nacimiento hasta el fin de su
vida fundamental en el desarrollo del tamizaje visual el cual se define como “La
detección de las alteraciones del sistema visual y de la patología ocular permiten
mantener la salud visual y ocular, prevenir enfermedades oculares, reducir la ceguera
prevenible o reversible y manejar oportunamente la alteraciones visuales”.
El optómetra está formado y autorizado legalmente para realizar una evaluación
integral, en el cual determinara el estado refractivo, capacidad visual, valoración
funcional de componentes acomodativos, estado motor, estado binocular y sensorial de
la salud visual del paciente.
La enseñanza de este guía práctica clínica es el comienzo en el desarrollo de los
conocimientos y capacidades básicas en el profesional para una correcta atención
clínica, es por ello, que desde aquí se debe sembrar conocimientos sólidos sobre las
pruebas a aplicar en un examen de tamizaje, que permita determinar si el sujeto presenta
o no alguna alteración en su salud visual y ocular.
HISTORIA CLINICA VIDAVAS

Generalidades
La historia clínica es un documento clínico-legal, donde debe registrarse el reporte de
los procedimientos, datos, conceptos y demás apreciaciones referentes a los procesos
del examen realizado al paciente.
Su parte legal incluye argumentos aplicables para los efectos jurídicos relacionados con
reclamaciones, demandas, sustentación de enfermedad, entre otros.

Objetivos
 Establecer por medio del interrogatorio la identificación del paciente, el motivo de
consulta, los antecedentes personales y familiares y enfermedad actual.

 Correlacionar adecuadamente la información primaria (la que nos refiere el

paciente) con la información adicional secundaria (la obtenida por medio de
preguntas).

 Registrar de manera sistemática y ordenada la información relevante en el

desarrollo del examen, así como aquella que permite orientar un diagnostico
presuntivo.

 Brindar mediante el primer contacto, la suficiente confianza y seguridad al paciente.

Requisitos del Optómetra

 Generar un ambiente de confianza recíproca entre el paciente y el optómetra para
conseguir la mayor cantidad y calidad de información.

 Pregunte al paciente y al acompañante los datos requeridos; en pacientes con

dificultades para expresarse (por edad o discapacidad) se requiere la presencia de un
interlocutor adicional que conozca el motivo de consulta y los antecedentes del
mismo.

 Todo paciente menor de edad o con discapacidad debe estar acompañado por el
acudiente (mayor de 18 años) durante el proceso de la consulta.

 Registre la información en la historia clínica. Existe la posibilidad de hacer el

registro en las palabras del paciente, la cual debe inscribirse entre comillas, de lo
contrario siempre en términos técnicos.

 Utilizar terminología claramente entendible, diligenciamiento claro, legible, sin

tachones, enmendaduras, intercalaciones, espacios en blanco, y sin utilizar siglas.
 Los datos aportados por el paciente deben quedar debidamente registrados en la
historia clínica única institucional.

 Brindar confianza, resaltando ante todo lo importante que nos resulta escuchar al
paciente, haciéndole sentir nuestra preocupación por dar solución a su problema.

 El optómetra debe contar con la habilidad requerida para encaminar las preguntas
acordes, a las manifestaciones que va reportando el paciente y extractar la
información relevante.

Apertura de la Historia Clínica

Clínica Oftalmológica Vidavas como entidad que presta servicios de salud, la apertura
de la historia clínica se debe realizar de la siguiente manera:

 INFORMACIÓN GENERAL
Es el conjunto de datos que permite identificar rápidamente al paciente, se debe
registrar:

 Número de Historia Clínica: Registro general de Historias Clínicas dentro del

establecimiento de salud.

 Fecha y Hora: Se registra la fecha correspondiente al día, mes y año en que se

realiza el examen.

 Nombres y Apellidos: Como aparece en el documento de identificación.

 Edad: Número de años cumplidos; para niños, años y meses cumplidos.

 Sexo: F (femenino), M (masculino).

 Documento de Identidad (tipo y número): Con los mismos datos que se hizo
la apertura de la historia clínica.

 Fecha de Nacimiento: Día, mes y año.

 Lugar de Nacimiento: Municipio.

 Estado Civil: Soltero, casado, conviviente, viudo, separado.

 Ocupación: Se debe definir la profesión u oficio que el paciente desempeña

cotidianamente y en lo posible el horario en que la práctica.
  Domicilio: Se debe registrar la dirección completa del lugar donde habita la
persona.

 Distrito: División administrativa a la que pertenece el domicilio

proporcionado.

 Teléfono Fijo o Celular: De preferencia aquella en el que se le pueda ubicar

cuando se lo requiera, aclarando si es la residencia, la oficina o el lugar de
trabajo.
Si es necesario anotar el indicativo cuando se trate de otra ciudad o número
celular.

 E-mail:

 Aseguradora:

 SIGNOS VITALES

 Tensión Arterial.
 Frecuencia Cardiaca.
 Frecuencia Respiratoria.
 Peso Corporal.
 Temperatura.
 Talla

 ANAMNESIS
Es el interrogatorio empleado con el paciente para establecer el motivo de consulta,
con el fin de determinar diagnósticos presuntivos, antecedentes personales y
familiares de tipos visuales, oculares, generales y alérgicos; y con ello orientar el
caso clínico.

 Entrevista: Realizar preguntas abiertas y concretas que conlleven al motivo de

consulta y averiguar los requerimientos visuales habituales del paciente.

 Cuestionario: Serie de preguntas utilizadas con el fin de determinar los

antecedentes del paciente.

 Motivo de Consulta
Queja principal por la cual el paciente llega a la consulta y a la cual se debe
dar solución; se debe anotar de manera textual las palabras que utiliza el
paciente para describir su problema siempre utilizando comillas y teniendo
en cuenta los siguientes puntos:
- Tiempo: Minutos, horas, días, semanas, años.
 - Frecuencia: Durante las mañanas, tardes o noches; ocasionalmente o
constantemente.
- Intensidad: Leve, moderado e intenso.
- Localización: Área donde refiera la queja principal.
- Asociación: Relacionado a alguna actividad que desempeñe.

 Signos
- Enrojecimiento Ocular
- Desviación Ocular
- Inflamación Palpebral
- Bulto en el Párpado
- Secreción
- Caspa en Pestañas
- Parpadeo frecuente
- Fruncimiento palpebral
- Ptosis Palpebral
- Tortícolis

 Síntomas
o Síntomas Visuales
- Visión borrosa de lejos.
- Visión borrosa de cerca.
- Visión distorsionada.
- Diplopía
- Disminución de la visión nocturna.
- Afectación en la visión de colores.
- Miodesopsias
- Fotopsias
- Metamorfopsias
- Escotomas,
- Hemianopsias.
- Cuadrantanopsias
- Amaurosis Fugax.
- Amaurosis.
- Fotofobia
- Fatiga Visual

o Síntomas Oculares
- Dolor ocular.
- Ardor ocular.
- Picazón ocular.
- Lagrimeo.
- Sensación de Cuerpo Extraño.
- Resequedad Ocular
 o Síntomas Generales
- Cefalea (frontal, temporal, parietal, occipital).
- Mareos.
- Nauseas.
- Tinnitus.
- Somnolencia

 Antecedentes Visuales Personales

o Usuario de Lentes de armazón (gafas)
Si la respuesta es afirmativa:
- Edad en la que inicio el uso de lentes.
- Utiliza los lentes de forma continua u ocasionalmente.
- Diagnostico por el cual le indicaron el uso de lentes.
- Tiempo de su última refracción.
- Manifiesta confort con el uso de sus gafas..

o Usuario de Lentes de Contacto

Si la respuesta es afirmativa:
- Edad que inicio el uso de lentes de contacto.
- Tipo de lente de contacto que utiliza.
- Tiempo de uso de los lentes de contacto durante el día.
- Manifiesta confort con el uso de los lentes de contacto.
- Tiempo de su última renovación de sus lentes de contacto.
- Tiempo de remoción de sus lentes de contacto antes de la consulta
optométrica.

 Antecedentes Visuales Familiares.

- Familiares directos usuarios de lentes
- Defectos refractivos presente en los familiares directos.

 Antecedentes Oculares Personales.

o Patología
- Diagnóstico de enfermedades oculares; hacer énfasis en enfermedades
oculares como: Glaucoma, hipertensión ocular, catarata, estrabismo,
alteraciones en la retina.
- Tiempo del diagnóstico.
- Tratamiento actual (medicamentos, dosis).

o Cirugía y/o Procedimiento Quirúrgico

- Tipo de cirugía o procedimiento quirúrgico realizado.
- Ojo en el cual se realizó la cirugía o procedimiento quirúrgico.
- Tiempo en el cual se realizó la cirugía o procedimiento quirúrgico.

o Traumatismo y/o Quemadura Ocular

- Traumatismo o quemadura ocular que haya generado cambios en la
visión del paciente.
 - Ojo en el cual ocurrió el Traumatismo y/o quemadura ocular
- Tiempo que ocurrió el traumatismo y/o quemadura ocular.
- Tratamiento del traumatismo y/o quemadura ocular.

 Antecedentes Oculares Familiares.

o Patología
- Familiares Directos con diagnóstico de Glaucoma, hipertensión
ocular, estrabismo, alteraciones en retina, etc.

o Cirugía y/o Procedimiento Quirúrgico

- Familiares directos que se hayan realizado una cirugía y/o
procedimiento quirúrgico en los ojos.

 Antecedentes Generales Personales.

 Antecedentes Generales Personales en Infantes

 Alergias

 Antecedentes Generales Familiares

 AGUDEZA VISUAL