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ANAMNESE PSICOLÓGICA

Identificação

Nome do filho(a) __________________________________________________

Sexo: ______________ Idade: _______ anos _______ meses Apelido: _______
Nascimento: ______________________ Nacionalidade: ___________________ Escolaridade: _______________ Série: _________ Período
________________
Escola: __________________________________________________________
Endereço (da escola): ______________________________________________
2. Filiação:
Pai: _____________________________________________ Idade: __________
Profissão: ________________________ Nacionalidade: ___________________
Mãe: ____________________________________________ Idade __________
Profissão: ________________________ Nacionalidade: ___________________
Endereço: ________________________________________________________
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Bairro: ____________________________ Fone Res.: _____________________

Religião: _________________________________________________________
Indicação do tratamento: ____________________________________________
Indicação do nome do profissional: ____________________________________

Informações Complementares:

A mãe trabalha fora? ____ Turno: _____ com quem fica a criança?________
Outras pessoas que residem na casa:

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Motivo da consulta

- Queixa:
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- História de queixa (quando e em que circunstância começou, como se desenvolveu):

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- Tratamento(s) anterior(es):
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Antecedentes Pessoais:

a) Concepção:
A criança foi desejada? __________
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Observações: _____________________________________________________
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________________________________________________________________
________________________________________________________________
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b) Gestação:
Como a mãe estava emocionalmente? __________________________________
________________________________________________________________
Teve complicações orgânicas? Em que mês? ____________________________
Traumatismo? ____________________________________________________

c) Parto
Maternidade ______________________________________________________
Como foram às 24 horas anteriores (mãe) e às 24 horas posteriores (mãe e criança) no parto?
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________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
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Condições do parto: normal ( ) cesárea ( )

tempo __________ precoce - quanto meses ________
tamanho ________ peso _________
Observações: _____________________________________________________
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________________________________________________________________
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d) Desenvolvimento:
1- Alimentação:
lactência materna? ________________ (caso não) Por que? ________________
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Como aceitou alimentos sólidos? _____________________________________

Quando nasceram os primeiros dentes? ________________________________
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Tem problemas de alimentação atualmente? Quais? _______________________

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________________________________________________________________
Qual a atitude da família? ___________________________________________
________________________________________________________________
Observações: _____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
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Sono:
Como foi o sono desde pequeno? _____________________________________
________________________________________________________________
Houve época em que melhorou ou piorou? ________ Quando? _____________
________________________________________________________________
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Atualmente, como é o sono? _________________________________________
________________________________________________________________
Qual a atitude dos pais? ____________________________________________
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________________________________________________________________

Observações: _____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
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Desenvolvimento motor:
Quando sustentou a cabeça? ________________ Sentou? __________________
Engatinhou? __________ Ficou em pé? ______________ Andou? ___________ Dificuldades no desenvolvimento: tendência a cair?
___________ a machucar-se? ______ golpeava-se? _______ Dificuldades em manipular objetos? _______ Outras? ___________
Dificuldades atuais: ____________________________ ________________________________________________________________
Qual a atitude dos pais? _____________________________________________
Lateralidade: _____________________________________________________
Observações: _____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
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________________________________________________________________

6. Controle de esfíncteres:
a) Quando deixou as fraldas? ________________________________________
______________________________________________________________
b) Aprendizagem do uso de pinico? ___________________________________
______________________________________________________________
c) Como foi feito? (com facilidade, castigos)? ______________________
________________________________________________________________
Quem fez o controle? _____________ Com que idade? ____________________
Vesical diurno? __________________ anal diurno? ______________________
Vesical noturno? _________________ anal noturno? _____________________
Observações: _____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

7. Linguagem:
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Quando falou as primeiras palavras? ____________ Quais foram? ___________

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Problemas de fala? Quais? ___________________________________________
_________________________________________________________________
Desde quando? ____________________________________________________
Qual a atitude dos pais? _____________________________________________
________________________________________________________________

Observações: _____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

- Sociabilidade:

Tem amigos? ________ Que idade? ___________ Como é o relacionamento com eles?
______________________________________________________
_______________________________________________________________
Que tipo de brincadeiras prefere? ____________________________________
_______________________________________________________________
Como se comporta com adultos? ____________________________________
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_______________________________________________________________
Qual a atitude familiar? ____________________________________________
_______________________________________________________________ Observações:
____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Escolaridade:
Grau de Instrução: _____ Escola: __________________________________
Leitura: ( ) bem ( ) regular ( ) mau Escrita: ( ) bem ( ) regular ( ) mau
Dificuldade de aprendizagem: ____ disciplinas: _______________________
Já foi reprovado: _____: Quantas vezes: _____ Atitude tomada: _________
Que escola(s) freqüentou? ___________________________________________
________________________________________________________________
Com que idade ingressou?_______ Teve problemas em se adaptar à escola? Quais?
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Apresentou dificuldades atualmente, quando ao rendimento escolar? _________

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________________________________________________________________
Qual o comportamento? ____________________________________________
________________________________________________________________
O que diz a professora? _____________________________________________
________________________________________________________________
Qual a atitude dos pais? _____________________________________________
________________________________________________________________
Observações: _____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

- Sexualidade:

Manifesta curiosidade sexual? __________ Que pergunta faz? _____________

_______________________________________________________________ Qual a atitude dos pais?
____________________________________________
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_______________________________________________________________
Teve orientação? Por parte de quem? _________________________________
_______________________________________________________________
Masturba-se? _______ Brincadeiras sexuais com outras crianças? __________
Quais? _________________________________________________________
Qual a atitude dos pais? ___________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

- Manipulação e tiques:
Usou chupeta? _______ até quando? __________ Chupava o dedo? ________
Até quando? _________ Apresenta outras manipulações? Quais? ___________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Tiques? _________________________________________________________
Qual a atitude dos pais? ____________________________________________
Observações: ____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
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Formas de Reações: (às ordens, às proibições, frustrações, relacionamento diante estranhos, defende-se, etc.)
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Traços de Personalidade: (Tímida, inquieta, hiperativa, retraída, saliente, amável, etc.)

- Doenças:

Doenças infantis (quais e em que idade)? _______________________________

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Operações (quais e em que idade)? ____________________________________
________________________________________________________________
Traumatismo, quedas (idade)? ________________________________________
________________________________________________________________
Desmaios, ausências (idade) _________________________________________
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Tem alguma doença atualmente? ________ Qual? ________________________

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Está sendo tratado? ________________________________________________
Observações: _____________________________________________________
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Antecedentes Familiares:

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Exame Psíquico: ( circunstância de atendimento, aparência, psicomotricidade, humor, pensamento, orientação, memória, vontade, rapport, etc.)

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Relato Espontâneo:
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