Oncobiologia Básica

ONCOBIOLOGIA BÁSICA
Bruno Miguel Lopes Rocha

ÍNDICE
CHAPTER 2 – A NATUREZA DO CANCRO ...................................................................................6
Os Tumores surgem a partir de Tecidos Normais ................................................................... 7
Os tumores surgem a partir de células especializadas de um organismo................................ 8
Alguns tipos de Tumores não se incluem nos Grupos major ................................................ 10
Os Tumores parecem desenvolver-se progressivamente ..................................................... 11
Os Tumores têm origem Monoclocal ................................................................................... 13
Os Tumores têm diferentes Incidências na População ......................................................... 14
O Risco de Cancro parece estar aumentado quando associado a determinados tipos de
Estilos de Vida ..................................................................................................................... 15
Riscos Específicos podem induzir Cancro ............................................................................. 15
Os Agentes Químicos e Físicos agem como Mutagéneos ..................................................... 15
Os agentes Mutagénicos podem ser responsáveis por alguns Cancros Humanos ................. 16
Sinopse e Perspectivas ........................................................................................................ 17
PERGUNTAS DE REVISÃO..................................................................................................... 18
CHAPTER 11 – TUMOROGÉNESE PROGRESSIVA ..................................................................... 30
A maioria dos Cancros Humanos desenvolve-se ao longo de décadas.................................. 30
A Histopatologia evidencia um processo de Tumorogénese progressivo.............................. 31
Crescimentos Colónicos acumulam alterações Genéticas à medida que ocorre Progressão
Tumoral .............................................................................................................................. 34
A Progressão Tumoral por etapas ajuda a explicar a Polipose Familiar................................. 35
O Desenvolvimento de Cancro parece seguir as regras da Evolução Darwiniana .................. 36
As Células Estaminais Cancerígenas dificultam ainda mais a análise do Modelo Sequencial
Clonal Darwiniano da Progressão Tumoral .......................................................................... 36
A Sequência Clonal linear simplifica em demasia a realidade do Cancro .............................. 37
O Modelo Darwiniano do Desenvolvimento Tumoral é difícil de validar experimentalmente
........................................................................................................................................... 37
Várias linhas de evidência demonstram que as Células Normais são Resistentes a
Transformação pela Mutação de um só Gene...................................................................... 38
A Transformação geralmente requer a colaboração de duas ou mais Mutações .................. 38
Ratinhos Transgénicos servem de Modelos para a colaboração entre Oncogenes e a
Progressão Tumoral por etapas ........................................................................................... 39
As Células Humanas estão organizadas de modo a serem altamente resistentes á
Imortalização e à Transformação......................................................................................... 39
Agentes não Mutagénicos contribuem para a Proliferação Celular e, consequentemente,
para a Tumorogénese ......................................................................................................... 40

Faculdade de Medicina de Lisboa 2
Agentes Tóxicos e Mitogénicos podem agir como Oncopromotores .................................... 41
A Inflamação pode servir de Oncopromotor em Ratinhos e Humanos ................................. 41
A Inflamação é Tumorogénica por actuação em Cascatas de Sinalização bem definidas ...... 43
A Promoção Tumoral pode ser um factor determinante na Taxa de Progressão Tumoral em
vários tecidos humanos....................................................................................................... 44
Sinopse e Perspectivas ........................................................................................................ 44
CHAPTER 7 – GENES SUPRESSORES DE TUMORES .................................................................. 59
A Fusão Celular indica que o Fenótipo do Cancro é Recessivo.............................................. 59
A Recessividade das Células Tumorais requer uma explicação genética ............................... 59
O Tumor do Retinoblastoma ajudou a solucionar o papel genético dos Oncossupressores .. 60
Cancros incipientes têm formas de eliminar cópias wlld-type de Genes Supressores de
Tumores.............................................................................................................................. 61
O gene Rb perde a sua Heterozigotia frequentemente em Tumores .................................... 63
Os eventos de perda de Heterozigotia podem ser usados para encontrar Genes Supressores
de Tumores ......................................................................................................................... 63
Vários Cancros Familiares podem ser explicados por Hereditariedade de Oncossupressores
mutantes ............................................................................................................................ 63
A Metilação do Promotor representa um mecanismo importante para inactivar Genes
Supressores de Tumores ..................................................................................................... 64
Os Oncossupressores e as suas respectivas Proteínas funcionam de diversas formas .......... 65
O NF-1 é um Regulador negativo da via Ras......................................................................... 65
O APC facilita a Egressão de células das Criptas do Cólon .................................................... 66
Doença de Von Hippel-Lindau: pVHL modula a resposta à hipóxia ....................................... 68
Sinopse e perspectivas ........................................................................................................ 70
CHAPTER 12 – MANUTENÇÃO DA INTEGRIDADE GENÓMICA E DESENVOLVIMENTO DE
CANCRO ................................................................................................................................. 76
Os Tecidos estão organizados para minimizar a Acumulação Progressiva de Mutações ....... 76
As Células Estaminais são alvos prováveis para a Mutagénese que leva ao cancro ............... 77
Apoptose, Bombas de Fármacos e Replicação de DNA – mecanismos que minimizam a
acumulação de células mutantes ......................................................................................... 77
Os Genomas celulares estão susceptíveis a erros que ocorram durante a Replicação do DNA
........................................................................................................................................... 78
Os genomas celulares encontram-se sob o ataque constante de processos bioquímicos
endógenos .......................................................................................................................... 79
O Genoma celular encontra-se ocasionalmente sob o ataque de fontes Mutagénicas
exógenAs e dos seus metabolitos ........................................................................................ 80

As células apresentam uma variedade de defesas para proteger as moléculas de DNA do
ataque de mutagénios ........................................................................................................ 81
Enzimas reparadores de DNA corrigem alterações de sequência induzidas por mutagénios 81
Defeitos na NER, BER e MMR aumentam o risco para cancros específicos ........................... 82
Uma variedade de outros defeitos de Sistemas Reparadores de DNA aumentam a
susceptibilidade a cancro por mecanismos pouco conhecidos ............................................. 83
O cariótipo das Células Cancerígenas encontra-se frequentemente alterado por
modificações estruturais cromossomais .............................................................................. 84
O cariótipo das células tumorais é frequentemente o resultado de alterações no número de
cromossomas ...................................................................................................................... 84
Sinopse e perspectivas ........................................................................................................ 85
GENES SUPRESSORES DE TUMORES (págs 746-754) ............................................................... 88
Identificação de Oncossupressores ..................................................................................... 88
Funções dos produtos dos Oncossupressores ...................................................................... 91
Funções dos Oncogenes e dos Oncossupressores no Desenvolvimento de Tumores ............ 95
ONCOGENES (págs 733-746) ................................................................................................... 96
Oncogenes Retrovirais ........................................................................................................ 96
Proto-Oncogenes ................................................................................................................ 97
Oncogenes no cancro humano ............................................................................................ 98
Funções dos Produtos dos Oncogenes............................................................................... 101
CHAPTER 5............................................................................................................................ 107
CHAPTER 6............................................................................................................................ 114
CHAPTER 16 .......................................................................................................................... 123
CHAPTER 10 – VIDA ETERNA: IMORTALIZAÇÃO E TUMOROGÉNESE ..................................... 134
Sinopse e Perspectivas ...................................................................................................... 134
CHAPTER 14 – MOVING OUT: INVASÃO E METASTIZAÇÃO ................................................... 147
O Transporte Celular Tumoral desde o Tumor Primário até um local de potencial
Metastização depende de uma série de etapas biológicas complexas ............................... 148
A Colonização representa a etapa mais complexa da Cascata Invasão-Metastização ........ 149
A Transição Epitélio-Mesênquima está associada à capacidade de Invasão, assim como a
perda de expressão de E-caderina ..................................................................................... 150
A EMT pode ser induzida por Sinais Estromais ................................................................... 152
As EMT são programadas por Factores de Transcrição que são responsáveis por etapas
fundamentais da Embriogénese ........................................................................................ 154
As Proteases extracelulares são fundamentais no processo de Invasão ............................. 154

Pequenas GTPases Ras-like controlam os processos de Adesão, Morfologia e Motilidade
Celulares ........................................................................................................................... 155
As Células Metastáticas podem usar Vasos Linfáticos para disseminar a partir do Tumor
Primário ............................................................................................................................ 156
Uma variedade de factores determina os órgãos-alvo para os quais as Células Cancerígenas
disseminam e formam Metástases .................................................................................... 157
A Metastização Óssea requer subversão dos Osteoblastos e dos Osteoclastos .................. 159
Genes Supressores das Metástases contribuem para regular o fenótipo metastático ........ 160
Micrometástases Ocultas ameaçam a via a longo-termo em pacientes com Cancro .......... 160
Sinopse e Perpsectivas ...................................................................................................... 160
CHAPTER 9 – p53: Guardião-Mestre e Executor ................................................................... 163
Sinopse e Perspectivas ...................................................................................................... 163
HARRISSON’S INTERNAL MEDICINE ...................................................................................... 196
KATZUNG – ANTI-NEOPLÁSICOS ........................................................................................... 208

WEINBERG – “The Biology of Cancer”
CHAPTER 2 – A NATUREZA DO CANCRO

A maior parte das células do nosso organismo carregam o genoma completo, que contém
muito mais informação do que as células alguma vez irão utilizar, individualmente. Algumas
destas células mantêm a capacidade de crescer e de se dividir, participando em processos
como a regeneração e reparação tecidulares, e a morfogénese – processo que consiste na
capacidade das células originarem uma morfologia (forma) num determinado tecido.
Esta mesma capacidade pode tornar-se perigosa, uma vez que as células podem sofrer
alterações tais que passam a expressar um fenótipo anormal, sendo que o tecido perde a sua
função normal e pode formar-se uma população de células que não se regem como os tecidos
normais. As células cancerígenas não participam na regeneração normal dos tecidos e
competem para que se possam dividir cada vez mais.
Fig.1.1 – Regeneração de Tecidos

Uma lesão com diferentes etiologias promove um processo de inflamação. Quando a inflamação é
aguda, ocorrem alterações vasculares e quimiotaxia de neutrófilos, processo mediado por citocinas.
Na inflamação crónica ocorre angiogénese (formação de novos vasos), infiltração mononuclear e pode
ocorrer fibrose – processo de cicatrização em que há perda da função do parênquima do órgão em
questão devido a substituição por um tecido conjuntivo com fibroblastos.
O processo inflamatório, quer seja agudo ou crónico, pode evoluir para a resolução, total ou parcial,
nesta última havendo fibrose do tecido. A inflamação pode ser subvertida a favor do cancro.

Os Tumores surgem a partir de Tecidos Normais
Um zigoto é uma célula totipotente, com capacidade de originar todos os tecidos de um

organismo pelo que, obviamente, todas as células diferenciadas provêm de uma determinada
linhagem celular que, em última instância, se originou a partir do zigoto.
Fig.1.2 – Células Estaminais

O ovo ou zigoto é uma célula estaminal que se classifica como totipotente, uma vez que tem
capacidade de originar todas as outras células de um organismo. As células estaminais pluripotentes
são capazes de originar vários tipos de células de um tecido.
As células embriónicas estão organizadas em três camadas com células que têm, inicialmente,
capacidade de originar os vários tipos de tecidos: (1) Mesoderme, que origina o tecido cardíaco,
músculo-esquelético, túbulos renais, células hematopoiéticas e células musculares lisas do tracto
gastrointestinal; (2) Endoderme, que origina as células dos alvéolos pulmonares, as células tiroideias e
pancreáticas, além do revestimento interior do tubo gastrointestinal e da árvore traqueobrônquica; (3)
Ectoderme, que origina as células da epiderme e da córnea, assim como origina as estruturas da
neuroectoderme, que, por sua vez, originam células neuronais e as células pigmentadas, que são
designadas de melanócitos.
Os tumores têm uma origem endógena e não exógena, como se pensava antigamente. O
tumor que se desenvolve numa determinada localização, onde se originou, designa-se de
tumor primário. Os focos tumorais que se desenvolvem à distância, por disseminação do
tumor primário, designam-se de metástases (há que ter em conta que, algumas vezes, a
primeira manifestação de um cancro pode ser as suas metástases e nem sempre é possível
identificar, com os métodos imagiológicos disponíveis, o tumor primário, apesar das metástases
serem evidentes com estes exames).
Dado o processo de carcinogénese a partir de tecidos anteriormente normais, as células
tumorais podem ser classificadas consoante o seu tecido de origem. Por outro lado, as
características histopatológicas permitem classificar o tumor em benigno ou maligno, no
último caso apresentando características de invasão e, eventualmente, de metastização.

A maior parte dos tumores nos humanos são benignos e sem complicações. Exceptuam-se
os casos em que há compressão de estruturas próximas ou em determinados tumores
produtores de hormonas – adenomas –, como da tiróide (hipertiroidismo) ou da hipófise
(acromegalia, quando produtor de GH – Growth Hormone). A maior parte das mortes de causa
cancerígena deve-se à sua metastização (~90%).
Fig.1.3 – Adenomas
Os adenomas são tumores benignos que têm origem em células glandulares, com propriedades
secretoras, como, por exemplo, de hormonas, podendo pertencer ao sistema neuroendócrino. Estes
tumores benignos poderão ter sintomatologia mais acentuada que outros tumores benignos, os quais
geralmente não têm grandes complicações (apesar de poderem existir outras complicações, como
resultantes da compressão em tumores de rápido crescimento).
Na imagem da esquerda observa-se um adenoma da hipófise, que neste caso é produtor de TSH. Na
imagem da direita observa-se um adenoma da glândula tiroideia. Em ambos os casos, a sintomatologia
diz respeito à consequência derivada de hipertiroidismo, quer por estimulação indirecta, no primeiro
caso, quer por secreção em excesso, no segundo caso.
Os adenomas da hipófise podem ainda ser secretores de outras hormonas, como da hormona do
crescimento, levando a acromegalia.
Os tumores surgem a partir de células especializadas de um organismo
A maior parte dos tumores origina-se a partir de células epiteliais. O epitélio constitui o
tecido que reveste as cavidade endoluminais e ainda, no caso da pele, serve de barreira ao
meio exterior. Este assenta numa membrana basal que o separa do estroma.
80% da mortalidade por cancro deve-se a carcinomas (tumores malignos), nos países
ocidentais. Estes incluem cancro do tracto gastro-intestinal – boca, esófago, estômago,
intestino delgado e grosso –, assim como cancro da pele, da mama, do pâncreas, do pulmão,
do fígado, do ovário, da vesícula biliar e da bexiga. Em termos das camadas embriológicas
estes têm origem diferente. Dentro dos tumores epiteliais, os mais comuns são os carcinomas
de células escamosas, que se originam num epitélio estratificado pavimentoso, e os
adenocarcinomas, oriundos a partir de células glandulares. Em determinados órgãos, estes
tumores podem coexistir.
Ectoderme
- Pele

Mesoderme Os restantes tumores derivam de células não-epiteliais, que
- Ovários se dividem em dois grupos. O primeiro inclui os sarcomas, cuja
Endoderme origem embrionária é comum à mesoderme (constituem ~1%
- Pulmões dos cancros). As células do mesênquima incluem fibroblastos,
- Fígado adipócitos, osteoblastos e miócitos, a partir das quais podem
- Vesícula Biliar originar-se tumores. O segundo grupo inclui tumores
- Pâncreas hematopoiéticos, que derivam de células do sangue, incluindo
- Esófago as células do Sistema Imunitário. Assim, estes tumores podem
- Estômago originar-se em eritrócitos, plasmócitos ou em linfócitos T e B. O
- Intestinos termo leucemia refere-se a um tumor com origem em células
precursoras hematopoiéticas, sendo geralmente mais disperso
do que os linfomas, cuja origem é nas células T ou B (linfóides), podendo agregar-se em
massas nos gânglios linfáticos.
Por fim, pode considerar-se um grupo de tumores cuja origem embrionária é comum à
neuroectoderme. Neste incluem-se os gliomas, os glioblastomas, os neuroblastomas, os
schwannomas e os meduloblastomas. Correspondem a cerca de 1,3% dos cancros.
Fig.1.4 – Neuroectoderme
A neuroectoderme origina-se a partir da ectoderme. Durante o seu desenvolvimento a placa neural
dobra-se sobre si, sob a forma de goteira neural, para originar o tubo neural, quando as extremidades
do tubo neural se unem entre si.
Na porção dorsal do tubo neural desenvolve-se a crista neural, ao nível das dobras neurais. A crista
neural dá origem ao Sistema Nervoso Periférico, aos músculos para-vertebrais, entre outras estruturas,
originando também células que migram para outros tecidos, como os melanócitos, que se podem
encontrar na pele, nas células pigmentadas da retina ou da substância nigra, ou ainda para a medula
da suprarrenal.
Alguns dos tumores com origem em células da crista neural são difíceis de se caracterizar e a origem
embrionária das células tumorais nem sempre é fácil de ser determinada.

Alguns tipos de Tumores não se incluem nos Grupos major
Os melanomas são tumores derivados de melanócitos, que constituem as células

pigmentadas da pele e da retina, sendo derivados, embriologicamente, das células
neuroectodérmicas. Os tumores de pequenas células do pulmão têm características similares a
células secretoras, como as das glândulas suprarrenais, derivadas da crista neural, apesar dos
estudos mais recentes indicarem que estes tumores poderão ter origem em células derivadas
da endoderme.
O processo pela qual as células adquirem características diferentes das da sua linhagem
designa-se de transdiferenciação. Este processo implica que as células tenham capacidade
de alterar o seu comprometimento com determinada linhagem (por exemplo, a evidência indica
que a metaplasia intestinal no estômago poderá ocorrer por um processo de
transdiferenciação, em que as células diferenciadas do estômago sofrem uma transgressão da
sua expressão genética, para se tornarem similares a enterócitos duodenais) . Além do mais,
as células epiteliais cancerígenas podem expressar características de células estromais
através de um processo de transição epitélio-mesênquima, o que as poderá dotar da
capacidade de invasão e, concomitantemente, de posterior metastização.
As células tumorais mantêm similaridade às células que as originaram. Em 1-2% dos casos,
contudo, não é possível, anatomo-patologicamente, fazer esta distinção, pelo que os tumores
se dizem de desdiferenciados, considerados como anaplásicos.
Fig.1.5 – Anaplasia
A anaplasia resulta do processo de desdiferenciação, sendo que as células passam a demonstrar
características de células estaminais, além de outras características anormais, como perda de
polaridade, elevada taxa mitótica, com figuras mitóticas anormais (metafase tripolar), pleomorfismo e
características nucleares atípicas.

Os Tumores parecem desenvolver-se progressivamente
As células podem tornar-se desreguladas, passando a dividir-se mais rapidamente,

aumentando o seu número, processo que se designa de hiperplasia. Por outro lado, um outro
desvio à normalidade, é o de metaplasia, em que as células passam a expressar-se num
determinado local que não é o normal, apesar de constituirem tecidos normais, sendo este
processo sobretudo comum em zonas de transição (como na junção gastro-esofágica e no
cérvix). Por exemplo, a transição de tecido estratificado pavimentoso no esfíncter esofágico
inferior para tecido glandular (epitélio de Malpighi, característico do estômago), condição
conhecida como esófago de Barrett, é uma condição pré-neoplásica que se inicia em
metaplasia (risco aumenta cerca de 30 vezes). Outro desvio à normalidade é a displasia, em
que, citologicamente, as células apresentam alterações nucleares, aumento da relação
núcleo/citoplasma, aumento da actividade mitótica, entre outros. Os pólipos adenomatosos são
exemplos de condições displásicas pré-neoplásicas.
Fig.1.6 – Displasia Cervical

O colo cervical apresenta uma transição de epitélio colunar cilíndrico, correspondente ao endocérvix,
para epitélio estratificado pavimentoso, correspodente ao ectocérvix. Em mulheres, nomeadamente
nas não-nulíparas, é evidente a metaplasia que ocorre a nível desta transição, designada de zona de
transição, por esta razão.
Esta zona de transição é susceptível a infecção por HPV, o que pode levar a alterações displásicas
do tecido metaplásico, constituindo uma lesão pré-neoplásica que pode, eventualmente, culminar em
neoplasia do colo do útero.

Fig.1.7 – Neoplasia Colo-Rectal
A progressão das lesões pré-neoplásicas em neoplasias, benignas e malignas, que posteriormente
adquirem capacidade de invasão e de metastização, tem sido estudada intensamente no cólon, dada
a sua acessibilidade para estudos neste âmbito.
As evidências apontam para o facto de que as lesões pré-neoplásicas iniciam-se com hiperplasia do
tecido epitelial intestinal, formando pólipos. Estes permanecem como lesões benignas durante anos,
podendo evoluir, posteriormente para displasias que podem dar lugar a neoplasias, como adenomas
que, posteriormente, evoluem para lesões malignas, adenocarcinomas. Estes tumores malignos
progridem, ganhando capacidade de invadir a membrana basal e, consequentemente, o estroma, até
estruturas linfovasculares, podendo ganhar a capacidade de se metastizar.
Apesar das evidências histopatológicas e de estudos de observação epidemiológicas, referentes à
diminuição da incidência de cancro colo-rectal pela técnica de polipectomia, sugerindo que ao parar
esta progressão impede-se o processo de progressão normal do cancro, outras evidências não estão
explicadas nesta teoria, como a não observação de progressão no cancro colo-rectal não polipóide no
Síndrome de Lynch.

A continuação destas anormalidades pode, como tal, originar tumores, quer benignos quer
malignos, sendo estes designandos, no seu conjunto, de neoplasmas. As células podem
malignizar ao invadir os tecidos locais, quebrando a membrana basal e podendo metastizar
através dos vasos ou a partir dos linfáticos, formando colónias tumorais à distância. Apesar da
progressão teórica (por exemplo, normal  hiperplásico  displásico  neoplásico 
metastático), esta ainda não está comprovada.
Os Tumores têm origem Monoclocal
As primeiras evidências surgiram no estudo de leiomiomas em mulheres afroamericanas

heterozigóticas para a glicose 6-fosfato-desidrogenase (G6PD), que é uma enzima X-linked.
Estes tumores apresentavam apenas um ou outro alelo da G6DP, evidenciando a origem
monoclonal destes tumores. Outras evidências se seguiram, como o facto dos mielomas serem
derivados de células B precursoras, sendo produtores de apenas um tipo de imunoglobulinas.
Contudo, por outro lado, hipoteticamente, os tumores podem ter origem policlonal mas, por
competição, há sobrevivência de apenas uma colónia tumoral – aparência de monoclonalidade.
Além do mais, as células de um grupo monoclonal são muito instáveis pelo que, durante a
tumoregénese, podem divergir e originar subpopulações diferentes de entre si. Este processo
pode mascarar uma eventual origem monoclonal exclusiva.
Assim, este tema ainda permanece controverso na actulidade.
Fig.1.8 – Monoclonalidade Tumoral

Os tumores parecem ter origem monoclonal (a), isto é, as células de uma massa tumoral são todas originadas a partir
de uma só célula que sofreu um processo de transformação. Contudo, em determinados tumores parece ocorrer o
modelo da policlonalidade (b), apesar de não ser evidente se esta é resultado de uma origem verdadeiramente
policonal ou se é resultado da instabilidade tumoral (d), com consequente heterogeneidade tumoral.
Mais recentemente tem sido comprovado o modelo tumoral com base em células estaminais tumorais (e), isto é, existe
uma origem monoclonal do tumor, mas a massa tumoral em si é heterogénea, dado que estas células originam outras
mais diferenciadas, a partir de si, que podem acumular outras alterações e levar a uma aparente policlonalidade.

Os Tumores têm diferentes Incidências na População
A incidiência de determinados tumores é diferentes consoante a subpopulação em causa.

Assim, a ideia de que os tumores emergem do caos genético é incompleta, não explicando as
diferentes incidências para determinados tumores.
Alguns tumores pediátricos parecem ter igual frequência na população humana. Contudo,
os tumores deverão ter outras causas, além da susceptibilidade genética, associados,
nomeadamente, a causas ambientais.
Fig.1.9 – Comparação de Incidência Tumoral entre Países

A incidência tumoral é diferente entre países, na maior parte dos tumores. Esta variação poderia ter
uma explicação de variabilidade genética ou de exposição ambiental.
Estudos com emigrantes japoneses demonstraram que logo na 1.ª geração desta população as
incidências aproximavam-se das do país para o qual estes pacientes emigraram. Assim, a exposição
ambiental deverá ter maior preponderância na disparidade entre incidências de entre países.
Para confirmar a imperiosidade dos factores ambientes, fizeram-se estudos em

subpopulações emigrantes, eliminando o factor de susceptibilidade genética, e verificou-se que
as incidências passavam a ser similares na população emigrante em relação à população
daquele país.

O Risco de Cancro parece estar aumentado quando associado a
determinados tipos de Estilos de Vida
Estes riscos foram determinados por estudos epidemiológicos de correlação.

A tabela seguinte demonstra o risco relativo para desenvolvimento de cancro do pulmão em
indivíduos fumadores, consoante o número de cigarros consumidos por dia, salientando-se um
risco relativo tão mais aumentado quanto maior é o consumo.
Fumadores
Não-Fumadores A B C D
Cigarros/dia - ≥1, <5 ≥5, <15 ≥15, <25 ≥25
Risco Relativo 1 8 12 14 27
Riscos Específicos podem induzir Cancro
Compostos como 3-metilcolatereno, benzopireno e 1,2,3,4,5-dibenzantraceno podem entrar

no organismo e causar cancro – carcinogénios –, sendo estes resultantes da combustão e
estando também presentes no tabaco. Outros agentes, como os raios X, são também
carcinogénios, actuando por um mecanismo de acção diferente. Por outro lado, surgiram
evidência de que determinadas infecções virais podiam promover o surgimento de cancro.
Em suma, a experimentação demonstrou que o cancro poderia ter causas químicas, físicas
ou virais.
Os Agentes Químicos e Físicos agem como Mutagéneos
Vários estudos demonstraram que a exposição a agentes físicos como a agentes químicos
tinha a potencialidade de causar cancro. Demonstrou-se uma associação de entre a leucemia
mielóide crónica e o cromossa Filadélfia, resultante da translocação cromossomal 9  22.
Contudo, ainda não havia sido empiricamente provado o mecanismo tumorogénico destes
agentes via mutagénese.
Em 1975, Bruce Ames publicou o seu trabalho que demonstrou que potentes carcinogénios
actuam por via mutagénica, sendo que o conhecido Teste de Ames também conseguia
quantificar a potência do referido carcinogénio em estudo.
Os compostos estudados experimentalmente, necessitando de metabolização para serem
activados, foram designados de pró-carcinogénios. Por esta razão, Ames introduziu a
homogenização de células de tecido hepático no seu teste, de forma a estarem presentes as
enzimas hepáticas que convertem os pró-carcinogénios na sua forma activada, carcinogénios,
paradoxalmente também envolvidas na destoxificação destes compostos. Deste teste
hipotetizou-se que os carcinogénios eram potentes mutagénios e que as células tumorais
deveriam conter aberrâncias mutagénicas.
Este raciocínio foi também aplicado à acção carcinogénica dos raios-X.

Fig.1.10 – Teste de Ames
O Teste de Ames consiste nos seguintes passos:
(1) Homogeniza-se células do tecido hepático de ratinhos e mistura-se com o composto em estudo. A
mistura destes leva à activação do composto (pró-carcinogéneo em carcinogénio) pela acção das
enzimas hepáticas;
(2) O potencial carcinogénio é misturado numa caixa de Petri, com bactérias Salmonella mutadas, que
não são capazes de crescer em meio sem histidina (aminoácido);
(3) Caso o agente seja carcinogénio (via mutagénese) as bactérias Salmnonella adquirem a
capacidade de crescer num meio sem histidina, demonstrando que sofreram mutações no seu DNA. O
número de colónias que cresce neste meio sem histidina pode ser contado, indicando,
quantitativamente, o potencial carcinogénio do composto em estudo.
(Sensibilidade 54%; Especificidade 70%)
Os agentes Mutagénicos podem ser responsáveis por alguns Cancros

Humanos
Na década de 90 verificou-se que nem todos os carcinogénios actuam por via da

mutagénese, tendo sido identificado 40% de compostos carcinogénios que, no teste de Ames,
não tinham poder mutagénico. Este foram designados de promotores tumorais. Assim se
explica que a sensibilidade do teste de Ames é de 54%, uma vez que há carcinogéneos que
não são mutagénios (além de que determinados compostos mutagénicos nos ratinhos podem
não o ser em humanos; há que referir que a enzimologia hepática de ratinhos é também
diferente da de humanos, o que poderá contribuir para esta sensibilidade).

Sinopse e Perspectivas
- Os tumores têm origem endógena, apresentando-se como uma massa de células

disfuncionais;
- Os tumores podem ser benignos (localizados, não-invasivos) ou malignos (invasivos,
metastáticos). As metástases são a principal causa de morte tumoral (~90%);
- Os tumores podem ser classificados consoante a sua origem: epiteliais, mesenquimais,
neuroectodérmicos e hematopoiéticos;
- A maior parte dos tumores tem origem epitelial (80%), maioritariamente agrupando-se em
carcinomas de células escamosas, derivados de células de barreira, e adenocarcinomas,
derivados de células secretoras;
- Alguns tumores não se inserem nos grupos major. Podem não apresentar características
teciduais, pelo processo de desdiferenciação, dizendo-se de anaplásicos;
- Os tumores parecem desenvolver-se progressivamente;
- Os tumores benignos podem ser hiperplásicos, quando há aumento do número de células,
ou metaplásicos, em que há alteração do tipo de tecido num determinado local, o que ocorre
mais frequentemente nas zonas de transição;
- A displasia constitui um estado transicional de um tumor benigno para uma possível lesão
pré-maligna;
- Os tumores que quebram a membrana basal dizem-se de invasivos. Quando estes
ganham capacidade de mobilização e adaptação podem formar colónias à distância, o que se
designa de metastização;
- Os tumores parecem ter origem monoclonal;
- Os tumores têm diferente incidência mundial (com excepção dos tumores pediátricos)
sendo que estudos epidemiológicos têm demonstrado a importância dos factores ambientais
para a carcinogénese;
- A etiologia da carcinogénese pode ter por base agentes físicos, químicos ou virais;
- O teste de Ames demonstrou que todos os compostos potencialmente mutagénicos são
carcinogénicos. Contudo, nem todos os carcinogénios actuam via mutagénese, sendo
designados, neste caso, de promotores tumorais.

PERGUNTAS DE REVISÃO
1. What types of observation allow a trained pathologist to identify the tissue of

origin of a tumor? And why are certain tumors (5-10%) extremely difficult to
assign to a specific tissue of origin?
Os tumores resultam de uma série de alterações no DNA, o que leva a uma desregulação
da proliferação celular, culminando num agrupamento de células que formam uma massa, que
poderá ter características malignas, nomeadamente quando invade a membrana basal,
crescendo em direcção ao estroma, e adquirindo a capacidade de metastizar, podendo,
eventualmente, formar colónias à distância.
As massas tumorais são constituídas por células que têm as referidas alterações do DNA,
constituindo, no seu conjunto, um tecido tumoral. Apesar da desregulação celular, estas
contêm ainda características similares às do tecido que lhes deu origem. Tendo em conta a
teoria da progressão tumoral, esta defende que o tumorogénese ocorre faseadamente, a partir
de alterações pré-neoplásicas, como a hiperplasia, em que existe um aumento do número de
células do tecido, mantendo, contudo, todas as características similares à do tecido, ou a
metaplasia, em que surge um tecido num local não habitual, nomeadamente em zonas de
transição, como na gastro-esofágica. A acumulação de alterações no DNA, segundo esta
teoria, acaba por levar à formação de uma estrutura tumoral, com características benignas,
podendo adquirir características malignas, nesta progressão tumoral.
Assim sendo, histopatologicamente, as estruturas tumorais mantêm algumas
características, a nível celular e a nível da organização tecidular, que permitem identificar as
lesões como sendo derivadas de um determinado tecido de um órgão. A título de exemplo, a
nível do cólon pode ocorrer hiperplasia, com formação de estruturas que são designadas de
pólipos. Este podem progredir e formar lesões benignas, designados de adenomas. A
progressão desta situação pode culminar em adenocarcinoma, in situ, posteriormente invasivo
e depois metastizado.
Para terminar, foi referido que esta progressão tumoral é uma teoria. Usando o exemplo da
progressão tumoral no cólon (onde a tumorogénese é, provavelmente, mais estudada, pela
facilidade de acesso) várias evidências apoiam esta teoria: (1) o polipectomia reduz a
incidência de cancro do cólon; (2) os indivíduos com polipose adenomatosa familar (PAF), uma
situação congénita em que há um alelo defeituso do gene APC (oncossupressor, envolvido na
inibição da sinalização da proliferação via β-catenina), apresentam vários pólipos no cólon,
sendo que têm um risco maior do que a população normal de desenvolver adenocarcinoma; (3)
em determinadas situações histopatológicas é possível observar um adenocarcinoma que se
desenvolve a partir de um adenoma. Apesar das evidências (que também estão estudadas
noutros órgãos), não existem dados directos da progressão tumoral e alguns factos estão por

explicar. As evidências referidas anteriormente não inviabilizam que os adenocarcinomas não
possam surgir sem intermédio de lesões hiperplásicas e de tumores benignos.
Apesar das características das células tumorais e da sua organização espacial, dando
dados sobre a origem do tumor, nem sempre é possível determinar a sua origem
histopatologicamente (pelo que poderá ser necessário recorrer a outras técnicas, como de
imuno-histoquímica, marcando antigénios específicos que nos podem dar informações acerca
da origem celular do tumor). Estes tumores (5-10%) dizem-se de anaplásicos, isto porque se
deu a desdiferenciação, que significa que as células tumorais sofreram um processo em que
perderam as suas características de células diferenciadas. Estas células parecem-se, assim,
com células estaminais e não têm características de determinados órgãos, como a polaridade
celular, cílios, microvilosidades, sistemas de Golgi desenvolvidos, entre outras características
que nos poderiam dar informação acerca da origem tumoral.
Os tumores desdiferenciados têm geralmente pior prognóstico, uma vez que nem sempre é
possível determinar, através de outras técnicas, a origem tumoral, dificultando a terapêutica,
além de serem caracteristicamente mais agressivos.
2. Under certain circumstances, all tumors of a class can be traced to a specific

embryonic cell layer, while in other classes of tumors no such association can
be made. What tumors would fit into each of these two groupings?
Uma forma de classificação dos tumors diz respeito à sua origem em relação à camada de
célula embriónica que lhes deu origem: ectoderme, mesoderme e endoderme. Pode-se então
considerar que os tumores podem ser classificadas em tumores de células epiteliais e em
tumores não-epiteliais.
Os tumores epiteliais dizem respeito a tumores que têm origem na ectoderme ou na
endoderme. A ectoderme origina a pele (e a córnea), sendo que constitui a camada de barreira
de um organismo para com o exterior (a ectoderme também origina a neuroectoderme, sendo
que os cancros com origem nesta camada embriónica incluem-se num grupo à parte, referido
de seguida). Existem vários exemplos de tumores da pele, nomeadamente o carcinoma
pavimento-celular ou o carcinoma baso-celular. A endoderme origina o revestimento interior de
órgãos ocos, nomeadamente do tubo digestivo e da árvore respiratória. Existem vários
exemplos de tumores a estes níveis, como o adenoma e adenocarcinoma do cólon, já
anteriormente referidos, o adenocarcinoma e o carcinoma pavimento-celular, no cancro do
pulmão. Os tumores do ovário são de células epiteliais e a origem embriogénica é
mesodérmica (tal como os carcinomas do epitélio de transição, por exemplo, do ureter), pelo
que constitui uma excepção aos referidos tumores que se enquadram neste grupo. Os tumores
epiteliais correspondem a cerca de 90% dos cancros e são responsáveis por cerca de 80% da
mortalidade relacionada com uma condição oncológica.

Os tumores não-epiteliais podem englobar-se em três grupos: tumores mesenquimais,
tumores neuro-ectodérmicos e tumores hematopoiéticos. Os tumores mesenquimais dizem
respeito a tumores de células do estroma, ou seja, do suporte do parênquima dos órgãos, cuja
origem embriológica é mesodérmica, na maior parte dos casos. São exemplos, o osteoma e o
osteosarcoma, o lipoma e o liposarcoma, o fibroma e o fibrosarcoma, entre outros exemplos,
benigno e maligno, respectivamente. Os tumores neuro-ectodérmicos dizem respeito a tumores
com origem nas células do tubo neural. Nestes incluem-se os gliomas, os glioblastomas, os
neuroblastomas, os schwannomas e os meduloblastomas. Estes tumores correspondem a
cerca de 1,3% dos cancros. Os tumores hematopoiéticos podem ter origem em células
precursoras hematopoiéticas, originando leucemias, ou em células diferenciadas linfóides,
dando origem a linfomas.
Existem determinados tumores que, contudo, não se enquadram nestes grupos major. Os
tumores de células epiteliais do ovário, com origem mesodérmica são um exemplo. Outros
tumores dizem respeito aos melanomas e aos tumores de pequenas células do pulmão. Os
melanomas são originados a partir dos melanócitos, que são as células responsável pela
produção de pigmento, a nível da pele e da retina. Note-se que os melanomas não foram
incluídos como tumores de células epiteliais da pele, pois a sua origem não está bem definida.
A evidência é de que os precursores dos melanócitos serão derivados de células da crista
neural, que migram, por factores quimiotáticos durante a embriogénese, para vários locais,
originando quer os melanócitos, quer as células da medula da suprarrenal, entre outras células,
com características neuroendócrinas e outras. Os tumores de pequenas células do pulmão
parece ter origem em células derivadas da endoderme, apesar de haver vários trabalhos que
indicam que a origem poderá ser em células do tipo neuroendócrinas, similares às da medula
suprarrenal, ou seja, de origem neuro-ectodérmca da crista neural.
Existem outros exemplos de tumores que não se enquadram ainda nos grupos major. Há
que refenciar ainda os tumores pouco diferenciados, anaplásicos, cuja origem pode ser de
difícil determinação e, como tal, são também uma excepção à classificação anteriormente
referida.
3. What evidence persuades us that a cancer arises from the native tissues of an
individual rather than invading the body from outside and thus being of foreign
origin?
Existem várias evidências de que um cancro é um processo de alteração de células nativas,

e não resultante de um desenvolvimento de um corpo estranho extrínseco ao corpo.
Primeiramente, há que referir que os tumores apresentam características similares aos
hipotéticos tecidos de origem (90-95% dos tumores, segundo Weinberg 2007). Não seria
expectável que corpos estranhos mimetizassem os tecidos normais do indivíduo, como, por
exemplo, um adenocarcinoma do estômago apresentar-se como tecido intestinal, com epitélio
cilíndrico simples e células caliciformes, ou um liposarcoma apresentar características de

adipócitos, com vacúolos onde estão acumulados lípidos. Esta informação histopatológica
indica que as estruturas tumorais são estruturas vivas, celulares, e com origem em tecidos
normais.
Mesmo à luz destas evidências, poderia dizer-se que os tumores ainda poderiam ter origem
exógena. Contudo, esta afirmação não pode ser verdadeira, uma vez que estudos de
sequênciação de DNA ou, mais facilmente, de polimorfismo, poderão indicar o DNA da célula
tumoral como sendo pertecente à daquele “hospedeiro”. Um teste de polimorfismo tem uma
probabilidade 1 em 1 bilião de ser um erro.
Além destas evidências mais simples, vários foram os estudos subsequentes da
tumorogénese. Esta pode ser induzida por exposição a factores externos em ratinhos
experimentais, ou estudada em epidemiologia observacional prospectiva em humanos.
Verifica-se que essa exposição poderá ser, potencialmente, indutora de cancro, dependendo
da exposição e do tempo dessa exposição. Os ditos carcinogénios, que induzem cancro, levam
a alterações no DNA, que podem ser estudadas, como a mutação do p53, do pRB, do APC,
entre outros oncossupressores, ou a mutação do k-ras, do cromossoma Filadélfia, entre outras
alterações que originam oncogenes. Estas alterações são evidências de que a tumorogénese
ocorre como corrupção da genética de um organismo, formando-se células atípicas, com
índices de proliferação alterado, resistentes a citocinas inibitórias externas, do crescimento e
indutoras da apoptose, em última instância.
Em suma, dados histopatológicos, assim como técnicas para identificar o DNA de células
tumorais, e ainda o estudo da tumorogénes, enquanto processo progressivo de acumulação de
alteração de DNA, todos estes fornecem evidência de que os tumores são resultado de
processos endógenos ou exógenos que, contudo, levam a alterações de células nativas do
organismo e não a corpos estranhos exteriores, que seriam acelulares, não vivos, ou, no caso
de terem um património genética, teriam DNA diferente do hipotético hospedeiro, ou sendo não
humano.
A importância do debate deste tema prende-se com o facto de que esta é uma
demonstração de como a ciência evolui, propondo-se hipóteses que são testadas e não
rejeitadas ou rejeitadas. Em tempos pensava-se que a tumorogénese poderia ser um processo
de evolução de um corpo externo. Contudo, a evidência rejeitou esta hipótese e tem-se
demonstrado a tumorogénese com um processo de alteração de células nativas do organismo.
4. How compelling are the arguments for the monoclonality of tumor cell
populations and what logic and observations undermine the conclusion of
monoclonality?
A teoria da monoclonalidade tumoral tem vindo a ser evidenciada por vários estudos.
O primeiro estudo nesta área foi feito em mulheres afro-americanas com heterozigotia para
a glicose 6 fosfato desidrogenase (G6PDH), pelo que estas mulheres apresentavam um alelo
da enzima disfuncionante e um alelo funcionante (utilizou-se este modelo de estudo uma vez

que a deficiência da G6PDH é comum na população africana, por conferir resistência à malária,
e servindo de marcador para testar a hipótese da monoclonalidade tumoral, dado que o gene
da G6PDH encontra-se no cromossoma X e as mulheres sofrem um processo de lionização,
com bloqueio de um dos cromossomas X, consequentemente apenas expressando ou o alelo
disfuncionante ou o alelo funcionante, consoante há bloqueio de um cromossoma X ou do
outro, na respectiva célula). Os investigadores verificaram que os tumores que se
desenvolviam a partir do músculo liso do útero destas mulheres, leiomiomas ou
leimiosarcomas, dependendo das características benignas ou malignas, o que é irrelevante
para a conclusão do estudo, apresentavam apenas um dos alelos, funcionante ou
disfuncionante, em todas as células de uma massa tumoral, o que sugere a monoclonalidade
do tumor, isto é, todas as células daquela massa tumoral teriam uma origem comum, de uma
só célula, que teria o alelo da G6PDH funcionante ou não, consoante o cromossoma X que foi
bloqueado no processo de lionização.
Outro estudo que defende a monoclonalidade resulta da observação da produção de
apenas um anticorpo na leucemia mielóide crónica, sugerindo que todos os linfócitos B
produtores desse anticorpo teriam resultado de uma amplificação monoclonal a partir de um
precursos neoplásico.
Nem sempre é fácil demonstrar a monoclonalidade tumoral, uma vez que os tumores podem
surgir como massas heterogéneas, em que existem diversas subpopulações com
características diferentes (o que, por exemplo, pode explicar o desenvolvimento de resistência
à terapêutica anti-neoplásica, por selecção de uma subpopulação resistente), mas ainda assim
estas podem ter uma origem monoclonal, tendo-se desenvolvido a heterogeneidade
posteriormente, devido à instabilidade genómica característica da maior parte dos tumores.
Estudos mais recentes têm ainda demonstrado que uma massa tumoral é constituída por
células tumorai estaminais, correspondentes a <5% da massa tumoral, enquanto a restante
massa é constituída por células diferenciadas. Assim, as células estaminais tumorais
(identificadas por utilização de marcadores específicos para células estaminais do tecido em
estudo) poderão ter um genoma que difere do das células que resultam de si, mais instáveis,
dando lugar a heterogeneidade tumoral.
Em suma, as evidências apontam que os tumores têm origem monoclonal, apesar do
resultado final poder ser uma massa tumoral heterogénea, com diversas subpopulações com
características diferentes de entre si.

5. How can we estimate what percentage of cancers in a population is avoidable
(through virtuous life styles) and what percentage occur because of an
unavoidable background incidence that strikes a population independent of the
specifics of its life style?
6. What limitations does the Ames test have in predicting the carcinogenicity of
various agents?
O teste de Ames consiste na identificação de agentes com capacidade mutagénica, ou seja,

compostos que tenham a capacidade de induzir mutações no DNA, independentemente de
serem mutações pontuais, delecções ou inclusive translocações e aneuplodias, com alterações
na morfologia ou no número de cromossomas, respectivamente.
Para tal, o teste de Ames consiste nos seguintes passos:
(1) Mistura do composto potencialmente carcinogénico com fígado de ratinho
homogeneizado;
(2) Exposição deste composto a bactérias Salmonella mutadas (incapazes de sintetizar
histidina, um aminoácido essencial) numa placa de Petri num meio de cultura com
histidina;
(3) Troca do meio de cultura para um meio sem histidina. Contagem das colónias
bacterianas, caso existam.
O teste de Ames apresenta várias limitações. Primeiro, este teste apenas permite verificar
carcinogénicos que actuem via mutagénese, ou seja, que induzem mutações. Estudos
epidemiológicos demonstraram uma correlação muito forte entre a exposição a determinados
compostos não-mutagénicos ao teste de Ames, os quais foram, mais tardiamente, designados
de carcinogénicos promotores, ainda que o seu mecanismo não estivesse bem esclarecido.
O passo (1) do teste de Ames apresenta a limitação de que utiliza homogeneização de
fígado de ratinho. Este passo não estava incluído inicialmente, quando Ames inventou este
teste, e só o veio a fazer por sugestão de outros autores. Este passo torna-se fundamental pelo
facto de que vários carcinogénios são, na verdade, pró-carcinogénios, ou seja, estes
necessitam de ser metabolizados pela enzimologia hepática para que se formem metabolitos
activos, com actividade mutagénica. Este passo é limitante no teste de Ames porque
actualmente sabe-se que a concordância entre a enzimologia hepática entre ratinhos e
humanos é de cerca de 40%. Assim, é expectável que ocorra metabolização de alguns
compostos na sua forma mutagénica pela enzimologia dos ratinhos, mas tal não acontece nos
humanos, porque não apresentam essa maquinaria enzimática, e vice-versa. Esta é uma das
razões pelas quais a sensibilidade do teste de Ames é de 54% (falsos negativos, uma vez que
existem os compostos carcinogénicos promotores e pró-carcinogénios que não são
metabolizados em carcinogénios pela enzimologia hepática dos ratinhos) e especificidade de
70% (falsos positivos, uma vez que determinados pró-carcinogénios podem ser activados pela
enzimologia hepática dos ratinhos mas não o é nos humanos ou ainda, possivelmente, a
concentração a que os humanos estão expostos não será suficiente para carcinogenicidade,
havendo fraca correlação epidemiológica nos estudos observacionais, além de que os
humanos poderão ser dotados de mecanismos destoxificantes não presentes nos ratinhos ou,
mais especificamente, na enzimologia hepática).
Em suma, o teste de Ames apresenta uma sensibilidade de 54%, uma vez que existe uma
taxa de falsos negativos considerável neste teste, referentes sobretudo aos carcinogénios que
actuam por uma via que não mutagénica, designados de carcinogénios promotores (além dos
pró-carcinogénios que não são susceptíveis de activação por enzimologia hepática dos
ratinhos) e uma especificidade de 70%, refenrete à taxa de falsos postivos, pois nem todos os
carcinogénios mutagénicos assim o são no humano, quer porque não há enzimologia hepática
humana capaz de activar pró-carcinogénios, quer porque a exposição não é suficiente e/ou
pela existência de maquinaria destoxificante eficaz.
A principal limitação é a não-detecção dos carcinogénios promotores. Estes carcinogénios
podem ser derivados compostos que promovem a tumorogénese porque levam a que as
células proliferem mais, sem que, contudo, induzam mutações (pelo menos directamente, uma
vez que indirectamente, o aumento da taxa de proliferação leva a que as células estejam mais
expostas a possíveis erros endógenos próprios da maquinaria de replicação). Actualmente
sabe-se que estes compostos podem ser, por exemplo, hormonas, como o estrogénio e a
dihidrotestosterona, fundamentais em cancros hormono-dependentes da mama e da próstata,
factores de crescimento ou outros.
7. In the absence of being able to directly detect mutant genes within cancer cells,
what types of observation allow one to infer that cancer is a disease of mutant
cells?
Existem diversas formas pelas quais é possível comprovar mutações genéticas sem que se
analise o DNA. Esta análise poderá ser feita ao mRNA ou às próprias proteínas (e, no caso
destas útlimas, poderá haver alteração da expressividade de tal forma que é possível deduzir
que haja mutações celulares). Outra forma de comprovar estas alterações diz respeito a
estudos experimentais diversos.
No caso do mRNA, este poderá ser analisado por RT-PCR, o que nos informa acerca da
quantidade de mRNA que está a ser transcrito e se é uma sequência mutada (tendo em conta
as probes/sondas que são utilizadas. No caso das proteínas, estas têm porções que
funcionam como antigénios. Este são passíveis de serem alvo por parte de anticorpos
monoclonais, em técnicas de imunohistoquímica. Estas técnicas permitem a detecção de
proteínas, no que diz respeito à sua localização celular, à sua quantidade e se são proteínas
com uma sequência de aminoácidos alterada (consoante os anticorpos que estamos a utilizar e
o antigénio que está a ser pesquisado).

Contudo, estas técnicas são métodos muito específicos para a detecção de alterações no
DNA, de modo indirecto, pelos compostos que destes são derivados. É possível deduzir que há
alterações no DNA a partir da observação.
Por exemplo, as células tumorais apresentam características diferentes dos tecidos
normais. Estas proliferam mesmo na presença de citocinas inibitórias do crescimento, de
factores de crescimento (no caso de já terem sofrido transformação), apresentam
características de invasibilidade, com fenótipos similares aos das células mesenquimatosas,
metastizam à distância, formando colónias em órgãos onde as células normais, do tecido de
origem, não seriam capazes de sobreviver, pelas suas características.
Uma experiência simples diz respeito à capacidade das células tumorais sobreviverem
numa placa de Petri, enquanto as células normais não são capazes de o fazer, pois não
apresentam características de imortalidade. O mesmo se pode aplicar às capacidades de
indução de tumores em ratinhos, quando células são injectadas, o que não se sucede para
células normais, pois estas não têm capacidade de sobreviver no sistema circulatório e
formarem colónias de tecido humano normal.
Os síndromes hereditários constituem outra evidência de que as células tumorais estão
mutadas, mesmo sem que se proceda à análise de DNA. O facto de existir susceptibilidade
familiar para um tipo de cancro ou para vários tipos de cancro implica que exista
hereditariedade, pelo que o genoma estará na base desta síndrome.
8. “The best- kept secret today, is that cancers, as a group, are among the most
curable of chronic disease”.
O cancro é das doenças crónicas mais curáveis uma vez que se demonstrou que a
incidência da maior parte dos tipos de cancro (nomeadamente os mais frequentes, cancro do
pulmão, cancro da mama, cancro da próstata, cancro do estômago e cancro colo-rectal, além
de vários outros tipos de cancro) depende da exposição ambiental. Por exemplo, o cancro do
pulmão tem uma forte correlação com a exposição a tabaco, sendo tanto mais forte quanto
maior a exposição ao tabaco. O tabaco é também um factor de risco para cancro do rim e da
bexiga, assim como do pâncreas. Outros factores têm correlação com diversos cancros, não
tão forte como a do tabaco, mas sugerindo que constituem um risco para esse cancro (a
correlação menos forte poderá indicar que essa seja resultante de um factor confundidor no
estudo observacional, mas não deixa de haver uma correlação com exposição ambiental).
Os estudos que melhor demonstram que a incidência de cancro é sobretudo dependente da
exposição ambiental e não de uma hipotética susceptibilidade genética das populações diz
respeito ao estudo em populações emigrantes. Por exemplo, fez-se um estudo numa
subpopulação japonesa proveniente de Osaka, sabendo-se que, no Japão, a incidência de
cancro do estômago é elevada, enquanto a incidência de cancros da mama, próstata e
colo-rectal são muito pouco incidentes nesta população. Quando esta subpopulação emigrou
para o Hawai (onde as incidiências de cancro são similares ao do mundo ocidental, com

elevada incidência de cancro da mama e da próstata, assim como de cancro colo-rectal, mas
com baixa incidência de cancro do estômago) verificou-se que, logo na 1ª geração, as
incidências do cancro nessa subpopulação passavam a ser similares à da população nativa
para o país de emigração e não similares ao país de origem, o Japão.
Basicamente, neste estudo elimina-se a variável de exposição ambiental, uma vez que quer
os emigrantes quer os nativos estão expostos à mesma condição ambiental, apresentando um
pool genético diferente. Como as incidências de cancro são similares em ambas as
subpopulações, é expectável que esta incidência seja sobretudo dependente de factores de
exposição ambiental e não pela diferente susceptibilidade genética.
Tendo em conta isto, facilmente se pode afirmar que, descobrindo os vários factores de
exposição ambiental que levam a cancro, é possível reduzir a incidência desta doença crónica,
ao contrário de várias outras doenças crónicas de etiologia desconhecida ou pouco
esclarecida, como sendo a artrite reumatóide ou outras doenças auto-imunes, doenças
degenerativas, ósseas ou neuronais, entre outros exemplos.
Por exemplo, caso se banisse o tabaco, seria expectável uma diminuição brutal da
incidência de cancro, nomeadamente do pulmão, que é o cancro mais prevalente e mais letal,
assim como de cancro do rim, da bexiga e do pâncreas. O mesmo se aplicaria a outros
cancros, assim que descoberto o factor etiológico com maior correlação de risco.
Assim, o cancro é sobretudo uma doença prevenível e não curável, na grande maioria dos
casos, apesar dos avanços. O impacto na doença oncológica seria muito maior ao actuar na
prevenção do que após o diagnóstico de cancro.
9. How to make a human cancer cell?
As células cancerígenas humanas necessitam de acumulação de diversas alterações para

que tenham o fenótipo congruente. Estas alterações não se dão em genes ao acaso e a sua
sequência é importante.
Para que se forme uma célula tumoral é necessário que ocorra alteração, sequencialmente,
do gene RB (retinoblastoma) ou do p53, do gene da telomerase (hTERT) ou via alternativa
(ALT), e do K-Ras. Contudo, estas alterações não são a regra da carcinogénese, longe disso.
De um modo geral, as primeiras alterações ocorrem em oncossupressores. Utilizando o
carcinoma colo-rectal como exemplo, 90% das mutações que iniciam o processo de
progressão tumoral ocorrem no gene APC (Adenomatous Poliposis Coli), que é um
oncossupressor (o p53 é uma das mutações mais tardias, neste caso, que marca, no modelo
de Bert Vogelstein, a progressão adenoma  carcinoma).
Virtualmente em todos os cancros, o pRB encontra-se mutado ou alterado indirectamente.
Continuando o exemplo, compreende-se que o APC acaba por influenciar o estado de
fosforilação do pRB. O APC junta-se com a anexina e a glicogénio sintetase 3β cinase
(GS3βK), formando um complexo que fosforila a β-catenina, marcando-a para posterior
poli-ubiquitinação e consequente degradação do proteossoma.

Quando há mutação do APC, não se forma o referido complexo, pelo que a β-catenina não
é marcada para degradação. Assim, esta é translocada ao núcleo, formando um complexo com
Tcf/LEF1. Este é um factor de transcrição que aumenta a expressão de myc e de ciclina D1.
Esta última forma um complexo com CDK4/6, que fosforila a pRB. É deste modo que a proteína
do retinoblastoma altera o seu estado de fosforilação, acabando por libertar a E2F, sendo esta
um factor de transcrição fundamental para a passagem do ponto R (restrição), e consequente
proliferação celular.
A segunda alteração comum a todos os cancros diz respeito a alterações na hTERT, que é
o gene que codifica a telomerase. Este enzima é responsável pelo alongamento das
extremidades dos cromossomas, não estando habitualmente expressa nas células somáticas.
Assim, as células tumorais ganham capacidade de proliferar sem que os seus telómeros
encurtem (o que não é totalmente verdade para todos os cancros, uma vez que alguns utilizam
o encurtamento dos telómeros para fenómenos de Breakage-Fusion-Bridge, BFB, que são
vantajosos para a célula, podendo dar lugar, por exemplo, a amplificações genéticas, como no
é o caso do HER2 no cancro colo-rectal e da mama). Alguns tumores utilizam uma via
alternativa, ALT – Alternative Lenghtening of Telomeres –, cujo mecanismo ainda não está bem
esclarecido. Alguns autores propõem alongamento dos telómeros por actuação de enzimas
que reconhecem homologia entre cromossomas-irmãos.
Por fim, as alterações dos proto-oncogenes parecem surgir mais tardiamente. Continuando
o exemplo do cancro colo-rectal, é expectável que, durante a progressão tumoral, ocorra
mutação do K-Ras (ou de outros oncogenes relacionados como a via ERK-MAPK, como sendo
o PI3K ou o B-Raf). Deste modo, as células são capazes de proliferar mais.
A sequencialidade é fundamental. Por exemplo, caso uma célula começasse por ter uma
alteração no K-Ras, antes de haver mutação directa ou indirecta do retinoblastoma, ou dos
telómeros ou ALT, não seria expectável que se formasse uma colónia de células viáveis. O
K-Ras envia sinais para proliferação e evicção da apoptose. Contudo, por um lado ocorre
acumulação de alterações, sendo que as células acabam por entrar em apoptose ao activarem
a via intrínseca, dependente da p53. Por outro lado, os telómeros vão encurtando, impedindo
que as células se continuem a dividir. Ainda há outras vias que podem inibir a sinalização
K-Ras, como sendo o p16INK4A e o p14ARF, que inibem as ciclinas-CDK.
Em suma, é necessário que ocorra evicção à apoptose, mecanismos para passagem do
ponto R e mecanismos de controlo dos telómeros para que as células se possam tornar
imortais e, eventualmente, tornando-se posteriormente mais agressivas, finalmente com
alterações em oncogenes.
Apesar da progressão que aqui foi referida, esta não é regra para todos os tumores. Em
alguns casos (2-3% de todos os tumores), um único evento catastrófico é suficiente para levar
a um tumor, não ocorrendo qualquer progressão. Estes eventos ocorrem em 25% dos
osteossarcomas.

10. Is BCR-ABL oncogene, on its own, sufficient to enable full neoplastic
proliferation?
O oncogene BCR-ABL não é, por si só, suficiente para levar à transformação celular e
consequente leucemia mielóide crónica. As células necessitam de mais alterações para que
sejam tumorais. Nomeadamente, estas células apresentam frequentemente p53 mutado, entre
outras possíveis alterações menos frequentes, quer mutações ou não.
Este é um facto importante pois o BCR-ABL é, de facto, a driver mutation, da qual a célula
tumoral é dependente, mas as outras alterações poderão ser susceptíveis alvos terapêuticos,
importantes para serem estudados, até porque este gene de fusão, resultante da translocação
recíproca t9,22, primeiro identificada como sendo um cromossoma anormal por Theodor Boveri
em 1914, está presente em 95% dos casos, o que significa que os restantes casos não
apresenta esta translocação e não existe um valor preditivo de resposta ao Imatinib.
Em suma, são necessárias mais alterações para que as células leucémias assim o sejam.
As alterações necessárias para que ocorra leucemia são, contudo, menores do que para
que ocorra, por exemplo, um adenocarcinoma da próstata. A média da idade para diagnóstico
da leucemia é pela idade pediátrica, enquanto a idade média para diagnóstico de cancro da
próstata é >65 anos. Esta disparidade deve-se ao facto de que são necessárias menos
alterações para que as células precursoras linfóides se tornem tumorais, além de que estão
mais susceptíveis a este facto.
Estas células apresentam uma maior taxa de proliferação, pois o tempo de vida destas é
mais curto, em circulação, em comparação com as células prostáticas, que permanecem
durante mais tempo em quiescência (G0). Por outro lado, as células leucémicas apresentam
enzimas que são responsáveis pela recombinação genética, para formação de locus para BCR
a TCR, o que poderá explicar a sua maior susceptibilidade para translocações, com formação
de genes de fusão quiméricos, oncogénicos, como o exemplo do BCR-ABL. Ainda se pode
acrescentar o facto de que as células hematopoiéticas têm características que as permitem
sobreviver em circulação, enquanto as células epiteliais necessitam de acumular mais
alterações para que ganhem capacidade de se encontrar em circulação, e poderão estar mais
expostas a potenciais carcinogénicos em circulação, que eventualmente passam pela medula
óssea, enquanto a próstata poderá estar, eventualmente, mais protegida.
11. Are fast proliferating cells more prone to cancer?
Sim, quanto mais as células se dividem, mais susceptíveis são a carcinogénese (isto explica
o porquê da inflamação ser promotora de cancro, assim como pela acção de carcinogénicos
promotores.
Este aumento da taxa de proliferação reflecte-se sob a forma de aumento da taxa de
acumulação de erros, pois a maquinaria responsável pela replicação de DNA apresenta
alguma propensidade para erros, apesar de, contudo, ser extremamente eficiente.

A DNA polimerase γ tem uma taxa de erros de 1 em cada 104, mas apenas de cerca de 1
7
em cada 10 quando se tem em conta a sua capacidade de proofreading, isto é, a sua
capacidade de actuar como exonuclease 3’5’, retirando o último nucleótido que foi
adicionado, caso este assim o tenha sido erradamente emparalhado. Esta taxa de erros diminui
ainda mais quando se acrescenta a capacidade de reparação pelas Mismatch Repair (MMRs),
que são capazes de corrigir 99% dos erros da DNA polimerase, pelo que, a cada replicação, a
taxa de erros é de 1 em 109 nucleótidos.
Esta taxa de erros pode estar aumentada consoante a situação em que a célula se
encontre, pois esta não dependente apenas destes mecanismos endógenos, mas também de
eventuais agentes exógenos que possam aumentar esta taxa e, como tal, levar a uma maior
acumulação de erros. É importante salientar o facto de que a molécula de DNA está mais
susceptível a estes agentes exógenos durante a fase de replicação, pois existe
desenrolamento da cadeia de DNA, por acção da helicase, pelo que, momentaneamente,
determinadas zonas de DNA são de cadeia simples, mais expostas, mais frágeis.
Retornando ao exemplo da inflamação, esta é promotora de cancro por três possíveis vias:
(1) Aumento da taxa de replicação, pois a inflamação leva à morte de células do parênquima e
existe necessidade de regenerar o órgão. Assim, as células estaminais, que se dividem pouco,
em condições normais, passando a maior parte do tempo em quiescência (G0), acabam por ter
de se replicar mais para compensar a morte das células; (2) Exposição a uma maior
concentração de EROs (Espécies Reactivas de Oxigénio), as quais levam a alterações do
DNA, tais como a formação de 8-oxo-deoxiguanosina (8-oxo-dG), a qual, por sua vez, pode
sofrer uma desaminação, formando uma timina. Uma vez que uma purina passa a uma
pirimidina, este é um processo designado de transversão, neste caso G  T; (3) libertação de
factores de crescimento, nomeadamente do TNF-α, o qual estimula determinadas células, por
via do NF-kB. Este é um factor de transcrição para factores anti-apoptóticos, para factores de
proliferação celular e para enzimas envolvidas na inflamação, como sendo a COX2, que
metaboliza araquidonato em prostaglandinas, como a PGE2, perpetuando-se, deste modo, a
inflamação.

CHAPTER 11 – TUMOROGÉNESE PROGRESSIVA
A progressão tumoral corresponde a uma sequência de alterações no DNA, com mutações
e alterações epigenéticas, que levam à formação de uma colónia tumoral. Devido às barreiras
de defesa biológica, muitas destas colónias não se desenvolvem ao ponto de formarem
massas tumorais durante o nosso tempo de vida.
Dadas as consequências da perda do controlo da proliferação de células, mesmo nos
animais mais simples, a hipótese é a de que estes processos de defesa já são remotos desde
há 650 M.a.
A maioria dos Cancros Humanos desenvolve-se ao longo de décadas
Estudos epidemiológicos demonstram que a incidência do cancro aumenta com a idade,

sendo este um problema de Saúde Pública, na medida em que a população está a envelhecer
e o tratamento dos cancros terá menor contributo para o aumento da esperança média de vida
(o contributo é tanto maior quanto mais precoce é a intervenção numa doença, pelo que, por
exemplo, intervenção na mortalidade infantil tem maior impacto no aumento da esperança
média de vida numa dada população).
Fig.2.1 – Incidência de Cancro Colo-Rectal nos Países Desenvolvidos

Este gráfico demonstra a incidência do cancro colo-rectal por idade e por sexo. Verifica-se que a
incidência é tanto maior quanto mais tardia a faixa etária e este cancro é mais comum na população
masculina. Há que referir que, na maior parte dos países desenvolvidos, tem-se verificado um
aumento da incidência do cancro antes dos 65 anos, o que tem sido demonstrado em estudos
epidemiológicos mais recentes.

Além desta observação que indica que os cancros precisam de anos para se
desenvolverem, há que referir que se observou um período de intermitência de entre o início do
consumo de tabaco, após a 2.ª Guerra Mundial, e a incidência de cancro do pulmão.
Assim, a tumorogénese poderá ser entendida como um processo com várias etapas sendo
que, hipoteticamente, completadas as fases, caso não houvesse mortalidade de outras causas,
todos os humanos acabariam por ter cancro e morrer deste.
A Epidemiologia tem também demonstrado que a tumorogénese está aumentada quando
existe exposição a determinados carcinogénios ao longo do tempo, sendo esta correlação mais
importante do que a idade absoluta do paciente ou do que uma exposição mais intensa ao
invés de prolongada. Tais estudos dizem respeito, por exemplo, à exposição a asbestos e
incidência de mesoteliomas ou a benzoapireno (presente no tabaco) e cancro do pulmão. Estes
carcinogénios aumentam a probabilidade de tumorogénese, acrescentada a factores internos.
A Histopatologia evidencia um processo de Tumorogénese progressivo
O estudo da histopatologia da tumorogénese nas células do intestino constitui uma forma de

evidência de que a tumorogénese ocorre em
várias etapas sequenciais.
O intestino apresenta um tecido epitelial
colunar cilíndrico com células com elevado
turnover, uma vez que as células são
rapidamente descamadas e há necessidade
de regeneção do tecido. O tecido epitelial, à
semelhança do que ocorre noutros órgãos, é
suportado por uma membrana basal, cujas
proteínas são secretadas quer pelas células
epiteliais basais quer pelas células
constituintes do estroma, sendo que esta
membrana separa as interfaces de entre
estes tecidos. O estroma é tecido conjuntivo,
com fibroblastos, vasos, células do Sistema
Imunitário e mastócitos, assim como contém
camadas de tecido muscular liso,
responsável por contracções esporádicas.
Fig.2.2 – Organização do Epitélio do Cólon
Na imagem de cima observa-se a organização em vilosidades da mucosa intestinal. Na imagem de
baixo observa-se, em ampliação, uma cripta colónica (Lieberkuhn). No fundo da cripta encontram-se as
células estaminais (e as células de Paneth, diferenciadas) que se dividem lentamente para originar
uma população de células intermediárias (transit-amplifying cells).
Estas células originam os enterócitos, diferenciados, quer sejam os enterócitos com função de barreira
e de absorção, quer sejam as células caliciformes, que sintetizam glicoproteínas que protegem as
criptas. Esta organização tecidual protege anatomicamente e quimicamente as células estaminais.

A mucosa epitelial é o local de maior incidência de tumorogénese no cólon, sendo que se
podem identificar alterações desde baixo grau, muito similares à mucosa normal, até
neoplasias onde, contudo, as células do tecido tumoral continuam a ser identificáveis.
As células podem encontrar-se a dividir a uma taxa superior ao normal, levando a lesões
hiperplásicas, ou podem apresentar alterações morfológicas da organização do tecido,
levando a lesões displásicas. Uma formação com estes componentes no cólon pode levar à
formação de pólipos, com diferentes clasificações, que são lesões benignas, caso estas
células ainda não invadam a membrana basal. Esta membrana pode ser quebrada e o
adenocarcinoma torna-se invasivo, desenvolvendo-se em direcção ao estroma e podendo
ganhar capacidade de metastização, isto é, de formar colónias à distância.
Em suma, é expectável uma progressão tumoral que se pode iniciar em hiperplasia 
displasia, formando-se lesões benignas que podem malignizar, invadindo a membrana basal, o
estroma e metastizando. Contudo, a evidência desta progressão é ainda indirecta e pode ser
possível a não-existência de etapas intermédias nos processos tumorais mais agressivos, o
que ainda está por esclarecer.
Fig.2.4 – Progressão Tumoral no Cancro Colo-Rectal

Na imagem da esquerda observa-se um tecido epitelial colónico normal. A progressão tumoral
hipotetiza-se uma sequenciação em que ocorre acumulação de alterações, que virtualmente em
todos os cancros colo-rectais se iniciam com alteração da via do APC. Assim, o epitélio sofre
hiperplasia, displasia de diversos graus, com formação de neoplasias benignas (adenomas), que
podem malignizar, ao fim de vários anos, com acumuluação de outras alterações, o que culmina num
adenocarcinoma, in situ, e posteriormente invasivo e com capacidade de metastizar.
As evidências de progressão adenoma  carcinoma no cólon são as seguintes: (1)

Observação de um crescimento de um adenocarcinoma a partir de um adenoma; (2) Estudos
em pacientes que fazem colonoscopia com polipectomia demonstram uma redução de 80% da
incidência de adenocarcinoma (isto não exclui, contudo, que alguns adenocarcinomas não
possam não resultar de uma progressão adenoma  adenocarcinoma); (3) Os pacientes com
polipose adenomatosa familiar (PAF), que carregam um gene APC mutante, que é um
oncossupressor, apresentam uma maior incidência de adenocarcinomas do cólon.

Fig.2.4 – Peça Anatomo-Patológica de Cólon em Paciente com Polipose Adenomatosa Familiar
Nestas imagens de macroscopia anatomo-patológicas observa-se vários pólipos, o que é resultado de
uma situação genética autossómica dominante, com penetrância quase completa mas expressividade
diferente, em que há um alelo defeitudosodo do gene APC que é hereditado, levando a um aumento
da susceptibilidade de cancro colo-rectal, mas também de cancro noutros locais do tubo
gastro-intestinal, como no intestino delgado, no estômago, e também nas vias biliares. Estes pacientes
têm também susceptibilidade para hepatoblastoma e cancro da tiróide.
Ao estudo histopatológico é possível que algumas destas lesões polipóides corresponda a um
adenocarcinoma, provavelmente em estadios precoces.
Apesar de ter sido exeplificado para o cólon, onde a evidência é maior, por maior facilidade
de acessibilidade, tais progressões têm também sido evidenciadas para outros carcinomas
noutros órgãos. Esta progressão em tumores mesenquimatosos é ainda mais escassa e mais
fragmentada. As alterações histopatológicas são um reflexo das alterações progressivas das
células cancerígenas.
Fig.2.5 – Adenoma/Adenocarcinoma
Nesta peça de macroscopia observa-se
uma lesão polipóide da qual se destaca
uma lesão ulcerada, hemorrágica.
Esta observação foi posteriormente
confirmada por estudo histopatológico
como sendo um adenocarcinoma que se
destaca a partir de um adenoma. Esta
evidência parece estar de acordo com a
teoria da progressão tumoral.
A polipectomia poderá ser uma técnica
que impede a progressão tumoral benigna
em maligna, diminuindo a incidência de
cancro colo-rectal

Crescimentos Colónicos acumulam alterações Genéticas à medida que
ocorre Progressão Tumoral
Existem alterações genéticas que podem dever-se a factores epigenéticos, que podem
alterar a expressão genética, pelo que nem todas as alterações genéticas são forçosamente
resultantes de um processo de mutagénese.
A tumorogénese ocorre com acumulação progressiva de alterações no DNA. Uma evidência
diz respeito às acumulações de mutações que ocorrem na progressão referida para o
adenocarcinoma do cólon.
Fig.2.6 – Progressão Tumoral no Cancro Colo-Rectal

Estudos demonstram que a perda do gene APC provoca lesões hiperplásicas benignas. Acumulações
subsequentes podem levar a um tumor mais agressivo. No cancro colo-rectal observa-se
hipometilação, precocemente, que é um processo que parece errático e que está associado a
desenvolvimento de lesões neoplásicas benignas, com diferentes graus de displasia, que acumulam
potencialmente outras alterações, como do K-ras e do p53, sendo esta última alteração responsável
para a progressão para malignidade.
A transformação do K-ras de proto-oncogene em oncogene é outra alteração que aumenta

o fenótipo maligno tumoral. Observou-se que o número de inactivação de genes
oncossupressores geralmente supera o de activação de oncogenes.
A maior parte dos tumores do cólon contêm inicialmente mutação no cromossoma 5 (no
gene APC, ~90%). Contudo, a progressão sequencial que se segue é variável, pelo que, por
exemplo, nem todos os adenocarcinomas terão mutação no K-ras. É possível que ocorram
alterações na cascata de sinalização deste gene, produzindo efeito similar.

A mutação do APC é comum no adenocarcinoma do cólon, uma vez que as células
negativas para APC sofrem um processo de entrapment no fundo das criptas, passando a
estar menos expostas a posterior descamação, o que lhes confere maior tempo de vida.
Eventos epigenéticos, como por metilação do promotor e sub-expressão genética, assim
como desmetilação de outras e consequente sobre-expressão, podem contribuir para a
tumorogénese. A hipometilação generalizada provoca instabilidade genética por mecanismos
ainda não bem esclarecidos, sendo também outro fenómeno epigenético de alteração da
expressão do DNA.
Fig.2.7 – Gene APC e adenocarcinoma colo-rectal

Neste estudo de histoenzimologia verifica-se, nas imagens da esquerda, uma marcação para o gene
APC, no fundo das criptas, mas sem marcação para as células que caminham para o topo das
vilosidades. Por outro lado, na imagem da direita, o estudo da expressão do gene APC em lesões
benignas (micro-adenomas) este encontra-se expresso nas células desde o fundo da cripta até ao
topo destas estruturas.
A Progressão Tumoral por etapas ajuda a explicar a Polipose Familiar
A polipose adenomatose familiar predispõe um indivíduo a múltiplos pólipos com possível

progressão tumoral, sendo estes indivíduos mais susceptíveis a tumorogénese, uma vez que já
está ultrapassado um mecanismo de defesa, o gene APC (oncossupressor). Assim, estes
pacientes exibem a mutação no gene que está frequentemente alterado no cancro do cólon
como 1.º passo da tumorogénese.
+/-
Estes pacientes são genotipicamente APC , sendo que, as células podem acumular
-/-
alterações e tornar-se APC , totalmente desprovidas deste mecanismo de defesa.

O Desenvolvimento de Cancro parece seguir as regras da Evolução
Darwiniana
As celulas podem competir de entre si, sendo que as células cancerígenas têm vantagem
por proliferarem e sobreviver mais, sendo assim seleccionadas, como seria postulado na teoria
da evolução de Darwin.
Uma hipótese é a de que a tumorogénese ocorre como uma progressão, em que
supopulações tumorais vão surgindo, com uma determinada alteração que lhes confere
vantagem e acabam por proliferar mais e dominar o espaço, por competição com as restantes
células tumorais menos aptas à sobrevivência. A sequência deste processo leva à progressão
tumoral do qual podemos apenas, por vezes, observar o resultado final. As alterações
genéticas na subpopulação que emerge é também responsável por fazer expressar um
diferente fenótipo, observável como uma sequência na observação histopatológica. Esta
progressão, com acumulação de alterações, pode demorar anos.
Múltiplos factores, endógenos e exógenos, tornam difícil a análise desta hipótese.
As Células Estaminais Cancerígenas dificultam ainda mais a análise do

Modelo Sequencial Clonal Darwiniano da Progressão Tumoral
No caso da leucemia mielóide aguda existem células tumorogénicas capazes de originar as

várias células hematopoiéticas, igualmente tumorogénicas. Veriicou-se, contudo, que apenas
as células estaminais tumorais eram indutores de cancro noutros ratinhos, pelo que as células
tumorais diferenciadas não deveriam ser capazes de originar colónias tumorais aptas. O
mesmo princípio veio mais tarde a ser evidenciado no cancro da mama.
Fig.2.8 – Modelo Darwininano e

Células Estaminais Tumorais
Na figura (a) hipotetiza-se que a
resistência a terapêutica está
correlacionada com a existência de
subpopulações tumorais que são
selecionadas face a este estímulo (à
semelhança do que acontece com
selecção de estirpes resistentes
numa infecção), sendo que a
exposição à terapêutica lhes confere
vantagem para proliferarem (isto
explica a recidiva de tumores, que
são resistentes à terapêutica que
anteriormente era efectuada).
Na imagem (b) hipotetiza-se que
várias subpopulações tumorais
encontram-se em constante
competição, sendo que acabam por
proliferar mais aquelas que têm mais
vantagem do que as outras, havendo
assim a selecção do mais apto, tal
como é proposto no modelo
evolucionisto darwinino dos tumores.

Assim, há uma hipótese de que um pool de células estaminais tumorais represente uma
pequena percentagem da massa tumoral, com capacidade de auto-renovação, propriedade
não partilhada com células tumorais diferenciadas. Ainda está por completar a evidência deste
comportamento tumoral praticamente similar aos tecidos normais, com células estaminais e
células transit-amplifying como formadoras da massa tumoral. Concluindo, apenas as
alterações genéticas nestas células tumorais estaminais poderão passar aos seus
descendentes, levando à progressão tumoral.
A Sequência Clonal linear simplifica em demasia a realidade do Cancro
A progressão tumoral pode complicar-se devido à instabilidade genómica das células

tumorais, levando à formação de uma série de subpoplações clonais não lineares. Assim,
existe uma heterogeneidade genética secundária a uma taxa de mutação elevada que supera a
probabilidade de selecção clonal pelo modelo darwiniano. Este poderá ter que ser revisto para
se aplicar à elevada taxa de alteração das subpopulações tumorais.
O Modelo Darwiniano do Desenvolvimento Tumoral é difícil de validar

experimentalmente
Primeiro, seria necessário identificar as alterações

genéticas e epigenéticas que são responsáveis por cada
etapa clonal. Contudo, o número de mutações
acumuladas nos genes e de alterações genéticas excede
vastamente o número de sequências clonais de uma
progressão tumoral. Além do mais, alterações
epigéneticas podem ser difíceis de determinar, como o
silenciamento de um promotor por metilação, que pode
surgir no contexto do programa celular normal. Depois
seria necessário determinar a cinética de cada etapa.
Fig.2.9 – Regulação Epigenética da Expressão de
proteínas
Quando as histonas se encontram acetiladas no seu braço
lateral N-terminal, o DNA encontra-se descondensado, de tal
forma que permite a actuação de diversos factores que
promovem a transcrição dos genes codificados nessa região
do cromossoma.
Contudo, a metilação de citosinas em sequências CpG dos
promotores de genes leva à agregação de complexos
proteicos em que participam as desacetilases de histonas.
Assim, a metilação do promotor pode promover a
desacetilação das histonas, e consequente condensação do
cromossoma naquela região, impedindo que os genes sejam
transcritos.
Esta alteração epigénetica é de difícil interpretação em
células tumorais, como sendo resultante de inactivação
tumoral ou de um processo fisiológico de regulação normal.

Várias linhas de evidência demonstram que as Células Normais são
Resistentes a Transformação pela Mutação de um só Gene
As células humanas sofrem várias mutações por dia, exclusivamente por via endógena,
sendo que não se desenvolvem cancros a igual taxa, sendo uma das razões pela quais o facto
de uma só mutação, mesmo que afectando uma célula estaminal, sem posterior reparação
nem apoptose, não é suficiente para a tumorogénese, pois tal não seria compatível com o
desenvolvimento do organismo.
Os primeiros estudos neste sentido forma feitos em células em cultura, imortalizadas, que
não são verdadeiramente normais, pois adquiriram propriedades, provavelmente epigenéticas,
que as permitiam proliferar e sobreviver. A transfecção Ras nestas células tinha um efeito
tumoral, parecendo suficiente. Contudo, estas células não eram normais e estudos posteriores
de transfecção in vivo demonstraram que a introdução do oncogene Ras não era, per se,
suficiente. Outra evidência é a de que os indivíduos com mutação c-Kit não têm tumores GIST
à nascença, mas apenas anos após, mesmo estando presente apenas esta mutação logo à
partida. Por exemplo, em gémeos pode haver mutações (somáticas mas partilhadas pelas
células hematopoiéticas, via circulação placentar) que aumentam a susceptibilidade a
leucemias, mas estes desenvolvem-na com um tempo de diferença considerável.
A Transformação geralmente requer a colaboração de duas ou mais

Mutações
Várias evidências surgiram demonstrando que as células necessitam mais do que uma
alteração para se tornarem tumorogénicas. O estudo da oncogénese por vírus, por exemplo,
demonstrou que o poliomavírus tem dois oncogenes: (1) large T, que promove a adaptação
celular e imortalização; (2) middle T, que altera o fenótipo para um similar ao de aquando da
mutação do Ras. Nas células da leucemia promielocítica existem mutações N-ras e Myc, sendo
Fig.2.10 – Vírus SV40

O vírus SV40 apresenta, no seu genoma,
além das proteínas necessárias para a
síntese da sua cápside, as proteínas large T
e middle T.
Estas proteínas são oncogenes, uma vez
que alteram a programação celular.
A proteína large T bloqueia as proteínas do
retinoblastoma (Rb) e o p53, impedindo que
estas regulem o ciclo celular, o que leva à
progressão neste ciclo sem que haja
reparação de eventuais erros que ocorram
aquando da replicação. A proteína middle T
é um oncogene que leva a um efeito similar a
uma activitdade constitutivo da via do Ras,
que é um importante mediador para a
sinalização intracelular, que leva a sinais de
sobrevivência, proliferação, vascularização e
motilidade celulares.
estas mutações não-sucicientes para a tumorogénese quando isoladas. Além do mais, os
genes mutados pareciam ter acções complementares de entre si. Outras evidências
demonstraram esta colaboração, com combinação de Ras com large T do SV40 ou do
poliomavírus, E1A do adenovirus 5, ou um p53 mutante, ou ainda Myc com large T do
poliomavirus, Src ou com Raf.
De um modo geral, estas combinações ocorriam em genes Ras-like, responsáveis por
produzir sinalização mitogénica, ou Myc-like, que perturbam o ciclo celular por mecanismos a
nível nuclear.
Em suma, uma mutação que activa um proto-oncogene não é suficiente para provocar
tumorogénese, assim como a inactivação de um oncossupressor não é suficiente só por si.
Ratinhos Transgénicos servem de Modelos para a colaboração entre

Oncogenes e a Progressão Tumoral por etapas
Ratinhos transgénicos cruzados, carregando quer Ras quer Myc mutados, apresentavam
taxas superiores de tumorogénese em comparação com ratinhos com uma só mutação. Estes
tumores eram tardios e necessitavam de mais um evento estocástico, com silenciamento do
p53. Outro exemplo é o sinergismo entre Myc e Bcl2 na linfomagénese, sendo o Bcl2 normal
responsável pela anti-apoptose.
As Células Humanas estão organizadas de modo a serem altamente

resistentes á Imortalização e à Transformação
As células humanas são mais difíceis de imortalizar em cultura do que as células de

ratinhos. Estas tornam-se senescentes e não proliferam mesmo com a inserção de oncogenes,
como nos protocolos anteriormente referidos, sendo que as alterações induzidas não eram
suficientes para a tumorogénese.
Uma diferença biológica fundamental diz respeito à telomerase (gene hTERT) que precisa
de ser activada para que a célula humana seja imortalizada. Deste modo, já ocorria
transformação celular tumoral com o oncogene large T do SV40 ou E6 e E7 do HPV.
No conjunto, uma célula humana parece precisar de 5 alterações para se tornar
tumorogénica: (1) Ras; (2) pRB (via CDK4+D2, SV40 LT, HPV E7); (3) p53 (via DN p53, SV40
LT, HPV E6); telómeros (via hTERT, Myc+SV40 LT); (5) PP2A.
Apesar de tudo, estas alterações não estão comprovadas como sempre necessárias, até
porque não está esclarecido se todos os tumores têm este comportamento. Estes tumores
manipulados não demonstram características de invasão e de metastização.

Fig.2.11 – Telomerase
Na figura da esquerda estão representadas as porções terminais dos cromossomas – telómeros –, quer
em células estaminais, onde são mais longos, quer em células adultas, onde são mais curtos. Este
diferença prende-se com a actividade da telomerase.
A telomerase, evidenciada na imagem da direita, é uma enzima que serve de complementaridade à
DNA polimerase para que sejam acrescentadas mais bases, sequencialmente.
Virtualmente todos os tumores humanos parecem precisar de alteração na telomerase (gene hTERT),
ou arranjar vias acessórias alternativas (ALT – Alternative Lengthening of Telomeres) para que os seus
telómeros não encurtem a cada divisão celular, pois tal não permitiria a imortalização das células
humanas. Esta problemática teve de ser ultrapassada para se conseguir fazer com que as células
humanas proliferam em cultura e que sejam imortais.
Agentes não Mutagénicos contribuem para a Proliferação Celular e,

consequentemente, para a Tumorogénese
Os agentes não mutagénicos carcinogénicos são também, por vezes, designados de não
genotóxicos, uma vez que não actuam por alteração química da molécula de DNA.
Estudos indicaram que as células necessitam de um evento iniciador, que fica memorizado
nas células, e promotor, que leva a tumorogénese ao promover a proliferação. É necessário
que ocorram ambas as etapas e em sequência. Sem iniciação, a promoção não leva a
tumorogénese. A promoção pode ser reversível, até certa medida, o que demonstra a sua
natureza não genotóxica. Alguns autores consideram um terceiro passo, que é a
transformação, que diz respeito a um fenómeno em que as células tumorais deixam de
necessitar do promotor para continuarem a proliferar, sendo este processo irreversível. Por fim,
a última etapa inclui a progressão, que diz respeito a um processo tumorogénico em células já
transformada, que podem malignizar.
Agentes Tóxicos e Mitogénicos podem agir como Oncopromotores
Os carcinomas head-and-neck têm incidência aumentada em fumadores com hábitos

alcoólicos. O tabaco é um carcinogénio completo, mas o álcool é desprovido de acção
mutagénica. O seu efeito carcinogénico parece ser explicado pelo seu efeito citotóxico, levando
a que as células estaminais tenham de se dividir mais para regenerar os tecidos. Estas células
podem já conter alterações no DNA, por exposição ao tabaco, pelo que o álcool está a actuar
como promotor.
O síndrome de Kostmann é outro exemplo, em que as elastases dos neutrófilos estão
defeituosas, sendo citotóxias. Ocorre mieloproliferação a taxas elevadas, que tentam repor
níveis normais de neutrófilos, sem sucesso, podendo este mecanismo culminar em leucemia
mielóide aguda. A elastase defeituosa age, como tal, sendo um oncopromotor.
Generalizando, os tóxicos que têm efeitos citotóxicos podem ser oncopromotores ao criar
condições para a proliferação de células com eventuais atterações no DNA.
Os agentes mitogénicos podem ser oncopromotores. As mulheres que estão expostas a um
maior número de ciclos mentruais (mecanarca precoce, menopasua tardia) apresentam maior
risco de desenvolver cancro da mama. Vários estudos corroboram esta afirmação,
nomeadamente de observação epidemiológica, como a diferente incidência em mulheres que
removem os ovários ou com menopausa precoce secundária a quimioterapia no linfoma de
Hodgkin.
A Inflamação pode servir de Oncopromotor em Ratinhos e Humanos
Tumores implantados em ratinhos podem apenas ser tumorogénicos quando se promove

concomitante inflamação. Alguns tumores da bexiga estão associadas a inflamação crónica,
como por infecção urinária. A infecção por HBV aumenta a incidência de carcinoma
hepatocelular. Este vírus carrega o gene HBX, que tem propriedades potencialmente
oncogénias e anti-apoptóticas, mas com fraca acção e não explicando o mecanismo de
associação infecção/tumor, uma vez que não há integração no genoma perto de genes que
regulem a proliferação. O mais provável é que este vírus provoca morte de hepatócitos e
inflamação crónica, o que aumenta o turnover dos hepatócitos. O mesmo raciocínio se aplica a
infecção por HCV ou por outros mecanismos hepatotóxicos, como o alcoolismo, ainda que com
diferentes níveis de risco.

Fig.2.12 – Fibrose Hepática e Carcinoma Hepato-Celular
Esta figura demonstra as diversas vias que podem activar as células estreladas (Ito) no fígado, o que
promove a fibrose hepática, pois estas células têm capacidade de se transformarem em células
similares a fibroblastos, capazes de sintetizar matriz extracelular, alterando o microambiente em que
os hepatócitos vivem, o que poderá explicar a consequência de uma inflamação hepática crónica em
carcinoma hepato-celular, isto é, a inflamação provoca um estado de promoção carcinogénica.
O vírus da hepatite B promove uma resposta imunitária que culmina com a morte celular dos
hepatócitos e proliferação das células de Ito. Da destruição celular resulta libertação de factores de
crescimento, que actuam no respectivo receptor tirosina cinase (TK), activando uma via intracelular
Akt/PKB, importante para a produção de factores de sobrevivência e de vascularização
(nomeadamente VEGF). Por outro lado, há também libertação do factor de crescimento plaquetar
PDGF, que também actua numa tirosina cinase (PDGFR), que parece estar acoplada às vias
intracelulares do PI3K e do Ras/Raf. Na realidade, as vias PI3K e Akt/PKB, assim como Ras/Raf,
podem estar acopladas mais fortemente ou não à respectiva tirosina cinase, que é um receptor para
factores de crescimento.
Outras vias podem ser activadas, como por receptores (TLR4) para os lipopolissacarídeos das
bactérias gram negativas, ou receptores para a leptina, sintetizada pelo tecido adiposo (o que
correlaciona o risco de carcinoma hepato-celular com a obesidade e alcoolismo (este último ainda tem
outros factores de risco associados, nomeadamente a produção de espécies reactivas, como o
NAPQI, metabolito altamente reactivo formado poela metabolização do etanol via P450-2E1.
Estes agentes podem actuar sinergicamente, como o HBV com a aflatoxina B1, o que
explica a elevada incidência de carcinoma hepatocelular na China.
Por fim, o MALT da mucosa gástrica pode ser tratado com antibióticos para Helicobacter
pylori, responsável por provocar uma inflamação local que deixa de existir quando se erradica
esta bactéria. 25% destes linfomas deixam de responder a este tratamento, possivelmente
porque deixaram de ser dependentes de oncopromotor (sofreram o processo de
transformação), podendo ter adquirido translocação 11  18 que é comum aos linfomas e que
pode conferir esta capacidade.

Fig.2.13 – Helicobacter pylori, inflamação e tumorogénese
O Helicobacter pylori é uma bactéria álcool-ácido resistente que pode constituir a flora comensal da
mucosa gástrica. Contudo, têm sido identificadas várias estirpes que podem provocar inflamação
crónica (actualmente é controverso se a presença de Helicobacter pylori deve sempre ser tratada,
independentemente do subtipo).
A inflamação crónica pode servir de promotor para a carcinogénese, sendo que o adenocarcinoma
gástrico está frequentemente associado a esta bactéria, tal como o linfoma gástrico, MALT. Este
último pode ser tratado com esquema antibiótico até determinada progressão da doença, o que pode
ser sugestivo de que as células tumorais ainda não sofreram transformação, ou seja, acabam por
sofrer apoptose caso lhes seja retirada o evento promotor, Helicobacter pylori e a inflamação crónica
por este induzida.
A Inflamação é Tumorogénica por actuação em Cascatas de

Sinalização bem definidas
Estudos epidemiológicos demonstram uma correlação de entre a toma de AINEs e uma

menor incidência de cancro, nomeadamente colo-rectal, mas também do pâncreas, entre
outros, cuja associação não é tão forte.

Uma via de sinalização é a seguinte:
Em ratinhos sem TNF-α a carcinogénese da pele pelo protocolo do TPA reduz-se a 5 a 10%
em relação ao grupo com TNF-α funcionante. Esta relação foi também fundamentada para a
inflamação crónica e o carcinoma hepatocelular, nomeadamente no que diz respeito à etapa de
promoção.
Os AINEs poderão ter efeito oncoprotector uma vez que a via do NF-kB induz expressão de
COX-2, envolvida na inflamação e bloqueada pelos referidos fármacos.
A COX-2 é sobretudo responsável pela produção de prostaglandinas E2 (PGE2), através
metabolização do ácido araquidónico. A PGE2 parece levar a alterações que estão associadas
a transformação celular, como a diminuição da expressão de E-caderina na superfície celular.
Exposição a PGE2 leva a desenvolvimento de pólipos gastro-intestinais.
É possível que as células epiteliais tumorais recebam PGE2 estromal e, mais tardiamente,
via COX-2 passam a produzir o seu próprio PGE2. Estadios mais avançados, contudo, deixam
de ser dependentes desta via.
Os oncopromotores podem, como tal, actuar como fenocópias, mimetizando a acção de
determinados oncogenes, no que diz respeito a determinadas vias que podem ser usadas. A
colaboração de entre oncogenes e oncopromotores pode levar a uma progressão tumoral tal
que estes últimos deixam de ser necessários, uma vez que se acumularam outras alterações
no DNA. Neste caso, pode dizer-se que as células já sofreram um processo de transformação.
A Promoção Tumoral pode ser um factor determinante na Taxa de

Progressão Tumoral em vários tecidos humanos
Os oncopromotores podem actuar por três vias de tumorogénese: (1) Expansão clonal; (2)
Aumento da taxa de replicação e consequente mutagénese indirecta; (3) Encurtamento dos
telómeros por replicação. Além do mais, factores inflamatórios podem recrutar células do
Sistema Imunitário e aumentar a exposição a EROs, com acção mutagénica.
Assim, o teste de Ames identifica carcinogénios mutagénicos mas muitos compostos
carcinogénicos não são identificados neste teste uma vez que nem todos os carcinogénios são
mutágenios.
Quando um carcinogénio é iniciador e promotor diz-se de carcinogénio completo.
- A tumorogénese inclui um processo progressivo, em etapas, com alterações múltiplas das

células e da sua fisiologia;
- Este processo complexo traduz-se no tempo necessário para o desenvolvimento de
cancro;
- As alterações incluem activação de oncogenes e a inactivação de oncossupressores;

- O número de processos para transformar uma célula humana é superior ao necessário
para o fazer em células de ratinhos;
- As alterações são complementares para levar a um fenótipo neoplásico;
- Algumas das alterações ocorrem por acção de mutagénio exógenos, o que pode ser um
passo limitante;
- Por outro lado, algumas características tumorais podem dever-se à progressão tumoral por
acção de agentes não mutagénicos que, contudo, levam a expansão clonal;
- Os agentes mutagénicos podem incluir estímulos crónicos, mutagénicos exógenos ou
endógenos; os agentes não mutagénicos incluem factores mitogénicos e inflamatórios;
- O número de etapas para a tumorogénese em células humanas não é conhecido;
- A progressão tumoral pode ser explicada pelo modelo darwiniano. Contudo, este modelo
deve ser adaptado, uma vez que várias alterações se dão rapidamente e podem ser
epigenéticas;
- Em vários modelos transgénicos, mas não em todos, as alterações iniciadoras continuam
a ser necessárias para a tumorogénese;
- O número de alterações genéticas é vasto em céluas cancerígenas, dificultado o
conhecimento de genes envolvidos na tumorogénese;
- A descoberta de células estaminais cancerígenas pode alterar a visão sobre as alterações
clonais que ocorrem no cancro.

1. Knowing the various genetic and epigenetic changes that occur during
multi-step tumorogenesis, which of these would you say are likely to be
readily uncovered and which may be difficult to identify? Describe the reasons
for these assignments.
As alterações genéticas resultantes de mutações são mais facilmente detectadas do que as

alterações epigenéticas, além de que são mais facilmente interpretadas.
As mutações no DNA podem ser detectadas por diversas técnicas. Uma destas diz respeito
à sequenciação genética, utilizando sondas de DNA específicas para o gene em questão.
Deste modo consegue-se verificar se há alteração de algum nucleótido e se a alteração é
congruente com a alteração de um aminoácido, ou à formação de um codão stop, o que leva à
alteração da função ou à formação de uma proteína truncada, respectivamente. Contudo,
existem diversas outras técnicas de detectar mutações no DNA, como sendo técnicas
indirectas, que detectam alterações no mRNA, através de técnicas de PCR-qRT, que não só
nos permite detectar a alteração como também permite quantificar a quantidade de mRNA que
está a ser expressa. A hibridização, seja por fluorescência ou cromogénica, permite verificar se
existem alterações cromossómicas, como sendo as zonas de amplificação ou de fusão de
genes, esta última devida a translocações de entre cromossomas, formando genes quiméricos,
oncogénicos. Ainda é possível utilizar técnicas para detecção do produto do mRNA, as
proteínas, através de imuno-histoquímica, com marcação das proteínas com anticorpos contra
antigénios específicos. Estes podem dar uma cor, através de técnicas de imunoenzimologia
(adiciona-se um substrato que é convertido a um metabolito com cor), de fluorescência
(acrescenta-se um fluorocromo que dá fluorescência detectável no microscopia de
fluorescência), ou outras.
Em suma, as alterações no DNA são detectáveis por técnicas mais directas, como o
sequenciamento, de alteração dos cromossomas, como sendo o FISH e o CISH, ou
indirectamente pelos seus produtos, como mRNA, através de PCR-qRT, ou ainda do produto
deste último, as proteínas, por ténicas de imuno-histoquímica.
No que diz respeito às alterações epigenéticas, estas são diversas e pouco conhecidas. A
alteração mais evidente e mais bem descrita na literatura é a da metilação de citosinas de uma
sequência CpG a nível dos promotores de genes. Estas levam a que haja recrutamento de
proteínas que formam complexos proteicos, nos quais participa a histona desacetilase. Esta
enzima é responsável pela desacetilação do braço-lateral N-terminal de uma das subunidades
da histona. Esta desacetilação leva a que haja uma condensação da cromatina neste local,
tornando o DNA inacessível a factores de transcrição, enchancers e, em última instância, à
RNA polimerase. Deste modo, há silenciamento genético. Há que referir contudo que a
metilação nem sempre leva ao recrutamento de histonas desacetilases e que este não constitui
o único mecanismo epigenético que possa ter um papel na carcinogenicidade. As limitações
para identificar estas metilações dizem respeito às técnicas a utilizar (é difícil localizar as zonas
que estão metiladas e se o quão metiladas estão se é suficiente para promover o referido

fenómeno epigenético). Por outro lado, mesmo que se detecta esta alteração epigenética, é
difícil comprovar que esta alteração é resultante do processo tumoral em si ou se é devido a
uma alteração fisiológica que já estava presente anteriormente na célula, não tendo nenhum
papel preponderante na tumorogénese.
2. Some tumor supressor genes inactived during multi-step tumorogenesis may

be readily identified because of LOH in the chromossomal region carrying
them, while other may be dificult to identify in this way. Describe the factors
that allow or complicate this identification.
Os genes supressores de tumors podem ser inactivados por mecanismos de perda de

heterozigotia (LOH – Loss of Heterozigoty), sendo que a coloração na cariotipagem leva a que
haja uma zona corada homogeneamente, perdendo as bandas características daquele braço
do cromossoma em questão.
Este acontecimento torna fácil o estudo de potenciais regiões alteradas, com genes que
estejam envolvidos na carcinogénese. Foi deste modo que se identificaram vários
oncossupressores. Apesar de tudo, há que não esquecer que poderão haver vários genes
incluídos na zona cromossomal em questão e, como tal, nem sempre é evidente qual o gene
que poderá estar envolvido (isto era ainda mais difícil antigamente quando não existe a técnica
de sequenciamento e o projecto do genoma humano).
Contudo, o LOH não ocorre para todos os oncossupressores, o que dificulta a sua
identificação, pois não existe uma alteração cromossomal evidente que identifique a zona que
foi alterada, com perda-de-função de um oncossupressor. Isto implica que, para que estes
genes sejam identificados, se tenha de proceder a técnicas directas para esse gene. Contudo,
não se sabe que este está envolvido no processo tumoral.
Para ultrapassar estas dificuldades, os oncobiologias utilizaram diversas técnicas. Uma
destas diz respeito ao conhecimento da função de determinadas proteínas, como, por exemplo,
a sua ligação a outras proteínas já previamente conhecidas, estudando a sua função. A partir
da proteína é possível inferir a sequência de mRNA e, como tal, do cDNA, identificando-se,
posteriormente, o gene. Õutra forma de estudar os tumores diz respeito a técnicas micro-
arrays, que estudam a expressão de diversos genes, podendo dar pistas acerca daqueles que
poderão ser importantes para a tumorogénese.
Em conclusão, muitos dos oncossupressores que se conhecem foram identificados pela sua
localização cromossomal, devido aos fenómenos de LOH, enquanto outros foram identificados
pelos níveis de expressão de mRNA ou de proteínas, e da sua função proteica, por relação
com outras proteínas. Contudo, ainda actualmente saber-se que existem LOHs frequentes em
determinados tumores (como sendo o LOH18q na progressão tumoral colo-rectal, que só
recentemente se identificou os Smads como sendo os oncogenes alterados) e outras
alterações que podem ser detectadas pelas referidas técnicas mas em que não é conhecido
explicitamente o papel destes genes, oncossupressores.

3. What favors the notion that all of us carry myriad clones of initiated
pre-malignant cells throughout the body?
A possibilidade de que todos nós tenhamos células pré-malignas em diversos tecidos é

suportada pela ideia da progressão tumoral, isto é, a tumorogénese é um processo gradual que
só se torna clinicamente evidente quando existe malignidade tal que se forma uma população
tumoral imagiologicamente identificável ou pelos meios de rastreio, ou ainda por sintomatologia
no paciente.
A progressão tumoral é suportada por diversas evidências, das quais serão discutidas as
seguintes: (1) cancro do pulmão; (2) cancro colo-rectal; (3) cancro da mama; (4) cancro
cervical.
(1) No cancro do pulmão verifica-se uma forte correlação com o tabaco, sendo este o
principal factor de risco. Estudos epidemiológicos demonstram que a incidência de
cancro do pulmão aumentou com o aumento do consumo do tabaco, após a 2.ª Guerra
Mundial existindo, contudo, um gap temporal, correspondendo aos anos de progressão
tumoral. Esta observação epidemiológica está de acordo com o conhecimento da
carcinogenicidade dos compostos no tabaco. O benzopireno (aminoácido aromático)
promove aductos de DNA que levam à transversão de G  T. O tempo de exposição
leva a várias destas alterações, até que, eventualmente, culmine com um tumor do
pulmão clinicamente evidente. Contudo, seria possível, teoricamente, identificar lesões
pré-malignas, displasias de diferentes graus, que estariam na formação inicial do
carcinoma pulmonar; a evidência tornou-se ainda mais forte quando se promoveram as
leis anti-tabágicas, nomeadamente no Reino Unido, tendo-se verificado, nos últimos
anos, uma redução da incidência do cancro do pulmão, com o desfasamento temporal
correspondente ao tempo de progressão tumoral (20-30 anos, dependendo da
intensidade da exposição ao tabaco);
(2) Este é o cancro melhor estudado, em termos de progressão. Existem 3 evidências que
sugerem a progressão tumoral a este nível: (a) ensaios clínicos demonstram que os
pacientes polipectomizados vs doentes não-polipectomizados (grupo de controlo)
apresentam uma redução da incidência do cancro colo-rectal de 80%. Assim, isto
sugere que a remoção de pólipos constitui uma intervenção em que se eliminam a maior
parte das lesões pré-neoplásicas anteriores a um adenocarcinoma; (b) pacientes com
PAF (Polipose Adenomatosa Familiar) apresentam polipose (>100 pólipos, na forma
mais agressiva da doença), sendo que têm susceptibilidade aumentada para cancro
colo-rectal. Isto poderá dever-se à progressão para adenocarcinoma através dos
referidos pólipos (mas não inviabiliza que os adenocarcinomas não surjam a partir
destas alterações); (c) observações histolpatológicas de adenocarcinomas que se
destacam a partir de adenomas. Portanto, hipoteticamente, a partir de determinada
idade qualquer indivíduo poderá apresentar pólipos colónicos, eventualmente

hiperplásicos somente, ou já com algum grau de displasia, sendo potenciais fontes de
desenvolvimento de cancro colo-rectal.
(3) A letalidade por cancro da mama tem diminuído nos últimos anos, o que se pensa
dever-se às duas seguintes questões: (a) melhoria dos programas de rastreio, o que
levou a que a incidência do carcinoma ductal in situ (estadio mais precoce) tenha
aumentando, face ao carcinoma ductal invasivo (estadio mais avançado), que tem a sua
incidência diminuída; (b) melhoria das terapêuticas para o cancro da mama,
nomeadamente a terapêutica anti-HER2 (trastuzumab, pertuzumab e lapatinib). Estas
observações demonstram que, por exemplo, muitas mulheres já terão lesões
neoplásicas na mama, muitas destas potencialmente lesões pré-neoplásicas, enquanto
outras não irão, na realidade, progredir, no tempo de vida para aquela paciente.
(4) O carcinoma cervical também surge como uma progressão, frequentemente associado
ao HPV. Observam-se lesões pré-neoplásicas, classificadas segundo a classificação de
Bethesda, em CIN1-3 (da menor displasia para a maior displasia), considerando-se um
CIN3 já uma neoplasia de alto grau, contudo benigna, caso não existam focos de
micro-invasão. É possível que muitas mulheres apresentem células com infecção por
HPV, com algum grau de displasia, mas estando esta lesão controloada por exemplo,
pelo Sistema Imunitário (estas evidências também ocorreram para o melanoma múltiplo,
em que um paciente doou um rim para transplante, mas tinha tido o referido cancro há
20 anos, sendo que o paciente que recebeu o transplante renal, imunossuprimido, teve
uma reactivação desse mesmo melanoma).
Em suma, são várias as alterações que podem existir em diversos tecidos, com algumas
alterações, o que leva a que estas lesões sejam hiperplásicas, eventualmente displásicas ou já
neoplasias benignas. Contudo, não significa que todas estas progridam para um tumor
maligno. É inevitável que estas lesões ocorram, eventualmente, sendo tanto mais frequentes
quando mais idosa é uma pessoa, uma vez que houve um maior tempo para progressão
tumoral, com maior tempo de exposição a factores ambientais, razão pela qual o cancro é uma
doença com incidência aumentada nas populações mais idosas.
4. What arguments can be mustered that favor the notion that the bulk of human
carcinogens act as promoters rather than initiators of tumorogenesis?
Existe uma série de evidências de que determinados compostos funcionam como

carcinogénios promotores, ao invés de carcinogénios mutagénicos.
Os compostos oncopromotores são não-genotóxicos, pelo que, no teste de Ames, não
apresentam capacidade de mutar as bactérias Salmonella pelo que, consequentemente, não
se formam colónias com capacidade de crescer num meio de cultura sem histidina. Contudo,
poderão existir carcinogénios mutagénicos que são negativos ao teste de Ames (falsos
negativos), uma vez que este teste tem algumas limitações.

Ainda assim, existe uma série de compostos que actuam por oncopromoção, levando a
expansão clonal e aumento da taxa de proliferação. Isto pode verificar-se quer somente pela
observação ou através de estudos experimentais.
Em termos observacionais, verifica-se que há aumento da incidência de cancro em
pacientes com exposição a álcool ou que apresentam doenças inflamatórias. O álcool/etanol é
uma molécula simples, que não leva a mutagenicidade. A sua carcinogenicidade está
correlacionada com a sua capacidade de induzir a morte celular, por perturbar as membranas
celulares e diferentes vias, pelo que leva a que a taxa de proliferação dos tecidos tenha de ser
superior, para que haja regeneração, aumentando assim, indirectamente, a possibilidade de
haver acumulações de erros. Quando se junta um agente iniciador, verifica-se um aumento da
incidência de cancro, nomeadamente do tabaco para os cancros head-and-neck. No caso das
doenças inflamatórias, verifica-se um aumento do cancro colo-rectal em doenças inflamatórias
intestinais, como a colite ulcerosa, ou do carcinoma hepato-celular, em infecções por HBV e
HCV. O HBV tem um oncogene, recentemenbte identificado, o HBX que, contudo, não constitui
o principal mecanismo de oncogenicidade do vírus da hepatite B, uma vez que o genoma deste
vírus nem é integrado no henoma dos hepatócitos, pelo que nem há expressão do HBX. A
oncogenicidade está relacionada com a inflamação hepática, que leva a recrutamento de
células inflamatórias, nomeadamente neutrófilos e macrófagos, o que leva a um aumento a
exposição a EROs, que podem lesar o DNA, levando a lesões como a 8-oxo-dG, que, quando
desaminada, se transforma em timina, pelo que ocorre uma transvesão G  T. A inflamação
também mata células, aumentando a taxa de replicação das restantes que têm de regenerar o
parênquima hepática, além de que aumenta a disponibilidade de factores como TNF-α, que
activa a via NF-kB. Este factor de transcrição, por sua vez, aumenta mais a TNF-α, aumenta a
expressão de ciclina D1, para proliferação celular, bloqueia factores anti-apoptóticos e ainda
induz a expressão de COX2, levando a expressão de PGE2 (esta tem sido implicada, em
estudos observacionais, como risco para cancro, tal como se verifica pela utilização do
misoprostol, um fármaco análogo do PGE2). O PGE2 perpetua a inflamação, além de que tem
capacidade de promover a proliferação celular.
Outros exemplos observacionais dizem respeito a síndromes mielodisplásicas e leucemia
mielóide aguda no síndrome de Kostmann, ou o aumento de incidência a adenocarcinoma
gástrico e MALT no caso de infecção pelo Helicobacter pylori, que promove uma situação de
inflamação (gastrite), promotora de cancro. Esta evidência é ainda mais forte porque 25% dos
linfomas MALT gástricos resolvem-se espontaneamente aquando da antibioticoterapia contra
Helicobacter pylori, ou seja, retirando-se o agente promotor o cancro regride (nos restantes
casos já ocorreu transformação celular, e estas são independentes do agente promotor).
No que diz respeito a estudos experimentais, verificou-se que vários compostos são
mutagénicos mas que, por si, apenas levam a uma iniciação tumoral, sendo que não se forma
um tumor caso não haja exposição a factores promotores. Além do mais, se apenas se expuser
o modelo ao promotor, não ocorre, também, tumorogenicidade.
Existem muitras outras evidências.

5. What different approaches can be used to estimate the number of steps in
multi-step tumor progression, and how is each of these approaches flawed?
6. How does the current available information about multi-step tumor

progression provide insights into stragies for the prevention of clinically
detectable cancers?
A tumorogénese progressive indica-nos possíveis passos onde se possam actuar

terapeuticamente, de modo a que, hipoteticamente, seja possível inibir a capacidade invasiva
e metastática das células tumorais.
Diversas terapêuticas têm sido desenvolvidas e estão, actualmente, em fases iniciais de
estudo, conquanto outras já estão aprovadas, nomeadamente no que diz respeito ao controlo
de metástases, sendo terapêuticas paliativas de controlo da população metastática,
apesarem de não alterarem a sobrevida global.
No que diz respeito à capacidade invasiva, sabe-se que as células tumorais são
dependentes de matrix metalloproteases (MMPs), que são produzidas quer pelas células
tumorais, quer pelas TAMs (Tumor-Associated Macrophages), como sendo MMPs 3 e 9. Os
inibidores das MMPs contudo foram um falhanço terapêutico, uma vez que eram
responsáveis por elevada toxicidade, nomeadamente osteoartropática, pois estas proteases
são também importantes em mecanismos fisiológicos normais. Por outro lado, sabe-se que a
uPA-R, o receptor para o plasminogénio, constitui uma grande vantagem para as células
tumorais, uma vez que transforma o plasminogénio em plasmina e, esta última, degrada a
fibrina e converte MMPs na sua activa, assim como péptidos que actuam como factores de
crescimento. Estes inibidores estão ainda em fase de estudo.
Outra forma de actuar, recentemente proposta, diz respeito aos miRNAs. Sabe-se que
estes são pequenos RNAs que são montados com complexos proteicos, formando os RISCs,
os quais reconhecem a porção 3’-UTR de um mRNA em específico, impedindo que este seja
traduzido a nível ribossomal. Assim, estes miRNAs controlam a expressão genética de
diversos genes, inclusive de oncossupressores, oncogenes, ou até de outros genes que
estejam incluídos no processo de metastização, como sendo a transição
epitélio-mesênquima, como o caso do miRNA21 (ou a baixo expressão de miRNA200).
Inclusive têm sido demonstrados miRNAs que têm potencial oncogénico, por sobre-expressão
ou por terem uma determinada mutação, sendo capazes de reprimir mais fortemente o mRNA
de determinados oncossupressores, o que poderá constituir um importante mecanismo
oncogénico.
Os miRNAs são fáceis de serem alvo em terapêuticas, uma vez que basta ter uma
molécula complementar. Além do mais, poderá bloquear-se, por exemplo, o mRNA de
oncogenes ou miRNAs oncogénicos que estejam a reprimir a síntese de um determinado
oncossupressor, sendo que é a primeira vez que uma terapêutica poderá restabelecer a

funcionalidade destes (a maior parte das terapêuticas de que dispomos dizem respeito a
inibição de factores que já estão alterados). Como os miRNAs são fáceis de produzir, são
específicos (com pouca toxicidade) e relativamente baratos de fabricar, estes poderão ser o
futuro da terapêutica oncogénica, apesar de estarmos ainda numa fase muito inicial do seu
estudo.
Por fim, a terapêutica paliativa em determinadas condições é possível porque se conhece
as interacções heterotípicas da metástase com o local de metastização, permitindo que
tenham sido desenvolvidas terapêuticas que melhoram a qualidade de vida. É o caso das
metastizações ósseas, nomeadamente no cancro da mama, mas também nos cancros do
pulmão e da próstata. Nestes casos utiliza-se terapêutica paliativa com ácido zoledrónico (um
bifosfonato potente recente, que derivou do pamidronato, o qual, por sua vez, é um derivado
do clodronato, o primeiro bifosfonato a ser utilizado, com eficácia relativamente baixa e
alguma toxicidade, mas tendo sido o primeiro a ser aplicado). O zoledronato é inibidor da
farnesil-difosfato sintase, que é uma importante enzima da via do melavonato, necessária à
diferenciação dos pró-osteoclastos em osteoclastos, além de que activa o seu citosqueleto
para formação de microvilosidades e, consequentemente, de lacunas de Howship que são
degradadoras da matriz óssea. Uma vez que inibe a osteoclastogénese, os bifosfonatos são
também utilizados na osteoporose.
Outra terapêutica relativamente recente, aprovada pela FDA e pela EMEA, é o
denosumab, um anticorpo monoclonal que bloqueia o RANKL. Sabe-se que este é activado
pelo PTHrP, que é produzido pelas células tumorais da micro-metástase. O RANKL actua no
RANK (Receptor Activator of NF-kB), que é uma via fundamental para a diferenciação e
activação de osteoclastos. Assim, este terapêutica constitui uma outra forma de inibir os
osteoclastos. Relativamente ao zoledronato, os estudos de fase III demonstraram que esta
terapêutica é mais eficaz em diminuir os eventos relacionados com o esqueleto (morbilidade
óssea, fracturas, etc.), além de que tem menor perfil de toxicidade, nomeadamente para o rim
e não provoca osteonecrose da mandíbula, que é um efeito pouco frequente mas irreversível
dos bifosfonatos.
7. What mechanisms enable chronic viral infections to exert a carcinogenic

influence on a tissue?
(ver resposta 4, acerca das infecções por HBV e HCV)
8. Describe the various mechanisms of tumor promotion and the features that they
share in common and those that distinguish them from one another.
A promoção do tumor pelo álcool e pela inflamação foram já discutidos anteriormente (ver
resposta 4).
Discutir-se-á a promoção por factores hormonais e factores de crescimento.

Os factores de crescimento actuam de modo similar a factores hormonais, que acabam
também por ser agentes que promovem o crescimento. Estes actuam em receptores tirosina
cinases. As tirosinas cinases são diversas (existem cerca de 90 tirosinas cinases identificadas),
como sendo o EGF-R, o PDGF-R, VEGF-R, FGF-R, HER2/neu, tal como variados receptores
hormonais, como o ER. Estes receptores quando recebem o respectivo receptor dimerizam,
sendo que a sua porção intracelular transforila-se, ou seja, esta é capacitada de função de
tirosina cinase, fosforilando a cadeia respectiva do outro dímero. Esta alteração funciona como
um factor “quimiotático” para determinadas moléculas, como Sch e Grb2, que são moléculas
adaptadoras de entre a fosfotirosina e o aminoácido lateral, que reconhecem através do seu
domínio SH2, e um GEF (Guanosine-Nucleotide Exchange Factor), como sendo SOS (Son of
the Seventh, dos estudos do desenvolvimento dos olhos do mosquito Drosophila
melanogaster). Assim, esta GEF troca o GDP para GTP do Ras. O Ras, por sua vez, actua por
diversas vias, como sendo a via do ERK-MAPK, importante para factores de proliferação (Myc
e ciclina D1), Akt/PKB (que por sua vez actua por 5 vias importantes: (1) inibição de GS3βK,
que é uma enzima que inibe factores, como a β-catenina, de promoverem a transcrição de
proteínas intervenientes no ciclo regular; (2) inibição de Bad, que é um factor pró-apoptótico,
que impede a acção inibitória de Bcl2 sobre Bax e Bak, que são proteínas pró-apoptóticas que
estimulam a apoptose por formarem poros na mitocôndria, libertando-se citocromo c, o qual
forma um complexo com APAF-1 e pró-caspase 9, activando esta última, em caspase 9, uma
caspase inibicadora, que inicia uma cascata com activação de caspase 3, uma caspase
efectora, ou seja, promove a activação da via intrínseca da apoptose; (3) mTOR, que actua
para aumento da síntese de proteínas, nomeadamente através da p70S6K, que fosforila a
pequena subunidade do ribossoma, permitindo que se formem complexos transcriptores de
mRNA, conjuntamente com a grande subunidade do ribossoma, mas também através de
4E-BP1, que activa diversos factores de transcrição que, também, em última instância,
aumentam a síntese proteica; (4-5) fosforilação das proteínas p21Cip1 e p27Kip1, pelo que estas
são translocadas ao citoplasma, onde não têm actuação inibitória sobre os complexos
ciclinas-CDK. Por outro lado, o raf pode também actuar por via das proteínas da família Rho,
como a própria Rho, Rac e Ral, envolvidas na mobilidade celular (formação de lamelipodias),
mas, segundo alguns autores, também envolvida na transcrição de jun, que se combina com
fos para forma o complexo AP-1, que transcreve Myc e ciclina D1, envolvidas na proliferação
celular.
Há que referir que, no caso dos receptores de estrogénios, estes apresentam-se também a
nível nuclear, onde contribuem para activação de AP-1, mas podem também encontrar-se no
citoplasma, como proposto recentemente, podendo actuar através de algumas das cinases
referidas anteriormente. Ou seja, os estrogénios não são apenas receptores de superfície, daí
que a terapêutica com letrozole+fulvestran seja mais eficaz do que a monoterapia com
inibidores da aromatase.
Como é perceptível, todos os carcinogénios promotores acabam por estimular a proliferação
celular, levando a expansão clonal e aumento da taxa de erros por replicação.

Histone proteins are among the most highly conserved proteins in eucaryotes. Histone H4 proteins from a pea
and a cow, for example, differ in only 2 of 102 amino acids. Comparison of the gene sequences shows many
more differences, but only two that change encoded amino acids. These observations indicate that mutations
that change amino acids must be selected against. Why do you suppose that amino acid-altering mutations in
histone genes are deleterious?
Mutations in a particular gene on the X chromosome result in color blindness. All men
carrying a mutant gene are color-blind. Most women carrying a mutant gene have proper
color vision but see color images with reduced resolution, as though functional cone
cells (the cells that contain the color photoreceptors) are spaced farther apart than
normal in the retina. Can you give a plausible explanation for this observation? If a
woman is color-blind, what could you say about here father? About her mother? Explain
your answers.
The nucleotide sequence of one DNA srand of a DNA double helix is 5’-
GGATTTTTGTCCACAATCA-3’. What is the sequence of the complementary strand?
In the DNA of certain bacterial cells, 13% of the nucleotides are adenine. What are the
percentages of the other nucleotide?
An A-T base pair is stabilized by only two hydrogen bonds. Hydrogen-bonding schemes
o very similar strengths can also be drawn between other base combinations, such as
the A-C and A-G pairs. What would happen if these pairs formed during DNAreplication
and the inappropriate bases were incorporate. Discuss why this does not happen often.
A macromolecule isolated from an extraterrestrial source superficially resembles DNA

but upon closer analysis reveals quite different base structures. Bases V, W, X and Y
have replaced bases A, T, G and C. Look at these structures closely. Could these DNA-
like molecules have been derived from a living organism that uses principles of genetic
inheritance similar to those used by cells on Earth? If so, what can you say about its
properties?
Simply judged by their potential for hydrogen-bonding, could any of these extraterrestrial
bases replace terrestrial A, T, G or C in terrestrial DNA? Explain your answers.
Define the following terms and their relationships to one another:
Interphase chromosome
Mitotic chromosome
Chromatin
Heterochromatin
Histones
Nucleossome
Carefully consider the result shown in Figure Q5-14. Each of the two colonies shown in a
clump of approximately 100 000 yeast cells that has grown up from a single cell that is
now somewhere in the middle of the colony. The yeast Ade2 encodes one of the enzymes
of adenine biosynthesis and the absence of the Ade2 gene product leads to the
accumulation of a red pigment. At its normal chromosome location, Ade2 is expressed in
all cells. When it is positioned near the telomere, which is highly condensed, Ade2 is no
longer expressed. Explain why the white sectors have formed near the rim of the colony.
Based on the existence of these sectors, what can you conclude about the propagation
of the transcriptional state o the Ad2 gene from mother to daughter cells?
The two electron micrographs show nuclei of two different cell types. Can you tell from
these which of the two cells is transcribing more of its genes? Explain how you arrived at
your answer.
The epigenetic inheritance of chromatin structure is thought to play an important role in

specifying the different cell types in vertebrate organisms. Why might this mechanism of
cell-to-cell inheritance be preferable to a hypothetical mechanism that alters the DNA
sequence at specific DNA sites in selected cells during embryonic development?
Discuss the following statement: “The DNA repair enzymes that fix deamination and
depurination must preferentially recognize such damage on newly synthesized DNA
strands.”
Reverse transcriptase do not proofread as they synthesize DNA using an RNA template.
What do you think the consequences of this are for the treatment of AIDS?
DNA mismatch repair enzymes preferentially repair bases on the newly synthesized DNA
strand, using the old DNA strand as a template. If mismatches were simply repaired
without regard for which strand served as a template, would this reduce replication
errors? Explain your answer.
Suppose a mutation affects an enzyme that is required to repair the damage to DNA
caused by the loss of purine bases. This mutation causes the accumulation of about
5000 mutations in the DNA of each of your cells per day. As the average difference in
DNA sequence between humans and chimpanzees is about 1%, how long will it take you
to turn into an ape? What is wrong with this argument?
What, if anything, is wrong with the following statement: “DNA stability in both
reproductive cells and somatit cells is essential for the survival of a species? Explain
your answer.
A common type of error in DNA is produced by a spontaneous reaction termed

deamination in which a nucleotide base loses an amino group (NH2), which is replaced
by a keto group (C=O). Wy looking at the products of this reaction – and remember that,
in the cell, these will need to be recognized and repaired – can you propose an
explanation why DNA cannot contain uracil?
Explain why telomeres and telomerase are needed for replication o eukaryotic
chromosomes but not for replication of a circular bacterial chromosome.
Describe the consequences that would aire if a eukaryotic chromosome
A. Contained only one origin of replication:

a. At the exact center of the cromossome
b. At one end of the chromosome
B. Lacked one or both telomeres
C. Had no centrosome
A virus that grows in bacteria (bacterial viruses are called bacteriophages) can replicate
in one of two ways. In the prophage state, the viral DNA is inserted into the bacterial
genome chromosome and is copied along with bacterial genome each time the cell
divides. In the lytic state, the viral DNA is released from the bacterial chromosome and
replicates many times in the cell. This viral DNA then produces viral coat proteins that
together with the replicated viral DNA form many new virus particles that burst ou of the
bacterial cell. These two forms of growth are controlled by two transcription regulators,
called cl (“c one” and Cro, that are encoded by the virus. In the prophage state, cl is
expressed; in the lytic state, Cro is expressed. In addition to regulating the expression of
other genes, cl represses the Cro gene, and Cro represses the cl gene. When bacteria
containing a phage in the prophage state are brifly irradiated with UV light, cl protein is
degraded.
What will happen next?
Will the change in A be reversed when the UV light is switched off
Why might this response to UV light have evolved?
Many transcription regulators form dimers of identical subunits. Why is this

advantageous?
When enhancers were initially found to influence transcription many thousands of

nucleotide pairs from the promoters they control, two principal models were invoked to
explain this action at a distance. In the “DNA looping” model, direct interaction between
proteins bound at enchancers and promoters were proposed to stimulate transcription
initiation. In the “scanning” or “entry site” model, RNA polymerase (or another
component of the transcription machinery) was proposed to bind at the enhancer and
then scan along the DNA until it reached the promotor. These two models were tested
using an enhancer on one piece of DNA and a β-globin gene and promotor on a separate
piece of DNA. The β-globin gene was not expressed from the mixture in pieces. However,
when the two segments of DNA were joined via a protein linker, the β-globin gene was
expressed. Does this experiment distinguish between the DNA looping model and the
scanning model? Explain your answer.
Imagine two situations: in cell I, a transient signal induces the synthesis of protein A,
which is a gene activator that turns on many genes, including its own; in cell II, a
transient signal induces synthesis of proteins R, which is a gene repressor that turns off
many genes including its own. In which, if either, of these situations will the descendants
of the original cell “remember” that the progenitor cell had experienced the transient
signal? Explain your reasoning.
In principle, how might an intracellular signaling protein amplify a signal as it relays it

onward?
GPCRs activate G proteins by reducing the strength of GDP binding to the G protein.
This results in rapid dissociation of bound GDP, which is then replaced by GTP, because
GTP is present in the cytosol in much higher concentrations than GDP. What
consequences would result from a mutation in the α subunit of a G protein that caused
its affinity for GDP to be reduced without significantly changing its affinity for GTP?
Compare the effects of this mutation with the effects of cholera toxin.
Explain why cyclic AMP must be broken down rapidly in a cell to allow rapid signaling.
Would you expect to activate GPCRs and RTKs by exposing cells to antibodies that bind
to the respective proteins?

If some cell-surface receptors, including cytokine receptors and Notch, can rapidly signal
to the nucleus by activating latent transcription regulators at the plasma membrane, why
do most cell-surface receptors use long, indirect signaling cascades to influence gene
transcription in the nucleus?
Which of the following statements are correct? Explain your answers
A. The extracellular signal molecule acetylcholine has different effects on different

cell types in an animal and often binds to different cell-surface receptor
molecules on different cell types.
B. After acetylcholine is secreted from cells, it is long-lived because it has to reach
target cells all over the body.
C. Both the GTP-bound α subunits and nucleotide-free βγ complexes – but not GDP-
bound, fully assembled G proteins – can activate other molecules downstream of
GPCRs.
D. IP3 is produced directly by cleavage of an inositol phospholipid without
incorporation of an additional phosphate group.
2+
E. Calmodulin regulates the intracellular Ca concentration.
F. Different signals originating from the plasma membrane can be integrated by
cross-talk between different signaling pathways inside the cell.
G. Tyrosine phosphorylation serves to build binding sites for other proteins to bind
to RTKs.
The ras protein functions as a molecular switch that is set to its “on” stat by other
proteins that cause it to expel its bound GDP and bind GTP. A GTP-ase activating protein
helps reset the switch to the “off” state by inducing ras to hydrolase its bound GTP to
GDP much more rapidly than it would without this encouragement. Thus, ras works like a
light switch that one person turns on and another turns off. You are given a mutant cell
that lacks the GTPase-activating protein. What abnormalities would you expect to find in
the way in which Ras activity responds to extracellular signals?
In a series of experiments, genes that code for mutant forms of an RTK are introduced
into cells. The cells also express their own form of the receptor from their normal gene,
although the mutant genes are constructed so that the mutant RTK is expressed at
considerably higher concentrations than the normal RTK. What would be the
consequences of introducing a mutant gene that codes for an RTK (A) lacking its
extracellular domain, or (B) lacking its intracellular domain?
Discuss the following statement: “Membrane proteins that span the membrane many
times can undergo a conformational change upon ligand binding that can be sensed on
the other side of the membrane. Thus, individual protein molecular can transmit a signal
across a membrane. In contrast, individual single-span membrane proteins cannot
transmit a conformational change across the membrane but require oligomerization.”
A afirmação é verdadeira.
What are the similarities and differences between the reactions that lead to the activation
of G proteins and the reactions that lead to the activation of Ras?

It seems counterintuitive that a cell, having a perfectly abundant supply of nutrients
available, would commit suicide if not constantly stimulated by signals from other cells.
What do you suppose might be the advantages of such regulation?
How does PI-3kinase activate the akt kinase after activation of RTK?
Why does ionizing radiation stop cell division?
Why do you suppose epithelial cells lining the gut are renewed frequently, whereas most
neurons last for the lifetime of the organism?

CHAPTER 7 – GENES SUPRESSORES DE TUMORES
Os genes supressores de tumores são responsáveis por balancear as vias de sinalização
de vários oncogenes, que estimulam a sobrevivência e proliferação celulares. Os primeiros
contribuem para a tumorogénese aquando da sua inactivação – “perda de função” .
Actualmente sabe-se que a inactivação de oncossupressores é mais importante do que a
activação de oncogenes, em vários processos tumorais, além de que é mais fácil este processo
ocorrer, do ponto de vista das mutações do DNA, uma vez que a inactivação é um processo
que pode ocorrer com mutações missence ou nonsense, originando proteínas alteradas ou
truncadas, respectivamente, enquanto a activação de oncogenes requer mutações em bases
específicas, sendo menos provável este acontecimento.
A Fusão Celular indica que o Fenótipo do Cancro é Recessivo
Com o estudo dos vírus retrovirais e dos seus oncogenes, pressupôs-se que o cancro teria
um fenótipo dominante, uma vez que a transformação celular era suficiente para induzir
tumorogénese. Contudo, estas evidências não foram conclusivas, acrescentando o facto de
que a maior parte dos cancros (~4/5) não tem etiologia viral.
Segundo as leis mendelianas, o fenótipo é determinado pelo alelo dominante e, baseados
nesta lei, estudos em Oxford com a fusão de células de diferentes fenótipos (e, por vezes,
genótipos) permitiram comparar células e as suas características. Aplicando a ténica a esta
temática, procedeu-se à fusão de uma célula tumoral com uma célula normal. Ao contrário do
que era expectável, as células de fusão, na maior parte dos casos, perdiam a sua capacidade
tumorogénica, pelo que a célula tumoral deveria ter características fenotipicamenter recessivas
em relação à célula normal. A excepção a esta capacidade tumorogénica dizia respeito à
transformação tumoral com oncogenes retrovirais. Em suma, o fenótipo maligno de células
tumorais não transformadas por vírus é recessivo.
A Recessividade das Células Tumorais requer uma explicação genética
A hipótese foi a de que ao juntar alelos funcionantes aos alelos mutados, os primeiros
dominam. Haveria alelos mutados que deixavam de ter uma acção de suprimir a proliferação
celular mas, com a fusão celular, introduzem-se alelos que estão funcionantes e dotam a célula
novamente desta capacidade. Por esta razão, estes genes foram designados de genes
supressores de tumores.
Haviam várias evidências da existências destes genes supressores de tumores.
Nomeadamente, uma mutação mais facilmente inactiva um gene do que o hiper-activa. Por
outro lado, para inactivar os oncossupressores, seria necessário inactivar ambos os alelos para
a célula se tornar tumorogénica, o que poderia parecer muito pouco provável.

O Tumor do Retinoblastoma ajudou a solucionar o papel genético dos
Oncossupressores
O retinoblastoma é um tumor das células foto-receptores do olho, afectando 1 em 20 000

crianças, sendo diagnosticado entre os 6 e 8 anos de idade. Após esta idade, o tumor é muito
raro.
Na sua forma esporádica, afecta um olho. Na sua forma familiar vários tumores surgem
bilateralmente (em oposição a unilateral, nos tumores esporádicos) e os pacientes têm
susceptibilidade de desenvolver osteossarcomas e outros tumores. Os pacientes que
sobrevivem têm ~50% de probabilidade de transmitirem a condição à sua descendência.
Fig.3.1 – Retinoblastomas
Na peça anatomo-patológica da esquerda
observa-se, em corta horizontal, um olho, no
interior do qual se observam retinoblastomas e
áreas de hemorragia junto do nervo óptico.
Na imagem de cima observa-se um tumor único
à fundoscopia, mais tarde confirmado como
sendo um retinoblastoma. Os tumores únicos e
laterais são geralmente esporádicos.
Alfred Knudson propôs que a cinética de aparecimento de tumores na forma familiar e

esporádica é consistente com um ou dois eventos aleatórios, respectivamente. A hipótese era
de que na forma familiar as crianças tinham um alelo Rb defeituoso, pelo que, para a
tumorogénese progredir, e de acordo com a recessividade do cancro, seria necessário uma
mutação no outro alelo Rb, ficando o paciente com dois Rb inactivos. Por outro lado, na sua
forma esporádica, seriam necessárias duas mutações, uma em cada alelo do Rb, para
tumorogénese, o que tornava este evento muito menos provável.
Contudo, esta teoria não passava de uma hipótese, uma vez que ainda não havia sido
identificado o gene Rb e a sua função na tumorogénese.

Fig.3.2 – Hipótese de Knudson
Sem conhecimento da existência do gene do retinoblastoma e de como este se comportava para
contribuir para a carcinogénese, Alfred Knudson propôs a hipótese one-two-hits. No caso do cancro
esporádico (a), existem duas cópias wild type do gene retinoblastoma, sendo necessário duas
alterações – first hit e second hit – para que hajam duas cópias do retinoblastoma inactivadas. Nas
figuras estão representadas estas alterações como sendo uma mutação seguida de uma delecção no
cromossoma homólogo, que hoje se sabe ser a sequência mais comum.
No caso do cancro hereditário (b), uma cópia defeituosa já é hereditada, pelo que já ocorreu o first hit.
Assim, basta um segundo fenómeno – second hit – para que ocorra inactivação de ambas as cópias
do retinoblastoma, o que explica que estes pacientes têm maior susceptibilidade para desenvolver
retinoblastoma. Actualmente sabe-se que estas alterações correspondem geralmente a uma mutação
seguida de perda de heterozigotia do cromossoma homólogo, como por delecção.
Cancros incipientes têm formas de eliminar cópias wlld-type de Genes

Supressores de Tumores
Não estava respondido como seria possível, no caso de retinoblastoma esporádico,

ocorrerem duas mutações que inactivam ambos os alelos do Rb, dada a baixa probabilidade
deste fenómeno se dar.
Uma hipótese seria ocorrer recombinação mitótica de entre o alelo mutado com o seu alelo
wild-type. Este evento torna mais provável a inactivação do Rb do que que uma mutação a este
nível. Outra processo que leva à perda de heterozigotia, e ainda mais frequente, é a conversão
de genes. Este processo é tão mais frequente quanto maior a homozigotia cromossomal. A
polimerase usa ambas as cadeias de DNA para formar uma só cadeia, que tem assim
informação de ambas. Caso ocorra para o gene Rb, algumas células-filhas pode tornar-se Rb-/-.

Fig.3.3 – Perda de Heterozigotia
A probabilidade de ocorrerem duas mutações
que inactivam dois alelos é um evento pouco
provável, pelo que dificilmente explicaria a
elevada incidência de cancros esporádicos,
mesmo no caso do retinoblastoma esporádico,
que ainda assim é uma neoplasia rara.
Este fenómeno torna-se mais provável através
de processos de perda de heterozigotia. Por
exemplo, no caso do gene do retinoblastoma,
quando existe uma mutação num dos seus
alelos, pode ocorre delecção no seu
cromossoma homólogo, no loci onde está
codificado o alelo funcionante do retinoblastoma.
Por outro lado, é possível que ocorra
recombinação genética em células somáticas, o
que poderia levar a recombinação de entre
cromossomas homólogos, levando a que ambos
os cromossomas passem agora a carregar um
alelo do retinoblastoma não funcionante. Outro
fenómeno ainda mais comum é o de conversão
genética (em baixo), em que a DNA polimerase
pode usar um cromossoma homólogo
parcialmente para sintetizar a nova cadeia de
DNA, ou seja, o resultado será o de uma cadeia
que foi construída por complementaridade a
ambos os cromossomas homólogos. Assim, esta
cadeia pode ter uma cópia defeituosa do
retinoblastoma, apesar de ser uma cópia quase
total do cromossoma que continha o alelo
funcionante. Por fim, a perda de heterozigotia
pode também dar-se por perda de um
cromossoma, paterno ou materno, sendo que as
células-filhas podem compensar com duplicação
de um cromossoma, que tem uma cópia
defeituosa do retinoblastoma

O gene Rb perde a sua Heterozigotia frequentemente em Tumores
Estudos no cromossoma 13, no braço longo, onde o gene esterase D havia sido identificado
e onde se pressupôs encontrar o gene do Rb levaram à identificação de perda de heterozigotia
nesta região em células tumorais do retinoblastoma. Estas observações apoiaram a teoria de
que seriam necessárias duas alterações em cada alelo do Rb, tratando-se de um gene
supressorer de tumor. A perda de heterozigotia pode ocorrer por outros mecanismos (como a
delecção da parte de um cromossoma, sendo que naquela parte existirá apenas um alelo por
gene).
Em 1986 identificou-se a região do gene Rb e as hipóteses anteriormente discutidas foram
corroboradas.
Actualmente ainda não se sabe o porquê de as crianças com uma cópia defeituosa têm
susceptibilidade a retinoblastoma e osteossarcomas mas não a outros tumores, noutros
tecidos, uma vez que este gene está frequentemente alterado em tumores esporádicos, mas
estas crianças apresentam a mesma probabilidade de ter outros tumores em relação à
população no geral.
Os eventos de perda de Heterozigotia podem ser usados para

encontrar Genes Supressores de Tumores
Hipotetizou-se que, à semelhança do que ocorria para o Rb, a perda de heterozigotia

poderia ocorrer para outros genes supressores de tumores, permitindo a sua localização. As
enzimas de restrição, ao cortarem os cromossomas, podem demontrar Restriction Fragment
Length Polymorphism (RFLP), quando existe heterozigotia. Assim, as enzimas de restrição
permitiam estudar a eventual perda de heterozigotia nas células tumorais.
No estudo de carcinomas do cólon verificou-se que a perda de heterozigotia era sobretudo
frequente nos cromossomas 17 e 18. Assim, estas alterações poderiam conferir vantagens às
células tumorais, pelo que seriam tão frequentes.
Actualmente, este estudo é feito por PCR.
Vários Cancros Familiares podem ser explicados por Hereditariedade

de Oncossupressores mutantes
Tal como o gene Rb, outros oncossupressores estão envolvidos em cancros hereditários e
esporádicos, aumentando muito o risco no primeiro grupo.
Não se conhecem oncogenes associados a transmissão familiar (Weinberg 2007; Harrison
identifica os oncogenes MET e RET como presentes em síndromes familiares hereditários,
nomeadamente para o carcinoma papilar renal e para neoplasias endócrinas múltiplas do tipo
II, respectivamente), pois estes têm um carácter dominante, sendo que tornam a embriogénese

inviável, enquanto um oncossupressor pode encontrar-se em heterozigotia, com um alelo
funcionante.
Contudo, nem todos os síndromes de cancro familiar se devem a oncossupressores. Alguns
destes síndromes devem-se a alterações na maquinaria de defesa celular, quer de reparação
quer de outros mecanismos. Estes genes são, por vezes, designados de gatekeepers e
caretakers, respectivamente.
A Metilação do Promotor representa um mecanismo importante para

inactivar Genes Supressores de Tumores
A expressão genética pode ser alterada por ligação covalente do tipo de metilação do
promotor de um gene, sendo este um importante processo para inactivar oncossupressores.
Estas metilações ocorrem na citosina na porção 5’ de uma guanosina, ou seja, em CpG 
MeCpG. A metilação activa complexos que reconhecem grupos metil e têm função de
desacetilase de histonas. Este processo leva à desacetilação das histonas, o que leva a uma
alteração da conformação da cromatina, de tal forma que deixa de haver transcrição dos genes
dessa região. Poderão existir outros mecanismos que levem a este fim através da metilação,
se bem que ainda não estão bem esclarecidos.
Durante a replicação, a nova cadeia que se forma não apresenta metilações. As enzimas
metilases encarregam-se de fazer a metilação das sequências CpG de acordo com as
metilações da cadeia molde, sendo que se designam de metilases de manutenção. Assim, a
metilação é uma característica hereditária não genética, ou seja, não está codificada na
sequência de DNA, sendo que se designa de epigenética. Contudo, este processo de
metilação complementar pode ser bloqueado na cadeia complementar e é um processo
reversível, na medida em que pode ocorer desmetilações (embora as enzimas responsáveis
não estejam ainda identificadas) ou novas metilações (por acção das metilases de novo).
Durante a tumorogénese pode ocorrer um fenómeno de hipometilação generalizada, que
poderá ser responsável por instabilidade genética. Não se sabe a razão pela qual as metilases
de manutenção deixam de ter acção Por outro lado, ocorrem ilhas de CpG densamente
metiladas, onde deveria estar desmetilada, por acção das metilases de novo em promotores
de determinados genes (a metição em CpG fora do promotor não parece alterar a expressão
genética). Apenas este tipo de metilações parecem levar à sub-expressão dos genes.
Assim, a metilação de promotores é uma forma de silenciar genes supressores de tumores.
Em 45-60% dos cancros do estômago o gene Runx3 encontra-se silenciado por metilação, pelo
que a sua inactivação não depende de mutação. O estudo do fenótipo tumoral torna-se mais
difícil de estudar, uma vez que a sequenciação não nos dá uma resposta definitiva sobre a
expressão genética e as metilações são difíceis de ser interpretadas.
A metiação parece ocorrer precocemente na progressão tumoral. Em alguns tumores é
frequente ocorrer duas metilações, uma em cada alelo, de modo a silenciar um

oncossupressor. Noutros tumores este processo é raro, ocorrendo metilação com perda de
heterozigotia para o alelo correspondente.
A metilação é também um fenómeno que leva ao silenciamento de genes caretakers.
O ácido retinóico pode ser usado no tratamento de determinados cancros. A
hipermetilação de RARβ2, que codifica para um receptor do ácido retinóico, constitui uma
forma importante de resistência ao tratamento no cancro da mama. O uso de tricostatina A
bloqueia as desacetilases de histonas, revertendo o processo inciado pela metilação a nível
deste gene, para ocorrer enrolamento da cromatina. Assim, o RARβ2 é transcrito e o ácido
retinóico passa a ser eficaz.
Os Oncossupressores e as suas respectivas Proteínas funcionam de

diversas formas
Os diferentes oncossupressores actuam de diversas formas, tendo apenas em comum o

facto de que reduzem a probabilidade de tumorogénese.
Os genes do Rb e do p53 encontram-se mutados ou alterados em muitos tumores
humanos, se não virtualmente em todos.
O NF-1 é um Regulador negativo da via Ras
A neurofibromatose é uma doença familiar comum, afectando 1 em 3500 pessoas,

mundialmente. Os pacientes apresentam múltiplos tumores benignos, neurofibromas, que
podem malignizar, neurofibrosarcomas. Os pacientes têm também maior susceptibilidade em
desenvolver glioblastomas, feocromocitomas e leucemias mielóides. Podem apresentar
manchas café-com-leite, nódulos subcutâneos e de Lisch, na íris, benignos.
O gene NF1 foi clonado em 1990 e observou-se um comportamento similar ao
retinoblastoma, uma vez que os pacientes apresentavam-se heterozigóticos, NF1+/-, ocorrendo
uma segunda inactivação, pelo que as células tumorais apresentavam-se genotipicamente
-/-
NF1 . Cerca de 50% dos pacientes com neurofibromatose não apresentam história familiar,
sendo que estes casos se devem a mutação de novo numa espermatogónia do pai, em NF1,
aquando da espermatogénese.
Quando se sequenciou o gene verificou-se a sua semelhança com IRA, do Saccharomyces
cerevisiae, cuja funcionalidade é de GAP (GTPase activating protein), ou seja, activa GTPases
que têm uma importante função de inibir a via do proto-oncogene Ras. Esta via recebe factores
mitogénicos do exterior e o receptor está acoplado a GPR. Quando activado, tem GTP ligado a
si, levando a uma sinalização de proliferação celular. A GAP impede este processo ao
hidrolizar GTP em GDP, inibindo esta via do ERK MAP cinase.
O NF1 é uma via inibitória importante, nomeadameente no SNC e SNP, assim como nas
células derivadas da neuroectoderme. As células envolvidas nos processos tumorais
parecem ser células de Schwann, fibroblastos, neurónios, mastócitos e casos específicos das
células da neuroectoderme.
O estudo da neurofibromatose levantou a questão de se será suficiente a heterozigotia para
perturbar o normal funcionamento celular – haplo-insuficiência. Outros exemplos de
heterozigotia de oncossupressores e anormalidades fenotípicas foram descritas, sem ter que
ocorrer inactivação de ambos os alelos do oncossupressores.
Fig.3.4 – Neurofibromatose
A neurofibromatose é uma doença autossómica dominante,
com diferentes graus de expressividade. Na imagem da
esquerda observam-se múltiplos neurofibromas,
característicos desta doença.
A proteína NF1 é responsável por diversas funções
intracelularmente, sendo que também tem função de GAP
(GTPase Activating Protein), levando a que as proteínas ras
activem a sua capacidade de hidrolizar o GTP. Quando isto
ocorre, o Ras fica ligado a GDP, ficando na sua forma
inactiva, e não promove a acção de vias intracelulares,
nomeadamente do PI3K e do Raf. Na neurofibromatose, o
Ras poderá encontrar-se mais activo e constitutivamente
activo caso haja knowout do único alelo funcionante de NF1.
O APC facilita a Egressão de células das Criptas do Cólon
95% dos cancros do cólon parecem ser esporádicos, enquanto os restantes são
hereditários, onde se inclui a polipose adenomatosa familiar (PAF). Nestes pacientes
desenvolve-se uma série de pólipos que têm uma probabilidade reduzida de malignizar.
As células estaminais da base da cripta dividem-se em duas células-filhas, uma igual a si e
outra que inicia o processo de diferenciação.
As células dividem-se para cobrir as criptas, com células responsáveis por absorção de
nutrientes, enquanto outras sintetizam muco, sendo, no seu conjunto, designadas de
enterócitos. Estes acabam por descamar ao fim de 3-5 dias.
A via Wnt inibe a degradação da β-catenina intracelular, a qual é translocada para o núcleo
e se liga ao Tcf/Lef. Este processo leva à formação de um complexo factor de transcrição, que
sequencialmente leva à síntese de outros complexos e de proteínas fundamentais à
proliferação e sobrevivência celular. A sinalização Wnt é fornecida pelas células do estroma na
base das criptas do cólon, sendo que, à medida que ocorre a migração dos enterócitos, estes
deixam de receber sinalização Wnt e os seus níveis intracelular de β-catenina diminuem. A

regulação negativa da β-catenina é feita pelo APC, que se encontra em concentrações
superiores à medida que as células migram para o topo das criptas. Esta regulação negativa
ocorre por marcação fosforilante para posterior ubiquitinação da β-catenina e subsequente
degração da nível do proteossoma.
A delecção da porção proteica que reconhece a β-catenina leva a acumulação deste
composto, sendo que 90% dos cancros esporádicos do cólon apresentam a mutação do APC.
Nos restantes 10% a via Wnt pode estar alterada, como por hipermetilação do promotor APC
ou por mutação da β-catenina, que deixa de ter a porção que seria fosforilada por GSK-3β, pois
não há marcação da β-catenina por ubiquinação e subsequente degradação no proteossoma.
Fig.3.5 – Cancro do Cólon

Virtualmente, em todos os cancros do cólon, há alteração da via do APC.
90% dos cancros do cólon apresentam perda, directamente, do APC, localizado no cromossoma 5,
braço longo. Esta alteração leva a que se formem lesões hiperplásicas. Por esta razão, uma das
barreiras à tumorogénese está ultrapassada na PAF, ocorrendo múltiplos pólipos.
A acumulação de β-catenina intracelularmente leva a que as células ganhem um fenótipo

stem-cell-like, sendo inibidas de migrar e com índice proliferativo elevado, formando pólipos.
Subsequentes mutações podem levar à progressão do pólipo, com a sua malignização.
A alteração da via Wnt constitui a primeira alteração que inicia a tumorogénese no cólon. O
APC parece ter também importância durante a mitose, por participar na ligação aos
microtúbulos. A sua mutação compromete a divisão celular, de tal forma que ocorre
instabilidade cromossómica, processo que poderá aumentar a taxa de alterações e,
-/-
consequentemente, poderá capacitar estas células APC com outras alterações que lhes
conferem vantagens tumorogénicas.

Doença de Von Hippel-Lindau: pVHL modula a resposta à hipóxia
O síndrome de Von Hippel-Lindau constitui uma predisposição a tumores renais (carcinoma

de células claras), feocromocitomas e hemangioblastomas. O gene VHL oncossupressor está
quase sempre mutado nos casos documentados deste síndrome. Os pacientes herdam uma
cópia mutada, ocorrendo posteriormente perda de heterozigotia e consequente genótipo
tumoral VHL-/-.
O VHL encontra-se mutado em 70% dos carcinomas dos cancros esporádicos renais, sendo
que poderá estar silenciado por metilação do promotor noutros casos. A principal função, mas
não única, do pVHL é a de marcar a Hypoxia-Inducible Factor 1α (HIF-1α) por ubiquitinação,
para ocorrer posterior degradação no proteossoma.
Nas células normais, o HIF-1α é sintetizado constitutivamente, sendo marcado por
ubiquitinação para degradação em condições de normoxia. Em condições de hipóxia não
ocorre este processo e o HIF-1α não é degradado, formando um complexo com HIF-1β, que é
um factor de transcrição para factores envolvidos na angiogénese, eritropoiese, metabolismo
energético (glicólise) e transporte de glicose para o interior das células. Em suma, este
processo é contra-regulador da hipóxia.
Fig.3.7 – Síndrome de von Hippel Lindau (VHL)

No síndrome de von Hippel Lindau é hereditada uma cópia defeituosa deste gene. Quando ocorre
knockout do alelo funcionante, as células aumentam as concentrações de HIF-1α, pois este deixa de
ser reconhecido pelo complexo em que participa pVHL, que marcaria esta proteína para degradação
pelo proteossoma, por poli-ubiquitinação. O HIF-1α combina-se com HIF-1β, formando um complexo
factor de trnascrição que expressa genes, nomeadamente VEGF.
As células tumorais servem-se deste mecanismo para adquirirem vascularização, que lhes
fornece oxigénio e nutrientes. Os mediadores envolvidos neste processo são os seguintes:
VEGF – Vascular Endothelium Growth Factor, que leva à estimulação do endotélio;
PDGF – Platelet-Derived Growth Factor, que estimula o endotélio e as células
mesenquimatosas, nomeadamente fibroblastos e pericitos; e TGF-α – Transforming Growth
Factor α, que estimula células epiteliais.

O rim fisiologicamente normal utiliza a via do HIF-1α para aumentar a produção da
eritropoietina (EPO), de modo a estimular a eritropoiese. Isto deve-se ao facto de que o HIF-1α,
em condições de hipóxia, não apresenta hidroxi-prolina e assim, não é reconhecido pelo
complexo em que participa pVHL, para marcar esta proteína para ubiquitinação e posterior
degradação no proteossoma.
Nos tumores, os níveis de pVHL podem estar normais, sendo que a sua alteração impede o
reconhecimento da hidroxi-prolina, entre outras que comprometem a sua normal função.
Noutros, o pVHL pode encontrar-se virtualmente inexistente. A finalidade é, contudo, a mesma:
↑HIF-1α.
O VHL terá outros mecanismos ainda não bem esclarecidos, nomeadamente de
participação na mitose, que poderá explicar a diversidade fenotípica tumoral (e não tumoral,
como o caso da policitemia familiar, correlacionada com uma mutação específica no VHL).
Fig.3.8 – Tratamento direccionado para VEGF

O tratamento contra VEGF é eficaz em tumores ricamente vascularizado, em que esta citocina tem
um importante papel na angiogénese. Esta situação ocorre no síndrome de von Hippel Lindau,
nomeadamente no carcinoma de células claras renais. Os pacientes com este síndrome também
apresentam maior risco para feocromocitoma e hemangioblastomas, nomeadamente a nível
cerebeloso. As terapêuticas destes últimos dizem respeito à remoção do tumor primário.
No carcinoma de células claras renais, a terapêutica anti-VEGF pode ser feita com anticorpos
monoclonais contra VEGF – bevacizumab –, ou com compostos orgânicos de baixo peso molecular
que bloqueiam a acção de tirosina cinases, nomeadamente do receptor do VEGF, VEGF-R, e do
receptor de PDGF, PDGF-R, cujos fármacos se designam sunitinib e sorafenib, entre outros.
Outra forma de bloquear a transcrição de VEGF diz respeito ao bloqueio de mTOR (mammalian
Target of Rapamycin) com derivados da rapamicina, everolimus e temsirolimus. O mTOR actua via
p70S6K para activar apequena subunidade do ribossoma, aumentando a transcrição de mRNA, entre
os quais de VEGF, e via 4EBP1.

Sinopse e perspectivas
- A nível celular, o fenótipo tumoral é frequentemente recessivo (com excepção dos

oncogenes virais, os quais actuam como dominantes). Isto ainda que, pelo menos
parcialmente, o fenótipo tumoral está associado a perda de informação genética;
- A perda de informação genética funcional é, em parte, atribuída à inactivação de genes
supressores de tumores;
- O fenótipo celular é usualmente apenas afectado q uando ambas as cópias dos genes
supressores de tumores se encontram não-funcionantes;
- A inactivação dos oncossupressores pode ocorrer por mutações ou por silenciamento
epigenético, via metilação de promotor;
- A inactivação de um alelo de um oncossupressor pode ser seguida de outros mecanismos
que levem à perda do outro alelo: mecanismos de perda de heterozigotia – recombinação
mitótica, perda de uma região cromossomal, segregação inapropriada de cromossomas
(não-disjunção) ou conversão genética;
- Os fenómenos de perda de heterozigotia ocorrem mais frequentemente do que as
mutações ou as metilações de promotor, e com diferentes frequências em diferentes genes;
- Os oncossupressores regulam as células de diferentes modos, sendo que a única
característica que todas têm em comum é o facto de que a sua perda aumenta a
susceptibilidade das células à transformação tumorogénica;
- Quando se herda um alelo defeituoso de um oncossupressor há aumento da
susceptibilidade ao desenvolvimento de tumores, nomeadamente de determinados tipos;
- Os oncossupressores são frequentemente designados de gatekeepers, diferentes dos
caretakers, cuja hereditariedade de um alelo defeitusoso também aumenta a susceptibilidade a
cancro, estando estes envolvidos em processos de manutenção de integridade do genoma;
- A perda de oncossupressores é muito mais frequente durante a tumorogénese do que a
activação de proto-oncogenes.

Which of the following statements are correct? Explain your answers.
A. Gap junctions connect the cytoskeleton of one cell to that of a neighborin cell or
to the extracellular matrix.
B. A Because of their rigid structure, proteoglycans can withstand a large amout of
compressive force.
C. The basal lamina is a specialized layer of extracellular matrix to which sheets of
epithelial cells are attached.
D. Skin cells are continually shed and are renewed every few weeks; for a
permanent tattoo, it is therefore necessary to deposit pigment below the
epidermis.
E. Although stem cells are not differentiated they are specialized and therefore give
rise only to specific cell types.
Which of the following substances would you expect to spread from one cell to the next
through gap junctions: glutamic acid, mRNA, AMPc, Ca2+, G proteins, and plasma
membrane phospholipids?
Through the exchange of small metabolites and ions, gap junctions provide metabolic
and electrical coupling between cells. Why, then, do you suppose that neurons
communicate primarily through synapses rather than through gap junctions?
Gelatin is primarily composed of collagen, which is responsible for the remarkable

tensile strength of connective tissue. It is the basic ingredient of jello; yet, as you
probably experienced many times yourself while consuming the strawberry-flavored
variety, jello has virtually no tensile strength. Why?
“The structure of an organism is determin by the genome that the egg contains.” What is
the evidence on which this statement is based? Indeed, a friend challenges you and
suggests that you replace the DNA of a stork’s egg with human DNA to see if a human
baby results. How would you answer him?
Leukemias, that is, cancer arising through mutations that cause excessive production of
white blood cells, have an earlier aerage age of onset that other cancer. Propose an
explanation for why this might be the case.
Por que é que a incidência de cancro colo-rectal aumenta segundo um gráfico

exponencial?
Heavy smokers or industrial workers exposed for a limited time to a chemical carcinogen
that induces mutations in DNA do not usually begin to develop cancer characteristic of
their habit of occupation until 10, 20, or even more years after the exposure. Suggest an
explanation for this long delay.
High leves of the female sex hormone estrogen increase the incidence of some forms of
cancer. Thus, some early types of contraceptive pills containing high concentrations of
estrogen were eventually withdrawn from use because this was found to increase the
risk of cancer of the lining of the uterus. Male transsexuas who use estrogen
preparations to give themselves a female appearance have an increased risk of breast
cancer. High levels of androgens (male sex hrmones) increase the risk of other forms of
cancers, such as cancer of the prostate. Can one infer that estrogen and androgens are
mutagenic?

Is cancer hereditary?
Why do you suppose cells have evolved a special G0 state to exit from cell cycle, rather
than just stopping in a G1 state at a G1 checkpoint?
What might be the consequences if a cell replicated damaged DNA before repairing it?
One important biological effect of a large dose of ionizing radiation is to halt cell division.
How does this occur?
What happens if a cell has a mutation that prevents it from halting cell division after
being irradiated?
What might be the effects of such a mutation if the cell is not irradiated?
An adult human who has reached maturity will die within a few days of receveing a
radiation dose large enough to stop cell division. What does that tell you (other than that
one should avoid large doses of radiation)?
If cells are gwon in a culture medium containing radioactive thymidine, the thymidine will
be covalently incorporated into the cell’s DNA during S phase. The radioactive DNA can
be detected in the nuclei of individual cells by autoradiograghy (i.e., by placing a
photopgraphu emulsion over the cells, radioactive cells will activate the emulsion and be
labeled by black dots when looked at under a microscope). Consider a simple experiment
in which cells are radioactively labeled by this method for only a short period (about 30
minutes). The radioactive thymidine medium is then replaced with one caontaining
unlabeled thymidne, and the cels are grown for some additional time. At different time
points after replacement of the mediu, cells are examined in a microscope. The fraction
of cells in mitosis (which can be easily recognized because the cells have rounded up
and their chromosomes are condensed) that have radioactive DNA in their nulei is then
determined and plotted as a function of time after the labeling with radioactive thymidine.
Would all cells (including cells at all phases of the cell cycle) be expected to contain
radioactive DNA after the labeling procedure?
Initially there are no mitotic cells that contain radioactive DNA. Why is that?
Explain the rise and fall and then rise again of the curve.
One of the functions of M-CDK is to cause a precipitous drop in M-cyclin concentration

through M phase. Describe the consequences of this sudden decrease and suggest possible
mechanism by which it might occur.
The rise of cyclin concentration and the rise of M-CDK activity in cells as they progress
through the cell cycle. It is remarkable that the cyclin concentration rises slowly and steadily,
wheres M-CDK activity increases suddenly. How do you think this difference arises?
What is the order in which the following evens occur during cell division?
Anaphase
Metaphase
Prometaphase
Telophase
Lunar phase
Mitosis
Prophase
Where does cytokinesis fit in?
Rarely, both sister chromatids of a replicated chromosome end up in one daughter cell. How
might this happen? What could be the consequences of such a mitotic error?
A. Centrosomes are replicated before M phase begins.

B. Two sister chromatids arise by replication of the DNA of the same chromosome and
remain paired as they line up on the metaphase plate
C. Interoplar microtubuls attach end-to-end and are therefore continuous from on
spindle pole to the other.
D. Microtuble polymerization and depolymerization and microtubule motor proteins
are all required for DNA replication
E. Microtubules nucleate at the centromeres and then connect to the kinetochores,
which are structures at the centrosome regions of chromosomes.
A. Cels do not pass from G1 into M phase of the cell cycle unless there are sufficient
nutrients to complete an entire cell cycle.
B. Apoptosis is mediated by special intracellular proteases, one of which cleaves
unclear lamins.
C. Developing neurons compete for limited amounts of survival factors.
D. Some vertebrate cell-cycle control proteins function when expressed in yeast cells.
E. It is possible to study yeast mutants that are defective in cell-cycle control proteins,
despite the fact that these proteins are essential for the cells to live.
F. The enzymatic activity of a CDK protein in determined both by the presence of a
bound cyclin and by the phosphorylation state of CDK.
In his highly classified research laboratory Dr. Lawerence is charged with the task of
developing a strain of dog-sized rats to be deployed behind enemy lines. In your opinion,
which of the following strategies should Dr. M pursue to increase the size of rats?
A. Block all apoptosis.

B. Block p53 function.
C. Overproduce growth factors, mitogens, or survival factors
PDGF is encoded by a gene that can cause cancer when expressed inappropriately. Why do
cancer not arise at wounds in which PDGF is released from platelets?

What would you suppose happens in mutant cells that:
A. Cannot degrade M-cyclin

B. Always express high levels of p21
C. Cannot phosphorylate Rb
Liver cells proliferate excessively both in patients with chronic alcoholism and in patients
with liver cancer. What are the differences in the mechanisms by which cell proliferation is
induced in these diseases?

CHAPTER 12 – MANUTENÇÃO DA INTEGRIDADE GENÓMICA E
DESENVOLVIMENTO DE CANCRO
A manutenção da estabilidade do DNA é o principal mecanismo de defesa contra o cancro,

uma vez que os próprios mecanismos de defesa são dependentes da integridade do DNA,
onde estão codificados. Deste modo, a molécula de DNA constitui a estrutura mais estável
numa célula, sendo que os restantes componentes estão em constantemente e dinamicamente
a alterar-se.
Assim, tendo em conta que a carcinogénese é dependente de um momento iniciador
mutagénico, não seria expectável a elevada incidência de cancro na população humana. A
hipótese é a de que, após a 1.ª mutação, a taxa de mutação para a célula afectada aumenta, o
que alguns autores designam de fenótipo mutante.
Os Tecidos estão organizados para minimizar a Acumulação

Progressiva de Mutações
Os tecidos apresentam diferentes populações celulares, entre as quais um compartimento

de células estaminais, que podem representar 0,1-1,0% das células que constituem um tecido.
As células estaminais são capazes de auto-renovação, dividindo-se em duas células-filhas,
uma das quais igual a si, e de divisão diferencial ou assimétrica, em que uma das células-filhas
é diferente de si. Esta última pode constituir o início de uma série de divisões que culmina na
formação de células diferenciadas.
As células estaminais raramente se dividem, ao contrário do que se poderia pensar, estando
assim mais protegidas de erros durante a replicação. Uma das células-filhas irá apresentar
uma elevada taxa de replicação e de divisão mitótica, originando a maior parte das células que
resultam do processo de regeneração tecidular. Às células que constantemente se dividem
com este fim designam-se de transit-amplifying cells.
As células diferenciadas têm um tempo de vida finito, estando expostas a tóxicos ou
simplesmente por sofrer um processo de senescência, acabando por morrer e, no caso de
tecidos epiteliais de barreira, serem descamadas.
Por exemplo, a nível do cólon, as células estaminais encontra-se no fundo das criptas,
protegidas pelo muco produzido pelas glândulas tubulares simples, o que lhes conferere
protecção anatómica. Por esta razão, ratinhos knockout para muc2, o gene para a produção da
mucina mais abundante no cólon, apresentam elevada incidência de adenomas e,
posteriormente, de adenocarcinomas. As células epiteliais das criptas sofrem descamação ao
fim de 5-7 dias.
As células estaminais podem também dividir-se de modo simétrico, quando é necessário
manter o pool de células estaminais.

As Células Estaminais são alvos prováveis para a Mutagénese que leva
ao cancro
As evidências dizem respeito a vários estudos. Em ratinhos pode provocar-se a iniciação e

mais tarde promoção (mesmo com tratamento prévio com 5-fluracilo, 5-FU, uma vez que este
fármaco apenas ataca células em divisão), com um intervalo de, por exemplo, 1 ano,
demonstrando que o processo de iniciação ocorreu em células com tempo de vida considerável
(células estaminais). No caso da leucemia mielóide crónica observam-se células de diferentes
linhagens como o cromossoma Filadélfia (fusão Bcr+Abl), reconhecendo-se uma origem
pluripotente para estas células.
A sobre-expressão do oncogene Ras nas células estaminais pode levar ao desenvolvimento
de carcinomas. Por outro lado, observou-se que a sobre-expressão deste mesmo oncogene
em queratinócitos originava papilomas, benignos, com tendência para regredir.
Em suma, a tumorogénese pode ocorrer em células com capacidade de auto-renovação de
determinados tecidos, ou que adquirem esta capacidade.
Apoptose, Bombas de Fármacos e Replicação de DNA – mecanismos

que minimizam a acumulação de células mutantes
Além da baixa taxa de divisão e da protecção pela localização anatómica, as células

estaminais ainda têm outros mecanismos de defesa.
As células do cólon, ao nível da cripta, são as que mais rapidamente se dividem, uma vez
que o cólon apresenta as células com menor tempo de tempo e, concomitantemente, maior
taxa de regeneração. Evidências demonstram que a exposição das células estaminais destas
criptais, ao sofrerem acção dos raio-X, entram em apoptose. Não se sabe, contudo, se este
processo é comum a todas as células estaminais.
Outra forma de protecção diz respeito à existência de bombas de fármacos ou de
determinados compostos tóxicos, pelo gene MDR1, que codifica essas bombas. O Mdr1
(multi-drug resistence 1) foi primeiro identificado em células tumorais, conferindo-lhes, tal como
sugere o nome resistência a uma série de drogas por este mecanismo de efluxo. Contudo,
também as células estaminais são ricas em expressão de Mdr1, ao contrário das células
diferenciadas que são resultantes delas.
A divisão assimétrica pode consistir noutra forma de manutenção do genoma. A célula-filha
que mantém as moléculas de DNA perserva a sequência, enquanto a outra célula-filha tem as
moléculas resultantes da replicação, pelo que poderá sofrer eventuais erros de DNA, sem
consequências, uma vez que é suposto que esta célula e as que desta resultam sejam
descartadas, mais tarde ou mais cedo. Este processo designa-se de modelo da cadeia
conservada (ou replicação conservativa). Propõe-se que alguns carcinogénios actuem por
promoção porque levam a um efeito citotóxico, matando as células estaminais de um tecido.
Assim, as células-filhas transit-amplifying têm que substituir o gap de células estaminais,

tendo-se perdido a cadeia preservada das células estaminais, o que poderá levar a que as
células substituintes possam conter erros na sua sequência de DNA.
Os Genomas celulares estão susceptíveis a erros que ocorram durante

a Replicação do DNA
Previamente foram discutidas vários formas de defesa que impediam a mutagénese de

células estaminais ou que eliminavam essas células aberrantes. Contudo, temos uma linha de
defesa bioquímica que reconhece e repara eventuais erros de DNA.
Assim, pode-se considerar que o DNA apresenta susceptibilidade de ser alterado em três
situações, que são as seguintes: (1) Durante a replicação, na fase S do ciclo celular, a DNA
polimerase pode cometer erros, como a incorporação de nucleótidos errados ou que se
encontram quimicamente alterados; (2) Os nucleótidos podem sofrer alterações espontâneas,
mesmo na ausência de mutagénios; (3) Acção de agentes mutagénios.
A DNA polimerase apresenta uma baixa taxa de erros durante a replicação que, ainda
assim, não é negligenciável. As próprias polimerases (com excepção da DNA polimerase β e
outras de baixo peso molecular) têm capacidade de, após adição de um nucleótido, na
direcção 5´ 3´, “olha para trás” e verificar se o nucleótido inseirdo está correctamente
emparelhado – proofreading – e, caso não o esteja, este pode ser removido pela acção de
exonuclease 3´ 5´ da DNA polimerase, e um novo nucleótido pode ser introduzido.
Experimentalmente, mutou-se a DNA polimerase γ de ratinhos e verificou-se que os ratinhos
homozigóticos, cuja DNA pol-γ perdera a capacidade de exonuclease 3´ 5´ e,
consequentemente, de proofreading. Estes ratinhos passaram a ter uma elevada incidência de
cancro em relação ao grupo heterozigótico ou ao grupo sem mutação da DNA pol-γ. Isto
demonstra que a mutagénese pode também ter origem endógena.
As enzimas mismatch repair (MMR) podem actuar quando o nucleótido inserido foi errado,
sendo que verificam, dentro de uma cadeia, se os nucleótidos estao correctamente
emparelhados com a cadeia-molde. A acção destas enzimas é sobretudo importante em zonas
de repetição de nucleótidos, como por exemplo (AGA)50, ou T100, em que a DNA polimerase
sofre um processo de slippage, podendo, por exemplo, sintetizar T99 ou T101, para o último
exemplo. Estas zonas de repetição, com 100 ou mais nucleótidos, designam-se de satélites,
enquanto zonas de repetição com <100 nucleótidos se designam de micro-satélites. O
processo pode levar ao aumento ou encurtamento destas repetições, pelo que se
convencionou esta susceptibilidade como instabilidade de micro-satélites.
5
A taxa de erro da DNA polimerase é de 1 em 10 nucleótidos, sendo que o proofreading
2 7
corrige 1 em 10 nucleótidos, reduzindo a taxa de erro para 1 em 10 nucleótidos. A enzima
MMR falha a correcção de 1 em 100 nucleótidos. Assim, no seu conjunto, a taxa de erro
durante a replicação é de 1 em 109 nucleótidos.

Os genomas celulares encontram-se sob o ataque constante de
processos bioquímicos endógenos
A orientação interior dos nucleótidos protege-os de eventuais agentes mutagénicos.

Algumas lesões podem ocorrer podendo estar relacionadas com os iões H+ e OH-. Uma das
lesões é a depurinação, em que há peda espontânea de purinas, adenina ou guanina,
estimando-se que essa perda seja de ~10 000 purinas/dia num mamífero. A despirimidinação
ocorre a uma taxa de 20-100x inferior do que a depurinação.
Por outro lado, pode ocorrer um processo de desaminação. Em que a guanina, a adenina e
a citosina perdem um grupo amina, originando xantina, hipoxantina e uracilo, respectivamente.
Estes podem ser reconhecidos por mecanismos reparadores as, por exemplo, o uracilo, ao
escapar ao reconhecimento de mecanismos reparadores, pode origininar uma mutação C  T,
designada de mutação de transição (sempre que uma mutação se dá de entre pirimidinas,
como neste caso, ou de entre purinas). A desaminação da 5-metilcitosina é ainda mais
frequente, originando timina, sendo mais dificilmente reconhecido como mutação, uma vez que
a timina é uma pirimidina integrande do DNA.
Além destes processos endógenos, o stress oxidativo é outra fonte potencialmente
mutagénica e que pode resultar de processos igualmente endógenos, como na fosforilação
oxidativa da mitocôndria para produção de energia.
O2 + e-  O2.- + e-  H2O2 + e-  OH- + e-  H2O

O2.- - Superóxido
H2O2 – Peróxido de HIdrogénio
OH- - Radical Hidróxilo
Estas espécies reactivas de oxigénio podem ainda ter origem nos peroxissomas e em
células do Sistema Imunitário, responsáveis pelo processo de inflamação. Estas EROs podem
causar quebras single-stranded ou double-stranded ou participar no processo de apurinação ou
apirimidinação, em que o DNA perde as bases em determinados locais, aumentando a
susceptibilidade a posterior mutagénese. Um dos produtos, a 8-oxo-desoxiguanosina
(8-oxo-dG), que pode ser medida na urina para calcular a exposição a EROs, emparelha
facilmente com adenina, pelo que pode ocorrer uma mutação G  T, com substituição de uma
purina por uma pirimidina, o que se designa por mutação de transversão (em oposição à
transição, em que há trocas de entre bases ambas purinas ou ambas pirimidinas, como o
exemplo da desaminação da citosina em uracilo, com mutação C  T).
O conjunto da depurinação, desaminação, oxidação e metilação constitui uma fonte de
mutagénese que supera a fonte exógena na maior parte dos tecidos.

O Genoma celular encontra-se ocasionalmente sob o ataque de fontes
Mutagénicas exógenAs e dos seus metabolitos
Os raios-X podem provocar mutações directamente, provocando quebras em cadeias

simples ou duplas de DNA, ou indirectamente, levando à formação de EROs quando a sua
energia é consumida por moléculas de água.
A radiação UV é uma fonte mais frequente do que a radiação X. A primeira leva à formação
de dímeros de pirimidina de entre pirimidinas numa mesma cadeia de DNA. 60%
correspondem a TT, 30% a CT e 10% a CC. A mutagenicidade destes dímeros é demonstrada
pelo tipo de mutações encontradas em queratoses (tumores benignos da pele) e carcinomas
basocelulares, nomeadamente no gene p53. O dímero mais mutagénico é o CC, apesar de ser
o menos comum, levando a mutações CC  TT. Outra evidência diz respeito a estudos
epidemiológicos, demonstrando que a incidência duplica com o declíneo de 10º de latitude,
sendo máxima no equador, no que diz respeito a tumores pavimento-ceulares. Além do mais, a
mutação do p53 é difenrete nestes tumores e rara em tumores de órgãos internos, que não
estão expostos a radiação UV.
Outros agentes fortemente mutagénicos são os agentes alquilantes. Estes ligam-se
covalentemente às cadeias de DNA, levando a perda de bases e a erros na replicação. Os
agentes alquilantes usados na quimioterapia podem, portanto, induzir tumores noutros locais
anatómicos.
O benzoapireno é outro exemplo de carcinogénio, pertence ao grupo dos hidrocarbonetos
aromáticos cíclicos. Estes são procarcinogénios, uma vez que são dependentes da acção da
P450 para originar carcinogénios propriamente ditos. Quanto estes reagem com o DNA levam
a alterações que se designam de aductos de DNA Este composto, benzoapireno, encontra-se
no tabaco e no alcatrão de hulha.
Outro potente carcinogénio é a aflatoxina B1. Esta é produzida pelo Aspergillus presente no
bolor. Há aumento da incidência de carcinoma hepatocelular, cujo risco pode estar aumentado
num indivíduo com concomitante infecção ao vírus da hepatite B (HBV). A aflatoxina é também
um pró-carcinógenio, na medida em que necessita da metabolização hepática para a sua
activação, formando aductos com guanina, levando a mutações G  T.
Assim, a exposição ao benzoapireno do tabaco ou à aflatoxina do bolor, leva à transversão
G  T, pelo que se verificam estas mutações no p53 do cancro do pulmão e do carcinoma
hepatocelular, respectivamente. Portanto, o tipo de mutações pode ser preditiva do agente
mutagénico a que um indivíduo este exposto.
As aminas heterocíclicas, resultantes de carnes aquecidas a elevadas temperaturas, estão
experimentalmente correlacionadas com indução de cancro do cólon e da mama, assim como
de linfomas, em ratinhos. As aminas heterocíclicas são pró-carcinogénios, pelo que também
necessitam da metabolização pelo citocromo P450 dos hepatócitos. As substâncias poderão
ser posteriormente libertadas em circuação, afectando outros órgãos, o que poderá explicar a
relação destes pró-carcinogénios com o cancro da próstata.

Em suma, as enzimas desotixificanetes activam, muitas vezes, compostos em
carcinogénios, ao invés de formar metabolitos excretáveis que não constituem perigo de
mutagénese.
As células apresentam uma variedade de defesas para proteger as

moléculas de DNA do ataque de mutagénios
Uma forma de defesa diz respeito à defesa física, como a localização profunda em relação à
capacidade de penetração da radiação UV. A pele, com localização superficial, apresenta
melanina, produzida pelos melanócitos, com capacidade de absorver os raios UV, sendo que a
sua concentração é determinante do tom de pele. A Austrália apresenta a maior incidência de
cancro da pele, uma vez estar localizada geograficamente próxima do equador e sendo um
local onde a população tem um tom de pele claro, descendentes de britânicos, aliando-se a
elevada exposição a susceptibilidade. Por exemplo, em África, os tumores em indivíduos com
tom de pele escura são raros e, quando surgem, são frequentes na planta do pé.
As espécies reactivas de oxigénio podem ser combatidas com anti-oxidantes, como as
enzimas superóxido dismutase e catalase, e as moléculas Vitamina C (ascorbato), vitamina E
(α-tocoferol) e bilirrubina, entre outros. Outra molécula importante no combate das EROs é a
glutatião. Esta encontra-se mutada, frequentemente, por metilação do promotor, em vários
tumores, como o adenocarcinoma da próstata, o que se pensa ocorrer precocemente, com
maior exposição das células cancerígenas a mutánios que, na normalidade, seriam
destoxificados por esta molécula.
Quando há um desiquilíbrio de entre as EROs e os anti-oxidantes ocorre stress oxidativo,
com potencial mutagénico.
Enzimas reparadores de DNA corrigem alterações de sequência

induzidas por mutagénios
Caso os mecanismos de defesa anteriormente discutidos falhem e ocorra alteração, as

células estão ainda dotadas de mecansmos reparadores que reconhecem e corrigem eventuais
alterações na sequência de DNA. Estes sistemas também actuam para corrigir eventuais
quebras nas cadeias de DNA, quer induzidas por mutagénios quer acidentais, aquando da
replicação.
A O6-metilguanina DNA alquiltransferase (MGMT) é uma enzima reparadora que remove
aductos metil e etil. O seu gene encontra-se frequentemente silenciado por mutação metilante
do seu promotor, associada a tumores como gliomas e cancro colo-rectal. Em contraste, testes
em ratinhos demonstram resistência a mutagénese por metilnitrosureia quando este gene se
encontra sobre-expresso. Contudo, níveis elevados desta enzima diminuem a eficácia
anti-tumoral com agentes alquilantes, demonstrando a eficácia desta enzima em remover
aductos de DNA com grupos alquilo.

Outro gene, homólogo do AlkB bacteriano, tem a função de retirar metilação por um
processo de oxidação. Este poderá, possivelmente, ser responsável pela remoção de outros
aductos de DNA, apesar de o gene humano ainda não estar identificado.
Mais importante do que as enzimas desalquilantes são a Base-Excision Repair (BER),
responsável por remover uma base do deoxiribonucleótido, e a Nucleotide-Excision Repair
(NER), que remove todo um nucleótido. A BER parece actuar em zonas de hélice não
distorcidos, com alteração de base por actuação de fonte exógena, enquanto a NER parece
actuar em zonas da hélice distorcidos, por acção de fontes exógenas como a radiação UV. Um
caso específico diz respeito à desaminação da 5-metil-citosina, formando-se timina
emparelhada com guanina. A timina entra na constituição do DNA. Para reconhecer esta
alteração há uma enzima que é uma BER, reconhecendo o emparelhamento T:G, sendo que
remove a timina.
Após acção da BER há acção de duas endonucleases, 5´ e 3´, formando-se um gap que é
preenchido pela acção da DNA polimerase (geralmente o subtipo β) e o novo nucleótido é, por
fim, ligado à cadeia de DNA pela DNA ligase. Uma variante da BER é a long patch repair, que
remove 4 a 7 nucleótidos, sendo o restante processo que se sucede similar ao anteriormente
descrito.
A NER é um complexo maior que actua não só em zonas com alteração de bases mas
também com distorção da hélice. Tem acção de endonuclease, removendo 25 a 30 nucleótidos
da cadeia lesada. Segue-se a acção da DNA polimerase e, por fim, da DNA ligase. A NER é
responsável por corrigir aductos de DNA e dímeros de pirimidinas, entre outros.
Em última instância, durante a replicação, a célula usa error-prone repair, sendo adicionado
um nucleótido ao acaso, o que pode levar a erros frequentes. A taxa de erros destas enzimas é
de 1 em 100.
As zonas de gap são preenchidos pela polimerase β, após acção da BER ou da NER, ou
similares. Esta DNA polimerase não é dotada de proofreading. Assim, pensa-se que em alguns
tumores há sobre-expressão desta polimerase de modo a aumentar a taxa de mutagénese,
como no adenocarcinoma do ovário, nomeadamente em zonas de instabilidade de
micro-satélites.
Defeitos na NER, BER e MMR aumentam o risco para cancros

específicos
A xeroderma pigmentosum é uma síndrome em que os pacientes apresentam pele

caracteristicamente seca e pigmentada, sob a forma de sardas, cujo risco de cancro da pele
está aumentado 1000 vezes e o carcinoma pavimento-celular da ponta da língua 100 000
vezes.

São reconhecidos 8 genes associados a este síndrome, 7 dos quais codificiam NERs e 1
codifica error-prone repair (esta última no subtipo n, que se pensa reconhecer 95% dos
dímeros de timina, complementando com AA e não colocando nucleótidos ao caso). O NER é
sobretudo importante nestas reparações em que há mutagénese pela radiação UV, pelo que a
tumorogénese de órgãos internos não é tão frequente nesta síndrome. Outro síndrome
associado a defeitos do NER é a síndrome de Cockayne.
O cancro do cólon hereditário não-polipóide diz respeito a uma síndrome hereditária com
aumento da susceptibilidade a cancro do cólon (mas também do endométrio, do estômago, do
ovário e do tracto urinário). Ocorre uma progressão adenoma-carcinoma em 2-3 anos, ao invés
de 8-10 anos na população normal, pelo que não se observam, pelo seu tempo curto de
progressão, pólipos. Esta síndrome estão associadas a defeitos das MMRs. Uma
consequência desta síndrome é a instabilidade de micro-satélites, havendo mutação do
TGFβRII, um receptor para factores anti-mitogénicos, aos quais as células tumorais escapam.
As MMRs parecem também ser fundamentais em sinalizar dano no DNA, não permitindo a
progressão G2/M até reparação, ou caso não seja possível, para apoptose. Assim, a mutação
dos MMRs leva a uma proliferação nao controlada. As mutações nas MMRs levam à
inactivação de outros genes susceptíveis, como o gene BAX, importante pró-apoptótico, assim
como dos próprios MMRs.
Uma variedade de outros defeitos de Sistemas Reparadores de DNA

aumentam a susceptibilidade a cancro por mecanismos pouco
conhecidos
Os genes BRCA1 e BRCA2 estão associados frequentemente a mutações que aumentam a

incidência de cancros da mama e do ovário familiares. Evidência mais recente tem
demonstrado que estes genes sao responsáveis por reparação de DNA, ao invés de
constituirem oncossupressores, como antes se pensava.
As proteínas codificadas por estes genes encontram-se em complexos responsáveis por
reparar quebras de cadeia e também associados a MMRs. A reparação destas quebras double
stranded é do tipo homology-directed repair, uma vez que há reconhecimento do complexo
BRCA1/BRCA2/Rad51 da homologia na cromátide.
A síndrome de Nijimegen tem mutação da Nbs1, não reconhecendo a homologia, levando a
fusões do tipo error-prone, com fusão ao acaso. Os pacientes com esta síndrome apresentam
elevada incidência de tumores hematopoiéticos, como linomas.
A função específica dos genes BRCA1 e BRCA2 não está completamente elucidada, sendo
que não se sabe por que é que estes genes aumentam apenas a incidência de cancro da
mama e do ovário, quer em mutações fmiliares quer esporádicas. A penetrância dos genes
mutantes ainda não se encontra esclarecida.

O cariótipo das Células Cancerígenas encontra-se frequentemente
alterado por modificações estruturais cromossomais
Tumores com defeitos do BRCA1 ou BRCA2 apresentam frequentemente alterações

cromossomais. As alterações cromossomais podem englobar-se em dois grupos: (1) alterações
estruturais; (2) alterações do número.
O cariótipo tumoral pode apresentar genomas poliplóides, podendo ser resultantes de
erros durante a mitose, com um componente haplóide extra (triploidia) ou mesmo com um
componente diplóde extra (tetraploidia), total ou parcial. Em alguns casos, pode haver
cromossomas em falta, sendo esta alteração de número menos frequente. O termo
aneuploidia refere-se a esta alteração do número, processo diferente das alterações
estruturais, estas últimas presentes em >85% dos tumores.
As transloceções são responsáveis pelos oncogenes myc (apesar deeste oncogene poder
estar alterado por outras alterações, nomeadamente amplificação, como no neuroblastoma) e
bcr-abl. Em linfomas há translocações do myc para loci de imunoglobulinas ou do TCR, o que
leva a rearranjos inadvertidamente, sendo que o myc pode ficar com um promotor desses
genes, o que implica transcrição aumentada do myc.
A razão desta translocação não está bem esclarecida. Uma hipótese é a de que o colapso
dos telómeros leva a um processo de breakage-fusion-bridge (BFB), formando-se alterações
estruturais que conferem vantagem proliferativa e consequente expansão clonal das células
que carregam estas alterações. Contudo, as translocações recurrentes, formando-se
alterações em locais específicos, indicam um mecanismo diferente do BFB.
O cariótipo das células tumorais é frequentemente o resultado de

alterações no número de cromossomas
As aneuploidias consistem na alteração do número de cromossomas. Podem ser

considerados como um tipo de mutação. As aneuploidias podem perpetuar-se quando existe
instabilidade cromossomal, característica de vários tumores. A aneuploidia pode ser vista
como: (1) consequência da progressão tumoral caótica; (2) fundamental para o arranjo
genético que leva à progressão tumora, ou seja a aneupoidia seria condição necessária à
tumorogénese. Nos cancros colo-rectais, tumores com instabilidade de micro-satélites (MIN)
apresentam pouca aneuploidia e virtualmente nenhuma instabilidade cromossomal (CIN).
Tumores com CIN não apresentam alterações sequenciais características de MIN. Assim, o
CIN parece ser um mecanismo importante para a progressão tumoral em alguns tumores.
A aneuploidia pode ser resultante de alterações nos intervenientes dos checkpoints na
metafase, sendo que pode ocorrer formação de duas células-filhas, uma triplóide e outra
haplóide, por um processo de não-disjunção das cromátides, ou pode não haver ligação do
cinetocoro e perdem-se cromátides.

Esta instabiidade pode dever-se a instabilidade da metafase por alteração do número de
centrómeros, o que ocorre, por exemplo, aquando da integração do HPV no genoma de uma
célula. Isto pode estar relacionado quando há mutações do p53 ou do RB e as aneuploidias
observadas nos tumores com estas alterações, mas a correlação não tem mecanismos ainda
bem esclarecidos. As proteínas envolvidas nos checkpoints da mitose e, em concreto, da
metafase, podem estar alterados, nomeadamente por metilação do seu promotor, apesar de
estas alterações ainda não estarem bem estudadas, deconhecendo-se a sua importância para
a tumorogénese em que existe instabilidade cromossomal e aneuploidia.
O CFHR é um desses genes. O 14-3-3σ protein é também um regulador, uma vez que inibe
os complexos Cdc-25/ciclina B de entrar no núcleo e assim a célula não entra em mitose,
dando tempo às células para que possam reparar eventuais lesões no DNA.
Sinopse e perspectivas
A ATM está envolvida em verificar lesões do DNA (sensor kinase), activando a p53 nestas
situações.
- A integridade estrutural e consequente baixa mutabilidade do DNA depende de uma série
de mecanismos biológicos e bioquímicos que asseguram que as mutações se acumulem nos
tecidos a taxas muito baixas;
- Alguns destes mecanismos dependem da organização tecidular, em qque as células com
longo tempo de vida (células estaminais) estão protegidas de dano genético, enquanto as
células com curto tempo de vida (células transit-amplifying e diferenciadas) estão vulneráveis
mas cedo são descartadas;
- A incoporoação de bases erradas durante a replicação pode contribuir para a acumulação
de mutações. O número destas alterações é baixa pela capacidade de corrigir estes erros pela
DNA polimerase e pelas Mismatch Repair proteins. Mutações nestas últimas estão associadas
ao cancro do cólon não-polipóide hereditário;
- O genoma das células encontra-se sob o ataque continuado de espécies químicas
reacitvas, muitas destas derivadas da fosforilação oxidativa das células. Além do mais, as
células sofrem alterações químicas espontâneas a uma taxa de velocidade baixa mas
significativa;
- O genoma celular pode ser atacado por mutagénios extrínsecos. Estes xenobióticos
podem ser derivados de poluetes do ambiente ou da própria alimentação;
- As células tentam destoxificar vários destes compostos mas várias destas reacções
formam metabolitos mais reactivos e mutagénicos que os que lhes deram origem;
- Se os mutagénios lesarem o DNA, as NER e as BER são responsáveis por levar à
reparação do DNA. Mutações da Ner estão associadas a xeroderma pigmentosum;
- Outro tipo de danos no DNA consistem em double-stranded breaks, que podem ser
devidas a raios-X ou, mais frequentemente, por quebras nas forks de replicação do DNA,
aquando do processo em si;

- Quebras double-stranded podem ser reparadas em G1, por junção não-homóloga, ou em
S e G2, por junção homóloga. Defeitos hereditários em proteínas reparadoras de quebras de
cadeia dupla, nomeadamente BRCA1 e BRCA2, explicam a susceptibilidade dos pacientes a
cancro da mama e do ovário;
- Os genomas podem ser alterados por afecção do cariótipo. Um tipo de alteração é a
translocação cromossomal, que pode ser consequência de erosão de telómeros ou a não
reparação de quebras de caideia dupla de DNA;
- Alterações cromossomais podem ocorer no número de cromossomas, aumentando a
proporção de genes que favorecem a proliferação e asobrevivência celulares. Estas alterações
podem dever-se a modificações dos complexos mitóticos e dos seus reguladores,
nomeadamente a nível dos centrossomas;
- Sem a corrupção de vários mecanismos reparadores que mantêm a integridade genómica,
parece pouco provável que a taxa de mutações seja suficiente para levar à progressão tumoral.

COOPER – “The Cell – A Mollecular Approach”
GENES SUPRESSORES DE TUMORES (págs 746-754)

Uma das alterações envolvidas na carcinogénese são os genes supressores de tumores ou
oncossupressores. Os oncogenes levam a uma proliferação desenfreada das células tumorais.
Os oncossupressores têm acção oposta, isto é, são responsáveis por inibir a proliferação
celular e a tumorogénese. Em alguns tumores, os oncossupressores estão inactivados, pelo
que deixam de inibir a proliferação e contribuem para a tumorogénese.
Identificação de Oncossupressores
As primeiras evidências de existência de oncossupressores vieram das experiências de

Henry Harris, em 1969, em que se procedeu a hibridação cromossomal de uma célula normal
com uma célula tumoral, em cultura. O resulta é, geralmente de híbridos não-tumorogénicos.
Assim, pareciam existir genes na célula normal que, quando integrados com as células
tumorais, originavam supressão do tumor. Contudo, apenas se identificaram os
oncossupressores a nível molecular mais tardiamente.
O primeiro oncossupressor a ser identificado foi o gene do retinoblastoma, associado ao
tumor maligno do olho em crianças.Geralmente é tratável e a descendência dos pacientes com
esta condição transmitiam ~50% da condição aos seus filhos, como uma doença autossómica
dominante, segundo as leis mendelianas.
Apesar de todas as células terem o gene mutado, esta condição não era suficiente para a
tumorogénese, mas apenas aumenta a susceptibilidade de cada célula originar um tumor. Em
1971, Alfred Knudson propôs que o retinoblastoma necessitaria, para se desenvolver, duas
mutações, uma em cada alelo do gene que hoje sabemos ser o gene Rb. No caso do
retinoblastoma hereditário, um alelo defeituoso é transmitido, pelo que basta uma mutação no
outro alelo para inactivar ambas as cópias do Rb, pelo que estes pacientes acabam quase
sempre por desenvolver retinoblastoma. Por outro lado, nos indivíduos com duas cópias
normais do gene Rb, precisam de ter duas mutações, uma em cada alelo funcionante do Rb,
somáticas e inactivantes. Assim, nestes indivíduos, o retinoblastoma é muito raro.
Estudos subsequentes demonstraram que o gene do Rb estava persistentemente inactivado
no retinoblastoma, sendo que a introdução do gene, em experimentação animal, tinha um
efeito de reversão do tumor, sendo esta evidência de que o Rb actua por supressão da
tumorogénese.
Apesar desta identificação do Rb como fundamental na génese do retinoblastoma, esta
alteração encontra-se presente em vários outros tumores. Além da sua inactivação a nível
genético, também se comprovou a inactivação de Rb a nível proteico, por síntese de proteínas
inactivadoras do pRb, a nível do núcleo. Estas proteínas inactivadoras podem estar no genoma
do SV40 (large T, middle T), adenovírus e HPV. Estas proteínas ligam-se ao Rb e este deixa

de inibir a replicação celular, pois liberta-se E2F que é um factor de transcrição que, em última
instância, leva à progressão do ciclo celular G/S.
Outros oncossupresores foram identificados, quer em tumorogénese hereditária, quer
esporádica, sendo que este grupo de genes é o que mais frequentemente é alterado num
processo tumorogénico.
Fig.5.1 – Retinoblastoma e o Ciclo Celular

A proteína do retinoblastoma é sintetizada constitutivamente. A sua função é de se ligar aos factores de
transcrição da família E2F (numerados de 1 a 7), impedindo que estes levem a uma progressão do
ciclo celular após o ponto de restrição (com excepção de E2F4, que é um factor de supressão dos
restantes E2F).
Quando a célula recebe sinais do exterior para se dividir, por mitogénios que se ligam a receptores,
geralmente tirosina cinases, que enviam assim sinais intracelular que culminam com a activação de
determinados factores de transcrição, ocorre alterações na proteína do retinoblastoma.
Inicialmente, os mitogénios levam a que haja um aumento da concentração de proteínas da família das
ciclinas D (1, 2 ou 3). Estas combinam-se com a respectiva cinase dependente de ciclina, CDK4 ou
CDK6, formando um complexo ciclina D-CDK4/6. Assim, a CDK4/6 passa a ter o seu centro catalítico
activo e fosforila uma série de proteínas, para levar à progressão no ciclo celular. Entre essas proteínas
está a proteína do retinoblastoma. Esta é inicialmente hipofosforilada.
Quando a célula toma a decisão de se divir, o restante ciclo continua sem ser influenciável por factores
externos, nomeadamente por TGFβ, a qual induz a p15I NK4A, proteína capaz de inibir os complexos
ciclina-CDK. Deste modo, passado o ponto R, há aumento das concentrações de ciclina E, que se
combina com a sua CDK2, formando o complexo ciclina E-CDK2. Este fosforila várias proteínas, entre
as quais a proteína do retinoblastoma. Esta proteína encontrar-se-á então hiperfosforilada e liberta o
factor de transcrição E2F, que leva à transcrição de mais ciclina E, formando-se assim um ciclo de
feedback positivo, além de levar à transcrição de outras proteínas fundamentais para a progressão no
ciclo celular.
(ciclina D-CDK4/6 = G1-CDK)

(ciclina E-CDK2 = G1/S-CDK)

Gene Cancro Gene Cancro
APC Colo-Rectal PTCH Carcinoma basocelular
BRCA1 Mama e Ovário
Retinoblastoma, sarcomas,
BRCA2 Mama Rb
bexiga, mama e pulmão
NF1 Neurofibromatose
NF2 Meningioma Smad2 Colo-rectal
Tumores cerebrais, mama, Smad 4 Colo-rectal e pâncreas
colo-rectal, esófago, fígado, TβRII Colo-rectal e estômago
P53
pulmão, sarcoma; leucemias e VHL Carcinoma de células renais
linfomas WT1 Tumor de Wilms
O segundo oncossupressor a ter sido identificado foi o p53, cuja mutação está associada a
vários tumores, como leucemias e linfomas, sarcomas, tumores cerebrais e diversos
carcinomas, como na mama, cólon e pulmão. ~50% dos cancros apresentam alteração do p53
em cancros malignos, sendo o mais frequentemente alterado. O síndrome de Li-Fraumeni é
uma condição em que há susceptibilidade para cancro hereditário numa série de órgãos,
havendo um alelo p53 defeituoso. Vários oncogenes virais inactivam o p53, como do SV40,
adenovírus e HPV.
Fig.5.2 – P53
O p53 é uma proteína importante após o ponto de restrição. Eventuais erros no DNA devem ser
corrigidos antes que a célula progrida no ciclo celular. Para tal, há aumento do p53, que induz
maquinaria que pára o ciclo celular, nomeadamente o p21Cip1, que é uma proteína inibitória dos
complexos ciclina-CDK. A p53 é posteriormente inibida pelo mdm2, após reparação do DNA.

O gene APC está envolvido na polipose adenomatosa familiar (PAF), na qual os pacientes
têm um alelo para APC defeituoso, aumentando a sua susceptibilidade a cancro colo-rectal. Os
genes BRCA1 BRCA2 estão frequentemente mutados nos casos de cancro da mama
hereditário (corresponde a ~5% dos casos de cancro da mama).
Apesar destes genes aumentarem a incidência de cancro hereditário, quando os pacientes
carregam um alelo defeitusoso, segundo a hipótese two-hit de Knudson, estes genes estão
também frequentemente mutados no cancro esporádico. Por exemplo, 90% dos cancros do
cólon e recto, não associados a APC, têm APC inactivado.
Funções dos produtos dos Oncossupressores
Vários oncossupressores têm uma acção de inibição de vias estimuladas pelos oncogenes.
Por exemplo, o gene PTEN codifica para uma proteína desfosforilase de lípidos, como o
caso da PIP3 (fosfatidil inositol trifosfato), na posição 3, formando PIP2. Assim, impede a
cascata de sinalização que se dá a partir do PIP3, que activa o Akt, levando a factores de
sobrevivência celular activados. Os oncogenes envolvidos nesta via são o PI-3 cinase, que
fosforila PIP2 em PIP3 (reacção oposta à da enzima codificada por PTEN) e o gene que codifica
para Akt, que está na cascata de sinalização iniciada por PIP3.
Fig.5.2 – PTEN e PI3K

A activação de uma tirosina cinase leva a que a PI3K (Fosfatidil inositol-3 cinase) seja trazida junto da
membrana celular, onde fosforila PIP2 na sua posição 3, formando-se PIP3. Este chama junto da
membrana celular a AKT/PKB, que actua por várias vias, nomeadamente inactivando GSK3β (que é
um inibidor de factores de transcrição para ciclina D1, como a β-catenina), factores pró-apoptóticos
(como BAD e a caspase 9). O PIP3 retorna a PIP2 por desfoforilação, por acção de PTEN.

A via do hedgehog tem a si associado o oncogene Smoothened Receptor, associado ao
cancro baso-celular. O oncossupressor Patched actua por regulação negativa do Smoothened.
Fig.5.3 – β-catenina e Gli

Na figura (a) a β-catenina (Arm) é marcada por fosforilação por um complexo em que participa a
proteína APC e a anexina, além da glicogénio sintetase 3β cinase (GS3βK). Esta enzima pode ser
bloqueada pela sinalização PI3K, anteriormente discutida, ou por actuação via wnt, em que são
recebidos factores de crescimento para um receptor da família Frizzled (Fz2).
Na figura (b) observa-se o receptor Patched (Ptc), que recebe sinalização pelo Sonic Hedgehog
(SHH), deixando de inibir o Smoothened (Smo). Deste modo, o Smo protege a clivagem de Gli, por
mecanismos ainda não muito bem esclarecidos, que funciona como um factor de transcrição, ao
invés dos seus produtos resultantes da clivagem, quando esta via não está activa, que funcionam
como factores de supressão.
Outro exemplo é a proteína que codifica o gene WT1, cuja mutação está associada ao
tumor renal, frequente em crianças. Esta proteína parece actuar por inibição de transcrição de
genes codificadores para factores de crescimento, nomeadamente hipotetiza-se que o seja
para IGF-II, cuja secreção autócrina parece estar aumentada nestes tumores. Os genes Smad2
e Smad4 codificam para factores de transcrição que são habitualmente activados via TGF-β
(que se liga ao seu receptor específico, TβRII), que estão envolvidos na apoptose. Esta via
oncossupressora pode estar inibida por mutação dos genes smad2 e smad4 ou pelo gene que
codifica para o receptor TGF-β, TβRII.

Os genes Rb e INK4 estão envolvidos na inibiação da proliferação celular por controlo no
mesmo ponto de restrição, em G1 do ciclo celular. Esta fase é passada por acção da ciclina D1
e Cdk4, com formação do complexo Cdk4,6/ciclina D1. Este complexo fosforila o Rb,
libertando-se E2F, que é um factor de transcrição que leva à síntese de proteínas fundamentais
na progressão do ciclo G1/S. Quando o Rb está não-funcionante, não há regulação negativa
deste ponto de restrição. O INK4 é um oncossupressor que inibe o complexo Cdk4,6/ciclina D1,
uma vez que codifica para a proteína p16, inibidora deste complexo. Uma vez inactivado o
INK4, não se forma p16 e deixa de haver inactivação do complexo, que passa a desfoforilar o
Rb e leva à progressão do ciclo celular.
O p53 está envolvido na regulação do ciclo celular e da apoptose. Lesões no DNA induzem
o p53 que activa factores de transcrição pró-apoptóticos da família de Bcl2 (PUMA e Noxa),
que levam à morte celular programada – apoptose. Assim, dano no DNA (inclusivé por
quimioterapia, o que confere reistência tumoral a esta terapêutica), assim como a ausência de
factores de crescimento e hipóxia, deixam de induzir a apoptose. Talvez, por esta razão, o p53
seja o gene mais frequentemente mutado na tumorogénese. A apoptose seria vantajosa para o
organismo na medida em que não haveria descendência celular com alterações no DNA, que
são potencialmente tumorogénicos.
Fig.5.4 – P53 e Apoptose Celular

O p53 é responsável por parar o ciclo celular caso existam erros no DNA, por exemplo, aquando da
replicação, na fase S, ou na fase de preparação da mitose, em G 2. Este mecanismo é conseguido
cip1
através da inibição das ciclinas, com aumento da produção de p21 . Contudo, caso a reparação
falhe, a p53 é responsável por induzir mecanismos de morte celular, levando a aumento do Bax, que
é um factor pró-apoptótico, que induz a libertação de citocromo c mitocondrial, ao formar poros na
sua membrana. Além do mais, o p53 induz PUMA e Noxa, que bloqueiam o factor anti-apoptótico Bcl-
2, que bloquearia a acção de proteínas da família do Bax. Deste modo, o citocromo c liberta-se e
activa a Caspase 9, ao combinar-se num complexo, onde também participa Apaf-1. As caspases
levam a alterações celulares que culminam com a apoptose, ou seja, a morte celular programada.

Por outro lado, o p53 induz a p21, que é uma proteína que inibe, de um modo geral, os
complexos Cdk/ciclinas (incluindo Cdk4,6/ciclina D do ponto de restrição, em G1), pelo que
impede a progressão celular, hipoteticamente dando tempo a mecanismos reparadores das
células para reparar as lesões no DNA. Assim, as células com p53 mutado não sofrem
apoptose nem são reparadas nos checkpoints, podendo acumular-se alterações para a
progressão tumoral.
Fig.5.5 – BRCA1 e BRCA2

As quebras duplas no DNA activam proteínas, nomeadamente ATM (Ataxia Telangiectasia Mutated).
Esta fosforila proteínas que são assim activadas, de modo a reparar estas quebras. O BRCA1 é uma
das proteínas fosforiladas por ATM, formando um complexo proteico com BRCA1 e Rad51, que é
responsável pela reparação das quebras duplas no DNA. O síndrome do Cacro do Ovário e da Mama
apresenta mutação no BRCA1 ou BRCA2, sendo que assim as mulheres têm maior probabilidade de
ter cancro. Os inibidores da PARP, uma outra enzima que é responsável pela recombinação
homóloga de quebras duplas, são uma opção terapêutica neste cancro, uma vez que as células não
tumorais mantêm uma cópia funcionante BRCA1 ou BRCA2.

Os genes BRCA1 e BRCA2 estão frequentemente mutados em cancro hereditário da mama
e do ovário. Estes são oncossupressores na medida em que formam complexos que
reconhecem double-stranded breaks do DNA, reparando-os. A sua mutação implica menos
reparação do DNA e acumulação de mutações, potencialmente noutros oncossupresoress ou
oncogenes. Os complexos BRCA1 e BRCA2 poderão estar ainda envolvidos noutros
processos. Outros genes que podem estar mutados e que são importantes na reparação do
DNA são o ATM (checkpoint), MMRs e NERs.
Funções dos Oncogenes e dos Oncossupressores no Desenvolvimento

de Tumores
A tumorogénese é um processo progressivo em que há acumulação de alterações de DNA,

incluindo mutações nos oncogenes e nos oncossupressores. Estas alterações podem provocar
proliferação, sobrevivência, invasão e metastização como características tumorais.
O papel dos genes na tumorogénese é melhor compreendido nos carcinomas do cólon,
onde se incluem alterações em 4 vias: (1) ras ou raf, oncogenes que afectam a via ERK; (2)
genes reguladores da via Wnt; (3) genes reguladores da via de sinalização do TGF-β; (4) p53.
As diferentes alterações e as suas acumulações têm sido associadas a diferentes fenótipos
neoplásicos, observáveis no estudo histopatológico do cólon.
Estudos evidenciam que a maior parte dos cancros do cólon se iniciam por mutação do APC
(indivíduos com PAF têm susceptibilidade a este processo, uma vez que carregam já um alelo
do gene APC defeituoso) ou, eventualmente e menos frequentemente, noutros genes
envolvidos na via de sinalização Wnt, como da β-catenina. Esta última é inactivada pelo pAPC
e, quando está activa, leva a uma cascata de reacções que promovem a proliferação celular.
Mutações isoladas do APC estão associadas a hiperplasia e adenomas.
De seguida, mutações no K-ras ou, downstream no B-raf, levam a proliferação celular via
ERK. Mutações do K-ras são frequentemente encontradas nos adenomas do cólon.
Praticamente todos os cancros do cólon apresentação mutação da via do TGF-β, que está
envolvida na síntese de p15 (uma proteína da família do p16, que resulta do gene INK4), que
inibe complexos Cdk/ciclinas. As mutações podem ocorrer no Smad2, Smad4 ou TβRII. Por
fim, a mutação do p53 é mais tardia.
A acumulação de alterações parece ocorrer de modo progressivo em vários tipos de
tumores, culminando com perda do controlo da proliferação celular, por alterações acumuladas
e sequenciais em vários genes, que regulam várias vias, envolvidas na proliferação e
sobrevivência celulares.

ONCOGENES (págs 733-746)
O cancro resulta de alterações em genes reguladores da proliferação, diferenciação e
sobrevivência. Estudos da tumorogénese de etiologia viral demonstraram evidências do
funcionamento de oncogenes (apesar de corresponderem a cerca 1/5 dos cancros a nível de
prevalência mundial). Assim, o estudo de retrovírus oncogénicos também ajudou a entender os
mecanismos de tumorogénese de etiologia não-viral.
Oncogenes Retrovirais
O RSV é oncogénico, transformando fibroblastos embriónicos de galinha em sarcomas, em

cultura. O ALV, vírus similar ao RSV, não é oncogénico. A hipótese era de que o RSV deveria
conter informação que o ALV não teria (RSV: 10Kb; AKV: 8,5Kb). Estudos demonstraram que o
RSV teria um gene diferencial, que seria responsável pela sua oncogenicidade, ao qual
designaram de Src, uma vez que este está associado à indução de sarcomas.
Fig.6.1 – RSV e ALV

Estudos de electroforese de DNA indicavam que os vírus RSV e ALV teriam tamanhos diferentes,
apesar das suas características serem similares, com excepção da capacidade de indução de
sarcomas do RSV. Hipotetizou-se assim que a diferença de comprimento de entre os genomas
virais dever-se-ia a um gene extra que estaria codificado no RSV, com capacidade oncogénica, a
que se designou de Src. Assim, este tornou-se o primeiro oncogene a ser estudado.
O vírus foi designado de RSV, Rous Sarcoma Virus, em homenagem a Peyton Rous, que estudou
as capacidades oncogénicas deste vírus.
Mais de 40 retrovírus foram associados a cancro, contendo pelo menos 1 (em alguns casos
2) oncogene. Estes genes não estavam necessariamente associados à replicação viral.
Alguns vírus partilham oncogenes similares.
O vírus Ab-MuLV tem um oncogene abl, que induz leucemia de Abelson em ratinhos.

Fig.6.2 – Oncogene BCR-ABL
O oncogene BCR-ABL resulta da fusão, por translocação recíproca t(9,22), ocorrendo em cerca de
94% das leucemias mielóides crónicas. O oncogene viral Abelson tem semelhanças com este
oncogene de fusão, sendo capaz de induzir leucemias nas espécies murinas, razão pela qual foi
designado MLV (Murine Leukemia Virus). O estudos dos oncogenes virais permitiu fazer correlação
com oncogenes humanos, de etiologia não virulenta.
Esta figura demonstra vários dos fármacos capazes de bloquear a proteína Bcr-Abl, nomeadamente
com compostos orgânicos de baixo peso molecular que se ligam à porção de tirosna cinase desta
proteína de fusão citoplasmática. O imatinib, o dasatinib e o nilotinib são alguns destes fármacos. O
imatinib/Gleevec foi um dos primeiros a ser desenvolvido contra tirosinas cinases. Contudo, verificou-
se que algumas leucemias “desenvolviam” resistência a este fármaco, o que poderá ser resultado da
selecção de subpopulações resistentes. Deste modo, foram fabricados outros fármacos com o mesmo
alvo (Bcr-Abl), que poderão ser eficazes no caso dessas resistências.
Proto-Oncogenes
A evidência de oncogenes retrovirais levou à questão do porquê destes, uma vez que não
contribuem para a replicação viral.
Estudos com o vírus de Abelson sem o oncogene incorporado evidenciaram que oncogenes
do próprio hospedeiro poderiam ser incorporados no vírus, o que origina vírus oncogénicos,
como resultado desse evento recombinante. Além do mais, outros estudos vieram a
demonstrar que os oncogenes dos retrovírus eram similares a genes encontrados em animais
vertebrados.
Estes genes oncogénicos, derivados da sua forma original dos hospedeiros, são designados
de proto-oncogenes, sendo responsáveis por vias de sinalização que controlam a proliferação
celular normal. Quando ocorrem mutações ou outras alterações, estes genes poderão
encontrar-se anormalmente expressos ou com outras propriedades, com consequente
desregulação da proliferação e potencial tumorogénico.
No que diz respeito aos oncogenes retrovirais, quando há incorporação no genoma do
hospedeiro estes oncogenes são transcritos em maior quantidade do que o seu respectivo
proto-oncogene, uma vez que a sua transcrição é dependente do promotor e do enhancer
virais. A sobre-expressão poderá ser suficiente para a tumorogénese. Por vezes, os oncogenes
retrovirais não são sequencialmente similares aos seus homólogos proto-oncogenes, podendo
ter alterações, resultantes da fusão com genes virais, que lhes conferem mais oncogenicidade,
na medida em que podem escapar a mecanismos reguladores da célula. Um exemplo deste
processo é o oncogene viral raf, cuja porção que regula a proteína foi deletada por fusão com o
gene viral ∆gag. Os oncogenes virais podem também ter mutações pontuais que lhes permitem
escapar aos mecanismos reguladores das células, como acontece com alguns oncogenes
homólogos ao ras.
Oncogenes no cancro humano
A descoberta de oncogenes virais e dos seus homólogos em células animais levou à

hipótese de que os tumores poderiam ter origem não-viral, por mutações nos genes nativos.
Os primeiros oncogenes identificados foram da família do ras (H-ras, K-ras, N-ras), que são
os oncogenes mais frequentemente mutados em tumores malignos (~20%).
Os proto-oncogenes podem sofrer mutações pontuais em determinadas posições, ao longo
da progressão tumoral, com consequente ganho-de-função, sendo que passam a designar-se
de oncogenes. Estas mutações podem levar à progressão tumoral – transformação. As
mutações podem ser causadas por agentes carcinogénicos mutagénicos. Assim estava feita a
ponte entre a relação do potencial mutagénico de certos carcinogénicos e a indução de cancro.
Fig.6.3 – Via ERK-MAP cinase

Esta via encontra-se frequentemente mutada no cancro, a nível da produção de factores de
crescimento, dos receptores destes, do Ras ou de proteínas downstream, como Raf, ou de outras
vias activadas pelo Ras, como PI-3K ou Ral.

Gene Cancro Gene Cancro
Linfoma de Burkitt, mama e
Abl CML, ALL C-myc
pulmão
Akt Mama, ovário, pâncreas L-myc Pulmão
Leucemia mielomonocítica
bcl-2 Linfoma PDGFR
crónica; sarcomas GI
Adenoma da paratiróide,
Mama, ovário, estômago e
CCND1 linfoma de células B, PI-3K
pulmão
carcinomas
Cdk4 Melanomas B-raf Melanoma, cólon
CTNNB1
Carcinoma do cólon H-ras Carcinomas da tiróide
(β-catenina)
Cólon, pulmão, pâncreas e
ErbB Gliomas, carcinomas K-ras
tiróide
ErbB2 Mama e ovário N-ras Leucemias, tiróide
Tumores endócrinas (2A e 2B);
Gli Glioblastomas Ret
tiróide
Kit Sarcomas GI SMO Carcinoma basocelular
O gene ras codifica GPRs envolvidas na transdução de sinais mitogénicos de factores de

crescimento. O controlo das GPRs faz-se por ligação a GDP ou GTP, encontrando-se inactivas
ou activas, respectivamente. A mutação oncogénica do ras mais comum leva a que a GAP
(GTPase-activating protein) não tenha acção de estimulação da hidrólise de GTP em GDP,
pelo que as GPRs ficam com GTP ligado e estão constitutivamente activadas. Isto leva a uma
desregulação da proliferação, sendo que as células se tornam independentes de factores
mitogénicos.
Fig.6.4 – Regulação do Ras

O Ras é activado por GEFs (Guanine
Nucleotide Exchange Factors), ao
passar a estar ligado a GTP. Para que
o Ras seja inactivado, as GAPs
(GTPases Activators Proteins) têm de
activar a capacidade GTPase do Ras,
pelo que este hidroliza GTP em GDP e
passar a estar inactivo.
O Ras pode tornar-se oncogénico na
medida em que perde a capacidade de
ser reconhecido por GAPs, pelo que
estas não activam a sua actividade
GTPase e o Ras permanece inactivado,
constitutivamente, pois continua ligado
a GTP. Deste modo, as células
recebem constantemente sinais para a
sobrevivência e proliferação.

Os oncogenes, além de resultantes de mutações pontuais, podem também resultar de
duplicações/amplificações, delecções e translocações.
O primeiro exemplo de um oncogene resultante de translocação é o envolvimento do c-myc
no linfoma de Burkitt e nos plasmocitomas. A translocação ocorre do gene c-myc do
cromossoma 8 para um cromossoma num loci de imunoglobulinas, o que leva a que este gene
sofra sobre-expressão.
Fig.6.5 – Linfoma de Burkitt

O linfoma de Burkitt tem etiologia viral. O vírus Epstein
Barr (EBV), que é responsável pela mononucleose em
países ocidentais, em determinados países é
responsável pelo linfoma de Burkitt, por mecanismos
desconhecidos.
O vírus promove a translocação do gene C-myc, no
cromossoma 8, frequentemente para o cromossoma 14,
ou então para o cromossoma 2 ou 22. Esta translocação
coloca o C-myc sob a influência do promotor do BCR (B
Cell Receptor), nos linfócitos B. Uma vez que estas
células são produtoras de imunoglobulinas, estes
promotores levam a que ocorra elevada transcrição
concomitante do C-myc, o que conduz a desregulação da
proliferação, com consequente linfoma.
As translocações de proto-oncogenes resultam, muitas vezes, em rearranjos de sequências,

formando-se genes anormais. Um exemplo é o gene de fusão bcr/abl, por translocação 9  22,
com consequente formação do cromossoma Filadélfia, envolvido na leucemia mielóide crónica.
Outro mecanismo de oncogenicidade é o de amplificação. Por exemplo, o N-myc, envolvido
no neuroblastoma em crianças, está frequentemente amplificado, existindo várias cópias. O
mesmo mecanismo pode estar presente no gene erbB2, no cancro da mama e do ovário.

Funções dos Produtos dos Oncogenes
A via do ERK pode estar hiper-funcionante por ongenes que estimulam esta via,
nomeadamente polipéptidos para o receptor tirosina-cinase, o próprio receptor, proteínas de
sinalização intracelular, factores de transcrição e a ciclina D1.
A produção de factores de crescimento como secreção autócrina pode estimular esta via.
Por outro lado, os receptores que recebem este estímulo poderão também estar alterados,
tornando-se independentes de factor mitogénico. Grande parte destes receptores são tirosinas
cinases, como PDGFR. Este receptor pode estar alterado em algumas leucemias, em que há
translocação com formação Tel/PDGFR. Este codifica para uma PDGFR que dimeriza sem
precisar do respectivo mitogénio (PDGF), encontrando-se constitutivamente activo. Outros
receptores podem tornar-se oncogénicos por mutação pontual ou amplificação. Receptores não
tirosina cinases, como scr, abl e outros, podem estar mutados por mutação pontual ou
delecção das suas sequências reguladoras, tornando-se constitutivamente activo.
Fig.6.6 – Amplificação de N-Myc

O N-myc encontra-se amplificado em vários tumores,
como no neuroblastoma ou no carcinoma de
pequenas células do pulmão. Este funciona como
um factor de transcrição, por formação de complexos
com Max.
Para verificar a amplificação de N-myc utilizaram-se
sondas para hibridização in situ com a sequência
deste gene, observando depois em microscopia de
fluorescência o resultado dessa ligação.
A amplificação de oncogenes é uma das formas de
promover a oncogenicidade de proto-oncogenes,
simplesmente porque esta amplificação promove
uma sobre-expressão destes genes. Além do N-myc
podem ocorrer amplificações de outros genes, como
o caso do ErbB2 (Her2/neu) no carcinoma da mama.
O ras mutado encontra-se constitutivamente activo sendo independente da acção de

mitogénios e da sua ligação ao receptor, como já foi discutido anteriormente. Este activa a via
ERK por estimular, primeiramente, a raf, que se segue na sua cascata de sinalização. Também
o raf pode ser um oncogene quando há delecções que fazem com que esta proteína escape a
mecanismos reguladores. Alternativamente, pode haver uma mutação que aumente a
actividade de treonina cinase da raf, contribuindo igualmente para a activação da via ERK MAP
cinase.
A via do ERK culmina com a fosforilação de factores de transcrição, como a Elk1, que leva à
transcrição de fos, outro proto-oncogene. O jun é outro pro-oncogene que, com fos forma o
complexo AP1. Este complexo é um factor de transcrição que leva à transcrição de genes
como o que codifica a ciclina D1. Também o fos ou o jun são mutáveis de forma a aumentarem
a actividade da AP-1, levando a transformação celular.
O myc é também um factor de transcrição cujo mecanismo é similar ao explicado para os
factores de transcrição anteriormente referidos.

Fig.6.7 – Via ERK-MAPK
Receptores tirosina-cinases recebem sinalização de factores de crescimento, como IGF-1 ou VEGF.
Isto leva a que ocorra transforilação das porções intracelulares do dímfero que forma o receptor
tirosina-cinase. Consequentemente, são recrutados proteínas para a membrana celular, como sendo
proteínas adaptadores (Sch, não apresentada na figura; Grb2) que permitem a activação de GEFs
(Guanine Nucleotide Exchange Factor). Entre as GEFs destaca-se SOS (Son of the Seventh, de
estudos do desenvolvimento embiogénico do olho de Drosophila melanogaster). Este activa ras, ao
permitir que este troque GDP por GTP.
O Ras actua por diferentes vias, nomeadamente a via ERK-MAPK. Activa o Raf, que por sua vez
activa MEK, a qual, por sua vez, activa Erk (1 ou 2). Deste modo, as ERKs (MAPKs) translocam-se ao
núcleo onde levam a uma série de alterações de proteínas nucleares, com consequente sinalização
para proliferação e sobrevivência celulares.
O Ras também activa PI3K, que activa a via Akt/PKB.
Na figura mostra-se a activação de receptores não tirosina cinases para citocinas, como IL-6,
resultando numa cascata JAK/STAT, apesar de outros factores poderem activar Ras. Mostra-se
também a via de activação do NF-kB.
Estas vias de sinalização acabam por promover a síntese de proteínas envolvidas na

passagem do 1.º ponto de restrição da fase G1, nomeadamente a ciclina D1 e ciclinas da
família D. O CCND1, que codifica para a cilcina D1, é um proto-oncogene que pode
transformar-se em oncogene por translocação ou amplificação. O Cdk4, que se liga à ciclina
D1, é também um proto-oncogene.
A via do Wnt, envolvida na proliferação normal de células estaminais e transit-amplifying
pode estar envolvido em tumorogénese, nomeadamente no cólon. O gene CTNNB1, que
codifica para a β-catenina, pode estar alterado, sendo que a β-catenina é translocada para o
núcleo, forma um complexo com Tcf, que é um factor de transcrição para C-myc e ciclina D1.

Apesar de vários oncogenes funcionarem por estimulação da proliferação celular, outros
podem actuar por inibição do processo de diferenciação das células.
Formas mutadas do receptor ErbA da hormona tiroideia e PML/RAR-α, receptor do ácido
retinoico são oncogénicos em leucemia pró-mielocítica aguda, sendo que bloqueiam a
diferenciação celular, mantendo as células num estado permamente de proliferação. Em alguns
casos de mutação PML/RAR-α, a terapêutica com altas dosagens de ácido retinoico pode levar
à diferenciação celular, passando o bloqueio da diferenciação por aumento da disponibilidade
do substrato.
Fig.6.8 – Leucemia Pró-Mielocítica Aguda

Na PML ocorre translocação com formação de um gene de fusão, PML-RARα. Por mecanismos ainda
não bem esclarecidos, este gene de fusão impede que as células precursoras se diferenciem em
granulócitos, o que poderá explicar a oncogenicidade deste gene de fusão, uma vez que as células
retêm as suas características de células estaminais, com capacidade de auto-renovação,
imortalizadas, e com elevada taxa de proliferação.
Na terapêutica desta doença utiliza-se All-trans retinoic acid (ATRA), que, em altas dosagens, força a
sua ligação com RAR-α e permite que ocorra a normal sinalização deste factor de transcrição, de tal
forma que ocorre diferenciação celular e ocorre regressão da leucemia.
Algumas vias previnem que a célula entre em apoptose. A via PI-3 cinase/Akt recebe
estimulação de vários mitogénios. Esta via inibe factores pró-apoptóticos, nomeadamente Bad
e FOXO, sendo este último um estimulador de Bim. Quer Bad quer Bim inibem directamente
Bcl, um factor anti-apoptótico. Uma mutação que sobre-estimule esta via, faz com que Bcl-2
emita sinais anti-apopópticos. O próprio Bcl-2 é um oncogene, originando-se em determinadas
leucemias, por translocação.

How do we classify genes that, when altered,
can trigger cancer?
The prevailing dogma of cancer evolution is
therefore one of ‘‘gradualism’’ in which
acquisition of driver mutations occurs
cumulatively over years to decades.
Tissues are organized to minimize

the progressive accumulation of
mutations
Stem cells are the likely targets of
the mutagenesis that leads to
cancer
Are all cells in a neoplastic
malignant population
Tumorigenic?
Many familial cancers can be explained
by

inheritance of mutant cancer-related
genes

CHAPTER 5
Factores de Crescimento, Receptores e Cancro
A descoberta dos oncogenes e dos seus precursores, os proto-oncogenes, levou à procura
das oncoproteínas, resultantes destes, e do seu mecanismo de acção, levando à
tumorogénese.
Os que deram pistas neste sentido foram acerca de reguladores da divisão celular e de
receptores de sinais mitogénicos. Estes têm de ser transduzidos para ocorrer resposta celular,
através de sinalização celular altamente regulada. Algumas células possuem capacidade de
receber tais factores, sendo outras capazes de os sintetizar.
A desregulação destas vias pode estar envolvida na tumorogénese.
 As células nos animais controlam a vida umas das outras
As células necessitam dos proto-oncogenes para que recebam sinais do exterior, resultando
em proliferação. Torna-se necessário compreender como funcionam estas vias nas células
fisiologicamente normais, de modo a perceber como estas poderão encontrar-se upregulated
em situações potencialmente cancerígenas.
Os órgãos mantêm a sua organização arquitectural, mantendo a mesma proporção de
células, regenerando os tecidos, reparando-os e combatendo infecções e corpos estranhos.
Para tasl, as células são dependentes de factores de crescimento (Growth Factors, GF). O
crescimento celular apenas é possível enquanto pertencente a um tecido, havendo
comunicação célula-a-célula que regula este processo, podendo ser eventualmente inbido por
outros factores. Em suma, a decisão da proliferação de uma célula representa um consensso
com as células vizinhas. Assim, por exemplo, as células em cultura precisam, além dos
nutrientes, preparados que contenham os seus factores de crescimento, o que promove a sua
proliferação.
Num local de cicatriz com formação de um coágulo há libertação, pelas plaquetas, de PDGF
– Plateled-Derived Growth Factor –, que é um potente mitogénico (ou seja, indutor da divisão
celular) para os fibroblastos, que constitutem a maior parte das células do tecido conjuntivo,
incluindo as que rodeiam as células endoteliais dos pequenos vasos. Os fibroblastos são
capazes de sobreviver semanas em cultura mas apenas se dividem em presença de PDGF.
Similarmente, outras células são depentendes de outros factores para a sua proliferação. O
processo para recepção e sinalização dos mitogénios está codificado nos proto-oncogenes.
Assim, as oncoproteínas poderão capacitar as células tumorais de proliferarem sendo
independentes de mitogénios.
 A proteína Src funciona como uma tirosina cinase
Os primeiros estudos sobre a actuação dos factores mitogénicos foi com v-srv. A alteração
nesta proteína demonstrava maior capacidade absortiva de glicose, proliferação não
dependente de um meio de ancoragem, perda de inibição de contacto e tumorogenicidade.
A função da proteína src foi descoberta ao utilizartem-se anticorpos contra src, ficando estes
fosforilados. A src deve funcionar como cinase, uma vez que retira grupos fosfato a ATP e doa-
os a outras proteínas, não usualmente a antircorpos, a não ser que esteja alterada, com
aumenta da sua actividade. A Src é capaz de se auto-fosforilar e de fosforilar mais de 50
substratos diferentes. A fosforilação de proteínas poderia explicar a alteração de diferentes vias
e, consequentemente, fenótipo tumorogénico da célula alterada.
A Src é diferente das outras cinases, que geralmente fosforilam resíduos de serina e
treonina, enquanto a src fosforila tirosinas. Quando há activação do oncogene src verifica-se
um aumento da concentração intracelular de fosfotirosina (que, em condições normais,
representaria 0,05-0,1% de proteínas fosforiladas).
Esta característica da src levava à activação de vias de proliferação, que frequentemente
usam tirosinas cinases, ao invés de outros processos cinases que usam serinas e treoninas.
A mutação de src, que o inactiva, leva à perda do seu poder transformanete. Faltava
responder quais as vias afectadas por este aumento da fosforilação de resíduos de tirosina.
 O receptor EGF funciona como uma tirosina cinase
O receptor EGF foi identificado como sendo um receptor com efeito mitogénico nas células
epiteliais. Este ligava-se à superfície de algumas células e não de outras, pelo que se
hipotetizou que as primeiras seriam dotadas de um receptor (EGF-R), para o seu respectivo
ligando (EGF). Este receptor foi identificado (em células de carcinoma do útero, onde sofreu
amplificação), apresenta uma porção extracelular (ectodomínio), uma porção transmembranar
(com características hidrofóbicas) e uma 3.ª porção C-terminal, intracelular.
A porção extracelular reconhece EGF e, de algum modo, o EGF-R é activado e a sua
porção intracelular, com similaridades à porção de tirosina cinase do src, emitira um sinal
importante para a proliferação, sobrevivência e também motilidade celulares. Outras tirosinas
cinases foram identificadas, compartilhando similaridades com EGF-R, src e outros, como o
oncogene viral abl.
 Um receptor de factores de crescimento alterado pode funcionar como uma
oncoproteína
Em 1984 descobriu-se que EGF-R era semelhante ao oncogene viral erbB, de AEV (Avian
erythroblastosis virus, indutor de uma eritroleucemia).
O erbB não apresenta o ectodomínio N-tyerminal, pelo que se colocou a hipótese de que o
EGF-R activado perderia esta porção, tornando-se oncogénico, o que viera a ser demonstrado.
O EGF-R truncado imite sinais independentemente do EGF. Contudo, outro tipo de alterações
pode sobre-activar este receptor e os seus congéneres.
Assim se demonstrou uma forma pela qual as células tumorais conseguem proliferar em
cultura independentemente de factores de crescimento.
 Um gene para factor de crescimento poderá tornar-se um oncogene: o caso de sis
O PDGF é codificado pelo v-sis (oncogene viral do SSV – Simian Sarcoma Virus). Este
factor estimula células mesenquimais, como os fibroblastos, os adipócitos, células musculares
lisas e ainda o endotélio. Estas células apresentam o respectivo receptor, PDGF-R. As células
que apresentam EGF-R não apresentam PDGF-R, e vice-versa. O PDGF-R é também uma
tirosina cinase.

O SSV introduz o sis, uma vez que é um vírus retroviral, induzindo proliferação por
sobreprodução de proteína sis, PDGF-like, tendo capacidade de induzir sarcomas
(transformação de fibroblastos, que apresentam PDGFR). Esta transformação dota as células
de capaciadde de sintetizar os seus próprios mitogénios, que sinalizam para crescimento da
própria célula (secreção autócrina).
Em alguns tumores, como no pulmão, pode haver oncogenicidade por produção
concomitante de várias oncoproteínas mitogénicas (TGF-α, SCF e IGF). Em tumores de
peuqenas células, a identificação de Kit (receptor de Stem Cell Factor, SCF) é sinal de mau
prognóstico (pacientes vivem menos tempo após diagnóstico).
No caso de sarcoma de Kaposi está documentado a produção de TGF-β, PDGF, IGF-1,
Ang2, CCI8/14, CXCL11 e endotelina. Isto deve-se ao facto de que o Vírus Herpes Humano
(HHV-8) leva à produção de dois factores de crescimento, vIL6 e vMIP, responsáveis pela
geração destes tumores.
As células tumorogénicas deixam de necessitar, neste contexto, de mitogénios do exterior,
que são importantes na regulação da arquitectura dos tecidos.
 A transforilação está na base das operações das tirosinas cinases
Ainda estava por responder como é que os receptores de mitogénios, tirosinas cinases,
enviavam sinais intracelulares.
Dada a capacidade de cinase destes receptores pesquisou-se a fosforilação de resíduos de
tirosina após exposição a mitogénios e verificou-se que os receptores ficavam fosforilados, pelo
que deveriam ter capacidade de auto-fosforilação. Outra evidência derivou de que vários
destes receptores dimerizam quando recebem o mitogénio, com duas subunidades idênticas –
homodímeros – ou similares mas diferentes – heterodímeros. Verificou-se que estes receptores
eram capazes de mobildiade lateral.
Colocou-se a hipótese de que os receptores recebiam o mitogénio, moviam-se até encontrar
o seu homólogo e levavam à auto-fosforilação. Na realidade é um processo de transforilação,
uma vez que uma cinase fosforila a outra cadeia e vice-versa.
Estes receptores podem encontrar-se sobre-expressos no cancro, podendo responder a
baixas concentrações de mitogénios ou até dimerizando e enviando sinais intracelulares
independentemente de mitogénios externos.
A sobre-expressão de Met (receptor de HGF/SF) está associado a carcinomas hepato-
celulares; HER2/neu/ErbB2, EGF e FGF podem conter mutações pontuais ou delecções,
encontrando-se constitutivamente activos; o met e o TrkA (receptor de NGF) são encontrados
em genes de fusão em alguns tumores. Nestes há perda do ectodomínio e há proteíonas com
elevada capacidade de dimerizar ou oligomerizar.
 Outros receptores permitem a comunicação de células de mamíferos com o seu
ambiente
Outros receptores podem receber sinais mitogénicos. Em várias células hematopoiéticas
utilizam-se tirosinas cinaises associadas a enzimas Jaks (Janus cinases), como na sinalização
a eritropoietina (EPO) e da trombopoetina (TPO). Outro exemplo são os receptores de

inferferão α, que dimerizam e usam Jaks para fosforilar os seus resíduos de tirosina na porção
C-terminal.
Os receptores para TGF-β apresentam os domínios similares a uma tirosina cinase mas
estes são cinases de serina e treonina. O receptor TβRII recebe o TGF-β e dimeriza com TβRI.
Ocorre fosforilação deste último, por acção de TβRII e depois TβRI fosforila proteínas
citoplasmáticas, eventualmente translocadas ao núcleo, alterando a expressão genética. O
TGF-β é inibidor de células epiteliais, sendo que a sua alteração tem importantes
consequências tumorogénicas, incluindo a capacidade de invasão.
O notch tem um processo de sinalização diferente, recebendo o ligando e sendo clivado por
2 proteases, sendo que a sua porção C-terminal, resultante da clivagem, serve de factor de
transcrição, ao translocar-se ao núcleo e formando complexos com outras proteínas. 50% das
leucemias de células T do adulto apresentam alteração notch.
Outro receptor é o patched, que recebe proteínas da família hedgehog, sendo que o
pathced move-se na membrana, deixando de inibir o Smoothened, que envia sinais intracelular.
Carcinomas de células basais apresentam frequentemente alelos mutantes de Patched e
Smoothened, Ptc e Smo, respectivamente.
A via Wnt inicia-se pela sinalização wnt, que se liga a receptores proteicos da família
frizzled, que iniciam uma cascata de eventos, com a activação de dishevelled. Este último é um
bloqueador da glicogénio cinase 3β (GSK3β). Assim, GSK3β não pode formar um complexo
com anexina e APC para fosforilar a β-catenina, pelo que esta última tem a sua acção
enquanto factor de transcrição (ao formar complexos com proteínas da família Tcf/LEF1).
Os receptores serpentina, quando recebem o seu ligando, ligam-se a GTP, que são
heterodímeros compostos pelas subunidades α, β e γ. Quando se liga GTP à subunidade α,
esta separa-se do seu heterodímero e mobiliza-se lateralmente na membrana, activando
determinadas moléculas. Quando o GTP é hidrolizado a GDP, a subunidade α volta a juntar-se
ao heterodímero β+γ e a proteína G fica novamente ianctiva.
 Receptores de integrina são sensores da associação entre célula e matriz extracelular
As células normais que não se encontrarem adequadamente ancoradas entram em
apoptose (anoikis). Estas encontram-se ancoradas a proteínas de matriz extracelular, como
colagénio, lamininas, proteoglicanos e fibronectina.
As células recebem ligação à matriz pelas integrinas, havendo sinalização de que se
encontram ancoradas. As integrinas são heterodímeros formadas por uma subunidade α e uma
subunidade β. Por exemplo, a integrina α5/β1 recebe fibronectina, especificamente. Esta
ligação altera o citosqueleto celular e pode também enviar sinalização (como inibiação da
anoikis).
As integrinas modulam ainda as células com um sinal do interior para o exterior,
capacitando as células de motilidade, especificamente para uma determinada matriz.
 As proteínas ras funcionam como proteínas G
As proteínas ras ficam ancoradas na membrana plasmática, olhando para o citoplasma. O
ras encontra-se ligado a GDP, no seu estado quiescente, inactivo. Quando recebe uma

sinalização para a sua activação perde o GDP e recebe uma molécula GTP, passando a estar
activa. Quando há hidrólise do GTP, por actividade intrínseca do ras, esta proteína retorna à
forma ianctiva.
A activação de ras está dependente de GEF (Guanine Nucleotide Exchange Factor). As
GAPs (GTPases Activating Proteins) levam há activação dahidrólise intrínseca do ras.
A oncoproteína de Harvey sarcoma virus demonstra uma mutação pontual que leva à perda
da actividade de GTPase de ras pelo que, uma vez activados por GEF, estas proteínas
permanecem constitutivamente activas. Podem ocorrer outras alterações nas células tumorais
que activam o ras constitutivamente. Estas mutações dizem-se de missence (alteração da
função, neste caso,m ganho de função, por substituição de um aminoácido, ao invés de
mutações nonsense, com formação de proteínas truncadas). Ocorrem nas posições dos
aminoácidos 12, 13 e 61, pelo que as GAPs perdem a capacidade de activar a actividade de
GTPase intrínseca do ras.
Em suma, as mutações que levam a oncogene ras têm de ser específicas, para “ganho de
função” e não delecções ou outras mutações, silenciosas ou em determinadas bases, que não
alteram ou que comprometem a função ras.
 Sinopse e perspectivas
- Uma vez que os organismos multicelulares apenas podem existir se as suas células se
coordenarem entre si, a comunicação célula-a-célula deverá ter surgido com os animais. A
desreguçação deste processo é central na tumorogénese;
- A Src foi a primeira oncoproteína a ser estudada, sendo que se descobriu ser uma cinase,
capaz de transferir um grupo fosfato do ATP para outras proteínas. Uma vez que o src tem esta
capacidade, várias vias podem ser alteradas, conduzindo a transformação celular pelo RSV;
- O Src leva à fosforilação de resíduos de tirosina (mais tarde comprovado estar envolvido
na cascata de sinalização de mitogénios), ao invés de serina e treonina;
- O EGF tem efeitos mitogénicos em células epiteliais mas apenas ao se ligar à superfície
celular, sugerindo a existência de um receptor específico;
- O ectodomínio N-terminal do receptor de EGF recebe o sinal e liga uma porção intracelular
Src-like, C-terminal, que fosforila os próprios resíduos de tirosina e emite sinalização para
proliferação;
- O receptor EGF e ErbB são similares. A oncoproteína ErbB emite sinais constitutivamente
para proliferação. A hiperactividade de EGF encontra-se em vários processos tumorais;
- O oncogene sis produz oncoproteínas PDGF-like, que se ligam ao PDGF-R. Isto capacita
as células de produzirem autcrinamente o seu próprio sinal mitogénico;
- A recepção de um ligando leva à dimerização dos recep+tores tirosina cinases. Isto leva à
transforilação, com consequente activação de cascatas de sinalização;
- O modelo de dimerização explica como a sobre-expressão de receptores tirosina cinases
podem estar envolvidos no cancro;
- Mutações em qualquer um dos três domínios das tirosinas cinases pode levar a receptores
constitutivamente activos. A fusão de genes pode truncar o ectodomínio dos receptores com

porções proteicas que facilmente dimerizam ou oligomerizam. Substituição de aminoácidos ou
delecções no domínio citoplasmático também se encontram em determinados cancros;
- Há outras classes de receptores importantes. Nas células hematopoiéticas encontram-se
tirosinas cinases associadas a Jaks, sem ligação covalente, que as fosforilam. Os receptores
TGF-β fosforilam serinas e treoninas ao invés de tirosinas. O receptor Notch é clivado em dois
quando recebe o seu ligando, sendo que uma porção C-terminal contribui para a formação de
complexos factores de transcrição, quando translocado ao núcleo. O receptor Pathced ao
receber o seu ligando move-se para a proteína Smoothened, a qual induz a libertação de um
complexo factor de transcrição. A ligação Wnt a proteínas frizzled activa uma cascata que
impede a destruição de factores de crescimento intracelulares. As GPCRs podem activar
proteínas G ao ligarem-se a GTP, inactivando-se ao hidrolizar GTP novamente em GDP;
- As integrinas constituem uma família de receptores heterodímeros transmembranares, que
se ligam a componentes da matriz extracelular. Estas passam informação em ambos os
sentidos. As integrinas formam adesões focais que alteram a estrutura do citosqueleto celular;
- Tal como as proteínas G, o ras encontra-se quiescente quando ligado a GDP e quanto
recebe um sinal liga-se a GTP, ficando activado e emite sinais. Com a ajuda de GAPs funciona
como GTPase para hidrolizar, intrinsecamente, a GTP;
- A diferença entre a proteína ras normal e a sua oncoproteína é uma mutação missence
que oblitera a sua actividade GTPase, o que leva a que, quando esta proteína é activada, já
não se pode inactivar.

CHAPTER 6
Os circuitos de sinalização citoplasmática programam várias das características dos
cancros
As células cancerígenas apresentam ligeiras modificações da maquinaria celular já
existente, permitindo-lhes ter características, como a elevada proliferação.
Discutir-se-á circuitos intracelulares, muitos destes reaclionados com os receptores
discutidos no Chap. 5 e de como estes controlam a proliferação celular. O cancro pode resultar
da aberrância destes circuitos.
 Uma via de sinalização incia-se na superfície celular e vai até ao núcleo
Os mitogénios induzem a proliferação e divisão celulaer em células quiescentes, G 0 do ciclo
celular, as quais, quando sofrem esta exposição, expressão Immediate Early Genes (IEGs),
fundamentais para que ocorra este processos.
Experiências com ciclohemiximida (bloqueia a síntese proteica) demonstraram que as
proteínas necessárias já se encontram sintetizadas para levar à divisão celular, não sendo
necessário síntese de novo. Assim, este processo seria dpendente da activação de vias já
existentes e não de síntese de proteínas.
Os IEGs codificam para factores de transcrição, como myc, fos r jun, e ainda citocinas. O
mRNA do myc tem t1/2=25min, sendo um marcador da presença de mitogénios.
Assim, proteínas como ras e src apresentam-se sempre em concentrações similares,
mesmo quando transformadas em oncoproteínas que têm ganho de função por alteração da
sua estrutura, enquanto proteíans como myc actuam por aumenta da sua concentração, tal
como nas oncoproteínas sobre-expressas por amplificação do myc.
Após a expressão de IEGs ocorre uma segunda onda de expressão, os Delayed Early
Genes, sendo que ambos são bloqueados pela ciclo-heximida. Os mitogénios podem causar
aumento da síntese proteica, indução da motilidade, alterações do citosqueleto e sinais de
sobrevivência, que inibem a apoptose.
Assim, os alvos das vias de sinalização podem ser factores de transcrição nuclear, alvos
citoplasmáticos, como maquinaria de síntese proteica e da estrutura do citosqueleto.
A tumorogénese poderá, como tal, resultar de uma versão exagerada da resposta celular a
estas vias.
 A proteína ras encontra-se numa posição intermédia de uma cascata complexa de
sinalização
 A fosforilação de tirosinas controla a a localização e, como tal, a acção de várias
proteinas citoplasmáticas de sinalização
Dois modelos foram propostos: (1) a fosforilação de cinases levava à alkteração da
conformação de proteínas intracelulares pela sua fosforilação, pelo que a fosforilação das
caudas C-terminal seria um advento secundário; (2) a fosforilação das caudas C-terminal altera
a posição de proteínas, sem afectar a sua conformação, levando à emissão de sinais sem ter
que, obrigatoriamente, alterar a sua actividade intrínseca.

O segundo modelo parece ter maior importância. A proteína src apresenta três domínios:
SH1, a sua porção catalítica para cinase; SH2, porção capaz de reconhecer fosfotirosinas de
alvos específicos. Esta porção encontra-se também em proteínas com funções diferentes
(fosfolipase C, PI-3K, SHP1). A SH2 permite reconhecer fosfotirosinas e um aminoácido da
cadeia lateral, especificamente, o que permite que as proteínas se localizem em determinados
locais devido a esta sinalização. Assim, por exemplo, PDGF-R/ligando atrai Src, PI-3K, ras-
GAP. Algumas proteínas com SH2 são um feedback negativo para inibir estas vias; SH3, que
se liga a sequências ricas em prolinas, permitindo também o reconhecimento de determiandas
proteínas.
 Os grupos SH2 explicam como os receptores de factores de crescimento activam o Ras
e levam à sinalização específica
As proteínas Grb2 e Shc funcionam como adaptadores, sendo que as subunidades SH3 de
Grb2 (sendo que a subunidade SH2 se liga directamente ao resíduo de tirosina da tirosina
cinase ou por intermédio de Shc) reconhece a porção rica em prolinas de SOS (Son of
Seventh, dos estudos em Drosophila melanogaster) que, deste modo, por sua vez, activa Ras
(GDP-ras  GTP-ras).
Receptor  Grb2  SOS  Ras

Receptor  Shc  Grb2  SOS  Ras
 A cascata de cinases forma uma das três vias sinalizadoras downstream do ras
A via do ras está envolvida em pelo menos três vias, através dos efectores Ras (que
reconhecem a ansa efectora do ras-GTP).
Uma destas efectoras é o raf (que há havia sido identificado como oncoproteína). A raf
activada (por vezes, por fosforilação, possivelemente por src) activa o MEK (MAPKK), que tem
capacidade de fosforilar quer serinas e treoninas, quer tirosinas. Esta fosforila Extracellular
Signal Regulated Kinsases 1 e 2 (ERK1 e ERK2). Estas, por sua vez, fosforilam factores que
regulam vários processos via transdução. Esta via designa-se via MAPK (Mitogen-Activated
Protein Kinases).
- MAPK: ERK1 e ERK2.
- MAPKK: MEK
- MAPKKK: raf
Em suma, a via Ras  Raf  MEK  ERK1/2 pode encontrar-se sobre-activada, com
transformação celular com raf alterado, com ganho de função.
Esta via pode levar à transcrição de IEGs, nomeadamente Fos e Jun, que juntos formam o
complexo AP-1 (sobre-activado em vários processos tumorais). Com as oncoproteínas ras ou
raf, a via passa a ser independente de mitogénios.
60-70% dos melanomas são B-raf positivos (desconhece-se por que não há utilização da
oncoproteína ras).

 Uma segunda via downstream do ras controla os lípidos inositol e a cinase Akt/PKB
Esta via é sobretudo importante para conferir capacidade anti-apoptótica às células
tumorais.
Os lípidos anfipáticos (contêm uma porção hidrofílica e uma porção hidrofóbica) não servem
apenas como barreira. O inositol pode ser fosforilado em IP3, com capacidade de difusão
membranar para levar à sinalização, enquanto o DAG (diacilglicerol), resultante da clivagem
que também originou PIP3, difunde-se intracelularmente, activando a proteína cinase C. Ambos
PIP3 e DAG, funcionam como segundos mensageiros.
Há enzimas que podem alterar esta via. A PI-3K (fosfatidil inositol 3 cinase) fosforila PIP2
(fosforilado nas posições 4’ e 5’) em PIP3 (passa a estar fosforilado nas posições 3’, 4’ e 5’) –
trifosfato de inositol. Assim, nesta via do ras há fosforilação de um fosfolípido e não de uma
proteína.
A PI-3K tem uma subunidade SH2 que reconhece a fosfotirosina de ras, sendo trazida para
esta localização, junto da superfície celular, onde tem acção sobre os respectivos substratos.
A PIP3 (fosfatidil inositol trifosfato) altera a localização de proteínas que reconhecem o
domínio IP3 (domínio de homologia para plekcstrin). Uma das mais importantes é Akt/PKT
(proteína cinase B). Esta cinase actua em 3 vias principais: (1) inibição da apoptose;:; (2)
estimulação da proliferação; (3) estimulação do crescimento celular (tamanho). Também altera
a motilidade celular por mecanismso pouco esclarecidos.
Os níveis de PIP3 são baixos em células G0, o que é regulado por PTEN, que codifica para
uma enzima que é uma fosfatase, retirando o fosfato 3’ de PIP3.
Assim, em processos tumorais, esta via pode estar alterada, por sobre-activação de PI-3K
ou por inactivação de PTEN.
A Akt/PKB inibe TSC2 que, de outra forma, inibiria mTOR, que é um factor de transcrição
que leva à síntese de proteínas (via 4e-BP e p7056cinase), que permitem o crescimento celular
em tamanho.
Outras proteínas reconhecem pelos seus domínios PH o PIP3. Entre estas estão as
Guanine Nucleotide Exchange Factors (GEFs, similares a sos) que activam GTPases,
nomeadamente da família Rho (inclui Rho, Rac e Cdc42), sendo activados em GTP-Rho (à
semelhança do que SOS faz na ras). As proteínas Rho alteram o citosqueleto e, nos tumores,
levam à sua capacidade de invasão, porque as células passam a conseguir enviar expansões
celulares: Cdc  filopodia; Rac  lamelipodia.
A PI-3K está sobre-activada em 1/3 dos carcinomas do cólon. A mutação de PTEN é mais
frequente e a sua inactivação por metilação ocorre, no conjunto, em 30-40% dos cancros.
 Uma terceia via regulada por ras utiliza ral, um primo distante de ras
A comunicação entre Ral (A e B) e Ras é mediada por Ral-GEFs, activando Ral por ligação
a GTP. Esta via regula negativamente Cdc45 e rac (que eram activados via Akt/PKB), sendo
que pode inibir a invasão e a metastização celular por mecanismos ainda pouco
compreendidos.

O ras apresenta um conjunto de 3genes: 1H-ras, 1N-ras e 2K-ras (por splicing alternativo),
existindo uma série de efectores além de raf, Akt/PKB e PI-3K, pelo que as vias reguladas por
este são muito mais complexas do que é apresentado aqui. As mutações no ras conferem mais
alterações fenotípicas e vantagem às células tumorais do que a alteração em qualquer factor
downstream de uma das três vias referidas.
 A via Jak-STAT permite sinalização do plasma directamente ao núcleo
Os receptores nas células hematopoiéticas não têm domínios intracelulares tirosina cinase,
usando Jaks (Janus Kinases) não covalentemente ligadas a si, para levar a cabo esta acção.
Entre estes receptores temos o receptor de interferão, importante na resposta imune, da EPO,
envolvido na eritropoiese, e da TPO, envolvido na trmbopoiese.
As Jaks fosforilam as caudas C-terminal dos receptores, sendo estes resíduos fosfotirosinas
reconhecidas por SH2 das STAT, que são, por sua vez, fosforiladas. As STAT dimerizam, uma
vez que o seu domínio SH2 reconhece a fosfotirosina numa STAT fosforilada. O complexo
transloca-se ao núcleo, onde funciona cmo um factor de crescimento. Estas levam à
transcrição de myc, ciclinas D2 e D3 e a proteína anti-apoptótica Bcl-XL. As Jaks podem
também fosforilar, além das STAT, proteínas de vias mitogénicas, como Ras-MAPK-.
A STAT3 está constitutivamente activa em melanomas (em parte devido a src) e na maior
parte dos cancros da mama. As STAT podem ser fosforiladas por Jaks, mas também src e
possivelmente EGFR, entre outras.
 Receptores de adesão celular emitem sinais que convergem com aqueles derivados de
receptores de factores de crescimento
As integrinas têm três funções: (1) ligação física à matriz extracelular (ECM); (2) informar as
células acerca da sua ancoragem; (3) facilitar a motilidade, permitindo ligações e quebras com
a ECM.
As integrinas numa adesão focal activam a FAK (Focal Adhesion Kinases), que não são
receptores mas têm activaidade cinase, como src. Esta activação, ocorre, presumivelmente,
por transforilação, em associação com a subuindade β das integrinas. As FAKs servem de local
de ancoragem a Src e a outras proteínas com domínio SH2, incluindo Grb2, Shc, PI-3K e PLC-
γ. Há também evidência de que quando Grb2 está neste complexo consegue recrutar SOS,
que activa Ras.
ECM  integrinas  SOS  Ras  Erk
A convergência de vias de receptores de factores de crescimento e as integrinas explica a

capacidade das células com oncogene ras serem capazes de sobreviver em ECM. Quando as
células normais não estão ancoradas entram em anoikis (uma forma de apoptose).
 A via Wnt-β-catenina contribui para a proliferação celular
Apesar das vias das tirosinas cinases serem dominantes na recepção de mitogénios,
existem outras vias possíveis, como é o caso da via wnt, que além de transudizr factores de

sobrevivência, leva a que as células permaneçam num estado relativamente pouco
diferenciado, que é uma característica de certos tumores.
A via Wnt inibe GSK3β, pelo que não há degradação de determinadas proteínas, sendo a β-
catenina a mais importante. Esta pode encontrar-se nas E-caderinas, de ligação celular, livres
no citoplasma, com um tempo de vida <20min, ou no núcleo, onde funcionam como factor de
transcrição.
A β-catenina, no citoplasma, forma um complexo com APC (Adenomatous Polyposis Coli
Protein) e axina, que ajudam ao contacto com GSK3β, fosforilando a β-catenina, facilitando a
sua posterior ubiquitinação e consequente degradação no proteossoma.
Quando a via wnt é activada, havendo inbiação de GSK3β, a β-catenina passa a ter um
tempo de vida de 1-2h, pelo que as suas concentrações aumenta. A β-catenina transloca-se ao
núcleo e combina-se com Tcf/Lef, que resulta num complexo que transcreve myc e ciclina D1,
levando a proliferação A GSK3β também fosforila outras proteínas para marcar para
ubiquitinação, como a própria ciclina D1.
Em cancros da mama há aumento da sinalização autócrina e parácrina de Wnt. Em 5-7%
dos carcinomas da próstata há mutação da β-catenina de tal forma que deixa de ser
reconhecida por GSK3β. Virtualmente, em todos os carcinomas do cólon esta via encontra-se
alterada, nomeadamente por inactivação do APC.
 Os receptores acoplados a proteína G, podem também estar associados à proliferação
normal e neoplásica
As proteínas G têm uma forma de serpentina, atravessando a membrana celular 7 vezes,
sendo constituídas por 3 subunidades, α, β e γ, a primeiras das quais se liga a GDP ou GTP.
Quando a subunidade α tem GTP ligado a si separa-se do restante heterodímero, podendo
activar adenilato ciclase ou fosfolipase C, que forma DAG e IP3. Os heterodímeros β+γ podem
ter função, como a activação de PI-3K.
Nos tumores do pulmão de pequenas células há secreção de GRP (Gastrin-Releasing
Peptide), que leva a uma ansa de secreção autócrina. O tratamento com anticorpos anti-GRP
tem demonstrado eficácia.
Nos tumores da tiróide pode haver mutação pontual de Thyroid-Stimulating Hormone
Receptor (TSHR), uma GPCR, que fica activa constitutivamente.
No caso do sarcoma de Kaposi, o HHV-8 leva à ansa de secreção autócrina de VEGF.
 Outras quatro vias de sinalização levam a proliferação normal e neoplásica
O Nuclear Factor-kB (NF-kB) é um heterodímero geralmente sequestrado no citoplasma por
iKb (Inhibitor of NF-kB). Em determinadas situações, devido a sinalização, o IKK fosforila IkB,
marcando-o para degradação, deixando de haver sequestração de NF-kB. O sinal pode ser
TNF-α ou IL-1β, lipopolissacardídeos (sinal de infecção bacteriana), espécies reactivas de
oxigénios (EROs), fármacos anti-neoplásicos e radiação gama.
O NF-kB pode levar à transcrição de proteínas anti-apoptóticas, Bcl2, IAP1 e 2, e de
proliferação, myc e genes ciclinas D1.

Esta via pode estar sobre-activada, nomeadamente em leucemias (oncogene REL,
subunidade do NF-kB) de células B.
A via notch é dependente de um ligante, ocorrendo duas clivagens subsequentes, uma no
ectodomínio e outra na porção transmembranar. A fracção intracelular transloca-se ao núcleo,
onde funciona como factor de transcrição. Em suma, cada receptor notch só pode funcionar
uma vez.
Formas truncadas do notch com a porção intracelular apenas formada pode ser encontrada
na maior parte dos carcinomas cervicais, numa parte de carcinomas do cólon e carcinomas
escamosos do pulmão. Em alguns carcinomas da próstata pode encontrar-se sobre-expressão
dos ligantes do Notch, Jageged e Delta.
A via do Pathed inicia-se com recepção de hedgehog, deixando de inibir Smoothened. Esta
última, por mecanismos não bem esclarecidos, impede a clivagem de Gli (que originaria um
fragmento que funciona como repressor da transcrição), que se transloca ao núcleo e actua
como factor de transcrição.
Esta proteína Gli foi assim designada porque se encontra elevada nos glioblastomas. Uima
síndrome hereditária (síndrome de Gorlin) tem maior prpensão a tumores, nomeadamente
carcinomas baso-celulares e meduloblastomas, por mutação de Patched, que deixa de inibir
Smoothened, ficando este último constitutivamente activo.
40% dos carcinomas baso-celulares apersentam mutação de Patched.
Existem 3 proteínas Gli. O oncogene SUFU codifica Gli, que pode encontrar-se em alguns
tumores.
Em alguns tumores há sobre-expressão de ligantes do Patched, Sonic/Indian Hedgehog,
funcionando como ansa de secreção autócrina. A terapêutica com anti-hedgehog pode ser
eficaz.
A via do TGF-β actua por inibição do ciclo celular, via Smad. Esta via pode estar pervertida
em determinados tumores.
 Sinopse e perspectivas
- O src apresenta três domínios: SH1 catalítico; SH2 “receptor” de fosfotirosinas com
aminoácido da cadeia lateral específico; SH3 para reconhecimento de sequências ricas em
prolina;
- A transforilação fosforila os resíduos de tirosina das tirosinas cinases, ao recebem o seu
ligando. As fosfotirosinas atraem proteínas específicas pelo seu domínio SH2, colocadno estas
em contacto com proteínas transmembranares específicas;
- A SOS afecta a ras tal como uma Guanine Nucleotide Exchange Factor (GEFs): induz a
GTP-ras. Duas proteínas adaptadoras, Shc e Grb2, formam uma barreira entre a fosfotirosina e
SOS. Isto permite que SOS active ras, maioritariamente localizada na membrana celular;
- 3 vias principais seguem-se ao ras, designadas de efectoras do ras: raf cinase, fosfatidil
inositol 3 cinase (PI-3K) e Ral-GEF;
- A raf fosforila MEK, que activa ERK1 e ERK2, que são MAPKs, activando outros
substratos;

- O PI-3K fosforila o fosfatidil inositol em PI3, que atrai Akt/PKB (por homologia do domínio
PH), que é fosforilado, levando a crescimento celular, proliferação e inibição da apoptose. O
PIP3 é mantido em níveis baixos por desfoforilação pela PTEN. Como tal, esta via pode estar
alterada de duas formas – hiperactividade de PI-3K ou inactividade de PTEN;
- Entre as proteínas que usam o domínio PH para reconhecer PIP3 estão GEFs que actuam
similarmente a SOS, que são da família Rho – Rho, Rac e Cdc42. Estas reconfiguram o
citosqueleto;
- Na terceira via, o ras comunica com Ral via GEFs;
- Os receptores de citosinas não apresentamk tirosinas cinases, recebendo não-
covalnetemente complexos Jaks que têm essa actividade, fosforilando STATs (Signal
Transducers and Activators of Transcription). As STATs formam dímeros e migram para o
núcleo, onde servem de factores de transcrição a genes envolvidos na proliferação e
sobrevivência celulares;
- Enquanto as tirosinas cinases recebem factores de crescimento, as integrinas recebem
ECM, formam adesões focais e activam FAKs (Focal Adhesion Kinases), que é uma não-
tirosina cinase associada à cauda das integrinas. A fosfotirosina desta serve de
reconhecimento a proteínas com SH2, como Src, ras e PI-3K;
- A via controlada por Wnt leva a que as céçulas se mantenham num estado relativamente
pouco diferenciadas, um atributo importante de células tumorais. A via wnt actua via receptores
Frizzled, que bloqueiam a acção de GSK3β, que fosforilaria a β-catenina e ciclina D1,
marcando-as para destruição. A β-catenina migra para o núcleo e leva a transcrição de genes
ao ligar-se a proteínas Tcf/Lef;
- Quando as proteínas G recebem o seu ligando, a subunidade α substitui GDP por GTP.
Esta subunidade separa-se do heterodímero, activando ou inibindo outras proteínas (Src,
adenilato ciclase, PLC), com efeito mitogénico ou anti-mitogénico, enquanto β+γ podem actuar
noutras proteínas (PI-3Kγ, PLC-β, Src, Rho-GEFs);
- O factor nuclear NF-kB encontra-se sequestrado no citoplasma por IkB. Quando este
último é inibido, o NF-kB liberta-se e transloca-se ao núcleo, onde activa genes anti-apoptóticos
e de proliferação, nomeadamente myc e ciclina D1;
- O notch cliva-se, ao receber o seu ligando, libertando um fragmento intracelular que se
transloca ao núcleo, onde actua como factor de transcrição. Como tal, cada notch apenas pode
sinalizar uma vez;
- A ligação de Patched a Hedgehod liberta a inibição sobre Smoothened, emitindo um sinal
que protege Gli de clivagem. O gli intacto pode migrar ao núcleo, onde actua como factor de
transcrição, ao inves de ser supressor, coo seria o Gli clivado;
- A via do TGF-β envolve Smads, participando na paragem do ciclo celular e participa
precocemente na tumorogénese e na invasão tumoral;
- As vias descritas funcionam em combinação para asseguar a proliferação no local e tempo
exactos do desenvolvimento. Células difernetes usam combinações de vias diferentes;

- Em suma, os sinais podem ser transduzidos por diversas vias: (1) modulação da
actividade intrínseca por modificações não covalentes, dimerização de receptores ou
modificações covalentes; (2) modulação da concentração de um sinal molecular; (3) modulação
da localização de moléculas.

CHAPTER 16
O Tratamento Racional do Cancro
No campo da prevenção inclui-se a vacinção para HBV e HPV, o que tem sido eficaz na
diminuição da incidência do carcinonoma hepato-celular e do cancro do colo do útero,
respectivamente.
 O desenvolvimento e o uso clínico efectivo das terapias depende do diagnóstico preciso
da doença
A classificação tradicional dos cancros tem utilidade limitada, em termos clínicos. Há
necessidade de uma classificação mais detalhada, de modo a que a terapia possa ser mais
direccionada e eficaz. Deste modo, a terapia pode estender a vida ou até oferecer uma cura,
em algumas ocasiões, enquanto noutros pacientes não apresenta qualquer eficácia e atá
apresenta uma série de efeitos adversos. Por exemplo, a utilização de altas dosagens de
ciclofosfamida (agentes alquilante) no cancro da mama levou a que várias pacientes
desenvolvessem leucemia mielóide aguda, anos mais tarde.
Há necessidade de marcadores que possam ajudar na classificação e concomitante manejo
dos cancros. Os Gene Expression Arrays permitem estratificar cancros. Isto permite uma
precisão de 90% na classificação da progressão do cancro da mama.
Os linfomas de células B podem agrupar-se nas seguintes categorias: linfomas de células B
mediastínicos primários, linfomas de células B do cento germinal e linfomas de células B
activadas. No caso de linfomas de células B activados e mediastínocos primários há sobre-
activação de NF-kB, sendo que a terapêutica (direccionada a IkK) é eficaz, não sendo aplicável
o mesmo a linfomas de células B do centro germinal.
A técnica de captura laser – microdissecção – permite isolar as células para subsequente
análise do seu mRNA por Gene Expression Arrays, e inclusive caracterizar o estroma de um
determinado cancro, o que é fundamental na decisão terapêutica.
O estudo da proteómica dá informação acerca das proteínas expressas no tumor ou no
plasma, que é importante no diagnóstico mais detalhado.
 Fármacos anti-neoplásicos efectivos podem conduzir a várias respostas das células
tumorais
As terapias anti-neoplásicas frequentemente causam a morte celular das células tumorais.
Contudo, outra forma de combater estas células é a de induzir a sua diferenciação.
No caso da leucemia pró-mielocítica aguda (APL) os blastos leucémicos não diferenciados
podem ser induzidos a diferenciar-se ao usar all-trans retinoic acid (ATRA). Nestes pacientes,
quimioterapia com ATRA tem elevada efectividade com remissões completas. No
desenvolvimento inicial de APL forma-se o gene de fusão PML-RAR, por translocação 15-17,
com função desconhecida, contendo o gene para o receptor do ácido retinóico que, quando
induzido, prova a diferenciação celular.
A utilização de 13-cis-retinoic acidnas lesões pré-malignas dos precursores potenciais de
canro maligno head-and-neck é uma terapia bem sucedida. Nestes pode observar-se, por
vezes, perda da expressão do receptor RARβ.
As estratégias pró-apoptóticas são mais diversas, usando a redundância do sistema de
apoptose (que poderá estar alterado em algumas vias). As terapias podem incidir em vias
sobre-expressas no cancro (como Akt/PKB) ou usar a susceptibilidade das células tumorais
que descartaram determinados checkpoints. Por exemplo, pode estar descaratdo os
mecanismos G2/M, pelo que se pode actuar com quimioterapia ou radioterapia, acumulando-se
erros que dão lugar a catástrofe mitótica que, possivelmente, activa processos que conduzem a
apoptose.
 As considerações funcionaius ditam que apenas o subgrupo de proteínas defeituosas
nas células tumorais sejam alvos atractivos ao desenvolvimento de fármacos
A restauração de caretakers teria pouco interesse, uma vez que as células tumorais já
apresentam um conjunto de mutações que já não são passíveis de ser corrigidas. Actualmente
é também difícil reverter os gatekeepers à sua função wild-type.
Assim, grande parte das terapêuticas têm alvo nas oncoproteínas. Outra questão que se
coloca é se as alterações tumorais mais precoces se mantêm necessárias mais tardiamente na
tumorogénse, contiunado a ser alvos terapêuticos elegíveis.
Os estudos têm indicado, contudo, que mesmo as alterações mais precoces são
fundamentais para a tumorogénese. Outras alterações, como myc na leucemia, induz
alterações tumorogénicas tais que deixa de ser um oncogene necessário à proliferação e
crescimento tumoral.
 A bioquímica das proteínas também determina a atractividade das moléculas para alvos
na intervenção
As moléculas de baixo peso molecular são mais facilmente sintetizadas e poderão ter maior
facilidade a passar o interstício tumoral e, assim, exercer efeito.
As proteínas podem ser um alvo terapêutico caso, por exemplo, sejam enzimas com um
centro activo. As moléculas assim desenvolvidas podem apresentar elevada especificidade.
Como tal, os factores de transcrição como myc, fos e jun, são considerados dificilmente como
alvos terapêuticos. Os receptores de estrogénios e de progesterona podem ser alvos, apesar
de não apresentarem características de ligandos para um centro activo enzimático, mas
recebem ligandos para uma determinada acção (não-enzimática), podendo ser bloqueados
com pseudo-ligandos (como o tamoxifeno para ER).
Determinadas enzimas não são alvos, pois não há interesse no seu bloqueio, como
GTPases (inibem o GTP-ras  GDP-ras) ou fosfatases de tirosinas cinases (inactivam as
tirosinas cinases ao removerem os grupos fosfato das suas cadeias intracelulares).
O único fármaco que bloqueia interacções proteína-proteína actualmente usado na clínica
(2007) é um bloqueador p53-mdm2.
O fármaco ICG-001 inibe a ligação β-catenina/Tcf.
Algumas cinases apresentam centros activos muito similares, pelo que é necessário arranjar
técnicas que permitam uma maior especificidade, actuando apenas nas células tumorais
quando possível, não alterando factores importantes na proliferação de tecidos normais.

 Os químicos farmacêuticos conseguem gerar e explorar as propriedades químicas de
uma série de potenciais fármacos
Os fármacos são desenhados consoanete a estrutura tridimensional (estereoquímica) do
potencial alvo terapêutico. É difícil prever as acções inespecíficas destes fármacos.
A afinidade selectiva ocorre, por exemplo, com Iressa e Tarceva, que actuam
especificamente em EGF-R, enquanto a estaurosporina tem elevada afinidade para tirosinas
cinases mas pouca selectividade. A terapêutica é mais adequada quanto mais selectiva.
 Os fármacos candidatos devem ser testados em modelos celulares como medição
inicial da sua utilidade em organismos
As moléculas com selectividade comprovada precisam de outras propriedades para serem
fármacos elegíveis. Os fármacos devem ser solúveis (não-hidrofóbicos) e podem necessitar de
ter capacidade de atravessar a membrana plasmática, de modo a actuarem em alvos
intracelulares.
Por exemplo, o Gleevec (Imatinib) tem capacidade de actuar no bcr-abl (leucemia mielóide
crónica, com gene de fusão no cromossoma Filadélfia).
 Testes da acção dos fármacos em animais de laboratório como parte fulcral dos tes pré-
clínicos
As interacções heterotípicas podem constituir factores de confundimento, pois os fármacos
podem afectar as células estromais (fundamentais no suporte ao tumor, produnzdo, por
exemplo, IGF-1).
Para minimzar as diferenças, utilizam-se tumores humanos (xenotransplantes) em ratinhos
imunocomprometidos (atímicos). As células tumorais são, contudo, obtidas por proliferação em
cultura e, apesar dos critérios, podem apresentar características diferentes do comportamento
celular in vivo.
É importante caracterizar o fármaco em relação à sua farmacocinética: concentração
plasmática ao longo do tempo (através de t1/2), metabolização (enzimas P450), excreção, vias
de administração e absorção. A farmacodinâmica é também importante caracterizar, por vezes
através de biomarcadores indirectos (como a fosforilação do Kit para a respectiva
correspondência da actuação do Gleevec/Imatinib no bcr-abl; esta actuação no kit possibilita
que este fármaco também esteja aprovado no GIST, kit positivo).
A toxicidade é difícil de ser caracterizada em modelos animais. Idealmente, pretende-se um
índice terapêutico elevado.
 Fármacos promissores devem ser sujeitos a ensaios clínicos rigorosos e extensivos de
fase I em humanos
Testes de escalação da dosagem permitem identificar características do perfil de toxicidade
do fármaco em estudo: dose máxima tolerada. Estes testes permitem verificar se o fármaco
está a actuar no determinado local (como anti-EGF-R no respectivo receptor) através de
determinações de marcadores (por exemplo, EGF-R na pele), apesar de isto não dar
informação de eficácia (poderá haver activação das vias downstram por outros mecanismos

alternativos, apesar do bloqueio, neste exemplo, de EGF-R). Assim, determina-se a janela
terapêutica.
 Os ensaios clínicos de Fase II e III dão informação clínica da eficácia credíveis
Nos ensaios de fase II incleum-se pacientes, em maior número, consoante as indicações do
fármaco: tumor de um determinado tipo com determinadas (por exempolo, um certo estadio de
progressão tumoral) características num determinado paciente.
Nem sempre é evidente o grupo de internveção.
Os ensaios de fase III englobam uma população maior e permitem identificar se a
terapêutica tem benefício estatisticamente significativo (geralmente em ensaios paralelos,
contra substância activa do tratamento convencional).
A aprovação para anti-neoplásicos para ensaios clínicos de fase III não é muito estrita, uma
vez que se utilizam pacientes com tumores agressivos, com metastização e elevada taxa de
recidivas (tumores refractários), que muitas vezes já passaram por várias sequências de
quimioterapia.
Podem seguir-se Ensaios de Fase IV, para vigilância do fármaco.
 Os tumores frequentemente desenvolvem resistência a terapia inicialmente efectiva
Estudos de tuomres HER2 postiivos de cancro da mama mostram recidivas com outras
alterações alternativas ao HER2 para que as células recidivanetes tenjham capacidade de
proliferar, independentemente deste sinal. Estas recidivas são, deste modo, resistentes à
terapêutica inicial.
Alguns mecanismos de resistência incluem a perda de capacidade de trnasporte através da
membrana ou ganho de capacidade em bombear o fármaco para fora da célula. As células
podem adquirir formas de destoxificação ao f´rmaco ou capacidade aumentada de reparação
do DNA, combinado com mecanismos anti-apoptóticos.
Também pode haver multi-resistência, como por sobre-expressão de MDR1 (Multi-Drug
Resistantece 1), que codifica para bomba de efluxo, bombeando fármacos de classes
diferentes, ou defeitos na maquinaria anti-apoptótica, com resistência a diversos cistostáticos.
 O desenvolvimento de Gleever constitui o primeiro marco para o desenvolvimento de
outros fármacos
A leucemia mielóide crónica caracteriza-se pela translocação 9  22, formando-se o
cromossoma Filadélfia (Ph), onde se fundem os genes bcr e abl.
Esta translocação, primeiro identificada como um cromossoma aberrante, em 1914, por
Theodor Boveri, está presente em 95% dos casos de CML.
O gene bcr-abl origina uma proteína tirosina cinase (citoplasmática, com função similar à
oncoproteína abl do vírus leucémico de Abelson), que se encontra activa constitutivamente.
Esta activa as vias do ras, do PI-3K-Akt/PKB, Jak/STAT e factores de transcrição Jun, Myc e
NF-kB, assim como rac e ainda dois receptores não tirosina cinases (Hck e Fes).
O Gleevec/Imatinib actua na tirosina cinase do bcr-abl. Mais tarde demonstrou-se que actua
também noutros receptores tirosina cinases – PDGF (α e β), Kit e Arg (Abelson-related gene).
Este fármaco estabiliza a forma cataliticamente inactiva destas tirosinas cinases.

Na CML ocorre resposta hematológica em 90% dos casos, sendo que 50% destes casos
deixam de ter bcr-abl, detectável por técnica de RT-PCR.
Nos casos de recidivas observa-se resistência por mutações que alteram os aminoácidos e,
consequentemente, o Gleevec deixa de actuar no centro activo (por não reconhecimento ou
sendo incapaz de se encaixar estereoquimicamente). Em alguns casos, a resistência deve-se a
amplificação do gene bcr-abl.
Em doenças mieloproliferativas, como o síndrome de hipereosinofilia, há sobre-expressão
de PDGF-R (α e β), pelo que o Gleevec pode ser útil neste caso. O mesmo se aplica aos
GISTs, que são grande parte das vezes Kit positivos (CD117), dependentes de sinalização
autócrina para a sua sobrevivência.
As recidivas parecem dever-se à hipótese de stem cells tumorais, que se dividem pouco e
parecem ser resistentes à terapêutica. Isto explica a necessidade de toma crónica do Gleeved
e de desenvolver novos fármacos que possam actuar nesta subpopulação tumoral.
 Os antagonistas do EGF-R podem ser usados para tratar uma variedade de tumores
O EGFR está sobre-expresso numa variedade de carcinomas. Além do mais, no carcinoma
da mama pode haver formação de heterodímeros com HER2/neu, resultando na fosforilação
deste último (2013: foi aprovado pela FDA o pertuzumab, em combinação com o
transtuzumab/herceptina – anti-HER2 –, uma vez que aumenta em ~6meses a sobrevida em
cancro metastático HER2 positivo, pensando-se que a sua forma de actuação é por diminuição
da formação de heterodímeros).
Os fármcos anti-EGF-R são o Iressa/gefitinib e Tarceva/erlotinib. Estes actuam por bloqueio
do local de ligação do ATP.
As vantagens destes fármacos inibidores de tirosinas cinases são as de que estes são
moléculas de baixo peso molecular, pelo que são mais baratos de sintetizar do que anticorpos
monoclonais anti-EGF-R, além de que, em relação a estes últimos, actuam intracelularmente,
pelo que deverão actuar mesmo em casos em que, por exemplo, o EGF-R não é reconhecido
pelos anticorpos, uma vez que tem uma delecção na porção que codifica para o seu
ectodomínio (porção extracelular, voltada para o “plasma”). Há ainda a acrescentar o facto de
que estes fármacos são capazes de ultrapassar a barreira hemato-encefálica, podendo ser
úteis, como por exemplo, em casos de metastização cerebral.
Relativamente ao cancro do pulmão de células não pequenas (NSCLC): o Iressa parece ter
melhor resposta, no cancro do pulmão, em mulheres e não fumadores, e nos asiáticos; não
tem qualquer vantagem ao utilizar-se com quimioterapia; o Terceva (mas não o Iressa)
aumenta a sobrevida, pós-recidiva; o Iressa pode actuar sinergicamente com inibidores da via
Akt/PKB; as recidivas pós-tratamento ocorrem em virtualmente todos os pacientes 6-18 meses
após diagnóstico, com resistência ao tratamento.
 Inibidores dos proteossomas têm benefícios terapêuticos não esperados
O bortezomib/Velcade é um inibidor de proteossoma, inicialmente estudado devido ao efeito
de caquexia causado pelo desiquilibrio de entre síntese proteica e a sua degradação via

poliubiquitinação – proteossoma. Este fármaco actua por inibição da porção peptidase 20S do
core do proteossoma, funcionando como um inibidor competitivo.
Estudos acidentais num paciente com mieloma múltiplo (MM), incluindo mais pacientes,
posteriormente, demonstraram eficácia desta terapêutica, com resposta patológica completa
num pequeno número de pacientes e resposta parcial em 35% dos pacientes. Na realidade, a
inclusão de um paciente com MM não foi totalmente acidental. O bortezomib leva a que o IkB
(inibidor do NK-kB), mesmo sendo fosforilado pela sua cinase (IkK), que o marca para
degradação (poli-ubiquitinação), se acumule no citoplasma, por disfunção proteossómica,
inibindo o NF-kB, que é um importante factor de transcrição para factores de proliferação e
anti-apoptóticos no MM. Destes factores destacam-se IL4 e IL6 – secreção autócrina – e Bcl2
cIAP2 e XIAP – anti-apoptóticos.
Não se sabe o porquê da elevada eficácia de Velcade. As hipóteses são de que as células
do MM sejam dependentes de VEGF, sintetizado pelo estroma medular (interacções
heterotípicas), dependente de NF-kB, e que as células tumorais, que sintetizam grandes
quantidades de proteínas disfuncionantes, acumulem estas proteínas e, como tal, entram em
apoptose.
No caso de linfoma de células B mediastínico há sobreactivação de IkK, pelo que esta
terapêutica, ou outros inibidores da via NF-kB, poderã ter utilidade terapêutica.
 Um teratogénio para ovelhas pode ser um fármaco potente anti-neoplásico
A ciclopamina, derivado de plantas, foi descoberta pela observação de malformações
congénitas epidémicas em ovelhas, podendo levar a um só olho (ciclopia). Estas alterações,
em humanos, devem-se a alterações do Patched ou do seu ligando, Sonic Hedgehog, pelo que
se propôs que a ciclopamina deveria perturbar esta via. O Gli é geralmente clivado e actua
como supressor de transcrição mas, quando Pathced deixa de inibir Smoothened (por
mecanismos mal compreendidos), ao receber o seu ligando (Sonic/Indian Hedgehog), o
Smoothened protege Gli da sua clivagem e este actua como factor de transcrição ao invés de
ser supressor.
O síndrome do nevus basal (desnevolvimento de nevi em carcinomas baso-celulares) deve-
se a mutações do Pathced.
Estudos demonstraram que a ciclopamina bloqueia directamente o Smoothened. O
hedgehog pode estar sobre-expresso em meduloblastomas e carcinomas (de origem
endodérmica, excepto próstata).
A ciclopamina é difícil de sintetizar ou de obter em grandes quantidades na natureza, além
de ser muito tóxica, sendo que isto levou ao desenvolvimento de antagonistas sintéticos contra
Smoothened.
 O mTor, regulador da fisiologia celular, repsenta um alvo atractivo para terapia anti-
neoplásica
A rapamicina é um produto natural (isolado do Streptomyces hygroscopius, na ilha da Rapa
Nui). Em 1999 foi FDA-approved para imunossupressão em transplantados, designada de
sirolumus. Este tipo de imunossupressão diminui o risco de doenças linfoproliferativas.

A rapamicina combina-se com uma proteína de baixo peso molecular e juntas inibem o
complexo mTor (mammalian Target of Rapamycin), que funciona como serina/treonina cinase
(porção com similaridades a PI-3K). A mTOR fosforila S6K1 e 4E-BP1.
A S6K1 activada fosforila a pequena subunidade do ribossoma (40S), permitindo que esta
funcione na formação de ribossomas.
A 4e-BP1 liberta um factor de trnascrição iniciador, eIF4E (eukaryotic initiation Factor 4e),
permitindo a formação de complexos de transcrição que aumentam a síntese proteica – a via
do mTOR leva ao crescimento celular, na verdadeira acepção da palavra.
O mTOR encontra-se upstream, em relação a Akt/PKB, activando-a quando forma
complexos com Rictor. O complexo com raptor fosforila S6K2 e 4EBP1.
Em estudos pré-clínicos, a rapamicina inibe a angiogénese tumoral, possivelmente devido à
correlação da via Akt/PKB com a produção de VEGF.

How do cancer cells learn to release and
respond to an array
of diverse heterotypic signals?
Do cancer cells exploit preexisting
biological programs?

CHAPTER 1

CHAPTER 2

CHAPTER 3

CHAPTER 10 – VIDA ETERNA: IMORTALIZAÇÃO E TUMOROGÉNESE
Fenómeno de Hayflick
Telómeros
Telómeros e Cancro
Telomerase, hTERT e hTR
Senescência e Crise
N-myc e telomerase: neuroblastoma
Sarcoma de Ewing
ALT mechanism
BFB e mTERT
mTERT e p16 p19
mTERT e p53, ALT
- Duas barreiras impedem que as células se repliquem indefinidamente em cultura:

senescência e crise;
- A senescência diz respeito a um estado de longo-termo em que as células se mantêm
viáveis mas não proliferam; a crise envolve a activação da apoptose celular;
- A senescência é provocada por stress fisiológico nas células in vitro, mas este processo
está por demonstrar in vivo;
- A crise deve-se à erosão dos telómeros, o que leva a fenómenos generalizados de fusão
entre as extremidades dos cromossomas, caos do cariótipo e morte celular;
- A maior parte das células tumorais escapa a crise por activação de hTERT, que codifica
para a subunidade catalítica da enzima telomerase, especializada em alongar as extremidades
dos cromossoas ao acrescentar conjuntos de hexanucleótidos;
- Algumas células tumorais escapam a crise por activação da via ALT;
- As células tumorais que apresentam a activação de hTERT ou ALT podem proliferar
indefinidamente, pelo que se dizem de imortalizadas;
- A imortalização é um processo que parece estar presente virtualmente em todos os
tumores humanos;
- As fusões entre as extremidades de cromossomas por fenómenos breakage-fusion-bridge
(BFB) cíclicos, que acompanham a crise, parecem ser responsáveis pela aneuploidia que pode
ser observada em vários tumores humanos sólidos.

CHAPTER 8
pRb e o controlo do relógio do ciclo celular

A proliferação celular é dependente de sinais do exterior, que podem estimular à divisão
celular em determinadas condições, por acção dos mitogénios, ou podem inibir este processo,
como por acção de supressores da divisão celular, como TGF-β. As células que se tornam
especializadas, pelo processo de diferenciação, deixam de ter capacidade mitótica.
O conjunto de sinais é recebido por receptores, maioritariamente na superfície celular,
alterando vias intracelulares, cujo equilíbrio e regulação dita a divisão celular de proliferação e
de diferenciação celulares. Este processo é orquestrado pelo relógio do ciclo celular, cuja
decisão poderá ser, em oposição à proliferação, a quiescência. A regulação ocorre através de
proteínas nucleares.
A carcinogénese ocorre enquanto processo com activação de oncogenes e inactivação de
oncossupressores, o que leva, em última ionstância, à desregulação de vias envolvidas na
regulação do ciclo celular e na decisão celular em proliferar.
 Sinais do exterior influenciam a decisão celular em entrar num ciclo celular activo
A presença de determinadas concentrações de mitogénis pode levar à proliferação, com
mitose e citocinese celualres. A sua ausência promove um estado de quiescência celular,
sendo que se diz que a célula se encontra em fase G0 do ciclo celular.
As células podem entrar em estado de quiescência por influência de fortes anti-mitogénicos,
como TGF-β, sendo essa quiescência potencialmente reversível na maior parte das células,
podendo ser irreversível nas células que se dizem de estado pós-mitótico, como são os
neurónios.
Para a divisão celular, as células têm de sintetizar determinadas proteínas importantes
enquanto maquinaria que intervém neste processo, constituindo uma fase de crescimento
celular, na verdadeira acepção da palavra. Durante esta fase ocorre decisão celular para a
proliferação, pelo que a célula necessita de duplicar o seu DNA, por replicação celular (fase S).
A fase desde o surgimento de uma célula até à replicação celular, que envolve a decisão e
preparação para a proliferação, designa-se de G1 (gap1).
A fase S (síntese) tem um tempo variável dependendo do tipo celular. A maior parte das
células tem ainda uma fase G2 (gap2), após a replicação celular, para a preparação da mitose,
por mecanismos ainda pouco conhecidos.A mitose inclui 4 fases: profase, metafase, anafase e
telofase. Após esta segue-se a citocinese, com separação citoplasmático dos núcleos,
formando-se duas células-filhas, individualizadas.
Durante a mitose, a duplicação de cada cromossoma, cromátide-irmãs, devem seguir para
núcleos diferentes, isto é, a cromátide de cada cromossoma tem de ser devidamente
segregada para diferentes núcleos, de modo a que estas venham a constituir os cromossomas
das células recentemente formadas, que apresentam, deste modo, a mesma informação
genética que a célula que lhes deu origem.

Todas estas fases são devidamente reguladas, em condições fisiológicas normais, sendo
que a própria maquinaria celular é propensa a eventuais erros, sendo necessário suspender a
progressão do ciclo celular até que estes sejam eventualmente corrigidos, em alturas
específicas do ciclo celular, designadas de checkpoints.
O checkpoint G1/S impede que a célula entre em replicação caso haja lesão no DNA, em S
há outro checkpoint, que assegura a correcção de erros quando da replicação, enquanto o
checkpoint G2/M impede a célula de entrar em mitose caso a replicação ainda não se tenha
completado. Durante a fase M, o checkpoint da anafase permite a progressão celular apenas
quando os cromossomas se encontram devidamente ancorados aos microtúbulos mitóticos.
Na carcinogénese, várias células corrompem os checkpoints, o que lhes confere vantagem,
uma vez que aumenta a taxa de mutabilidade por progressão rápida e sem correcções durante
o ciclo celular, com possível escolha de clonalidade da subpopulação com as vantagens
alélilas (segundo a teoria da clonalidade tumoral e evolução darwininana dos tumores.
 As células decidem proliferar ou entrar em quiescência durante um período específico
na fase G1
Apenas as células embriónicas não necessitam de factores de crescimento extracelular para
que sejam estimuladas a proliferar.
A partir da fase tardia de G1 (10-20% final), as células já tomaram a decisão de proliferar,
pelo que retirar mitogénios do meio ou adicionar TGF-β não impede a progressão no ciclo
celular. Este ponto de decisão designa-se de ponto de restrição ou ponto R. Em suma, após a
decisão celular até este ponto de restrição, a célula irá, invariavelmente, dividir-se, caso não
ocorram erros ou condições imprevistas que impeçam este processo.
No estudo da carcinogénese, o ciclo celular é particularmente importante em G 0/G1 e no
ponto de restrição.
 As ciclinas e as cinases dependentes de ciclinas constituem o core do relógio do ciclo
celular
A maquinaria celular para controlo do ciclo celular utiliza cinases. A fosforilação de proteínas
associadas a centrossomas em G1/S permite a sua duplicação, em preparação para a fase M.
A fosforilação de histonas altera a conformação da cromatina, enquanto este processo nas
proteínas do envelope nuclear permite a sua dissociação.
As proteínas que têm este papel são as cinases dependentens de ciclinas (CDKs), assim
designadas uma vez que só estão activas quando associadas, em complexos, com a
respectiva ciclina, que aumenta a actividade catalítica de cinase de serina/treonina, e permite
reconhecer os substratos.
Na fase G1, as ciclinas D (1,2,3) associam-se a CDK4/6. Após o ponto R, as cilinas E (1,2)
associam-se a CDK2, permitindo a entrada em fase S. Nesta fase, as CDKs2 passam a
emparelhar com as ciclinas A. Mais tarde, na fase S, as ciclinas A (1,2) passam a associar-se a
CDC2 (CDK1). Em G2, as CDC2 passam a emparelhar com as ciclinas B (1,2), programando a
mitose.

D-CDK4/6  E/CDK2  A-CDK2  A-CDC2/CDK1  B-CDC2/CDK1
Os complexos ciclina/CDK são regulados pela alteração da disponibilidade das ciclinas,

enquanto as CDKs variam pouco.
A degradação dos complexos por poli-ubiquitinação prévia assegura a unidireccionalidade
do ciclo celular. As ciclinas são assim designadas porque a sua concentração varia
ciclicamente, com excepção das ciclinas D, cuja concentração depende da estimulação de
mitogénios, tendo um t1/2 < 30min (ciclina D1). Assim, as ciclinas D informam a célula acerca
da exposição extracelular a mitogénios.
A ciclina D1, D2 e D3 associam-se com CDKs, quer a 4 quer a 6, sendo que o complexo
ciclina D-CDK4/6 apresenta funções similares, apesar dos diferentes subtipos. A ciclina D1 tem
locais de lligação para AP1 (Fos+Jun), Tcf/LEF e NF-kB. A ciclina D2 responde ao myc e a vias
cujo 2.º mensageiro utiliza AMPc. A ciclina D3 é promovida por STAT3/5 e E2A. Apesar da
aparente redundância, estas ciclinas poderão ter outras funções.
O complexo ciclina D-CK4/6 permite a célula passar o ponto R, sendo a expressão de
outras ciclinas, E, A e B, cíclias e automáticas, independentes de sinais exteriores.
A partir do ponto R, os complexos ciclina/CDK, entre outras funções, são inibitórios dos
complexos posteriores do ciclo celular, por mecanismos pouco compreendidos, assegurando a
unidireccionalidade do fluxo do ciclo celular.
 Os complexos ciclina-CDK são também regulados por inibidores das CDK
Os inibidores de CDKs ou CDKIs regulam os complexos ciclina-CDKs. As proteínas
inibidoras do CDK4 (e do CDK6) são as INK4 (Inhibitors of CDK4), cuja nomenclatura é a
seguinte: p16INK4A, p15INK4B, p18INK4C e p19INK4D. As outras CDKIs, p21Cip1 e p57kip1, são
inibitórias dos complexos ciclina-CDKs no geral. A via to TGF-β leva à transcrição de p15INK4B,
que inibe a ciclina D (1,2,3)-Cdk4/6, inibindo a passagem pelo ponto R na fase tardia de G 1,
mas parece perder todo o seu efeito inibitório após a célula passar o ponto R.
O p21Cip1 é fracamente induzido por TGF-β mas é induzido por factores como o stress
celular, nomeadamente lesão do DNA. Este pára o ciclo celular, com inibição da ciclina E-
CDK2, pelo que a célula não entra em fase S, ou caso já o tenha feito, outros complexos (i.e.,
ciclina A-CDK2) são inibidos (assim como PCNA – Proliferating-Cell Nuclear Antigen), parando
a síntese até que ocorra reparação adequada.
Os mitogénios, nomeadamente os que activam a via PI-3K  Akt/PKB não só aumentam a
expressão de ciclina D, como fosforilam p21Cip1 e p57kip1, o que leva a que estas proteínas
fiquem no citoplasma e, ao não estarem no núcleo, são incapazes de inibir ciclina-CDKs. Em
tumores de alto grau observa-se sobre-activação de Akt/PKB, com p21Cip1 e p57kip1, no
citplasma, tendo estes pior prognóstico.
Cip1 kip1
(p21 e p57 são estimuladores do complexo ciclina D-CDK4/6)
Cip1
O p21 é titulado por ciclina D-CDK4/6 para libertar os complexos ciclina E-CDK2,
permitindo a progressão celular.
kip1
O p57 parece estar envolvido na manutenção das células no estado pós-mitótico!?=

 As oncoproteínas virais demonstram como o pRB bloqueia a progressão no ciclo celular
O pRB encontra-se não fosforilado em células em G0. Com o avançar no ciclo celular, torna-
se hipofosforilado e depois hiperfosforilado (em serinas e treoninas), este último permanecendo
após a passagem no ponto R. Após a mitose, o pRB é desfoforilado pela proteína fosfatase 1
(PP1, Protein Phosphatase 1), sofrendo, eventualmente, novo ciclo de fosforilação.
No estudo de oncoproteínas virais verificou-se que E1A do adenovírus humano tipo 5, assim
como large T do SV40 e E7 do HPV são capazes de formar complexos com pRB. Assim, as
evidências demonstravam que a desregulação celular devia-se a esta interacção com pRB,
levando a transformação celular. Novas evidências demonstraram que as oncoproteínas virais
se ligam, preferencialmente à forma hipofosforilada do pRB, ignorando a pRB hiperfosforilada,
que se pressupôs ser uma forma intrínseca de inactivação e sem interesse oncogénico ao
vírus.
O pRB hiperfosforilado pode ser desfoforilado, por fosfatases desconhecidas, caso, durante
o ciclo celular, ocorra stress celular.
 O pRB é o guardião do ponto R do ciclo celular
A hiperfosforiação do pRb leva a que esta proteína perca o seu poder supressor sobre o
ciclo celular, havendo progressão, com passagem do ponto. A fosforilação do pRB ocorre
incialmente pelos complexos ciclina D-CDK4/6, cuja concentração é dependente da acção de
mitogénios. O pRB hipofosforilado torna-se então hiperfosforilado por acção dos complexos
ciclina E-CD2, na fase tardia de G1, completando-se assim a sua acção de inibição fosfrilante
de pRB. A hiperfosforilação é mantida, no ciclo celular, pelas ciclinas E, A e B.
A pRB pode estar desregulada no cancro também por hierfosforilação, como por inactivação
de PP1.
 O factor de transcrição E2F permite que pRB implemente decisões de proliferação-
versus-quiescência
A acção do pRB é dependente do seu controlo sobre os factores de transcrição da família
E2F. Estes facores são sequestrados por proteínas “pocket” – pRB, p107 e p130 – sendo que a
sua hiperfosforilação liberta estes factores que transcrevem proteínas importantes para a
progressão G1/S.
Os factores E2F (7subunidades, 1 a 7) associam-se a DP1 ou 2, reconhecendo
determinadas sequências promotoras no DNA. Quando o E2F tem pRB ligado a si, esta ligação
impede a transcrição, pois o domínio de E2F para reconhecimento pela RNA polimerase está
bloqueaado, além de que há recrutamento de histonas desacetilases pelo pRB, o que leva à
condensação da cromatina e bloqueio da transcrição (as diferentes combinações de
subunidades têm funções diferentes).
O E2F promove a atracção de histonas acetilases e a transcrição de proteínas de síntese de
DNA, e da ciclina E, funcionando em feedback positivo para este último, uma vez que os
complexos ciclina E-CDK2 promovem a hiperfosforilação de pRB e, concomitantemente, mais
libertação de E2F. Além do mais, estes complexos fosforilam p27Kip1, que deixa de inibir os
complexos ciclina-CDKs. Em suma, após o ponto R, a decisão celular torna-se irreversível.

A ciclina A-CDK2, que se forma após fase S, fosforila E2F, que se separa de DP, sendo
marcado para ubiquitinação e degradação proteossómica, levando à sua acção inibida de
transcrição por diminuição da concentração.
 Uma variedade de vias sinalizadoras de mitogénios controlam o estado de fosforilação
de pRB
Factores de crescimento  Receptores  ras  ciclinas D1 e E  inactivação de pRB 
activação de E2Fs  entrada em fase S
A via ras  raf  MAPF culmina com transcrição de fos, que forma, com Jun, o complexo
AP1, um forte indutor de transcrição de ciclina D1.
A via ras  PI3K  Akt/PKB inactiva GSK3β, com aumento da β-catenina nuclear, que se
liga a Tcf/Lef, formando um complexo que promove a transcrição de ciclina D1.
 A oncoproteína Myc perturba a decisão de fosforilação de pRB e, como tal, desregula o
controlo da progressão do ciclo celular
O Myc está alterado em 15-30% dos cancros, sendo que funciona como factor de
transcrição. O Myc forma dímeros com Max, originando Myc-Max, sendo um potente factor de
transcrição. Apenas os níveis de Myc são variáveis.
À medida que as células se diferenciam, há formação de Mad, que substitui o Myc, na
associação com Max, formando-se Mad-Max, que é um potente factor de supressão.
O Myc promove a expressão de ciclina D2, que hipofosforila pRB, alé de aumentar CDK4,
que forma complexos ciclina D-CDK4/6, que hipofosforilam oRB e sequestram p27Kip1,
promovendo a libertação da respectiva inactivaçã da ciclina E, que permite a progressão no
ciclo celular. O Myc aumenta a expressão de Cull, que promove a degradação de p27Kip1.
O Myc forma complexo com Miz-1, funcionando como factor de supressão para p15INK4B e
p21Cip1, pelo que a activação de Myc confere resistência a TGF-β (uma vez que esta actua via
p15INK4B, que bloqueia a ciclina D-CDK4/6).
 O TGF-β previne a fosforiçação de pRB e, como tal, bloqueia a progressão do ciclo
celular
O TGF-β inibe a proliferação celular, nomeadamente de células epiteliais (a sua inactivação
está também relacionada com a capacidade de invasão tumoral). O TGF-βR é uma
treonina/serina cinase, que fosforila Smad 2 (ou Smad 3) que são translocads ao núcleo,
combinando-se com Smad 4, resultando um complexo factor de transcrição. Assim, há
aumento da transcrição de p15INK4B (e fracamente de p21Cip1). Este complexo Smad2,3-Smad4
apenas é fncionante com Miz-1, pelo que daqui advém o podem repressor desta transcrição de
Myc. O TGF-β inibie o promotor do proto-oncogene de Myc, impedindo a sua inibição do
complexo Smad-Miz1.
Em processo tumorais o Myc sobre-expresso ou com alteração do seu promotor leva a que
as células não sejham inibidas de proliferação por acção de TGF-β. O Myc assegura a
proliferação com inactivação da regulação por pRB. Também é possível que esta via esteja
alterada por mutação de Smad2 ou pelas oncoproteínas Ski e Sno, que bloqueiam a acção
inibitória da via TGF-β por ligação com a Smad3 ou Smad4, ocorrendo em carcinomas do

cólon. O smad4 pode estar inactivado (50% dos cacnros do pâncreas e ¼ dos cancros do
cólon). Em tumores com instabilidade cromossómica pode ocorrer alteração do receptor do
TGF-β, TβRII.
 A função do pRB e o contrlo da proliferação estão intimamente ligados
INK4A Cip1
Em estudos com mioblastos, níveis elevados dde p16 ou de p21 promove a
diferenciação celular, estando este processo bloqueado em duplo negativo dominante Rb ou
por sobre-expressão de ciclina D1, sugerindo que o processo de proliferação e de
diferenciação estão ligados pela via do Rb.
Cip1 kip1
A sobre-expressão de p21 , p27 e E2F4 (repressor de E2F) levam a diferencoação de
células neuronais. O ácido retinócio permite a diferenciação de células na leucemia pró-
mielocítica aguda (APL), em parte por degradação da ciclina D1.
Assim, parece que a hipofosfrilação da pRB associa-se a manutenção da célula em estado
pós-mitótico/diferenciada, enquanto a hiperfosforilação leva a proliferação.
Em neuroblastomas há sobre-expressão de Id2, que ultrapassa o seu sequestrador, pRB,
ligando-se a factores da família Myc, bHLH, bloqueando a sua acção de promoção da
diferenciação, nomeadamente por MyoD (sendo que, no ciclo celular, este é marcado para
degradação por ciclina E-CDK2 e ciclina A-CDC2).
Os tumores menos diferenciados tendem a ter um pior prognóstico.
 O controlo da função do pRB está perturbado na maior se não em todos os cancros
humanos
O RB pode estar inactivado por mutação dos seus alelos; por metiação do seu promotor;
por oncoproteínas virais como E7 do HPV (que não só bloqueia como promove a sua
degradação); por níveis elevados de ciclina D1 (>50% dos cancros da mama); por inactivação
de p16INK4A, p15INK4B, por mutações no CDK4, deixando este de ser possível de ser inibido
pelas duas proteínas anteriormente referidas; por inibição de p27Kip1 (marcado para
ubiquitinação por Skp2 e Cul1); por acção Notch  Skp2; por sobre-activação de Akt/Pkb; por
sobre-expressão de Myc; por activação de Id (que bloqueia o pRB e factores de diferenciação
bHLH.
Esta desregulação leva a transcrição pelo ponto R, independente de factores extrínsecos e
não regulável pelas vias envolvidas no pRB e ciclinas-CDKs.
 Sinopse e Perspectivas
- O ciclo celular constitui um conjunto de eventos progrmados que permitem a duplicação
celular e a formação de duas células-filhas. Estes eventos são controlados pela maquinaria
celular que constitui o relógio do ciclo celular;
- Esta maquinaria parece ser idêntica em todas células do corpo;
- O ciclo celular utiliza cinases dependentes de ciclinas (CDKs) que fosforilam
serinas/treoninas para executar vários passos do ciclo celular;
- Este ciclo dependente do controlo dos níveis de ciclinas, que se ligam às respectivas
CDKs e activam o seu centro catalítico;

- As ciclinas D dependem da informação de mitogénios extracelulares ao core nuclear,
enquanto as restantes ciclinas funcionam de maneira automatizada, quando se dá a decisão de
divisão celular na fase tardia de G1 do ciclo celular;
- Enquanto os níveis de ciclina D dependem da exposição a mitogénios, a acumulação e
destruição (via ubiquitinação ) das restantes ciclinas dita a unidireccionalidade do ciclo celular;
- Os checkpoints celulares asseguram que o passo seguinte no ciclo celular apenas ocorra
quando a precedente estiver completa. Algumas células tumorais têm shutdown de um ou mais
checkpoints, o que lhes confere aumento da mutabilidade e alterações cromossómicas, que se
podem tornar vantajosas;
- As decisões conquanto à quiescência dão –se em G1. A decisão de proliferar depende de
factores externos (mitogénios), via cilinas D, sendo o restante ciclo celular independente destes
sinais;
- O ponto R representa o ponto de decisão que, uma vez ultrapassado, implica que a célula
terá invariavelmente de se dividir. A desregulação do ponto de restrição está presente na maior
parte dos cancros, conduzindo a proliferação desregulada;
- A decisão proliferação versus quiescência depende do estado de fosforilação do pRB. As
ciclinas D e E controlam o grau de fosforilação do pRB. A hipofosforilação bloqueia a
passagem do ponto R ao invés da hiperfosforilação, que permite o avanço;
-O pRB controla a passagem pelo ponto R ao sequestrar E2F, no seu estado
hipofosforilado, libertando este factor de transcrição ao encontrar-se hiperfosforilado. As
oncoproteínas virais mimetizam o efeito da hiperfosforilação de pRB;
- Nas células tumorais diversos tipos de alterações podem levar a inactivação do pRB,
permitindo desregulação da proliferação celular;
- A perda de função de pRB pode ocorrer por sinais mitogénicos excessivos (uma vez que
estes levam a um aumento da ciclina D, que promove a fosforilação do pRB, inactivando-a);
mutação do gene Rb; ligação de pRB com uma oncoproteína viral (por exemplo E7 do HPV); e
pela acção de oncoproteínas (por exemplo, Myc), que estão envolvidas, directamente ou
indirectamente, na fosforilação do pRB;
- O controlo da diferenciação celular está coplado ao da progressão do ciclo celular. A
hipofosforilação de pRB é necessária para parar o ciclo celular e facilitar a sua diferenciação.
Por outro lado, outras proteínas, como Myc e Id, inibem a diferenciação;
- Na maior parte dos cancros a diferenciação encontra-se parcialmete ou totalmente
bloqueada. No geral, quanto menos diferenciadas as células de um tumor, mais agressivo é o
cancro.

Do all tumors have the same chemosensitivity?
Do all cancers metastize to the same localizations? Is this explained just due to
anatomical reasons?

CHAPTER 14 – MOVING OUT: INVASÃO E METASTIZAÇÃO
Apesar dos tumores primários poderem tornar-se invasivos, o que poderá levar a
consequências locais, como obstrução intestinal no cancro colo-rectal ou comprometimento da
função respiratória no adenocarcinoma do pulmão, este processo acomete apenas para 10%
da mortalidade, enquanto os restantes 90% se devem a metastização.
O cancro da mama tende a metastizar para o cérebro, fígado, ossos e pulmões, enquanto o
cancro da próstata metastiza preferencialmente para o osso e o cancro colo-rectal para o
fígado.
Os tumores têm diferentes características, pelo que, por exemplo, um melanoma torna-se
altamente mtastático ao quebrar a membrana basal, enquanto um carcinoma pavimento-celular
da pele ou um astrocitoma raramente metastizam. A metastização pode levar a determinada
sintomatologia, como, por exemplo, no cancro da mama, morbilidade óssea, comprometimento
do SNC e SNP, falência pulmonar e hepática, conduzindo, eventualmente, à morte do paciente.
Na altura do diagnóstico de um carcinoma invasivo é possível existir micro-metástases, não
detectáveis pelos testes de imagiologia.
Fig.15.1 – Padrões de Invasão Tumoral

Na imagem da esquerda observa-se um carcinoma lobular invasivo da mama . Neste padrão de invasão tumoral, as células
apresentam-se caracteristicamente em “fila indiana”, sendo esta morfologia diferencial da invasibilidade do carcinoma ductal.
Possivelmente, esta morfologia no carcinoma lobular deve-se à manutenção de ligaçao de entre as células, através da caderina E,
que é uma molécula de adesão que participa nas adesões focais. Este aspecto é, contudo, menos frequente dos tumores invasivos,
até porque as evidências demonstram que a maior parte dos carcinomas sofrem um processo de transição epitélio-mesênquima
(EMT) para se tornarem invasivos, pelo que deixariam de expressar E-caderina, sendo este caso uma excepção. Por esta razão,
pode utilizar-se marcação imuno-histoquímica para E-caderina, permitindo diferenciar entre carcinoma lobular e ductal da mama,
acrescentando mais informação além da morfologia histológica característica.
Na imagem da direita observa-se um carcinoma pavimento-celular, neste caso do colo do útero. Este padrão de invasibilidade é o
mais comum, destacando-se uma papila tumoral em direcção ao estroma. Com técnicas de marcação imuno-histoquímica poderia
observar-se que a massa tumoral central deverá apresentar características de células epiteliais, enquanto as células que se
encontram mais à periferia da frente invasiva terão características intermediárias, de entre epitélio e mesênquima, estando a sofrer
EMT, que lhes confere características de invasibilidade. Há ainda a notar, nesta imagem, que existe hipercelularidade em redor do
tumor, por células estromais. Provavelmente encontram-se fibroblastos e macrófagos associados a este tumor, sendo responsáveis
por produção de uma série de factores de crescimento e de proteínas degradadores da matriz, sendo que têm um papel
fundamental para que ocorra EMT e invasão tumoral, havendo vários estudos que evidenciam que a invasão não seria possível
sem a participação destas células. Em suma, a invasão tumoral não é um processo somente dependente de alterações a nível do
tumor primário.

O Transporte Celular Tumoral desde o Tumor Primário até um local de
potencial Metastização depende de uma série de etapas biológicas
complexas
80% da mortalidade por cancro deve-se a carcinomas, pelo que estes serão utilizados como
modelo para explanar a cascata invasão-metastização. O epitélio está separado da matriz
extracelular (ECM) pela membrana basal, cujas proteínas são sintetizadas quer pelo epitélio
quer pelo estroma. A invasão da membrana basal traduz a malignidade tumoral. Ao invadirem
o estroma as células tumorais ficam mais perto das estruturas vasculares e linfáticas. Além de
receberem mais oxigénio e nutrientes, podem invadir o sistema circulatório – intravasão. Para
tal, as células têm de ganhar características que as permitam escapar à anoikis (apoptose por
falta de ancoragem da ECM) e sem factores de crescimento produzidas pelo estroma. Além do
mais, estas células necessitam de sobreviver às forças de cisalhamento do sistema circulatório.
Como estas células têm ~20μm e podem estar associadas a plaquetas, ficam aprisionadas nos
capilares sanguíneos ou até mesmo em vasos de maior calibre, nomeadamente arteriolares
(teoria mecânica de Ewing). Para passar a circulação pulmonar, as células tumorais usam,
provavelmente, shunts arteriovenosos. As células podem então ficar aprisionadas em vasos da
grande circulação ou até ter moléculas de adesão específicas de tecido, podendo metastizar
para esses tecidos, preferencialmente. As células tumorais podem então ou crescer no lúmen
do vaso ou passar a barreira endotelial e proliferar fora do vaso – extravasão. Os mecanismos
biológicas desta capacidade são similares ao processo de intravasão.
Fig.15.2 – Invasibilidade e Metastização Tumoral

O processo de malignização de um tumor parece ocorrer sequencialmente. Um carcinoma in situ
progride, com acumulação de alterações, podendo malignizar, consoante também o microambiente em
que o tumor primário se encontra. Assim, este tumor torna-se invasivo. O processo de intravasão
consiste na migração das células tumorais para a circulação, onde são transportadas até um órgão (por
aprisionamento nos capilares, segundo a teoria de Ewing). O processo de migração para fora dos
vasos designa-se extravasão. Uma vez num novo ambiente, caso as células tumorais sejam capazes
de se adaptar a este, podem colonizá-lo e originar uma macrometástase.

Fig.15.3 – Anoikis
A anoikis é um processo específico de apoptose em que as células entram em programa de morte
celular controlado quando deixam de receber sinais de ancoragem. Estes sinais dão-se por via de
moléculas que participam também na sinalização de factores de crescimento, como Src, mas também
proteínas Ras-like, entre outras.
As células tumorais apresentam alterações que permitem que estas escapem a este programa de
morte celular quando na ausência de ancoragem. Só assim é que estas se tornam capazes de
metastizar para órgãos à distância.
A Colonização representa a etapa mais complexa da Cascata

Invasão-Metastização
A colonização é o processo de crescimento da metástase após a extravasão. Para

sobreviver, as células não podem depender do estroma, sendo que se podem desenvolver
várias micro-metástases que nunca se desenvolvem em massas clinicamente detectáveis.
As micrometástases podem ser marcadas com anticorpos anti-citoqueratinas ou para a
molécula de adesão epitelial (EpCAM), esta última nos vasos linfáticos.
Todo este processo tem pouca probabilidade de ocorrer, o que se designa de metastização
ineficiente. Contudo, as micrometástases podem ganhar capacidade proliferativa anos mais
tarde, pelo que representam sempre uma ameaça.
Por exemplo, no cancro da mama, a colonização de órgãos à distância por micrometástases
que não são visíveis em exames imagiológicos, pode ocorrer passados 10 anos ou mais.

A Transição Epitélio-Mesênquima está associada à capacidade de
Invasão, assim como a perda de expressão de E-caderina
Em ordem a adquirir as capacidades de invasibilidade e motilidade parece fundamental que

as células dos carcinomas precisam de passar a expressar características de células
mesenquimatosas – transição epitélio-mesênquima (EMT). Durante a gastrulação ocorre um
fenómeno similar de EMT, em que células da ectoderme migram para formar a mesoderme.
Processos semelhantes ocorrem no desenvolvimento de células da crista neural, derivado da
neuroectoderme, ou durante o processo de cicatrização.
Fig.15.4 – EMT na Embriogénese
A EMT é um processo não exclusivo dos
tumores. Inclusive, este processo ocorre
naturalmente durante vários fenómenos da
embriogénese ou até durante a cicatrização
nos tecidos adultos, ainda que
transientemente. Assim, as células tumorais
parecem fazer uso de um programa celular
já existente, durante a sua malignização.
Neste imagem demonstra-se a EMT das
células da crista neural, que precisam deste
programa em ordem a poderem migrar para
determinados tecidos, para originar os
melanócitos na pele, as células
pigmentadas da retina, as células da
medula suprarrenal, entre outras.
Fig.15.5 – E-Caderina
A E-caderina é uma proteína que participa nas junções de adesão de entre duas células epiteliais.
Além desta função, estas moléculas também aprisionam, intracelularmente, uma cadeia α e uma
cadeia β-catenina. Quando ocorre EMT, estas cadeias deixam de estar aprisionadas. Deste modo, a
β-catenina migra para o núcleo, onde se combina com a proteína Tcf/Lef1, formando um complexo
factor de transcrição para ciclina D1, Myc, e outros.
Este processo é similar ao que ocorre pela sinalização da via Wnt.

Nos bordos de um carcinoma invasivo observa-se EMT. Assim, as células tumorais alteram
a sua expressão num programa morfogenético que parece já existir nas células.
Durante a EMT, as células tumorais deixam de exprimir citoqueratinas, específica do
epitélio, para passar a sintetizar vimentina (filamento intermédio), característica das células
mesenquimatosas, produnzido ECM com fibronectina e alterando proteínas de adesão,
nomeadamente E-caderina em N-caderina.
A inexpressividade de E-caderina diminuia força de tensão entre as células, pois estas
participam nas junções de adesão e ligam-se, intracelularmente, via α/β-cateninas à actina.
Alguns estudos apontam que esta alteração será suficiente para a EMT, conferindo capacidade
de invasão e motilidade às células. O gene CDH1, que codifica para E-caderina, está
frequentemente silenciado, por metilação, factores de supressão ou mutações frameshit, numa
série de carcinomas, sendo que a transfecção com um retrovírus com CDH1 funcionante leva a
que as células apresentem novamente fenótipo epitelial, o que suporta a importância da
E-caderina silenciada para que ocorra EMT. O HGF induz transformação celular fenotípica de
E-caderina para N- caderina. Esta N-caderina facilita a invasão por mediar ligação com
proteínas da EMC.
A invasibilidade dos melanomas parece ser explicado pela alteração das ligações rígidas
pela E-caderina, com expressivida de N-caderina, cujas ligações célula-a-célula são muito
fracas.
Fig.15.6 – E-caderina e N-caderina

Os melanócitos são células que se encontram na camada basal da pele. Estes encontram-se ligados
a outras células, nomeadamente epiteliais, através de junções de adesão, em que participa a
E-caderina. Quando ocorre transformação destas células, formando-se um tumor (melanoma), este
passa a expressar N-caderina, ao invés de E-caderina. Assim, as ligações de entre as células são
mais fracas, além de que a N-caderina leva a que estes melanócitos tumorais se passem a associar a
outras proteínas, como as de adesão ao nível de células mesenquimatosas, quer de células
endoteliais quer de fibroblastos, assim como também medeiam ligação com proteínas da ECM.

A EMT pode ser induzida por Sinais Estromais
A EMT pode ser reversível noutros microambientes, pelo que ocorre, nessa situação, pode
ocorrer transição mesênquima-epitélio (MET), sugerindo que estas alterações possam ser
dependentes da sinalização em que as células tumorais se encontram. Em suma, as células do
tumor primário pode estar a receber sinais para EMT e, quando metastizam, deixam de receber
estes sinais no novo ambiente, revertendo o seu fenótipo por MET.
Existem alguns marcadores da EMT, por imuno-histoquímica: β-catenina, αvβ6-integrina e
laminina 2γ (que é sintetizada individualmente, sem as subunidades que constituiram a
laminina-5, sendo exocitada e clivada por MMPs, originando uma proteína EGF-like, resultando
numa secreção autócrina de factores de crescimento). Estudos em ratinhos demonstram a
EMT carcinomatosa ao usar-se anti-vimentina humana, contra vimentinas das células tumorais
humanas. Estes marcadores permitem distinguir as células tumorais das células estromais.
Os sinais envolvidos parecem ser os seguintes: TGF-β – Transforming Growth Factor-β;
IGF-1 – Insulin-Like Growth Factor 1; e TNF-α – Tumor Necrosis Factor α. A sinalização TGF-β
parece precisar de oncogenes da via MAPK, nomeadamente Ras, Raf ou PI3K.
Assim, a via do TGF-β não tem a activação inibidora do ciclo celular em células normais,
sendo que a sua concentração aumentada é sinal de mau prognóstico. O contributo do TGF-β
para a carcinogénese deve-se às seguintes razões: (1) O receptor TGF-β continua a ser
expresso na maior parte dos cancros colo-rectais, durante a progressão tumoral; (2) A
alteração do Ras leva a que as células sejam irresponsivas aos efeitos citostáticos do TGF-β;
(3) O TGF-β pode funcionar como factor de crescimento em determinados tumores, ao levar à
libertação de PDGF, como secreção autócrina; (4) No cancro da mama, o TGF-β leva a
metástases osteolíticas e progressão destas metástases, por libertação de mais factores de
crescimento.
Fig.15.7 – TGF-β e EMT
O TGF-β é, nas células
epiteliais normais, um factor
de inibição do ciclo celular,
uma vez que induz a proteína
INK4B
p15 , a qual inibe os
complexos ciclina-CDK
(nomeadamente a partir do
ponto R).
Contudo, nas células tumorais
ocorre perversão de sinais,
sendo que o TGF-β não só
funciona como factor de
crescimento, pois estimula a
via PI3K-Akt/PKB, como induz
uma série de factores de
transcrição, como Snail, ZEB
e Twist, que estão envolvidos
na EMT, pois levam a que as
células epiteliais passem a
expressar proteínas que são
característicias de um fenótipo
do tipo mesenquimatoso.

O TNF-α é sintetizado, por exemplo, pelos macrófagos, sendo importante na progressão e
manutenção da EMT, actuando no seu receptor RANK (Receptor Activator of NFkB), que
sinaliza via NFkB. A via do TGF-β também promove a activação da via NFkB. Estudos em
cancro da mama, em ratinhos sem CSF-1, não apresentam virtualmente TAMs
(Tumor-Associated Macrophages), sendo que estes tumores não se tornam invasivos, o que
demonstra a necessidade de factores sintetizados por macrófagos para que haja invasão, com
activação de EMT.
Estudos indicam que o EGF também é sintetizado pelos macrófagos, levando a que as
células produzam CSF-1, estimulando, reciprocamente, os TAMs. Assim, esta sinalização
recíproca ocorre por secreção autócrina.
Fig.15.8 – Interacções Heterotípicas

As interacções heterotípicas consistem em interacções de entre as células tumorais e as células
estromais, do microambiente onde estas se encontram, sendo que, desta interacção, resulta uma
vantagem para as células tumorais.
No esquema apresentado, realça-se as interacções heterotípicas de entre TAMs (Tumor-Associated
Macrophages) com células tumorais. Os macrófagos são estimulados por CSF-1, sendo que, sem
este factor, não existem TAMs, como evidenciado em ratinhos transgénicos com knockout para este
gene. Os macrófagos, por sua vez, produzem uma série de factores de crescimento fundamentais
para as células tumorais, como sendo EGF, que, por sua vez, estimula mais produção de CSF-1,
segundo um ciclo vicioso, mas também VEGF, que leva à formação de neo-vasos, TNF-α e TGF-β,
fundamentais para EMT. Estes TAMs também produzem MMPs, que permitem a degradação da
ECM, o que facilita a invasão tumoral.
O HGF também induz EMT, ao actuar no seu receptor (Met).

As EMT são programadas por Factores de Transcrição que são
responsáveis por etapas fundamentais da Embriogénese
Os factores de trnascriçã Snail e Slug, primeiro identificados no estudao da embriogénese

da Drosophila melanogaster, são importantes para a EMT que ocorre no processo de
gastrulação. Slug é também expresso transientemente aquando da cicatrização, capacitando
as células de motilidade.
Estes factores parecem actuar, pelo menos em parte, por supressão de CDH1 (E-caderina).
O Twist é outro factor que é importante na EMT, sendo que se demonstrou que se pode
induzir a sua expressão, aquando da embriogénese, por exposição a TGF-β.
Estes factores foram, posteriormente, identificados em vários carcinomas invasivos.
Parecem também estar envolvidos na inibição da anoikis.
Concluindo, a EMT é um processo reversível, resultante de interacções heterotípicas,
epitélio-estroma.
As Proteases extracelulares são fundamentais no processo de Invasão
Para que ocorra invasão do estroma é necessárioq ue ocorra degradação da ECM. Este
processo depende de proteases, matrix metalloproteases (MMPS), que são sintetizadas por
TAMs, mastócitos e fibroblastos, e não pelas próprias células de um carcinoma.
Deste modo, as células tumorais podem progredir na EMC, além de que esta degradação
da matriz liberta factores de crescimento que estavam aprisionados.
As MMPs e outras enzimas como
a uroquinase, são importantes para
remodling de um tecido que se
encontra em proliferação, como
aquando da regeneração. Os iMMPs
têm, como tal, efeitos adversos,
como rigidez e dor articular.
Fig.15.9 – Uroquinase
A uroquinase liga-se ao receptor uPAR,
que está presente nas células tumorais,
sendo activada. Esta enzima cataliza a
transformação de plasminogénio em
plasmina o qual, por sua vez, activa
pró-MMPs (as metaloproteinases são
secretadas para a ECM sob a forma de
zimogénios pois, de outra forma, fariam
digestão intracelular) e também activa
factores de crescimento, como TGF-β.
Em conjunto, as MMPs, a uroquinase e
outras proteases específicas de tecido,
como PSA (Prostate Specific Antigen)
degradam a matriz e permitem
invasibilidade tumoral.

Estudos indicaram que os tumores quando sofrem EMT produzem MMP2 e MMP9.
Contudo, é sobretudo a produção de MMP9 pelos macrófagos que parece ter maior correlação
com a capacidade invasiva de um carcinoma, sendo que esta protease cliva colagénio
(incluindo o subtipo IV, presente na membrana basal), a laminina (também presente na
membrana basal), citocinas e fibronectina, e ainda activa TGF-β.
A regulação das MMPs dá-se pelo facto de que esta são sintetizadas como pró-enzimas, a
sua área de acção está confinada a um podossoma e podem ser inibidas por TIMPs (Tissue
Inhibitors of Metalloprotases).
Indução de MMP3 em ratinhos transgénicos leva a hiperplasia da glândula mamária, com
progressão para carcinoma.
A uroquinase (uPA) liga-se a uPAR no epitélio e converte plasminogénio em plasmina, o
qual, por sua vez, activa várias MMPs (1, 2, 3, 9 e 14). Níveis elevados de uPAR no plasma
estão associados a mau prognóstico em pacientes com cancros.
Pequenas GTPases Ras-like controlam os processos de Adesão,

Morfologia e Motilidade Celulares
Alguns factores de crescimento, além de mitogénios, são também motogénicos, ou seja,

induzem motilidade. O HGF é um potente motogénico, também designado de Scatter Factor
(SF). As células epiteliais apresentam, na sua maioria, Met, receptor para HGF. Também o
EGF parece induzir motilidade em carcinomas da mama.
Fig.15.10 – HGF e Met

O HGF é o Hepatocyte Growth
Factor, uma vez que foi identificado
a nível do fígado, sintetizado pelos
hepatócitos, mas pode ser
sintetizado noutros locais e por
outras células. Este factor de
crescimento actua a nível do seu
receptor, Met, que é um receptor
tirosina cinase.
Deste modo, as vias intracelulares
são similares à de outras tirosina
cinases, como Raf-ERK/MAPK,
PI3K-Akt/PKB e Ral.
A motilidade parece estar sobretudo
dependente da activação
downstream de proteínas da família
Rho, como Rho e Rac, que podem
ser activadas quer por GEFs (SOS)
ou pela via PI3K.
Por esta razão, hipotetizou-se que a
localização da cinase de PIP2,
PI3K, e a fosfatase de PIP3, PTEN,
que regulam esta via, possam ter
funções diferentes consoante a sua
localização intracelular.

O processo de motilidade incia-se com protusões celulares, designadas de lamelipodia,
havendo MMPs na superfície celular que degradam a ECM e criam espaço para que a célula
se possa mover. Estes processos pertencem à família da filopodia, dependentes da
reorganização intracelular de actina.
A motilidade celular dependenda a actividade de proteínas Ras-like, pertences à família
Rho, que se subdivide em 3 subfamílias – Rho, Rac e Cdc42. A maior parte destas proteínas
tem uma porção C-terminal que é lipofílica, permitindo que estas se ancorem à membrana
celular. A activação destas proteínas é local, permitindo que a célula se mova num
determinado sentido.
O PDGF activa vias que capacitam as células de motilidade (nomeadamente Rho). É
importante constatar que a sobre-activação destas vias ocorre upstream, ao invés de, por
exemplo, no próprio gene, como Ras.
O Ras activa a via PI3K, que promove PIP3, com activação de GEFs (Guanine-Nucletide
Exchange Factor), que activam Rho (e também Rac, como Tiam1).
(hipotetizou-se que, dadas estas vias downstream, a localização de PI3K e PTEN possam ter
consequências diferentes para as células)
As proteínas Rho parecem ainda levar a que hajam interacções da leading edge com a
ECM, com produção de MMPs, e pela coordenação da contracção de fibras de stress, que
trazem a lagging edge para a leading edge (lamelipodias).
O Cdc42 induz filopodias, que ainda não se sabem ter um papel na carcinogénese,
capacitando também as células de motilidade.
Algumas proteínas foram identificadas como participando em processos tumorais,

destacando-se os seguintes:
- RhoC: melanomas
- RhoA: características invasivas no hepatoma (ratinhos NIH 3T3)
- RhoGDI2: (inibidor de Rho) diminuído em carcinomas invasivos da bexiga
As Células Metastáticas podem usar Vasos Linfáticos para disseminar

a partir do Tumor Primário
As células tumorais podem entrar para a circulação por via de vasos arteriais ou linfáticos.
Quando ocorre pelos primeiros diz-se que a metastização ocorreu por via hematogénica. Para
que tal ocorra, os tumores têm de ter capacidade de promover a angiogénese.
A via linfática drena o fluindo intersticial, sendo que a maior parte da linfa drena, por sua
vez, no ângulo de Pirogoff (júgulo-subclávio) esquerdo, tendo assim acesso à circulação.
Os vasos linfáticos são estimulados a formar-se pela acção de VEGF-C, via
linfangiogénese. Contudo, no interior dos tumores estes encontram-se geralmente
colapsados, pela pressão tumoral.

Os carcinomas usam frequentemente esta via, sendo importante a identificação da
presença ou ausência de metástases ganglionares loco-regionais, para avaliação do
prognóstico (surrogate markers para a capacidade de metastização). É possível que estas
metástases ganglionares não tenham capacidade tumorogénica à distância, pois estudos
demonstram não haver alteração da mortalidade com remoção das cadeias ganglionares e
gânglios loco-regionais em vários carcinomas.
Uma variedade de factores determina os órgãos-alvo para os quais as

Células Cancerígenas disseminam e formam Metástases
O crescimento de micrometástases (<2mm) em macrometástases (>2mm) é o processo que

determina o desenvolvimento de doença metastática.
Os processos que promovem a adaptação em diferentes tumores em diferentes ambientes
são, provavelmente, diferentes.
As evidências da especialização metastática dizem respeito às seguintes observações: (1)
75% dos pacientes com carcinoma papilar da tiróide apresentam metastização ganglionar
significativa, mas apenas 3% desenvolvem metástases à distância; (2) Tumores carcinóides
duodenais com >1 cm têm elevada taxa de metastização ganglionar mas raramente
metastizam para o fígado, ao contrário dos cancros colo-rectais; (3) Remoção de células
tumorais ganglionares e subsequente injecção em ratinhos demonstram que geralmente estas
colonizam novos gânglios linfáticos; (4) Remoção de metástases de adenocarcinoma
colo-rectal no fígado resulta frequentemente em remissão durante alguns anos, apesar de
existirem células tumorais em circulação; (5) Em ratinhos é possível seleccionar células de
melanomas que metastizam preferencialmente para os pulmões ou cancros da mama para o
osso.
Outra observação é a de que os carcinomas da próstata metastizam frequentemente para o
osso mas mais dificilmente para outros órgãos, pelo que deverá ter que sofrer menos
alterações para ganhar esta capacidade de colonização óssea.
Esta metastização preferencial foi proposta pela teoria “Seed and Soil”, por Paget. Contudo,
esta teoria não explica a baixa probabilidade de metastização em órgãos pares. Assim, a
metastização poderá depender do aprisionamente de células tumorais nos capilares de um
órgão, vascularmente relacionado (por exemplo, cancro colo-rectal  metástases hepáticas;
cancro da mama  metástases pulmonares), além da capacidade de sobreviver nesse
microambiente. Por outro lado, é possível que os órgãos-alvo produzam quimiocinas.
Por exemplo, a expressividade de CXCR4 em melanomas leva a que estes metastizem para
o pulmão, enquanto CXCR7 leva a metastização ganglionar.

Fig.15.11 – Cancro da Mama e Metasização
Na primeira imagem demonstra-se que o cancro da mama pode metastizar por via linfática ou hematogénica. A via
linfática permite a metastização ganglionar, sendo que este é um surrogate marker para a capacidade de
metastização à distância, ou seja, a presença de determinado número de gânglios metastizados tem valor
prognóstico. A metastização hematogénica deve-se à resistência à anoikis (BRMS1), com colonização de órgãos à
distância (NM23 e KISS1).
O cancro da mama metastiza frequentemente, para além das cadeias ganglgionares (frequentemente a externa,
invandindo os gânglios dos grupos axilares e, por vezes, infra e supraclaviculares), para o pulmão, fígado, osso e
cérebro. A metastização tem frequências diferentes consoante as características moleculares do tumor. Por exemplo,
os tumores triplos negativos tendem a metastizar mais para o cérebro, enquanto os tumores ER positivos metastizam
mais frequentemente para o osso.

A Metastização Óssea requer subversão dos Osteoblastos e dos
Osteoclastos
Os cancros da próstata, da mama e do pulmão são osteotrópicos, ou seja, metastizam

frequentemente para o osso.
O turnover ósseo (10%/ano) é dependente da acção dos osteoclastos, que degradam o
osso, e dos osteoblastos, que formam novo osso. As células tumorais metastáticas não têm
capacidade de transformar o osso, pelo que utilizam a capacidade turnover das células já
presentes no osso. Por exemplo, as células tumorais da mama (e provavelmente as do
pulmão) estimulam a osteoclastogénese, enquanto as da próstata a osteoblastogénese.
A coordenação de entre osteoblastos e osteoclastos depende da produção e exposição à
superfície celular dos osteoblastos de RANKL (Receptor Activar of NFkB Ligand), que se liga a
RANK dos osteoclastos e promove a sua activação, via NF-kB. Por outro lado, os osteoblastos
produzem osteoprotegerina (OPG), que bloqueia RANKL, impedindo a interacção
RANK-RANKL- A desmineralização liberta factores de crescimento que promovem o
crescimento tumoral (nomeadamente TGF-β).
As células mamárias alveolares produzem PTHrP (Parathyroid Hormone related-Protein)
que promove a desmineralização óssea, com libertação de cálcio, de modo a permitir a
lactação adequada. As células tumorais mamárias utilizam PTHrP para activar RANKL e iniciar
esta cascata de eventos.
As células tumorais prostáticas promovem acção osteoblástica ao produzirem endotelina-1.
Os bifosfonados são fármacos que são incorporados na matriz e bloqueiam a acção
osteoclástica por inibição de farnesildifosfato sintetase (FFP). O denosumab bloqueia RANKL,
tendo melhores outcomes que o ácido zoledrónico (bifosfonado) e com menos nefrotoxicidade
e reacções de hipersensibilidade.
Fig.15.12 – Metástases
Osteotrópicas
As metástases osteotrópicas da
mama são dependentes de um
ciclo vicioso. As células tumorais
produzem PTHrP, que leva à
produção de RANKL pelos
osteoblastos, com consequente
activação dos osteoclastos, pelo
receptor RANK, que activa a via
NF-kB. Consequentemente, à
degradação óssea e libertação
de factores, como TGF-β, que,
no caso das células tumorais,
funciona como factor de
crescimento, além de que leva à
transcrição de mais PTHrP. Este
ciclo vicioso leva a que as
metástases ósseas do cancro da
mama sejam osteolíticas.

Genes Supressores das Metástases contribuem para regular o fenótipo
metastático
A expressão genética num tumor primário diferencial da sua metástase sugere genes
reguladores que suprem a metastização.
NM23 – reduz o poder metastático de melanomas, possivelmente por modulação da via
ERK/MAPK.
E-caderinas: manutenção de ligação célula-a-célula (epitélio)
TIMPs: inibição de MMPs
KAI1: junção de adesão; iEGF
KISS1
RhoGDI2: inibidor de Rho
BRMS1
Micrometástases Ocultas ameaçam a via a longo-termo em pacientes

com Cancro
As micrometástases podem recidivar o cancro décadas após aparente cura, apesar da

metastização ineficaz.
A presença de micrometástases piora o prognóstico.
Aparentemente, as micrometástases encontram-se em adormecinemtno, como células
quiescentes, em G0 (o que lhes poderá conferir quimio-resistência).
Além do mais, o desenvolvimento explosivo de micrometástases em órgãos transplantados
parece demonstrar um papel do Sistema Imunitário em conter o crescimento tumoral, o que
deixa de ocorrer num estado de imunossupressão.
Sinopse e Perpsectivas
- A invasão e metastização tumorais são responsáveis por 90% da mortalidade tumoral,

sendo que na altura da morte, na maior parte dos casos, encontram-se mais células tumorais
nas metátases do que no tumor primário;
- A cascata invasão-metastização inclui os processos invasão, intravasão, transporte,
extravasão, formação de micrometástases e colonização;
- A sequência é completada pouco frequentemente traduzindo ineficácia metastática. O
passo limitante parece ser a colonização;
- Muitos destes processos parecem ser dependentes da activação da transcrição
epitélio-mesênquima (EMT), que ocorre normalmente em vários processos durante a
embriogénese e na cicatrização;
- A EMT pode ser activada por factores de transcrição que fazem parte do programa de
desenvolvimento embriogénico;

- Sinais do microambiente estromal de uma célula tumoral, com alterações genéticas e
epigenéticas do genoma cancerígeno, são frequentemente responsáveis pela indução de
factores de transcrição envolvidos na EMT;
- A EMT envolve perda de expressão genética epitelial e aquisição de expressividade
mesenquimatosa, conferindo capacidade invasiva e motilidade celulares;
- A mortalidade celular é dependente de proteínas da família Rho (pequenas proteínas G),
que são activadas por vias citplasmáticas, regulando o citosqueleto;
- A invasão celular é dependente de Matrix Meltalloproteases (MMPs), que degradam a
matriz extracelular, nomeadamente sintetizadas por células estromais associadas ao tumor;
- As células metastáticas podem usar a via linfática para metastizar gânglios linfáticos.
Contudo, a via hematogénica parece ser responsável pela maior parte das metástases à
distância;
- Muitas células tumorais transportadas pela microciruclação formam microtrombos que se
podem alojar nos capilres ou arteríolas;
- A capacidade de extravasão pode depender dos mesmos mecanismos que promove a
invasão e intravasão;
- Apesar dos mecanismos iniciais da cascata invasão-metastização poderem ser similares
em todos os tumores, a colonização parece depender de interacções complexas entre células
metastáticas e o microambiente;
- A colonização apenas está bem compreendida na metastização osteotrópica,
nomeadamente nas metastizações osteolíticas do cancro da mama;
- Em alguns casos o tropismo tumoral pode ser explicado pela organização da
vascularização, enquanto noutros casos é mal compreendida;
- A aquisição de invasão e metastização não parece envolver alterações major no genótipo
das células tumorais no tumor primário.

CHAPTER 9 – p53: Guardião-Mestre e Executor
Ciclo-heximida: bloqueio da síntese de proteínas.

Níveis elevados de p53 podem ser induzidos por radiação X, UV, alguns fármacos que
lesam o DNA ou os microtúbulos, inibidores da síntese de DNA, hipoxia, e ainda por myc e E1A
do adenovírus.
ATM, ATR, p53
ATR, CKII, p53
Mdm2/Hdm2 e ARF
P53, Chk1, Chk2, ATM, ATR
PI3K, Mdm2, Ras-Raf-MAPK, Mdm2
PI3K Caspase9
P14ARF, p19ARF, p16INK4A
pRb --! E2F -7 ARF --! Mdm2 --! p53 -7 apoptosis

p53, p21Cip1, Siah
Picnose, Corpos pró-apoptóticos
IAPs
Fas, FADD, DISC
Como escapar à apotpose: p53, ARF, Mdm2, APAF-1, Bax, BCL2, hiperactivação PI3K/Akt/PKB,
PTEN, secreção autócrina (IGF-1, IGF-2), NF-kB, IAP (1/2), TRAF (1/2), XIAP, N-myc e caspase 8,
FLIP (inibidora de FADD), receptores da família TNF
- Os organismos tentam bloquear a tumorogénese através de um alarme constituído pela

proteína p53, a qual pode levar a que as células entrem em quiescência ou apoptose, no caso
de haver maquinaria de regulação da proliferação que não está a funcionar adequadamente ou
no caso das células serem expostas a diversos tipos de stress fisiológico;
- A p53 geralmente tem um turnover rápido. Este é bloqueado por uma série de sinais que
indicam que a célula está sob stress fisiológico ou que existe lesão no DNA;
- A p53 mutada pode ser encontrada em tumores, com substituições de aminoácidos. Isto
permite que a p53 mutada interfira com a p53 wild-type, com a qual pode formar complexos
tetraméricos;
- A p53, que funciona como um factor de transcrição, pode levar à paragem do ciclo celular
pela sua capacidade de indução da p21Cip1, e à apoptose, pela sua capacidade de induzir uma
série de proteínas pró-apoptóticas;
- Uma varidade de stressores fisiológicos podem levar à activação do p53. Entre estes
inclui-se a anóxia, lesão ao genoma e sinalização de desiquilíbrios na maquinaria de regulação
intracelular da proliferação;

- A p53 torna-se funcionalmente activo quando a sua degradação rápida é bloqueada. Além
do mais, modificações covalentes da p53 podem potenciar a sua actividade como factor de
transcrição;
ARF
- Os níveis de p53 são controlados por Mdm2 e p19 ;
- Uma quantidade excessiva de E2F, que pode dever-se a desregulação da via do pRB,
resulta em aumento da actividade de ARF e, concomitantemente, de p53;
- A apoptose consiste numa activação de uma cascata de caspases que resulta na
destruição da célula, em cerca de 1 hora;
- A activação de caspases apoptóticas pode ser devido à abertura de canais da membrana
externa mitocondrial, a qual liberta proteínas pró-apoptóticas, nomeadamente citocromo c;
- A abertura dos canais de membrana mitocondrial é determinado pelos níveis de Bcl-2 e
outras proteínas anti-apoptócicas relativamente aos níveis de proteínas anti-apoptóticas;
- A cascata de caspases apoptóticas pode ser também activada por receptores de morte
celular superficiais;
- A perda das funções da apoptose capacita as células tumorais para sobreviver a uma série
de stressores fisiológicos, incluindo a anóxia, desiquilíbrios da sinalização, lesão no DNA e
perda de ancoragem;
- As células tumorais inventam uma série de formas para inibir a maquinaria apoptótica, de
modo a sobreviver e triunfar. Entre estas destaca-se o aumento da actividade de Akt/PKB, o
aumento dos níveis da proteína anti-apoptótica Bcl-2 e as da sua família, a inactivação da p53
por alterações do próprio gene do p53 ou por alteração upstream dos seus reguladores,
metilação de promotores de uma série de genes pró-apoptóticos, interferência com a libertação
do citocromo c da mitocôndria e inibição das caspases ou dos seus reguladores.

HARRISSON’S INTERNAL MEDICINE
Fig.18.1 – Incidência de Cancro

O gráfico da esquerda demonstra a incidência de cancro na mulher, enquanto o da direita demonstra a incidência de cancro no
homem, por 100 000 habitantes no mundo.
É de notar que, no caso da incidência do cancro na mulher, se verifica uma diminuição do cancro do útero, o que se poderá dever
a um melhor programa de rastreio para o HPV e actuação antes de haver neoplasia. Contudo, verifica-se um grande aumento do
cancro do pulmão, o que deverá estar correlacionado com o aumento de consumo de tabaco no sexo feminino. Este aumento está
de acordo com a emancipação da mulher e os hábitos tabágicos, aparecendo a incidência com um aumento atrasado, uma vez
que o cancro do pulmão necessita de várias décadas para se desenvolver.
No caso dos cancros no homem verifica-se uma diminuição do cancro do pulmão, o que poderá ter que ver com programas de
intervenção anti-tabágicas, assim como uma diminuição do cancro da próstata. Este último poderá dever-se à melhoria dos
programas de rastreio, nomeadamente pela introdução da utilização do PSA.
Fig.18.2 – Cancro Colo-Rectal

O cancro colo-rectal pode ser subdivido em dois subgrupos, consoante existe instabilidade cromossómica (CIN), característico das
alterações a nível da via Wnt, em que participa APC e a β-catenina, ou em instabilidade microssatélite, característico dos cancros
em que existem alterações da maquinaria de reparação Mismatch Repair. Ambos os casos estão associados a síndromes
hereditários, polipose adenomatosa familiar e Síndrome de Lynch, respectivamente. Na forma esporádica, este cancro é mais
frequente apresentar instabilidade cromossomal. A progressão do cancro colo-rectal ocorre com alteração na via Ras-Raf (>50%),
TGFβR-II, p53 e outras alterações. Este é o cancro melhor estudado para esta teoria da progressão.

Fig.18.3 – Leucemia Mielóide Crónica (CML)
Em 1914, Theodor Boveri identificou um cromossoma anormal nas células tumorais da CML. Mais
tarde, este cromossoma foi sequenciado, tendo sido designado de cromossoma Filadélfia, onde foi
identificado. Verificou-se que resultava de uma translocação recíproca de entre os braços longos (q)
dos cromossomas 9 e 22. Desta translocação resulta um gene de fusão, quimérico, BCR-ABL (BCR,
Breakpoint Cluster Region; ABL, Abelson Leukemia, em homenagem ao gene identificado no vírus
ALV, Avian Leukemia Virus).
95% das CML apresentam esta alteração que, contudo, por si só, não é suficiente para tumorogénese.
Fig.18.4 – Perda de Heterozigotia

A perda de heterozigotia de entre cromossomas é um mecanismo mais provável para que ocorra
homozigotia de entre alelos de genes supressores de tumores não-funcionantes, contribuindo para a
tumorogénese.
A perda de heterozigotia pode dever-se a conversão genética (não demonstrada na imagem), perda
de um cromossoma, com eventual duplicação, recombinação mitótica, ou delecção.

Fig.18.5 – P53 e MDM2
O p53 é uma proteína fundamental que está envolvida na
paregem do ciclo celular para reparação do DNA ou, caso
tal não seja possível, morte celular.
Os danos no DNA, como quebras de cadeia dupla, são
sinalizados por ATM (Ataxia Telagiectasia Mutated), que
fosforila Mdm2 e p53. Deste modo, a p53 é libertada da
acção da Mdm2 (esta é inibitória da p53), podendo ter a
sua acção.
Por um lado, a p53 pode induzir a p14ARF (resulta de um
splicing alternativo do gene CDKN2A, cuja outra alternativa
NK4A
é a síntese de p16I ). Esta liga-se a Mdm2, inactivando a
sua inibção sobre p53, por competição. Assim, a p53 pode
induzir a p21, que é uma inibidora CDK (CKI). Por outro
lado, a p53 pode induzir a Bax, que inicia uma cascata de
reacções, com libertação de citocromo c e activação da
caspase 9 (via intrínseca).
Fig.18.6 – Epigenética e regulação da expressão genética

A metilação de sequências CpG leva a que estes locais sejam reconhecidos por proteínas que formam complexos, conjuntamente
com histonas desacetilases (HDAC) que são responsáveis por retirar um grupo acetil da cadeia N-terminal da histona. Como tal,
ocorre o enrolamento da cromatina e esta região torna-se inacessível à RNA polimerase, não havendo transcrição desta região
codificanete do DNA.
Quando ocorre desmetilação do promotor, há actividade de histonas aceti-transferases (HAT), que acetilam a região da cromatina,
sendo que esta sofre uma descondensação e ficando disponível para ser transcrita por RNA polimerases. Este mecanismo pode
condicionar a expressão de genes supressores de tumores.

Fig.18.7 – Biologia Molecular e Terapêutica Tumoral
A via ERK/MAPK encontra-se sobreactivada em vários tumores. Vários são os fármacos que se
encontram em estudo para inibir esta via, quer actuando a nível da Ras (inibidores da farnesil
transferase), do Raf (como vemurafenib, inibidor da B-Raf, indicado no melanoma metastático) e de
MEK.
A nível das tirosinas cinases existem vários fármacos no mercado, que podem actuar quer a nível
extracelular (anticorpos monoclonais, mab), quer a nível intracelular (compostos orgânicos de baixo
peso molecular, nib). Entre estes, destaca-se a herceptina/trastuzumab, que é um anticorpo
monoclonal contra HER2/neu (ErbB2). Neste mesmo receptor actua-se, intracelularmente, o lapatinib.
O cetuximab é um anticorpo monoclonal contra EGFR (ErbB1), estando também disponíveis Gefitinib
(Iressa), como Erlotinib (Tarceva). Outros receptores tirosina cinases que podem ser inibidos são o
KIT, PDGFR-α/β e BCR-ABL (ABL) pelo Imatinib (Gleevec). No Kit actua também Nilotinib e Dasotinib,
sendo fármacos que podem ser utilizados no caso de resistência à terapêutica a Imatinib. O receptor
de VEGFR (e concomitantemente PDGFR) são inibidos por Sorafenib, Sunitinib e Pasonitib.
Esta inibição das tirosina cinase permite que as células tumorais deixem de receber factores de
crescimento, bloqueando vias intracelulares que poderiam encontrar-se activas. Contudo, quando
existem alterações downstream das tirosinas cinases, como no caso de K-Ras ou B-Raf, estas
terapêuticas não apresentam eficácia, uma vez que estão a bloquear um factor que se encontra
upstream na via, e esta continua constitutivamente activa por sinais que são enviados
intracelularmente, independentemente da activação ou inactivação do receptor. No caso do alvo
VEGF, este bloqueio tem o intuito de travar a angiogénese, o que poderá ser uma terapêutica paliativa
ou que diminua a mortalidade, se bem que os estudos são ainda recentes e controversos. Outra forma
de travar a angiogénese é através da utilização de bevacizumab, um anticopor monoclonal contra
VEGF.
Outros alvos terapêuticos consistem em inibir o mTOR (mammaling Target of Rapamycin), com
derivados da rapamicina, como o temsirolimus e everolimus, o que tem vantagem por inibir esta via,
que levaria à estimulação da síntese proteica, nomeadamente por activação da S70S6K.
Na imagem estão indicados inibidores hormonais, como o tamoxifeno, que actua, inclusive, em
receptores de estrogénios nucleares, e ainda um inibidor da proteína cinase C, briostanina, assim
como um inibidor da ciclina/CK – flavopiridol.

Fig.18.8 – Morte celular programa - Apoptose
A apoptose pode ser induzida quer por uma via intrínseca quer por uma via extrínseca. Na via
intrínseca (2), ocorre activação de proteínas da família Bcl2, como Bax e Bak, que deixam de ser
bloqueadas por Bcl2. Deste modo, Bax e Bak formam poros no folheto externo da membrana
mitocondrial, permitindo que se liberte citocromo c, que forma um complexo com APAF-1 e a
pró-caspase 9 (3). Deste modo, ocorre a conversão da pró-caspase iniciadora 9 em caspase, que
activa as caspases efectoras, como a caspase 3. A via intrínseca (1) dependende de sinais do
exterior, como de TRAIL, que se associa ao receptor DR3/4, ou Fas-L/Fas. Assim, activa-se a
caspase 8 (3) que, por sua vez, leva à activação de caspases efectoras.
Vários receptores extracelulares recebem sinais que influenciam a morte ou sobrevivência celulares.
Os receptores tirosina cinases (5) recebem sinais, activando a via Akt/Pkb, directamente ou via
Ras-PI3K, levando a inibição de Bad. O Bad é um inibidor de Bcl2, sendo este, portanto, um factor
anti-apoptótico, pois bloqueia Bax e Bak, não deixando que estes formem poros na mitocôndria. Os
receptores de citocinas (5) também têm influência, sendo que podem activar NF-kB (p65-p50), que
está sequestrado por IkB. Quando IKKfosforila IkB, liberta o NF-kB, que é translocado ao núcleo e
leva à expressão de proteínas de sobrevivência. De outro modo, o complexo IkB-p65-p50 seria
marcado, por pooli-ubiquitinação, para degradação no proteossoma (8).

Fig.18.9 – Interacções Heterotípicas
O TGF-β (Transforming Growth Factor β) é um importante sinalizadora para a transição
epitélio-mesênquima (EMT). Quando este actua nos receptores das células etepiliais normais, levaria
à paragem do ciclo celular e eventual morte. Contudo, nas células tumorais, esta via encontra-se
alterada, de tal forma que há aumento de factores de transcrição, como Snail e Twist, que levam à
alteração fenotípica da célula epitelial, que passa a ter características de célula mesenquimatosa.
Deste modo, a célula deixa de expressar E-caderina, que é uma proteína de adesão de entre células
epiteliais, presente nas junções de oclusão, para passar a expressar N-caderina, que forma ligações
entre células mais fracas. Além do mais, a N-caderina permite a mobilização celular, ao permitir
ligações com proteínas da matriz extracelular (ECM) do estroma. Estas interacções são também
mediadas por novas integrinas, como αVβ6.
Para a invasibilidade tumoral não só é preciso que as células epitalis passem a expressar este
fenótipo mesenquimatoso, dependente de factores produzdiso por células estromais, como o já
referido TGF-β, mas também HGF, EGF, PDGF e outros, assim como é necessário que haja uma
degradação da ECM para que as células tumorais tenham capacidade de progredir no estroma, em
direcção aos vasos. Para tal, as células tumorais precisam de espaço no estroma, sendo que tal é
dependente da acção de metaloproteinases, sintetizadas por macrófagos e fibroblastos que estão
associados aos tumores, além de que estas células produzem ainda factores de crescimento que
induzem a EMT, crescimento e proliferação celulares.
A progressão tumoral continua em direcção aos vasos e pode ocorrer intravasão para estes. Para a
formação de novos vasos é necessário que haja produção de VEGF, o que pode ocorrer pelas células
tumorais, mas também pelos próprios macrófagos. O VEGF promove a formação de neo-vasos,
estimulando as células endoteliais locais, assim como recrutando células endoteliais precursoras da
medula óssea (Precursor Stem Cells, EPCs). Alguns estudos indicam, inclusive, que as células
tumorais perdem grande capacidade de metastização quando as células EPCs se encontram
impossibilitadas de migrar para os locais onde existe VEGF.
Em suma, a invasibilidade tumoral dependente de alterações de expressão fenotípica tumoral,
dependente de sinais do estroma.

Fig.18.10 – Angiogénese
A neoangiogénese é dependente da acção de VEGF (Vascular Endothelium Growth Factor), o qual
pode ser sintetizado pelas células tumorais, como pelas células associadas aos tumores,
nomeadamente os macrófagos.
O VEGF funciona como quimiotático para células precursoras do endotélio (CEPs), provenientes da
medula óssea, que apresentam o respectivo receptor para VEGF, que é o VEGFR2. A formação dos
vasos é também dependente da angiopoteina, Ang2, que actua num receptor tirosina cinase, Tie2,
permitindo que se forem os novos vasos.
Os novos vasos das células tumorais não são vasos normais. As suas paredes são formadas por
células endoteliais que apresentam fraca adesão de entre si, assemelhando-se a um endotélio
fenestrado, além de que parte da parede dos vasos pode ser, inclusive, formado por células tumorais.
Assim, estes vasos são extremamente permeáveis e levam a que as pressões intra-tumorais sejam
elevadas. Assim, as células tumorais recebem grande quantidades de nutrientes e determinados
fármacos apresentam dificuldade em penetrar nestes microambientes, apresentando-se em baixas
concentrações e sendo ineficazes. Este processo permite também que as células tumorais estejam
mais próximas dos vasos, podendo intravasar e transportar-se para locais distantes. Este processo de
angiogénese é, como tal, fundamental para que possa ocorrer metastização hematogénica de órgãos
à distância.
Neste processo também ocorre recrutamento de HSC (Hematopoietic Stem Cells), que podem originar
células da linhagem mielóide, como macrófagos, produtores de citocinas, ou linfóide.

Fig.18.11 – Crescimento Tumoral
A Lei de Skipper defende que a taxa de crescimento
tumoral é matematicamente calculável. Esta teoria
pressupõe que as células se encontram todas em
divisão celular, sendo que é possível prever quando
ocorre a duplicação do número de células.
A taxa de crescimento é mais evidente logo antes
do tumor se tornar clinicamente visível (com o
9
número de células 10 , correspondendo a cerca de
1cm de diâmetro).
A Lei de Skipper pode aplicar-se a alguns tumores,
como germinativos, mas o crescimento tumoral é,
na realidade, mais complexo, uma vez que existem
células tumorais estaminais e diferenciadas, e nem
todas estas se encontram em divisão celular, além
de que estas competem para nutrientes e oxigénio
e competem com o hospedeiro.
Fig.18.12 – Apoptose e Quimioterapia

A apoptose pode encontrar-se mantida em células tumorais, sendo possível fazer com que as células entrem em morte
celular. Assim, conhecendo as vias normais da apoptose, já anteriormente discutida, poderá ser possível forçar a que as
células tumorais entrem neste programa de morte celular.
As terapêuticas hipotéticas poderiam incidir nos receptores de sinais para morte celular, como TRAIL, TNF e FAS, a via
das caspases ou factores pró-apoptóticos (Bax, Puma, Noxa e outros), ou inibição de factor anti-apoptóticos (Bcl2).

Fig.18.13 – Terapêutica Tumoral
As tirosinas cinases podem ser alvo de fármacos monoclonais, como cetuximab
(anti-EGFR/ErbB1/HER1), Trastuzumab (anti-HER2/neu/ErbB2), ou de compostos orgânicos que
actuam na porção de tirosina cinase propriamente dita, com lapatinib (anti-HER2/neu/ErbB2),
Erlobitinib e Gefitinb (anti-EGFR/ErbB1/HER1), e imatinib, dasatinib e nilotinib (anti-kit, PDGFRα/β e
BCL-ABR). O VEGF pode ser bloqueado por Bevacizumab ou o seu receptor por sorafenib e sunitinib
(este último também bloqueia PDGF e kit). O bortezomib é um inibidor de proteossoma.
Fig.18.14 – Vias alteradas no Melanoma Maligno

O melanoma múltiplo apresenta, frequentemente, mutação no
B-Raf (50%), pelo que se desenvolveu uma terapêutica
inibitória desta proteína, recentemente aprovada, que é o
Vemurafenib.
Poderão também ocorrer alterações, a nível da via
ERK/MAPK com mutação do N-Ras (10-20%), ou ainda nos
receptores tirosina cinase, como Kit, que caso seja positivo
(CD117), poderá ter indicação para se fazer Imatinib, isto se
as vias downstream não estiverem constitivamente activas.
Outra via frequentemente alterada no Melanoma Maligno é a
via do PI3K/Akt/PKB. Esta pode encontrar-se alterada por
mutação da PTEN, que deixa de ter acção de desfoforilação
de PIP3, ou poderá ocorrer uma alteração de Akt3, que pode
ser, por exemplo, amplificado.
A via Akt é importante para sinalizar para a proliferação
celular, mas também tem importância para provir as células
de capacidade de motilidade. Esta poderá ser uma das
razões pelas quais o melanoma é um tumor extremamente
metastático, apesar de que, isto não explica como é que
estas células tumorais são capazes de se adaptar em
microambientes tão díspares, o que dependen da sua
capaccidade de colonização e não de mobilização.

Fig.18.15 – Cancro do Pulmão
O cancro do pulmão é classicamente divido em carcinoma de pequenas células e carcinoma de não
pequenas células. Este último grupo contém os carcinomas mais frequentes do pulmão.
Na última década tem-se verificado um aumento da incidência de adenocarcinoma do pulmão, que é
um tumor mais periférico, o que se pensa ter que ver com a alteração da forma como se industrializa o
tabaco, com filtros, permitindo que pequenas partículas passem até mais perifericamente, onde terão a
sua acção mutagénica e carcinogénica promotora. O carcinoma seguinte mais frequente é o carcinoma
pavimento-celular, que parece ser o resultado de uma progressão tumoral a partir da metaplasia
pavimentosa, que ocorre mais a nível central. Este era o tipo de tumor do pulmão mais frequente, antes
de se ter implementado os cigarros com filtro. Considera-se ainda um outro grupo de tumores, que são
os de grandes células.
Na realidade, existem ainda outros tumores do pulmão, que não se enquandram nestes grupos e são
mais raros.

Fig.18.16 – Carcinoma Colo-Rectal
Segundo a classificação AJCC-TNM (Sistema TNM da American Joint Comission for Cancer) o cancro
colo-rectal apresenta T1, T2, T3 e T4 que não dependem do tamanho do tumor mas sim da invasão
das diferentes camadas que constituem o cólon e recto (sendo que a sua espessura é variável desde
a junção íleo-cólica até ao ânus).
Considera-se T1 o carcinoma in situ, T2 quando ocorre invasão da membrana basal, T3 apenas
quando ocorre invasão da muscularis mucosa e T4 quando há invasão da serosa
O N1 e N2 diz respeito ao envolvimento de gânglios loco-regionais, sendo N1 quando <4 gânglios e
N2 quando >4 gânglios, inclusive. O M diz respeito à metastização à distância.

KATZUNG – ANTI-NEOPLÁSICOS
Anti-Neoplásicos Observações
MODALIDADES TERAPÊUTICAS
- Quimioterapia Paliativa: consiste na terapia que tem como intuito melhorar a qualidade de vida do paciente e, se aplicável,
aumentar o tempo de sobrevida, com a menor toxicidade possível. Esta terapia deve ser considerada quando não existem terapias
alternativas que têm a vista a cura e consoante as características do paciente, nomeadamente a sua idade e índice de Karnofsky;
- Quimioterapia Neoadjuvante: consiste em terapia que tem como intuito a redução de um tumor primário localizado (pode ser
acompanhada de radioterapia em determinados cancros, para este efeito). Esta cito-redução química poderá permitir uma ressecção
cirúrgica mais tardiamente;
- Quimioterapia Adjuvante: consiste na terapia que tem como intuito reduzir a doença sistémica (tumor primário e metástases, quer
sejam micro/macro-metástases, ganglionares ou à distância). Têm como intuito aumentar a sobrevida do paciente, o tempo de vida
livre de doença e diminuir a probabilidade de recidivas.
AGENTES ALQUILANTES
Agentes não específicos de fase

O principal mecanismo de acção dos fármacos deste grupo farmacológico consiste na alquilação do
DNA, apesar de poder interagir com outras moléculas, além do DNA, desregulando a síntese proteica e
outros mecanismos celulares. A alquilação pode ocorrer numa cadeia ou em ambas as cadeias de DNA
(cross-linking), uma vez que estes agentes apresentam dois grupos funcionais. Este fenómeno leva a
Ciclofosfamida quebras de cadeia dupla, pelo que as células tumorais que se replicam mais são as que são mais
Mecloretamida susceptíveis.
Ifosfamida Um dos principais alvos é a formação de 8-oxo-guanosina, que leva a transversão GT.
Clorambucil A ciclofosfamida é o fármaco mais usado deste grupo uma vez que tem uma boa biodisponibilidade
Melfalano oral, tendo igual eficácia à via intravenosa, uma vez ajustada a dose.
Resistência: aumento da capacidade de reparação do DNA, diminuição do transporte dos fármacos e
aumento do glutatião.
Toxicidade: náuseas e vómitos; carcinogénese secundária (AML); depressão medular; alopecia e cistite
hemorrágica (hidratar e combinar com MESNA).
Além da sua capacidade alquilante tem capacidade de carbamoilação de resíduos de lisina de
proteínas, formando isocianatos.
Nitrosureias Este fármacos parecem não ter resistência cruzada com os agentes alquilantes anteriormente referidos.
Atravessa a barreira hemato-encefálica.
A esptreptozocina apresenta mínima toxicidade medular.
Procarbazina
Sobretudo usados nos linfomas.
Dacarbazina
Toxicidade: mielossupressão; reacções de hipersensibilidade; carcinogénese secundária (leucemias).
Bendamustine
PLATINAS

São por vezes designados de agentes alquilantes-like, uma vez os seus mecanismos similares, apesar
das diferenças moleculares.
Excreção renal (ajuste de dosagem na insuficiência renal).
Cisplatina A carboplatina apresenta menor grau de toxicidade.
Carboplatina Os tumores apresentam diferentes reistências ao grupo cisplatina/carboplatina versus oxaliplatina, pelo
Oxaliplatina que este último está aprovado com 5-FU+leucovorin como terapêutica de 1.ª linha no cancro colo-rectal
invasivo (esquema FOLFOX).
Toxicidade: nefrotoxicidade, toxicidade gastro-intestinal, mielossupressão (dose-dependente);
neurotoxicidade (reversível no caso da oxaliplatina).

ANTI-METABOLITOS
Agentes específicos da fase S

ANTI-FOLATOS
Análogo do ácido fólico que inibe a actividade da redutase dihidrofolato (DHFR), interferindo com a
síntese de tetrahidrofolato, que é fundamental para a síntese de novo de timidilato, nucleótidos
purínicos e os aminoácidos serina e metionina.
Metotrexato Resistência: diminuição de transporte pelo transportador de folato; diminuição de formação de
poliglutamatos citotóxicos; aumento dos níveis de DFHR por amplificação genética ou outros
mecanismos; alteração da afinididade do metotrexato para DFHR; possivelmente, MDR.
Toxicidade: mucosite, diarreia e mielossupressão; nefrotoxicidade; rescue – leucovorin (ácido folínico)
Análogo pirrolopirimidínico anti-folato.

O seu principal mecanismo de acção consiste na inibição da timidilato sintetase, apesar de também
Pemetrexed
actuar na DHFR.
Toxicidade: mucosite, diarreia, mielossupressão, fadiga; nefrotoxicidade; síndrome mão-pé.
FLUROPIRIMIDINAS
Inibe a timidilato sintetase.

Administração IV, com t1/2=15-20min.
5-Flurouracilo (5-FU) Toxicidade: mucosite e diarreia, náuseas e vómitos, mielossupressão e neurotoxicidade; síndrome
mão-pé; (toxicidade aumentada em pacientes com deficiência da dihidropirimidina desidrogenase, DPD,
que cataboliza o 5-FU).
80% biodisponibilidade oral

Capecitabine Toxicidade: diarreia e síndrome mão-pé; toxicidade gastro-intestinal e hematológica inferiores às
observadas com 5-FU.
ANÁLOGOS DEOXICITIDINA
É metabolizado em Ara-CTP que inibe competitivamente a DNA polimerase-α e β, bloqueando a
síntese e reparação do DNA, respectivamente. É integrada no DNA e no RNA, o que aumenta a
citotoxicidade e letalidade.
Citarabina (Ara-C)
Administração IV.
Apenas tem acção em tumores hematológicos (linfoma não-Hodgkin e leucemia mielóide aguda).
Toxicidade: mielossupressão, mucosite, náuseas e vómitos; neurotoxicidade em altas doses.
Inibição da ribonucleótido redutase (reduz o número de nucleótidos trifosfatos, necessários à síntese de
DNA); inibição da DNA polimerase α e β; incorporação no DNA.
Gemcitabina Tem aplicação em tumores sólidos.
Toxicidade: mielossupressão, náuseas e vómitos (~70%), síndrome gripe-like; raros: microangiopatia,
síndrome hemolítico-urémico e trombocitopenia trombótica púrpura.
ANTAGONISTAS DAS PURINAS

Inibição da síntese de purinas
6-TIOPURINAS Interacção com alopurinol (pelo bloqueio da xantina oxidase, que metaboliza 6-MP, mas sem interacção
com 6-TG).
6-mercaptopurina Toxicidade: mucosite e diarreia; hematológica (teste SNP para TPMP  baixar dose quando esta
6-tioguanina enzima tem baixa actividade; não administrar mercaptopurina caso a actividade da TPMP seja
residual).
Flubaradina
Actuação em síndrome linfóides.
Clabridina

VINCA ALCALÓIDES
Agentes específicos da fase M

Derivado de Vinca rosea.
Impede a polimerização de tubulina.
Vinblastina
Excreção biliar.
Toxicidade: náuseas e vómitos, mielossupressão e alopecia.
Derivado de Vinca rosea.
Resistência similar à vinblastina, mas tam um perfil de actuação diferente, como em tumores pediátricos
Vincristina
e mieloma múltiplo.
Toxicidade: neurotoxicidade (dose-dependente); SIADH
Similar à vinblastina.
Vinorelbina
Semi-sintético.
TAXANOS
Agentes específicos da fase M

Actuam na polimerização tubular, aumentando este processo, inbindo a mitose por alterações dos
microtúbulos.
Paclitaxel Excreção biliar.
Docetaxel O ixabepilone não é um taxano mas tem um mecanismo idêntico. Não apresenta resistências cruzadas
Ixabepilone com os taxanos.
Toxicidade: hipersensibilidade (~5%; reduzida se co-administração de corticóide, dipenhidramina e um
bloqueador H2) (abraxano – formulação que se liga à albumina, sem risco de hipersensibilidade).
EPIPODOFILOTOXINAS
Agentes específicos da fase G1-S

Inibidores da topoisomerase II, promovendo quebras de DNA.
Etopósido
Biodisponibilidade oral 50%
Tenipósido
Excreção renal 30-50%
CAMPTOTECINAS

Inibidores da topoisomerase I, impedindo reparação de single stranded breaks.
Topotecan
O topotecan é excretado via renal.
Irinotecan
O irinotecan é excretado via bílis.
CAMPTOTECINAS

Inibidores da topoisomerase I, impedindo reparação de single stranded breaks.
Topotecan
O topotecan é excretado via renal.
Irinotecan
O irinotecan é excretado via bílis.
ANTIBIÓTICOS
Agentes específcos de fase G2-M

Inibição da topoisomerase II; intercalação no DNA; geração de radicais semiquinona e EROs; alteração
ANTRACICLINAS da permeabilidade de membrana.
50% excreção biliar
Doxorubicina Toxicidade: cardiotoxicidade (EROs): aguda ou crónica (miocardiopatia dilatada); mielossupressão
(dose-dependente); mucosite; eritema e descamação local (radioterapia).
Forma um metabolito alquilante (não é específico de fase).
Mitomicina
É sobretudo útil em tumores hipóxicos radio-sensitivos.
Promove quebras simples e duplas no DNA e inibe a síntese de DNA.
Administração: subcutânea, IM, IV
Bleomicina
Excreção renal
Toxicidade: fibrose pulmonar, pneumonite;

ANTICORPOS MONOCLONAIS E COMPOSTOS ORGÂNICOS DE BAIXO PESO MOLECULAR
Os fármacos terminados em ib dizem respeito a compostos orgânicos de baixo peso molecular, enquanto os fármacos terminados em
ab dizem respeito a anticorpos monoclonais.
Os compostos de baixo peso molecular têm a vantagem de ser mais baratos de sintetizar, actuam intracelularmente (o que poderá
ultrapssar eventuais resistências por alterações dos receptores de factores de crescimento) e ultrapassam a barreira
hemato-encefálica, tornando-se mais adequados para terapia sistémica.
O imatinib actua nas seguintes tirosina cinases: BCR, BCR-ABL, Kit e PDGF-R-α/β. Está indicado na
leucemia mielóide crónica, em que está presente o BCR-ABL (t9,22, cromossoma Filadélfia), em
Imatinib (Gleevec ®) tumores c-Kit positivos (GIST, alguns melanomas, outros) e PDGF-R-α/β positivos.
Dasatinib O dasatinib e nilotinib actuam na conformação activa ou inactiva das tirosinas cinases, estando
Nilotinib aprovados para tratamento quando há resistência ou intolerância ao imatinib.
Metabolização CYP3A4.
Toxicidade: retenção de fluidos.
Cetuximab Anti-EGFR1 (HER1/ErbB1)
Panitumumab Toxicidade: acne, hipersensibilidade e hipomagnesemia.
Genfitinib (Iressa ®) Bloqueio intracelular de HER1

Erlotinib (Tarceva ®) Metabolização CYP3A4
Crizotinibe Inibidor de ALK-EML4 (frequente em caucasianos não-fumadores NSCLC)
Bevacizumab O bevacizumab é um anticorpo monoclonal contra VEGF, enquanto sorafenib e sunitinib são
Sorafenib inibidores de várias tirosinas cinases, nomeadamente VEGF-R e PDGF-R
Sunitinib O sunitinib é utilizado no caso de GIST resistente a imatinib. O primeiro provoca hipotiroidismo grave.
Pasotinib O pasotinib apresenta menos toxicidade.
Trastuzumab
Pertusumab Anti-EGFR2 (HER2/neu)
Lapatinib

OUTROS FÁRMACOS
Utilizado na leucemia linfóide aguda.

Asparaginase
Toxicidade: reacção de hipersensibilidade.
Derivados do ácido Tretinoína – leucemia pró-mielocítica aguda (APL) (t15,17, PML/RAR-α).

retinóico Toxicidade: vitamina A
Remissões de APL
Trióxido de Arsénico
Toxicidade: prolongamento do QT
Inibidores da PARP.
iPARPs
São úteis em cancros BRCA1 ou BRCA2, uma vez que estes não têm capacidade de reparação de
Olaparib
double stranded breaks por recombinação homóloga. As PARPs
Vemurafenib Anti-B-Raf (melanoma, adenocarcinoma do pâncreas).
Bortezomib Inibidor de proteossoma. Leva a um aumento de complexos IkB-NF-kB (p65-p50)
IFN-α Toxicidade: depressão e neurotoxicidade.
Toxicidade: neuropatia periférica; fenómenos trombo-embólicos (atenção á viscosidade sanguínea,

Talidomida Hb>12g parar EPO ou outros fármacos estimulantes da eritropoiese; esta está aumentada no caso do
mieloma múltiplo, que é uma das indicações da talidoma, em 2.ª linha – terapia paliativa).
ESQUEMAS TERAPÊUTICOS
Forma de leucemia mais comum em crianças.

ALL
Metotrexato com várias combinações.
Leucemia mais comum em adultos.

AML
Antraciclinas.
Imatinib, Nilotinib, Dasatinib.

CML
IFN-α
Linfoma Hodgkin
Linfoma não-Hodkin
MP – mefalano e prednisolona com Lenalidomida ou Bortezomib

Mieloma Múltiplo
Talidomida (recidivas; terapia paliativa)
ER positivo – tamoxifeno; pós-menopausa – letrozole, anestrozole.
HER2 positivo – trastuzumab, pertuzumab, lapatinib
Triplo negativo – quimioterapia (vários esquemas, com doxorubicina e platinas)
Cancro da Mama
CMF – Ciclofosfamida, metotrexato e 5-FU
FEC – 5-FU, epirubicina, ciclofosfamida
FAC – 5-FU, doxorubicina e ciclofosfamida
Cancro da Próstata Goserelin/Leuprolide, Bicalutamida, Orquidectomia
Colo-Rectal FOLFOX – 5-FU, leucovorin e oxaliplatina
EGFR1 positivo – cetuximab, panitimumab, gefitinib, erlotinib

Cancro do Pulmão
EML4-ALK - crizotinib
Cancro Testicular BEP – Bleomicina, Etopósido e Cisplatina
IFN-α e IL-2
Melanoma
Vemurafenib, Vacinação passiva, outros em desenvolvimento.

Coriocarcinoma Metotrexato

ANTI-EMÉTICOS
Ondasentron – antagonista dos receptores 5-HT3 (centro emético).
Corticosteróides – mecanismos anti-eméticos pouco esclarecidos.
Ondasentron Aprepipant – antagonista da neurocinina-1 (centro emético).
Corticosteróides
Aprepripant Os esquemas anti-eméticos são variados. O aprepripant é um fármaco caro e que só é adicionado à
terapia anti-emética nos esquemas quimioterapêuticos/radioterapêuticos mais agressivos, ou no caso
de intolerância.
PALIAÇÃO ÓSSEA
Inibidor da farnesildifosfato sintase, enzima necessária para a via do melavonato e que promove a
osteoclastogénese, nomeadamente a diferenciação celular dos osteoclastos e a formação de
microvilosidades com o tecido ósseo (lacunas de Howship), e que promoveriam a degradação da matriz
+
(por consequente bombeamento de H e actuação enzimática, nomeadamente da fosfatase alcalina).
BIFOSFONADOS
Estudos recentes têm indicado que estes fármacos não impedem a progressão tumoral óssea, apesar
de melhorarem a sintomatologia. Alguns autores defendem a utilização profilática dos bifosfonados,
Ácido Zoledrónico
como no cancro da mama, uma vez que estes poderão alterar as Disseminated Tumor Cells (DTCs)
que se encontram ao nível da medula óssea, diminuindo a probabilidade de recidivas. Apesar desta
evidência laboratorial, faltam ainda ensaios clínicos para estabelecer uma relação de causalidade.
Toxicidade: necrose do maxilar (nomeadamente após tratamentos dentários); nefrotoxicidade.
Anticorpo monoclonal contra RANK-L.
Apresenta vantagens em relação aos bifosfonados, diminuindo mais a morbilidade óssea e com menor
Denosumab
perfil nefrotóxico.
Fármaco relativamente recente e que carece de estudos de farmacovigilância.


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