Professional Documents
Culture Documents
Disusun Oleh:
Deynarazy Adhi Sunjaya., dr.
Pembimbing:
Fransisca B., Sp.B(K)Onk
I. Perkembangan
Payudara mengalami perkembangan melalui berbagai tahapan dari mulai masa
embrional, post natal dan mengalami perubahan seiring dengan perkembangan seksual. Pada
masa perkembangan fungsional, pertumbuhan payudara sangat dipengaruhi faktor hormonal.
Pada minggu ke lima atau enam embrional kehamilan, terdapat dua ventral band dari
penebalan ektoderm (mammary ridges, milk lines). Pada mammalia, penebalan ini terbentang
bilateral dari axila ke vulva.
Pada minggu kesembilan, milk lines ini menjadi atrofi, kecuali di daerah pectoralis dan
mulai tampak tunas puting susu (primordium payudara). Pada minggu ke duabelas tunas
puting susu diinvasi oleh epitel skuamosa ektodermis. Pada bulan ke lima, jaringan ikat
mesenkim menginfiltrasi primordium payudara dan berdiferensiasi menjadi l5 sampai 20
filamen padat yang terdistribusi simetris dibawah kulit tunas puting susu. Ductulus mamma
berkembang sebagai pertumbuhan ke dalam ventral dari sisa embriologi ini, yang terbagi ke
dalam duktus susu primer dan berakhir dalam tunas lobulus. Tunas puting susu akan terbuka
dan membentuk mammary pit, yang selanjutnya akan terelevasi dan membentuk puting susu.
II. Anatomi
Untuk dapat mengenal perjalanan penyakit kanker payudara dan memahami dasar-dasar
tindakan operasi pada kanker payudara maka sangat penting mengetahui anatomi payudara itu
sendiri.
Payudara terletak pada hemithoraks kanan dan kiri dengan batas-batas sebagai berikut:
1. Batas-batas payudara yang tampak dari luar :
- superior : iga II atau III
- inferior : iga VI atau VII
- medial : pinggir sternum
- lateral : garis aksilaris anterior / linea mid axillae
2. Batas-batas payudara yang sesungguhnya :
- superior : hampir sampai ke klavikula
- medial : garis tengah
- lateral : m. latissimus dorsi
Sekitar 2/3 bagian payudara terletak pada m. pektoralis mayor, dan 1/3 nya pada m.
latissimus dorsi. Pada sekitar 95% wanita, terdapat perpanjangan batas kuadran lateral atas
payudara sampai ke axilla, yaitu “axillary tail of spence”. Pada daerah ini jaringan payudara
memasuki suatu rongga pada fascia axillaris yang disebut “Foramen of Langer”; sehingga
payudara pada daerah ini terletak di bawah fascia axillaris, dan bukan superfisial dari fascia
axillaris.
Struktur Payudara
Payudara terdiri dari berbagai struktur :
- parenkim epitelial
- lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening
- otot dan fascia
Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15 – 20 lobus, yang masing-masing
mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya, dan bermuara pada puting susu.
Tiap lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10 – 100 asini grup.
Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari glandula mamma.
Payudara dibungkus oleh fascia pektoralis superfisialis dimana permukaan anterior dan
posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper. Ligamentum “suspensory” Cooper ini
bekerja sebagai jaringan penunjang yang kuat diantara lobus dan parenkim, dan diantara
dermis kulit dengan bagian dalam fascia pektoralis superfisilais.
Pada invasi keganasan, bagian ligamen ini dapat terkontraksi, membentuk fiksasi dan
retraksi kulit.
Papilla mammae dan areola mammae
Epidermis pada puting susu dan areola adalah berpigmen; yang dilapisi keratinisasi
dari epitel stratified aquamous. Pada pubertas, puting semakin berpigmen dan menonjol.
Terdapat kumpulan serabut otot polos yang radier dan sirkumferensial, serta longitudinal pada
daerah duktus laktiferus.
Pada daerah areola terdapat kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan kelenjar areola
asesorius. Kelenjar asesori ini membentuk penonjolan-penonjolan kecil pada permukaan
areola yang disebut glandula areola “Montgomery tubercles”
Pada puncak puting terdapat banyak akhiran sel-sel saraf dan Meissner’s Corpuscles
pada dermis puting. Areola mengandung sedikit struktur ini.
Pada keadaan normal, komponen glandular tampak renggang; mengandung banyak elemen duktus.
Pada awal siklus menstruasi, duktulus tampak seperti tali dengan lumen yang sempit. Pada saat ovulasi, dengan
stimulasi estrogen, lumen membesar, dan terdapat penumpukan sekresi kelenjar; sehingga cairan dan lemak
tertimbun di jaringan penunjang. Jika proses stimulasi ini berhenti, komponen glandular ini akan kembali regresi.
Vaskularisasi Payudara
1. Arteri
Payudara mendapat pendarahan terutama dari dua sumber utama, yaitu cabang-cabang
perforantes anterior arteri mamaria interna dan arteri thorakalis lateralis:
a. Cabang-cabang perforantes a. mammaria interna. Cabang-cabang I, II, III, dan IV
dari a. mammaria interna menembus dinding dada dekat pinggir sternum pada
interkostal yang sesuai, menembus m. pektoralis mayor dan memberi pendarahan
tepi medial glandula mamma.
b. Cabang-cabang dari a. axillaris:
Rami pectoralis a. thorako-akromialis
Arteri ini berjalan turun diantara m. pektoralis minor dan m. pektoralis mayor.
Pembuluh ini merupakan pembuluh utama m. pektoralis mayor. Setelah
menembus m. pektoralis mayor, arteri ini akan mendarahi glandula mamma
bagian dalam (deep surface).
Arteri thorako-dorsalis
Pembuluh darah ini merupakan cabang dari a. subskapularis. Arteri ini
mendarahi m. latissimus dorsi dan m. serratus magnus. Walaupun arteri ini
tidak memberikan pendarahan pada glandula mamma, tetapi sangat penting
artinya. Karena pada tindakan radikal mastektomi, perdarahan yang terjadi
akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol, sehingga daerah ini dinamakan “the
bloody angle”.
2. Vena
Pada daerah payudara, terdapat tiga grup vena :
a. Cabang-cabang perforantes V. mammaria interna
Vena ini merupakan vena terbesar yang mengalirkan darah dari payudara. Vena
ini bermuara pada v. mammaria interna yang kemudian bermuara pada v.
innominata.
b. Cabang-cabang v. aksilaris yang terdiri dari v. thorako-akromialis, v. thorakalis
lateralis dan v. thorako dorsalis
c. Vena-vena kecil yang bermuara pada v. interkostalis.
Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis, kemudian bermuara pada v.
azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru).
Persarafan
Persarafan kulit payudara bersifat segmental dan berasal dari segmen dermatom T2
sampai T6. Sela iga pertama terutama dipersarafi oleh saraf ke musculus subclavius. Segmen
dermatom area ini bisa didenervasi total atau sebagian setelah elevasi flap kulit untuk
mastektomi radikal atau modifikasi. Dengan pemotongan flap kulit dalam axilla, maka suatu
cabang utama nervus intercostobrachiales bisa dikenali dan dikorbankan. Saraf ini terutama
terdiri dari serabut dari cabang cutaneus lateralis nervi intercostales kedua dan ketiga serta
berjalan tegak lurus dan anterior terhadap musculus latissimus dorsi.
Nervus thoracodorsalis
Nervus thoracodorsalis terdapat pada m. subscapularis, mempersarafi m. latissimus
dorsi dan muncul dari fasciculus posterior plexus branchialis (C5, C6, dan C7). Ia lewat di
belakang fasciculus medialis dan pembuluh axillaries untuk berjalan lateral terhadap nervus
thoracicus longus dan memasuki batas anterior musculus latissimus dorsi.
Bila terpotong, rotasi interna dan abduksi akan melemah, walaupun tidak mengakibatkan
deformitas. Gangguan fungsionalnya adalah oposisi kuat lengan atas ke dinding dada lateral,
terutama bila penderita perlu membawa sesuatu yang dijepit diantara lengan atas dan dinding
dadanya.
Kelompok kelenjar ini kemudian dibagi lagi dalam 3 level atau tingkat, berdasarkan
hubungannya dengan m. pectoralis minor.
a. Level I
Terletak lateral / dibawah batas bawah m. pectoralis minor. Termasuk:
- KGB mamaria eksterna
- KGB vena aksilaris
- KGB grup scapular
b. Level II
Terletak didalam (deep) atau dibelakang dari m. pectoralis minor; yaitu grup sentral.
c. Level III
Terletak medial atau diatas dari batas atas m. pectoralis minor; yaitu grup subclavicular.
Perkembangan Payudara Berdasarkan Usia
III. Patologi Payudara
A. Anomali
Yang termasuk anomali adalah
1. Amastia
2. Jaringan mamma aksesoris (supernumerary breast) atau mamma aberrant
3. Bentuk abnormal dari payudara
1. Amastia
Amastia artinya tidak ada payudara sebelah atau dua-duanya atau tinggal payudara
sedikit saja. Anomali tersebut jarang di temukan. Kebanyakan pada wanita, tapi ada juga pada
pria, kelainan tersebut biasanya disertai tidak adanya otot pektoralis.
Patologi
Tumor Jinak
Fibrous dysplasia adalah suatu proliferasi stroma kelenjar mamma yang merupakan
tonjolan tidak berkapsul, batasnya tidak tegas
Mastitis kronika sistika, yang tidak selalu “cystic” dan bukan suatu peradangan sehingga
nama ini sebenarnya tidak tepat. Istilah ini merupakan kumpulan penyakit-penyakit
tumor jinak pada mamma. Sinonimnya, fibrocystic, diease, fibroadenosis, mastopathy,
nodular hyperplasia, cyclomastopathy, adenofibromatosis, cystiphorous epithelial
hyperplasia, adenocystic disease dan mammary dysplasia. Fibrous dysplasia yang
dipergunakan oleh bagian patologi FKUP sebenarnya masuk dalam rombongan
tersebut.
Kista retensi : suatu kista yang berisi air susu yang kadang-kadang terinfeksi.
“ Sclerosing adenosis” suatu fibrosis dalam kelenjar mamma yang keras dimana
gambaran hispatologisnya bisa dikelirukan menjadi karsinoma.
Fibroadenoma suatu tumor yang terbatas tegas, tidak berkapsul, tapi tampaknya seperti
berkapsul mikroskopik terdiri dari dua komponen, yaitu komponen stroma jaringan
lunak yang berproliferasi dan komponen “acini” dari duktus yang berkembang secara
atipik.
Tumor Ganas
Malignant phylloides tumor ,cepat membesar dan mendesak jaringan sekitarnya, serta
menginfiltrasi ke kelenjar getah bening.
Golongan sarkoma dan limfoma maligna.
Karsinoma.
o Berasal dari duktus (intraduktal karsinoma)
o Karsinoma infiltratif, misalnya karsinoma medulare skirrhous, adenokarsinoma.
o Karsinoma dari lobules-lobules “lobular ca in situ”- “infiltrating lobuler Ca”.
o Paget’s disease of the nipple” mula-mula mirip dermatitis pada putting susu.
o Inflammatory Ca, merupakan metastase sel kanker ke limfe di daerah kulit sekitar
mammae sehingga menimbulkan obstruksi saluran limfe.
Benjolan ganas pada mulanya sama seperti jinak tapi bila membesar, maka benjolan
tersebut mulai tidak mudah digerakkan dari sekitarnya, tanda adanya infiltrasi. Bila
menginfiltrasi ke kulit, maka akan tampak lekukan dan bila benjolannya besar dan
seluruhnya melekat pada kulit dan mengadakan tanda-tanda peradangan pada saluran
limfe di kulit, maka tampak kulit tersebut seperti kulit jeruk.
Payudara dibagi 4 kuadran dengan 1 sentral yakni:
1. kuadran lateral atas, bawah, medial atas dan medial bawah.
2. sentral, sekitar puting susu.
Letak tumor disebutkan berada di kuadran mana. Diagnosis ditegakkan atas dasar
anamnesis (usia, cepat lambat pertumbuhan), pemeriksaan benjolan dan biopsi. Pemeriksaan
radiologik berupa mammografi bisa membantu.
Ada tanda-tanda penyebaran bisa membantu diagnostik pada yang sudah terlambat.
Biopsi merupakan pemeriksaan yang terakhir setelah anamnesis dan pemerikaan fisik-
diagnostik. Arah insisi biopsi harus disesuaikan dengan arah insisi mastektomi yang akan
dikerjakan, bila hasilnya ganas, agar daerah biopsi dan insisinya masuk ke dalam preparat
mastektomi.
Klasifikasi TNM
Klasifikasi tumor mamma dibuat menurut TNM:
T : Tumor primer ( luasnya ditentukan secara klinis)
TIS : Pre-invasiva carcinoma : karsinoma in situ infiltrating intraductal ca dan
penyakit paget pada papilla tanpa teraba tumor.
TO : Tidak ada bukti adanya tumor primer
TX : Tumor primer tidak dapat di tentukan
T1 : Tumor 2 cm atau kurang pada ukuran terbesar
T1a. 0,5 cm atau kurang pada ukuran terbesar
T1b lebih dari 0,5 cm , tapi tidak lebih dari 1 cm pada ukuran terbesar.
T1c lebih dari 1 cm tapi tidak lebih dari 2 cm pada ukuran terbesar
T2 : Tumor >2 cm tapi < 5 cm pada ukuran terbesar
T3 : Tumor > 5 cm pada ukuran terbesar
Ket : Lekukan pada kulit, retraksi papilla atau perubahan lain pada kulit, kecuali
yang disebut T4b dan T4d bisa terdapat T1, T2 atau T3 tanpa merubah
klasifikasi.
T4 : Tumor ukuran berapa saja dengan penyebaran langsung ke dinding toraks
atau kulit pada payudara bersangkutan.
Dinding toraks adalah iga, otot-otot interkostal dan m. seratus anterior, tapi
tidak termasuk m. pektroalis.
T4a. dengan pelekatan pada dinding anterior.
T4b. dengan oedema pada payudara infiltrasi atau ulserasi kulit payudara
(termasuk peau d’orange = kulit jeruk) atau satelit kulit pada payudara yang
bersangkutan.
T4c = T4a dan T4b.
T4d karsinoma inflamatori
N : Kelenjar regioner yang berada di axilla dan infra klavikular
NX : Kelenjar tidak dapat ditentukan (misalnya telah diangkat sebelumnya)
N0 : Tidak teraba kelenjar aksila homorateral
N1 : Kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat (movable)
N2 : Kelenjar aksila homolateral yang melekat sama lain atau pada jaringan
sekitarnya
N3 : Kelenjar mamaria interna homolateral
KET : edema pada pada lengan bisa disebabkan obstruksi saluran limfe, kelenjar bisa
tidak teraba. Kelenjar supraklavikula sekarang masuk M1 (Lym).
M : Metastase jauh
MX : Metastase jauh tidak dapat ditentukan
M0 : Tidak ada metastase jauh
M1 : Metastase jauh termasuk kelainan kulit diluar daerah payudara dan kelenjar
supraklavikula
Untuk M1 dapat ditambah keterangan lokalisasi metastase, misalnya M1
PUL (=di paru-paru) M1 HEP(= di hepar); OSS = tulang ; BRA = otak ; LYM
= KGB ; PLE = pleura ; MAR = sumsum tulang SKI = kulit ; EYE = mata ;
OTH = lain-lain
Didepan TNM tersebut dapat ditambah huruf p yang artinya klasifikasi tersebut telah
diperbaiki oleh penemuan hasil pemeriksaan histopatologik pada terapi definitif (bedah),
misalnya pT2pN1pMO.
Awalan y bila terapi definitif didahului terapi lain (misalnya radiasi). Awalan p berarti
klasifikasi setelah residif.
Tingkat penyakit :
Stage 0 T1s N0 } M0
Stage I T1 N0 }
Stage IIA T0 N1 }
T1 N1 }
T2 N0 }
IIB T2 N1 } M0
T3 N0 }
Stage IIIA T0 N2 }
T1 N2 } M0
T2 N2 }
T3 N1,N2 }
IIIB T4 setiap N }
setiap T N3 }
Stage IV setiap T setiap N dengan M1
Daftar Pustaka
1. Haskell CM, Casciato DA, Breast Cancer, in Manual of Oncology, 4ed, Lippincott
Williams & Wilkins,Philadelphia, 2000
2. Brunicardi, F.Charles dkk. Chapter 17 – The Breast. Dalam Schwartz’s Principles of
Surgery, 9th ed. McGraw-Hill, 2010.
3. Bland, Kirby I. Souba, Willey W. Surgery for Benign and Malignant Disease of the
Breast: Indication and Techniques. In: Atlas of Surgical Oncology. WB. Saunders
Company, 1995.
4. Skandalakis, John, Panajoitis and Lee. Breast. In: Surgical Anatomy and Technique.
Springer Verlag, 2000.
5. Zollinger, Robert M andRobert M jr. Atlas of Surgical Operations, 7th edition. McGraw-
Hill, 1993
6. Browse NL, Symptoms and Signs of Surgical Disease, 3 ed, Arnold, 1997.
7. Sadler, T.W. Langman’s Medical Embryology 10th edition. Vishal. 2008.
8. Standring, Susan. Chapter 58 Breast. Dalam Gray’s Anatomy, 39th edition. Elsevier. 2008.