Bone Density: A Key Determinant for

Treatment Planning

Carl E. Misch

Available bone is particularly important in implant dentistry and describes the external
architecture or volume of the edentulous area considered for implants.1 Historically, the available
bone was not modified in the implant candidate. Instead, the existing bone volume was the
primary factor used to develop a treatment plan. Short implants and fewer implants were used in
less available bone, and long implants in greater numbers were inserted in larger bone volumes.2
Today, the treatment plan should first consider the final prosthesis options and determine the
prosthesis type indicated for the specific patient in question. The key implant positions for the
prosthesis may then be determined by a biomechanical perspective. The additional number of
implants required to support the specific restoration may then be established related to the
amount of force generated by the patient (patient force factors) because stress equals forcé
divided by area. The next consideration to determine the additional implant number and size to
support the restoration is the bone density in the sites of the implant abutments.3 The external
(cortical) and internal (trabecular) structure of bone may be described in terms of quality or
density, which reflects a number of biomechanical properties, such as strength, modulus of
elasticity, bone–implant contact (BIC) percent, and stress distribution around a loaded endosteal
implant (Box 11-1). In other words, the external and internal architecture of bone controlsvirtually
every facet of the practice of implant dentistry. The density of available bone in an edentulous site
is a determining factor in treatment planning, surgical approach, implant design, healing time, and
the need for initial progressive bone loading during prosthetic reconstruction.4-7 This chapter
presents the aspects of bone density related to overall planning of an implant prosthesis. Influence
of Bone Density on Implant Success Rates The quality of bone often depends on the arch
position.4,8,9 The most dense bone is usually observed in the anterior mandible followed by the
anterior maxilla and posterior mandible, and the least dense bone is typically found in the
posterior maxill (Box 11-2). A range of implant survival has been found relative to arch location.
Following a standard surgical and prosthetic protocol, Adell et al.2 reported an approximate 10%
greater success rate in the anterior mandible as compared with the anterior maxilla. In a 15-year
follow-up study, Snauwaert et al.10 reported that early annual and late failures were also more
frequently found in the maxilla In addition to arch location, several independent groups have reported
different failure rates related to the quality of the bone. In fact, reduced implant survival most often is more
related to bone density than arch location. Engquist et al.11 observed that 78% of all reported implant failures were
in soft bone types when they supported overdentures. Friberg et al.12 observed that 66% of their group’s implant
failures occurred in the resorbed maxilla with soft bone. Jaffin and Berman,13 in a 5-year study, reported a 44%
implant failure when poor-density bone was observed in the maxilla and 35% implant loss in any region of the
mouth when bone density was poor, with 55% of all implant failures in the soft bone type. Johns et al.14 reported
3% failure of implants in moderate bone densities but a 28% implant failure in the poorest bone type. Smedberg et
al.15
reported a 36% failure rate in the poorest bone density.
Herrmann et al.16 found that implant failures were strongly correlated
to patient factors, including bone quality, especially
when coupled with poor bone volume (65% of these patients
experienced failure). These reported failures are not primarily
related to surgical healing but instead occur after prosthetic
loading. Therefore, over the years, many independent clinical
groups, following a standardized surgical and prosthetic protocol,
documented the indisputable influence of bone density on
clinical success17-19 (Figure 11-1).
A protocol established by the author in 1988, which adapts
the treatment plan, implant selection, surgical approach,
healing regimen, and initial prosthetic loading, has resulted in
similar implant success rates in all bone densities and all arch

positions.4 Multicenter clinical reports by Misch et al. and Kline

et al. confirm implant success rates with this protocol may be
similar in all bone density types and arch locations20-23 (Figure
11-2). This chapter proposes a scientific rationale for the modification
of a treatment plan in function of bone density to
achieve comparable success rates in all bone types.
Etiology of Variable Bone Density
Bone is an organ that is able to change in relation to a number
of factors, including hormones, vitamins, and mechanical influences.
However, biomechanical parameters, such as the amount
of strain transmitted to bone, are predominant.24 Awareness of
this adaptability in the skeletal system has been reported for
more than a century. In 1887, Meier qualitatively described the
architecture of trabecular bone in the femur.25 In 1888, Kulmann
noticed the similarity between the pattern of trabecular bone in
the femur and tension trajectories in construction beam concepts
used by Eiffel26 (Figure 11-3). Wolff, in 1892, further
elaborated on these concepts and published: “Every change in the form and function of bone or of its function alone
is followed
by certain definite changes in the internal architecture,
and equally definite alteration in its external conformation, in
accordance with mathematical laws.”27 The modified function
of bone and the definite changes in the internal and external
formation of the vertebral skeleton as influenced by mechanical
load were also reported more recently by Murry.28 Therefore, it
has been widely reported in the structural skeleton that the
external architecture of bone (cortical bone) changes in relation
to function, and the internal bony structure (trabecular bone)
is also modified.
The structural changes in bone as a consequence of mechanical
influences have also been noted in the jaws. As an example,
both MacMillan and Parfitt have reported on the structural
characteristics and variation of trabeculae in the alveolar regions
of the jaws.29,30 The maxilla and mandible have different biomechanical
functions (Figure 11-4). The mandible, as an independent
structure, is designed as a force absorption unit.
Therefore, when teeth are present, the outer cortical bone is
denser and thicker, and the trabecular bone is more coarse and
dense (Figure 11-5). On the other hand, the maxilla is a forcé distribution unit. Stresses to the maxilla are
transferred by the
zygomatic arch and palate away from the brain and orbit. As a
consequence, the maxilla has a thin cortical plate and fine trabecular
bone surrounding the teeth (Figure 11-6). Neufeld
noted that the bone is most dense around the teeth (cribriform
plate) and more dense around the teeth at the crest compared
with the regions around the apices31 (Figure 11-7) Alveolar bone
resorption associated with orthodontic therapy also illustrates
the biomechanical sensitivity of the alveolar processes.32
Orban demonstrated a decrease in the trabecular bone
pattern around a maxillary molar with no opposing occlusion
compared with a tooth with occlusal contacts on the contralateral
side33 (Figure 11-8). Bone density in the jaws also decreases
after tooth loss. This loss is primarily related to the length of
time the region has been edentulous and not loaded appropriately,
the initial density of the bone, flexure and torsion in the
mandible, and parafunction before and after tooth loss.34-37 In
general, the density change after tooth loss is greatest in the
posterior maxilla and least in the anterior mandib Cortical and trabecular bone throughout the body are constantly
modified by either modeling or remodeling.38 Modeling
has independent sites of formation and resorption and results
in the change of the shape or size of bone. Remodeling is a
process of resorption and formation at the same site that
replaces previously existing bone and primarily affects the internal
turnover of bone, including that region where teeth are lost
or the bone next to an endosteal implant. These adaptive phenomena
have been associated with the alteration of the mechanical
stress and strain environment within the host bone.39
Stress is determined by the magnitude of force divided by
the functional area over which it is applied. Strain is defined as
the change in length of a material divided by the original length.
The greater the magnitude of stress applied to the bone, the
greater the strain observed in the bone.40 Bone modeling and
remodeling are primarily controlled, in part or whole, by the
mechanical environment of strain. Overall, the density of alveolar
bone evolves as a result of mechanical deformation from
microstrain.
Frost proposed a model of modeling/remodeling patterns
for compact bone as it relates to mechanical adaptation to
strain.41 Spontaneous fracture, the pathologic overload zone,
mild overload zone, adapted window, and acute disuse window
were described for bone in relation to the amount of the
microstrain experienced (Box 11-3). These categories also may
be used to describe the trabecular bone response next to a
dental implant in the jaws.42-44
The bone in the acute disuse window loses mineral density,
and disuse atrophy occurs because modeling for new bone is
inhibited and remodeling is stimulated, with a gradual net loss
of bone (Figure 11-9). The microstrain of bone for trivial loading
is reported to be 0 to 50 microstrain.41 This phenomenon may
occur throughout the skeletal system, as evidenced by a 15%
decrease in the cortical plate and extensive trabecular bone loss
consequent to immobilized limbs for 3 months.45 A cortical
bone density decrease of 40% and a trabecular bone density
decrease of 12% also have been reported with disuse of bone.46,47
Interestingly, bone loss similar to disuse atrophy has been associated
with microgravity environments in outer space because
the microstrain in bone resulting from the earth’s gravity is not
present in the “weightless” environment of space.48 In fact, an
astronaut aboard the Russian Mir space station for 111 days lost
nearly 12% of his bone minerals.49,50
The adapted window (50–500 microstrain) represents an
equilibrium of modeling and remodeling, and bone conditions
are maintained at this level.41 Bone in this strain environment
remains in a steady state, and this may be considered the
homeostatic window of health. The histologic description of
this bone is primarily lamellar or load-bearing bone. Approximately
18% of trabecular bone and 2% to 5% of cortical bone
is remodeled each year in the physiologic loading zone, which
corresponds to the adapted window.24 This is the range of strain
ideally desired around an endosteal implant after a stress equilibrium
has been established. Bone turnover is required in the
adapted window; Mori and Burr provide evidence of remodeling
in regions of bone microfracture from fatigue damage
within the physiologic range.51
The mild overload zone (1500–3000 microstrain) causes a
greater rate of fatigue microfracture and increase in the cellular
turnover rate of bone.41 As a result, the bone strength and
density decrease. The histologic description of bone in this
range is usually woven or repair bone. Woven bone is able to
form faster but is less mineralized and less organized than
lamellar bone. This may be the state for bone when an endosteal
implant is overloaded and the bone interface attempts to
adapt to the greater strain environment.44 During the repair
process, the woven bone is weaker than the more mature, mineralized
lamellar bone.42 Therefore, although bone is loaded in
the mild overload zone, care must be taken because the “safety
range” for bone strength is reduced during the repair.
Pathologic overload zones are reached when microstrains are
greater than 3000 units.41 Cortical bone fractures occur at 10,000
to 20,000 microstrain (1%–2% deformation). But pathologic
overload may begin at microstrain levels of only 20% to 40%
of the ultimate strength or physical fracture of cortical bone. The
bone may resorb and form fibrous tissue or, when present,
repair woven bone is observed in this zone because a sustained
turnover rate is necessary. The marginal bone loss evidenced
during implant overloading may be a result of the bone in the
pathologic overload zone. Implant failure from overload may
also be a result of bone in the pathologic overload zone.
Bone Classification Schemes Related to
Implant Dentistry
An appreciation of bone density and its relation to oral implantology
has existed for more than 25 years. Linkow, in 1970,
classified bone density into three categories52:
Class I bone structure: This ideal bone type consists of evenly
spaced trabeculae with small cancellated spaces.
Class II bone structure: The bone has slightly larger cancellated
spaces with less uniformity of the osseous pattern.
Class III bone structure: Large, marrow-filled spaces exist
between bone trabeculae.
Linkow stated that class III bone results in a loose fitting
implant, class II bone was satisfactory for implants, and class I
bone was the most ideal foundation for implant prostheses.
In 1985, Lekholm and Zarb listed four bone qualities found
in the anterior regions of the jawbone53 (Figure 11-10). Quality
1 was composed of homogeneous compact bone. Quality 2 had
a thick layer of compact bone surrounding a core of dense trabecular
bone. Quality 3 had a thin layer of cortical bone surrounding
dense trabecular bone of favorable strength. Quality
4 had a thin layer of cortical bone surrounding a core of lowdensity
trabecular bone. Irrespective of the different bone qualities,
all bone was treated with the same implant design an standard surgical and prosthetic protocol.2 Following this
protocol,
Schnitman et al. and others observed a 10% difference in
implant survival between quality 2 and quality 3 bone and a
22% lower survival rate in the poorest bone density.54 As previously
presented, many authors also experienced a greater failure
in soft bone.11-19,54-56 It is obvious that a standardized surgical,
prosthetic, and implant design protocol does not yield similar
results in all bone densities. In addition, these reports are for
implant survival, not the quality of health of surviving implants.
The amount of crestal bone loss also has been related to
bone density and further supports a different protocol for
soft bone.57-59
In 1988, Misch proposed four bone density groups independent
of the regions of the jaws based on macroscopic cortical
and trabecular bone characteristics.4,5 The different anterior and
posterior regions of the jaws often had densities related from
one patient to another, but ranges of bone density may be
found in any location. Suggested treatment plans, implant
design, surgical protocol, healing, and progressive loading time
spans have been described for each bone density type.3,6 Following
this regimen, similar implant survival rates have been
observed for all bone densities.20-23
Misch Bone Density Classification
Dense or porous cortical bone is found on the outer surfaces of
bone and includes the crest of an edentulous ridge. Coarse and
fine trabecular bone types are found within the outer shell of
cortical bone and occasionally on the crestal surface of an edentulous
residual ridge. These four macroscopic structures of bone
may be arranged from the most dense to the least dense, as first
described by Frost and by Roberts: dense cortical bone, porous
cortical bone, coarse trabecular bone, and fine trabecular
bone41,42 (Figure 11-11).
In combination, these four macroscopic densities constitute
the four bone categories described by Misch (D1, D2, D3, and
D4) located in the edentulous areas of the maxilla and mandible
(Table 11-1; Figure 11-12). The regional locations of the
different densities of cortical bone are more consistent than the
highly variable trabecular bone.
D1 bone is primarily dense cortical bone. D2 bone has dense
to porous cortical bone on the crest and lateral to the implant

site. The bone within this cortical housing has coarse trabecular
bone (Figure 11-13). D3 bone types have a thinner porous cortical
crest and facial/lingual regions, with fine trabecular bone in
the region next to the implant (Figure 11-14). D4 bone has
almost no crestal cortical bone and porous cortical later plates. The fine trabecular bone comprises almost all of the
total
volume of bone next to the implant (Figure 11-15). A very soft
bone, with incomplete mineralization and large intratrabecular
spaces, may be addressed as D5 bone (Figure 11-16). This bone
type is found often in the immature bone of a developing bone
graft site. The bone density may be determined by the general
location, tactile sense during surgery, or computerized radiographic
evaluation.
Bone Density: Location
A review of the literature and a survey of completely and partially
edentulous patients postsurgery indicated that the location
of different bone densities often may be superimposed on
the different regions of the mouth.9-17,19,54,55,60-62 As a result,
implant success, arch location, and bone density are often
related to each other. For example, Schnitman et al. found
the highest implant success in the anterior mandible followed
by the anterior maxilla and the posterior mandible and the
highest failure in the posterior maxilla when a similar surgical
protocol was used in all regions54 (Figure 11-17). D1 bone is
almost never observed in the maxilla and is rarely observed in most mandibles. In the mandible, D1 bone is
observed approximately
6% of the time in the division A anterior mandible and
3% of the time in the posterior mandible, primarily when the
implant is engaging the lingual cortical plate of bone. In a C–h
bone volume (moderate atrophy) in the anterior mandible, the
prevalence of D1 bone approaches 15% in men. The C–h mandible
often exhibits an increase in torsion, flexure, or both in
the anterior segment between the foramina during function.
This increased strain may cause the bone to increase in density.
D1 bone also may be encountered in the anterior division A
mandible of a Kennedy class IV partially edentulous patient
with a history of parafunction and recent extractions. It may
also be observed in the anterior or posterior mandible when the
angulation of the implant may require the engagement of the
lingual cortical plate.
Single- or two-tooth, partially edentulous spans in either
arch almost always have D2 bone. The bone density D2 is the
most common bone density observed in the mandible (see
Figure 11-13). The anterior mandible consists of D2 bone
approximately two thirds of the time. Note that the anterior
mandible extends between the mental foramina, hence from
first premolar to first premolar (Figure 11-18). Almost half of
patients have D2 bone in the posterior mandible. The maxilla
presents D2 bone less often than the mandible. Approximately
one fourth of patients have D2 bone, and this is more likely in
the partially edentulous patient’s anterior and premolar region
rather than the completely edentulous posterior molar areas.
Bone density D3 is very common in the maxilla. More than
half the patients have D3 bone in the upper arch. Whereas the
anterior edentulous maxilla has D3 bone about 75% of the
time, almost half the patients have posterior maxillae with D3
bone (more often in the premolar region). Note that the anterior
maxilla extends from the regions anterior to the maxillary
sinus and most often from first premolar to first premolar.

Almost half of the posterior mandibles also present with D3

bone, but approximately 25% of the anterior edentulous mandibles
have D3 bone. The posterior mandible extends from
second premolar to the molar region.
The softest bone, D4, is most often found in the posterior
maxilla (≈40%), especially in the molar regions or after a sinus
graft augmentation (where almost two thirds of the patients
have D4 bone). The posterior maxilla is the second premolar
and molar region. The anterior maxilla has D4 bone less than
10% of the time—more often after an onlay iliac crest bone
graft. The mandible presents with D4 bone in fewer than 3% of
patients. When observed, it is usually division A bone in a longterm,
completely edentulous patient after an osteoplasty to
remove the crestal bone.
The bone density in a particular region of the mouth is often
similar, yet the local strain history also is related to the bone
density in the region. For example, the range of bone density in
a particular patient may be most any of the bone density groups
(Figure 11-19). However, generalizations for treatment planning
can be made prudently, based on location. The bone density by
location method is the first way the dentist can estimate the
bone density in the implant sites to develop an initial treatment
plan. It is safer to err on the side of less dense bone during
treatment planning, so the prosthesis will be designed with
slightly more, rather than less, support. Therefore, the initial
treatment plan before computed tomographic (CT) radiographic
scans or surgery suggests the anterior maxilla is treated
as D3 bone, the posterior maxilla as D4 bone, the anterior
mandible as D2 bone, and the posterior mandible as D3 bone3
(Box 11-4). A more accurate determination of bone density is
made with CT before surgery or tactilely during implant surgery.
Radiographic Bone Density
Periapical or panoramic radiographs are not very beneficial to
determine bone density because the lateral cortical plates often
obscure the trabecular bone density. In addition, the more
subtle changes of D2 to D3 cannot be quantified by these radiographs.
Therefore, the initial treatment plan, which often begins
with these radiographs, follows the bone density by location
method.
Bone density may be more precisely determined by tomographic
radiographs, especially CT.63-66 CT produces axial images
of the patient’s anatomy, perpendicular to the long axis of the
body. Each CT axial image has 260,000 pixels, and each pixel
has a CT number (Hounsfield unit) related to the density of the
tissues within the pixel. In general, the higher the CT number,
the denser the tissu Modern CT scanners can resolve objects less than 0.5 mm
apart. In addition, software is available to electronically position
the implant on the CT scan and evaluate to Hounsfield
numbers in contact with the implant. In a retrospective study
of CT scan images from implant patients, Kirkos and Misch
established a correlation between CT Hounsfield units and the
Misch bone density classification at the time of surgery.67 (Box
11-5). D1 bone has Hounsfield units greater than 1250. D2
bone has 850 to 1250 Hounsfield units next to the implant–
bone interface. D3 bone has 350 to 850 Hounsfield units in the
implant site, and D4 bone has 150 to 350 Hounsfield units at
the site. D5 bone has less than 150 Hounsfield units. The very
soft bone observed after some immature bone grafts may be a
negative number to 200 units, suggestive of fat tissue, and has
been observed within the cortical plates of some jaws, including
the anterior mandible.68
Norton and Gamble also found an overall correlation
between subjective bone density scores of Lekholm and Zarb
and the CT values.69 Studies correlating torque forces at implant
insertion with preoperative bone density values from CTs have
reported similar conclusions.70,71 Preoperative CT scan data of
areas that lead to successful and unsuccessful implant placement
have also been reported. In the mandible, failed sites
exhibited higher Hounsfield numbers than usual. This was correlated
with failure in dense bone, possibly because of the lack
of vascularization or overheating during surgery. By contrast, in
the maxilla, the bone density was low for the failed sites.
Cone-beam CT radiographs do not relate Hounsfield values
to the digital system to develop the bone images.72 As a result,
the bone density classification cannot be determined. However,
the presence of cortical bone and trabecular bone can be
observed and coupled with location within the arch and does
provide some valuable information.
The bone density may be different near the crest where the
implant placement is planned compared with the apical
region.71 The most critical region of bone density is the crestal
7 to 10 mm of bone for D1, D2, or D3 bone because this is
where most stresses are applied to an osseointegrated bone–
implant interface. Therefore, when the bone density varies from
the most crestal to apical region around the implant, the crestal
7 to 10 mm determines the treatment plan protocol.
Bone Density—Tactile Sense
There is a great difference in the tactile sensation during osteotomy
preparation in different bone densities because the
density is directly related to its strength.73 To communicate
more broadly to the profession relative to the tactile sense of
different bone densities, Misch proposed the different densities
of his classification be compared with materials of varying densities.
4,5 Site preparation and implant placement in D1 bone is similar to the resistance on a drill preparing an osteotomy
in
oak or maple wood. D2 bone is similar to the tactile sensation
of drilling into white pine or spruce wood. D3 bone is similar
to drilling into a compressed balsa wood. D4 bone is similar to
pushing a drill into a compressed Styrofoam or a light balsa
wood. D5 bone is similar to pushing an implant into Styrofoam
(Box 11-6). This clinical observation may be correlated to different
histomorphometric bone density determinations.74
When an implant drill operates at 2000 to 2500 rpm, it may
be difficult for the surgeon to feel the difference between D3
and D4 bone. In D4 bone, the drill may be inserted to the full
desired depth without the drill rotating. In other words, a bone
compression rather than extraction process may be used with
the drill. D3 bone is very easy to prepare but requires the drill
to rotate while it is pressed into position.3 When the tactile
sense is the primary method to determine bone density, the
surgeon should know how to modify the treatment plan if
the bone density is different than estimated when developing
the treatment plan.
Scientific Rationale of a Bone Density–Based
Treatment Plan
Bone Strength and Density
Bone density is directly related to the strength of bone before
microfracture.73 Misch et al. reported on the mechanical properties
of trabecular bone in the mandible using the Misch density
classification.75 A 10-fold difference in bone strength may be
observed from D1 to D4 bone (Figure 11-20). D2 bone exhibited
a 47% to 68% greater ultimate compressive strength compared
with D3 bone (Figure 11-21). In other words, on a scale
of 1 to 10, D1 bone is a 9 to 10 relative to strength, D2 bone is
a 7 to 8 on this scale, D3 bone is 50% weaker than D2 bone

and is a 3 or 4 on the strength scale, and D4 bone is a 1 to 2

and up to 10 times weaker than D1 bone (Box 11-7). It should
be noted that the strength of bone studies were performed on
mature bone types. Bone is 60% mineralized at 4 months after
implant surgery, and the strength of bone is related to the
amount of mineralization. Hence, it is rational to wait longer
before loading an implant, when the bone density is D3 or D4.
A period of 3 to 4 months is adequate for D1 and D2 bone. A
healing period of 5 to 6 months is beneficial in D3 to D4 bone.
The bone densities that originally relied on clinical impression
are now fully correlated to quantitative objective values obtained
from CT scans and bone strength measurements. These values
can help prevent failure in specific situations of weak
densities.
Elastic Modulus and Density
The elastic modulus describes the amount of strain (changes in
length divided by the original length) as a result of a particular
amount of stress. It is directly related to the apparent density of
bone.76 The elastic modulus of a material is a value that relates
to the stiffness of the material. The elastic modulus of bone is
more flexible than titanium. When higher stresses are applied
to an implant prosthesis, the titanium has lower strain (change
in shape) compared with the bone. The difference between the
two materials may create microstrain conditions of pathologic
overload and cause implant failure. When the stresses applied
to the implant are low, the microstrain difference between titanium
and bone is minimized and remains in the adapted
window zone, maintaining load-bearing lamellar bone at the
interface.44
Misch et al. found the elastic modulus of the trabecular bone
in the human jaw to be different for each bone density75 (Figure
11-22). As a result, when a stress is applied to an implant prosthesis
in D1 bone, the titanium–D1 bone interface exhibits very
small microstrain difference. In comparison, when the same
amount of stress is applied to an implant in D4 bone, the
microstrain difference between titanium and D4 bone is greater
and may be in the pathologic overload zone (Figure 11-23). As
a result, D4 bone is more likely to cause implant mobility and
failure.77 Conclusions agree with prior reports and show the importance of bone quality in the treatment planning
phase for
long-term prognosis.
Bone Density and Bone–Implant
Contact Percentage
The initial bone density not only provides mechanical immobilization
of the implant during healing but after healing also
permits distribution and transmission of stresses from the prosthesis
to the implant–bone interface. The mechanical distribution
of stress occurs primarily where bone is in contact with the
implant. Open marrow spaces or zones of unorganized fibrous
tissue do not permit controlled force dissipation or microstrain
conditions to the local bone cells. Because stress equals force
divided by the area over which the force is applied, the less the
area of bone contacting the implant body, the greater the overall
stress, other factors being equal. Therefore, the BIC percent may
influence the amount of stress and strain at the interface.
In 1990, Misch noted that the bone density influences the
amount of bone in contact with the implant surface, not only
at first-stage surgery but also at the second-stage uncovery and
early prosthetic loading.5 The BIC percentage is significantly
greater in cortical bone than in trabecular bone. The very dense
D1 bone of a C–h resorbed anterior mandible or of the lingual
cortical plate of a division A anterior or posterior mandible
provides the highest percentage of bone in contact with an
endosteal implant and may approximate more than 85% BIC
(Figure 11-24). D2 bone, after initial healing, usually has 65%
to 75% BIC (Figure 11-25). D3 bone typically has 40% to 50%
BIC after initial healing (Box 11-8). The sparse trabeculae of the
bone often found in the posterior maxilla (D4) offer fewer areas
of contact with the body of the implant. With a machinedsurface
implant, this may approximate less than 30% BIC and
is most related to the implant design and surface condition
(Figure 11-26). Consequently, greater implant surface area is
required to obtain a similar amount of BIC in soft bone compared
with a denser bone quality. As a result, many anterior
mandibles with more dense bone have less importance of
implant number, size, or design compared with posterior maxillae
with less dense bone.
It has been reported that the BIC is related to the bone
density and the healing time. For example, in a study by Carr
et al., the BIC was greater in the mandible than the maxilla (the
mandible is usually more dense). In addition, the BIC was
greater at 6 months compared with 3 months in both jaws
(Figure 11-27). Thus, the healing time before implant loading
may be related to the density of bone because the strength of
bone increases and the BIC increases with a longer time period.
Hence, 3 to 4 months of healing for D1 to D2 bone and 5 to 6
months for D3 to D4 bone has less risk than a shorter time
period for all bone types.
FIGURE 11-24. D1 bone density has the greatest amount of
bone–implant contact. Because stress equals force divided by
area, the increase in the area of contact results in a decreased amount
of stress.
A
B
Bone Density and Stress Transfer
Crestal bone loss and early implant failure after loading results
may occur from excess stress at the implant–bone interface.78-80
A range of bone loss has been observed in implants in different
bone densities with similar load conditions.58 Bidez and Misch
noted in 1990 that part of this phenomenon may be explained
by the evaluation of finite element analysis (FEA) stress contours
in the different volumes of bone for each bone density.5,81
Each model reproduced the cortical and trabecular bone material
properties of the four densities described. Clinical failure
was mathematically predicted in D4 bone and some D3 densities
under occlusal loads (Figure 11-28). Other studies using
FEA models with various implant designs and bone quality have

also evaluated the stress–strain distribution in the bone around

the implants.82 For example, Tada et al. evaluated the threedimensional
changes around different-length implants in different
bone qualities83 (Figure 11-29). The type 3 and 4 bone
categories had four to six times more strain around all implants,
with the highest strains around the shortest implants. As a result
of the correlation of bone density to the elastic modulus, bone
strength, and BIC percent, when a load is placed on an implant,
the stress contours in the bone are different for each bone
density.84 In D1 bone, the highest strains are concentrated
around the implant near the crest, and the stress in the region
is of lesser magnitude. D2 bone, with the same load, sustains a
slightly greater crestal strain, and the intensity of the stress
extends farther apically along the implant body. D4 bone
exhibits the greatest crestal strains, and the magnitude of the
stress on the implant proceeds farthest apically along the
implant body.
As a consequence of different strain regions found around
implants with different bone densities, the magnitude of a prosthetic
load may remain similar and yet give one of the following
three different clinical situations at the bone–implant interface
based on the bone density around the implant: (1) physiologic
bone loads in the adapted window zone and no marginal bone
loss, (2) mild overload to pathologic overload bone loads and
crestal bone loss, or (3) generalized pathologic overload and
implant failure. Therefore, to obtain a similar clinical result in
each implant prosthesis, the variables in each patient must be
either eliminated or accounted for in the treatment plan.
Because the myriad of variables cannot be eliminated relative
to bone density, the treatment plans (including implant number,
size, and design) should be modified.
Treatment Planning
When a patient is first examined, the most common radiographic
evaluation is with a panoramic radiograph. The initial
treatment plan is presented to the patient using the anatómica

location as an index of the bone density: anterior mandible and

single tooth replacement is D2, anterior maxilla and posterior
mandible is D3, and posterior maxilla is D4. After the initial
treatment steps are taken into consideration (e.g., prosthesis
type and design, implant key position, and patient force factors),
a more complete treatment plan relative to bone density is
obtained by a CT scan or modified during the surgical procedure
using the tactile method to determine bone density.
Four facts support the basis for treatment plan modification
in function of the bone quality: (1) each bone density has a
different strength, (2) bone density affects the elastic modulus,
(3) bone density differences result in different amounts of BICl

percent, and (4) bone density differences result with a different

stress–strain distribution at the implant-–bone interface. Bone
density is an implant treatment plan modifier in several ways—
prosthetic factors, implant number, implant size, implant
design, implant surface condition, and the need or method of
progressive loading (Box 11-9).
As the bone density decreases, the strength of the bone also
decreases. To decrease the incidence of microfracture of bone,
the strain to the bone should be reduced. Strain is directly
related to stress. Consequently, the stress to the implant system
should be reduced as the bone density decreases.
Stress may be reduced by increasing the functional area over
which the force is applied. Increasing implant number is an
excellent way to reduce stress by increasing functional loading
area. Three implants rather than two may decrease applied
implant moments in half and bone reaction forces by two
thirds, depending on implant position and size.40 An implant
prosthesis with normal patient forces in D4 bone should have
at least one implant per tooth. In the molar region, two implants
for each missing molar may even be appropriate. In D3 bone,
one implant per tooth is often appropriate in the posterior
region, where less implants are required in the anterior location.
In D2 bone with normal patient forces, a pontic(s) may replace
a tooth between two implants in both posterior and anterior
regions.
The surface area of the implant macrogeometry may be
increased to decrease stress to the implant–bone interface.44,85
The width of the implant may decrease stress by increasing the
surface area.86 This may also reduce the length requirement. For
every 0.5-mm increase in width, there is an increased Surface

area between 10% and 15% for a cylinder implant, and even
more difference is found with threaded implant body designs.
Because the greatest stresses are concentrated at the crestal
region of the implant in good bone types, width is more significant
than length for an implant design after adequate length
has been established. D4 bone should often require wider
implants compared with D1 or D2 bone. This may require onlay
grafts or bone spreading to increase the width of bone when
other stress factors are high Based on long-term clinical experience of V-shaped threaded
implant bodies, the minimum bone height for initial fixation
and early loading for D1 bone is 7 mm; for D2 bone, 9 mm;
and for D3 bone, 12 mm using the classic V-thread screw
implant design and titanium surface condition.87 Because the
crestal region is where pathologic overload of bone most often
occurs after prosthetic loading, after initial healing is complete,
the length of the implant is not as effective to solve crestal bone
loss (and the quality of implant health) as other factors (e.g.,
implant design, implant width). D4 bone benefits from relatively
longer implants for initial fixation and early loading compared
with other bone densities, not only for initial fixation but
also because the stress–strain transfer of occlusal forces extends
farther down the implant body. As a consequence, 12- to 15-mm
long implants are suggested. This implant length requirement
may require sinus grafts in the posterior maxilla.88
The macro implant body design affects the magnitude of
stresses and their impact on the bone–implant interface44,86 and
can dramatically change the amount and contour of the bone
strains concentrated at the interface. Different implant design
criteria respond to different bone densities. Bone densities
exhibit a 10-fold difference in strength, and the elastic modulus
is significantly different between D1 and D4. Implants designed
for D4 bone should have the greatest surface area. For example,
a classic V-thread screw design has 30% more surface area than
a cylinder implant. A thread design with more threads has more
surface area than one with fewer threads. The depth of the
thread is also a variable that may be controlled based on the
surface area desired. The deeper the thread depth in the implant
body, the more functional surface area for the BIC. An implant
body designed for the soft bone should have more and deeper
threads than an implant body designed for hard bone. A D1
implant, on the other hand, may be designed for easy surgical
placement because the strains under load are minimized, but
the surgical failure rates are greater.
Coatings or the surface condition on an implant body can
increase the BIC percentage and therefore the functional surface
area. A rougher surface is strongly suggested in soft bone and
has resulted in improved survival rates compared with machined
titanium.10 However, after 1 to 2 years, the mechanical load on
the overall implant design is more critical to the amount and
type of bone contact compared with the surface condition on the implant body. Rough surface conditions also may
have
some disadvantages. Plaque retention when exposed above the
bone, contamination, and increased cost are a few of the concerns
with roughened surfaces. The benefit and risk of surface
conditions suggests that the roughest surfaces are most often
used in only softer bone types.
Another way to reduce the biomechanical loads on implants
is by prosthesis design to decrease force. For example, cantilever
length may be shortened or eliminated, narrower occlusal tables
designed, and offset loads minimized, all of which reduce the
amount of load.40,89 Removable prostheses (RP-4) restorations,
rather than fixed prostheses, permit the patient to remove the
restorations at night and reduce nocturnal parafunctional
forces. RP-5 prostheses permit the soft tissue to share the occlusal
force and reduce the stress on the implants. Night guards
and acrylic occlusal surfaces distribute and dissipate parafunctional
forces on an implant system. As the bone density
decreases, these prosthetic factors become more important.
The load on the implant may also be influenced by the direction
of force to the implant body.89 A load directed along the
long axis of the implant body decreases the amount of stress in
the crestal bone region compared with an angled load. Therefore,
as the bone density decreases, axial loads on the implant
body become more critical. Bone grafting or bone spreading to
increase the width of bone and to better position the implant
relative to the intended load is considered for soft bone types.
Progressive bone loading provides for a gradual increase in
occlusal loads, separated by a time interval to allow the bone
to mature and accommodate to the local strain environment.6
Over time, progressive loading changes the amount and density
of the implant–bone contact. The increased density of bone at
the implant interface improves the overall support system
mechanism. The softer the bone, the more important the need
for progressive loading.
Summary
A key determinant for clinical success is the diagnosis of the
bone density in a potential implant site. The strength of bone
is directly related to bone density.
The modulus of elasticity is related to bone density. The
percentage of BIC is related to bone density, and the axial stress
contours around an implant are affected by the density of bone.
As a consequence, past clinical reports that did not alter the
protocol of treatment related to bone density had variable survival
rates. To the contrary, altering the treatment plan to compensate
for soft bone types has provided similar survival rates
in all bone densities. After the prosthetic option, key implant
position, and patient force factors have been determined, the
bone density in the implant sites should be evaluated to modify
the treatment plan. The treatment plan may be modified by
reducing the force on the prosthesis or increasing the area of
load by increasing implant number, implant size, implant
design, or implant body surface condition. Of these choices, the
number of implants is often the most effective method to
decrease the stress to the implant system.

Densidad ósea: un determinante clave para

Planificación del tratamiento

Carl E. Misch

El hueso disponible es particularmente importante en la odontología de implantes y describe la arquitectura externa

o el volumen del área edéntula considerada para los implantes.1 Históricamente, el hueso disponible no se modificó
en el candidato a implante. En cambio, el volumen óseo existente fue el factor principal utilizado para desarrollar un
plan de tratamiento. Los implantes cortos y menos implantes se usaron en el hueso menos disponible, y los implantes
largos en mayor número se insertaron en volúmenes óseos más grandes.2 Hoy, el plan de tratamiento debe
considerar primero las opciones de prótesis finales y determinar el tipo de prótesis indicado para el paciente
específico en cuestión . Las posiciones clave del implante para la prótesis se pueden determinar luego por una
perspectiva biomecánica. El número adicional de implantes necesarios para apoyar la restauración específica puede
establecerse en relación con la cantidad de fuerza generada por el paciente (factores de fuerza del paciente) porque
el esfuerzo es igual a la fuerza dividida por área. La siguiente consideración para determinar el número y tamaño de
implante adicional para respaldar la restauración es la densidad ósea en los sitios de los pilares del implante.3 La
estructura externa (cortical) e interna (trabecular) del hueso se puede describir en términos de calidad o densidad ,
que refleja una serie de propiedades biomecánicas, como la fuerza, el módulo de elasticidad, el porcentaje de
contacto hueso-implante (BIC) y la distribución de la tensión alrededor de un implante endosteal cargado (cuadro
11-1). En otras palabras, la arquitectura externa e interna de los huesos controla virtualmente cada faceta de la
práctica de la odontología de implantes. La densidad del hueso disponible en un sitio edéntulo es un factor
determinante en la planificación del tratamiento, el abordaje quirúrgico, el diseño del implante, el tiempo de
cicatrización y la necesidad de una carga ósea progresiva inicial durante la reconstrucción protésica.4-7 Este capítulo
presenta los aspectos de la densidad ósea relacionados a la planificación global de una prótesis de implante.
Influencia de la densidad ósea en las tasas de éxito del implante La calidad del hueso a menudo depende de la
posición del arco.4,8,9 El hueso más denso se observa generalmente en la mandíbula anterior, seguido del maxilar
anterior y la mandíbula posterior, y el hueso menos denso se encuentra típicamente en el maxilar posterior (Cuadro
11-2). Se ha encontrado un rango de supervivencia del implante relativo para arquear la ubicación. Siguiendo un
estándar quirúrgico y protésico. Protocolo, Adell et al.2 reportaron un 10% aproximadamente mayor. tasa de éxito
en la mandíbula anterior en comparación con d e la parte anterior del maxilar. En un estudio de seguimiento de 15
años, Snauwaert et al.10 Informaron que las primeras fallas anuales y tardías también fueron más Con frecuencia se
encuentra en el maxilar. Además de la ubicación del arco, varios grupos independientes. han reportado diferentes
tasas de fracaso relacionadas con la calidad de la hueso. De hecho, la supervivencia reducida de los implantes es más
frecuente

relacionado con la densidad ósea que la ubicación del arco. Engquist et al. 11 Observaron que el 78% de todas las
fallas reportadas en implantes fueron en soft. Tipos de huesos cuando soportaron sobredentaduras. Friberg et al. 12
observaron que el 66% de las fallas de implantes de su grupo ocurrieron en El maxilar reabsorbido con hueso blando.
Jaffin y Berman, 13 en un Estudio de 5 años, reportó un fracaso del implante del 44% cuando la densidad es deficiente
Se observó hueso en el maxilar y 35% de pérdida de implante en cualquier región de la boca cuando la densidad ósea
era pobre, con 55% de Todas las fallas del implante en el tipo de hueso blando. Johns et al. 14 reportados Fallo del
3% de los implantes en densidades óseas moderadas pero un 28%. Falla del implante en el tipo de hueso más pobre.
Smedberg et al. 15

informó una tasa de fracaso del 36% en la densidad ósea más pobre. Herrmann et al. 16 encontraron que las fallas
del implante estaban fuertemente correlacionadas a factores del paciente, incluyendo la calidad del hueso,
especialmente cuando se combina con un volumen óseo deficiente (65% de estos pacientes fracaso experimentado).
Estas fallas reportadas no son principalmente Relacionada con la curación quirúrgica pero en cambio se produce
después de la prótesis. cargando. Por lo tanto, a lo largo de los años, muchas clínicas independientes grupos,
siguiendo un protocolo quirúrgico y protésico estandarizado, documentado la indiscutible influencia de la densidad
ósea en

Éxito clínico 17-19 ( figura 11-1 ).

Un protocolo establecido por el autor en 1988, que se adapta a El plan de tratamiento, selección de implantes,
abordaje quirúrgico. régimen de curación, y la carga protésica inicial, ha dado lugar a Tasas de éxito de implantes
similares en todas las densidades óseas y en todos los arcos. posiciones 4 Informes clínicos multicéntricos de Misch
et al. y Kline et al. confirmar las tasas de éxito del implante con este protocolo puede ser similar en todos los tipos de
densidad ósea y ubicaciones de arco 20-23 ( Figura 11-2 ). Este capítulo propone una justificación científica para la
modificación. de un plan de tratamiento en función de la densidad ósea a Lograr tasas de éxito comparables en todos
los tipos de huesos.

Etiología de la densidad ósea variable

El hueso es un órgano que puede cambiar en relación con un número. de factores, incluyendo hormonas, vitaminas
e influencias mecánicas. Sin embargo, los parámetros biomecánicos, como la cantidad De la tensión transmitida al
hueso, predominan. 24 Conciencia de Esta adaptabilidad en el sistema esquelético ha sido reportada para Más de un
siglo. En 1887, Meier describió cualitativamente la Arquitectura del hueso trabecular en el fémur. 25 En 1888,
Kulmann. notó la similitud entre el patrón de hueso trabecular en Las trayectorias de fémur y tensión en viga de
construcción. utilizado por Eiffel 26 ( Figura 11-3 ). Wolff, en 1892, más adelante. elaborado sobre estos conceptos
y publicado: "Cada cambio en Se sigue la forma y función del hueso o solo de su función. Por ciertos cambios definidos
en la arquitectura interna, y alteración igualmente definida en su conformación externa, en conforme a las leyes
matemáticas. ” 27 La función modificada del hueso y los cambios definidos en lo interno y externo. Formación del
esqueleto vertebral influenciado por mecánicos.

La carga también fue reportada más recientemente por Murry. 28 Por lo tanto, ha sido ampliamente reportado en el
esqueleto estructural que el Arquitectura externa del hueso (hueso cortical) cambios en relación para funcionar, y
la estructura ósea interna (hueso trabecular) También se modifica. Los cambios estructurales en el hueso como
consecuencia de la mecánica. También se han observado influencias en las mandíbulas. Como ejemplo, Tanto
MacMillan como Parfitt han informado sobre la estructura Características y variación de las trabéculas en las
regiones alveolares. de las mandíbulas. 29,30 El maxilar y la mandíbula tienen diferentes biomecánicos. funciones (
figura 11-4 ). La mandíbula, como independiente.

Estructura, está diseñada como una unidad de absorción de fuerza. Por lo tanto, cuando los dientes están presentes,
el hueso cortical externo es más denso y más grueso, y el hueso trabecular es más grueso y denso ( Figura 11-5 ). Por
otro lado, el maxilar es una unidad de distribución forzada . Las tensiones al maxilar son transferidas por la Arco
cigomático y paladar alejado del cerebro y la órbita. Como un Como consecuencia, el maxilar tiene una placa cortical
delgada y una trabecular fina. Hueso que rodea los dientes ( figura 11-6 ). Neufeld Observó que el hueso es más denso
alrededor de los dientes (cribriforme). placa) y más densa alrededor de los dientes en la cresta comparada con las
regiones alrededor de los vértices 31 ( Figura 11-7 ) Hueso alveolar

La reabsorción asociada con la terapia de ortodoncia también ilustra La sensibilidad biomecánica de los procesos
alveolares. 32 Orban demostró una disminución en el hueso trabecular. Patrón alrededor de un molar maxilar sin
oclusión opuesta Comparado con un diente con contactos oclusales en la contralateral. lado 33 ( figura 11-8 ). La
densidad ósea en las mandíbulas también disminuye. después de la pérdida de dientes. Esta pérdida está relacionada
principalmente con la longitud de momento en que la región ha sido edéntula y no se ha cargado adecuadamente, La
densidad inicial del hueso, flexión y torsión en el Mandíbula, y parafunción antes y después de la pérdida de dientes.
34-37 In

En general, el cambio de densidad después de la pérdida de dientes es mayor en el Maxilar posterior y menor en la
mandib anterior. El hueso cortical y trabecular en todo el cuerpo son constantemente Modificado ya sea por
modelado o remodelación. 38 modelado Cuenta con sitios independientes de formación y resorción y resultados. En
el cambio de la forma o tamaño del hueso. Remodelación es una Proceso de reabsorción y formación en el mismo
sitio que Reemplaza al hueso previamente existente y afecta principalmente a la interna. Rotación de hueso, incluida
la región donde se pierden los dientes. o el hueso al lado de un implante endosteal. Estos fenómenos adaptativos.

Se han asociado a la alteración de la mecánica. Estrés y tensión del medio ambiente dentro del hueso huésped. 39 El
estrés está determinado por la magnitud de la fuerza dividida por El área funcional sobre la que se aplica. La
deformación se define como El cambio en la longitud de un material dividido por la longitud original. Cuanto mayor
es la magnitud del estrés aplicado al hueso, la Mayor es la tensión observada en el hueso. 40 modelado óseo y

Las remodelaciones son principalmente controladas, en parte o en su totalidad, por el Ambiente mecánico de
deformación. En general, la densidad de alveolar El hueso evoluciona como resultado de la deformación mecánica
de

microstrain
Frost propuso un modelo de modelado / remodelación de patrones.para hueso compacto en lo que se refiere a la
adaptación mecánica a tensión. 41 Fractura espontánea, la zona de sobrecarga patológica, zona de sobrecarga leve,
ventana adaptada y ventana de desuso agudo fueron descritos para el hueso en relación con la cantidad de la
microstrain experimentado ( cuadro 11-3 ). Estas categorías también pueden ser utilizado para describir la
respuesta del hueso trabecular junto a una Implante dental en las mandíbulas. 42-44

El hueso en la ventana de desuso agudo pierde densidad mineral, y la atrofia por desuso ocurre porque el modelado
de hueso nuevo es inhibido y remodelado es estimulado, con una pérdida neta gradual de hueso ( figura 11-9 ). El
microstrain de hueso para carga trivial. Se informa que es de 0 a 50 microstrain. 41 Este fenómeno puede Ocurre en
todo el sistema esquelético, como lo demuestra un 15%. Disminución de la placa cortical y pérdida ósea trabecular
extensa. Consecuencias para extremidades inmovilizadas durante 3 meses. 45 una cortica Disminución de la
densidad ósea del 40% y densidad del hueso trabecular. Disminución del 12% también se han reportado con desuso
de hueso. 46,47

Curiosamente, la pérdida ósea similar a la atrofia por desuso ha sido asociada con ambientes de microgravedad en
el espacio exterior porque El microstrain en el hueso resultante de la gravedad de la tierra no es Presente en el
ambiente "ingrávido" del espacio. 48 De hecho, una astronauta a bordo de la estación espacial rusa Mir por 111 días
perdidos Casi el 12% de sus minerales óseos. 49,50

La ventana adaptada (50–500 microstrain) representa una Equilibrio de modelado y remodelación, y condiciones
óseas. Se mantienen a este nivel. 41 Hueso en este ambiente de cepa. permanece en un estado estable, y esto puede
ser considerado el Ventana homeostática de la salud. La descripción histológica de este hueso es principalmente
hueso lamelar o portante. Aproximadamente 18% de hueso trabecular y 2% a 5% de hueso cortical se remodela cada
año en la zona de carga fisiológica, que Corresponde a la ventana adaptada. 24 Esta es la gama de deformación.
idealmente deseado alrededor de un implante endosteal después de un equilibrio de esfuerzo Ha sido establecido.
La rotación ósea se requiere en el ventana adaptada Mori y Burr aportan evidencia de remodelación. En regiones de
microfractura ósea por daño por fatiga. Dentro del rango fisiológico. 51 La zona de sobrecarga leve (1500–3000
microstrain) causa una Mayor tasa de fatiga de la microfractura y aumento en el celular.

Tasa de rotación del hueso. 41 Como resultado, la resistencia ósea y disminución de la densidad. La descripción
histológica del hueso en este El rango suele ser tejido o reparación del hueso. Hueso tejido es capaz de Forma más
rápido pero está menos mineralizado y menos organizado que hueso lamelar. Este puede ser el estado para el hueso
cuando un endosteal El implante está sobrecargado y la interfaz ósea intenta Adaptarse al entorno de mayor tensión.
44 durante la reparación proceso, el hueso tejido es más débil que el más maduro, mineralizado hueso lamelar. 42
Por lo tanto, aunque el hueso está cargado en la zona de sobrecarga leve, se debe tener cuidado porque la "seguridad"
rango ”para la resistencia ósea se reduce durante la reparación.

Zonas de sobrecarga patológica se alcanzan cuando las microcintas son Más de 3000 unidades. 41 fracturas de hueso
cortical ocurren a 10.000 a 20.000 microstrain (1% –2% de deformación). Pero patologico la sobrecarga puede
comenzar a niveles de microstrain de solo 20% a 40% De la máxima resistencia o fractura física del hueso cortical.
Los el hueso puede reabsorberse y formar tejido fibroso o, cuando está presente,

La reparación del hueso tejido se observa en esta zona debido a un sostenido La tasa de rotación es necesaria. La
pérdida de hueso marginal evidenciada. durante la sobrecarga del implante puede ser un resultado del hueso en el
Zona de sobrecarga patológica. La falla del implante por sobrecarga puede También puede ser un resultado de hueso
en la zona de sobrecarga patológica.
Esquemas de clasificación ósea relacionados con Odontologia de implantes Una apreciación de la densidad ósea y su
relación con la implantología oral. Ha existido por más de 25 años. Linkow, en 1970, La densidad ósea clasificada en
tres categorías 52 : Estructura ósea de clase I: este tipo de hueso ideal consiste de manera uniforme Espátulas
espaciadas con pequeños espacios cancelados. Estructura ósea de clase II: el hueso tiene un tamaño más grande
cancelado Espacios con menos uniformidad del patrón óseo. Estructura ósea clase III: existen grandes espacios llenos
de médula. Entre las trabéculas óseas.

Linkow declaró que el hueso de clase III da como resultado un ajuste holgado implante, hueso de clase II satisfactorio
para implantes y clase I El hueso era la base más ideal para las prótesis de implantes. En 1985, Lekholm y Zarb
enumeraron cuatro cualidades óseas encontradas en las regiones anteriores de la mandíbula 53 ( figura 11-10 ).
Calidad 1 estaba compuesto de hueso compacto homogéneo. Calidad 2 tenía Una capa gruesa de hueso compacto que
rodea un núcleo de trabecular denso hueso. La calidad 3 tenía una capa delgada de hueso cortical que rodeaba.

Hueso trabecular denso de fuerza favorable. Calidad 4 tenían una capa delgada de hueso cortical que rodeaba un
núcleo de baja densidad hueso trabecular. Independientemente de las diferentes cualidades óseas todo el hueso fue
tratado con la misma un diseño de implante protocolo quirúrgico y protésico estándar. 2 Siguiendo este protocolo,
Schnitman et al. y otros observaron una diferencia del 10% en La supervivencia del implante entre la calidad 2 y la
calidad 3 hueso y un 22% menor tasa de supervivencia en la densidad ósea más pobre. 54 Como anteriormente
Presentados, muchos autores también experimentaron un mayor fracaso. en hueso blando. 11-19,54-56 Es obvio
que una cirugía estandarizada, protésico, y el protocolo de diseño de implantes no produce similares resultados en
todas las densidades óseas. Además, estos informes son para La supervivencia del implante, no la calidad de salud
de los implantes sobrevivientes. La cantidad de pérdida de hueso crestal también se ha relacionado con densidad
ósea y además apoya un protocolo diferente para hueso blando. 57-59

En 1988, Misch propuso cuatro grupos de densidad ósea independientes. De las regiones de las mandíbulas basadas
en cortical macroscópica. y características del hueso trabecular. 4,5 Los diferentes anteriores y Las regiones
posteriores de las mandíbulas a menudo tenían densidades relacionadas con un paciente a otro, pero los rangos de
densidad ósea pueden ser encontrado en cualquier lugar. Planes de tratamiento sugeridos, implantes. Diseño,
protocolo quirúrgico, curación y tiempo de carga progresivo. Se han descrito intervalos para cada tipo de densidad
ósea. 3,6 siguiendo este régimen, tasas similares de supervivencia del implante han sido Observado para todas las
densidades óseas. 20-23

Clasificación de densidad ósea de Misch

El hueso cortical denso o poroso se encuentra en las superficies externas de Hueso e incluye la cresta de una cresta
edéntula. Grueso y Los tipos de hueso trabecular fino se encuentran dentro de la capa externa de Hueso cortical y
ocasionalmente en la superficie crestal de un edéntulo. cresta residual. Estas cuatro estructuras macroscópicas de
hueso. Puede disponerse de la más densa a la menos densa, como primero descrito por Frost y por Roberts: hueso
cortical denso, poroso hueso cortical, hueso trabecular grueso y trabecular finohueso 41,42 ( figura 11-11 ).

En combinación, estas cuatro densidades macroscópicas constituyen las cuatro categorías de huesos descritas por
Misch (D1, D2, D3 y D4) ubicado en las zonas edéntulas del maxilar y la mandíbula. ( Tabla 11-1 ; Figura 11-12 ). Los
lugares regionales de la Las diferentes densidades de hueso cortical son más consistentes que las Hueso trabecular
muy variable. El hueso D1 es principalmente hueso cortical denso. D2 hueso tiene denso A hueso cortical poroso en
la cresta y lateral al implante. sitio. El hueso dentro de este alojamiento cortical tiene una trabecular gruesa. hueso (
figura 11-13 ). Los tipos de hueso D3 tienen una cortical porosa más fina.
Cresta y regiones faciales / linguales, con hueso trabecular fino en La región próxima al implante ( figura 11-14 ).
Hueso D4 tiene Casi no hay hueso cortical crestal y cortical poroso posterior. platos. El fino hueso trabecular
comprende casi todo el total Volumen del hueso al lado del implante ( figura 11-15 ). Una muy suave Hueso, con
mineralización incompleta y gran intratrabecular. espacios, pueden ser tratados como hueso D5 ( Figura 11-16 ).
Este hueso El tipo se encuentra a menudo en el hueso inmaduro de un hueso en desarrollo sitio de injerto La densidad
ósea puede ser determinada por el general. Ubicación, sentido táctil durante la cirugía, o radiografía computarizada.
evaluación.

Densidad Ósea: Ubicación Una revisión de la literatura y una encuesta completa y parcial pacientes edéntulos
después de la cirugía indicaron que la ubicación de densidades óseas diferentes a menudo pueden ser superpuestas
a Las diferentes regiones de la boca. 9-17,19,54,55,60-62 Como resultado, El éxito del implante, la ubicación del arco
y la densidad ósea son a menudo relacionados entre sí. Por ejemplo, Schnitman et al. Encontró El mayor éxito de
implante en la mandíbula anterior siguió. por el maxilar anterior y la mandíbula posterior y la La falla más alta en el
maxilar posterior cuando un quirúrgico similar El protocolo se utilizó en todas las regiones 54 ( Figura 11-17 ). Hueso
D1 es

Casi nunca se observa en el maxilar y rara vez se observa en La mayoría de las mandíbulas. En la mandíbula, se
observa aproximadamente hueso D1. 6% del tiempo en la división de la mandíbula anterior y 3% del tiempo en la
mandíbula posterior, principalmente cuando el implante es la participación de la placa cortical lingual del hueso. En
un C – h volumen óseo (atrofia moderada) en la mandíbula anterior, la La prevalencia de hueso D1 se acerca al 15%
en hombres. La mandíbula C – h a menudo exhibe un aumento en la torsión, flexión, o ambos en El segmento anterior
entre los agujeros durante la función.

Este aumento de tensión puede hacer que el hueso aumente de densidad. El hueso D1 también se puede encontrar
en la división anterior A Mandíbula de un paciente parcialmente edéntulo de clase IV de Kennedy Con antecedentes
de parafunción y extracciones recientes. Puede También se observará en la mandíbula anterior o posterior cuando
el La angulación del implante puede requerir el enganche del

Placa cortical lingual.

Con uno o dos dientes, se extiende parcialmente desdentados en cualquiera de los dos. Arco casi siempre tienen
hueso D2. La densidad ósea D2 es la densidad ósea más común observada en la mandíbula (ver Figura 11-13 ). La
mandíbula anterior consiste en hueso D2. aproximadamente dos tercios del tiempo. Tenga en cuenta que la anterior
La mandíbula se extiende entre los recursos mentales, por lo tanto, desde Primer premolar al primer premolar (
figura 11-18 ). Casi la mitad de Los pacientes tienen hueso D2 en la mandíbula posterior. El maxila Presenta hueso
D2 con menos frecuencia que la mandíbula. Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes tiene hueso D2, y
esto es más probable en Región anterior y premolar del paciente parcialmente desdentado. En lugar de las áreas
molares posteriores completamente edéntulas. La densidad ósea D3 es muy común en el maxilar. Mas que La mitad
de los pacientes tienen hueso D3 en el arco superior. Mientras que el El maxilar edéntulo anterior tiene hueso D3
alrededor del 75% de la En el tiempo, casi la mitad de los pacientes tienen maxilares posteriores con D3. hueso (más
a menudo en la región premolar).

Tenga en cuenta que la anterior El maxilar se extiende desde las regiones anteriores al maxilar. sinusal y más a
menudo desde el primer premolar al primer premolar. Casi la mitad de las mandíbulas posteriores también
presentan D3.

Hueso, pero aproximadamente el 25% de las mandíbulas edéntulas anteriores. Tiene hueso D3. La mandíbula
posterior se extiende desde Segundo premolar a la región molar. El hueso más blando, D4, se encuentra con mayor
frecuencia en la parte posterior. maxilar ( ≈ 40%), especialmente en las regiones molares o después de un seno
Aumento del injerto (donde casi dos tercios de los pacientes tener hueso D4). El maxilar posterior es el segundo
premolar. y región molar. El maxilar anterior tiene hueso D4 menor que 10% del tiempo, más a menudo después de
una cresta ilíaca onlay hueso injerto. La mandíbula se presenta con hueso D4 en menos del 3% de pacientes Cuando
se observa, suele ser un hueso de división A a largo plazo Paciente completamente desdentado tras una osteoplastia
a Retirar el hueso crestal.

La densidad ósea en una región particular de la boca es a menudo similar, sin embargo, la historia de la cepa local
también está relacionada con el hueso Densidad en la región. Por ejemplo, el rango de densidad ósea en Un paciente
en particular puede ser la mayoría de los grupos de densidad ósea. ( Figura 11-19 ). Sin embargo, las generalizaciones
para la planificación del tratamiento. Se puede hacer con prudencia, en función de la ubicación. La densidad ósea por
El método de localización es la primera forma en que el dentista puede estimar la Densidad ósea en los sitios de
implantación para desarrollar un tratamiento inicial. plan. Es más seguro errar en el lado del hueso menos denso
durante planificación del tratamiento, por lo que las prótesis serán diseñadas con Un poco más, en lugar de menos,
apoyo. Por lo tanto, la inicial Plan de tratamiento antes de tomografía computarizada (TC) radiográfica.

Las exploraciones o la cirugía sugieren que se trata el maxilar anterior. como hueso D3, el maxilar posterior como
hueso D4, el anterior mandíbula como hueso D2, y la mandíbula posterior como hueso D3 3 ( Cuadro 11-4 ). Una
determinación más precisa de la densidad ósea es Se realiza con TC antes de la cirugía o con tacto durante la cirugía
de implantes.

Densidad Radiográfica Ósea

Las radiografías periapicales o panorámicas no son muy beneficiosas para determinar la densidad ósea porque las
placas corticales laterales a menudo Oscurecer la densidad ósea trabecular. Además, cuanto más los cambios sutiles
de D2 a D3 no pueden ser cuantificados por estas radiografías. Por lo tanto, el plan de tratamiento inicial, que a
menudo comienza Con estas radiografías, sigue la densidad ósea por localización.

método.

La densidad ósea puede ser determinada con mayor precisión por tomografía Radiografías, especialmente TC. 63-
66 TC produce imágenes axiales. de la anatomía del paciente, perpendicular al eje largo de la cuerpo. Cada imagen
axial CT tiene 260,000 píxeles, y cada píxel tiene un número de CT (unidad de Hounsfield) relacionado con la
densidad del Tejidos dentro del pixel . En general, cuanto mayor sea el número de CT, cuanto más denso sea el tissu
Los escáneres de tomografía computarizada modernos pueden resolver objetos de menos de 0,5 mm. aparte.
Además, el software está disponible para posicionar electrónicamente.

El implante en la tomografía computarizada y evaluar a Hounsfield. Números en contacto con el implante. En un

estudio retrospectivo de imágenes de tomografía computarizada de pacientes con implantes, Kirkos y Misch
estableció una correlación entre las unidades CT Hounsfield y la Clasificación de la densidad ósea de la misa en el
momento de la cirugía. 67 ( Caja 11-5 ). El hueso D1 tiene unidades de Hounsfield mayores que 1250. D2

El hueso tiene de 850 a 1250 unidades Hounsfield al lado del implante. interfaz de hueso . El hueso D3 tiene 350 a
850 unidades Hounsfield en el lugar del implante, y el hueso D4 tiene 150 a 350 unidades Hounsfield en
el sitio. El hueso D5 tiene menos de 150 unidades Hounsfield. El muy hueso blando observado después de algunos
injertos óseos inmaduros puede ser una número negativo a 200 unidades, sugestivo de tejido adiposo, y tiene
observado dentro de las placas corticales de algunas mandíbulas, incluyendo La mandíbula anterior. 68

Norton y Gamble también encontraron una correlación general entre las puntuaciones de densidad ósea subjetiva
de Lekholm y Zarb y los valores de CT. 69 Estudios que correlacionan fuerzas de torque en el implante. La inserción
con valores de densidad ósea preoperatoria de TC tiene informó conclusiones similares. 70,71 datos de TC
preoperatoria de Áreas que conducen a la colocación exitosa y fallida de implantes.

También se han reportado. En la mandíbula, sitios fallidos. exhibió números más altos de Hounsfield que de
costumbre. Esto fue correlacionado con falla en el hueso denso, posiblemente por la falta De vascularización o
sobrecalentamiento durante la cirugía. Por el contrario, en En el maxilar, la densidad ósea fue baja para los sitios
fallidos. Las radiografías de TC de haz cónico no relacionan los valores de Hounsfield Al sistema digital para
desarrollar las imágenes óseas. 72 Como resultado, No se puede determinar la clasificación de la densidad ósea. Sin
embargo, La presencia de hueso cortical y hueso trabecular puede ser observado y acoplado con la ubicación dentro
del arco y hace proporcionar alguna información valiosa. La densidad ósea puede ser diferente cerca de la cresta
donde el Se planea la colocación del implante en comparación con la apical. región. 71 La región más crítica de la
densidad ósea es la cresta. 7 a 10 mm de hueso para el hueso D1, D2 o D3 porque esto es donde la mayoría de las
tensiones se aplican a un hueso osteointegrado - interfaz de implante . Por lo tanto, cuando la densidad ósea varía
de La región más crestal a apical alrededor del implante, la cresta 7 a 10 mm determina el protocolo del plan de
tratamiento.

Densidad ósea: sentido táctil

Existe una gran diferencia en la sensación táctil durante la osteotomía. Preparación en diferentes densidades óseas
debido a la La densidad está directamente relacionada con su fuerza. 73 para comunicarse más ampliamente a la
profesión en relación con el sentido táctil de Diferentes densidades óseas, Misch propuso las diferentes densidades.
De su clasificación se comparará con materiales de densidades variables. La preparación del sitio 4,5 y la colocación
del implante en el hueso D1 es similar a la resistencia en un taladro que prepara una osteotomía en Madera de roble
o arce. El hueso D2 es similar a la sensación táctil. de taladrar en pino blanco o madera de abeto. D3 hueso es similar
Para taladrar en una madera de balsa comprimida. Hueso D4 es similar a Empujar un taladro en una espuma de
poliestireno comprimida o una balsa ligera madera. El hueso D5 es similar a empujar un implante en espuma de
poliestireno ( Cuadro 11-6 ). Esta observación clínica puede estar correlacionada con diferentes Determinaciones
histomorfométricas de densidad ósea. 74 Cuando un taladro de implante opera de 2000 a 2500 rpm, puede Será
difícil para el cirujano sentir la diferencia entre D3. y hueso D4. En el hueso D4, el taladro se puede insertar al máximo
Profundidad deseada sin que el taladro gire. En otras palabras, un hueso. La compresión en lugar del proceso de
extracción se puede utilizar con el taladro. El hueso D3 es muy fácil de preparar pero requiere el taladro para girar
mientras se presiona en posición. 3 cuando el tacto El sentido es el método primario para determinar la densidad
ósea, la El cirujano debe saber cómo modificar el plan de tratamiento si La densidad ósea es diferente a la estimada
cuando se desarrolla.

El plan de tratamiento.

Razón científica de una densidad ósea basada en Plan de tratamiento

Fuerza y densidad ósea

La densidad ósea está directamente relacionada con la fuerza del hueso antesmicrofractura. 73 Misch et al.
informado sobre las propiedades mecánicas de hueso trabecular en la mandíbula utilizando la densidad de Misch
clasificación. 75 Una diferencia de 10 veces en la resistencia ósea puede ser observado desde el hueso D1 hasta el
hueso D4 ( Figura 11-20 ). D2 hueso expuesto un 47% a 68% mayor resistencia a la compresión final en comparación
con hueso D3 ( Figura 11-21 ). En otras palabras, en una escala de 1 a 10, el hueso D1 es un 9 a 10 en relación con la
fuerza, el hueso D2 es de 7 a 8 en esta escala, el hueso D3 es un 50% más débil que el hueso D2 y es un 3 o 4 en la
escala de fuerza, y el hueso D4 es un 1 a 2 y hasta 10 veces más débil que el hueso D1 ( cuadro 11-7 ).

Debería Cabe señalar que la fuerza de los estudios óseos se realizaron en Tipos de huesos maduros. El hueso es 60%
mineralizado 4 meses después. Cirugía de implante, y la fuerza del hueso está relacionada con la Cantidad de
mineralización. Por lo tanto, es racional esperar más tiempo. antes de cargar un implante, cuando la densidad ósea
es D3 o D4. Un período de 3 a 4 meses es adecuado para el hueso D1 y D2. UNA El período de curación de 5 a 6 meses
es beneficioso en el hueso D3 a D4. Las densidades óseas que originalmente dependían de la impresión clínica. Ahora
están totalmente correlacionados con los valores objetivos cuantitativos obtenidos. a partir de tomografías
computarizadas y mediciones de la fuerza ósea. Estos valores Puede ayudar a prevenir fallas en situaciones
específicas de debilidad. densidades

Módulo elástico y densidad

El módulo elástico describe la cantidad de tensión (cambios en longitud dividida por la longitud original) como
resultado de un particular cantidad de estrés. Está directamente relacionado con la densidad aparente de hueso. 76
El módulo de elasticidad de un material es un valor que se relaciona A la rigidez del material. El módulo elástico del
hueso es Más flexible que el titanio. Cuando se aplican mayores esfuerzos. a una prótesis de implante, el titanio tiene
menor tensión (cambio en forma) en comparación con el hueso. La diferencia entre el Dos materiales pueden crear
condiciones microstrain de patológico. Sobrecarga y causa fallo del implante. Cuando las tensiones se aplican. Los
implantes son bajos, la diferencia de microstrain entre titanio y el hueso se minimiza y permanece en el lugar
adecuado. zona de la ventana, manteniendo el hueso lamelar de carga en el nterfaz. 44 Misch et al. Encontré el módulo
elástico del hueso trabecular. en la mandíbula humana para ser diferente para cada densidad ósea 75 ( Figura 11-22
). Como resultado, cuando se aplica una tensión a una prótesis de implante en el hueso D1, la interfaz del hueso
titanio-D1 presenta una Diferencia pequeña del microstrain. En comparación, cuando el mismo La cantidad de estrés
se aplica a un implante en el hueso D4, el La diferencia de microstrain entre el titanio y el hueso D4 es mayor. y puede
estar en la zona de sobrecarga patológica ( Figura 11-23 ).

Como Como resultado, el hueso D4 es más probable que cause movilidad del implante y fracaso. 77 conclusiones
concuerdan con informes anteriores y muestran la Importancia de la calidad ósea en la fase de planificación del
tratamiento para pronóstico a largo plazo.

Densidad ósea e implante óseo

Porcentaje de contactoLa densidad ósea inicial no solo proporciona inmovilización mecánica. del implante durante
la cicatrización pero después de la curación también

Permite la distribución y transmisión de tensiones desde la prótesis.a la interfaz implante-hueso . La distribución

mecánica.,de estrés ocurre principalmente cuando el hueso está en contacto con el implante. Espacios de la médula
abierta o zonas fibrosas no organizadas. El tejido no permite la disipación de fuerza controlada o microstrain.
Condiciones a las células óseas locales. Porque el estrés es igual a la fuerza. dividida por el área sobre la cual se aplica
la fuerza, menor será el área del hueso que entra en contacto con el cuerpo del implante, cuanto mayor es el Estrés,
otros factores siendo iguales. Por lo tanto, el porcentaje BIC puede influir en la cantidad de estrés y tensión en la
interfaz .

En 1990, Misch notó que la densidad ósea influye en la Cantidad de hueso en contacto con la superficie del implante,
no solo en la primera etapa de la cirugía, sino también en la segunda etapa de descubrimiento y Carga protésica
temprana. 5 El porcentaje de BIC es significativamente Mayor en el hueso cortical que en el hueso trabecular. El muy
denso Hueso D1 de una mandíbula anterior reabsorbida C – h o de la lingual Placa cortical de una división. Una
mandíbula anterior o posterior. Proporciona el mayor porcentaje de hueso en contacto con un implante endosteal y
puede aproximarse a más del 85% de BIC ( Figura 11-24 ). El hueso D2, después de la curación inicial, suele tener un
65%. a 75% BIC ( Figura 11-25 ). El hueso D3 tiene típicamente del 40% al 50%. BIC después de la curación inicial (
Cuadro 11-8 ). Las trabéculas escasas de la El hueso que se encuentra a menudo en el maxilar posterior (D4) ofrece
menos áreas De contacto con el cuerpo del implante. Con una superficie mecanizada. implante, esto puede
aproximarse a menos del 30% de BIC y Está más relacionado con el diseño del implante y la condición de la superficie.
( Figura 11-26 ). En consecuencia, mayor área de superficie del implante es requerido para obtener una cantidad
similar de BIC en hueso blando en comparación Con una calidad ósea más densa. Como resultado, muchos anteriores
Las mandíbulas con hueso más denso tienen menos importancia. Número, tamaño o diseño del implante en
comparación con los maxilares posteriores Con hueso menos denso.

Se ha informado que el BIC está relacionado con el hueso. La densidad y el tiempo de curación. Por ejemplo, en un
estudio de Carr. et al., el BIC fue mayor en la mandíbula que el maxilar (el La mandíbula suele ser más densa). Además,
el BIC fue Mayor a los 6 meses en comparación con los 3 meses en ambas mandíbulas. ( Figura 11-27 ). Así, el tiempo
de curación antes de la carga del implante. Puede estar relacionado con la densidad del hueso debido a la fuerza de
El hueso aumenta y el BIC aumenta con un período de tiempo más largo. Por lo tanto, 3 a 4 meses de curación para
el hueso D1 a D2 y 5 a 6. Los meses para el hueso D3 a D4 tienen menos riesgo que un tiempo más corto.

Periodo para todos los tipos de huesos.

FIGURA 11-24. D1 densidad ósea tiene la mayor cantidad de, Contacto hueso-implante. Porque el estrés es igual a la
fuerza dividida por área, el aumento en el área de contacto resulta en una cantidad disminuida del estrés.

UNA

segundo

Densidad ósea y transferencia de estrés Pérdida de hueso crestal y falla temprana del implante después de cargar
los resultados Puede ocurrir por exceso de estrés en la interfaz del implante-hueso . 78-80 Se ha observado un rango
de pérdida ósea en implantes en diferentes Densidades óseas con condiciones de carga similares. 58 Bidez y Misch
Señaló en 1990 que parte de este fenómeno puede explicarse. por la evaluación de los contornos de tensión del
análisis de elementos finitos (FEA)

En los diferentes volúmenes de hueso para cada densidad ósea. 5,81 Cada modelo reproduce el material óseo cortical
y trabecular. Propiedades de las cuatro densidades descritas. Fracaso clínico se predijo matemáticamente en el hueso
D4 y algunas densidades D3 bajo cargas oclusales ( figura 11-28 ). Otros estudios que utilizan Los modelos FEA con
diversos diseños de implantes y calidad ósea tienen También se evaluó la distribución de tensión-tensión en el hueso
alrededor. Los implantes. 82 Por ejemplo, Tada et al. evaluado el tridimensional Cambios alrededor de implantes de
diferente longitud en diferentes. Cualidades óseas 83 ( figura 11-29 ). Los huesos tipo 3 y 4. Las categorías tenían de
cuatro a seis veces más tensión alrededor de todos los implantes, Con las cepas más altas alrededor de los implantes
más cortos. Como resultado de la correlación de la densidad ósea al módulo elástico, hueso Fuerza y porcentaje de
BIC, cuando se coloca una carga en un implante,

Los contornos de tensión en el hueso son diferentes para cada hueso. densidad. 84 En el hueso D1, se concentran las
cepas más altas. alrededor del implante cerca de la cresta, y el estrés en la región Es de menor magnitud. El hueso
D2, con la misma carga, sostiene un Tensión crestal ligeramente mayor, y la intensidad del estrés. Se extiende más
apicalmente a lo largo del cuerpo del implante. Hueso D4 exhibe las mayores cepas crestales, y la magnitud de la la
tensión en el implante avanza más apicalmente a lo largo del implante corporal.

Como consecuencia de las diferentes regiones de tensión encontradas alrededor Implantes con diferentes
densidades óseas, la magnitud de una prótesis. La carga puede permanecer similar y aun así dar uno de los siguientes
Tres situaciones clínicas diferentes en la interfaz hueso-implante. Basado en la densidad ósea alrededor del
implante: (1) fisiológica Cargas óseas en la zona de ventana adaptada y sin hueso marginal. pérdida, (2) sobrecarga
leve a sobrecarga patológica, cargas óseas y pérdida de hueso crestal, o (3) sobrecarga patológica generalizada y
fracaso del implante Por lo tanto, para obtener un resultado clínico similar en Cada prótesis de implante, las variables
en cada paciente deben ser Ya sea eliminado o contabilizado en el plan de tratamiento. Debido a que la gran cantidad
de variables no pueden ser eliminadas relativas a la densidad ósea, los planes de tratamiento (incluido el número de
implantes, El tamaño y el diseño deben ser modificados.

Planificación del tratamiento

Cuando un paciente es examinado por primera vez, la radiografía más común La evaluación es con una radiografía
panorámica. La inicial El plan de tratamiento se presenta al paciente utilizando la anatómica. Ubicación como índice
de la densidad ósea: mandíbula anterior y El reemplazo de un solo diente es D2, maxilar anterior y posterior. La
mandíbula es D3, y el maxilar posterior es D4. Despues de la inicial los pasos del tratamiento se toman en
consideración (p. ej., prótesis tipo y diseño, posición clave del implante y factores de fuerza del paciente)

Un plan de tratamiento más completo relativo a la densidad ósea es Obtenido mediante tomografía computarizada
o modificado durante el procedimiento quirúrgico. Utilizando el método táctil para determinar la densidad ósea.
Cuatro hechos apoyan la base para la modificación del plan de tratamiento. en función de la calidad ósea: (1) cada
densidad ósea tiene una diferente fuerza, (2) la densidad ósea afecta el módulo elástico, (3) las diferencias en la
densidad ósea dan como resultado diferentes cantidades de BIC l las diferencias de porcentaje y (4) densidad de
hueso resultan con una diferencia Distribución tensión-deformación en el implante - Interfaz ósea Hueso

La densidad es un modificador del plan de tratamiento de implantes de varias maneras: Factores protésicos, número
de implante, tamaño del implante, implante. diseño, condición de la superficie del implante, y la necesidad o método
de Carga progresiva ( Casilla 11-9 ).

A medida que disminuye la densidad ósea, la fuerza del hueso también disminuye Para disminuir la incidencia de
microfractura de hueso, La tensión al hueso debe reducirse. La tensión es directamente Relacionados con el estrés.
En consecuencia, la tensión al sistema de implante. Debe reducirse a medida que disminuye la densidad ósea.
El estrés puede reducirse aumentando el área funcional sobre Que se aplica la fuerza. El aumento del número de
implantes es un Excelente forma de reducir el estrés al aumentar la carga funcional. zona. Tres implantes en lugar
de dos pueden disminuir aplicados Implantación de momentos por la mitad y fuerzas de reacción ósea por dos.
Tercios, dependiendo de la posición y tamaño del implante. 40 un implante Las prótesis con fuerzas normales del
paciente en el hueso D4 deben tener al menos un implante por diente. En la región molar, dos implantes.

Para cada molar faltante incluso puede ser apropiado. En el hueso D3, Un implante por diente suele ser apropiado
en la parte posterior. Región, donde se requieren menos implantes en la localización anterior. En el hueso D2 con
fuerzas normales del paciente, un póntico (s) puede reemplazar Un diente entre dos implantes tanto en la parte
posterior como en la anterior.

regiones.

El área superficial de la macrogeometría del implante puede ser Incrementado para disminuir el estrés de la interfaz
implante-hueso . 44,85 El ancho del implante puede disminuir el estrés al aumentar la área de superficie. 86 Esto
también puede reducir el requisito de longitud. Por cada 0.5 mm de aumento de ancho, hay un aumento de superficie
área entre el 10% y el 15% para un implante de cilindro, e incluso Más diferencia se encuentra con diseños de cuerpo
de implante roscado. Porque las mayores tensiones se concentran en la cresta.

Región del implante en buenos tipos de hueso, el ancho es más significativo. de longitud para un diseño de implante
después de una longitud adecuada Ha sido establecido. D4 hueso a menudo debe requerir más ancho Implantes en
comparación con el hueso D1 o D2. Esto puede requerir onlay injertos o hueso que se extiende para aumentar el
ancho del hueso cuando otros factores de estrés son altos Basados en la experiencia clínica a largo plazo de hilos en
forma de V cuerpos de implantes, la altura mínima del hueso para la fijación inicial y la carga temprana para el hueso
D1 es de 7 mm; para hueso D2, 9 mm; y para hueso D3, 12 mm con el clásico tornillo de rosca en V Diseño del implante
y condición de la superficie de titanio. 87 Porque el La región crestal es donde la sobrecarga patológica del hueso con
mayor frecuencia ocurre después de la carga protésica, después de que se completa la curación inicial, La longitud
del implante no es tan efectiva para resolver el hueso crestal. pérdida (y la calidad de la salud del implante) como
otros factores (por ejemplo, diseño del implante, ancho del implante). D4 beneficios para el hueso de relativamente
Implantes más largos para la fijación inicial y la carga temprana en comparación con otras densidades óseas, no solo
para la fijación inicial sino también También porque se extiende la transferencia de tensión-tensión de las fuerzas
oclusales. más abajo en el cuerpo del implante. Como consecuencia, de 12 a 15 mm.

Se sugieren implantes largos. Este requisito de longitud del implante Puede requerir injertos sinusales en el maxilar
posterior. 88 El diseño del cuerpo del implante macro afecta la magnitud de Las tensiones y su impacto en la interfaz
hueso-implante 44,86 y Puede cambiar dramáticamente la cantidad y el contorno del hueso. Cepas concentradas en
la interfaz . Diseño de implantes diferentes Los criterios responden a diferentes densidades óseas. Densidades óseas
exhiben una diferencia de 10 veces en la fuerza, y el módulo elástico Es significativamente diferente entre D1 y D4.
Implantes diseñados Para D4 el hueso debe tener la mayor superficie. Por ejemplo, un diseño clásico de tornillo con
rosca en V tiene un 30% más de superficie que Un implante cilíndrico. Un diseño de hilo con más hilos tiene más.
área de superficie que uno con menos hilos. La profundidad de la hilo es también una variable que puede ser
controlada en base a la Superficie deseada. Cuanto más profunda es la profundidad del hilo en el implante Cuerpo, la
superficie más funcional para el BIC

. Un implante
El cuerpo diseñado para el hueso blando debe tener más y más profundo. Roscas que un cuerpo de implante diseñado
para hueso duro. A D1 implante, por otro lado, puede ser diseñado para fácil cirugía Colocación porque las
deformaciones bajo carga se minimizan, pero Las tasas de fracaso quirúrgico son mayores. Los recubrimientos o la
condición de la superficie en un cuerpo de implante pueden Aumentar el porcentaje BIC y por tanto la superficie
funcional. zona. Se sugiere fuertemente una superficie más áspera en hueso blando y ha dado lugar a mejores tasas
de supervivencia en comparación con mecanizado titanio. 10 Sin embargo, después de 1 a 2 años, la carga mecánica
en El diseño general del implante es más crítico para la cantidad y Tipo de contacto con el hueso en comparación con
la condición de la superficie del cuerpo del implante. Las condiciones de la superficie áspera también pueden tener
algunas desventajas Retención de la placa cuando se expone por encima de la Hueso, contaminación y aumento de
costos son algunas de las preocupaciones. Con superficies rugosas. El beneficio y riesgo de superficie. condiciones
sugieren que las superficies más ásperas son las más a menudo Se usa solo en tipos de huesos más blandos. Otra
forma de reducir las cargas biomecánicas en implantes. Es por diseño de prótesis para disminuir la fuerza. Por
ejemplo, voladizo La longitud puede acortarse o eliminarse, tablas oclusales más estrechas. diseñado, y las cargas de
desplazamiento minimizadas, todo lo cual reduce la cantidad de carga. 40,89 prótesis removibles (RP-4)
restauraciones,

En lugar de prótesis fijas, permita que el paciente retire la Restauraciones nocturnas y reducen parafuncionales
nocturnos. efectivo. Las prótesis RP-5 permiten que los tejidos blandos compartan la oclusal Fuerza y reduce la
tensión sobre los implantes. Guardias de noche y las superficies acrílicas oclusales distribuyen y disipan
parafuncionales. Fuerzas sobre un sistema de implantes. A medida que la densidad ósea Disminuye, estos factores
protésicos se hacen más importantes. La carga sobre el implante también puede verse influida por la dirección De
fuerza al cuerpo del implante. 89 Una carga dirigida a lo largo del El eje largo del cuerpo del implante disminuye la
cantidad de estrés en La región del hueso crestal en comparación con una carga en ángulo. Por lo tanto, A medida
que la densidad ósea disminuye, las cargas axiales en el implante El cuerpo se vuelve más crítico. Injerto óseo o
diseminación del hueso a Incrementar el ancho del hueso y posicionar mejor el implante. En relación con la carga
prevista se considera para los tipos de huesos blandos. La carga ósea progresiva proporciona un aumento gradual
en Cargas oclusales, separadas por un intervalo de tiempo para permitir que el hueso Para madurar y acomodarse
al ambiente de la cepa local. 6 Con el tiempo, la carga progresiva cambia la cantidad y la densidad Del implante-
contacto óseo. El aumento de la densidad del hueso en La interfaz del implante mejora el sistema de soporte general.
mecanismo. Cuanto más suave sea el hueso, más importante será la necesidad. para la carga progresiva.

Resumen

Un factor determinante para el éxito clínico es el diagnóstico de Densidad ósea en un sitio potencial de implante. La
fuerza del hueso. Está directamente relacionado con la densidad ósea. El módulo de elasticidad está relacionado con
la densidad ósea. Los El porcentaje de BIC está relacionado con la densidad ósea y la tensión axial. Los contornos
alrededor de un implante se ven afectados por la densidad del hueso. Como consecuencia, los informes clínicos
anteriores que no alteraron la El protocolo de tratamiento relacionado con la densidad ósea tuvo supervivencia
variable. tarifas Por el contrario, alterando el plan de tratamiento para compensar. para los tipos de huesos blandos
ha proporcionado tasas de supervivencia similares En todas las densidades óseas. Después de la opción protésica,
implante clave. posición y factores de fuerza del paciente han sido determinados, la La densidad ósea en los sitios
del implante debe ser evaluada para modificar El plan de tratamiento. El plan de tratamiento puede ser modificado
por Reduciendo la fuerza sobre la prótesis o aumentando el área de carga al aumentar el número de implantes,
tamaño del implante, implante Diseño, o implante de la superficie corporal. De estas opciones, lanúmero de
implantes es a menudo el método más eficaz para Disminuye el estrés al sistema de implantes.