I Seminário Internacional de Segurança

em Sistemas Tecnológicos Complexos

CONFIABILIDADE HUMANA EM
SISTEMAS COMPLEXOS

ILDEBERTO MUNIZ DE ALMEIDA

Porto Alegre, Novembro de 2010

 Aspectos de Experiência de Abordagem
da Confiabilidade Humana em Análise de
Acidentes do Trabalho
 A Confiabilidade Humana em Modelo de
Análise e Prevenção de Acidentes (MAPA)
• “Destruir e substituir” a abordagem tradicional
• Nova concepção de acidente:
– Fenômeno que resulta ou emerge de rede de
fatores sócio-técnicos em interação aberta
– Com história representada no modelo da
gravata-borboleta
• Novas abordagens práticas:
• Apoiar condução da análise e intervenção de
prevenção em conceitos já testados em estudos
de acidentes em sistemas tecnológicos de alta
complexidade
 Confiabilidade

• “[...] Não é somente não cometer erros,

mas também fazer o gesto adequado, tomar
a iniciativa que convém no momento,
recuperar um erro da máquina ou de outro
operador”

Sperandio (1996, p. 188)

Ampliação Conceitual da Análise
 Sobre a Dimensão Humana em Acidentes
• Explicar, e não julgar, comportamentos usados com
sucesso no passado.
• Por que, para o operador, fazia sentido fazer
do jeito que fez?
• O sentido atribuído aos fatos do trabalho está
na histórica do sistema
• Explicar comportamentos com apoio em conceitos e
abordagens teóricas usadas em estudos de
acidentes:
• Acidente organizacional (Turner; Reason; Llory)
• Acidente normal (Perrow)
• Normalização (Vaughan)
• Migração para o acidente (Rassmussen)
Exemplo: Acidente em Prensa Freio
Embreagem
 O Acidente – Primeira História

• Enquanto a Operadora 3 ainda cobria a peça a ser

prensada o Operador 2 acionou o bimanual
comandando a descida do martelo.

• O martelo desceu esmagando e amputando a mão e

parte do antebraço direitos da trabalhadora.
Exploração em Profundidade (MAPA)
Conceitos Testados em Análises de Acidentes
em Sistemas Técnicos Complexos

• Ergonomia e o novo olhar sobre a falha humana: o

comportamento situado, variabilidade, ajustes e
implicações para a segurança
• Trabalho real – padrão (referência)
• Historicidade da situação do acidente
• Análise de mudanças: explorar origens
• Conclusão: origens em falhas na organização do
trabalho, da produção, da manutenção [...]
• Análise de barreiras: falta, falha e suas origens
• Conclusão: falhas na GSST e suas razões
 Descrição Sistemática do SSTA

• Os Indivíduos:
• 03 operadores de prensa freio embreagem
• Tarefa:
• Fabricar peça para automóveis
• Modo operatório: Operador 3 entra em zona de
operação (ZO) para cobrir peça

• Os Materiais:
• Prensa freio embreagem com duas ZO e apenas um
(01) comando bimanual
• Plástico de revestimento da peça a ser feita
• O Meio:
• Produção sob encomenda: indústria automobilística
 Variabilidades Conhecidas do SSTA e ou
Presentes no Acidente
• Os Indivíduos:
• Equipe desfalcada: entra operador não habitual
• Tarefa e sua realização:
• Falha no posicionamento do plástico: correção
manual dentro da ZO.

• Os Materiais:
• Defeito no acionamento do comando bimanual. Há
quanto tempo?
• Mudanças no tipo de plástico?
• O Meio:
• Atraso: pressão de tempo e aceleração de MO
• Prensa mantida em operação apesar do defeito
 A Máquina e Sua Operação

Operador 3
(Vítima)
Cobre peça Cortina
Zonas de prensagem de luz
com plástico
Zona
morta

Cortina de luz CLP

convencional
Área de alimentação Cortina
da prensa de luz
Operador 1 Operador 2.
Atua na ZP Aciona o bi-
1 manual 01
Comando
bi-manual
 Síntese de Problemas Identificados
• Concepção:
– Zonas desprotegidas dentro da máquina [...]
– Falhas na especificação de componentes das
prevenções e de sua instalação

• Instalação:
– Cortina de luz muito próxima da zona de prensagem
– Bimanual e cortina de luz ligados em CLP
convencional
– Válvula de segurança do freio tipo 3 [...]
• Manutenção:
– Deixar em operação máquina com falha intermitente
no acionamento do bimanual
 Aspectos da Análise do SGSST
• O SGSST participou, contribuiu em questões como:
– A especificação de requisitos de segurança?
– Prensa que opera com trabalhador dentro da
ZO?
– Manter em operação máquina com defeito?
– Desenho da formação de segurança e ou
procedimentos de operação. Considera:
• Segurança real na operação com 01 bimanual
e zona morta?
• Diferenças na operação com novato? [...]
– Recomendar aproximação da cortina de luz.

Implicações para o aprimoramento da formação?

Ampliação Conceitual da Confiabilidade
Humana:
Conhecer o Trabalho Normal Para
Compreender o Ocorrido
 O Que Há de Novo Nessa Análise?
• As questões que devem ser exploradas na descrição
do trabalho normal passam a ser:
• O que e como os operadores fazem para fazer o
trabalho com segurança (segurança real)?
• Como a equipe coordena seu trabalho?
• Como a gestão das variabilidades da atividade
(ênfase na situação do acidente) afeta a
segurança real do sistema? [...]

• No exemplo da prensa uma das formas assumidas

por essas questões é:
• O que e como os operadores fazem para
coordenar sua atuação com segurança no
trabalho normal e com mudanças?
 Aspectos a Ressaltar no Acidente

• O operador 2 usou mesmas estratégias e modo

operatório que usou com sucesso no passado.
• Análise deve explicar razões do fracasso dessas
estratégias e modo operatório no acidente.

• Era a primeira vez que a operadora 3 participava

na operação da máquina e na tarefa.
• Análise deve explorar se esse aspecto teria
contribuído para o acidente. E como.
 O Operador 2 Acionou o Comando
Bimanual.
Como Explorar Seu Comportamento?
Como a Equipe Habitual Faz a Segurança no
Trabalho Normal com e sem Variabilidades?
• Como o Operador 2 sabe que já pode acionar?
– De costas para Operador 1
– Corpo da prensa na frente da Operadora 3
• Vê algo? Escuta algo? Que sentidos atribui?
• Usa conhecimentos (tempo médio na
execução?) sobre o trabalho de colegas? [...]
– Em ambiente de baixa visibilidade
• Há situações em que deixa de acionar? Como sabe
que deve esperar?
• Quais as variabilidades mais frequentes?
– O que faz para corrigí-las?
– Há implicações para a segurança?
 A Operadora 3 Ajuda na Tarefa e
Sofreu o Acidente.
Como Explorar Seu Comportamento?
 Como a Operadora 3 Faz a Segurança no
Trabalho Normal com e sem Variabilidades?
• O que faz no trabalho normal? Qual a sequência de
Operações? Como faz (modos operatórios)? [...]
• E quando há variabilidades?
• O que faz, com tudo normal, para “avisar” o
Operador 2 que a máquina já pode ser acionada?
• E quando há variabilidades?
• Quanto tempo permanece dentro da zona morta no
trabalho normal?
– Ultrapassa o tempo de liberação do freio?
– Como a formação dos operadores aborda esse
aspecto?
– Há ações ou omissões que alimentem falsa
idéia de segurança? Desproteção cognitiva?
Comportamentos dos Operadores 2 e 3
no Acidente
 Operador 2: Repete Tarefa Habitual

• Acionamento do bimanual:
– Como lidou com a chance de intrusão do habitual:
• Depende de cooperação do colega?
• Só de sua memória (lembrar que Op 3 é nova?)
– Quantas vezes acionou o bimanual da máquina no
acidente?
• Se duas: automatismo? Confusão com ação da
cortina com defeito do bimanual?
• Como a formação aborda esse aspecto?
Que implicações para a prevenção? Segurança
ecológica (Amalberti); formação e riscos da
migração; etc
 Operadora 3: Primeira Vez Que Fabrica o
Produto
• Realiza a tarefa de forma mais lenta
• Menor repertório de competências para lidar com
variabilidades
– Houve perturbação na tarefa? Qual? como lidou
com ela? [...]
• Mais chances de cair na armadilha da falsa
segurança da máquina:
– A formação aborda esse tema?
• O que fez para coordenar seu trabalho com o
Operador 2? (“avisar” que colega pode acionar)
• Quais as variabilidades mais frequentes?
– O que faz para corrigí-las?
– Há implicações para a segurança
 A Segurança como Construção Social

• Nesse acidente, a decisão do Operador 2, de

acionar a prensa, não se baseia apenas no uso de
sua percepção (visão).

• Há usos do corpo ou trocas espontâneas de

informações que se revelem necessárias ao
funcionamento, à confiabilidade e a segurança do
sistema.
• Desafio metodológico: como explorá-las?
• O achado serve de base para pedido de análise
ergonômica da atividade
Esboçando Conclusões e Caminhos Para a
Prevenção
 Acidente é Rede de Fatores em Interação

• Prensa com múltiplos problemas de segurança.

• O reconhecimento de parte deles exige
conhecimentos especializados subestimados pela
equipe do SESMT da empresa
– A presença de operador na zona morta acontecia
de forma limitada no tempo

• A descrição dos comportamentos no acidente

(acionou a máquina, prolongou permanência na zona
morta) exige zoom e não é auto-explicativa.
• Sinal fraco (?): Defeito (isolado) no bi-manual visto
como sem implicações para a segurança.
• Possibilidade da interação não foi antecipada
 Gestão de SST Desconhece o Que É o
Comportamento Humano no Trabalho
• A possibilidade da intrusão do habitual não foi
sequer identificada.
– Nem antes, nem depois do acidente
• A segurança na tarefa realizada com novato na
equipe foi considerada igual à do trabalho habitual
• Menor habilidade: mais lentidão, imprecisão, etc
• Menor repertório de práticas de soluções

• A importância da coordenação e da cooperação da

equipe para a segurança na operação da máquina foi
desconsiderados pela SGSST.
 ILDEBERTO MUNIZ DE ALMEIDA

ialmeida@fmb.unesp.br

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“Acidentes do Trabalho: Análise, Prevenção e
Aspectos Associados”

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