Actitud del profesional ante la

violencia familiar

Resumen:
La violencia familiar (VF) o doméstica tiene fuerte impacto en la salud mental de las víctimas. La prevalencia real es muy
difícil de medir. Los registros suelen subestimar su magnitud. El principal obstáculo para la visualización del problema
que representa la VF es la falta de claridad en el funcionamiento de redes de trabajo entre los ámbitos pertenecientes
a la salud, el poder judicial y desarrollo social, lo cual genera un abordaje incompleto de la problemática. Grupos es-
pecialmente vulnerables son los niños, adolescentes, mujeres embarazadas o personas en situaciones especialmente
difíciles. Como adultos mayores, hombres y mujeres con enfermedad física o mental incapacitante, en desventaja física,
económica o cultural, los cuales comparten factores de riesgo que propician la perpetuación de las situaciones de VF. La
prevención es presentada como el abordaje más eficaz para esta problemática. Esta perspectiva propone una nueva di-
námica de trabajo, de observación, de comprensión y de intervención para que los trastornos no se presenten, avancen
y repitan. Para una elaboración acertada de estrategias de trabajo y de intervenciones posibles del profesional, resulta
indispensable conocer el marco legal ya que es de vital importancia intervenir y es responsabilidad de todos los profesio-
nales de la salud formarnos en detección y atención a las víctimas. También es fundamental informarnos a cerca de las
responsabilidades que nos atañen y de las herramientas con la que contamos en materia legal, para acercar a nuestros
pacientes a sus derechos.
Palabras clave: Violencia Doméstica, Salud Mental, Psiquiatría, Empleos en Salud, Enfermos Mentales
Papel dos profissionais de saúde mental nas situações de violência familiar.
Resumo: A violência tem forte impacto sobre a saúde mental das vítimas. A verdadeira prevalência é difícil de medir, pois os dados disponíveis tendem
a subestimar a sua magnitude. O principal obstáculo para a visualização do problema do VF é a falta de clareza na operação de rede entre as áreas
relativas à saúde, judiciário e de desenvolvimento social, o que gera uma abordagem incompleta do problema. Os grupos particularmente vulneráveis
incluem crianças, adolescentes, mulheres grávidas ou pessoas em circunstâncias particularmente difíceis. Como idosos, homens e mulheres com a
desativação doença física ou mental, desvantagem física, econômica ou cultural, que compartilham fatores de risco que favorecem a perpetuação de
situações de VF. Prevenção é apresentado como a abordagem mais eficaz para este problema. Esta abordagem oferece uma nova forma de trabalhar,
observando-se, compreensão e intervenção para os transtornos não estão presentes, mover e repetir. Para um bom desenvolvimento de estratégias
e intervenções possíveis de trabalho profissional, é essencial conhecer o enquadramento legal, pois é vital para intervir e é da responsabilidade de
todos os profissionais de saúde a se formar na detecção e tratamento das vítimas. Também é essencial para nos informar sobre as responsabilidades
que nos afetam e as ferramentas com que nós em matéria jurídica, para trazer os nossos pacientes para os seus direitos.
Palavras-chave: Violência Doméstica, Saúde Mental, Psiquiatria, Ocupações em Saúde, Pessoas Mentalmente Doentes.
Role of mental health professionals in domestic violence situations
Abstract: Violence has strong impact on the mental health of the victims. The true prevalence is difficult to measure because the available data tend
to underestimate its magnitude. The main obstacle for the visualization of the problem of the VF is the lack of clarity in the operation of networking
among the areas pertaining to health, judiciary and social development, which generates an incomplete approach to the problem. Particularly vul-
nerable groups include children, adolescents, pregnant women or people in particularly difficult circumstances. As seniors, men and women with
disabling physical or mental illness, physical, economic or cultural disadvantage, which share risk factors that promote the perpetuation of situations
VF. Prevention is presented as the most effective approach to this problem. This approach offers a new way of working; observing, understanding and
intervention for the disorders are not present, move and repeat. For a successful development of strategies and possible interventions working pro-
fessional, it is essential to know the legal framework as it is vital to intervene and is the responsibility of all health professionals to form in detection
and care of victims. It is also essential to inform us about the responsibilities that affect us and the tools with which we in legal matters, to bring our
patients to their rights.
Key words: Domestic Violence, Mental Health, Psychiatry, Health Occupations, Mentally Ill Persons
La Violencia Familiar o doméstica (VF) ha sido decla-
rada por las Naciones Unidas como el “crimen encu-
bierto más frecuente del mundo”. Genera consecuen-
cias físicas y psicológicas graves en los miembros de la
familia que la padecen. Es considerada un problema
sanitario grave cuya prevención debe ser prioridad de
la salud pública 1.
Es difícil medir su prevalencia real. La escasa notifica-
ción subvalora la magnitud. Se calcula que se registran
entre el 5-15% de los casos. 2,3 Se estima que el 25% de
las mujeres argentinas está sometida a VF y el 50% pa-
sará por alguna situación violenta en algún momento
de su vida. 4 Diversos estudios demuestran VF en 1 de
cada 5 parejas argentinas 5 y abuso sexual cometido
por familiar de confianza en 1 de cada 5 niñas/os me-
nores de 18 años. 6
Esta presentación pretende definir la VF, analizar el
comportamiento de víctimas adultas y revisar la pre-
vención y tratamiento que con visión holística debie-
ran ofrecer quienes los asisten en concordancia con la
legislación que se ocupa del tema.
I. La Violencia en la Familia
El escenario propio de la VF es la familia. Ésta, al igual
que toda institución social, tiende a adaptarse al con-
texto de la sociedad donde se desarrolla. Los cambios
socio-histórico-culturales de las últimas décadas ajus-
taron el concepto y habilitaron diversas formas de
familia y acuerdos de vida doméstica. La Declaración
Universal de los Derechos Humanos considera a la fa-
milia “el elemento natural, universal y fundamental
de la sociedad que tiene derecho a la protección de
la sociedad y del Estado”. El grupo familiar comparte
valores y desempeña funciones que buscan satisfa-
cer necesidades sociales básicas como compañía,
atención, socialización, solidaridad transgeneracional,
transmisión y preservación de costumbres y cultura 32.
Se entiende como VF “…todo acto, omisión o abu-
so que constituya una expresión asimétrica de uso
de poder en el seno de las relaciones familiares, ge-
nerando situaciones que afectan la integridad física,
psíquica, moral, y sexual de los sujetos, acotando su
libertad y lesionando sus derechos”. 5 Es un fenómeno
pluricausal. Es elaborada, aprendida y legitimada por
quienes se sienten más poderosos y con más derechos
que otros a los que pretenden controlar e intimidar
y que se encuentran o son colocados en posiciones
desfavorables. Su ejercicio apoya sobre relaciones de
poder abusivas. El sentimiento de poder se construye
y enmarca en sistemas de valores, normas jurídicas,
símbolos y representaciones dentro de una estructura
social que se expresa en desigualdades en niveles in-
dividual, grupal, nacional y mundial.7
La Organización Mundial de la Salud establece que la
violencia puede ser ejercida mediante acciones físicas,
sexuales, psicológicas, por medio de privaciones o por
abandono (negligencia).8
Browne y Herbert clasifican los malos tratos en diver-
sas categorías: violencia activa, abuso o maltrato y
violencia pasiva o negligencia, voluntaria e involunta-
ria 9.
- Violencia activa, abuso o maltrato: comisión vo-
luntaria por parte del victimario de alguna acción en
perjuicio de la víctima. Asume distintas formas.
- Física: resulta de amenazar o producir daño no
accidental por medio de fuerza física o de algún tipo
de objeto capaz de provocar lesiones. Entre ellos figu-
ran: golpes, empujones, bofetadas, tirones de miem-
bros o de cabello, puntapiés, golpes con objetos, que-
maduras, mordiscos, coerción forzada o limitación de
movimientos físicos.
- Sexual: incluye cualquier acto que dañe o de-
grade el cuerpo y/o la sexualidad del receptor y que
atente contra su libertad, dignidad e integridad física.
Comprende contacto sexual sin consentimiento, coer-
citivo o con fines de explotación, exposición a imáge-
nes, actividades sexuales o amenazas.
- Psicológica: implica todo acto u omisión capaz
de provocar daño psicológico. Cabe entre ellos con-
trolar y limitar el acceso a amigos, escuela o trabajo,
aislamiento forzado, intimidación, uso del miedo o
del daño físico, amenazas, chantaje, celotipia y margi-
nación. Incluye reiteración de críticas, humillaciones,
devaluaciones, insultos o comparaciones destructivas,
rechazos, amenazas de suicidio o silencio de infideli-
dades. Abarca indiferencia, negligencia, abandono y
descuido repetidos así como hacerlo testigo involun-
tario de situaciones violentas como destrucción de
propiedades y mascotas.
- Económica, abarca toda acción u omisión que
genera escasez económica o afecta la supervivencia.
Incluye obligar a la dependencia dineraria, limitar y
controlar los ingresos, obligar a trabajar o apropiarse
de beneficios sociales que por su condición corres-
ponden a otro.
- Patrimonial, comprende cualquier acto u omisión
que afecte la supervivencia o los derechos patrimo-
niales, recursos económicos, utilizando la transforma-
ción, sustracción, destrucción, retención de objetos,
documentos personales, bienes y/o valores.
- Violencia pasiva o negligencia: omisión volun-
taria de alguna acción por parte del victimario y que
provoca perjuicio a la víctima. Muestra algunas varie-
dades.
- Abandono: desamparo de personas con los que
se tienen obligaciones de cuidado y protección. In-
cluye descuido en la alimentación, higiene, control
o cuidados cotidianos, la desatención emocional y la
ausencia o retraso en la atención de necesidades mé-
dicas y psicológicas.
- Negligencia voluntaria: acciones que causan
stress físico o emocional, como el abandono delibe-
rado, la ausencia de afecto y de protección, la falta o
escasez alimentos o de dinero.
- Negligencia involuntaria: modalidad de aban-
dono que carece de intención de causar stress físico
o emocional y constituida por el incumplimiento de
obligaciones de cuidado, debidas a ansiedad, conoci-
miento inadecuado, pereza o enfermedad. 10
II. El paciente adulto en la consulta con el profe-
sional de salud mental
La presentación más frecuente de VF suele consistir
en consultas por síntomas físicos o psicológicos poco
específicos y trastornos por somatización. Las víctimas
ocultan el origen de las lesiones por inseguridad, ver-
güenza o temor a denunciar.
La sensibilidad y el estado de alerta de los encargados
de atenderlos son sustantivos para detectar situacio-
nes de violencia. Las personas que atraviesan situacio-
nes difíciles resultan más vulnerables a la VF que la
media: portadores de enfermedades físicas o menta-
les incapacitantes, de cualquier edad y sexo y todos
los que se encuentran en desventaja física, económica
o cultural respecto del agresor. Niños, adolescentes,
mujeres embarazadas y adultos mayores son especial-
mente sensibles.
Los pacientes con patología mental comparten fac-
tores de riesgo que facilitan la perpetuación de VF.
Entre ellos, destacan la disminución de autoestima y
reconocimiento personal, estigmas asociados a pa-
tologías de salud mental, dependencia de asistencia
de terceros, disminución de credibilidad otorgada al
relato brindado al profesional generada por discrimi-
naciones relacionadas con la patología o el estado de
la misma y dificultad de acceso a la información y ser-
vicios propios de la atención de su enfermedad.
Numerosos estudios muestran asociación entre expe-
riencias de maltrato y problemas tales como depre-
sión, ansiedad, síndrome de estrés postraumático,
insomnio y diversas quejas somáticas. Las situaciones
estresantes durante la infancia y experiencias nega-
tivas frente a crisis vitales, se asocian con mayor fre-
cuencia de trastornos psicológicos. Los estudios sobre
psicopatología previa y posterior a la convivencia en
parejas con VF no alcanzaron resultados concluyentes.
11, 12, 13, 14, 15.
Oram, Trevillion, Feder y col. 18 efectuaron una revisión
sistemática que muestra que las personas con VF utili-
zan servicios psiquiátricos con mayor prevalencia que
la población general. (18)
Goodman 19 estudió a 782 pacientes con diagnóstico
de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno
bipolar y depresión mayor, considerados trastornos
mentales graves (TMG). Resultaron factores de riesgo:
historias de abuso infantil, severidad de la patología
psiquiátrica y abuso de sustancias. Durante el año pre-
vio a la observación, 25.6% de las mujeres con TMG
informaron haber sufrido abuso físico y 20,30% su-
frieron abuso sexual, situaciones detectadas, respec-
tivamente, en 1,9% y 0,3% de la población femenina
general. Las mujeres con TMG informaron episodios
combinados de abuso físico y sexual 16 veces más
frecuentes que las mujeres de la población general
(33,4% vs. 2,1%). El 34.1% de los hombres con TMG
declara haber sufrido abuso físico y 7.6 % abuso sexual
versus 3,4% y 0.1% de lo registrado para población
masculina general. El 36,7% del grupo masculino de
TMG mostró abuso físico y sexual, 10 veces más fre-
cuente que la población general (3,5%). 19
Diversos factores influyen en la aparición y severidad
de trastornos de salud mental en las víctimas de mal-
trato. La disposición de soportes sociales y de expe-
riencias positivas ante crisis vitales actúan como fac-
tores de protección y se asocian a niveles menores de
síndrome de estrés postraumático. 16, 17
III. Intervenciones posibles del profesional de la
salud mental
Las acciones debieran comenzar por la prevención.
Entendemos como Prevención Primaria a todo es-
fuerzo destinado a evitar el hecho violento cuando
aún no ha ocurrido. Se debe educar a todos, incluso
niños y jóvenes en busca de deslegitimar y desnatura-
lizar creencias que sostienen la discriminación de gé-
nero y el estigma que acompaña a las enfermedades
mentales y hace más vulnerables a sus portadores. El
acercamiento a la realidad permite reconocer el ciclo
de VF y promover respuestas alternativas. Se define
como ciclo de violencia familiar al constituido por acu-
mulación de tensión, reacción como agresión física o
verbal, racionalización o justificación de lo ocurrido y
posterior simulación de normalidad. Con el fin de evi-
tar su inicio, se debe reducir el aislamiento social de
las familias de los pacientes, incluirlas en redes comu-
nitarias e incorporarlas a los tratamientos.
La Prevención Secundaria se corresponde con la de-
tección de síntomas y factores de riesgo para atender
de manera precoz y limitar extensión y consecuencias
para la víctima. Requiere profesionales capaces de
aplicar métodos adecuados (escalas, cuestionarios,
entrevistas) para detectar VF. Hecho el diagnóstico,
han de proponer estrategias que mejoren situaciones
familiares, aprovechar los recursos existentes en el
área de la salud, de acción social y los soportes legales.
Deben encargarse de transmitir información y conoci-
mientos a la comunidad y brindar terapéutica adecua-
da para padecimientos de la salud mental preexisten-
tes o reactivos.
La Prevención Terciaria es aquella destinada a brindar
atención y apoyo alejados a quienes han padecido vio-
lencia. Se ha de promover la erradicación de situacio-
nes generadoras de violencia, desarrollar competen-
cias sociales, así como promocionar y reconocer los
derechos de las personas en situación de dependen-
cia. Es importante crear grupos de ayuda compuestos
por pacientes y cuidadores. Para reducir los riesgos de
reaparición de VF se exige atención diferenciada de
víctimas y de agresores.
La víctima debe ser atendida en ausencia del compa-
ñero o cuidador, en un ambiente cómodo y reservado
donde se pueda plantear el tema de manera simple,
directa, desprejuiciada, confidencial. El terapeuta
debe brindar confianza, escuchar sin hacer juicios de
valor y otorgar credibilidad al testimonio recibido. La
Historia Clínica debe inscribir dichos literales, docu-
mentar síntomas, describir lesiones observables y re-
gistrar análisis, estudios y resultados de los estudios
efectuados. Se ha de evaluar el peligro y considerar
indicadores de letalidad tales como: aumento de gra-
vedad o frecuencia de ataques, control de actividades,
celos exacerbados, sexo forzado, daño o amenaza de
daño a los hijos, ideas e intentos de suicidio, acceso
a armas, intentos de estrangulamiento, adicciones del
compañero, agresiones durante el embarazo y vio-
lencia del compañero fuera del domicilio. El pacien-
te merece apoyo. El intento de abandonar la relación
abusiva suele aumentar el peligro de re-victimización.
El Protocolo y Guía de prevención y atención de vícti-
mas de violencia familiar y sexual del primer nivel de
atención, establece que la historia clínica es un instru-
mento legal. Adquiere carácter de declaración jurada
confesional, cuando es firmada por la víctima de vio-
lencia. Además, deben estar firmadas por todas las
personas que hayan intervenido. La responsabilidad
difiere según se trate del médico en cuanto agente pú-
blico, funcionario público, jefe del servicio o director
del establecimiento. 5
Si es necesario, cabe derivar el paciente para que reci-
ba protección y asistencia integral especializadas.
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