DECLARACIÓN JURADA

Yo, __________________________________________, en mi calidad de Representante

legal de la sociedad______________________________, SOCIEDAD ANÓNIMA DE
CAPITAL VARIABLE abreviadamente_________________________________.;
DECLARO BAJO JURAMENTO: Que los fondos o valores que entrego para el pago
de la presente transacción compra o venta de ninguna manera están relacionados con los
delitos generadores del Lavado de Dinero y de Activos descritos en el artículo 6 de la Ley
Contra el Lavado de Dinero y Activos, ni con ningún tipo de actividad ilícita.

Asimismo en cumplimiento al instructivo de la Unidad de Investigación Financiera para

la prevención del Lavado de Dinero y de Activos en las instituciones de intermediación
financiera, detallo la siguiente información:

Actividad económica de donde provienen los fondos: ____________________________.

Funcionario Público: SI_______ NO ______ Cargo_________________

Estimación de ingresos proyectados mensualmente (Rangos, marcar con una ( )

1) $10,000.00 a $15,000.00 ____ 2) 15,001.00 a $20,000.00 ____

2) $20,001.00 a $25,000.00 ____ 4) $25,001.00 a $30,000.00 ____

5) $30,001.00 a $35,000.00 ____ 6) $35,001.00 o Más ______

Eximo a ___________________________________________________________de
toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que hubiere
proporcionado en este documento, o de la violación del mismo.

__________________________ ____________________________
Razón Social/Representante Legal Firma Lugar y Fecha

Decreto ejecutivo N° 2, vigencia desde el 08 de Febrero de 2000, artículo 11 del

“Reglamento de la ley contra el lavado de dinero y activos”.

Acuerdo N° 336 de la fiscalía general de la república, Vigencia desde 01 de Febrero de

2002 “Instructivo de la unidad de Investigación Financiera para la prevención del lavado
de dinero y activos”, Capitulo II Identificación de Clientes”.
DECLARATORIA DE PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE (PEP)

Yo, ___________________________________________, con Documento Único de Identidad

número________________, de nacionalidad___________________; DECLARO lo siguiente:.

A. Que al día de hoy soy o he sido persona expuesta políticamente (PEP) ( )

B. Que poseo familiares, asociados o me encuentro relacionado con persona
expuesta políticamente (PEP) ( )
C. No ser PEP, ni familiar, ni haber o estar relacionado con persona expuesta
políticamente (PEP) ( )

*si la respuesta es “A”, “B” Es necesario seleccionar unos de las siguientes ítems.

Indicar cuál fue el cargo desempeñado o con cuales de las PEP que se indican a
continuación, sea que desempeñen actualmente o hayan desempeñado dentro de los
últimos diez años, alguno de los estos cargos, posee relación:
Presidente de la republica ( )
Vicepresidente de la republica ( )
Funcionarios con rango presidencial ( )
Designados a la presidencia de la republica ( )
Diputados propietarios y suplentes de la asamblea legislativa ( )
Ministros y viceministros de estado ( )
Director y subdirector del organismo de inteligencia del estado ( )
Magistrados propietarios y suplentes de corte suprema de justicia ( )
Magistrados propietarios y suplentes de corte de cuenta de la republica ( )
Fiscal general y adjunto de la republica ( )
Procurador general y adjunto de la republica ( )
Procurador general y adjunto para defensa de los derechos humanos ( )
Magistrados propietarios y suplentes del tribunal supremo electoral ( )
Representantes diplomáticos acreditados en el exterior ( )
Representantes diplomados acreditados en el país ( )
Jueces de primera instancia y de paz ( )
Gobernadores y vicegobernadores políticos departamentales ( )
Presidentes de instituciones autónomas o semiautónomas adscritas o no al órgano
ejecutivo ( )
Magistrados propietarios y suplentes de diferentes cámaras de segunda instancia del país
( )
Oficiales de la fuerza armada a partir de capitán o su equivalente ( )
Oficiales de la PNC a partir de inspectores a cargo de delegaciones o divisiones ( )
Embajadores y cónsules de el salvador destacados en el exterior ( )
Embajadores y cónsules de otros países acreditados en el salvador ( )
Funcionarios de organismos internacionales con presencia en el país ( )
Funcionarios públicos designados por el presidente de la republica ( )
Funcionarios públicos de elección de segundo grado ( )
Directores de las diferentes carteras de estado autónomas o semiautónomas ( )
Asesores de los diferentes órganos de estado ( )
Dirigentes de los diferentes partidos políticos/Incluye Proceso de Acreditación ( )
Directores gerentes o ejecutivos de sociedades de economía mixta ( )
Otros funcionarios públicos de alta jerarquía ( )