PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RSU PKU MUHAMMADIYAH ROGOJAMPI

1. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Standar/Elemen
No Langkah pemenuhan Metode perbaikan Indicator pencapaian Waktu Penanggung jawab Keterangan
Penilaian
1 SKP 1 Rumah sakit menerapkan  Sosialisasi ulang  Terdapat form Bulan Kepala unit
prosedur identifikasi prosedur identifikasi identifikasi Januari2018 Kepala ruangan
menggunakan dua identitas menggunakan 2 identitas minimal 2 identitas Staf pelaksana
pasien, tidak boleh di masing2 unit oleh nama, no rekam
menggunakan nomor kamar kepala ruangan. medis atau tanggal
atau lokasi pasien  Pemasangan benner lahir di RM Pasien,
identifikasi 2 identitas  penandaan gelang
 Pengadaan mesin gelang pasien, spesimen2
pasien pasien, maupun
blangko
pemeriksaan
penunjang pasien.
 Semua petugas
diseluruh unit
memahami
prosedur
identifikasi
identitas pasien
beserta
penempatannya

Rumah sakit menerapkan Sosialisasi ulang prosedur  Terdapat prosedur Bulan Yanmed
prosedur diidentifikasi identifikasi menggunakan 2 tetap disetiap unit Januari2018, Kepala ruangan
sebelum pemberian obat, identitas di masing2 unit  Seluruh pemberi berkelanjutan Staf pelaksana
darah, atau produk darah. oleh kepala ruangan pelayanan tiap bulan
melakukan cek
minimal 2 identitas
sebelum
melakukan
 tindakan, dengan
labeling
Rumah sakit menerapkan Sosialisasi ulang  Terdapat SOP Bulan yanmed
prosedur diidentifikasi penerapan prosedur diidentifikasi Januari2018, Kepala ruangan
sebelum mengambil darah diidentifikasi sebelum sebelum berkelanjutan Staf pelaksana
dan spesimen lain untuk mengambil darah dan mengambil darah tiap semester
pemeriksaan klinis spesimen lain untuk dan spesimen lain
pemeriksaan klinis untuk pemeriksaan
klinis di semua
unit
 Semua petugas
memahami SOP
yang dimaksud
Rumah sakit menerapkan Sosialisasi ulang prosedur Terdapat SOP Bulan yanmed
prosedur Pasien Pasien diidentifikasi prosedur Pasien Januari2018, Kepala ruangan
diidentifikasi sebelum sebelum pemberian diidentifikasi sebelum berkelanjutan Staf pelaksana
pemberian pengobatan dan pengobatan dan tindakan / pemberian tiap semester
tindakan / prosedur prosedur pengobatan dan
tindakan / prosedur
Terdapat Kebijakan dan Supervise pelaksanaan Ada kebijakan tertulis Bulan Kepala ruangan
prosedur mengarahkan Kebijakan dan prosedur tentang prosedur Januari2018, Staf pelaksana
pelaksanaan identifikasi mengarahkan pelaksanaan mengarahkan berkelanjutan
yang konsisten pada semua identifikasi yang konsisten pelaksanaan tiap semester
situasi dan lokasi pada semua situasi dan identifikasi yang
lokasi konsisten pada semua
situasi dan lokasi di
unit-unit pelayanan
2 SKP 2 Terdapat prosedur Perintah Dilakukan drill komunikasi Dokumentasi tertulis Bulan Bag. RM
lisan melalui telepon ataupun efektif tentang komunikasi di RM Januari2018, Kepala ruangan
hasil pemeriksaan dituliskan melalui telephone berkelanjutan Staf pelaksana
secara lengkap oleh penerima dituliskan secara lengkap tiap semester
perintah, dibacakan kembali, oleh penerima perintah
dilakukan konfirmasi, dan oleh kepala ruangan
verifikasi
Terdapat kebijakan tertulis Sosialisasi kebijakan Dokumen kebijakan Bulan Kepala ruangan
mendukung praktek yang komunikasi efektif Januari2018, Staf pelaksana
konsisten dalam melakukan berkelanjutan
 verifikasi terhadap akurasi tiap semester
dari komunikasi lisan melalui
telepon.
3 SKP 3 Rumah sakit menerapkan Sosialisasi ulang Terdapat bukti Bulan Apoteker
Kebijakan dan/atau prosedur Kebijakan dan/atau sosialisasi dan Januari2018, Kepala ruangan
dikembangkan agar memuat prosedur dikembangkan dokumen berkelanjutan Staf pelaksana
proses identifikasi, lokasi, agar memuat proses kebijakannya tiap semester
pemberian label, dan identifikasi, lokasi,
penyimpanan obat-obat yang pemberian label, dan
perlu diwaspadai penyimpanan obat-obat
yang perlu diwaspadai

rumah sakit menerapkan Sosialisasi ulang oleh  Bukti dokumentasi Bulan Apoteker
kebijakan pengelolaan kepala ruangan sosialisasi Januari2018, Kepala ruangan
Elektrolit konsentrat di unit Elektrolit konsentrat tidak  Elektrolit berkelanjutan Staf pelaksana
pelayanan pasien. berada di unit pelayanan konsentrat di beri tiap semester
pasien kecuali jika labeling dan
dibutuhkan secara klinis ditempatkan sesuai
dan tindakan diambil untuk dengan prosedur
mencegah pemberian yang
tidak sengaja di area
tersebut, bila
diperkenankan kebijakan.

4 SKP 4 Rumah sakit menerapkan Sosialisasi ulang prosedur  Bukti dokumentasi Bulan Yanmed
prosedur penandaan yang penandaan yang jelas dan sosialisasi Januari2018, Kepala ruangan
jelas dan dapat dimengerti dapat dimengerti untuk berkelanjutan Staf pelaksana
untuk identifikasi lokasi identifikasi lokasi operasi tiap semester
operasi dan melibatkan dan melibatkan pasien di
pasien di dalam proses dalam proses penandaan/
penandaan/ pemberi tanda. pemberi tanda.

Rumah sakit menerapkan
Prosedur checklist atau
proses lain untuk
memverifikasi saat
preoperasi tepat lokasi, tepat
Sosialisasi kepada seluruh  Terdapat ceklyst Bulan Yanmed
petugas tentang verifikasi memverifikasi saat Januari2018, Kepala ruangan
saat preoperasi tepat lokasi, preoperasi tepat berkelanjutan Staf pelaksana
tepat prosedur, dan tepat lokasi, tepat tiap semester
pasien dan semua dokumen prosedur, dan tepat
 prosedur, dan tepat pasien serta peralatan yang pasien dan semua
dan semua dokumen serta diperlukan tersedia, tepat, dokumen serta
peralatan yang diperlukan dan fungsional peralatan yang
tersedia, tepat, dan diperlukan tersedia,
fungsional tepat, dan
fungsional di
setiap ruang rawat
Rumah sakit menerapkan sosialisasi dan supervise  Terdapat form sign Bulan Yanmed
prosedur sign in, time out prosedur sign in, time out in, time out dan Januari2018, Kepala ruangan
dan sign out pada setiap dan sign out pada setiap sign out di ruangan berkelanjutan Staf pelaksana
prosedur pembedahan prosedur pembedahan tindskan tiap semester
disemua unit pembedahan
 Petugas
menerapkan
disetiap tindakan
pembedahan
dengan dilengkapi
tanda tangan
5 SKP 5 Rumah sakit menerapkan Membuat banner dan  Terdapat gambar Bulan Bag rekam medis
pedoman hand hygiene leaflet tentang hand panduan hand Januari2018, Staf pelaksana
terbaru yang diterbitkan dan hygiene, ditempatkan hygiene diarea berkelanjutan
sudah diterima secara umum diarea2 khusus rumah sakit khusus rs tiap semester
 Terdapat hand
wash
 Terdapat SPO hand
hygiene
 Petugas dan pasien
maupun keluarga
dapat menerapkan
cuci tangan dengan
6 langkah benar
6 SKP 6 Rumah sakit menerapkan Sosialisasi assesmen awal  Terdapat SPO Bulan Bag rekam medis
proses asesmen awal risiko pasien resiko jatuh kepada Asesmen awal Januari2018, Kepala ruangan
pasien jatuh dan melakukan seluruh perawat diruang resiko jatuh berkelanjutan Staf pelaksana
asesmen ulang terhadap rawat  Terdapat form tiap semester
pasien bila diindikasikan asesmen awal
terjadi perubahan kondisi resiko jatuh di RM
atau pengobatan.
Rumah sakit menerapkan
Langkah-langkah monitoring
pasien yang beresiko jatuh,
keberhasilan pengurangan
cedera akibat jatuh dan
maupun dampak yang
berkaitan secara tidak
disengaja
pasien
 Terdapat kebijakan
RS tentang
pengelolaan resiko
pasien jatuh
 Sosialisasi pada petugas  Terdapat form Bulan Bag rekam medis
rawat ruangan tentang asesmen awal Januari2018, Kepala ruangan
penerapan resiko jatuh di RM berkelanjutan Staf pelaksana
 Langkah-langkah pasien tiap semester
monitoring pasien yang  Dokumen tentang
beresiko jatuh, penanganan pasien
keberhasilan jatuh diisi dengan
pengurangan cedera lengkap di rekam
akibat jatuh dan maupun medis pasien
dampak yang berkaitan
secara tidak disengaja
 Pembuatan informasi
pasien resiko jatuh di
tempat yang mudah
dibaca petugas, meupun
pengunjung