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Alexandre Parisi
Liliana Campos
Rayssa Araújo
CADERNO DE TECNICA
CIRÚRGICA
Medicina 3ª ano A
PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS DA TÉCNICA, que tem tendência a ter mais hemorragia, assim como
AMBIENTE E NOMENCLATURA CIRÚRGICA deficiência de fatores de coagulação também vão
aumentar a tendência a hemorragia. O cirurgião deve
analisar todos esses fatores antes de se iniciar uma
OPERAÇÕES FUNDAMENTAIS cirurgia.
Ex:
ASSEPSIA / ANTISSEPSIA
Considerações
Aspectos biológicos
Tecido de granulação
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O que ocorre nessa fase é um equilíbrio entre a produção A área de inflamação fica com aspecto de vermelhidão,
e quebra do colágeno, o que é extremamente necessário pus, edema.
para que a cicatriz não fique com excesso de colágeno
(como no queloide), evitando, assim, as doenças do
colágeno. Essa fase pode durar até 6 meses, objetivando
deixar a cicatriz com o mesmo relevo e aspecto da pele
normal. Ou seja, a cicatriz chega ao seu aspecto final
após 6 meses.
2. Metabolismo do colágeno
1. Inflamação
4. Epitelização
Tipos de cicatrização:
1. Primeira intenção
É quando se usa uma contenção mecânica para fechar a Nutrição (deficiência de vitaminas, ferro); oxigenação
ferida, como pontos de contenção, com o objetivo de (isquemia), estado imunológico (quando há infecção, a
aproximar as bordas da ferida. Se possível, é sempre a cicatrização é sempre dificultada); volume circulante
melhor escolha, deve ser usada na maioria das vezes. (se o volume for insatisfatório, não haverá chegada de
mediadores inflamatórios e células de reparo), Diabetes
(microangiopatia diabética, que não permite que a
circulação alcance o local de ferida de forma
satisfatória), Esteroides e quimioterápicos (eles
quebram o colágeno, dificultando a cicatrização) e
aspectos genéticos (existem pessoas com boa
predisposição genética para cicatrização e pessoas com
má predisposição genética).
Hérnia incisional
Conceito: visa abolir a dor, permitindo que o cirurgião 2. Bloqueio de campo: infiltra-se o anestésico ao
tenha tempo suficiente para operar e de forma que o redor da ferida para que se dê uma boa margem
indivíduo volte ao normal 100% após o procedimento. de anestesia para a cirurgia. Geralmente, é feita
Usava-se um sal que bloqueava os canais de sódio nos em pontos cardinais.
neurônios e impedia a passagem do estímulo sensorial.
É importante limpar a ferida inicialmente, fazer a
Essas drogas podem ser aplicadas topicamente (tecido antissepsia e, então, anestesiar o local, portanto, a
ou mucosas), por infiltração local, por bloqueio do preparação da pele é dolorosa, pois é feita ainda sem
campo, regional (Troncular, Raque, Peridural) e IV anestesia.
(Bier). Nas cirurgias ambulatoriais, não se usa a IV.
Cocaína, Procaína, Lidocaína, Tetacania, Bupivacaína Localização dos plexos, troncos e raízes neurais, o que
e Ropivacaína. Eles atuam bloqueando os canais de pode ser feito com a neuroanatomia, um estimulador
sódio... neural e um ultrassom.
Esses dois principais (Lidocaína e Bupivacaína) são A injeção perineural é feita pela liberação do anestésico
anestésicos seguros, não causam danos, apesar de ainda concentrado em torno do nervo, o qual irá absorver esse
não serem considerados ideais. anestésico, que chegará a uma região mais ampla do que
a que eu injetei.
SLIDE
o Bloqueio digital: bloqueio do nervo que inerva
As doses especificadas no slide são as doses máximas. apenas o dedo que será operado, lembrando que por
Pode-se usar doses mínimas suficientes para o ser de circulação terminal, não se pode usar
procedimento que será realizado, desde que não anestésico com agente vasoconstritor para não
ultrapasse a dose escrita. É importante saber exatamente causar uma isquemia do dedo.
a dose mínima necessária para o procedimento a ser
feito. Pode-se usar uma margem ampla de segurança.
Técnicas de aplicação:
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o Bloqueio no cotovelo:
Nervo sural
o Bloqueio do pé no tornozelo:
Poucas vezes vamos utilizar exames complementares, Infectada >107/ cm³. Ferida tem material
mas dependendo de comorbidades que o indivíduo tiver necrótico, secreção purulenta, resposta
eles serão importantes, como diabetes ou indivíduos em inflamatória.
uso de anticoagulantes.
Essa classificação não é tão prática, pois é muito difícil
Classificação – I determinar o número de microorganismos presentes em
um campo. Um campo cirúrgico preparado por
De acordo com o agente vulverante: antissepsia é um ferimento limpo, ou seja, não pode
Inciso (secciona apenas superfícies) causada por ultrapassar 103/cm3.
objeto cortante afiado (bordas limpas). OBS:
Perfurante (aquela que penetra planos do corpo)
objeto cortante ou de “impacto”. Trauma contuso temos algumas características
Contusos objeto rombo (ex: rolo de pizza na que devemos analisar. Sinais de
cabeça) Escoriação -
Hematoma – extravasamento de conteúdo
Lesões unicamente contusas não apresentam solução de sanguíneo
continuidade. Nessa lesão, pode ter transmissão de
Tatuagem hemorrágica – exemplo, marca do cinto
energia cinética, ou seja, pode haver lesão de estruturas
na batida do carro
profundas devido ao impacto
Tratamento
Misto:
o Perfuro – inciso 1. Ferimentos fechados:
o Perfuro – contuso
o Corto –contuso Resfriamento x Calor: O resfriamento é usado para
Transfixante Perfuro contusa ou perfuro incisa, diminuir o edema e o hematoma (bolsa com gelo) –
mas quando tem orifício de entrada e de saída. Ex: vasoconstrição, diminuição da dor e do edema. 72 horas
lesões por arma de fogo. depois não adianta mais resfriar ai usa o calor pra
Picadas e mordeduras reativar a circulação, melhorar a irrigação tecidual,
aumentar a remoção de catabólitos e melhorar a
Classificação – II cicatrização.
De acordo com a localização: anatômica Fechamento Primário (1° intenção): Aproximar plano
a plano: pele com pele, subcutâneo com subcutâneo
Classificação - III feridas limpas e limpas contaminadas.
Aspectos técnicos:
Método Fechado
Método Aberto
Funções: Profundidade
Tratamento ambulatorial
Grandes queimados
Escarotomia
Assistência ventilatória
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Epidemiologia: Mais comum em homens, entre 20 e 50 pois o risco de estrangulamento é quase nulo, mas se for
anos, obesos. 20% são múltiplas. maior que um dedo, a cirurgia é indicada.
3. Hérnia umbilical
Uma das complicações das cirurgias de hérnia inguinal o Prótese (Mesh) grande, pois a tela vai encolher para
é a orquite isquêmica, que ocorre por uma compressão cerca de 70% de sua extensão.
do funículo espermático na cirurgia. o Curzar as abas da tela em torno do cordão
espermático.
Técnica de Lichtenstens (1986) o Fixar a tela súpero-medialmente na aponeurose do
músculo oblíquo interno e na bainha do m. reto do
o O saco herniário das hérnias indiretas é transfixado abdome.
e ressecado. Nas hérnias diretas é tratado com o Tela frouxa, em tenda.
sutura invaginante. o Visualizar e proteger os nervos íleo-inguinal, íleo-
o Uma tela de Márlex (polipropileno) é moldado de hipogástrico e genital.
acordo com a região inguinal a ser operada.
o Ela é suturada a 2 cm além do púbis, inferiormente
ao ligamento inguinal com sutura contínua
Polipropileno 2-0.
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Hérnia femoral
Resumindo...
Tipo II
2 – Schouldice
Tipo IV
1 – Lichtenstein
2 – Pré-peritoneal
3 – Laparoscópica
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REPERCUSSÃ
O CLÍNICA
EFEITO
LOCAL OU
FISIOLÓGICO
METABÓLIC
A
Menor
complascência Aumento PCO2
pulmonar
Maior
PULMÃO concentração
Menor PCO2
expiratória de
CO2
Acidose
Metabólica
Aumento do
Aumento PVC trabalho
cardíaco
CARDIOVAS Aumento PAM Infarto
CULAR Depressão
miocárdica e Descompensaçã
dilatação o da ICC
arteriolar
Aumento da
Estase Venosa pressão venosa
COAGULAÇÃ
profunda
O
TVP
TEP
Menor fluxo Débito urinário
RENAL sanguíneo renal reduzido
IR
Características principais:
para sólidos. Melhora com IBP. Diagnóstico? Phmetria esofágica – se há correlação entre o ph
Tratamento? e a sintomatologia
Manometria esofágica- motilidade normal e
DRGE hipotonia do EEI
Incompetência do EEI, ou seja, seu relaxamento e, REED (radiografia de esôfago, estômago e
geralmente, está associada á hérnia hiatal. (hérnia por duodeno)
deslizamento) Tratamento cirúrgico:
Hérnia hiatal – protusão de vísceras abdominais Válvulas:
através do hiato diafragmático em direção ao tórax. o Total (360° - envolvimento total do
esôfago):
Classificação:
Nissem
1- Axial ou por deslizamento - associada ao Nissem – Rossetti
refluxo; a cárdia sofre herniação; o Parcial (270° - envolvimento parcial do
2- Para-esofagiana - a cárdia fica no abdômen e esôfago)
o fundo gástrico sobe. Não tem refluxo; Toupett – Lind
3- Mista
4- Composta – além do estômago tem outro órgão Ressecções:
herniado; o Esofagectomia
o Gastrectomia com Y de ROUX
O refluxo ácido e, eventualmente, alcalino vai provocar
uma esofagite. Essa esofagite pode ser edematosa: tem
só edema ou uma esofagite ulcerada, por exemplo. Se
permanece por muito tempo vai aparecer células que
vão substituir as células normais do esôfago por outro
tipo de célula (Esôfago de Barret), ou seja, pode
ocorrer uma metaplasia intestinal que, por sua vez,
pode evoluir para uma displasia (podendo ser de baixo
a alto grau). Dessa forma temos:
Câncer de esôfago tem distribuição geográfica III T3, N0, M0 ou T?, NI-N3, M0 - acometeu todas
muito nítida. Muito frequente no oriente e no Brasil as camadas sem atingir linfonodo ou ele já atingiu
é mais comum no sul; linfonodo
Fumo + álcool
Nitrosaminas IV T?, N? M1 - qualquer um que já tenha metástase
Megaesôfago a distância
Barret Obs: o tratamento muda dependendo o estadiamento
Estenose cáustica
Plummer – vison TTO cirúrgico: se restringe a estagio I ou II. Estágios
Ausência de dentes III ou IV já passa para a oncologista.
Estadiamento
PROVA II
CIRURGIA GASTRODUODENAL
Anatomia e fisiologia
Técnicas cirúrgicas
1- Gastrostomia
2- Piloroplastia
3- Gastroenterostomia
4- Gastrectomia
5- Gastrotomia
6- Gastrorrafia
7- Gastroplastia
1. Gastrostomia
a. Witzel Tunelização da sonda de gastrostomia na
Inervação: Nervo vago - é responsável pela fase cefálica da parede gástrica.
produção de ácido clorídrico, por diversos estímulos, como
paladar e visão. O ramo anterior do nervo vago vai para o
fígado pelo ramo hepático e para o anterior do estômago
pelo ramo Latarget anterior. O ramo posterior forma o ramo
Latarget posterior.
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c. Endoscópica percutânea
Técnica: Endoscópica percutânea (não pode ser realizada no Caso 4: CAA, 43 anos. Úlcera péptica duodenal há vários
primeiro paciente, pois a via endoscópica se encontra anos. Tratamento clínico irregular. Evoluindo com estenose
obstruída). pilórica com obstrução gastroduodenal total.
Técnica de Weinberg
Transmesocólica
CD:
Pré-cólica / isoperistáltica
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Biópsia: Adenocarcinoma.
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CA gástrico:
Classificação de Lauren:
Y de Roux
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CIRURGIA DO FÍGADO, DAS VIAS BILIARES E DO Os ductos hepáticos direito e esquerdo se juntam e formam
PÂNCREAS o hepático comum. Este se une ao ducto cístico, formando o
ducto colédoco. O colédoco se junta com o ducto
Prof. Antônio Sérgio pancreático principal e desemboca na parede posterior do
duodeno na Ampola de Vater. A abertura desses ductos é
ANATOMIA DO FÍGADO controlada parte pelo Esfíncter de Oddi ou da papila
duodenal. A bile não é liberada continuamente, mas de
Encontra-se no hipocôndrio direito, é dividido em dois lobos, acordo com hormônios e anecessidade no momento da
direito e esquerdo, que são separados pelo ligamento digestão e depende da abertura desse esfíncter.
falciforme.
VARIAÇÕES ANATÔMICAS
que pode acabar lesando os ductos hepáticos por confundir o Colangiocarcinoma tumor que origina nas células
com o cístico. da via biliar
Secundárias – Metástases (são as mais comuns de
A junção do colédoco com o pancreático é importante, pois ocorrer no fígado).
um cálculo que percorre o ducto colédoco e para nessa
região obstrui não apenas a saída da bile, mas também do CIRURGIA HEPÁTICA
suco pancreático.
Biópsias: Aspirativa (por via percutânea, geralmente –
Papila principal é a que desemboca o colédoco com o atravessa a parede abdominal com uma agulha, vai até
pancreático – tem chance de ser obstruída por cálculo. o nódulo hepático, orientado pelo abdome, e aspira
Papila secundário é onde desemboca o ducto pancreático parte do nódulo para analisar) ou Incisional (deve ser
acessório e não corre risco de ser obstruído. feita com o abdome aberto, realiza-se, por exemplo,
durante uma cirurgia, em que se encontra um nódulo
desconhecido anteriormente, faz-se uma incisão e retira
parte do nódulo a ser analisado).
Enucleação
Hepatectomia:
o Segmentectomia - retirada de segmentos
específicos
o Lobectomia D ou E – cirurgia mais ampla que cursa
com retirada do lobo
o Outras – exemplo: transplante hepático
PATOLOGIAS CALCULOSAS
Papilite – pancreatite
NEOPLASIAS BENIGNAS
NEOPLASIAS MALIGNAS
Primárias:
o Hepatocarcinoma tumor que inicia nos
hepatócitos
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Pólipos vesiculares – Adenomas (lesão pré-maligna): o Colecistostomia: Coloca-se a vesícula em contato com o
pólipo é diferenciado do cálculo, pois é fixo e não dá sombra meio externo, por exemplo, em um paciente que tem um
acústica, enquanto o cálculo não é fixo e tem sombra empiema na vesícula e não suporta um procedimento
acústica, ou seja, é ecorefringente. É preciso saber se esse cirúrgico maior, então realiza-se esse procedimento, que
pólipo é um adenoma ou um acúmulo de lipídeos. será temporário, até que o paciente suporte uma
colecistectomia. Dessa forma, é possível drenar o pus e
Adenocarcinoma da vesícula biliar normalmente é evitar possíveis complicações.
incurável. Tem curso assintomático e quando o paciente
começa a apresentar o sintomas a maioria já invadiu o fígado Colecistectomia: retirada da vesícula. Pode ser por
e já deu metástase linfonodal. É uma situação em que a laparotomia ou videolaparoscopia.
cirurgia consiste em uma colecistectomia + ressecção do
leito hepático + linfadenectomia. Colecistojejunostomia: cria uma comunicação da vesícula
com uma alça jejunal
Tumores das vesículas viliares (colangiocarcinoma) –
Tumor de Klasting se esse colangiocarcinoma está na Coledocotomia: Abertura do colédoco, por exemplo,
junção dos ductos hepáticos ele recebe o nome de tumor de quando se tem um cálculo grande que não dá para ser
Klasting. retirado pelo cístico.
Tumores da cabeça do pâncreas quadro clínico Coledocolitotomia: quebrar o calculo dentro do colédoco
semelhante ao dos colangiocarcinoma
Coledocostomia: Dreno em T ou Dreno de Kehr: coloca-se
Obs: Tumor da cabeça do pâncreas, colangiocarcinoma distal um dreno no colédoco, que permite que a bile venha do
e tumor que acomete a papila duodenal Apresentam hepático e vá para o exterior ou para o colédoco.
exatamente o mesmo quadro clínico, o que diferencia são os
exames de imagem.
Métodos de imagem:
Colecistectomia laparoscópica acesso através de 4 biliar e ela expande a via, mas tem a desvantagem de ela
portais. Assim, cria-se um pneumoperitônio, injeta um obstruir com frequência.
trocater de 10mm “as cegas” (portal umbilical - é um
procedimento de risco porque pode perfurar vísceras) entra SÍNDROME DE MIRIZZI
com a câmera nesse portal e os outros trocateres são
É uma situação frequente. Se você tem um cálculo grande no
colocados sob visão (um subxifóide de 10mm outro no
infundíbulo da vesícula, ele pode comprimir o hepático
ponto cístico e outro na linha axilar anterior – 5mm ). Após
comum, o que vai obstruir a via biliar principal.
o acesso e visualização da vesícula, são colocados 2 clipes
abaixo e um acima, fazendo a mesma coisa na artéria cística. I: compressão leve da via biliar Colecistectomia e retirada
do cálculo.
Laparotômica
Laparoscópica
Endoscópica + Laparoscópica: retira-se o cálculo
por via endoscópica (deixa no duodeno) e 24h
depois retira-se a vesícula por laparoscopia.
Anastomoses término-terminais
PÂNCREAS
INTESTINO DELGADO Quando você retira uma parte do intestino delgado, o que
ocorre é uma redução da absorção dos nutrientes, podendo
Prof. Antônio Sérgio causar desnutrição no paciente.
CIRURGIAS
Nessa cirurgia, pegamos uma alça do jejuno a 20cm do Pode também realizar uma ileostomia em alça. Nesse caso,
ângulo de Treitz, onde faremos uma sutura circular, que fazemos a ressecção, fazemos a anastomose, mas enquanto
servirá para introdução da sonda. Também é necessário criar eu não estiver seguro dessa anastomose, eu faço uma
um túnel em volta da sonda para evitar que haja vazamento. ileostomia em alça e isolo o fluxo na porção em que foi feita
Dessa forma, a sonda será introduzida no intestino e ainda a anastomose. Quando eu tiver segurança dessa
será coberta por um túnel feito com a própria parede anastomose, eu reconstituo o íleo e retorno com ele para o
intestinal. interior da cavidade abdominal, restaurando o trânsito
normal.
Irrigação: a mesentérica superior irriga o íleo terminal, o luz do órgão. Esse é um princípio da cirurgia
ceco, o apêndice. A cólica direita irriga o colon ascendente. oncológica.
A cólica média irriga o colon transverso e parte do o Em tumores equidistantes a 2 vasos do
descendente. A cólica esquerda irriga o colon descendente e mesocolo, estes devem ser ligados na sua raiz.
origina a a. sigmoidea, que irriga o sigmoide. o Anastomose:
o Calibre adequado;
o Sem tração;
o Bem vascularizada;
o Distância dos pontos de 2 a 3mm;
o Emprego da sutura mecânica: as bordas do colo
devem estar livres de gorduras e dos apêndices
epiploicos hoje, os grampeadores são muito
utilizados, mas é preciso emagrecer o colo para
usá-los.
o Para unir partes de diâmetros diferentes, pode-
se utilizar diversos artifícios para torná-los do
mesmo diâmetro ou para possibilitar uma
anastomose segura.
Técnica cirúrgica
Colectomia transversa:
Hemicolectomia esquerda:
CASO 3: MAS, 83, fem. QP: Distensão abdominal +
o Ligadura dos vv cólicos médios e cólicos esquerdos sangramento via anal. HMA: Paciente não comunicativa
o Tumores dos 2/3 distais do colo transverso. devido a sequela de AVC. Filha informa surgimento de
o Tumores da flexura esplênica. sangramento via anal + distensão abdominal há 2 meses.
o Tumores do colo descendente.
o Ligaduras dos vv cólicos esquerdos, sigmoideanos e Exame objetivo: imobilizada no leito, não se relacionando
retais superiores. com o meio ambiente. Caquexia. Abdome distendido.
o Tumores do colo descendente: A ressecção Doloroso (?). Toque retal: volumoso tumor em reto baixo,
compreende a parte esquerda do colo transverso fixo e com sangramento.
até o reto.
Biópsia: Adenocarcinoma.
Sigmoidectomia:
CD: Colostomia
o Ligadura dos vv sigmoideanos e, às vezes, a artéria retal
Paciente terminal, na qual a única coisa que se pode fazer
superior.
para aliviá-la é retomar o trânsito com uma colostomia
o Tu de sigmoide
definitiva, que funciona como um ânus artificial.
Evitar recidivas:
COLOSTOMIA
A recidiva é sempre uma preocupação e deve ser evitada ao
máximo pelo paciente. Definição: comunicação do colo com o meio exterior.
o Ressecção ampla do mesocolo. Finalidade: funciona como ânus, logo, tem como finalidade
o Ligadura dos vv na raiz do mesentério. eliminar conteúdo fecal.
o Mínimo manuseio do tumor Para evitar que haja
Indicações: obstrução, proteção de anastomoses e rafias
disseminação de células do câncer na luz intestinal ou
(para proteger uma anatomose até que ela esteja segura, é
nos vasos.
temporária).
o Margens de ressecção adequadas (5-10cm).
o Ressecção completa do tumor. Tipos:
o Exploração intra-operatória adequada Se o paciente
tiver um implante, por exemplo, deve ser removido. o Definitivas ou temporárias
o Em alça ou terminal
o Maturação precoce ou tardia Não se deve abrir de
imediato, pois a maturação é precoce e pode gerar
liberação de fezes no peritônio. Ou seja, faz-se a alça do
colon, mas não abre no ato da cirurgia. 24h depois abre
a alça, o que garante menos complicações e menor
chance de infecção. Na primeira boca do colon vai haver
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APENDICITE AGUDA
Epidemiologia:
Fisiopatologia:
o Órgão atrofiado
Colostomia terminal: eversão da parte terminal do colo. o Sede de tecido linfoide – varia com a idade A medida
que o indivíduo cresce, há uma redução desse tecido
linfoide.
o Obstrução mecânica – “Síndrome da alça cega”
o A apendicite tem várias fases e o ideal é se operar na
fase catarral.
o Fase catarral: congestão vascular e endurecimento
do apêndice
o Fase supurativa: comprometimento da serosa
o Fase necrótica: ulcerações esparsas com invasão
bacteriana
o Perfuração
Diagnóstico:
Procedimentos terapêuticos:
CASO 4: FAM, 18, masc. QP: dor abdominal, vômitos e febre. o Via de acesso: maioria por laparoscopia
HMA: há 18h iniciou com quadro de dor abdominal no o Localização do apêndice: fossa ilíaca direita
epigástrio com posterior localização em FID. Relata vômitos, o Apendicectomia: ligadura dos vasos do mesoapêndice e
parada na eliminação de gases e febre não termometrada. tratamento do coto apendicular
o Limpeza da cavidade abdominal;
Exame objetivo: BEG. Temperatura 38,1ºC. abdome plano, o Fechamento da parede abdominal;
peristalse diminuída. Dor à palpação da FID, com Blumberg
positivo. Deve-se ligar o apêndice bem na raiz, pois se deixar um coto
grande pode haver reinfecção. O coto pode ser suturado em
Laboratório: Leucocitose com desvio para a esquerda.
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Complicações:
Anatomia: A veia porta é a base desse sistema e é formada o Aumento do diâmetro das veias, dilatação por aumento
pela veia esplênica (40% do sangue da porta), responsável do volume sanguíneo. A veia esplênica fica muito
pela drenagem venosa do baço, fundo do estômago (vasos tortuosa e o baço começa a acumular sangue
retos) e terço inferior do esôfago; pela veia mesentérica Esplenomegalia;
superior, que drena todo o intestino delgado todo e o cólon o Aumento da pressão no sistema, que passa de 9-
direito; e veia mesentérica inferior, que drena o cólon 14mmHg para 25mmHg;
direito. A drenagem do pâncreas, duodeno e parte do o Esplenomegalia O baço destrói hemácias e armazena
estômago (gástrica esquerda) têm volume muito pequeno e céls (plaquetas e leucócitos) Como ele se encontra
é secundário na formação do sistema porta. aumentado, sua função também pode ficar aumentada,
como aumento da hemólise, que pode gerar uma
Característica específica desse sistema: veias que não anemia crônica (pode não ter sintomas por ser um
apresentam válvulas. A v. mesentérica inferior pode ir processo crônico e o corpo se adaptar); além disso, pode
diretamente para a esplênica, para a mesentérica superior ter plaquetopenia e leucopenia por acúmulo destes no
ou para a porta, possibilitando alterações anatômicas no baço, ou seja, eles não têm deficiência dessas céls,
sistema. apenas um armazenamento delas no baço. Pode-se
operar um indivíduo com plaquetopenia e leucopenia,
Fisiopatologia
nesse caso, pois ele não vai ter hemorragia nem
Toda a drenagem pelo sistema porta vai para o fígado, ou infecção grave – ele tem as céls, elas estão apenas
seja, qualquer alteração no fígado ou nos órgãos drenados armazenadas no baço.
pelo sistema irão gerar alterações no sistema porta. Por Hiperesplenismo vermelho verdadeiro
exemplo: realmente tem deficiência de hemácias por
aumento da hemólise no baço;
o Cirrose: alteração hepática grave que interfere na Hiperesplenismo branco falso A
arquitetura e na função hepática – alcoólica é a principal plaquetopenia e leucopenia são falsas, pois na
causa –, doença, principalmente, de adulto/idoso, de verdade não existe essa deficiência.
evolução progressiva e gradual; o Circulação colateral: varizes esofagianas e gástricas.
o Hepatites: as mais comuns inflamatórias não têm muita Varizes esofagianas podem ser grandes, médias ou
influência, mas as mais graves podem causar cirrose, pequenas e podem sangrar. Muitos indivíduos nesse
como a C; caso morrem por causa de sangramento dessas varizes,
o Processos obstrutivos, como via biliar obstrutiva por porque não tem como tratar essas varizes. O
cálculo ou tumor: ao longo do tempo, essa dificuldade sangramento pode ser pequeno ou grande, ou seja,
de liberação da bile pode gerar cirrose biliar; pode ter hematêmese ou melena HDA.
o Fibrose de Symmers: comprometimento perivascular o Dilatação da veia gástrica, que pode chegar ao diâmetro
intra-hepático que dificulta o fluxo da porta, é a da veia esplênica.
principal causa de alteração intra-hepática não cirrótica
que leva a alteração desse sistema, causando Não têm muitas alterações nas mesentéricas, pois a superior
hipertensão, doença, principalmente, de jovem; é uma veia grande e a inferior costuma ser tributária da
o Buch chiari (doença pós-hepática, que obstrui a esplênica, sendo que esta última sofre mais que a
drenagem hepática); mesentérica.
o HP. ICC também são doenças pós-hepáticas que podem
Hipertensão porta: aumento da pressão no sistema porta.
influenciar esse sistema, mas, geralmente, são tratadas
Não existe Hipertensão Porta sem esplenomegalia e varizes,
antes de acometerem o fígado de forma grave;
mas pode ou não ter sangramento.
o A veia umbilical do RN vai diretamente para o sistema
porta. Quando o bebê nasce, se necessário, ele toma Como se pesquisa esse quadro:
soro, medicamentos e ATB pela veia umbilical. Como
uma veia qualquer, após receber soro e substâncias Anamnese: História de nadar em lagoa, tomar banho no
lago...
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Exame físico: Aumento do baço o tamanho do baço, melhora as raízes e evita o sangramento
do indivíduo.
Exame complementar: US abdominal total para ver o
tamanho do baço, o aumento da pressão e dilatação das Proximal: esplenectomia com anastomose da esplênica na
veias. EDA para analisar presença e aspecto das varizes. renal.
Exame de sangue, de fezes. Biópsia (punção hepática pré- ou
per-operatória) e outros exames. Distal: Não se retira o baço, mas joga-se o fluxo da esplênica
na renal, ou seja, todo o fluxo da esplênica (baço, esôfago
Diagnóstico inferior e fundo gástrico) vai para a renal e reduzem um
pouco o fluxo para a cava. O fluxo da esplênica inverte e vai
Além da anamnese e exame físico, fazemos US e EDA (pode para a renal. Liga-se também a gástrica esquerda na
ser usada apenas para analisar o aspecto, número e esplênica, pois ela se tornou uma veia importante e isso vai
tamanho das varizes, mas também pode ser usada para tto reduzir o fluxo para a cava. Nesse caso também teremos
delas, por exemplo, com ligadura elástica dessas varizes). encefalopatia, mas vai ser menor e vai demorar mais.
Antigamente se fazia o estudo contrastado do esôfago.
CI para anastomose porto-cava: o paciente não pode ter
As varizes crescem e empurram a mucosa do esôfago em hipertensão pulmonar nem ICC, pois haverá aumento da
direção à luz dele, fazendo com que ela fique com um pressão na veia cava. Ele não pode ter acometimentos pós-
aspecto de degraus. Quando se injeta o contraste, fica com hepático
um aspecto falhado na mucosa do esôfago, pois as varizes
Anastomose mesentérico-cava
mostram o contraste.
Em todas essas abordagens, o problema da hipertensão
Tratamento portal não é resolvido, mas o quadro é melhorado
A partir da primeira consulta o paciente deverá perder peso Vários exames são fundamentais, sendo que a maioria é
(de 5 a 10% do peso total). O primeiro passo para isso é avaliada pelo endocrinologista. Para o cirurgião o mais
adequar a dieta à realidade que o paciente enfrentará depois importante deles é o ultrassom, para avaliar a técnica
do procedimento, ou seja, refeições menores e mais vezes cirúrgica a ser utilizada.
ao dia.
Os objetivos da cirurgia incluem:
Restritivas
Grau de dificuldade
Colecistectomia: 3,0
Apendicectomia: 3,0
Hérnia: 4,0
Nissen: 6,0
Esplenectomia: 7,0
Adrenalectomia: 7,0
Colectomia: 8,0
Withgroove-Clark (Yde Roux sem anel por vídeo) Esofagectomia: 9,5
Gastroplastias com Bypass Bypass gástrico: 9,5
A segunda guerra mundial trouxe diversos avanços nas Esse processo se inicia com as estrias gordurosas e progride
técnicas dessa área, como reparo de traumatismo arterial. pra pequenos trombos, podendo evoluir para agravantes.
Essa área começa a ser desenvolvida em 1938 com ligadura o Primeiros socorros
de PCA; ao longo dos anos: pericardiectomia, drenagem para o Respiração adequada
pulmonar, valvutomia pulmonar, cossorotomia mitral, o Entubação, traqueostomia
fechamento de CIA, hipotermia e circulação cruzada,
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Tromboembolia
Embolia pulmonar
Capilaridade: secreção sai através de superfície externa Quanto às substâncias a serem drenadas, podem ser
(penrose) serosidades, sanguinolenta, purulenta, serosanguinolenta,
Gravidade: grosso calibre, ligados a bolsa coletora purosanguinolenta, seropurulenta, biliosa ou fecaloide.
(dreno de tórax)
Importante: o dreno nunca deverá sair pela incisão cirúrgica.
Sucção: dreno de portovac, utilizado em cirurgias de
superfície entre a pele e a camada subjacente, Existem alguns drenos específicos para determinadas
principalmente para drenar o seroma. regiões:
Cada dreno terá as suas peculiaridades de acordo com a Dreno em T ou Kher: utilizado em vias biliares
região e a necessidade em que for aplicado. Quanto à Drenos tubulares
substância drenada pode ser sangue, pus, liquor, etc.
Cuidados com os drenos:
Quanto ao material, pode ser:
Exteriorização por contra abertura e não pela incisão
Borracha: tubular, rígidos ou laminares cirúrgica
Polietileno: plástico, pouco irritante e as vezes Largura e comprimento proporcionais a loja drenada
radiopaco Utilizar bolsa plástica estéril quando grande volume for
Silicone: inerte, radiopaco, pouco rígido, raramente drenado
contamina Observar e mobilizar o dreno diariamente
Teflon: cateteres venosos, menos antigênico e, por isso, Fixação da extremidade do dreno a borda inferior do
pode ficar mais tempo orifício cutâneo com fio inabsorvivel
Muitas vezes, os drenos se confundem com cateteres, sendo Complicações dos drenos:
que as funções podem ser consideradas opostas, ou seja,
enquanto um é utilizado para retirar substâncias o outro é Infecção
para infundir. Perfuração de vísceras ocas
Escarificações
Quanto ao calibre, são classificados em French Sangramentos e fístulas
Hérnias incisionais
Drenos e sondas: French (fr) 1Fr = 1mm
Cateter: Gauge (g) 1G = 0,34mm
Gastrostomia: É criada uma comunicação entre o Os fatores mais importantes no tratamento da fístula são:
estômago e o meio externo. Indicada para drenagem do comprimento, presença de obstrução, doença maligna
estômago, administração de medicações, administração concomitante (câncer) ou presença de infecção.
de nutrição enteral.
Exemplos de Fístulas:
Jejunostomia: Sua principal função é a de alimentação.
É indicada para administração de medicações ou Fístula esofágica: pode ser uma complicação pós-
nutrição enteral. cirúrgica, pós endoscopia ou devido a traumas. É
diagnosticada com a presença de saliva na região
Cuidados com Sondas (nasogástricas)
torácica e seu tratamento depende do quadro.
A colocação deve ser cuidadosa Fístula gástrica: relacionada a cirurgia (principalmente
Lubrificação bariátrica) ou trauma.
Confirmação do posicionamento Fístula duodenal: fístula grave, relacionada a grande
Calibre adequado morbidade, alto débito, cirurgia ou trauma. A gravidade
Fixação correta deve-se ao extravasamento de bile, suco gástrico e suco
Elevação da cabeceira 30 graus pancreático concomitantemente.
Retirada o mais precoce possível Fístula Entérica
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Fio 0 ou 1 adulto
As mulheres tem maior incidência de hérnia incisional, Por essas incisões, é possível acessar todos os órgãos da
mediana infraumbilical por serem mais acessadas (DIP, cavidade abdominal;
cesária, etc);
Pararretais externas
Incisão Mediana Supraumbilical
Evitar comprometimento da inervação muscular do reto
abdominal.
Transretais longitudinais
1 2 3
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OBLÍQUAS
McBurney
TRANSVERSAIS
Apendicite aguda. Oblíqua para baixo; usada para
Limitadas quanto à visualização do campo operatório no apendicectomia sem peritonite generalizada; é obliqua para
adulto; baixo e para dentro, quase horizontal; cerca de 7 cm, com
seu ponto médio 2 cm acima e medialmente da espinha
São mais sangrantes; ilíaca ântero-superior.
Fechamento com vários planos de sutura; Cuidado: risco de lesão dos nervos ílio-inguinal e abdomino-
genital quando se prolonga a incisão até a região inguinal.
Limitadas aos quadrantes: superior, inferior ou médio do
Isso pode gerar parestesia na região dos grandes
abdome..
lábios/escroto e na região medial da coxa.
Melhor visualização das estruturas da cavidade.
Outras: Clairmont, Druner, Leclerc, Auvert, Priban Prolongamento: tórax, região lombar e lado oposto do
abdome.
Subcostal esquerda
Acesso ao baço.
Incisões oblíquas
Oblíqua direita
Acesso ao pâncreas.
COMBINADAS
Anatomia
Relações anatômicas
Classificação:
BIOMECÂNICA DO TRAUMA
Colisão
Epidemiologia
...Homens:
1. Próstata
2. Traqueia, broonquio e pulmão
3. Cólon e reto
4. Estômago A maioria dos tumores hoje ainda são considerados
5. Cavidade oral
esporádicos, mas a tendência é que com o avanço dos
6. Bexiga
estudos, eles se tornem cada vez mais hereditários e
7. Laringe
menos esporádicos.
8. Linfoma não Hodgkin
9. SNC PRINCÍPIOS BÁSICOS DO TRATAMENTO DO CÂNCER
...Mulheres:
Objetivos do tto: Cura (frequentemente não é
1. Mama feminina possível), aumentar a sobrevida e melhorar a qualidade
2. Colo do útero de vida (não justifica aumentar a sobrevida se não se
3. Cólon e reto aumentar a qualidade de vida).
4. Glândula tireoide
5. Traqueia, brônquio e pulmão Fatores que influenciam o prognóstico
6. Estômago
o Estadiamento no momento do diagnóstico
7. Ovário
o Características biológicas do tumor: existem
8. Corpo do útero
tumores extremamente agressivos e tumores
9. Linfoma não Hodgkin
10. SNC
BASES DA TÉCNICA CIRÚRGICA Alexandre Parisi, Júlia Maggi, Liliana Campos, Rayssa Araújo 66
benignos (exemplo: câncer papilar e anaplásico da o Continuidade: quando, por exemplo, um tumor de
tireoide) antro do estômago atinge o duodeno.
o Planejamento terapêutico: tem que haver um o Contiguidade: quando, por exemplo, um tumor
planejamento correto, com envolvimento de gástrico e este cresce para fora do estômago,
vários profissionais. atingindo o pâncreas.
o Estado geral do paciente o Implante: quando, por exemplo, um câncer de
ovário solta células tumorais que atingem outra
90% dos tumores poderiam ser curados se fizéssemos
região. O câncer de estômago, por exemplo, pode
diagnóstico precoce e tratamento correto. ter algumas células descamadas que atingem o
ovário.
Principais causas do diagnóstico tardio
Estadiamento
o Falta de sintomas nas lesões precoces
o Falta de informações sobre a doença: tanto da o T (TUMOR)
parte do médico quanto do paciente.
o Dificuldade de acesso ao sistema de saúde T1: A e B: por exemplo, câncer de esôfago que só atinge
o Despreparo dos profissionais de saúde a mucosa, in situ (A) e quando atinge a submucosa
o Locorregionais: cirurgia e radioterapia (teleterapia N1: quando os linfonodos atingidos são peritumorais
ou braquiterapia)
N2: linfonodos atingidos estão a distância
o Sistêmico: Quimioterapia (sistêmica e
locorregional), Hormonioterapia (alguns tumores o M (METÁSTASES)
são hormônio-dependentes, como o de próstata) e
imunoterapia (existem grandes expectativas M0: ausência de metástase
quanto a esse tratamento).
o Reabilitação: física e psíquica É muito M1: quando existe metástase a distância
importante, pois o paciente tem que lidar com
MX: quando se tem dúvida se há metástase a distância
muitas consequências de uma cirurgia que o
ou não
mutila, por exemplo.
Roteiro para diagnóstico e estadiamento A metástase pode ser por via linfática, hematogênica e
por implantes, pois considera-se metástase a distância.
o Anamnese O tumor que invadiu por contiguidade também é
o Exame físico: geral e locorregional (por exemplo, se considerado.
o paciente tem câncer de estômago deve-se palpar
o pescoço, pois pode dar metástase na tireoide) Existe o estadiamento no momento do diagnóstico, o
o Exames complementares: imagem, endoscopia e pré-operatório e o pós-operatório.
marcadores tumorais
o Biópsia (nenhum oncologista trata câncer sem um
diagnóstico histológico)
o Exame: anatomopatológico e biomolecular
(quando indicado).
o Linfática
o Hematogênica
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Objetivos o estadiamento
Tipo II = paraesofágica
Com a hipertonia do músculo cricofaríngeo, ocorre uma ( V ) DRGE não causa hérnia de hiato e vice versa (um não
pressão maior sobre a área do trígono e, com isso, se forma causa o outro)
o divertículo.
Barret = mudança para mucosa intestinal, pode evoluir para
Propedêutica: REED adenocarcinoma.
Caso queira endoscopia, avisar para o examinador o motivo Cirurgia ou qualquer outro tratamento: EVITAM progressão
da solicitação, pois há risco de perfurar o divertículo. de metaplasia “enrola o fundo gástrico no esôfago”:
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Propedêutica:
I e II = não avançado;
III e IV = avançado;
Tratamento
Gastrostomia SABER GASTROSTOMIA A STAMM Complicações: dermatite grave, obstrução duodenal pelo
balonete.
Comunicação entre o exterior e o estômago através de uma
sonda. DUP = Doença ulcerosa péptica
Causas: Pode ser por obstruções mecânicas acima do desequilíbrio ácido (hiperacidez) + desequilíbrio do
estômago (CA de esôfago, por exemplo) ou paciente que não muco + H. pilory
consegue alimentar por “obstrução neural”: Parkinson, AVC,
Alzheimer avançada. Tto: ATB (claritromicina, amoxicilina) + inibidor de bomba.
Cirurgia (laparoscópica) +
Sangramento;
Perfuração;
Estenose;
Perigo:
Sintomas:
Tratamento:
Irrigação
Restante do estômago
A irrigação do estômago é dada pelos ramos do tronco
celíaco. A artéria gástrica esquerda, ramo direto do tronco
celíaco, anastomosa-se com a artéria gástrica direita, que
pode ser um ramo proveniente tanto da artéria hepática Gastroduodenostomia
comum, da artéria hepática própria ou ainda da artéria
gastroduodenal, na curvatura menor do estômago. Ambas
emitem ramos gástricos anteriores e posteriores para a Duodeno
irrigação do estômago. As artérias gastromentais (ou
gastroepiploicas) direita (ramo da gastroduodenal) e
esquerda (ramo da lienal) se anastomosam na curvatura
maior do estômago. Também emitem ramos gástricos
anteriores e posteriores. Além destes, a artéria lienal emite
B2 anastomose entre estômago e jejuno
as artérias gástricas curtas, para a irrigação do fundo do
estômago. Uma artéria consegue irrigar o estomago, por isso
posso anastomosar as outras.
Ângulo de Treitz
GIST = tumor do estroma do TGI. Nessa reconstrução, A = alça aferente, que leva o conteúdo
bileopancreático, e E é a alça EFERENTE que recebe também,
Casos de adenocarcinoma, a gastrectomia será: o conteúdo gástrico. Duodeno só não é mais conectado ao
estômago diretamente.
Total: casos da pequena curvatura; qualquer caso que
não seja o antro. Hoje em dia não se faz muito B2, por risco de ocorrer risco
da alça aferente = alça muito longa paciente vomita bile.
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Complicações da Gastrectomia:
A cirurgia que mais dá aderência = apendicectomia (porque A reconstrução pode ser “de qualquer jeito”. ID cola
é a mais realizada). As cirurgias ginecológicas (pélvicas) são facilmente. Pode ser látero-lateral ou término-terminal.
as que mais dão SINTOMAS de aderência. Importante
Ileostomia ou Colostomia: podem ser:
diferenciar isso, porque 100% das cirurgias dão aderência, a
questão é se gera sintoma ou não. EM ALÇA
A principal causa de obstrução do I. grosso = câncer.
Cirurgia:
Cólica Média;
Jejunoileais;
Cólica D;
Ileocecoapendicular (20 cm finais do íleo terminal);
Doença de Crhon atinge ID; Recomenda-se fazer colonoscopia a partir dos 50 anos.
Doença frequente Diverticulite
Jejum 3 dias
Reconstrução
Borda Hepática;
Ducto cístico;
Normalmente, os cálculos se formam por estase (sais biliares Passagem dos demais trocateres 5mm sob visão:
e colesterol). subxifóide, ponto cístico (subcostal) e linha axilar
anterior (nível do umbigo);
US abdominal = melhor exame de imagem para se avaliar
Clipo a artéria e ducto císticos;
formação de cálculos na vesícula.
Exérese da vesícula do leito hepático;
Tto da dor: Buscopan composto antagonista muscarínico Retirada da vesícula pelo ponto cístico;
tem ação antiespasmódica - relaxa a musculatura lisa da Obs: a drenagem venosa da vesícula é feita de forma direta
vesícula e melhora a dor. Em casos que a dor persiste para o fígado.
cirurgia.
Complicações: as lesões mais graves da via biliar estão
Apesar de existir o tto para cólica com medicamento, uma associadas a lesões vasculares:
vesícula com cálculos pode inflamar e gerar uma colecistite
aguda cirurgia. Lesão da via biliar (confundir cístico com colédoco, por
exemplo) – pode ocorrer por alterações anatômicas,
Outro sintoma que pode aparecer com a colelitíase é a
icterícia (devido à obstrução) ocorre em casos de cálculos Lesão duodenal;
menores, que conseguem chegar ao colédoco (< 5 mm). Isso
também poderia gerar uma pancreatite Aderência ao colo;
< 5 mm US de 6 em 6 meses;
CA de vesícula
Esse cálculo, no colédoco, pode gerar icterícia ou uma
pancreatite aguda (estase). Se passar da submucosa, “já era”;
Propedêutica:
1) US (+ barato);
2) RM é o melhor, mas é cara
(colangiorresonância);
4) Hipotensão;
5) Confusão mental;