HEPATITIS

Por hepatitis se entiende literalmente, la inflamacion del parenquima heaptico, pudiendo ser esta
conseuencia de infecciones, de enfermedades autoimnunes o de la accion de tóxicos
Los virus de la hepatitis A (VHA) y de la hepatitis E (VHE), anteriormente denominado virus de la
hepatitis no-A no-B [VHNANB(E)], se transmiten por vía fecaloral.

Los virus de la hepatitis B (VHB), de la hepatitis C (VHC), de la hepatitis D (VHD) y de la hepatitis F

(VHF) se transmiten por vía parenteral.

Sin embargo este cuadro también puede observarse luego de una infección con el virus Epstein – Barr,
el citomegalovirus o los virus herpes simplex tipo 2.

Hepatitis A
El VHA se adquiere a menudo a partir de alimentos contaminados y, en este sentido, los mariscos
constituyen una fuente importante de infección. Puede dar lugar a brotes epidémicos y afecta a más del
90% de la población adulta en algunos países en vías de desarrollo. No suele causar problemas
clínicos importantes.

Características Básicas

El virus Hepatitis A (HVA) fue aislado por primera vez

en 1975 en las heces de los pacientes que incubaban la
enfermedad.

Su cápside icosaédrica protege un genoma con RNA de

polaridad positiva que codifica 4 peptidos, denominados
VP-1 a VP-4 (VP del inglés viral protein). Existe un
solo serotipo viral. La capside es resistente a los ácidos,
a los detergentes, y a las sales biliares; manteniéndose
estable en el tracto intestinal. Tabla 1. Características virus de la hepatitis A.

El hombre es el hospedador natural de este virus. Otros primates (chimpancés y los monos tití) son
susceptibles a la infección experimental.

Fig. 1|. Esquema de la Estructura del virus

de la hepatitis A.

Fig. 2| Ultraestructura del virus de la hepatitis

A

La micrografía electrónica de este enterovirus

muestra partículas (27 nm de diámetro) detectadas
en extractos fecales de un voluntario adulto
durante la fase aguda de la infección por VHA tras
la inoculación con suero. Las partículas aparecen
densamente revestidas por los anticuerpos
presentes en el suero de convalecencia.

El periodo de incubación oscila entre 2 y 4

semanas, y la infección suele ser leve y puede
cursar con ictericia o sin ella.

El VHE es un calicivirus que presenta un periodo

de incubación mayor. Aunque generalmente causa
una enfermedad leve, la infección puede ser especialmente peligrosa durante el embarazo, con una
mortalidad elevada. (x 220.000)

Fig. 3| Estructura general. a, superficie accesible HAV (VP1, azul, VP2, verde, VP3, rojo para todos
los paneles). Líneas negras, facetas de partículas; contorno blanco, protomero biologico b, superficie
del protómero biológico de HAV y poliovirus. Los lazos que forman las paredes del cañón en el
poliovirus se dibujan más gruesos. c, superficie electrostática de HAV (calculada usando APBS en
PyMOL). Rojo, negativo; azul, positivo; blanco, neutral; iones sulfato, amarillo. d, HAV visto desde el
interior. Azul, positivo | Fo2Fc | La densidad electrónica calculada tomando el HAV vacío
correctamente colocado del VHA completo muestra que VP1 2-28 (densidad más oscura) y VP2 5-17
están mejor definidos en la partícula completa.
Genoma: Se divide en tres partes: 1) la región 5’ que tiene unida de forma covalente la proteína viral
de 2,5 kb, VPg; 2) el segmento genómico que codifica para todas las proteínas virales, con regiones
denominadas P1, P2 y P3; y, 3) una cola corta de poly(A) de 40 a 80 nucleótidos en el extremo 3’,
como se observa en la (figura 4).
 Fig. 4|. Diagrama del genoma del virus de la hepatitis A (VHA).
Epidemiología:

a) Grupos de riesgo:
Niños; foco de propagación al ser clínicamente asintomáticos e infecciosos para los adultos.
Personas del ámbito doméstico o social contactos de una persona infectada.
Personas que viajan a zonas endémicas de VHA (malas condiciones sanitarias y el
hacinamiento).
b) Vías de transmisión:
Vía fecal-oral.
Persona a persona.
Ingestión de alimentos o agua contaminados.
c) Factores de riesgo de transmisión:
Contacto sexual y familiar con una persona infectada por el VHA.
Hombres que tienen sexo con hombres (HSH).
Usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP).
Pacientes con enfermedad hepática crónica.
Personal que trabaje con primates no humanos.
d) Mujeres embarazadas:
La infección aguda por el VHA puede asociarse con complicaciones maternas y parto
prematuro.
Fig. 5|. Países y regiones con riesgo bajo, moderado y alto de sufrir infección por el virus de la
hepatitis A, con base en las tasas de prevalencia de anticuerpos contra el virus. Se debe tener
presente que la prevalencia de anticuerpos puede variar en las diferentes regiones de cada país.
Eventos clínicos, virológicos

En la mayoría de las personas infectadas los títulos mas altos de HAV en matieria fecal, que es cuando
los pacientes trasmiten con mayor probabilidad la enfermedad, ocurre durante las primeras 1 a 2
semanas antes de la aparicion de los sintomas. (Fig. 6).
 Fig. 6|. Eventos clínicos, virológicos y serológicos en la infección aguda por virus de la hepatitis
A.

Replicación viral y expresión de proteínas

 Fig. 8|. Ciclo de replicación del virus de la hepatitis A (VHA).

El inicio de la replicación del virus de la hepatitis A comienza con la unión del virus al receptor
celular (hHAVcr-1) que se encuentra en la membrana de los hepatocitos y células gastrointestinales.
Mediante una RNA-polimerasa viral se inicia la replicación del genoma RNA, produciéndose una
cadena negativa intermedia.

Una vez se ha sintetizado el precursor polipeptídico, suceden una cadena de eventos mediados por
proteasas, principalmente la proteasa 3C codificada en la región P3 del genoma (figura 4), que
fragmentan este precursor en proteínas más pequeñas estructurales y no estructurales. La región P1
codifica para las proteínas de la cápside viral (VP1, VP2, VP3 y VP4).

Las proteínas no estructurales que son codificadas por las regiones P2 y P3 funcionan en la síntesis de
RNA y en la formación de las partículas virales.

La proteína VPg, unida al extremo 5’ del genoma, se encarga por su parte de la iniciación de la síntesis
de RNA. Finalmente se da el ensamblaje de las partículas virales nuevas y su liberación del hepatocito,
lo cual se cree que es mediante un mecanismo que no conlleva la destrucción de la célula, ya que se
encuentran altos títulos de virus en la materia fecal sin signos de necrosis hepática (figura 7).

Patogénesis
 a) Infección: Generalmente aguda, auto-limitada, y confiere inmunidad de por vida.
b) Ciclo biológico VHA:
Ingestión, absorción gástrica o intestinal, entrada en la circulación y la captación hepática.
Replicación viral en hepatocitos y células epiteliales gastrointestinales.
Formación y liberación de viriones hacia sangre y bilis, mediante un mecanismo
desconocido.
Reabsorción en ciclo enterohepático hasta neutralización por anticuerpos y excreción fecal
del virus.
c) Biopsia: Hepatitis aguda caracterizada por degeneración hepatocelular medida por inmunidad
(no por daño citopático directo), infiltrado inflamatorio y la regeneración de hepatocitos.
Presentación Clínica

a) Periodo de incubación: Tiempo entre la exposición al virus y el primer día en que aparecen los
síntomas o la ictericia. Dura entre 15 y 50 días, el paciente está asintomático a pesar de la
replicación activa por parte del virus, en esta fase el paciente es fuente de transmisión del virus
sin saberlo

b) Fase de pródromo o fase preictérica: Entre 5 y 7 días. Cursa con dolor en epigastrio y astenia
progresiva, es rara la aparición de fiebre, pero sí se puede observar náuseas y en ocasiones
vómito, además se puede acompañar de anorexia, malestar y mialgias - artralgias, tos y síntomas
respiratorios, estreñimiento o diarrea, y prurito.

c) Fase ictérica: Se caracteriza por Acolia y coluria, hepatomegalia leve y esplenomegalia. Dura
hasta 12 semanas y es autolimitada.

d) Fase convaleciente.
Periodo de Incubacion:

Quince a 50 días (promedio 30 días)

Diagnóstico

La identificación de IgM específicos anti-HVA es la prueba más importante para demostrar la

existencia de una infección aguda por HVA. Además, la medición del título de IgG específica
permite detectar la infección pasada.

o Criterios clínicos:
 Inicio agudo de fatiga,
 Dolor abdominal,
 Pérdida de apetito,
 Náuseas y vómitos intermitentes,
 Ictericia.
o Elevación de los niveles séricos de transaminasas.
o Pruebas serológicas de IgM anti-VHA, diferenciales con otros tipos de hepatitis.

Profilaxis
La transmisión de la hepatitis A se reduce interrumpiendo la diseminación fecal-oral del virus.
Debe evitarse cualquier contacto con alimentos, fómites o aguas potencialmente contaminados. Las
medidas más importantes consisten en la correcta higiene de los baños con hipoclorito de sodio, el
lavado frecuente cuidadoso de las manos sobre todo después de utilizar el baño y el control estricto de
la potabilidad del agua.

Inmunización
Se ha desarrollado una vacuna con virus inactivado, que es altamente inmunogénica (más del 99%
de los casos) tanto en los niños como en los adultos (véase cap. 30). La vacunación es obligatoria
desde el año 2005. Antes de esta medida la hepatitis A fulminante era la principal causa de trasplante
hepático en pacientes pediátricos en la Argentina.

Tratamiento

Objetivo terapéutico:
o Principal:
- Resolución clínica completa.
o Otros:
- Reducción de las complicaciones de la infección.
- Normalización de la función hepática.
- Reducción de la infectividad y la transmisión.
Aproximación general del tratamiento:
- Tratamiento sintomático.
- Trasplante hepático en casos graves de insuficiencia hepática.
- No usar corticoides.
- Prevención y profilaxis son clave: higiene de manos, inmunoglobulina para la profilaxis pre-y
post exposición y vacunación sistémica de niños y adultos en situación de riesgo.
 Hepatitis B

Epidemiología

12% de la población mundial vive en un área de baja prevalencia de la hepatitis B, o sea, un área
donde ‹2% de la población es HBsAg+ (antígeno superficie del VHB).

La prevalencia varía según la región; altas tasas de infectividad incluyen sub-sahariana, la mayor parte
de Asia, como el Amazonas y el sur de Europa del Este y Central. En áreas de baja prevalencia, la
infección crónica es inferior al 1%.

Vías de transmisión:

Perinatal madre-hijo en zonas de alta prevalencia del VHB.

El contacto sexual (homosexual o heterosexual).
Usuarios de drogas por vía parenteral.

Factores de riesgo de transmisión:

Relaciones sexuales múltiples.

Hombres que tienen sexo con hombres.
Prácticas de riesgo en UDVP.
Viajes internacionales a zonas endémicas.

Tasa de cronificación: Es importante destacar que el modo de transmisión tiene serias implicaciones
clínicas ya que las infecciones crónicas se asocian con infección adquirida en los pacientes más
jóvenes.

‹ 5% adultos.
30% infancia
› 90% trasmisión perinatal.
La distribución de genotipos se muestra en la siguiente tabla:

Características Básicas

El virus de hepatitis B (VHB) pertenece a:

 Familia Hepadnaviridae.
 Virus ADN: doble cadena parcial.
 7 genotipos (A-H) con distinta distribución geográfica y resultados clínicos, considerando los
genotipos A, C y D más hepatopáticos y el genotipo B más benigno.

Es el único caso conocido de un virus diferente de los retrovirus que en un paso de su replicación
requiere de la transcripción inversa.

El virión completo, que se denomina partícula de Dane en honor al investigador que lo

observó por primera vez mediante microscopía electrónica, tiene forma esférica, mide 42 nm (de
diámetro, presenta una envoltura y una estructura interna que es la nueleocápside o core (fig. 25-11
A).

El core contiene el genoma viral (DNA circular, laxo y bicatenario, en el cual una cadena está
completa y la otra es incompleta) y una polimerasa viral que es la responsable de la síntesis del DNA
viral en las células infectadas.
 El genoma viral contiene cuatro marcos abiertos de lectura u ORF (del inglés opera reading
frames). El primero se denomina pre S-S (del idioma ingles). Esta región codificaa los antígenos pre-
S1, pre-S2 y HBsAg. Este último está ubicado en la envoltura del virus y se denomina antígeno de
superficie. Desde el punto de vista clínico, es el de mayor importancia, puesto que su presencia en el
suero indica infección productiva (aguda o crónica) por el virus hepatitis B.

La segunda secuencia genética importante es la pre C-C (o pre core-core), que codifica los
antígenos HBcAg (o antígenos del core) y HBeAg (o antígeno e).

La tercera codifica la proteína P. una enzima multifuncional con actividad de transcriptasa

inversa, involucrada tanto en la síntesis del DNA viral) como en la encapsidación del genoma del
virus.

La última región del genoma codifica la proteína X. que no sólo es esencial para la replicación
y diseminación del virus in vivo, sino que, además, está involucrada en la inducción de hepa-
tocarcinomas relacionados con la infección crónica por este virus.

Además de las partículas de Dane, en el suero de los individuos infectados pueden observarse
partículas no infectadas, esféricas (de 22 nm de diámetro) o filamentosas (de 22 nm de
diámetro por 250-3(X) nm de longitud), constituidas casi totalmente por el antígeno de
superficie y lípidos celulares.

Figura 1. Organización del genoma del VHB y productos de su expresión. Los asteriscos indican la presencia de
señales de iniciación de transcripción dentro de cada uno de los ORF (C, P, S y X). La transcripción a partir de
cada señal origina un mensajero que se traduce en la proteína que se especifica en cada caso.
Patofisiología

Ciclo biológico:

1. Unión del virión a los receptores de la superficie celular de hepatocitos. Internalización.

2. Trasporte al núcleo y conversión del ADN en ADN circular covalentemente cerrado
(ADNccc), plantilla para el ARN pre-genómico.
3. Transcripción del ARN viral y transporte al citoplasma, donde produce plantillas virales que
migran hacia la membrana intracelular, conforman un nuevo virión que sale al exterior por
gemación y puede infectar otras células.

4 genes que codifican proteínas y enzimas necesarias para la replicación y propagación viral:

 HBsAg: antígeno de superficie. 6 meses de persistencia indica infección crónica y mayor

riesgo de progresión de la enfermedad. El desarrollo de anticuerpos a HBsAg (anti-HBsAg)
confiere inmunidad contra el virus y el aclaramiento de HBsAg se asocia con resultados
favorables.
  HBeAg: antígeno e. Su papel en la infección por VHB es dudoso. Si bien está presente en la
infección aguda y es sustituido por anticuerpos (anti-HBeAg) tras su resolución, su papel en la
infección crónica es complejo, ya que algunos mutantes virales no expresan el HBeAg
manteniendo su capacidad replicativa y son particularmente son refractarios al tratamiento
antiviral.

 HBcAg: antígeno core. Proteína de la nucleocápside que, expresada en hepatocitos, promueve

la inmunidad celular. Altos niveles de anticuerpos (IgM anti-HBcAg) detectables durante
infecciones agudas son un ensayo fiable para el diagnóstico de la hepatitis aguda fulminante
donde HBsAg y ADN del VHB son a menudo no detectables.

La lesión hepática secundaria a la infección por VHB se basa en la respuesta inflamatoria

desencadenada por las células T.

-Respuesta inmune incluye:

Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH) clase I.

Células T CD8 citotóxicas.
CMH clase II.
Células CD4 T-Helper.

-Infección aguda: la respuesta de las células T citotóxica es fundamental para la eliminación del
virus; si la respuesta es débil, la infección probablemente se cronifique.
- Lesión hepática:

Inflamación secundaria no específica.

Respuesta de linfocitos citotóxicos que eliminan hepatocitos que expresen antígenos vhb.
Liberación de viriones al exterior del hepatocito.
Aumento de niveles de alanina aminotransferasa (alt).

-Periodo de Incubación: Para la infección aguda es de 45 a 160 días (promedio de 90 días).

Cirrosis

Estadio histológico avanzado del grado de fibrosis de la enfermedad hepática, producido por los
intentos de regeneración del hígado en un entorno de inflamación persistente.

FIGURA 8-13 Cirrosis, vista macroscópica

La cirrosis se desarrolla cuando el daño hepático crónico

difuso produce formación de septos fibrosos que conectan los
espacios porta y alteran la arquitectura hepática normal, con
formación de nódulos regenerativos en el parénquima.
Asimismo, se altera el flujo sanguíneo aferente y eferente,
con desarrollo de hipertensión portal.
Aquí se muestra el aspecto externo de la cirrosis
micronodular. Septos fibrosos rodean a los nódulos
regenerativos hepatocitarios. El desarrollo de cirrosis por
daño hepático crónico requiere al menos una década. Una vez
establecida, la cirrosis experimenta regresión con tanta
lentitud que es esencialmente irreversible. El hígado cirrótico
tiende a disminuir de tamaño con el tiempo.
FIGURA 8-14 Cirrosis, vista macroscópica

En la cirrosis micronodular, los nódulos regenerativos suelen

medir 3 mm o menos. El aspecto amarillo-marrón de estos
nódulos se debe a la esteatosis hepática concomitante. La
causa más común de cirrosis micronodular y esteatosis es el
alcoholismo crónico. En el hígado normal hay una fina trama
de reticulina de colágeno de tipo IV, pero en la cirrosis hay
depósito extenso de colágeno de tipos I y III, generado por
células estrelladas perisinusoidales activadas. La cirrosis
puede permanecer asintomática durante muchos años, hasta
que surgen las complicaciones de la hipertensión portal,
como varices esofágicas o ascitis, o la pérdida significativa
de parénquima hepático disminuye la función metabólica.

FIGURA 8-15 Cirrosis, vista macroscópica

En esta superficie hepática inferior se observa una cirrosis

macronodular, con nódulos mayores de 3 mm. Hay depósito
extenso de colágeno pardusco rodeando a los nódulos
regenerativos. Se trata de una cirrosis terminal con
insuficiencia hepática caracterizada por hiperbilirrubinemia
progresiva, tal como se comprueba por el aspecto verdoso de
los nódulos tras la fijación en formol (con oxidación de la
bilirrubina a biliverdina). La causa más común de cirrosis
macronodular es la hepatitis vírica. La mayoría de las causas
de cirrosis pueden producir ambos patrones, así como cirrosis
mixta micronodular y macronodular; así pues, el patrón de
los nódulos no es buen indicador de la etiología subyacente.

FIGURA 8-16 Cirrosis, tomografía computarizada

Esta TC abdominal pone de manifiesto un pequeño hígado

cirrótico con mayor heterogeneidad del parénquima (áreas
claras y oscuras) que el hígado normal. El flujo sanguíneo
anormal del hígado cirrótico produce elevación de la presión
venosa portal. Tal como aquí se muestra, la hipertensión
portal produce esplenomegalia. El aumento del flujo venoso
colateral también puede dar lugar a la formación de varices
esofágicas, dilatación de las venas superficiales del abdomen
y hemorroides. Además del alcoholismo, pueden ser
precursores de la cirrosis la esteatosis no alcohólica, las
hepatitis víricas B y C, las enfermedades de las vías biliares,
la hemocromatosis hereditaria, la enfermedad de Wilson y la
deficiencia de α1-antitripsina. Cuando no se identifica una
causa, se emplea el término de cirrosis criptogénica.

FIGURA 8-17 Cirrosis, resonancia magnética

En esta RM axial del abdomen en T2 se observa un pequeño

hígado cirrótico. El bazo es mayor de lo normal debido a la
hipertensión portal, pudiendo llegar a pesar 1 kg. La ascitis,
que se produce por trasudado desde el compartimiento
intravascular, a menudo acompaña a la cirrosis. Entre los
múltiples mecanismos de la ascitis se cuentan la hipertensión
de las sinusoides hepáticos, la hipoalbuminemia, el
incremento del drenaje linfático hacia la cavidad peritoneal,
la filtración desde los capilares intestinales y el
hiperaldosteronismo secundario con retención renal de sodio
y agua.
 FIGURA 8-18 Cirrosis, vista microscópica

Aquí se muestra, a bajo aumento, una cirrosis hepática

micronodular, con nódulos hepatocitarios regenerativos
rodeados de gruesas bandas de fibrosis colágena. En las
bandas fibrosas hay infiltrados linfocitarios y proliferación
de conductillos biliares. El aumento de la proliferación
hepatocitaria por la regeneración nodular incrementa el
riesgo de carcinoma hepatocelular y, en menor medida, de
colangiocarcinoma. El daño hepático produce la activación
de las células de Kupffer, con liberación de citocinas como el
factor de crecimiento derivado de las plaquetas y el factor de
necrosis tumoral, que estimula a las células estrelladas del
espacio de Disse para que proliferen como miofibroblastos y
contribuyan a la fibrogénesis.

FIGURA 8-19 Cirrosis y ascitis, tomografía

computarizada

Una complicación de la cirrosis hepática con hipertensión

portal es la ascitis, con extensa acumulación de líquido
(rombo rojo) en la cavidad peritoneal, tal como puede
apreciarse en esta TC abdominal. En el hígado cirrótico se
halla disminuida la función de síntesis de proteínas, lo que
produce hipoalbuminemia y un descenso de la presión
oncótica intravascular. Este fenómeno se combina con el
aumento de la retención de sodio y agua por los riñones y
con el incremento de la presión hidrostática en las venas y
capilares, que contribuyen a la acumulación de líquido en el
espacio extravascular. El paciente puede tener aumentado el
diámetro abdominal y en la exploración física puede ponerse
de manifiesto la oleada ascítica.

FIGURA 8-20 Hipertensión portal, vista Macroscópica

La hipertensión portal se produce por el patrón anormal del

flujo sanguíneo hepático creado por la cirrosis. El aumento
de la presión se transmite a los canales venosos colaterales,
que se dilatan. Aquí se muestra el abdomen de un paciente
con cirrosis hepática con un caput medusae, que consiste en
venas dilatadas que se irradian desde el ombligo hacia los
márgenes costales. Otras colaterales venosas afectadas por la
hipertensión portal son el plexo esofágico y las venas
hemorroidales. Además de la cirrosis, la hipertensión portal
puede ser secundaria a enfermedades granulomatosas
infiltrantes, esquistosomiasis y esteatosis grave.

a) Cirrosis compensada: asintomática o con síntomas leves de dolor epigástrico y dispepsia.

Factores de progresión de fibrosis se muestran en la siguiente tabla:

 b) Cirrosis descompensada: evolución desde cirrosis compensada con ascitis, ictericia,
sangrado por varices esofágicas, encefalopatía, o una combinación de los síntomas. Daño es
irreversible. El tratamiento es de apoyo y cuidado de los pacientes. Son candidatos para
trasplante hepático.

Carcinoma Hepatocelular

Estadío avanzado de la enfermedad hepática, que puede producirse en presencia o no de cirrosis, ya

que el VHB es oncogénico.

FIGURA 8-53 Carcinoma hepatocelular, vista macroscópica.

Los cánceres hepáticos primarios suelen desarrollarse en el contexto de la hepatitis crónica y la cirrosis, por
aumento de la actividad proliferativa hepatocelular. A nivel mundial, las
Hepatitis víricas B y C son las causas más comunes, pero en Estados Unidos el alcoholismo crónico es una causa
frecuente. Otras causas son la exposición a aflatoxina, la hemocromatosis, la deficiciencia de α1-AT y la
tirosinemia. Este voluminoso tumor tiene un tono verdoso que se debe a la presencia de bilis. Además de la masa
principal, hay nódulos satélites más pequeños, que son la consecuencia de la diseminación intrahepática del
tumor o de su origen multicéntrico. Puede haber elevación de la α-fetoproteína (AFP) en el suero. Estas masas
pueden provocar la obstrucción focal de la vía biliar, con aumento de la fosfatasa alcalina en el suero.

FIGURA 8-54 Carcinoma hepatocelular, tomografía

computarizada

Esta gran masa irregular (*) del lóbulo hepático derecho es

un carcinoma hepatocelular (CHC), que surge con más
frecuencia en el hígado afectado por hepatitis crónica o
cirrosis. Estos cánceres pueden presentarse como una gran
masa, a veces con pequeños nódulos satélites, o como masas
multifocales. Los CHC tienen una gran tendencia a sufrir
necrosis y hemorragia. De hecho, la hemorragia de un CHC
en contacto con la cápsula hepática puede causar
hemoperitoneo. Las masas intrahepáticas no suelen obstruir
completamente la vía biliar, de modo que es infrecuente la
hiperbilirrubinemia. La incidencia más alta de CHC se da en
áreas del mundo en que es frecuente la infección crónica por
el virus de la hepatitis B. Las manifestaciones clínicas son
malestar general, fatigabilidad, pérdida de peso, dolor
abdominal y aumento del tamaño del abdomen.
 FIGURA 8-55 Carcinoma hepatocelular, vista
microscópica

Las células malignas de este CHC, que aquí se ven

principalmente a la derecha, están bien diferenciadas y se
mezclan con los hepatocitos normales, de mayor tamaño, que
se ven sobre todo a la izquierda. El CHC puede formar
cordones, que son más anchos que los del hígado normal, y
en él no se discierne la arquitectura lobulillar normal, estando
ausentes las tríadas y las venas centrales. Hay estructuras
vasculares irregulares. Las neoplasias de mayor tamaño
pueden tener áreas de necrosis. Es frecuente la invasión de
los canales vasculares, en particular de las ramas de la vena
porta. La mayoría de los pacientes con esta neoplasia
sobreviven menos de un año, ya que raramente se descubre
en un estadio precoz.

Factores de desarrollo de CHC:

 Raza blanca, género masculino y edad avanzada.

 Coinfectados por el VHC o VHD.
 Marcadores serológicas de infección por VHB pasada o presente.
 Cirrosis preexistente.
 Alcohol.
 Niveles ADN VHB persistentes > 10.000 copias/mL.

Presentación Clínica

- Síntomas clínicos y el curso de la infección por VHB indistinguibles de otros tipos de hepatitis virales.
- La enfermedad cursa con una fase aguda inicial, que si no se resuelve pasa a una fase crónica.

Fase aguda:

 Niveles séricos elevados de ADN del VHB, secreción HBeAg, niveles de ALT ligeramente
aumentados.
 Normalmente asintomáticos o con fiebre, anorexia, náuseas, vómitos, ictericia, orina oscura, heces
de color arcilla y dolor abdominal. La mayoría de los recién nacidos y los niños son anictéricos y
no tienen síntomas clínicos, mientras que casi la mitad de los pacientes adultos son ictérico.

Fase crónica:

Dividida en distintas etapas caracterizadas por la evolución de los marcadores serológicos (HBsAg y
HBeAg), bioquímicos (ALT), virológicos (ADN-VHB):
  I/ Inmunotolerante; lesión hepática leve, ALT normal, HBsAg+ y HBeAg+.; ADN VHB
elevada.
 II/ Inmunoreactiva; lesión hepática moderada, ALT elevada, HBsAg+ y HBeAg+.;
normalización del ADN VHB.
 III/ No replicativa; mínima inflamación/cirrosis; seroconversión HBeAg (desaparece HBeAg
y aparece el anti-HBeAg), elevaciones transitorias ALT, negativizaciónADN VHB
 IV/ Resuelta; seroconversión HBsAg.

Hepatitis B crónica

Definición de Hepatitis B Crónica (HBC):

- HBsAg sérico detectable durante más de 6 meses en el paciente.

Características clínicas se exponen en la siguiente tabla:

Tipos:

 HBC HBAge+; fase inmunotolerante y fase

inmunoreactiva.

 HBC HBeAg-; se subdividen en:

 Portador activo: nivel alto de ADN

VHB, niveles elevados de ALT y
necroinflamación hepática. Peor curso
clínico de la enfermedad.

 Portador inactivo: niveles bajos o

indetectables de ADN VHB, ALT normal.
Curso más benigno de la enfermedad, con
la posibilidad de remisión a largo plazo,
incluso la seroconversión.

Mujer camboyana que se presentó con el abdomen

distendido debido a un hematoma, consecuencia de
una infección crónica por hepatitis B.
Mutaciones del VHB

Alta tasa de mutación del VHB: resistencias virales al tratamiento a largo plazo.

Tipos de mutaciones:

Mutación core o pre-core: sustitución de nucleótidos para prevenir o disminuir la producción

de HBeAg: infección crónica que puede tener un peor pronóstico a largo plazo.
Mutación YMDD: consecuencia de la presiones farmacológica selectiva de los antivirales
análogos de nucleósidos, como lamivudina, que aumenta anualmente y se asocia a una
progresión de la enfermedad más grave. Presenta resistencia cruzada con telbivudina.

Mutaciones rtN236T y rtA181V/T: resistencia a adefovir.

Prevención

Profilaxis frente a VHB:

Vacunación: es la medida más eficaz y se encuentra indicada en las situaciones señaladas en

la tabla.
Inmunización pasiva: en casos posteriores a la exposición con inmunoglobulina de la
hepatitis B. Consiste en la administración de anticuerpos anti-HBsAg, ofrece una protección
temporal contra el VHB y se utiliza junto con la vacuna de la hepatitis B.

Acción (de los agentes físicos y químicos

El HBV puede permanecer viable durante meses a temperatura ambiente y por años en refri-
geración o congelación. Resiste 60 °C durante más de una hora y también la desecación.
 Se inactiva si se lo somete a calor seco (170 °C durante una hora) o al autoclave (121 °C
durante 20 minutos) y también puede inactivarse con hipoclorito de sodio al 0.5%.
glutaraldehído al 2%.

A diferencia de la mayoría de los virus con envoltura. el HBV no se inactiva con detergentes.

Tratamiento

a) OBJETIVO TERAPÉUTICO

 Aumentar las posibilidades de seroconversión del HBsAg.

 Prevenir la progresión de la enfermedad a cirrosis y hepatocarcinoma.
 b) APROXIMACIÓN GENERAL

Respuesta al tratamiento:

 Bioquímica; normalización de los niveles de ALT.

 Histológica; disminución de 2 puntos en la actividad histológica en comparación con
histología basal.
 Virológica; negativización del ADN VHB sérico y pérdida del HBeAg en
pacientes HBeAg-positivo y aparición del anti-HBeAg (seroconversión).

c) Criterios de tratamiento:

o Edad del paciente.

o Nivel de ADN VHB.
o Nivel de ALT.
o Evidencia daño histológico.
o Estadío de la enfermedad.

d) Terapia no farmacológica:

 Consejo para prevención de la transmisión de enfermedades.

 Vacunación de contactos familiares y sexuales.
 Evitar alcohol y hierbas medicinales.

ALGORITMO DE TRATAMIENTO
TERAPIA FARMACOLÓGICA

PACIENTES NAÏVE. Medicamentos de elección:

1. PEG-IFN alfa-2a: 180 mcg/semana durante 48 semanas.

2. Entecavir: 0,5 mg/día que debe ajustarse en pacientes con insuficiencia renal.

 HBeAg (+): 1 año de tratamiento tras alcanzar la seroconversión e indefinida si no se

produzce o hasta la pérdida del HBsAg.
 HBeAg (–): tratamiento indefinido o hasta la pérdida de HBsAg.

3. Tenofovir: 300 mg/día, que debe ajustarse en pacientes con insuficiencia renal y mismas
duraciones de tratamiento que para el ETV.

Respuesta y resistencia al tratamiento en pacientes HBeAg+.

Respuesta y resistencia al tratamiento en pacientes HBeAg-.