PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RSU PKU MUHAMMADIYAH ROGOJAMPI

1. KUALIFIKASI PENDIDIKAN STAF

Standar/Elemen
No Langkah pemenuhan Metode perbaikan Indicator pencapaian Waktu Penanggung jawab Keterangan
Penilaian
Up date vivi misi Januari 2018 Direktur RS
Terdapat Misi rumah sakit, disesuaikan dengan
Ada visi misi rumah
keragaman pasien, pelayanan, keragaman pasien,
sakit Umum PKU
1 KPS 1 dan teknologi yang digunakan pelayanan, dan
Muhammadiyah
dalam perencanaan teknologi yang
Rogojampi
digunakan dalam
perencanaan
Rumah sakit memiliki Upgrade Pendidikan, Ada Program Diklat Sesuai Program Direktur
Pendidikan, keterampilan dan keterampilan dan Rumah sakit kerja Diklat, Direksi
pengetahuan yang diperlukan pengetahuan yang mendukung PMKP RSU Komed
untuk semua staf. diperlukan untuk semua peningkatan PKU Komkep
staf Pendidikan, Muhammadiyah
keterampilan dan Rogojampi tahun
pengetahuan yang 2018
diperlukan untuk
semua staf
Terdapat Peraturan perundangan penerapan Peraturan  Ada Peraturan Januari 2018 Direktur
dan ketentuan yang berlaku perundangan dan perundangan dan Direksi
dicakup dalam perencanaan. ketentuan yang berlaku ketentuan yang Komed
dicakup dalam berlaku menjadi Komkep
perencanaan pedoman
KPS. 1.1. Rumah sakit mengelola penerapan Setiap Bukti dokumen staf Januari 2018 Direktur
Setiap anggota staf yang tidak anggota staf yang tidak yang memiliki Kepegawaian
diizinkan praktik mandiri punya diizinkan praktik tugasnya sendiri, Komed
uraian tugasnya sendiri. mandiri punya uraian berupa urgas Komkep
tugasnya sendiri.

Rumah sakit memiliki kebijakan Penerapan pemberian Ada uraian tugas Januari 2018 Direktur
tentang Uraian tugas mutakhir Uraian tugas mutakhir terbaru untuk Kepegawaian
sesuai kebijakan rumah sakit. sesuai kebijakan rumah penugasan di tanggung Komed
 sakit. jawab baru staf Komkep
2 KPS. 2. Rumah sakit mengelola Penerapan proses untuk Bukti dokumen Januari 2018 Direktur
proses untuk penerimaan penerimaan /rekruitmen rekruitmen, kualifikasi Kepegawaian
/rekruitmen staf. staf. staf dan pengengkatan Komed
mengevaluasi kualifikasi staf mengevaluasi atau penempatan staf Komkep
baru. kualifikasi staf baru.
pengangkatan/penetapan pengangkatan/penetapan
(appoint) seseorang menjadi staf (appoint) seseorang
seragam di seluruh bagian menjadi staf seragam di
rumah sakit seluruh bagian rumah
sakit
3 KPS. 3. Rumah sakit melakukan Penerapan pengelolaan  Bukti dokumen Sesuai waktu Direktur
pengelolaan tentang tentang Anggota staf klinis tahapan evaluasi Kepegawaian
proses yang ditetapkan untuk proses yang ditetapkan baru dievaluasi saat Komed
mencocokkan pengetahuan dan untuk mencocokkan mereka mulai Komkep
ketrampilan staf klinis dengan pengetahuan dan menjalankan
kebutuhan pasien. ketrampilan staf klinis tanggung jawab
dengan kebutuhan pekerjaannya.
pasien.  Bukti evaluasi unit
tempat kerja secara
berkala

4 KPS 4 Rumah sakit melakukan Penerapan pengelolaan  Bukti dokumen Sesuai waktu Direktur
pengelolaan tentang tentang Anggota staf non tahapan evaluasi Kepegawaian
proses yang ditetapkan untuk proses yang ditetapkan klinis dievaluasi saat Komed
mencocokkan pengetahuan dan untuk mencocokkan mereka mulai Komkep
ketrampilan staf nonklinis pengetahuan dan menjalankan
dengan persyaratan jabatannya. ketrampilan staf tanggung jawab
nonklinis dengan pekerjaannya.
persyaratan jabatannya.  Bukti evaluasi unit
tempat kerja secara
berkala

5 KPS. 5. Rumah sakit melalukan Penerapan pengelolaan  Bukti dokumen Sesuai waktu Direktur
pengelolaan tentang informasi tentang informasi Informasi tahapan Kepegawaian
kepegawaian dalam file yang kepegawaian dalam file kepegawaian pemutakhiran Komed
mutakhir yang mutakhir dipelihara untuk informasi Komkep

6 KPS 6 Rumah sakit melakukan
pengelolaan terhadap
rencana tertulis untuk
penempatan staf/susunan
kepegawaian di rumah sakit
berdasarkan jenis, jumlah dan
kualifikasi staf
KPS. 6.1. Rumah sakit mengelola
Efektifitas rencana penempatan
setiap staf, File
kepegawaian berisi
kualifikasi staf
tersebut, File
kepegawaian berisi
uraian tugas dari staf
tersebut, File
kepegawaian berisi
riwayat pekerjaan
dari staf File
kepegawaian berisi
hasil evaluasi
 File kepegawaian
berisi catatan
pendidikan in-
service yang
diikutinya
 File kepegawaian
distandarisasi dan
tetap mutakhir
Penerapan pengelolaan  File data Jumlah, Januari 2018 Direktur
terhadap jenis dan kualifikasi Direksi
rencana tertulis untuk staf yang dibutuhkan Kepegawaian
penempatan RS
staf/susunan  Bukti dokumen
kepegawaian di rumah Rencana mengatur
sakit berdasarkan jenis, penugasan dan
jumlah dan kualifikasi penugasan kembali
staf staf
 Bukti dokumen
Rencana mengatur
transfer/alih
tanggung jawab dari
petugas yang satu
kepada yang lain
Penerapan Efektifitas  Bukti dokumentasi Sesuai waktu Kepegawaian
rencana penempatan bahwa penempatan penempatan Kepala unit
 staf/susunan kepegawaian staf/susunan pegawai dimonitor masing2 staf
dimonitor secara terus-menerus kepegawaian dimonitor terus menerus
secara terus-menerus

7 KPS 7 Rumah sakit mengelola Penerapan Anggota staf Bukti dokumentasi Sesuai waktu Kepegawaian
Anggota staf klinis dan klinis dan nonklinis orientasi untuk tahapan Kepala unit
nonklinis baru diberikan baru diberikan orientasi  Pekerja kontrak rekruitmen masing2 staf
orientasi tentang rumah sakit, tentang rumah sakit, diberikan orientasi Tim rekruitmen
tentang unit kerja atau unit tentang unit kerja atau tentang rumah sakit, RS
dimana mereka ditugaskan dan unit dimana mereka  Tenaga sukarela
tentang tanggungjawab ditugaskan dan tentang  Mahasiswa/trainee
pekerjaan serta setiap penugasan tanggungjawab dilakukan orientasi
khusus. pekerjaan serta setiap
penugasan khusus.

8 KPS 8 Rumah sakit mengelola Penerapan berbagai Bukti dokumen Sesuai rencana Kepegawaian
berbagai sumber data dan sumber data dan  Ada Program program kerja Ka bidang medis
informasi, termasuk hasil informasi, termasuk pendidikan SDM RS Ka bid
kegiatan pengukuran kegiatan hasil kegiatan direncanakan keperawatan
mutu dan keselamatan, untuk pengukuran kegiatan  Staf rumah sakit
mengidentifikasi kebutuhan mutu dan keselamatan, diberi pendidikan
pendidikan staf. untuk mengidentifikasi dan pelatihan in-
kebutuhan pendidikan service secara terus-
staf. menerus.
 Pendidikan tersebut
relevan dengan
kemampuan staf
untuk memenuhi
kebutuhan pasien
dan/atau persyaratan
pendidikan
berkelanjutan
KPS 8.1 Rumah sakit mengelola Penerapan Staf yang  Bukti dokumentasi Sesuai jadwal Kepegawaian
Staf yang memberikan asuhan memberikan asuhan  Bukti sertifikat diklat RS Unit diklat RS
pasien dan staf lain yang pasien dan staf lain yang pelatihan inhouse Staf
diidentifikasi oleh rumah sakit diidentifikasi oleh dan ekshoues staf
untuk dilatih dalam cardiac life rumah sakit untuk (Ada bukti yang
 support yang ditetapkan. dilatih dalam cardiac menunjukkan
life support yang bahwa seorang staf
ditetapkan. lulus pelatihan
tersebut.)
KPS 8.2 Rumah sakit Penerapan penyediaan  Bukti fasilitas yang Sesuai RAPB RS Unit Diklat RS
menyediakan fasilitas dan fasilitas dan peralatan dimiliki RS untuk tahun 2018 Dan logistic
peralatan untuk pendidikan dan untuk pendidikan dan inhouse pengadaan
pelatihan staf yang in-service pelatihan staf yang in- training(manikin,
service alkes,matras,dll)
 Bukti inhouse
training terjadwal
dalam 1 tahun
KPS 8.3 Rumah sakit mengelola Penerapan mekanisme  Bukti dokumen Sesuai jadwal Unit Diklat RS
mekanisme untuk pengawasan untuk pengawasan  catatan lengkap dari Diklat RS Masing-masing
program pelatihan program pelatihan semua peserta kepala unit (SDM)
pelatihan
 dokumentasi dari
status pendaftaran,
perizinan atau
sertifikasi yang
diperoleh dan
kualifikasi
klasifikasi akademis
dari para peserta
pelatihan.
 Rumah sakit
mengintegrasikan
ke dalam
orientasinya,
program mutu,
keselamatan pasien,
pencegahan dan
pengendalian
infeksi, dan
program lainnya.
KPS 8.4 Rumah sakit merencanakan Penerapan  Dokumen program Sesuai waktu Kepegawaian
pengelolaan program kesehatan merencanakan kerja K3 RS yang Tim PPI
 dan keselamatan pengelolaan program  Bukti kebutuhan direncanakan Tim K3 RS
kesehatan dan staf yang urgen pada program Tim PMKP
keselamatan maupun nonurgen kerja K3 RS
melalui pengobatan PMKP, PPI, dan
langsung dan kepegawaian
rujukan
 Dokumen data
karyawan yang
vaksinasi dan
imunisasi bagi staf
 Dokumen tentang
evaluasi, konseling,
dan tindak lanjut
terhadap staf yang
terpapar penyakit
infeksius, yang
dikoordinasikan
dengan program
pencegahan dan
pengendalian
infeksi.

9 KPS 9 Rumah sakit mengelola
Mereka yang memperoleh izin
berdasarkan peraturan
perundangan dan dari rumah
sakit untuk melakukan asuhan
pasien tanpa supervisi
diidentifikasi.
Penataan dokumen Terdapat dokumen Per januari 2018, Kepegawaian
kredensial yang tentang : dan sesuai
diperlukan (antara lain :  Kredensial yang tahapan
pendidikan, surat izin, diperlukan (antara peneriamaan
registrasi) sesuai lain : pendidikan, karyawan
peraturan dan kebijakan surat izin, registrasi)
rumah sakit bagi setiap  Dokumen (antara
anggota staf medis lain pendidikan,
dicopy oleh rumah sakit surat izin ,
dan disimpan dalam file registrasi) terkini
kepegawaian atau dalam dan terupdate sesuai
file kredensial yang persyaratan.
terpisah bagi setiap  Dokumen
anggota staf medis. penugasan awal,
 KPS. 9.1. Rumah sakit memiliki kebijakan Penerapan kebijakan  Dokumen file Per januari 2018 Kepegawaian
untuk mereview file kredensial untuk mereview file kredensial dan Komdis
setiap staf medis secara berkala kredensial setiap staf rekredensial komkep
yang seragam sekurang- medis secara berkala pembaharuan
kurangnya setiap tiga tahun yang seragam sekurang- informasinya
sekali. kurangnya setiap tiga tercantum disetiap
tahun sekali. file karyawan yang
terkredensial
10 KPS 10 Rumah sakit Penerapan kebijakan  Bukti file dokumen Per januari 2018, Kepegawaian
Memiliki kebijakan terstandar terstandar yang rincian kewenangan berlanjut sesuai Komdis
yang didokumentasikan dalam didokumentasikan klinis setiap staf dengan komkep
kebijakan resmi rumah sakit dalam kebijakan resmi medis dan rincian kebutuhannya
untuk memberikan kewenangan rumah sakit untuk kewenangan khusus
klinis bagi setiap anggota staf memberikan yang disesuaikan
medis dalam memberikan kewenangan klinis bagi dengan kapasitas RS
pelayanan pada penugasan setiap anggota staf
pertama dan pada penugasan medis dalam
ulang. memberikan pelayanan
pada penugasan pertama
dan pada penugasan
ulang
11 KPS 11 Rumah sakit Penerapan Melakukan  Bukti dokumen 30 Desember Kepegawaian
Melakukan evaluasi praktik evaluasi praktik  Evaluasi praktik 2018 Kabid yanmed
profesional terus-menerus profesional terus- profesional staf Kabid kep
terhadap kualitas dan keamanan menerus terhadap medis
pelayanan pasien yang diberikan kualitas dan keamanan  Evaluasi data
oleh setiap anggota staf medis pelayanan pasien yang komparatif secara
yang direview dan diberikan oleh setiap proaktif, ilmu
dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis yang literatur kedokteran
anggota staf medis sekurang- direview dan berbasis literatur.
kurangnya setahun sekali. dikomunikasikan  Evaluasi dari
kepada setiap anggota analisis yang
staf medis sekurang- mendalam terhadap
kurangnya setahun komplikasi yang
sekali dikenal dan berlaku.
 Informasi dari
proses evaluasi
 praktik profesional
tersebut
didokumentasikan
dalam file
krendensial anggota
staf medis

.
12 KPS.12. Rumah sakit memiliki standar Penerapan prosedur  Bukti dokumen Sesuai waktu Kepegawaian
prosedur untuk mengumpulkan untuk mengumpulkan  Izin, pendidikan, kredensial komdis
kredensial dari setiap anggota kredensial dari setiap pelatihan dan komkep
staf keperawatan. anggota staf pengalamanan
keperawatan. didokumentasikan
 Informasi tersebut
diverifikasi dari
sumber aslinya
 Ada berkas
kredensial yang
dipelihara dari
setiap anggota staf
keperawatan.
 Ada
 proses untuk
memastikan bahwa
krendesial dari
perawat yang
dikontrak sahih dan
lengkap sebelum
pengangkatan.
 Ada bukti kesahihan
kredensial perawat
yang bukan pegawai
rumah sakit, tapi
mendampingi
dokter dan
memberikan
 pelayanan kepada
pasien rumah sakit .

13 KPS 13 Rumah sakit mengelola Penerapan Izin,  Bukti dokumen Izin, Januari 2018, Kepegawaian
Izin, pendidikan, pelatihan dan pendidikan, pelatihan pendidikan, menyesuaikan Tim kredensial RS
pengalaman anggota staf dan pengalaman pelatihan dan pada keluarnya
keperawatan digunakan untuk anggota staf pengalaman anggota surat penugasan
membuat penugasan kerja keperawatan digunakan staf keperawatan
klinis. untuk membuat
penugasan kerja klinis.

14 KPS 14 Rumah sakit meemiliki Penerapan kebijakan  Bukti dokumen Sesuai dengan Tim Diklat RS
kebijakan Staf keperawatan kegiatan perawat jadwal diklat RS Tim PMKP
Staf keperawatan berpartisipasi berpartisipasi dalam dalam diklat mutu,
dalam kegiatan peningkatan kegiatan peningkatan maupun upgrade
mutu rumah sakit. mutu rumah sakit keilmuan dalam
pelayanan
 Bukti laporan tertulis
Kinerja masing-
masing anggota staf
keperawatan
direview bila ada
indikasi akibat
temuan pada
kegiatan peningkatan
mutu.

15 KPS 15 Rumah sakit memiliki Penerapan standar  Bukti dokumen Sesuai waktu Kepegawaian
standar prosedur untuk prosedur untuk  Izin, pendidikan, kredensial Tim kredensial RS
mengumpulkan kredensial dari mengumpulkan pelatihan dan masing-masing
setiap staf professional kredensial dari setiap pengalaman staf
kesehatan staf professional didokumentasian,
kesehatan bila relevan
 Bukti Informasi
diverifikasi dari
sumber aslinya
 Ada dokumen yang
 dipelihara untuk
setiap staf
profesional
kesehatan lainnya
16 KPS 16 Rumah sakit mengelola Penerapan Izin, Bukti dokumen : Sesuai dengan Kepegawaian
Izin, pendidikan, pelatihan dan pendidikan, pelatihan Izin, pendidikan, waktu keluarnya
pengalaman dari staf dan pengalaman dari pelatihan dan surat penugasan
professional kesehatan lainnya staf professional pengalaman dari staf klinik staf
digunakan untuk menyusun kesehatan lainnya professional kesehatan
penugasan kerja klinis. digunakan untuk lainnya digunakan
menyusun penugasan untuk menyusun
kerja klinis. penugasan kerja klinis.

17 KPS 17 Rumah sakit mengelola Penerapan Staf  Bukti dokumen Sesuai dengan Tim Diklat RS
Staf professional kesehatan professional kesehatan  kegiatan staf jadwal diklat RS Tim PMKP
lainnya berpartisipasi dalam lainnya berpartisipasi profesional dalam
kegiatan peningkatan mutu dalam kegiatan diklat mutu, maupun
rumah sakit peningkatan mutu upgrade keilmuan
rumah sakit dalam pelayanan
 catatan Kinerja
anggota staf
professional
kesehatan lainnya
direview bila ada
indikasi akibat
temuan pada
kegiatan peningkatan
mutu.
 Bukti Informasi yang
benar dari proses
review
didokumentasikan
dalam file staf
profesinal kesehatan
tersebut.