ASUHAN KEPERAWATAN PADA .............

DENGAN GANGGUAN SISTEM

.........................................................................................................
DI RUANG .............................................................................................................

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Nomor register :
Diagnosa medis :

1. Identitas pasien
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status perkawinan :
Agama :
Alamat :

Identitas penanggungjawab
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hub. Dg klien :

2. Keluhan utama
(Satu masalah kesehatan yang paling/ sangat dirasakan pasien).
3. Riwayat Penyakit Sekarang
 Mulai dari gejala pertama muncul, tindakan yang sudah dilakukan untuk
mengatasi masalah termasuk pemeriksaan yang telah dilakukan (Pemeriksa dimana?,
Kapan periksa? dapat terapi apa?). Hingga pasien masuk ke Rumah sakit (Tanggal
dan pukul berapa?), dan dilakukan pengkajian kapan? Jam berapa?, didapatkan data
apa? (DS & DO).

4. Riwayat Penyakit Dahulu

(Riwayat penyakit sebelumnya)

5. Riwayat Penyakit Keluarga

(Genogram  & Riwayat penyakit keturunan)

Genogram:
6. Pengkajian Pola Fungsional
a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
(Persepsi tentang sehat, tindakan yang dilakukan.untuk menjaga kesehatan &
tindakan yang dilakukan ketika sakit periksa kemana? tindakan mengatasi
masalah kesehatan apa?).

b. Pola nutrisi-metabolik
Sebelum sakit Selama sakit
Makan pagi
Makan siang
Makan malam
Kudapan
Minum
Keluhan
Antropometri
BB sebelum sakit: ......kg TB: .........cm LILA: .........cm
BB selama sakit: .......kg TB: .........cm LILA: .........cm
Perhitungan Index Massa Tubuh (IMT)

BB
IMT=
TB2(m)

Nilai Kategori
<17,0 Kekurangan berat badan
tingkat berat
17,0-18,5 Kekurangan berat badan
tingkat sedang
18,5-25,0 Normal
>25,0-27,0 Kelebihan berat badan
tingkat ringan
>27,0 Kelebihan berat badan
tingkat berat
 Biochemical
Hb : ...................
Albumin : ...................

Clinical sign (penampilan fisik)

Diit
Tanggal Jenis Diit Keterangan

c. Pola eliminasi
BAK
Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi
Warna
Bau
Volume
Inkontinensia
Keluhan
BAB
Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi
Warna
Konsistensi
Keluhan
 Status cairan
Tanggal Intake
Infus ...tpm = .............cc
Minum ........................cc
Makan .........................cc
Injeksi ..........................cc
Output Balance cairan
Urine ...............cc
IWL .................cc
Feses ................cc
Muntah ............cc

Total Intake ................cc Total output ......cc

d. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit Selama sakit
Tipe olahraga
Frekuensi olahraga
Lama waktu latihan
Penggunaan alat bantu fisik

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Toileting
Berpindah
Kontinen
Makan/minum
0 : dilakukan mandiri
1 : membutuhkan bantuan alat
2 : membutuhkan bantuan orang lain
3 : membutuhkan bantuan alat dan orang lain
4 : tergantung total
e. Pola kognitif dan persepsi
(Kondisi/ kemampuan alat indra sebelum dan selama sakit).

f. Pola persepsi-konsep diri

Gambaran diri

Identitas diri

Peran diri

Harga diri

Ideal diri

Pengalaman masa lalu yang

tidak menyenangkan
Hubungan sosial dg orang
lain

g. Pola istirahat-tidur
Sebelum sakit Selama sakit
Tidur siang
Tidur malam
Keluhan

h. Pola peran-hubungan
(Peran klien dalam keluarga, hubungan klien dengan keluarga, kemampuan
keluarga dalam melaksanakan peran atau tanggungjawabnya)

i. Pola seksual-reproduksi
(Menikah? Usia ketika menikah? sudah punya keturunan? metode KB yang
digunakan?).
 j. Pola toleransi stres dan koping
(Sumber stressnya selama sakit, dan metode koping yang digunakan?) .

k. Pola nilai-kepercayaan
(Agama, dan pelaksanaan ibadah selama sakit)

7. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum :
Kesadaran (GCS) :
TD :
Nadi :
RR :
Suhu :
a. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala?, warna rambut?, distribusi rambut?, kulit
kepala?, keberihan?, ada lesi?.
Palpasi : Ada benjolan? Luka di kepala? Kerontokan?
2. Mata
Inspeksi : Konjungtiva pucat?, pupil isokor?, sklera ikterik?, lingkar
gelap di kelopak mata?
Palpasi : benjolan pada bola mata? , nyeri tekan?.
3. Telinga
Inspeksi : ada lesi?, lubang telinga?
Palpasi : ada nyeri tekan?
4. Hidung
Inspeksi : Bentuk hidung simetris?, lubang hidung tampak bersih?.
Palpasi : ada nyeri tekan?.
5. Mulut
 Inspeksi : stomatitis pada bibir dan mulut?, ada tonsil?, kebersihan
lidah, bibir, gigi?.
6. Leher
Inspeksi : ada distensi vena jugularis?, ada lesi pada leher?.
Palpasi : pembesaran kelenjar tiroid?.
7. Paru-paru
Inspeksi : pengembangan paru simetris? bentuk dada? ada luka?
Palpasi : taktil fremitus antara dada kanan dan kiri sama?
Perkusi : Bunyi paru resonan?
Auskultasi : suara vesikuler, tidak ada secret.
8. Jantung
Inspeksi : tampak ictus cordis?.
Palpasi : teraba denyut ictus cordis?.
Perkusi : suara pada area jantung pekak?
Auskultasi : suara jantung normal (suara jantung I dan II reguler), ada
bunyi suara jantung tambahan?
9. Abdomen
Inspeksi : perut datar?, asites?
Auskultasi : suara bising usus … kali/menit?
Palpasi : nyeri tekan di area perut?
Perkusi : suara perut timpani?
10. Ekstremitas
Inspeksi : Atas : edema? terdapat lesi, terpasang infuse?.
Bawah : edema?, ada luka pada telapak dan jari kaki
kanan?, warna kemerahan?
Palpasi : Atas : turgor kulit?, capilary refill?
Bawah : turgor kulit?.
11. Genitalia
Inspeksi : terpasang kateter?

1. Pemeriksaan Penunjang (Prosedur Diagnostik dan Laboratorium)

1. Laboratorium
Tanggal Paramete Ha Satua Nilai
 r sil n norm
al
……… Lekosit … 103/u 3,8-
…. … l 10,6
Eritrosit … 106/u 4,4-
… l 5,9
Hemoglo … g/dl 13,2-
bin … 17.3
Hematokr … % 40-
it … 52
MCV … Fl 80-
… 100
MCH … Pg 26-
…
34
MCHC … g/dl 32-
…
36
Trombosi … 103/u 150-
…
t l 440
RDW … % 11,5-
…
14,5
Eosinofil … 103/u 0,04
…
absolute l 5-
0,44
Basofil … 103/u 0-0,2
…
absolute l
Netrofil … 103/u 1,8-8
…
absolute l
Limfosit … 103/u 0,9-
…
absolute l 5,2
Monosit … 103/u 0,16-
…
absolute l 1
Eosinofil … % 2-4
…
Basofil … % 0-1
…
Neutrofil … % 50-
…
70
Limfosit … % 25-
…
40
Monosit … % 2-8
…
Glukosa … Mg/d <125
…
sewaktu l
SGOT … u/l 0-35
…
SGPT … u/l 0-35
…
Ureum … Mg/d 10,0-
…
l 50,0
Creatinin … Mg/d 0,70-
…
l 1,10
Kalium … Mmo 3,5-
…
l/l 5,0
Natrium … Mmo 135-
…
l/l 145
Clorida … Mmo 95-
… 105
l/l
Total … g/dl 6,1-
…
protein 8,1
Albumin … g/dl 3,2-
…
5,2
Globulin … g/dl 2,9-
…
3,0
8. Analisa data
Tanggal Data Problem Etiologi
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal No.Dx Intervensi Rasional
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl./jam No.Dx Implementasi Respon Tanda tangan
E. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal/jam No.Dx Evaluasi Tanda tangan