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Resumen
1
Enfermera, magister en Ciencias-Farmacología. Docente de los departamentos de Enfermería y de
Medicina en el Área de Farmacología. Miembro del Grupo de Investigación de Enfermería, Universidad
del Norte. Barranquilla (Colombia).
2
Enfermera, magistra en Educación. Docente del Departamento de Enfermería en el área de Cuidado
del Adulto. Miembro del Grupo de Investigación de Enfermería, Universidad del Norte. Barranquilla
(Colombia) evillare@uninorte.edu.co
Correspondencia: Roxana Patricia De las Salas Martínez. Departamento de Enfermería, Universidad
del Norte, km 5, vía a Puerto Colombia. rdelassalas@uninorte.edu.co Vol. 29, N° 3, 2013
ISSN 0120-5552
Abstract
Due to the frequency of the association of drugs for the treatment of various diseases, it is
necessary to consider situations arising from the simultaneous administration of drugs.
Nowadays, is recognized the existence of a variety of drug interactions that occur by
different mechanisms. Therefore, it is important that Nursing Professionals perform con-
tinuous monitoring to assess the therapeutic goals set, in order to prevent Adverse Drug
Reactions and/or toxicity and Therapeutic Failure. For that reason, the aim of this review-
ing is to present the major drug interactions that occur with the administration of antac-
ids, mucosal protective agents, gastric antisecretory and its consequences.
The compromise of Nursing and Health Care Professionals, should go towards empower-
ment of knowledge of this topic, in order to deal with responsibility, the monitoring of
therapeutic safety and effectiveness, recognizing that there are many unknown pharma-
cological interactions that will occur as soon as the new active ingredient appears. At the
same time, it is important to consider the clinical impact that produces the use of antacids,
gastric mucosal protective and antisecretory drugs.
Keywords: drug interactions, pharmacology, nursing, anti-ulcer agents.
metabólicas oxidativas de la mayor parte de ende, son independientes del cuidado que
fármacos, dentro de las cuales se encuen- se brinda.
tran CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6,
CYP3A3 y CYP3A4. La inhibición es más fácil Interacciones del uso de
de predecir que la inducción, la cual es más antiácidos y protectores de la
afectada por diferencias genéticas entre los mucosa
individuos (16, 17). En consecuencia, dicha
inhibición condicionaría la acumulación del Los antiácidos, antisecretores gástricos y
fármaco en el organismo, lo que ocasiona protectores de la mucosa son usados con
un incremento del efecto farmacológico, y frecuencia en la profilaxis y tratamiento de
con ello se aumentan los efectos adversos, las úlceras por estrés o de Curling, en gas-
incluyendo el riesgo de toxicidad. tropatía por antiinflamatorios no esteroideos
(AINES), en tratamientos para la dispepsia,
Las interacciones farmacológicas que ocurren el reflujo gastroesofágico, la úlcera péptica y
en la excreción de los fármacos se generan el síndrome de Zollinger Ellison (19).
principalmente a nivel renal. Este tipo de inte-
racciones varían según el proceso implicado, A nivel del lumen intestinal, los antiácidos
ya sea la reabsorción o la secreción tubular. (hidróxidos de Mg, Al y Ca) y los protectores
Cualquiera de estos dos procesos causan la de la mucosa (sucralfato) pueden modificar
modificación del pH urinario, que generaría el proceso de absorción al unirse con otros
un mayor o menor grado de ionización de fármacos, formando quelatos y complejos no
fármacos. absorbibles, por lo que es conveniente sepa-
rar su administración al menos 2 horas (20).
En el grupo de los antiácidos, antisecretores Esta modificación se presenta generalmente
gástricos y protectores de la mucosa gástrica, disminuyendo la absorción de antibióticos
en concomitancia con otros fármacos, suelen (como quinolonas, tetraciclinas), anfetami-
presentarse interacciones principalmente far- nas, alopurinol, anticoagulantes orales, anti-
macocinéticas, que afectan en mayor grado epilépticos (fenitoína, etc.), benzodiacepinas,
los procesos de absorción y metabolismo betabloqueadores, captopril, clorpromacina,
(biotransformación) (18). corticoides, ANTIH2, hierro, isoniacida, le-
vodopa, AINES, pseudoefedrina, teofilina,
Desafortunadamente, en la práctica clínica digoxina, hormonas tiroideas (21), inhibi-
se aprecia un uso inapropiado por parte dores de Bomba de Protones (IBPs) como
de los profesionales de enfermería por el lansoprazol y omeprazol (22).
desconocimiento de las interacciones de los
diferentes fármacos. En consecuencia, todos Es importante mencionar que los antiácidos
estos elementos teóricos son un aporte fun- administrados dentro de los 30 minutos de
damental al cuidado de enfermería para la sucralfato pueden interferir con la de unión de
administración de medicamentos. No obs- este a la mucosa gastrointestinal, reduciendo
tante, debe tenerse en cuenta que a pesar de así su eficacia, por lo que no deben ser admi-
tal desconocimiento, algunas interacciones nistrados antes de este tiempo. Además, los
son inevitables, puesto que suelen ocurrir antiácidos que contienen aluminio se deben
por aspectos farmacológicos propios, y por usar con precaución en pacientes con insu-
ficiencia renal crónica con sucralfato, debido de antirretrovirales como atazanavir (30), se
a que este también contiene aluminio, lo ha demostrado que se presenta disminución
cual incrementaría el potencial de toxicidad de la absorción con IBPs como el omeprazol,
(23). De igual modo, se debe prever que la ranitidina y antiácidos. También presenta una
administración concomitante de cimetidina reducción del 76 % del Área Bajo la Curva
y sucralfato resulta en una mayor disponi- (ABC) y 78 % de la Cmin (Concentración
bilidad sistémica de aluminio (24). Plasmática mínima) cuando se coadministra
con IBPs como el omeprazol. Así lo mostró
Con respecto a las interacciones en la excre- un estudio aleatorizado, abierto, de ataza-
ción, es importante reconocer que se puede navir (300 mg) con ritonavir (100 mg), que
disminuir la eliminación renal de la quinidina se administró concomitantemente con ome-
cuando se incrementan las concentraciones prazol (40 mg). Basado en estos resultados,
plasmáticas de aluminio por el uso prolon- atazanavir, con ritonavir o sin este, no debe
gado de los antiácidos (25). ser coadministrado con omeprazol, debido a
que se reducen los niveles de exposición de
Interacciones de atazanavir (30, 31).
antisecretores gástricos
Otro estudio que utilizó dosis de omeprazol
Los antisecretores gástricos modifican la de 20 mg y mismas de atazanavir / ritona-
absorción de otros principios activos, de- vir redujo el ABC y la Cmin en un 42 y 46
bido al aumento del pH que producen. En %, respectivamente. El aumento de la dosis
este sentido, puede ocurrir un aumento en de atazanavir / ritonavir a 400/100 mg ate-
la absorción de fármacos de carácter básico nuó el efecto de omeprazol, lo que redujo
débil, o una disminución en la absorción de en aproximadamente el 30 % la Cmin de
los ácidos débiles. Si ocurriera un aumento no atazanavir. El efecto del omeprazol sobre
intencionado de la absorción, podría aparecer atazanavir/ritonavir 400/100 mg fue similar,
con mayor facilidad RAMs; si, por el contra- tanto administrado 1 hora antes de atazana-
rio, lo que ocurriera fuera una disminución vir/ritonavir o separados por 12 horas. Este
no intencionada, podría presentarse una estudio encontró que el omeprazol 20 mg
disminución del efecto de algún o algunos de una vez al día tiene efectos menores sobre
los fármacos en concomitancia. Por ese mis- atazanavir comparado con omeprazol 40
mo mecanismo también pueden disminuir mg (32). Debido a los mecanismos similares
la absorción de vitamina B12, hierro y calcio de otros IBPs (por ejemplo, esomeprazol,
de la dieta o de suplementos vitamínicos pantoprazol, rabeprazol y lansoprazol), no
(25). Por otro lado, en el caso de la digoxina, deben utilizarse con atazanavir. Dado que el
ocurriría un incremento de la absorción por éxito terapéutico del uso de antirretrovirales
el aumento del pH gástrico (25, 26). es deseable en pacientes con VIH/SIDA, es
recomendable evitar las interacciones que
Los ANTIH2 (ranitidina, famotidina, cime- disminuyan la efectividad de la terapia anti-
tidina, nizatidina) y los IBPs (omeprazol, rretroviral, pues conducen a fallo terapéutico
lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esome- y desarrollo de resistencia viral (31).
prazol) (27) pueden disminuir la absorción de
erlotinib (28) y fosamprenavir (29). En el caso
ANTIH2
Anticoagulantes orales, antidepresivos tricíclicos, anticon- Aumento de la toxicidad y posible
vulsivantes (fenitoína y ácido valproico), benzodiacepinas, aparición de RAMs.
antiarrítmicos (procainamida, flecainida, tocainida, amio-
Cimetidina darona, quinidina, lidocaína), fluorouracilo, carmustina,
opiáceos.
Tetraciclinas, indometacina, sales de hierro, fluconazol, Disminución del efecto por disminución
ketoconazol. de la absorción.
Ciclosporina, gentamicina, ceftibuten, glipizida, gliburida, Aumento de las concentraciones plas-
midazolam, metoprolol, pentoxifilina, fenitoína, quinidina, máticas. Puede producir aumento de
citalopram, procainamida (disminución de la eliminación la toxicidad.
renal). (Efectos variables sobre los anticoagulantes orales).
Ranitidina
Ketoconazol, itraconazol, procainamida (disminuye su Disminución del efecto.
absorción), sulfato ferroso, relajantes musculares no
depolarizantes, cefpodoxima, cianocobalamina, diaze-
pam, erlotinib
IBPs
Ciclosporina, fenitoína, diazepam, anticoagulantes orales, Aumentan RAMs y riesgo de toxicidad.
antipirina, aminopirina, claritromicina, metotrexato, cita-
lopram, carbamazepina, cilostazol, raltegravir, saquinavir.
Omeprazol Budesonida (oral).
Ketoconazol e itraconazol. Disminución del efecto por disminución
de la absorción.
Clopidogrel, atazanavir, nelfinavir. Disminución del efecto.
Teofilina. Aumento de la toxicidad por aumento
de los niveles plasmáticos.
Lansoprazol Anticonceptivos orales. Disminución del efecto.
Ketoconazol e itraconazol Disminución del efecto por disminución
de la absorción.
IBPs
Pantoprazol No hay interacciones significativas -
Digoxina. Aumento de la toxicidad por aumento
de los niveles plasmáticos.
Rabeprazol
Ketoconazol e itraconazol. Disminución del efecto por disminución
de la absorción.
Metotrexato, digoxina, estatinas (atorvastatina, lovastatina Incremento de concentraciones plasmá-
y simvastatina), carisoprodol, citalopram, clomipramina, ticas con posible riesgo de aparición de
escitalopram, imipramina, fenitoína, proguanil (atova- efectos adversos y toxicidad.
quone; proguanil), sertralina, voriconazol, R-warfarina.
Esomeprazol
Ketoconazol, itraconazol, ampicilina, sales de hierro, Disminución del efecto por disminución
alendronato. de la absorción.
Clopidogrel Disminución del efecto por inhibición
de CYP2C19.
Fuente: Ver referencias 25, 28, 35, 36, 51, 53-57.
(OR: 1,18 [IC 95 %, 1.8 - 1.29]) o IBPs (OR: Es importante monitorizar periódicamente
1,30 [IC 95 % 1,21 - 1.39]) (71). las concentraciones séricas de magnesio
con el uso de IBPs y vigilar la aparición de
Una revisión sistemática que incluyó veinti- efectos adversos; esta consideración es aun
trés estudios con cerca de 300 000 pacientes más importante en pacientes con la anterior
mostró un incremento del 65 % en la inciden- concomitancia. En todo caso, ante el desa-
cia de diarrea asociada a Clostridium difficile rrollo de hipomagnesemia se recomienda la
en los pacientes tratados con IBPs. Lo anterior suspensión del IBPs y recuperar el magnesio
indica que los IBPs aumentan la incidencia sérico (51).
de diarrea asociada a Clostridium difficile. Por
lo anterior, se sugiere ser prudente en cuanto En pacientes con indicación de IBPs, que
al uso rutinario de los IBPs en la profilaxis de presentan diarrea que no mejora, se debe
úlcera gástrica (72). Otro estudio retrospectivo considerar la posibilidad de diagnóstico de
de casos y controles, realizado por Yeungnam diarrea asociada a Clostridium difficile. A fin
University Medical Center, identificó, me- de evitar la aparición de esta situación, se
diante la presencia de toxina de C. difficile en recomienda la utilización de las dosis más
las heces, a los pacientes con dicha infección bajas y la duración más corta del tratamiento
y comparó la recurrencia vs. no recurrencia con IBPs. Con respecto al uso de ANTIH2 y
de la diarrea asociada a C. difficile. El hallazgo la diarrea asociada a Clostridium difficile, no
confirmó que los pacientes que presentaron se ha establecido asociación, sin embargo, la
la enfermedad en forma recurrente estaban FDA sugiere la realización de estudios que
siendo tratados con IBPs (73). clarifiquen la situación frente al uso de estos
últimos (75, 76).
Otro efecto adverso potencial que se ha
identificado con el uso de los IBPs ha sido Debido a que algunos factores adicionales
la nefritis intersticial aguda, que conduce se asocian con un mayor riesgo de fractu-
a insuficiencia renal aguda. En este orden ra osteoporótica, se recomienda: usar con
de ideas, entre 2007 y 2008 en Inglaterra, al precaución los IBPs en pacientes con edad
practicarse biopsia renal a 210 pacientes por avanzada, utilizar las dosis más bajas y evitar
disminución de la función renal, el hallazgo los tratamientos prolongados. Por otro lado,
indicó que cerca del 3 % cursó con nefritis en cuanto a los bifosfonatos, se recomienda
intersticial aguda fuertemente asociada a restringir su uso en concomitancia con IBPs
IBPs (74). para el tratamiento de molestias digestivas,
debido a la pérdida del efecto protector frente
RECOMENDACIONES a la fractura de cadera (63). Con relación al
uso de ANTIH2, se ha reportado un ligero
Con relación al riesgo de hipomagnesemia, incremento del riesgo de fractura que hasta
se recomienda evitar el uso prolongado de el momento no ha demostrado ser signifi-
los IBPs, sobre todo en pacientes que tienen cativo, por lo que respecto a los IBPs, los
indicación de diuréticos del asa (furosemida, ANTIH2 parecen tener mayor seguridad en
bumetanida, torsemida y ácido etacrínico) este sentido (77).
y diuréticos tiazídicos (clorotiazida, hidro-
clorotiazida, indapamida y metolazona).
En ocasiones, una interacción puede ser be- 3. Romac D, Albertson T. Drug interactions in
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o ranitidina (ANTIH2) pueden persistir aun c%C3%A9utica+&hl=es&as_sdt=0,5.
si se administran con tiempo de separación, 6. Boulle A, Van Cutsem G, Cohen K, Hilder-
debido a que el tiempo de duración del efecto brand K, Mathee S, Abrahams M et al. Outco-
de estos fármacos (ranitidina 6-8h, omeprazol mes of Nevirapine- and Efavirenz-Based
>72h) es mayor en relación con la duración Antiretroviral Therapy When Coadministe-
del efecto de los antiácidos (1-2h); además, red With Rifampicin-Based Antitubercular
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