VALORACIÓN

DATOS GENERALES

NOMBRE: ELIAS AVILES CACERES

EDAD: 1año 10 meses

RAZA: mestizo

SEXO: Masculino

FECHA DE INGRESO: 30/01/2019

SITUACION PROBLEMÁTICA:
Paciente de sexo masculino de 1 año 10 meses de edad, que llega a la emergencia por
accidente de tránsito presenta trauma cráneoencefalico llega con vía periferica
transferido del área hospitalaria del IESS acompañado de su mama llega reactivo,
irritable al manejo.
Elimina líquidos achocolatados admitido a las 03:00 am se decide intubarlo porque
empieza a descompensarse, está en ventilación mecánica más sedación farmacológica.
Paciente llega a esta casa de salud sin collarete cervical.
Al momento paciente se encuentra en sala de observación somnoliento, irritable,
pupilas isocoricas reactivas, con medios de sujeción,

DX: TRAUMA CRANEOENCEFALICO

SIGNOS VITALES
P/A: 102/53mmHg FC: 106X’ F.R.:38X’
T°: 36.9°C
PESO: 12 KG
TALLA: 85 CM
PC: 40 CM

SATURACION DE OXIGENO: 98 %
 EXAMEN FISICO

Paciente masculino de 1 año 10 meses de edad.

Se observa limpio, ansioso, intranquilo, de contextura delgada y blanca suave.

o Buena actividad de los miembros superiores e inferiores.

o Buen tono muscular
o Buen estado de higiene, hidratación y nutrición

PIEL

Color de la piel: blanca, suave

Consistencia de la piel: se observan venas dilatadas en zona frontal.

CABEZA

Forma y tamaño: Normocefalo, fontanela normotensa, activa, mucosa oral seca.

Céfalohematoma: si presenta.

CARA

Fascies: hay simetría facial

Ojos: con frecuencia cerrados, parpados edematosos caídos. Iris color grisáceo, pupilas
reaccionan a la luz, mirada hacia abajo.
Nariz: fosas nasales permeables sin dificultad respiratoria nasal, no retención de secreciones.
Oreja: buena implantación del pabellón auricular, a la inspección se observa todo el borde
superior incurvado y al palpar cartílago de retracción suave y fácil.
Boca: labios rosados, las encías muestran relieve dentario. mucosa oral seca.

CUELLO

Corto simétrico, sin presencia de boceo, Amplio rango de movilidad

TÓRAX

Redondeada simétrica, sin deformaciones, sin fracturas.

Nódulos mamarios: es palpable
Pulmones: se expanden en forma simétrica y tiene un adecuado murmullo vesicular.

ABDOMEN

Forma: Blanda.
Palpación: Depresible
Auscultación: presencia de ruidos hidroaéreos.
Extremidades superiores e inferiores: con punciones a nivel de zona de flexión. Presencia de edema
en miembros superiores e inferiores.