INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCIÓN REGIONAL SUR

DELEGACIÓN VERACRUZ NORTE
CENTRO MÉDICO NACIONAL “ADOLFO RUIZ CORTINES"
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES NO. 14.

‘TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS DE

CLAVÍCULA, ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE
OSTEOSÍNTESIS CON PLACA DE RECONSTRUCCIÓN Y
CLAVO ENDOMEDULAR PERCUTANEO"

TESIS

QUE PARA OBTENER EL POSGRADO

EN LA ESPECIALIDAD DE

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

PRESENTA

DR. RAÚL GALVÁN GARCÍA

ASESORES

DR. EDUARDO MAYORGA CUEVAS

DR. TEODORO BEJARANO HERNÁNDEZ

H. VERACRUZ, VER. FEBRERO 2005

 ÍN D IC E

Paginas

RESUMEN 3

INTRODUCCIÓN 5

ANTECEDENTES CIENTIFICOS 6

MATERIAL Y MÉTODOS 9

RESULTADOS 10

DISCUSIÓN 22

CONCLUSIONES 24

BIBLIOGRAFIA 25

AGRADECIMIENTOS 27

2
 RESUMEN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS DE CLAVÍCULA, ESTUDIO

COMPARATIVO ENTRE OSTEOSÍNTESIS CON PLACA DE

RECONSTRUCCIÓN Y CLAVO ENDOMEDULAR PERCUTANEO.

INTRODUCCIÓN: Las fracturas de clavicula afectan a pacientes jóvenes, el

tratamiento inadecuado interfiere en el buen funcionamiento del hombro, el manejo

quirúrgico comparado con el conservador permite al paciente regresar a su vida

cotidiana y laborar en forma oportuna.

OBJETIVO: Comparar el tratamiento quirúrgico de las fracturas de clavicula, entre

osteoslntesis con placa de reconstrucción y clavo endomedular percutaneo

MATERIAL Y MÉTODOS: Del 1° de marzo del 2003 al 30 de Septiembre el 2004,

se realizó un estudio transversal, comparativo, para el manejo quirúrgico de las

fracturas de clavicula, la muestra fue de 40 pacientes, se formaron dos grupos con

20 pacientes cada uno, al grupo I, se les aplicó clavo endomedular percutaneo, al

grupo II se le colocó placa de reconstrucción. Las variables estudiadas fueron:

grados de consolidación, dolor y arcos de movilidad, so realizaron evaluaciones

clínicas y radiológicas a las 3, 6 y 12 semanas. El análisis estadístico se realizó

con t de Student, X 2 y U de Mann Wihtney con alfa de 0.05.

RESULTADOS: El grado de consolidación radiológica entre los 2 grupos a las 3

semanas no hubo diferencia significativa p > 0.05, a las 6 semanas el grupo II,

presento mejor consolidación significativamente, p < 0 .0 5 . A las 12 semanas, el

45% de grupo I refería dolor, y en el grupo II, el 100% ya no presentaba dicho

3
síntoma, p < 0.05. los arcos de movilidad fue más precoz desde la 3® semana

hasta la 12® semana, en el grupo II, significativamente, p< 0.05.

CONCLUSIONES: La osteosintesis de las fracturas de clavicula, tienen mejores

resultados en cuanto a dolor y movilidad, cuando se realiza con placas de

reconstrucción, en comparación con el clavo centromedular.

PALABRAS CLAVES: fractura de clavicula, placa de reconstrucción, clavo

centromedular.

4
 IN T R O D U C C IÓ N

La clavícula es un hueso prácticamente subcutáneo lo cual facilita su inspección y

palpación, la dirección adoptada por los fragmentos al desplazarse ocasiona

dificultad para su reducción, y mantenerla reducida, estas fracturas afectan a

pacientes jóvenes en edad productiva y ocupan el 35 % de las fracturas del

hombro, la deformidad producto del tratamiento inadecuado infiriere en el buen

funcionamiento de la articulación del hombro dejando secuelas que van desde la

subluxación acromio clavicular hasta compresión del plexo braqulal, el manejo

quirúrgico de este tipo de lesiones permite a los pacientes regresar a su vida

cotidiana y laboral en forma rápida en comparación con un manejo conservador,

cuando las fracturas no logran ser reducidas adecuadamente se produce una

consolidación viciosa, lo cual trae como consecuencia defectos estáticos

funcionales y dolor residual, asi como lesiones neurológicas, el objetivo del

presente estudio que comparar el tratamiento quirúrgico de las fracturas de

clavicula, entre osteosintesis con placa de reconstrucción y clavo endomedular

percutaneo.

5
 A N T E C E D E N T E S C IE N T ÍF IC O S

La clavícula es un hueso prácticamente subcutáneo, lo cual facilita su inspección y

su palpación. Probablemente esta es la razón por la que aparece en las

descripciones más antiguas de las lesiones del esqueleto en el ser humano, y su

terapéutica.1

Desde el año 400 a. C., Hipócrates dejó constancia de varias observaciones de las

fracturas claviculares, tales como la dirección adoptada por los fragmentos al

desplazarse, la dificultad para la reducción y para mantenerla reducida \

La descripción más antigua del tratamiento conservador de las fracturas de

clavicula está constituida por el papiro de Edwin Smith indicada en el año 3000 a,

C. por un cirujano Egipcio desconocido.1,2

En 1839, Dupuytren, dedujo que en el manejo de las fracturas de clavicula, el uso

de aparatos engorrosos era innecesario y propuso que el brazo deberla

permanecer sobre una almohada hasta que la fractura consolidara 1,3

A fines del decenio de 1860, Lucas Champlonniere describió el tratamiento

ambulatorio actual (movilización temprana del paciente) y propuso un vendaje en

ocho, insinuando que el reposo habla que abandonarse, tratamiento favorecido en

esos d ía s .1,2,3

En 1871, Sayre, al reconocer la dificultad para conservar la reducción, sugirió un

método de tratamiento ambulatorio con un vendaje rígido para mantener la

reducción y apoyar la extremidad.1,3

6
 Las fracturas de clavicula son lesiones que afectan a pacientes jóvenes, en edad

productiva y ocupan el 35% de las fracturas del hombro. 1,2'3‘4

La deformidad producto del tratamiento inadecuado, interfiere en el buen

funcionamiento de la articulación del hombro, dejando secuelas que van desde la

subluxación de la articulación acromioclavicular, hasta la compresión del plexo

braquial.4

El manejo quirúrgico con placa de reconstrucción e injerto óseo autólogo es el más

indicado para el tratamiento de fracturas de clavicula desplazadas.4

El manejo de las fracturas de clavicula con clavo centromedular bloqueado

permite a los pacientes regresar a su vida cotidiana y laboral a los 20 días de

postoperatorio. 5

La fijación extema de las fracturas claviculares esta descrita desde 1905 por

Limbote la cual se considera una buena opción de tratamiento y en algunos

estudios se han reportado buenos resultados.6

La resección del extremo lateral de la clavicula se utiliza a menudo como

tratamiento de fracturas de tercio lateral de la clavicula y algunos estudios han

reportado buenos resultados funcionales.7,0,9

El manejo óptimo de las fracturas del tercio dfstal de la clavicula, es controverslal,

reportándose buenos resultados con diferentes técnicas quirúrgicas, dejando a un

lado el manejo conservador, el cual también ofrece un alto Indice de buenos

resultados, además de reducir las complicaciones de una cirugía que pueda

resultar innecesaria.10

7
 En un seguimiento de 101 pacientes con fractura del tercio distal de la clavicula y

manejados conservadoramente Robinson y un grupo de investigadores Escoceses,

reportaron un 80% de buenos a excelentes resultados radiográficos y funcionales,

sugiriendo ser este el manejo inicial para este tipo de lesiones.10

Los pacientes que presentan además de la fractura de la clavicula, una fractura

escapular “hombro flotante* deben de ser manejados de forma especial con una

osteosíntesis estable que permita una movilización temprana y pronta

rehabilitación.11

Cuando las fracturas no logran ser reducidas adecuadamente, se produce una

consolidación viciosa lo cual trae como consecuencia defectos estéticos,

funcionales y dolor residual así como lesiones neurológicas.12

Cuando existe una mala unión, seguida de una fractura clavicular suele asociarse

a complicaciones, ortopédicas, neurológicas y cosméticas, en casos muy selectos,

es recomendable realizar una osteotomía correctora lo cual da como resultado un

alto grado de satisfacción por parte de los pacientes.12

8
 M A T E R IA L Y M É T O D O S

En el Centro Médico Nacional “Adolfo Ruiz Cortines”, del 1o de marzo del 2003

al 30 de Septiembre el 2004, se realizó un estudio transversal, prospectivo,

experimental, y comparativo, en el manejo quirúrgico de las fracturas de clavícula,

entre osteosíntesis con placa de reconstrucción y clavo endomedular percutaneo.

La designación de la técnica a aplicar fue por azar y método sistemático, la

muestra fue de 40 pacientes, formando dos grupos, al grupo I con 20 pacientes de

cualquier género, se les aplicó la técnica de clavo endomedular percutaneo, y al

grupo II con 20 pacientes de cualquier género, se les realizó con la técnica abierta,

reducción intema con osteosíntesis y placa de reconstrucción, so realizaron

evaluaciones clínicas y radiológicas a los 3, 6 y 12 semanas de postoperados.

Las variables estudiadas fueron: grados de consolidación de acuerdo a la

clasificación de Montoya, presencia o no de dolor, arcos de movilidad del hombro

como son: flexión, extensión, abducción, aducción, rotación intema y externa. El

estudio se registró en el comité local de investigación, se firmó hoja de

consentimiento Informado por los pacientes.

El análisis estadístico se realizó con t de Student, X 2 y U de Mann Wlhlney con

alfa de 0.05, con SPSS 11.0

9
 RESULTADOS

De los 40 pacientes, el grado de consolidación radiológica entre los 2 grupos de

acuerdo a la clasificación de Montoya a las 3 semanas de postoperados, se

encontró consolidación I y II, no existiendo diferencia significativa p > 0.05, (figura

1), sin embargo a las 6 semanas el 95% de pacientes del grupo I, presentó

consolidación grado II y el grupo II, el 90 % de consolidación a grado III,

significativamente p < 0.05. (figura 2)

A las 12 semanas no se observó diferencia significativa, entre los grupos, p >

0. 05.

A las 3 semanas, los pacientes presentaron dolor en los dos grupos, p> 0.05.

A las 6 semanas el 100% del grupo I, manifestó dolor y solo el 45 % en el grupo

II, p < 0.05. (figura 3).

A las 12 semanas de la intervención quirúrgica, el 45% de grupo I aún refería

dolor, y en el grupo II, el 100% ya no presentaba dicho síntoma, p < 0.05, (figura

4).

El promedio de flexión de los pacientes postoperados a las 3 semanas del grupo

1, fue del 36.75 ± 4.66 grados, y en el grupo II fué de 42.75 ± 3.79 grados,

diferencia significativa, p <0 .0 5, a las 6 y 12 semanas de evolución, presentaron

mejores resultados en el grupo II que en el grupo l, significativamente p< 0.05

(tabla I ).

En cuanto a los movimientos de extensión a las 3, 6 y 12 semanas, se observaron

mayores grados del arco de movimiento en el grupo II, que en el grupo I,

10
significativamente p< 0.05, contrastados con la prueba de Levene, de que hubo

homogeneidad de varianzas en las 2 últimas evaluaciones, ( tabla II).

La abducción de los pacientes operados fue mejor en el grupo II desde la 3a

semana de evolución hasta las 12 semanas, con una diferencia altamente

significativa, con relación al grupo I, p < 0.05, ( tabla III).

La aducción, desde la 3a semana en el grupo I fue de 18.50 ± 3.66, contra 27.50

± 2.56 en el grupo II, mismo comportamiento a las 6 y 12 semanas con

diferencias significativas p < 0.05 ( tabla IV).

Con respecto a la rotación intema desde la 3a y 6a semana, fue mejor en el grupo

II significativamente U( p < 0.05 ), y a las 12 semanas el grupo I, presento un

promedio de 47.25 ± 4.12, y en el grupo II, un promedio de 50.75 i 3.35,

cuyas diferencias son significativas, p< 0.05, ( tabla V ).

Por ultimo la rotación extema mostró mejores resultados en el grupo II, que en I

grupo I, p< 0.05, ( tabla V I ).

11
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GRADOS DE CONSOLIDACIÓN RADIOGRÁFICA POR CLASIFICACIÓN

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FIGURA 2

GRADOS DE CONSOLIDACIÓN RADIOGRÁFICA POR CLASIFICACIÓN

DE MONTOYA, A LAS 6 SEMANAS EN FRACTURAS DE CLAVICULA.

13
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* Prueba exacta de Fisher X ( p < 0.05 )

FIGURA 3

PRESENCIA DE DOLOR DE LOS PACIENTES POSTOPERADOS A LAS 6

SEMANAS EN FRACTURAS DE CLAVICULA.

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 N=40

2
* Prueba exacta de Fisher X ( P < 0.05 )

FIGURA 4

PRESENCIA DE DOLOR DE LOS PACIENTES POSTOPERADOS A LAS 12

SEMANAS EN FRACTURAS DE CLAVICULA.

15
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En las primeras 3 semanas no se encontró diferencia significativa en cuanto a

consolidación.

En la 6a semana de evolución de los pacientes postoperados de fractura de

clavícula del grupo II, nueve de cada 10 presentaron consolidación grado III

significativamente y el grupo I, solo presento consolidación grado il.

Por otra parte a las 12 semanas los dos grupos hablan tenido consolidación grado

III.

A las 3 semanas todos los pacientes presentaron dolor.

A las 6 semanas todos los pacientes del grupo I, presentaron dolor y en el grupo II,

cinco de cada I0 pacientes ya no lo manifestó.

A las 12 semanas de evolución, 4 de cada I0 pacientes del grupo I aun tenían

dolor, y en el grupo II ya no hubo este síntoma.

La flexión, extensión, abducción, aducción, rotación intema y externa dol hombro

en los pacientes postoperados de fracturas de clavícula fue mejor

significativamente, en el grupo II con relación al grupo I.

Una de fas ventajas más sobresalientes de la técnica do reducción abierta y

fijación interna con placa de reconstrucción es la pronta movilización del hombro

obteniendo mejores resultados en los arcos de movilidad así como la disminución

rápida y ausencia del dolor.

Estudios realizado en 1997, por el Dr. Ciénega - Ramos Mario Alberto y col.

refieren resultados funcionales para arcos de movilidad similares a los obtenidos

22
en este estudio4, en esta investigación no se presentó ninguna complicación

transoperatoria ni postoperatoria a pesar de existir posibles lesiones

neurovasculares- se considera que el manejo quirúrgico con placa de

reconstrucción es el más indicado para el tratamiento quirúrgico de las fracturas

desplazadas para lograr una movilización temprana y pronta rehabilitación.

23
 C O N C L U S IO N E S

El tratamiento quirúrgico de las fracturas de clavícula tratadas mediante

osteosíntesis con placa de reconstrucción da mejores resultados que con el clavo

endomedular percutaneo.

• No existe diferencia significativa en los grados de consolidación

radiológica entre los dos grupos.

• El dolor desaparece primero en los pacientes con placa de reconstrucción.

• Los arcos de movilidad fue mejor significativamente en el grupo II con

relación al grupo I en las tres evaluaciones.

24
 BIBLIOGRAFÍA.

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Hili. San Antonio Texas USA 1998.

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26
 A G R A D E C IM IE N T O S

A Dios
Por cuidarme y estar a mi lado.

A mis padres Raúl y Guadalupe

Por darme la vida su amor, apoyo en todo momento.

A mi esposa, Paty
Por su amor y su comprensión y por todas las veces que me necesito a su lado

A mis hermanos, Karina, Leonardo y Arcelia.

Por su cariño y apoyo

A mi sobrina, Ivanna
Por su alegría

A mis asesores de tesis, Dr. Eduardo Mayorga Cuevas, Dr. Teodoro Bejarano
Hernández.
Por su ayuda y orientación.

AI Dr. Mario González Santes

Por su asesoría Metodológica y estadística

A mis compañeros de residencia

Por su amistad

A todos los médicos del servicio de ortopedia y traumatología

Por trasmitirme sus conocimientos

A toda mi familia y amigos

Por su apoyo cuando los necesité.

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