1.

Dados de Identificação

Nome do filho(a): _____________________________________________________

Sexo: ______________ Idade: _______ anos.

Data de nascimento: _____________________

Escolaridade: _______________ Série: _________ Período:____________________

Escola: _____________________________________________________________________

2. Filiação:

Pai:________________________________________ Idade: ________

Escolaridade:_________________________ Profissão: ________________________

Mãe: ________________________________________ Idade ________

Escolaridade:_________________________ Profissão: ________________________

Religião: ____________________________________________________________

Indicação do tratamento: ________________________________________________

Informações Complementares:

Pais trabalham fora? ______ Turno: ____________________________________________

Com quem fica a criança? _____________________________________________________

Outras pessoas que residem na casa:

_____________________________________________________________________________

3. Motivo da consulta

Queixa (quando e em que circunstância começou, como se desenvolveu):

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Tratamento(s) anterior(es):

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

4. Antecedentes Pessoais:

a) Concepção:

A criança foi desejada? __________

b) Gestação:

Como a mãe estava emocionalmente?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Parto normal ou cesariana? Como foi o parto?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Observações:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

d) Desenvolvimento:

Habilidade Dificuldade Descrição/Período

Sentou Sim ( ) Não ( )
Engatinhou Sim ( ) Não ( )

Caminhou Sim ( ) Não ( )

Dificuldade para aquisição da
Sim ( ) Não ( )
linguagem

Problemas de alimentação Sim ( ) Não ( )

Baixo peso Sim ( ) Não ( )

Sobrepeso Sim ( ) Não ( )

Problemas para dormir Sim ( ) Não ( )

Dificuldade para deixar as

Sim ( ) Não ( )
fraldas?

Problemas de fala? Sim ( ) Não ( )

5. Sociabilidade:

Tem problemas de relacionamento ou para brincar com outras crianças? Sim ( ) Não ( ).

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Prefere brincar sozinho? Sim ( ) Não ( ).

Tem dificuldades para fazer amigos? Sim ( ) Não ( ).

Que tipo de brincadeiras prefere?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Qual papel costuma desempenhar nos grupos (líder, agressor, etc.)?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Briga com frequência? Sim ( ) Não ( ). Em caso afirmativo, são brigas verbais e ou físicas?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Como se comporta com adultos?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Formas de Reações: (às ordens, às proibições, frustrações, relacionamento diante estranhos,

defende-se, etc.)

_____________________________________________________________________________

É difícil manter a atenção? Sim ( ) Não ( ).

Parece impulsivo? Sim ( ) Não ( ).

Não se controla? Sim ( ) Não ( ).

Reage de forma exagerada frente

Sim ( ) Não ( ).
aos problemas?

Está triste a maior parte do tempo? Sim ( ) Não ( ).

Se sente incomodado em conhecer

Sim ( ) Não ( ).
pessoas novas?

Requer muita atenção dos pais? Sim ( ) Não ( ).

Oculta seus sentimentos? Sim ( ) Não ( ).

Sente medos? Sim ( ) Não ( ).

Sente tédio facilmente? Sim ( ) Não ( ).

6. Escolaridade:

Leitura: ( ) Bem ( ) Regular ( ) Ruim.

Escrita: ( ) Bem ( ) Regular ( ) Ruim.

Dificuldade de aprendizagem: __________. Disciplinas:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Frequentou mais de uma escola? _____________

Teve problemas em se adaptar à escola? Se sim, quais?

____________________________________________________________________________

Apresenta(ou) dificuldades quanto ao rendimento escolar?

_____________________________________________________________________________

Qual o comportamento?

_____________________________________________________________________________

O que diz a professora?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

7. Doenças:

Doenças infantis (quais e em que idade)?

_____________________________________________________________________________

Operações (quais e em que idade)?

_____________________________________________________________________________

Traumatismo, quedas? _______________ Desmaios, ausências? ________________

Tem alguma doença atualmente? ________ Qual?

____________________________________________________________________________
Está sendo tratado? ________________

Faz uso de alguma medicação? Qual? _____________________________________________

Antecedentes Familiares:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Exame Psíquico: ( circunstância de atendimento, aparência, psicomotricidade, humor,

pensamento, orientação, memória, vontade, rapport, etc.)

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________