ASESSMENT PERAWAT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD KAB. 15.04.13 001 1/1
BANGKA TENGAH
STANDAR Tanggal Terbit 4 Disiapkan
PROSEDUR Maret 2016 Direktur RSUD Kab. Bangka Tengah
OPERASIONAL
(SOP)

dr.Hj. Dede lina Lindayanti,MKM

NIP. 197105272005012008
PENGERTIAN Melakukan Asuhan Keperawatan pada pasien hemodilisa
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan
asessment perawat
KEBIJAKAN 1. Surat keputusan Direktur RSUD Bangka Tengah
No.445/02/RSUD/2016 Tahun 2016 Tentang Kebijakan
Pedoman Pelayanan RSUD Bangka tengah
2. Keputusan Direktur RSUD Bangka Tengah No.
445/028/RSUD/2016 Tahun 2016 Tentang Pemberlakuan
Pedoman Pelayanan Hemodialisa
PROSEDUR 1. Perawat melakukan cuci tangan 6 langkah
2. Perawat melakukan identifikasi pasien
3. Melakukan asuhan keperawatan sesuai SPO asuhan
keperawatan
4. Perawat melakukan dokumentasi di lembar rekam medis
5. Perawat melakukan cuci tangan 6 langkah
UNIT TERKAIT 1. Komite Keperawatan
2. PPI
 ASESSMENT AWAL RAWAT INAP

RSUD KAB. No. Dokumen No. Revisi Halaman

BANGKA TENGAH 02.04.176 001 1/2
STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan
PROSEDUR 02 Februari 2017 Direktur RSUD Kab. Bangka Tengah
OPERASIONAL
(SOP)

dr.Hj. Dede lina Lindayanti,MKM

NIP. 197105272005012008
PENGERTIAN Asesman awal medis rawat inap adalah proses pengidentifikasian
kebutuhan dan jenis pelayanan pasien di rawat inap
TUJUAN 1. Mengumpulkan informasi tentang identitas pasien, keluhan
utama dan riwayat perjalanan penyakit sekarang
2. Untuk mengevaluasi hasil asesman awal dirawat jalan / IGD
3. Untuk menentukan diagnosis awal pasien
4. Untuk menentukan kebutuhan pelayanan medis terhasap pasien
sehingga pelayanan dan pengobatan dapat dimulai
5. Untuk menentukan rencana penatalaksanaan lanjutan.
KEBIJAKAN Asesman awal rawat inap dilaksanakan sesuai dengah:
1. Keputusan Direktur RSUD Bangka Tengah No.
445/001/RSUD/2017 Tahun 2017 Tentang Kebijakan
Penyelenggaraan Pelayanan RSUD Kab. Bangka Tengah
2. Keputusan Direktur RSUD Kab. Bangka Tengah No.
445/002/RSUD/2017 Tahun 2017 tentang Kebijakan Pelayanan
Medik dan Keperawatan di RSUD Kab. Bangka Tengah
PROSEDUR 1. Dokter melakukan anamnesis terhadap pasien dan keluarganya.
Anamnesis meliputi : identitas pasien, keluhan utama, riwayat
penyakit, melaksanakan pemeriksaaan fisik dan penunjang
2. Dokter membuat diagnosis dan rencana penatalaksanaan
(pengobatan dan tindakan) dan meminta persetujuan tindakan
bila diperlukan (informed concent)
 ASESSMENT AWAL RAWAT INAP

RSUD KAB. No. Dokumen No. Revisi Halaman

BANGKA TENGAH 02.04.176 001 2/2
3. DPJP dapat memberikan kewenangan untuk melakukan
asesmen awal dirawat inap kepla dokter ruangan / dokter jaga
ruangan
4. DPJP harus menjelaskan tentang indikasi dan efek samping
yang mungkin timbul dari hasil pengobatan maupun tindakan
5. Pada hari libur, asesmen awal medis rawat inap untuk pasien
non akut yang penyakitnya tidak mengancam jiwa (life saving)
dilakukan oleh dokter ruangan / dokter jaga ruangan
6. Perawat melakukan asesmen awal meliputi status psikologi,
sosial ekonomi, status gizi, nyeri, dan resiko jatuh
7. Semua hasil temuan dari hasil asesmen termasuk apabila ada
observasi klinis, konsultasi spesialistik dan hasil pengobatan,
didokumentasikan pada rekam medis, dicantumkan tanggal dan
waktu pemeriksaan serta ditandatangani/paraf oleh petugas
yang melakukan asesmen
UNIT TERKAIT 1. Rawat inap
2. ICU
 ASESMENT AWAL KEPERAWATAN PASIEN DI
RAWAT JALAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD KAB. 15.04.13 001 3/1
BANGKA TENGAH
STANDAR Tanggal Terbit Disiapkan
PROSEDUR 23 Oktober 2017 Direktur RSUD Kab. Bangka Tengah
OPERASIONAL
(SOP)

dr.Hj. Dede lina Lindayanti,MKM

NIP. 197105272005012008
PENGERTIAN Tata cara dalam melakukan asesmen awal keperawatan pasien
rawat jalan dengan tujuan mengidentifikasi kebutuhan pasien serta
memulai proses asuhan keperawatan sehingga dapat memenuhi
kebutuhan pasien
TUJUAN Memberikan acuan dalam melakukan asesmen awal keperawatan
pada pasien di rawat jalan agar di dapatkan data yang cukup untuk
memulai asuhan keperawatan sehingga dapat memenuhi kebutuhan
pasien
KEBIJAKAN 1. Keputusan Direktur RSUD Bangka Tengah
No.445/001/RSUD/2016 Tentang Kebijakan Penyelenggaraan
Pelayanan RSUD Bangka tengah
2. Keputusan Direktur RSUD Bangka Tengah No.
445/002/RSUD/2016 Tentang Kebijakaan Pelayanaan Medik
dan Keperawatan di RSUD Bangka Tengah
3. SK Direktur RSUD Bangka Tengah No. 445/054/RSUD/2016
Tentang Kebijakan dan Penetapan dan Pemberlakuaan
Pedoman Pelayanan Medik di RSUD Bangka Tengah
PROSEDUR 1. Perawat mempersilahkan pasien duduk atau berbaring sesuai
keadaan dan kemampuan pasien
2. Perawat melakukan identifikasi pelayanan yang paling tepat
pada pasien
3. Perawat melakukan asessment awal keperawatan dengan
mengevaluasi kondisi pasie sesuai prosedur, meliputi ;
a. Keluhan utama
b. Riwayat kesehatan
c. Riwayat Psikososial
 ASESSMENT AWAL KEPERAWATAN PASIEN DI
RAWAT JALAN
RSUD KAB. No. Dokumen No. Revisi Halaman
BANGKA TENGAH 02.04.176 001 2/2
d. Status ekeonomi dan sosial
e. Pemeriksaan fisik
f. Skrining nutrisi
g. Status fungsional
h. Skrining resiko kerja / jatuh
i. Penilaiaan tingkat nyeri
j. Masalah keperawatan
4. Pada poli kebidanan dan kandungan dilakukan modifikasi
assesmen keperawatan dengan menambahkan pemeriksaan
riwayat kehamilan, persalinan dan nifas, dan masalah
kebidanan
5. Pada poli anak dilakukan modifikasi assesmen keperawatan
dengan menambahkan riwayat kelahiran, riwayat imunisasi
dasar, riwayat tumbuh kembang, kebutuhan
komunikasi/pendidikan dan edukasi
6. Perawat menyimpn masalah keperawatan dari hasil
pemeriksaannya dan menegakkan diagnosa keperawatan
7. Perawat melakukan asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa
keperawatan
8. Perawat melakukan pendokumentasian hasil asessmen dan
tindakan keperawatan di formulir asessmen awal keperawatan
rawat jalan
UNIT TERKAIT 1. Rawat jalan
2. Rekam medis
 KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN ASESMEN PASIEN

RSUD KAB. No. Dokumen No. Revisi Halaman

BANGKA TENGAH 02.04.036 001 1/2
STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan
PROSEDUR
02 Februari 2017 Direktur RSUD Kab. Bangka Tengah
OPERASIONAL
(SOP)

dr.Hj. Dede lina Lindayanti,MKM

NIP. 197105272005012008
PENGERTIAN Kerangka waktu penyelesaain asesmen pasien adalah proses
asesmen pasien diselesaikan dalam kurun waktu tertentu,
khususnya asesmen medis dan keperawatan
TUJUAN 1. Untuk dapat memulai pengobatan secepat mungkin
2. Agar dapat ditentukan kebutuhan pelayanan selanjutnya.
KEBIJAKAN Kerangka waktu penyelenggaraan asesmen pasien dilaksankan
sesuai dengan:
1. Keputusan Direktur RSUD Bangka Tengah No.
445/001/RSUD/2017 Tahun 2017 Tentang Kebijakan
Penyelenggaraan Pelayanan RSUD Kab. Bangka Tengah
2. Keputusan Direktur RSUD Kab. Bangka Tengah No.
445/002/RSUD/2017 Tahun 2017 tentang Kebijakan Pelayanan
Medik dan Keperawatan di RSUD Kab. Bangka Tengah
PROSEDUR 1. Kerangka waktu IGD
a. Pasien yang memerlukan resusitasi di IGD mendapatkan
asesmen sesegera mungkin dan maksimum dalam waktu 5
menit pertama saat kedatangan, disesuaikan dengan prioritas
dan kondisi kegawatannya
b. Asesmen pasien yang dilakukan oleh staf yang
berkualifikasi diselesaikan dalam waktu 2 jam di IGD
c. Pasien IGD yang memerlukan pemeriksaan laboratorium
rutin diselesaikan dalam waktu 1 jam, atau disesuaikan
dengan jenis dan jumlah pemeriksaan
 KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN ASESMEN
PASIEN
RSUD KAB. No. Dokumen No. Revisi Halaman
BANGKA TENGAH 02.04.036 001 2/2
PROSEDUR 2. Kerangka waktu Rawat jalan:
Kerangka waktu asesmen awal keperawatan dan medis pada
pasien rawat jalan diselesaikan dalam waktu 2 jam dihitung
sejak pasien konsultasi di ruang pemeriksaan
3. Kerangka waktu rawat jalan:
a. Asesmen awal medis dan keperawatan pasien rawat inap
diseslesaikan dalam waktu 24 jam pertama sejak pasien
dirawat inap. Apabila pasien memerlukan tindakan
emergensi, asesmen harus dilengkapi kurang dari 24 jam
sesuai kondisi pasien.
b. Temuan asesmen dari luar rumah sakit yang lebih dari 30
hari akan dilakukan asesmen ulang.
c. Untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari,
perubahan –perubahan signifikan dalam kondisi pasien
semenjak asesmen dicatat ulang saat penerimaan pasien
sebai rawat inap.
4. Instalasi hemodialisa
Pasien di unit hemodialisa diselesaikan sesegera mungkin dan
wajib dilengkapi setelah 2 jam diperiksa dokter.
UNIT TERKAIT 1. Rawat Jalan
2. Rawat inap
3. Hemodialisa
4. IGD
 RENCANA ASUHAN PASIEN

RSUD KAB. No. Dokumen No. Revisi Halaman

BANGKA TENGAH 02.04.231 00 1/2
STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan
PROSEDUR
02 Februari 2017 Direktur RSUD Kab. Bangka Tengah
OPERASIONAL
(SOP)

dr.Hj. Dede lina Lindayanti,MKM

NIP. 197105272005012008
PENGERTIAN Rencana asuhan pelayanan yang berupa pengobatan yang akan
dilakun kepada pasien sesuai dengan masalah kesehatan yang
dihadapi pasien agar pasien mendapatkan pengobatan yang tepat
dan maksimal
TUJUAN Sebai acuan dalam penatalaksanaan pemberian asuhan medis dan
keperawatan kepada pasien yang dirawat di RSUD Kab. Bangka
Tengah
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur RSUD Bangka Tengah No.
445/002/RSUD/2017 Tahun 2017 Tentang Kebijakan Pelayanan
Medis dan Keperawatan.
PROSEDUR 1. Petugas IGD menerima rekam medis pasien dari petugas
pendaftaran
2. Petugas IGD yaitu dokter jaga dan perawat melakukan
pengkajianberupa anamnesia, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang
3. Hasil pengkajian pasien dicatat dalam formulir pengkajian IGD
4. Berdasarkan pengkajian medis, dokter jaga melaporkan kepada
DPJP untuk membuat rencana asuhan yang terukur mengenai:
a. Rencana tindakan
b. Pengobatan/rencana terapi
c. Lama perawatan
5. Rencana pengobatan / terapi harus ditulis disertai dengan target
yang teratur
 RENCANA ASUHAN PASIEN

RSUD KAB. No. Dokumen No. Revisi Halaman

BANGKA TENGAH 02.04.231 00 2/2
PROSEDUR 6. Dokter DPJP menilai pekembangan pasien pada lembur CPPT
dalam waktu 1x24 jam
7. Bila ada perubahan kondisi kritis pada pasien, dokter jaga
dapat melaporkan perkembangan pasien melalui telfon dengan
teknik SBAR dan didokomentasikan pada lembar CPPT degan
tekhik TBAK dan di verifikasi dalam waktu 1x24 jam
8. Dokter DPJP dapat melakukan perubahan terapi sesuai dengan
hasil evaluasi kondisi pasien
9. DPJP dapat mengijinkan pasein untuk rencana pulang bila
kondisi pasien sudah stabil.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
2. Instalasi Rawat inap
3. Instalasi intensif
 DISCHARGE PLANNING
(PERENCANAAN PULANG
RSUD KAB. No. Dokumen No. Revisi Halaman
BANGKA TENGAH 02.04.042 01 1/2
STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan
PROSEDUR 02 Februari 2017 Direktur RSUD Kab. Bangka Tengah
OPERASIONAL
(SOP)

dr.Hj. Dede lina Lindayanti,MKM

NIP. 197105272005012008
PENGERTIAN Suatu proses dimana mulainya pasien mendapatatkan pelayanan
kesehatan yang diikuti dengan kesinambungan perawatan baik
dalam proses penyembuhan maupun dalam mempertahankan
derajat kesehatannya sampai pasien merasa siap untuk kembali
kelingkungannya
TUJUAN 1. Meningkatkan kontinuitas perawatan, meningkatkan kualitas
perawatan dan memaksimalkan manfaat sumber pelayanan
kesehatan
2. Dapat mengurangi hari perawatan pasien, mencegah
kekambuhan, meningkatkan perkembangan kondisi kesehatan
pasien dan menurunkan beban perawatan pada keluarga
KEBIJAKAN 1. Keputusan Direktur RSUD Bangka Tengah
No.445/001/RSUD/2016 Tentang Kebijakan Penyelenggaraan
Pelayanan RSUD Bangka tengah
2. Keputusan Direktur RSUD Bangka Tengah No.
445/002/RSUD/2016 Tentang Kebijakaan Pelayanaan Medik
dan Keperawatan di RSUD Bangka Tengah
3. SK Direktur RSUD Bangka Tengah No. 445/056/RSUD/2016
Tentang Penetapan dan pemberlakuan Panduan Rencana
Pemulangan Pasien RSUD Kab. Bangka Tengah
PROSEDUR 1. Melakukan pengkajian pasien meliputi :
a. Data kesehatan
b. Data pribadi
c. Pemberi Perawatan
d. Lingkungan
e. Keungan dan pelayanan yang dapat mendukung
 DISCHARGE PLANNING
(PERENCANAAN PULANG)
RSUD KAB. No. Dokumen No. Revisi Halaman
BANGKA TENGAH 02.04.042 01 2/2
2. Rumuskan diagnosa keperawatan berdasarkan pada pengkajian
3. perencanaan
a. Jelaskan fasilitas pelayanan kesehatan
b. Penatalaksanaan
c. Pengobatan yang dibutuhkan
4. Implemantasi dengan melakukan pendokumentasian pada
status rekam medik
5. Evaluasi
Pasien mampu melakukan perawatan lanjutan di rumah sakit
setelah meninggalkan rumah sakit

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap

2. Komite Medik
3. Instalasi Gawat Darurat
 PASIEN PULANG

RSUD KAB. No. Dokumen No. Revisi Halaman

BANGKA TENGAH 02.04.043 01 1/4
STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan
PROSEDUR
02 Februari 2017 Direktur RSUD Kab. Bangka Tengah
OPERASIONAL
(SOP)

dr.Hj. Dede lina Lindayanti,MKM

NIP. 197105272005012008
PENGERTIAN Proses pemulangan pasien dari ruangan baik atas ijin DPJP
(sembuh), atas permintaan sendiri dan pasien meninggal
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan
pemulangan pasien
KEBIJAKAN 4. Keputusan Direktur RSUD Bangka Tengah
No.445/001/RSUD/2016 Tentang Kebijakan Penyelenggaraan
Pelayanan RSUD Bangka tengah
5. Keputusan Direktur RSUD Bangka Tengah No.
445/002/RSUD/2016 Tentang Kebijakaan Pelayanaan Medik
dan Keperawatan di RSUD Bangka Tengah
6. SK Direktur RSUD Bangka Tengah No. 445/003/RSUD/2016
Tentang Penetapan dan pemberlakuan Panduan Pelaksanaan
DPJP RSUD Kab. Bangka Tengah
PROSEDUR 6. Pasien dipulangkan dengan kriteria :
f. Dinyatakan sembuh oleh DPJP
g. Keluhan membaik/sudah tidak ada keluhan
h. Hasil pemeriksaan penunjang membaik/normal kembali
i. Kondisi pasien stabil
7. Pasien pulang sembuh (atas izin dokter)
d. DPJP/Dokter jaga memberikan intruksi bahwa pasien
diperbolehkan pulang dengan menuliskan instruksi tersebut
dalam catatan terintegrasi
e. DPJP/Dokter jaga memberi tahu pasien dan keluarga bawa
pasien diperbolehkan pulang setelah dilakukan tindakan
 PASIEN PULANG

RSUD KAB. No. Dokumen No. Revisi Halaman

BANGKA TENGAH 02.04.043 01 2/4
PROSEDUR Medis atau observasi
c. DPJP/Dokter jaga menuliskan resep di kertas resep yang
telah disiapkan DPJP/Dokter jaga membuat resume pasien
pulang dan melengkapi berkas-berkas lain yang diperlukan
d. Petugas administrasi/perawat menyelesaikan pembebanan
administrasi dan menyerahkan resep ke apotik serta berkas
pembebanan pasien keperawatan/petugas adminitrasi
perawatan.
e. Keluarga menyelesaikan adminitrasi kekasir setelah
memnerima rincian tindakan dan pengobatan.
f. Keluraga membawa kwitansi pembayaran keapotik untuk
mengambil obat pulang di apotik.
g. Petugas apotik melakukan serah terima obat degan keluarga
pasien dan menjelaskan cara pemakaian dan dosid obat
yang diberikan sesuai prosedur
h. Keluarga pasien kembali keruangan dengan membawa
bukti kwitansi dan obat dari apotik
i. Untuk pasien BPJS melengkapi persyaratan administrasi
BPJS
j. Perawat mendokumentasikan tentang pasien pulang
dicatatann perkembangan pasien terintegrasi
k. Perawat melakukan kebersihan tangan sesuai prosedur
2. Pasien Pulang Menolak untuk dirawat
a. Perawat menerima informasi dari pasien / keluarga
b. Bahwa pasien / keluarga menolak di rawat dengan alasan
ketidakmampuan biaya atau alasan lain
c. Perawat memberikan penjelasankepada keluarga mengenai
kondisi paisen dan resiko yang akan terjadi bila pasien
pulang atas penolakan rawat inap.
d. Keluarga mengisi form penolakan pasien dan
ditandatangani oleh pasien dan saksi yaitu keluarga dan
 PASIEN PULANG

RSUD KAB. No. Dokumen No. Revisi Halaman

BANGKA TENGAH 02.04.043 01 2/4
Perawat bila kondisi tidak memungkinkan untuk
tandatangan maka keluarga pasien yang menandatangani
formolur penolakan.
j. Perawat melaporkan DPJP bahwa pasien minta pulang atas
permintaan sendiri
k. Perawat menuliskan hasil kolaborasi dengan dokter dalam
catatan terintegrasi, bila DPJP memberikan obat pulang
maka dokter ruangan yang membuatkan resep pulang
l. Perawat/petugas administrasi melakukan tindakan pada
prosedur pasien sembuh pada poin lima sampai dengan
sepuluh
m. Bila pasien terpasang ET, ekstubasi dilakukan di rumah
sakit oleh keluarga. Bila keluarga menolak ekstubasi, maka
dilakukan oleh perawat dengan izin keluarga.
3. Pasien pulang meninggal
DPJP/Dokter jaga menyatakan pasien telah mininggal dunia
dan mendokumentasikannya dalam catatan terintegrasi
a. DPJP/Dokter jaga mengisi surat keterangan pemeriksaan
mayat dan menyelesaikan berkas rekam medis
b. DPJP/Dokter jaga memberi tahu keluarga bahwa pasien
telah meninggal dunia
c. Perawat menanyakan pada keluarga apakah memerlukan
ambulan jenazah dari dalam RS atau menggunakan
ambulance dari luar
d. Perawat ruangan menghubungi pihak imformasi untuk
permintaan ambulance bila menggunakan ambulance
RSUD
e. Perawat atau petugas administrasi ruangan menyelesaikan
pembebanan administrasi dan menyerahkan berkas-berkas
pasien pulang ke kasir. Untuk pasien BPJS melengkapi
persayaratan administrasi BPJS
 PASIEN PULANG

RSUD KAB. No. Dokumen No. Revisi Halaman

BANGKA TENGAH 02.04.043 01 2/4
PROSEDUR f. Perawat menghubungi bagian kamar jenazah untuk
permintaan brangkard jenazah
g. Petugas kamar jenazah mengantar jenazah kekamar jenazah
dan melakukan serah terima jenazah sesuai perosedur
h. Dokter mengisi form keterangan pemerikasaan mayat yang
dibawa oleh petugas kamar jenazah
i. Perawat melakukan kebersihan tangan sesuai prosedur.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap
2. Bagian tata usaha
3. Instalasi parmasi
4. Instalasi kebidanan