Tema 9. Tuberculosis pulmonar.

TEMA 9. TUBERCULOSIS PULMONAR.

En clase no ha dado ni la mitad de las cosas que están en los materiales. Voy a poner los
materiales porque me parecen importantes y pongo en cuadros lo importante que ha dicho en
clase. Lo que ni siquiera mencionó lo pongo en azul.

1. EPIDEMIOLOGÍA.
La tuberculosis (TB) sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en
todo el mundo por enfermedad infecciosa, constituyendo un importante problema de salud
pública a nivel mundial a pesar del esfuerzo que se realiza para su prevención, diagnóstico y
tratamiento. La incidencia de tuberculosis notificada en España ha disminuido notablemente,
considerándose en la actualidad un país de baja incidencia.

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa, de comunicación obligatoria, que se transmite

fundamentalmente por vía inhalatoria, producida por el complejo mycobacterium
tuberculoso, y que se caracteriza anatomopatológicamente por la presencia de granulomas
necrotizantes, que va a afectar al pulmón en la gran mayoría de las ocasiones si bien
cualquier órgano puede verse afectado.

Se estima en la actualidad que en el mundo existen 2.300 millones de infectados, 9 millones de

enfermos de forma anual y 1,5 millones de fallecidos por año. La prevalencia es variable según
los países, así China y la India representan el 40% de todos los casos de tuberculosis mientras
que África supone el 24% de los casos. Las tasas de hospitalización por TB han descendido
también de forma notoria, siendo superior en hombres que en mujeres y con predominio en
sujetos mayores de 65 años. En los últimos años ha adquirido especial interés el incremento
de pacientes con tuberculosis portadores de resistencia a determinados fármacos como
la isoniacida y la rifampicina. (tuberculosis multirresistente) y que se ha estimado en el 3,7% de
los casos nuevos.

Se trata de una enfermedad de distribución mundial, en donde la mayoría de los casos (90%)
aparecen en países poco desarrollados. La mayoría de los casos ocurren en Asia (59%) y en
África (26%). El número de TB y las tasas globales de incidencia de tuberculosis está
disminuyendo, según el último Informe Mundial de la Organización Mundial de Salud sobre
Tuberculosis. En España se estima una incidencia de 17 casos por 100.000 habitantes, cifra
muy probablemente infraestimada acercándose la realidad a los 30 casos.

La tuberculosis puede aparecer a cualquier edad de la vida, pero la edad media es 35-44 años
y predominancia en varones. Aunque puede aparecer en cualquier persona, existe una serie
de situaciones que predisponen especialmente a la aparición de la TB: SIDA,
inmunosupresión y al fenómeno inmigratorio de países endémicos. Las alteraciones
inmunológicas que presentan los pacientes con SIDA favorecen la tuberculosis. Por otra parte,
la incidencia de TB en inmigrantes es superior a la que presentan los países de acogida y
además muestran una elevada tasas de resistencia a los fármacos antituberculosos.

2. ETIOPATOGENIA.
Se considera responsables de la tuberculosis humana al Mycobacterium tuberculosis, M bovis,
africanum y al bacilo de Calmette-Guerin. Todos ellos constituyen el denominado complejo de
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Mycobacteyum tuberculosis. Se trata de mycobacterias altamente relacionadas que exhiben

una gran homogeneidad en la secuencia de nucleótidos.

El principal reservorio de M tuberculosis es el hombre enfermo y otros animales mamíferos.

El M. Tuberculosis es un bacilo inmóvil, aerobio estricto y no esporulado. Posee una pared
rica en lípidos que dificulta su tinción y que le confiere unas propiedades biológicas
características y desempeñan un papel importante en la patogenidad (persistencia
intracelular). Se caracteriza porque su velocidad de crecimiento en medios sólidos es muy
lenta y tarda varias semanas en dar colonias visibles. Los pacientes con una baciloscopia
positiva y con una enfermedad cavitaria en la radiografía de tórax son los que tienen más
capacidad para transmitir la enfermedad.

En la respuesta del organismo a la exposición al bacilo de Koch puede darse lugar a distintas
situaciones distintas, dependiendo de la respuesta inmune del sujeto y de la virulencia
del BK. Puede ocurrir que a pesar del contacto no haya infección, que el sujeto se infecte pero
no desarrolle la enfermedad, que desarrolle una enfermedad inicial tras la infección y finalmente
que desarrolle la enfermedad posteriormente. Se desconoce qué es lo que condiciona el que
unas personas, en unas mismas circunstancias de exposición, se infecten y otras no. Hay una
serie de factores que favorecen la aparición de la enfermedad: HIV, diabetes, alcoholismo y
malnutrición.
Clase: La mayoría de las veces el organismo pone en marcha una respuesta inmunitaria que
va a impedir la infección por tuberculosis. Sin embargo, el enfermo en el que su sistema
inmunitario ha resuelto el problema sigue siendo un infectado.

Puede haber varias opciones:

- En el 90% de los casos la pequeña población bacilar del granuloma crónico va a ser
destruida en un proceso de años de evolución = curación. El otro 10% desarrolla
enfermedad.
- En un 5% de los casos puede desarrollarse una enfermedad primaria al no
conseguirse la destrucción de los bacilos.
- Otro 5% puede desarrollar la enfermedad en cualquier momento de su vida
(enfermedad post-primaria) a partir de la reactivación de los focos infecciosos
localizados.
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Por tanto,

desde el punto de vista fisiopatológico podemos diferenciar entre tuberculosis primaria, que es
aquella que se desarrolla en pacientes que no han estado previamente expuestos a M.
tuberculosis, y TB posprimaria, que es la observada en casos de reactivación de un proceso
previo o de sobreinfección.

En la mayoría de los casos la enfermedad se adquiere como consecuencia de inhalar al bacilo

que se encuentra en las gotitas de Pflugge que se crean cuando un paciente tuberculoso
tose o expectora. Estas gotitas van a alcanzar las zonas más ventiladas (base de pulmón),
donde el bacilo va a ser fagocitado por los macrófagos alveolares. Como se trata de un
patógeno intracelular, intentará destruir al macrófago liberando citoquinas desencadenando un
proceso inflamatorio local con acumulo de neutrófilos y llegada de más macrófagos. Esta
respuesta innata fracasa en la contención del bacilo, quien conseguirá diseminarse
sistemáticamente a todo el organismo. El crecimiento bacilar puede ser detenido mediante la
puesta en marcha de una respuesta inmune basada en linfocitos T tipo CD4. Estos linfocitos
van a emigrar hacia el foco inflamatorio, liberando citoquinas y siendo responsable de la
respuesta hipersensibilidad cutánea retardada. Esta respuesta inflamatoria va a dar lugar a la
aparición de granulomas.
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En la tuberculosis básicamente se desarrollan dos tipos de lesiones: cavitación y miliar.

- La lesión cavitada se forma a partir del incremento de la necrosis caseosa del granuloma
en una región que favorezca su reactivación, como es el caso de los vértices
pulmonares debido a la alta concentración de oxígeno.
- La afectación miliar se caracteriza por la presencia de mínimos granulomas distribuidos
por todo el organismo. Estas lesiones no se necrosan y aparecen en situaciones de
inmunosupresión. Aparece por diseminación hematógena.

Cuando se desarrolla en menos de dos años (primaria):

- Adenopatías.
- Infiltración alveolar.

Si se desarrolla después de dos años aparecen cavitaciones pulmonares (post-primaria).

3. DIAGNÓSTICO ENFERMEDAD TUBERCULOSA.

El diagnóstico de la tuberculosis se basa en la sospecha clínica, en la radiología y en las
pruebas microbiológicas.

3.1. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

La TB es una enfermedad cuyas manifestaciones clínicas son inespecíficas y por tanto no
permiten diferenciarla de otras enfermedades. En la mayoría de las ocasiones presentan un
inicio insidioso, poco alarmante y bastante variable, dependiendo de la virulencia del
agente causal, la edad, el órgano afectado y el estado inmunitario del huésped.

Lo importante es sospechar el diagnóstico en toda persona que tiene manifestaciones

respiratorias o molestias generales de varias semanas de evolución, así como en todo
enfermo que refiere una hemoptisis.

Los síntomas pueden dividirse en 2 grupos:

- Sistémicos: los más frecuentes son fiebre, pérdida de apetito y peso, astenia,
sudoración nocturna profusa y malestar general. En todo paciente con
manifestaciones de tos, expectoración y fiebre de más de dos semanas de evolución
debe descartarse una TB pulmonar, debiendo realizar una Rx de tórax.
- Específicos de órgano: varían según la localización de la enfermedad. La tuberculosis
puede afectar al pulmón, pleura o ganglios mediastínicos, así como a cualquier otro
órgano (tuberculosis extrapulmonar).
o En la TB pulmonar no hay correlación entre la extensión de la enfermedad y la
magnitud de los síntomas.
 El 5% de los pacientes adultos no presenta ningún síntoma.
 La primoinfección suele ser subclínica o producir síntomas leves e
inespecíficos.
 El síntoma más frecuente es la tos, que puede ser seca o productiva,
con expectoración mucosa, purulenta y hemoptoica, y
ocasionalmente hemoptisis franca; puede haber dolor torácico de
características pleuríticas.
 La disnea se presenta en la enfermedad muy extendida y rara vez en la
TB miliar.
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 Una forma especial de inicio es la neumonía tuberculosa, que puede

presentarse como un cuadro clinicorradiológico similar al de la neumonía
bacteriana.
 En los pacientes infectados por el VIH los síntomas varían
considerablemente; en el paciente con inmunodepresión grave
predominan los síntomas sistémicos, y en el resto es similar a la
tuberculosis que aparece en la población general.
o En el caso de afectación pleural puede presentarse como una pleuritis aguda
con fiebre alta y dolor torácico de características pleuríticas, pero lo habitual es
que se presente como un cuadro crónico con dolor torácico pleurítico,
febrícula, tos seca, deterioro del estado general, pérdida de peso, astenia y
disnea progresiva.
o En el caso de la TB miliar se presenta con pérdida de peso, anorexia, fiebre,
sudación nocturna y mal estado general. La TB miliar es una forma de
enfermedad diseminada que puede darse en cualquier paciente, aunque
ocurre con mayor frecuencia en aquellos con infección por el VIH. Se produce
por diseminación hematógena de M. Tuberculosis.

3.2. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX.

La radiografía de tórax es el primer método de aproximación diagnóstica y si es normal
tiene un alto valor predictivo negativo cuando se sospecha TBC pulmonar activa, siendo la
frecuencia de falsos negativos de aproximadamente 1%, sin embargo, este valor se incrementa
a un 7-15% en pacientes seropositivos para VIH.
- Tanto la TB pulmonar como la extrapulmonar carecen de signos radiológicos
patognomónicos, si bien las lesiones en lóbulos superiores y apicales sugieren con
probabilidad una TB.
- En la TB pulmonar la Rx de tórax es de gran ayuda
en la sospecha diagnóstica: es una técnica muy
sensible, pero poco específica.

Se podrían definir 2 patrones radiológicos:

- TB primaria: se da más frecuentemente con un
estado inmunitario deficiente. En él se aprecia un
infiltrado pulmonar, de extensión sublobular y
localización subpleural (foco de Ghon), en el
lóbulo medio o inferior, y menos frecuentemente
en el segmento anterior del lóbulo superior, solo o
acompañado de adenopatías hiliares (complejo
de Ranke) o mediastínicas asociadas, o bien
como adenopatías sin infiltrado, principalmente
unilaterales, que en ocasiones pueden producir atelectasias por compresión. También
pueden apreciarse derrame pleural, afectación miliar…
- TB postprimaria: aunque sus manifestaciones radiográficas se superponen con las de
la enfermedad primaria, hay varios atributos que las distinguen como lo son; la
predilección por los lóbulos superiores, ausencia de linfodenopatías y propensión
a la excavación. La consolidación del espacio aéreo es también el patrón más común
de enfermedad las formas de afectación.
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o La cavitación es la más frecuente y se manifiesta por una consolidación

extensa que puede ser única o múltiple (su pared puede ser fina y lisa o gruesa
y nodular).
o La localización más frecuente es en los segmentos posterior y apical de los
lóbulos superiores o en el apical de los inferiores.

- La TB puede presentarse como un nódulo pulmonar, denominándose tuberculoma y

que puede asociarse a la presencia de otros nódulos de diferentes tamaños, por lo
general menores de 3 cm, de morfología variada y contorno bien definido y liso, aunque
en ocasiones pueden ser irregulares y mal definidos, con nódulos satélites circundantes
y de localización predominante en los lóbulos superiores.

- El patrón miliar puede aparecer tanto en las formas primarias como en las
postprimarias. La TB miliar, está formado por innumerables nódulos de 1-3 mm no
calcificados, que se distribuyen por ambos campos pulmonares, con predominio
en los lóbulos inferiores, que son más visibles en el espacio retrocardíaco en la
proyección lateral, y que pueden estar
acompañados de consolidación, cavitación y
adenopatías, calcificadas o no.
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- Radiológicamente puede presentarse como un

derrame pleural. En general suele ser un
derrame pleural unilateral, pequeño o moderado,
aunque la cantidad de líquido puede llegar a ser
importante. En un tercio de los casos hay
enfermedad parenquimatosa visible
radiológicamente en el mismo hemitórax del
derrame.

La TAC torácica puede aportar la valoración del

mediastino por posible afectación pulmonar, y de
lesiones que puedan pasar desapercibidas en la placa
de tórax.

Se pueden ver tuberculosis con múltiples cavitaciones, sobre todo si no se pone tratamiento:

Imagen muy típica: paciente con fiebre elevada, tos, y con antecedentes de lavado de vejiga
con BCG hay que hacerle una radiografía de tórax. Se trata como si fuera una tuberculosis,
aunque realmente sea una reacción inflamatoria.

Radiografía de tórax en pacientes con tuberculosis e infección VIH: en pacientes infectados

por VIH, cuyo sistema inmune está relativamente intacto, las manifes-taciones radiológicas de
la TBC representan las observadas en la enfermedad post-primaria, es decir, opacidades en
los lóbulos superiores, con o sin excavaciones, siendo la adenopatía torácica poco frecuente.
A medida que declina el recuento de linfocitos CD4, los hallazgos radiológicos se asemejan
más a los observados en la enfermedad primaria, opacidades en lóbulos inferiores, o
compromiso multilobar, siendo las adenopatías torácicas más frecuente. En función de la
situación de defensa se comporta de una forma distinta. Si el VIH esta en fase inicial va a haber
cavidades pulmonares, si aparece en un VIH avanzado se comporta con infiltrados alveolares
y adenopatías mediastínicas.

La resolución de las anormalidades radiológicas es lenta. En muchos casos, las opacidades

parenquimatosas y la adenopatía torácica empeoran antes de mejorar. Por ello la radiografía
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de tórax no es el mejor método de vigilar la respuesta al tratamiento antibiótico. Debe

hacerse una evaluación clínica y vigilancia bacteriológica de la terapia, para poder determinar
si el paciente está respondiendo.

Radiografía tórax: muy útil porque es muy sensible, aunque poco especifica.
- No hay un patrón patognomónico.
- Escasa utilidad en el seguimiento: la evolución radiológica de la TB no es
significativa.
- Tuberculosis primaria:
o Infiltrados alveolares.
o Adenopatías mediastínicas.
- Tuberculosis post-primaria: cavitaciones.
- VIH: depende del estado inmunológico.

3.3. PRUEBAS DE LABORATORIO.

A. BIOQUÍMICA.
La elevación de la enzima adenosindesaminasa (ADA) en pleura contribuye al diagnóstico
de la TB pleural. Cifras de adenosindesaminasa por encima de 45 U/l en pleuritis sugiere TB,
si bien hay falsos positivos en el empiema pleural y en el derrame pleural de la artritis
reumatoide.

B. PRUEBA TUBERCULINA / IGRA,

La PT puede ser utilizada como ayuda al diagnóstico. Su positividad incrementa el valor
predictivo positivo de presentar la enfermedad. Puede haber falsos negativos. En los últimos
años se han desarrollado técnicas de laboratorio para el diagnóstico de infección tuberculosa
basadas en la detección del interferón gamma (quantiferon). Ni el quantiferon ni la prueba de la
tuberculina pueden predecir TB activa actual o futura. Al igual que con la tuberculina, un
resultado negativo del quantiferon no excluye el diagnóstico. En este sentido no parece
aconsejable su utilización el diagnóstico de enfermedad.

C. MICROBIOLOGÍA: es lo más importante.

El diagnóstico de certeza de la TB sólo puede conseguirse bien por técnicas
microbiológicas o moleculares, que lamentablemente no son sensibles al 100%, por lo que
en alrededor de un 10- 15% de los casos todas estas técnicas serán negativas, a pesar de que
se corresponderán con TB. En estos casos, el diagnóstico se basará en la clínica, la
epidemiologia y las técnicas de imagen.

En la TB pulmonar la muestra más habitual es el esputo.

El diagnóstico microbiológico convencional de la TB se sustenta en las siguientes técnicas:

- Baciloscopia directa: la baciloscopia (examen directo al microscopio de la muestra)
mediante la técnica de tinción de Ziehl-Neelsen continúa siendo la base del
diagnóstico y seguimiento de la TB por su sencillez, rapidez, reproducibilidad en todos
los ámbitos y bajo coste, y porque detecta los casos contagiosos de la comunidad. La
baciloscopia mediante técnica de fluorescencia (auramina) tiene la ventaja de un
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ahorro importante de tiempo en la lectura de la extensión (3-4 minutos frente a 15-20

min en el caso de baciloscopia negativa).
o La tinción de los bacilos va ligada a los ácidos micólicos de la pared
micobacteriana, y éstos están presentes en el resto de las micobacterias y no se
pierden cuando el bacilo muere. Por lo tanto, una baciloscopia positiva puede
corresponderse con M. tuberculosis vivo o muerto o con otra micobacteria.
o Moderada sensibilidad, que está condicionada por la localización y el grado de
afectación de la enfermedad, la calidad de la muestra y el tiempo que dedica el
observador para determinar que una baciloscopia es negativa. Sin embargo, su
especificidad es muy elevada, superior al 95%, tan sólo limitada por los falsos
positivos que pueden aportar otras micobacterias ambientales o por otras causas
técnicas muy infrecuentes. Por consiguiente, una baciloscopia negativa no
descarta la TB, pero una baciloscopia positiva prácticamente la confirma
en más del 95% de los casos y es indicación de iniciar tratamiento.

- Cultivo de las micobacterias: es el único método que puede asegurar con certeza la
existencia de TB si se acompaña de identificación, y el único que es completamente
válido para evaluar el seguimiento del paciente y garantizar su curación. Además, el
cultivo es necesario para realizar las otras 2 técnicas microbiológicas convencionales:
la identificación del germen y el antibiograma. El más utilizado y más barato es el medio
sólido, sobre todo los preparados a base de huevo (Löwenstein- Jensen). Sin
embargo, debido a las ventajas de una menor demora en obtener los resultados (2-4
frente a 3-8 semanas), la mayor sensibilidad y la posibilidad de automatización, poco a
poco se han ido generalizando los medios líquidos, cuyo inconveniente es que tienen
mayores tasas de contaminación (el 8-10 frente al 3-5%). En cualquier caso, su demora
sigue siendo excesiva para la toma de decisiones clínicas. Aunque el cultivo se ha
considerado siempre la técnica de referencia del diagnóstico de la TB, hay que tener
presente que algunos casos con baciloscopia positiva pueden tener un cultivo negativo
por pérdida de viabilidad de los bacilos o por el proceso de descontaminación de la
muestra. Por otra parte, pueden producirse contaminaciones del laboratorio que den
lugar a falsos positivos
o Ventajas: una mayor sensibilidad que la baciloscopia.
o Inconveniente: larga espera necesaria para obtener el resultado, superior a
2-4 semanas, incluso con los métodos más rápido y el complejo procesamiento
de la muestra.

- Técnicas moleculares: permiten detectar directamente, en la muestra clínica, la

presencia de M. tuberculosis complex  técnica de PCR (reacción en cadena de la
polimerasa).
o Es una técnica sencilla y reproducible que consiste en una reacción en cadena
de la polimerasa en tiempo real; en un tiempo aproximado de 2 horas puede
resultar positiva hasta en el 70% de las TB con baciloscopia negativa y cultivo
positivo. Ello es debido a que detecta la presencia de ADN de M. tuberculosis
en la muestra, pero a la vez también identifica los cambios en el ADN que
pueden producirla resistencia a la rifampicina. Esta técnica permite, en
menos de 2 horas un diagnóstico de TB y de resistencia a la rifampicina, un
fármaco esencial en el tratamiento de la TB.
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o Al ser mucho más sensible que la baciloscopia, se elige en aquellos pacientes

con TB más paubacilares, como los infectados por VIH.

- Identificación de especie: confirma el diagnóstico de TB al permitir diferenciar el

complejo M. tuberculosis del resto de micobacterias. Se recomienda la identificación
mediante técnicas génicas, que pueden aportar un resultado en 2-4 h tanto si se realizan
en muestra directa (PCR) como a partir de las colonias aisladas (técnicas de
hibridación).
- Pruebas de susceptibilidad a fármacos: sencillas de realizar para los fármacos de
primera línea, como isoniacida, rifampicina, etambutol y estreptomicina, pero no tanto
para la piracinamida.
Clase: hay que detectar el germen:
- Tinción: Ziehl-Neelsen y auramina. Se coloran y decoloran los micobacterium.
Cuantos más haya el paciente tendrás más bacilos. Aunque no es diagnóstico (no
todas las micobacterias son tuberculosis), permite poner tratamiento. Puede haber
falsos positivos, por eso se necesitan más pruebas.
- Cultivo en medio Lowenstein: tarda 3 semanas, es muy lento y no se puede
esperar tanto a poner tratamiento.
o Características del crecimiento.
o Morfología de las colonias.
- Características bioquímicas: es necesario saber si es resistente a los fármacos
de primera elección.
- PCR: amplifica los ácidos nucleicos, puede sustituir al Ziehl-Neelsen pero es muy
cara.

D. EXAMEN ANATOMOPATOLÓGICO.
El hallazgo anatomopatológico típico de la TB es el granuloma necrosante o caseificante
con células de Langhans en muestras de tejido de los órganos afectados. En las formas
extrapulmonares es el modo habitual para obtener el diagnóstico. Sin embargo, otras
enfermedades (sarcoidosis, lepra, infecciones fúngicas, sífilis, etc.) pueden producir lesiones
granulomatosas parecidas, por lo que el diagnóstico exclusivamente histológico sólo se
interpreta como probable. Hay que recordar que las muestras histológicas deben remitirse
también en fresco a fin de posibilitar el cultivo para micobacterias, así como realizar la tinción
de Ziehl-Neelsen para identificar posibles bacilos en ellas. En los pacientes con infección por
el VIH y/o con un profundo trastorno inmunitario la lesión granulomatosa típica es inusual.
 Tema 9. Tuberculosis pulmonar.

Para aceptar un caso como tuberculosis, se debe cumplir al menos uno de los siguientes
criterios:
1. Baciloscopia y/o cultivo positivo de la muestra estudiada.
2. Técnica molecular que detecte M. tuberculosis.
3. Biopsia con granulomas y necrosis caseosa.
4. Cuadro clínico y radiología compatibles en enfermos en los que los estudios
previos son negativos y se han excluido otras posibilidades diagnósticas. En
este supuesto, se exige la curación del enfermo con el tratamiento antituberculoso.

Diagnóstico de certeza: aislamiento e identificación del M. tuberculosis por cultivo.

Diagnóstico de presunción: epidemiologia + clínica + radiografía + bioquímica pleural.

Muchas veces en la pleura solamente se llega a un diagnóstico de presunción, porque no
se llega al crecimiento en cultivo, pero sí están las otras características.

Algoritmo diagnóstico:
La prueba de tuberculina NO APORTA NADA AL diagnóstico de la tuberculosis
pulmonar, no es necesario hacerlo (en los niños es más útil porque las otras pruebas son más
molestas). La única diferencia de que haya un mantoux positivo o negativo es que tiene más
probabilidad de que tenga tuberculosis, pero nos da igual porque es necesario hacer un cultivo.
 Tema 9. Tuberculosis pulmonar.

Si las pruebas son negativas pero la sospecha clínica es alta se puede hacer una broncoscopia
con toma de muestras. Si es diagnóstico se empieza el tratamiento en espera de los cultivos.

Si la broncoscopia es negativa, el tratamiento debe de ser individualizado:

- Otros procedimientos diagnóstico.
- Tratamiento de prueba y ver evolución. La mayoría de las veces se hace esto porque el
cuadro clínico radiológico sugiere tuberculosis.
- Observación y espera de cultivos.

4. TRATAMIENTO.
Principios del tratamiento:
a) Evitar en lo posible la transmisión del bacilo y la infección de la población sana.
b) Tratar de curar la enfermedad.
c) Localizar los contactos que hayan podido infectarse o enfermar a partir del paciente.
d) Tratar a las personas infectadas con riesgo de enfermedad (visto en el tema siguiente).

Bases bacteriológicas:
- No hace falta hospitalización, el tratamiento se hace para curar al paciente y evitar el
contagio a los demás. Solo se ingresa si está grave.
- Asociación de fármacos: para evitar resistencias y romper la cadena de transmisión
infecciosa. NUNCA SE USA UN SOLO FÁRMACO.
 Tema 9. Tuberculosis pulmonar.

- Inconvenientes:
o Tratamiento muy largo: para esterilización de lesiones y evitar recidivas. Los
fármacos son efectivos y eliminan las bacterias que están activas, pero hay
bacilos que están dentro de los macrófagos y no somos capaces de eliminarlos,
la piranzamida sí los destruye.
o Resistencia de forma natural a los fármacos, por eso se usan asociaciones.

Fármacos de primera línea (4): rifampicina, isoniazida, piranzinamida y etambutol (RIPE).

La eficacia del tratamiento de la tuberculosis se basa en alcanzar un elevado poder bactericida,
esterilizante y evitar la aparición de resistencias.
- Bactericida: se deben usar fármacos que destruyan rápidamente gran cantidad de
bacilos. La isoniacida es capaz de destruir el 90% de la población bacilar en los
primeros días del tratamiento. En potencia le sigue la rifampicina.
- Esterilización: capacidad de destruir los bacilos persistentes o en estado durmiente, que
son los que crecen lentamente o en brotes. La actividad esterilizante se mide por la
proporción de cultivos negativos a los dos meses de iniciar el tratamiento y por el
porcentaje de recaídas al finalizar el tratamiento. En este sentido el fármaco más eficaz
es la pirazinamida.

Prevención de resistencias: la asociación de fármacos permite reducir la posibilidad de

resistencias. Se recomienda al menos tres fármacos en las fases iniciales del tratamiento,
mientras que en la fase de consolidación se pueden emplear dos fármacos. Por otra parte,
el tratamiento debe prolongarse en el tiempo (6,9, 18 y 24 meses) según el régimen terapéutico
y la finalidad es eliminar los diferentes tipos de población bacilar.

4.1. RÉGIMEN FARMACOLÓGICO.

Para asegurar al máximo la posibilidad de curación sin recaídas, todo tratamiento debería
asociar al menos 4 fármacos no utilizados previamente. Al menos 2 de ellos deberían ser
fármacos «esenciales» o de primera línea, uno con buena actividad bactericida (capacidad de
matar a los bacilos en replicación activa, que son los que provocan los síntomas y la muerte del
paciente) y otro con buena capacidad esterilizante (capacidad de matar a los bacilos en fases
latentes, productores de las recaídas).

El régimen terapéutico recomendable de los casos iniciales de tuberculosis pulmonar en

nuestro país es de 6 meses:
- Los dos primeros meses con 4 fármacos de primera línea (isoniacida, rifampicina,
piracinamida y etambutol). En la actualidad disponemos de preparados comerciales que
combinan dosis fijas de los fármacos de primera línea y facilitan el cumplimiento del
tratamiento, al reducir el número de pastillas a tomar, además de prevenir el desarrollo
de resistencias, al evitar la monoterapia, en caso de abandono. Para la primera fase hay
fármacos que incluyen tres y cuatro fármacos y en el tratamiento de continuación hay
combinaciones de la rifampicina e isoniacida.
- Los 4 meses siguientes manteniendo 2 fármacos (isoniacida y rifampicina).

En total, por tanto, se habla de 2RHZE/4RH. Se entiende por caso inicial el paciente que nunca
ha sido tratado (caso nuevo) y el que ha recibido tratamiento previo, pero durante menos de 1
mes.
 Tema 9. Tuberculosis pulmonar.

4.2. SEGUIMIENTO CLÍNICO.

El objetivo del seguimiento del tratamiento es controlar el cumplimiento de éste, evaluar su
eficacia y detectar lo antes posible los efectos adversos. Estos controles deben incluir (no ha
dicho ninguna cifra de meses en clase):
- Clínica: anamnesis de la mejoría clínica y de los potenciales efectos adversos. Se
comprobará el correcto cumplimiento del tratamiento y se motivará para que se
mantenga en todo momento. El control clínico debe realizarse a las 2-3 semanas para
detectar errores y toxicidad precozmente, y luego cada mes hasta finalizar el
tratamiento.
- Analítica: hemograma, recuento y fórmula de leucocitos, tiempo de tromboplastina
parcial, perfil hepático, renal y ácido úrico. Debe realizarse siempre en el primer mes de
tratamiento. En los controles posteriores deberán repetirse el hemograma y el perfil
hepático en los meses 2, 4 y 6. A la hora de iniciar el tratamiento es fundamental
conocer la situación hepática y la función renal, dada la posibilidad de toxicidad
hepática y renal del tratamiento.
- Bacteriología: baciloscopia y cultivo de esputo a los 2, 4 y 6 meses, siempre que sea
posible la obtención de una muestra (habitualmente el esputo).
- Radiografía de tórax: se realizará a los 2 meses y al finalizar el tratamiento, y siempre
que se considere necesario.

Uno de los principales problemas de tener que realizar un tratamiento tan largo es la
adherencia al mismo. Se entiende como buen cumplimiento alcanzar una adherencia del 90%,
por lo que es importante tener una estrategia para conseguirlo.

El efecto secundarios más importantes es la hepatotoxicidad: elevación de las transaminasas

(citólisis) y/o de la fosfatasa alcalina (colestasis), lo cual puede producir o no síntomas. En estos
casos ha de retirarse la medicación si las cifras de transaminasas son 5 veces mayores de
las normales en pacientes asintomáticos o 3 veces mayores en sintomáticos. Si no es el caso,
se puede continuar el tratamiento antituberculoso con vigilancia estricta (clínica y analítica) y
medicación sintomática si es preciso. La ictericia es el síntoma más grave y condiciona riesgo
de muerte si no se retiran los tóxicos.

Se entiende como fracasos terapéuticos, cuando los pacientes no mejoran ni clínica ni

radiológicamente y mantienen los cultivos positivos con el mismo número de colonias tras 4
meses de tratamiento, o cuando reaparecen los cultivos positivos tras unos meses de
negativización. Es una situación de resistencia a todos los fármacos de la pauta, por lo que
debe instaurarse un retratamiento con 3 o 4 fármacos no usados previamente. Los fracasos
son raros en España, ya que sólo se producen cuando el paciente sigue de forma inadecuada
un tratamiento sin las combinaciones de los fármacos en un sólo medicamento, que son las
que se utilizan habitualmente en nuestro país.

Lo más importante es que:

- El paciente deje de contagiar: la contagiosidad de los pacientes con TB pulmonar
disminuye de forma importante en cuanto se inicia el tratamiento, aunque se desconoce
el tiempo en que un paciente tratado deja de ser contagioso, establecido de forma
empírica en 2 o 3 semanas.
 Tema 9. Tuberculosis pulmonar.

- La revisión cada mes o cada 3 meses de la función hepática. Si hay hepatotoxicidad

hay que cambiar a otros fármacos menos eficaces. También se elevan los niveles de
ácido úrico.

(a partir de aquí no dijo nada en clase)

Hay situaciones especiales donde se aconseja mantener tratamientos más largos. En la

silicotuberculosis se recomienda alargar la pauta hasta 9 meses y en la TB del sistema nervioso
central hasta 12 meses; en este último caso se deben añadir 20-40 mg de corticoides en la fase
inicial.

La indicación de incluir etambutol (cuarto fármaco) a todos los pacientes se establece por
motivos operativos y para cubrir la posibilidad de una elevada resistencia primaria a isoniacida,
que no se conoce con exactitud en todas las comunidades autónomas españolas. No obstante,
es muy probable que el mismo esquema sin etambutol continúe siendo válido para la mayoría
de los pacientes con TB nacidos en España. El etambutol podrá eliminarse de la pauta
terapéutica cuando el antibiograma muestre sensibilidad a los fármacos de primera línea. Se
aconseja tomar la medicación en una única dosis por la mañana y en ayunas, y no ingerir nada
hasta pasada media hora.

Existen diversas alternativas al tratamiento recomendado habitualmente y dependerá su

utilización de la situación individual de cada pacientes. Como tratamiento alternativo al de 6
meses puede utilizarse el régimen de 9 meses —2 con isoniacida, rifampicina y etambutol, y
los 7 restantes con isoniacida y rifampicina (2HRE/7HR)—. Otros tratamientos alternativos
posibles son los regímenes intermitentes de 6 meses que se administran 2 o 3 veces por
semana. Éstos son eficaces, pero producen mayores efectos indeseables y requieren la
administración observada. Este último esquema se emplea en pacientes que presentan alta
probabilidad de no cumplir con el tratamiento.

En la mayoría de los pacientes la medicación antituberculosa habitual es bien tolerada y no

presenta complicaciones ni efectos adversos significativos. Los efectos adversos pueden
aparecer, preferentemente al inicio del tratamiento, síntomas leves tales como exantema,
urticaria, erupciones cutáneas, que se suelen resolver cambiando la preparación comercial y/o
añadiendo tratamiento sintomático. También pueden aparecer trastornos digestivos leves
(náuseas, vómitos) sin afectación hepática, que pueden solucionarse con tratamiento
sintomático (antieméticos, anti-H ) o bien modificando el modo de ingestión de los fármacos (en
varias tomas, repartiéndolas con las diferentes comidas o tomándolas con éstas). Pueden
producirse asimismo alteraciones hepáticas.

Otra complicación es la aparición de fiebre una vez que ha desaparecido tras el tratamiento
(hay que tener en cuenta que la fiebre derivada de la propia enfermedad puede tardar varias
semanas en desaparecer). Si se sospecha fiebre secundaria a fármacos, se ha de determinar
qué medicación es la que lo produce con el fin de retirarla; en ocasiones se pueden añadir
corticoides. Es importante advertir a los pacientes de las posibles alteraciones auditivas
(estreptomicina) y oculares (etambutol), así como de las interacciones de la rifampicina con los
anticonceptivos hormonales orales.

Dado que el contagio de la TB se produce preferentemente por vía aérea, la sospecha clínica,
el aislamiento, diagnóstico e inicio del tratamiento, todo ello de forma precoz, son medidas
fundamentales para evitar la transmisión de la enfermedad. El problema de la transmisión es
 Tema 9. Tuberculosis pulmonar.

especialmente importante en las instituciones cerradas, tanto en los hospitales tradicionales o

unidades de hospitalización como en otros lugares: consultas, urgencias, residencias, cárceles,
hospitalización a domicilio. Se han de evitar ingresos hospitalarios innecesarios y, en caso
de ingreso, la estancia debe ser la menor posible. El personal sanitario que entra en contacto
con un paciente con TB ha de usar mascarilla de partículas. El lugar más adecuado para tratar
a los pacientes y evitar la transmisión de la enfermedad es su domicilio, donde deben
permanecer hasta que cumplan 2 o 3 semanas de tratamiento, evitando visitas y
contactos con nuevas personas. En la actualidad no es preciso la hospitalización para iniciar
el tratamiento. La hospitalización supone un incremento del riesgo nosocomial y puede ser
sustituida por el aislamiento en el domicilio del paciente y la admisión queda reducida a la que
haya una indicación clínica.