5/24/2018 La pora n Inve stiga si Inside n Se de rha na - slide pdf.c om

LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN SEDERHANA

RUMAH SAKIT BEDAH KARIMA UTAMA

No. Tanggal Insd!n dan K"onolog T#! Insd!n P!n&!$a$ P!n&!$a$ &ang R!ko'!ndas Tndakan &ang
dan Waktu Insd!n dan Ak$at Langsung M!lata"$!lakang Akan dlakukan
Insd!n Insd!n Insd!n
t!"%ada#
Pas!n

1. 29 januari Insiden : &ie Insiden : Kesalahan Belum a. -enginormas a. Koordinasi

2014 dalam teralikasin"a ikan sistem dengan
salah memasukkan obat di Kejadian  engoerasien  rinsi , benar konirmasi Ka.nit
Pkl. 11.00  billing  '"aris (edera  billing )se$ara  emberian obat  ada sistem
WIB )K'(*  b. -onitoring
Kronologi Insiden : tehnis*  billing dan e#aluasi
+kibat Insiden  b. /osialisasi  rinsi , benar 
Perawat memasukkan rese terhada kembali sistem
obat melalui billing! salah Pasien :  emberian
memasukkan jenis obat "ang
obat , benar 
sudah diad#i$ekan oleh dokter! &idak ada
seharusn"a %li$osamine tetai $edera
"ang diterima asien
%lu$o#ane

2. 29 anuari Insiden : &ie Insiden : Kesalahan Belum ada /P3 /egera Koordinasi
2014 /alah kasih obat dari armasi Kejadian dalam obatobatan diterbitkann"a dengan Ka. nit
 enematan 5+/+ 6 '3- /P3 obatobatan 7armasi dalam
Pkl. 10.00  '"aris (edera return obat 5+/+ 6 '3-  embuatan /P3
WIB Kronologi Insiden : )K'(* obatobatan
ese injeksi agi kl.10.00 5+/+ 6 '3-
+kibat Insiden
WIB dimintakan ke dokter terhaa
 bangsal dengan rese

http://slide pdf.c om/re a de r/full/la pora n-inve stiga si-inside n-se de rha na 1/10
 

5/24/2018 La pora n Inve stiga si Inside n Se de rha na - slide pdf.c om

(eota8ime! setelah obat Pasien :

diambil erawat ke armasi dan
diteliti di rawat ina tern"ata &idak ada
"ang didaat (etria8one $edera
 bukan (eota8ime! kemudian
obat dibawa ke armasi untuk
di $ross $e$k ulang dengan
rese aslin"a dan obat "ang
ditukar sesuai rese aslin"a
(eota8ime

. 10 7ebruari Insiden : &ie Insiden : Kurang telitin"a Kurangn"a a. Bagi etugas Koordinasi
2014  etugas laborat komunikasi eekti 5ab. =ang dengan Ka. nit
asil tidak dilaorkan segera Kejadian antar etugas mengerjakan 5aboratorium
Pkl.1.00  '"aris (edera laborat tehnis
WIB Kronologi Insiden :
melaorkan ke
 &anggal 1060262014 +kibat
terhadainsiden  bag.
Pkl.12.00 WIB samel +dministrasi
 asien :
dikerjakan oleh etugas  jika ada hasil
5ab! samel '". / &idak ada 5ab. =ang
 emeriksaan /%3& ; $edera tidak normal
/%P&! jumlah samel tidak
 b. >eriikasi
 '"./ saja )jmlh , samel*
ulang antar
 asil sudah selesai samai  etugas 5ab.
$u$i tabung! hasil abnormal
)'". <* tidak dilaorkan!
dan tidak dilaorkan ke
shit siang

 /amai asien dibawa ke

3K untuk dilakukan
tindakan! karena ihak 3K
menan"akan hasil /%3& 6

http://slide pdf.c om/re a de r/full/la pora n-inve stiga si-inside n-se de rha na 2/10
 

5/24/2018 La pora n Inve stiga si Inside n Se de rha na - slide pdf.c om

/%P& n"a maka erawat

menan"akan ke 5ab.
-engetahui hasiln"a masih
tinggi )/%3&:42 6
/%P&:1,*! asien ditunda
lagi 3P n"a! keluarga
 asien komlain ke
 erawat! marahmarah.

4. 10 7ebruari Insiden : &ie Insiden : Kurang telitin"a uman error Pemberian data Koordinasi
2014 dalam umur asien ke dengan Ka.nit
/alah ?ata <ntr" )usia* Kejadian  enghitungan  bagian 5aboratorium
Pkl. 1,.00  '"aris (edera umur asien laboratorium
WIB Kronologi Insiden : )K'(*
 Pada Pkl.1@.0 ada samel +kibat Insiden
darah dr 3?/ +n. W!
samel tersebut diambil terhada
Pasien :
oleh etugas 5ab.
&idak ada
 /amai di 5ab. /amel $edera
diserahkan ke etugas 5ab.

 Kemudian oleh etugas

5ab. /amel dilakukan
 emeriksaan darah rutin!
karena tidak ter$antum
umur! maka oleh etugas
5ab. /amel dimasukkan
alat dengan $ara umur dihit.
oleh etugas 5ab.
 berdasarkan tanggal lahir
 asien

 Karena kurang teliti! umur

http://slide pdf.c om/re a de r/full/la pora n-inve stiga si-inside n-se de rha na 3/10
 

5/24/2018 La pora n Inve stiga si Inside n Se de rha na - slide pdf.c om

 asien "ang seharusn"a th!

dimasukkan ke alat menjadi
1th.

 al itu terjadi karena

 etugas mengira asien
lahir ada th.2000

 3leh karena etugas

menerima samel sudah
 berua samel darah <?&+
dan tidak samling dng
 berhadaan langsung dng
 asien maka etugas 5ab
tidak men"adari kesalahan
 ada enulisan umur.

 Kekliruan enulisan umur

terjadi samai ada
 engetikan hasil kimia
darah! "ang mana hasil
keluar ada kl.1A.20 WIB

 Pada saat keluarn"a hasil

kimia darah! etugas tidak
men$o$okkan kembali
dengan blangko engantar
 emeriksaan laborat!
sehingga etugas lab masih
 belum men"adari kesalahan
 ada enulisan umur asien

 Pada hari berikutn"a! "aitu

tgl 1160262014 a"ah dr
 asien mendatangi laborat

http://slide pdf.c om/re a de r/full/la pora n-inve stiga si-inside n-se de rha na 4/10
 

5/24/2018 La pora n Inve stiga si Inside n Se de rha na - slide pdf.c om

dan komlain atas

kesalahan enulisan umur
 asien +n.W. baru
kemudian etugas lab. &ahu
 bahwa telah terjadi
kekeliruan dalam
memasukkan umur asien!
karena kesalahan dalam
menghitung tanggal lahir
 asien.

@. A 7ebruari Insiden : &ie Insiden : /alah ba$a a. Belum ada /P3 a. /egera dibuat a. Koordinasi
2014 ad#i$e dari dr. eadba$k  /P3 eadba$k  dng Ka.nit
/alah enulisan rese Kejadian &undjung
Pkl.10.00  '"aris (edera  b. Belum  b. /egera  b. -onitoring
WIB Kronologi Insiden : )K'(* diterbitkann"a diterbitkann"a dan e#aluasi
Pasien mendaat terai dari dr. +kibat Insiden /P3 /P3 /P3
Komunikasi Komunikasi
&undjung : &eranol! tetai di terhada eekti  eekti 
time s$rit ditulis &ramal! Pasien :
dokter bangsal sudah menulis $. Belum $. /egera
rese &ramal! krn meresei &idak ada diterbitkann"a diterbitkann"a
obat sesuai dng time s$rit $edera /P3 5+/+ 6 /P3 5+/+ 6
 '3-  '3-

,. 1A Insiden : enis Insiden : a. Belum ada a. Belum ada a. /egera -onitoring dan
 'o#ember  enilaian assessment 6 diterbitkann"a e#aluasi /P3
&erkilir di kamar mandi Kejadian
2014 &idak resiko jatuh  enilaian
esiko atuh dan
disosialisasika
Pkl.10.00 Kronologi Insiden : ?iharakan  b. Kurang n assessment 6
WIB )K&?* dalam  b. Belum  enilaian
Ino dr keluarga : saat agi
manajemen dijalankann"a esiko atuh
ingin B+B ke kamar mandi! +kibat Insiden 7asilitas -7K 
sudah duduk di kloset terlalu terhada Kesehatan  b. /egera
rendah! kaki kiri )"g sakit* Pasien : dijalankann"a

http://slide pdf.c om/re a de r/full/la pora n-inve stiga si-inside n-se de rha na 5/10
 

5/24/2018 La pora n Inve stiga si Inside n Se de rha na - slide pdf.c om

digeser kekiri bun"i KlekC! (edera -7K 

saat akan berdiri kesulitan krn e#ersibel 6
sakit dan lantai li$in! egangan (edera
kamar mandi kurang /edang

D. 10 anuari Insiden : enis Insiden : Kesalahan Belum ada /P3 /egera diterbitkan -onitoring dan
2014 dalam identiikasi asien dan e#aluasi /P3
esiko Kesalahan Pemberian Kejadian identiikasi disosialisasikan
Pkl.1,.1@ 3bat  '"aris (edera  asien /P3 identiikasi
WIB )K'(*  asien
Kronologi Insiden :
+kibat Insiden
a. Perawat setelah terhada
mendamingi #isit Pasien :
dr.internis +! lalu
mendamingi dokter &idak ada
menulis di ollow u dokter $edera
"ang seharusn"a ditulis di
status asien &n.+ tai
ditulis distatus &n.+/!
karena status tersebut waktu
itu han"a tertulis nama &n.
+

 b. /esuai ad#i$e dr. Internis B

di ollow u dokter! asien
 erlu injeksi'o#oraid
10. /aat akan melakukan
injeksi ke asien dilakukan
identiikasi tern"ata asien
mengatakan tidak
memun"ai riw. ?-.
Perawat konirmasi katim
dan $ek status asien ; $ek
hasil lab.ke bag. 5ab!

http://slide pdf.c om/re a de r/full/la pora n-inve stiga si-inside n-se de rha na 6/10
 5/24/2018 La pora n Inve stiga si Inside n Se de rha na - slide pdf.c om

tern"ata tidak ada $ek lab.

%?/ +n. +/! tern"ata hasil
lab. %?/ tgl 9601614
+n.+:249. &erjadi kurang
teat enulisan ad#i$e
dokter di status asien "ang
seharusn"a di +n.+ t di
+n.+/

A. 1 Insiden : enis Insiden : a. Kurang a. Pen"imanan Penematan dan Penerbitan /P3

 'o#ember identiikasi $airan "ang identiikasi $airan  enematan
201 -eminum erhidrol di dalam Kejadian $airan kurang teat  barang "ang
kulkas &idak  berbaha"a
Pkl.1.0 ?iharakan  b. Penematan  b. Kurangn"a
WIB Kronologi Insiden : )K&?* $airan "ang komunikasi
kurang teat eekti 
umat! 1 'o#ember 201 +kibat Insiden
Pkl!1.0WIB! /dr.& sedang terhada $. Keteledoran
minum air mineral "ang isin"a Pasien :
 erhidrol! /dr.& langsung
muntah lalu /dr.& diantar ke &idak ada
I%? sekitar kl.1.4@WIB! $edera
untuk dilakukan emeriksaan!
tai /dr.& tidak mau krn
merasa tidak aaaa! lalu
kembali ke 3?/. /dr.& muntah
lagi lalu diantar ke I%?
dilakukan emeriksaan oleh
dokter I%?.

9. 10 7ebruari Insiden : enis Insiden : a. arum a. Belum a. eresh /P3 Koordinasi

2014 tertinggal diterbitkann"a "ang sudah dengan Ka.nit
Kar"awan bagian loundr" Kejadian saat injeksi Injeksi ada
Pkl.10.00 tertusuk jarum &idak threewa" &hreewa"
WIB ?iharakan

http://slide pdf.c om/re a de r/full/la pora n-inve stiga si-inside n-se de rha na 7/10

 
 5/24/2018 La pora n Inve stiga si Inside n Se de rha na - slide pdf.c om

Kronologi Insiden : )K&?*  b. arum "ang  b. Belum  b. -onitoring
terleas saat diterbitkann"a dan e#aluasi
Pada hari selasa! 10 7ebruari +kibat Insiden  emberian  engambilan /P3
2014 kl.10.00WIB ketika terhada obat dalam linen dari bed
 etugas loundr" )/dr.+* Pasien :  bentuk  asien
memilah
 jarum linen!
tana dilinen
tutu terdaat
sehingga (edera la$on $. Belum
menusuk tangan /dr.+ dan ingan diterbitkann"a
/dr.+ sudah menggunakan  emilahan linen
+P? "aitu hands$oen. )bag.5oundr"*

10. 22 7ebruari Insiden : enis Insiden : a. Kesalahan Kurangn"a skil 3bser#asi asien Intern &im P-KP
2014  emberian kegawatan untuk se$ara eriodik 
Kesalahan $ara emberian obat Kejadian rute obat  erawat )skil
Pkl.12.@1 /entinel emergen$"*
WIB Kronologi Insiden :  b. &idak
+kibat Insiden tersedian"a
Keluarga asien melaorkan terhada trol" obat
 asien mengeluh sesak! Pasien : dan alatalat
 erawat datang dan memberi
emergen$"
oksigen liter6menit! oksigen Kematian
sentral habis lalu erawat
mengambil oksigen ortable!
laor dr!jaga kl.12.1@WIB!
ad#i$e ?40E 1lash bolus!
dimasukkan ke asien oleh
 erawat dengan $ara dri! lalu
dr.jaga tel dr./.P? ad#i$e
?40E : 2lash! masuk bolus1
lash lagi! resusitasi! masuk
1amul /+ dimasukkan bolus!
P 0 menit! kl.12.@1WIB
 asien <K% lat.

11. 2D 7ebruari Insiden : enis Insiden : a. &idak Kurangn"a eresh ulang Koordinasi

http://slide pdf.c om/re a de r/full/la pora n-inve stiga si-inside n-se de rha na 8/10

 
 5/24/2018 La pora n Inve stiga si Inside n Se de rha na - slide pdf.c om

2014 Pasien dalam kondisi hamil Kejadian dilakukann" ketelitian dalam /P3 ersiaan dengan ka.nit
kurang lebih 2 bln terlanjur &idak a anamnesa  enanganan asien rongent
Pkl.12.0 dilakukan P8. ongent ?iharakan ulang di
WIB )K&?* radiologi
Kronologi Insiden :

Pasien dari oliklinik! erawat +kibat Insiden  b. Belum

terhada diterakann
konirmasi #ia tel oto Pasien : "a /P3
lumbosakral +P65+& tamak  ersiaan
 el#is "g menerima tel  rongent
 etugas 3! etugas 3 "g
lain dengan a$tor e8osi +P
)K> : A2! -+ : 2@0! / : 200*!
5+& )K> : 10! -+ : 2@0! / :
2@0*

12. 2, 7ebruari Insiden : enis Insiden F a. Belum a. Belum adan"a a. /egera dibuat Koordinasi
2014  berjalann"a kebijakan kebijakan dengan Ka. nit
/e$rew masih tertinggal di kaki Kejadian set marking  ersiaan "ang berkaitan
Pkl.19.00  asien &idak oerasi dengan
WIB ?iharakan  b. Pemba$aan  rosedur
Kronologi Insiden : )K&?* oto rongent  b. Pola ketenagaan  ersiaan 3P
"ang masih di 3K belum
Perawat 3?/ mengambil +kibat Insiden terbatas ada  b. /uer#isi 3K 
 asien '".= dari ruang 3K! terhada
 erawat menge$ek hasil oto Pasien : $. +lur $. &uoksi "ang $. ?iterbitkann"a
Post 3P se$rew masih  ela"anan  belum ada /P3 (+-
tertinggal 2 dibag.$ruris asien. (edera di 3K
/edang  belum
otimal

d. Belum
dilakukan
(+-
Post 3P

http://slide pdf.c om/re a de r/full/la pora n-inve stiga si-inside n-se de rha na 9/10

 
5/24/2018 La pora n Inve stiga si Inside n Se de rha na - slide pdf.c om

3I

1. 2, 7ebruari Insiden : enis Insiden : a. Kelalaian Kurang di a. eresh /P3 Koordinasi
2014  etugas sosialisasikan /P3 dan sosialisasi dengan Ka.nit
/alah memasukkan hasil oto Kejadian ke etugas ke etugas
Pkl.12.0 rongent  '"aris (edera  b. Kurangn"a
WIB )K'(* dan s$reening  b. ?okumen -
Kronologi Insiden : Kejadian khususn"a dan adiologi
&idak  asien
Pasien memberikan oto 3 ke
?iharakan wanita
 oliklinik! setelah di $ek
)K&?*  rodukti 
 erawat tern"ata oto 3 nama
dengan tematn"a salah. +kibat Insiden
terhada
Pasien :

&idak ada
$edera

http://slide pdf.c om/re a de r/full/la pora n-inve stiga si-inside n-se de rha na 10/10