Ficha Clínica Tipo - Musculo-Esquelético

ESTÁGIO DE APRENDIZAGEM
______________________________________________________________________
Doente A:
Identificação:
Nome:
Sexo:
Idade:
Ocupação Profissional:
Ocupação dos Tempos Livres:
Estado Civil:
Morada:
Fisioterapeuta Responsável:
DATA:
______________________________________________________________________
Diagnóstico Médico:
Data:

Prescrição:
Data:

Início do Tratamento:
Data:
DATA:
______________________________________________________________________
História Clínica:
Principais Problemas:
o Principais limitações?
o Principais dificuldades?
História Clínica Actual:
o A principal queixa do paciente –
o Descrição dos sintomas presentes:
o O que sente? –
o Onde sente? -
o Intensidade dos sintomas –
o Comportamento dos sintomas –
o Actividades que fazem com que os sintomas se acentuem –
o Actividades que fazem com que os sintomas diminuam –
o Execução das AVD, com ou sem auxilio?
DATA:
______________________________________________________________________
o Situação Profissional:
o Continua a trabalhar?
o Descrição ergonómica do ambiente e condições de trabalho -
o Medicação:
o Tipo –
o Frequência -
o Dosagem –
o Portador ou não de patologias, secundárias, do foro:
o Cardíaco –
o Respiratório –
o Neurológico –
o Vascular –
o Metabólico –
o Endócrino –
o Uroginecológico –
DATA:
______________________________________________________________________
o Psicológico -
História Clínica Anterior:
o Quando apareceram os sintomas (data-aproximada)? -
o Como apareceram os sintomas? -
o Como evoluíram? –
o Meios complementares de diagnóstico efectuados -
o Tratamentos anteriores, fez? Não Fez? Qual?
o Existência ou não de episódios semelhantes no passado?
o Patologias diagnosticadas anteriormente (relevantes)?
o Intervenções cirúrgicas efectuadas anteriormente?
Antecedentes Familiares:
DATA:
______________________________________________________________________
Exame Subjectivo:
Observação:
o Face:
o Expressão de dor?
o Postura:
o Face Anterior –
o Face Posterior –
o Perfil –
DATA:
______________________________________________________________________
o Marcha:
o Face Anterior –
o Face Posterior –
o Com ou sem auxiliares?
Inspecção:
o Deformidades òsseas –
o Estado da Pele –
o Sinais Inflamatórios –
DATA:
______________________________________________________________________
o Cor -
o Edema –
o Atrofia –
o À Palpação:
o Contratura?
o Variações de Temperatura?
o Espessamento Sinovial -
Dor:
o Localização anatómica dos locais primários e secundários da dor – Body Chart;

o Descrição das sensações provocadas pela dor:
o Frequência e duração da dor:
o Diferenças de temperatura influenciam a dor? Como?
o Repouso influencia? Como?
DATA:
______________________________________________________________________
o Exigências da ocupação profissional influenciam? Quais? Como?
o AVD’s influenciam? Quais? Como?
Exame Objectivo:
Perimetria:
REGIÃO MEMBRO MEMBRO NÃO
PATOLÓGICO PATOLÓGICO
↑ 15 Cm Cm Cm
↑ 10 Cm Cm Cm
↑ 5 Cm Cm Cm
Bordo Superior da região Cm Cm
de referência
Bordo Inferior da região Cm Cm
de referência
↓ 5 Cm Cm Cm
↓ 10 Cm Cm Cm
↓ 15 Cm Cm Cm
↓ 20 Cm Cm Cm
DATA:
______________________________________________________________________
Goniometria
Articulação: Coxo - Femural
MOVIMENTO MEMBRO MEMBRO NÃO AMPLITUDE
PATOLÓGICO PATOLÓGICO ESPERADA

Flexão 140º
Extensão 0º
Abdução 40º
Adução 20º
Rotação Medial 45º
Rotação Lateral 45º
Articulação: Joelho

Flexão 135º
Extensão 0º
Rotação Medial 20º
Rotação Lateral 45º
Complexo Articular: Pé

Flexão – Plantar 50º
Dorsi – Flexão 20º
Eversão 20º
Inversão 35º
Goniometria
Complexo Articular: Ombro

DATA:
______________________________________________________________________
Hiper-Extensão 45º
Flexão 180º
Extensão 0º
Abdução 180º
Adução 0º
Rot. Externa 90º
Rot. Interna 90º
Articulação: Cotovelo

Flexão 145º
Extensão 0º
Pronação 90º
Supinação 90º
Articulação: Punho

Flexão 90º
Extensão 70º
Desvio Radial 20º
Desvio Cubital 45º
Teste Muscular
Articulação: Coxo - Femural
GRUPO MUSCULAR MEMBRO PATOLÓGICO MEMBRO NÃO PATOLÓGICO
Flexores
- Ílio-Psoas
- Tensor da Fáscia Lata
- Recto Anterior
- Sartório
Extensores
DATA:
______________________________________________________________________
- Glúteo Máximo
- Bicipete Femural
- Semitendinoso
- Semimembranoso
Abdutores
- Glúteo Médio
- Glúteo Mínimo
- Sartório
Adutores
- Grácil
- Pectíneo
- Adutor Curto
- Adutor Longo
- Adutor Magno
Rotadores Mediais:
- Glúteo Médio
- Gluteo Mínimo
Rotadores Lateriais:
- Obturador Externo
- Obturador Interno
- Piriforme
- Quadrado Femural
- Glúteo Máximo
- Adutor Magno
- Adutor Curto
- Pectíneo
- Grácil
- Sartório
Quadricipete
Isquiotibiais
Teste Muscular
Articulação: Joelho
Quadricipete
Isquiotibiais
Abdutores da Coxo-Femural
- Glúteo Médio
- Glúteo Mínimo
DATA:
______________________________________________________________________
- Sartório
Adutores da Coxo-Femural
- Grácil
- Pectíneo
- Adutor Curto
- Adutor Longo
- Adutor Magno
Articulação: Tíbio – Társica

Flexores Plantares
- Tricipete Sural
Dorsi – Flexores
- Tibial Anterior
Inversores
- Tibial Anterior
- Tibial Posterior
Eversores
- Longo Peroneal
- Curto Peroneal
Teste Muscular
Complexo Articular: Ombro

Flexores
- Deltóide ( fibras anteriores)
- Corocobraquial
Extensores:
- Redondo Maior
- Deltoide ( fibras posteriores)
- Grande Dorsal
Abdutores
DATA:
______________________________________________________________________
- Deltóide ( fibras médias )

- Supra – Espinhoso
Adutores
- Grande Peitoral
- Redondo Maior
- Grande Dorsal
Rotadores Mediais:
- Grande Peitoral
- Grande Dorsal
- Redondo Maior
- Subescapular
Rotadores Laterais:
- Infra – Espinhoso
- Redondo Menor
Teste Muscular
Articulação: Cotovelo
GRUPO MUSCULAR MEMBRO PATOLÒGICO MEMBRO NÃO PATOLÓGICO

Flexores
- Braquial
- Bicipete Braquial
- Braquiorradial
Extensores
- Tricipete
Pronadores
- Pronador Quadrado
- Pronador Redondo
DATA:
______________________________________________________________________
Supinadores
- Supinador
- Bicipete Braquial
Complexo Articular: Punho

Flexores
- Flexor Cubital do Carpo
- Flexor Radial do Carpo
- Longo Palmar
Extensores
- Curto Extensor Radial do Carpo
- Longo Extensor Radial do Carpo
- Extensor Cubital do Carpo
Músculos Responsáveis pelo
Desvio Radial
- Flexor Radial do Carpo
- Longo Extensor Radial do Carpo
Músculos responsáveis pelo
Desvio Cubital
- Flexor Cubital do Carpo
- Extensor Cubital do Carpo
Objectivos do Tratamento:
Objectivos a Curto Prazo:
Objectivos a Longo Prazo:
DATA:
______________________________________________________________________
Plano de Tratamento Proposto:
Modelos de Intervenção Utilizados:

⇒ Técnicas a utilizar para alcançar os objectivos
Objectivos Principais dos Modelos de Intervenção Utilizados:
⇒ Descrição dos objectivos das técnicas referidas anteriormente, ou seja, explicar o

porquê de ter proposto determinadas técnicas e não outras
DATA:

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Ocupação dos Tempos Livres:

História Clínica Actual:

o A principal queixa do paciente –

o Descrição dos sintomas presentes:

o Intensidade dos sintomas –

o Comportamento dos sintomas –

o Actividades que fazem com que os sintomas se acentuem –

o Actividades que fazem com que os sintomas diminuam –

o Execução das AVD, com ou sem auxilio?

o Descrição ergonómica do ambiente e condições de trabalho -

o Portador ou não de patologias, secundárias, do foro:

História Clínica Anterior:

o Quando apareceram os sintomas (data-aproximada)? -

o Como apareceram os sintomas? -

o Meios complementares de diagnóstico efectuados -

o Tratamentos anteriores, fez? Não Fez? Qual?

o Existência ou não de episódios semelhantes no passado?

o Patologias diagnosticadas anteriormente (relevantes)?

o Intervenções cirúrgicas efectuadas anteriormente?

o Com ou sem auxiliares?

o Localização anatómica dos locais primários e secundários da dor – Body Chart;

o Frequência e duração da dor:

o Diferenças de temperatura influenciam a dor? Como?

o Repouso influencia? Como?

o Exigências da ocupação profissional influenciam? Quais? Como?

o AVD’s influenciam? Quais? Como?

REGIÃO MEMBRO MEMBRO NÃO

PATOLÓGICO PATOLÓGICO ESPERADA

PATOLÓGICO PATOLÓGICO ESPERADA

PATOLÓGICO PATOLÓGICO ESPERADA

Complexo Articular: Ombro

MOVIMENTO MEMBRO MEMBRO NÃO AMPLITUDE

Rot. Externa 90º

Rot. Interna 90º

PATOLÓGICO PATOLÓGICO ESPERADA

PATOLÓGICO PATOLÓGICO ESPERADA

Articulação: Tíbio – Társica

GRUPO MUSCULAR MEMBRO PATOLÓGICO MEMBRO NÃO PATOLÓGICO

Complexo Articular: Ombro

- Deltóide ( fibras médias )

GRUPO MUSCULAR MEMBRO PATOLÒGICO MEMBRO NÃO PATOLÓGICO

Complexo Articular: Punho

GRUPO MUSCULAR MEMBRO PATOLÓGICO MEMBRO NÃO PATOLÓGICO

Objectivos a Curto Prazo:

Objectivos a Longo Prazo:

Plano de Tratamento Proposto:

Modelos de Intervenção Utilizados:

Objectivos Principais dos Modelos de Intervenção Utilizados:

⇒ Descrição dos objectivos das técnicas referidas anteriormente, ou seja, explicar o

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