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1.

Dados de Identificação

Nome do filho(a): _____________________________________________________

Sexo: ______________ Idade: _______ anos.

Data de nascimento: _____________________

Escolaridade: _______________ Série: _________ Período:____________________

Escola: _____________________________________________________________________

2. Filiação:

Pai:________________________________________ Idade: ________

Escolaridade:_________________________ Profissão: ________________________

Mãe: ________________________________________ Idade ________

Escolaridade:_________________________ Profissão: ________________________

Religião: ____________________________________________________________

Indicação do tratamento: ________________________________________________

Informações Complementares:

Pais trabalham fora? ______ Turno: ____________________________________________

Com quem fica a criança? _____________________________________________________

Outras pessoas que residem na casa:

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3. Motivo da consulta

Queixa (quando e em que circunstância começou, como se desenvolveu):

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Tratamento(s) anterior(es):

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4. Antecedentes Pessoais:

a) Concepção:

A criança foi desejada? __________

b) Gestação:

Como a mãe estava emocionalmente?

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Parto normal ou cesariana? Como foi o parto?

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Observações:

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d) Desenvolvimento:

Habilidade Dificuldade Descrição/Período


Sentou Sim ( ) Não ( )
Engatinhou Sim ( ) Não ( )

Caminhou Sim ( ) Não ( )


Dificuldade para aquisição da
Sim ( ) Não ( )
linguagem

Problemas de alimentação Sim ( ) Não ( )

Baixo peso Sim ( ) Não ( )


Sobrepeso Sim ( ) Não ( )

Problemas para dormir Sim ( ) Não ( )

Dificuldade para deixar as


Sim ( ) Não ( )
fraldas?

Problemas de fala? Sim ( ) Não ( )

5. Sociabilidade:

Tem problemas de relacionamento ou para brincar com outras crianças? Sim ( ) Não ( ).

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Prefere brincar sozinho? Sim ( ) Não ( ).

Tem dificuldades para fazer amigos? Sim ( ) Não ( ).

Que tipo de brincadeiras prefere?

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Qual papel costuma desempenhar nos grupos (líder, agressor, etc.)?


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Briga com frequência? Sim ( ) Não ( ). Em caso afirmativo, são brigas verbais e ou físicas?

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Como se comporta com adultos?
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Formas de Reações: (às ordens, às proibições, frustrações, relacionamento diante estranhos,


defende-se, etc.)

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É difícil manter a atenção? Sim ( ) Não ( ).

Parece impulsivo? Sim ( ) Não ( ).

Não se controla? Sim ( ) Não ( ).

Reage de forma exagerada frente


Sim ( ) Não ( ).
aos problemas?

Está triste a maior parte do tempo? Sim ( ) Não ( ).

Se sente incomodado em conhecer


Sim ( ) Não ( ).
pessoas novas?

Requer muita atenção dos pais? Sim ( ) Não ( ).

Oculta seus sentimentos? Sim ( ) Não ( ).

Sente medos? Sim ( ) Não ( ).


Sente tédio facilmente? Sim ( ) Não ( ).

6. Escolaridade:

Leitura: ( ) Bem ( ) Regular ( ) Ruim.

Escrita: ( ) Bem ( ) Regular ( ) Ruim.

Dificuldade de aprendizagem: __________. Disciplinas:

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Frequentou mais de uma escola? _____________

Teve problemas em se adaptar à escola? Se sim, quais?

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Apresenta(ou) dificuldades quanto ao rendimento escolar?


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Qual o comportamento?

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O que diz a professora?


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7. Doenças:

Doenças infantis (quais e em que idade)?

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Operações (quais e em que idade)?


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Traumatismo, quedas? _______________ Desmaios, ausências? ________________

Tem alguma doença atualmente? ________ Qual?

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Está sendo tratado? ________________

Faz uso de alguma medicação? Qual? _____________________________________________

Antecedentes Familiares:

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Exame Psíquico: ( circunstância de atendimento, aparência, psicomotricidade, humor,

pensamento, orientação, memória, vontade, rapport, etc.)

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