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Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.

1
Documento Preliminar
1

DIRECCIÓN REGIONAL DE
SALUD HUÁNUCO
GUÍA DE LLENADO CORRECTO DE FUAS

CONVENIO CAPITA 2016

DIRECTOR REGIONAL DE SALUD HUANUCO


DR. TRIUNFO HERIBERTO HIDALGO CARRASCO

DIRECTORA EJECUTIVA DE ATENCIÓN A LAS PERSONAS


MG. MARIA SALCEDO ZUÑIGA

DIRECTOR DE ASEGURAMIENTO PÚBLICO


MED. BRADY D. CAIPA ENRIQUEZ

EQUIPO TÉCNICO
MED. JOSE DE LA MATA BAZÁN
CD. NORA ESPEJO DE ALVARADO
LIC. ROSE BRANCACHO PABLO
OBST. ERNESTO ROBLES RAMÍREZ
ING. EDUARDO Y. FIGUEROA INGUNZA
HUANUCO, MAYO 2016
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INDICE:
I. PRESENTACIÓN……………………………………………………………………………………………………..Pág. 05.
II. MÓDULO MATERNO… ……………………………………………………………………………………………..Pág. 07.
III. MÓDULO ATENCION INTEGRAL DEL NIÑO Y LA NIÑA………………………………………………….......Pág. 49.
IV. MÓDULO INMUNIZACIONES…………………………………………………...................................................Pág. 89.
V. MÓDULO ATENCIÓN A PACIENTES CON TUBERCULOSIS…………………………………………………Pág. 109.
VI. MÓDULO NO TRANSMISIBLES, CÁNCER Y SALUD MENTAL………………………………………………Pág. 115.
VII. MÓDULO SALUD BUCAL………………………………………………...…………………………………………Pág. 129.
VIII. MÓDULO ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADOLESCENTE……………………………………………….………Pág. 149.
IX. MÓDULO ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR……………………………………….Pág. 153.
X. MÓDULO PLAN DE SALUD DEL ESCOLAR………………………………………………...……………..……Pág. 175.
XI. ANEXOS………………………………………………...……………………………………………………...Pág. 185 – 224.
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Agradecimiento.
La Dirección y Equipo Técnico de la Unidad
Desconcentrada del Seguro Integral de Salud
(UDR – SIS) de Huánuco por la asistencia técnica
permanente y el apoyo en la elaboración de la
presente guía que contribuirá al logro de los
objetivos sanitarios del Convenio Cápita 2016.
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I. PRESENTACIÓN.
La Dirección de Aseguramiento Publico, es una Dirección dependiente de la Dirección de Salud de las Personas de la
Dirección Regional de Salud Huánuco, la cual es responsable de establecer e implementar las políticas, objetivos y
estrategias para garantiza el financiamiento de las prestaciones de salud individual en el marco de la Política de
Aseguramiento Universal y los lineamientos de Política de Reforma del Sector Salud del Ministerio de Salud (MINSA).

La Dirección de Aseguramiento Público, tiene entre sus principales funciones, difundir, aplicar y otorgar asesoría técnica
de gestión a establecimientos de su área de acción, respecto al cumplimiento de normativa y estándares para el
reconocimiento de atenciones de salud financiadas por el sistema de aseguramiento público, y efectuar el seguimiento a
producción de servicios y transacciones derivadas de las prestaciones que brindan los establecimientos afiliados al
sistema de aseguramiento público.

En tal sentido es menester de su competencia, elaborar instructivos, manuales y directivas que facilite la atención
prestacional en el marco del Convenio de Gestión Suscrito entre el Gobierno Regional de Huánuco y el Seguro Integral
de Salud para Pago Capitado a fin de ser aplicadas a nivel de las IPRESS de su Jurisdicción de Salud.

El presente instructivo tiene por finalidad guiar a los profesionales de la salud para el correcto llenado de los Formatos
Únicos de Atención durante las actividades preventivas realizadas a usuarias (os) que acuden a servicios de salud sexual
y reproductiva en sus establecimientos de salud, fortalecer el control de calidad de los FUAS por parte de Coordinadores
de Oficinas de Seguros y Digitadores, y servir de guías para la supervisión sanitaria por parte de Unidades de Seguros y
Estrategias Sanitarias de Redes y Microrredes.

Esperamos que la Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1, cumpla con
los objetivos planteados y contribuya al logro de los Indicadores y compromisos planteados en el presente convenio.

Dirección de Aseguramiento Público.


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II. MÓDULO MATERNO.


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A) NDICADOR PRESTACIONAL N° 01 y 02
Porcentaje de Gestante afiliadas al SIS con paquete preventivo completo
Porcentaje de Gestante afiliadas al SIS suplementada con hierro y ácido fólico y dosaje de
hemoglobina en el III Trimestre
Para el llenado de los FUAs para estos indicadores presentamos las siguientes situaciones:
1. Primera Atención Prenatal en EESS del nivel I-1 y I-2.
2. Primera Atención Prenatal en EESS del nivel I-3 a II-1.
3. Primera Batería de Análisis de la Gestante en EESS del nivel I y II.
4. Primera Batería de Análisis de Gestante referida a EESS del nivel I y II
5. Atenciones Prenatales Posteriores: Atención Prenatal 3er Trimestre en EESS del nivel I-1 y I-2.
6. Atenciones Prenatales Posteriores: Atención Prenatal 3er Trimestre en EESS del nivel I-3 y II-1.
7. Segunda Batería de Análisis de la Gestante en EESS del nivel I y II.
8. Segunda Batería de Análisis de Gestante referida a EESS del nivel I y II
9. Primera Atención Prenatal en EESS del nivel I-1 y I-2 con códigos opcionales.
10. Primera Atención Prenatal en EESS del nivel I-3 y I-4 con códigos opcionales.

B) INDICADOR PRESTACIONAL N° 03:


Porcentaje de población adolescente afiliada al SIS Atendidos con Prestaciones de Salud
Reproductiva.
Para el llenado de los FUAs para este indicador presentamos las siguientes situaciones:
11. Adolescente atendido para orientación y/o consejería de Planificación Familiar.
12. Adultas(os) afiliadas(os) al SIS Atendidos con Prestaciones de Salud Reproductiva sin Método anticonceptivo
13. Adultas(os) afiliadas(os) al SIS Atendidos con Prestaciones de Salud Reproductiva con Método anticonceptivo

C) OTRAS PRESTACIONES REALIZADAS A GESTANTES Y PUERPERAS:


Presentamos las siguientes situaciones:
14. Atención del Parto en EESS I-1 y I-3.
15. Atención del Parto en EESS I-4 y II-1.
16. Atención de puerperio en EESS I y II.
17. Atención de puerperio en EESS I y II con Códigos opcionales y sin Método anticonceptivos.
18. Atención de puerperio en EESS I y II con Códigos opcionales y con Método anticonceptivos.
19. Atención de ecografía obstétrica.
20. Atención en Casa Materna.
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LICA DEL P
B
PU E R
E

M in is te r io
U
R

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL 1ER CPN


PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 EN EESS NIVEL I-1 Y NIVEL I -2
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

1 140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000788 P.S. TAMBO DE SAN JOSE


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 5 0 3 2 0 1 7 516-02 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 10 15 009
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: (*)
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 155 P.A. (mmHg) 110/70 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) 1 (SEM)
CRED N° PAB (cm )
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o Consignar en toda APRROTAVIRUS COMPLETAS


GEST 12 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5° De ser
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA 0 intrapélvico NACER NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL IMC Pregestacional. GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M )
2
24.2 RIESGO HVB Consignar la dosis
NA CIONA L 7. ESTUDIA siLUD
NTES DE SA corresponde
8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
Opcional CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 SUPERVISION DE OT ROS EMBARAZOS NORMALES P D R Z 34.8 D R

2 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENT ES DIAGNOST ICO:
3 - Supervision de primer embarazo: CIE Z 34.0 P D R
Obligatorio como Dx N°
D
01 R
- Supervision de embarazo de alto riesto: CIE Z 35.9 (firma médico)
4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


22685459 JUAN MATA LOZANO 16669
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

NOTA
IMPORTANTE(*):
Si solo se ha realizado los 4 examenes de laboratorio basico (VIH, Sifilis, Orina, HB) ES NECESARIO
COMPLETAR LA BATERIA DE ANALISIS de laboratorio de la gestante: como Grupo y Factor y glicemia, por
lo que se debe referir a un EESS con laboratorio ) y corresponda a la Red de laboratorios de la Red de Salud.
Marcar destino usuario: Referido apoyo al DX
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FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN:
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1
A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI CAPTACION ES 1ER TRIM DE
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe GEST.
15mg Fe/5mL x - Antes de 14ss de Gestacion: SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO
03519 SULFATO FERROSO JBE - A partir de 14ss de Gestacion: SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO/SULFATO
180 mL
25mgFe/mL x 30 FERROSO
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg) 30 30 1 B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI CAPTACION ES A
PARTIR DE 32 SEM DE GEST

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


TUBO DE PLASTICO 3 mL PARA
18742 EXTRACCION AL VACIO CON EDTA
Uni 1 1 1

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN


16566 Nº 7 (PAR)
Uni 1 1 1
LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE
21377 ADULTO
Uni 2 2 1
MICROCUBETA DE POLIESTIRENO
24767 DESCARTABLE PARA EQUIPO Uni 1 1 1
HEMOCONTROL

IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de laboratorio. Ejm:
Guantes, microcubeta, lanceta, prueba rapida de VIH, prueba rapida de Sifilis, tira de etc

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.8
REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN HB (AJUSTADA CON msnm)
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO


87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)

59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 1 1 1


86592 SEROLOGIA RPR O VDRL 1 1 1 IMPORTANTE:
86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2** 1 1 1
Registrar la realizacion de los 4 examenes de laboratorio:
Hemoglobina, sifilis, VIH y Orina mediante tiras y pruebas
81005
EXAMEN DE ORINA (CUALITATIVO O
1 1 1 rapidas en EESS I - 1 y I - 2.
SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO INMUNOENSAYOS)

90471 INMUNIZACIÓN. 1 1 1 CPT correspondiente a la


vacuna

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

OBST

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
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LICA DEL P
B
PU E R
E

M in is te rio
U
R

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL 1ER CPN


PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 EN EESS NIVEL I-3 Y NIVEL II -1

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

2 140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000756 CS. CARLOS SHOWING FERRARI


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 2 2 0 7 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 0 1 2 0 1 6 10 15 009
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 155 P.A. (mmHg) 110/70 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) 1 (SEM)
CRED N° PAB (cm )
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o Consignar en toda APRROTAVIRUS COMPLETAS


GEST 12 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5° De ser
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA 0 intrapélvico NACER NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL IMC Pregestacional.
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 24
GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
Consignar la dosis
NA CIONA L 7. ESTUDIA siLUD
NTES DE SA corresponde
8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
Opcional CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES P D R Z 34.8 D R

2 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO:
3 - Supervision de primer embarazo: CIE Z 34.0 P D R
Obligatorio como Dx N°
D
01 R
- Supervision de embarazo de alto riesto: CIE Z 35.9 (firma médico)
4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


22685459 JUAN MATA LOZANO 16669
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
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FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN:
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1
A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI CAPTACION ES 1ER TRIM DE
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe GEST.
15mg Fe/5mL x - Antes de 14ss de Gestacion: SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL - A partir de 14ss de Gestacion: SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO/SULFATO
25mgFe/mL x 30 FERROSO
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg) 30 30 1 B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI CAPTACION ES A
PARTIR DE 32 SEM DE GEST

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172 TEST DE GRAHAM

87177 EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS


DIRECTO (3 MUESTRAS)
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 1 1 1 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

90471 INMUNIZACIÓN. 1 1 1

CPT correspondiente a la vacuna

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

OBST

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
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Documento Preliminar
13

LICA DEL P
B
PU E R

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE 1 BATERIA DE


E

M in is te rio
U
R

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 LA GESTANTE
EN EESS NIVEL I Y NIVEL II
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

3 140 15 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

00764 C.S. STA. MARIA DEL VALLE


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 5 0 3 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 5 11 15 011
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
REGISTRO OPCIONAL.
NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 150 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS


GEST 12 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL 2 GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z 01.7 D R

2 P D R D R

3
Obligatorio como Dx N° 01 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


22685459 JUAN MATA LOZANO
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 13 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO:
TEC DE LABORATORIO NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
14

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg)

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


GUANTE DESCARTABLE PARA
16566 EXAMEN Nº 7 (PAR)
Uni 1 1 1
TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA
18742 EXTRACCION AL VACIO SIN Uni 1 1 1
ADITIVO
LANCETA RETRACTIL
21377
DESCARTABLE ADULTO
Uni 2 2 1
MICROCUBETA DE
24767 POLIESTIRENO DESCARTABLE
Uni 1 1 1
PARA EQUIPO HEMOCONTROL

IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras y resultados de laboratorio. Ejm: Guantes, tubos de
extraccion de sangre, microcubeta, Aguja de extraccion al vacio, lanceta,, etc Segun disponibilidad de insumos

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE HB
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.8 (AJUSTADA CON msnm)
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL


IMPORTANTE:
Registrar la realización de los 6 examenes de
87172 TEST DE GRAHAM
laboratorio de manera "COMPLETA": Grupo y Factor,
87177
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS Glicemia, Hemoglobina, sifilis, VIH y Orina.
DIRECTO (3 MUESTRAS)

86592 SEROLOGIA RPR O VDRL 1 1 1


86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2** 1 1 1
EXAMEN DE ORINA (CUALITATIVO O
81005 SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO 1 1 1
INMUNOENSAYOS)
82947b GLICEMIA 1 1 1
86899 GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH 1 1 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

TEC. DE LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
15

LICA DEL P
B
PU E R
E

M in is te r io
U
R

MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN DE BAT ERIA DE LA


PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 GESTANT E REFERIDA DE EESS NIVEL I-1 Y NIVEL I -2:

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

4 140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

00764 C.S. STA. MARIA DEL VALLE


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR (*)
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA X
00768 P.S. TAMBO DE SAN JOSE 140 - 16 - 21654354
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 5 0 3 2 0 1 7 516-02 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 10 15 011
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO (*)


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO X FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: (*)
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

00768 P.S. TAMBO DE SAN JOSE 140 - 16 - 87123

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 150 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD REGISTRO OPCIONAL.


TAP/ EEDP o COMPLETAS
GEST 13 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN DE LABORAT ORIO P D R Z 01.7 D R

2 P D R D R

3 P D R D R
Obligatorio como Dx N° 01
4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


22685459 JUAN MATA LOZANO
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 13 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO:
TEC LABORATORIO NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

NOTA
IMPORTANTE(*):
Registrar en caso que gestante venga referida de otro EESS de menor nivel de atencion (I-1 y I-2) para bateria
completa. Marcar "Atención" como referencia y "destino del asegurado" como contrarreferencia, y registrar
los datos del EESS a contrarreferir.
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
16

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg)

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


GUANTE DESCARTABLE PARA
16566 EXAMEN Nº 7 (PAR) Uni 1 1 1
TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA
18742 EXTRACCION AL VACIO SIN Uni 1 1 1
ADITIVO
LANCETA RETRACTIL
21377
DESCARTABLE ADULTO
Uni 2 2 1
MICROCUBETA DE
24767 POLIESTIRENO DESCARTABLE
Uni 1 1 1
PARA EQUIPO HEMOCONTROL

IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras y resultados de
laboratorio. Ejm: Guantes, tubos de extraccion de sangre, microcubeta, Aguja de extraccion al
vacio, lanceta, etc Segun disponibilidad de insumos

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.8 REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN HB (AJUSTADA CON msnm)
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL IMPORTANTE:


87172 TEST DE GRAHAM Registrar la realización de los 6 examenes de
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
laboratorio de manera "COMPLETA": Grupo y Factor,
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS) Glicemia, Hemoglobina, sifilis, VIH y Orina.
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

86592 SEROLOGIA RPR O VDRL 1 1 1


86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2** 1 1 1
EXAMEN DE ORINA (CUALITATIVO O
81005 SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO 1 1 1
82947b INMUNOENSAYOS)
GLICEMIA 1 1 1
86899 GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH 1 1 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

TEC. DE LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
17
A DEL
BL I C PE
PU R
E

M in is te r io
U
R

MODELO DE FUA PARA ATENCIONES DE CPN


PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 EN EESS NIVEL I-1 Y NIVEL I -2

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

5 140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000768 NAUYAN RONDOS


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 5 0 3 2 0 1 7 516-02 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 10 15 009
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: (*)
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 69 TALLA (cm) 158 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) 6 (SEM)
CRED N° PAB (cm )
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o Consignar en toda APR COMPLETAS


GEST 30 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA 28 NACER NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N° DOSIS) 3 VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE
IMC Pregestacional. GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
PUERP (N°) Opcional
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 24 RIESGO HVB
Consignar la NTES
NA CIONA L 7. ESTUDIA dosis DE SAsi
LUDcorresponde
8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 SUPERVISION DE OT ROS EMBARAZOS NORMALES P D R Z 34.8 D R

2 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO:
3 - Supervisión de primer embarazo: CIE Z 34.0 P D R
Obligatorio como Dx N°
D
01 R
- Supervisión de embarazo de alto resto: CIE Z 35.9 (Firma Médico)
4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


22685459 ARMANDO CASAS ROJAS 16669
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

NOTA
IMPORTANTE(*):
Si solo se ha realizado los 4 examenes de laboratorio basico (VIH, Sifilis, Orina, HB) ES NECESARIO
COMPLETAR LA BATERIA DE ANALISIS de laboratorio de la gestante: como Grupo y Factor y glicemia, por
lo que se debe referir a un EESS con laboratorio y corresponda a la Red de laboratorios de la Red de Salud.
Marcar destino usuario: Referido apoyo al DX
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
18

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN:
100mg/5mLx A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI SU CAPTACION
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL FUE ANTES DE 32 SEM DE GEST.
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI CAPTACION ES A
05309 PARACETAMOL JBE PARTIR DE 32 SEM DE GEST
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1


S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe
15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg)

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

GUANTE DESCARTABLE PARA


16566 EXAMEN Nº 7 (PAR)
Uni 1 1 1
LANCETA RETRACTIL
21377 DESCARTABLE ADULTO
Uni 2 2 1
MICROCUBETA DE
24767 POLIESTIRENO DESCARTABLE Uni 1 1 1
PARA EQUIPO HEMOCONTROL

IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de laboratorio. Ejm:
Guantes, microcubeta, lanceta, prueba rapida de VIH, prueba rapida de Sifilis, tira de etc

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.8
REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE HB (EN EL
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN 3ER TRIMESTRE o 28 sem) (AJUSTADA CON msnm)
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172 TEST DE GRAHAM

87177
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO
DIRECTO (3 MUESTRAS)

59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 1 1 1


IMPORTANTE:
86592 SEROLOGIA RPR O VDRL 1 1 1
Registrar la realizacion de los 4 examenes de laboratorio:
86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2** 1 1 1 Hemoglobina, sifilis, VIH y Orina mediante tiras y pruebas
EXAMEN DE ORINA (CUALITATIVO O
81005 SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO 1 1 1 rapidas en EESS I - 1 y I - 2.
90471 INMUNIZACIÓN. 1 1 1

CPT correspondiente a la vacuna

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

EN CASO DE NO ENTREGAR SULFATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO DEBIDO A QUE YA SE PRESCRIBIO EN EL CPN
ANTERIOR (30 TABLETAS)"

OBST

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
19

A DEL
BL I C PE
PU R
E

M in is te r io
U
R

MODELO DE FUA PARA ATENCIONES DE CPN


PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 EN EESS NIVEL I-3 A NIVEL II - 1

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

6 140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000887 CS. APARICIO POMARES


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 76129072 140 2 76129072 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

LASTRA LAGUNA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ROCIO DIANA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 0 8 1 1 2 0 1 6 4502-02 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 1 0 1 1 1 9 9 5
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 10 15 009
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 150 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) 6 (SEM)
CRED N° PAB (cm )
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o Consignar en toda APRROTAVIRUS COMPLETAS


GEST 30 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA 28 NACER NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N° DOSIS) 3 VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE
IMC Pregestacional. GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M )
2
24 RIESGO HVB Consignar la dosis si corresponde
NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
Opcional CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES P D R Z 34.8 D R

2 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO:
3 - Supervision de primer embarazo: CIE Z 34.0 P D R
Obligatorio como Dx N°
D
01 R
- Supervision de embarazo de alto riesto: CIE Z 35.9 (Firma Médico)
4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


22685459 ARMANDO CASAS ROJAS 16669
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
20

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN:
100mg/5mLx A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI SU
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL CAPTACION FUE ANTES DE 32 SEM DE GEST.
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL CAPTACION ES A PARTIR DE 32 SEM DE GEST
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe
15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg)

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE
REGISTRO IND
OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.8 HB (EN EL 3ER TRIMESTRE) (AJUSTADA CON
msnm)
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS


87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)

59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 1 1 1 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO


90471 INMUNIZACIÓN. 1 1 1

CPT correspondiente a la vacuna

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

EN CASO DE NO ENTREGAR SULFATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO DEBIDO A QUE YA SE PRESCRIBIO EN EL CPN
ANTERIOR (30 TABLETAS)"

FIRMA
OBST
ASEGURADO

APODERADO

TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
21

A DEL
BL I C PE
PU R
E

M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE 2 BATERIA DE LA


U
R

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 GESTANTE
EN EESS NIVEL I Y NIVEL II
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

7 140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

00764 C.S. APARICIO POMARES


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 0 8 1 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 11 15 071
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 150 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS


GEST 30 R.N. PREMATURO
REGISTRO OPCIONAL.
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL 2 GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z 01.7 D R

2 P D R D R

3 P D R D R
Obligatorio como Dx N° 01
4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


22685459 ZOILA REINA DEL CAMPO
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 13 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO:
TEC DE LAB NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
22

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg)

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


GUANTE DESCARTABLE PARA
16566 EXAMEN Nº 7 (PAR) Uni 1 1 1
TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA
18742 EXTRACCION AL VACIO SIN Uni 1 1 1
ADITIVO
LANCETA RETRACTIL
21377 DESCARTABLE ADULTO
Uni 2 2 1
MICROCUBETA DE
24767 POLIESTIRENO DESCARTABLE Uni 1 1 1
PARA EQUIPO HEMOCONTROL

IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras y resultados de laboratorio. Ejm:
Guantes, tubos de extraccion de sangre, microcubeta, Aguja de extraccion al vacio, lanceta, etc Segun
disponibilidad de insumos

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.8 REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE HB
(AJUSTADA CON msnm)
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL IMPORTANTE:


87172 TEST DE GRAHAM Registrar la realización de los 5 examenes de laboratorio de
manera "COMPLETA": , Glicemia, Hemoglobina, sifilis, VIH
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS) y Orina.
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

86592 SEROLOGIA RPR O VDRL 1 1 1


86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2** 1 1 1
EXAMEN DE ORINA (CUALITATIVO O
81005 SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO 1 1 1
82947b GLICEMIA 1 1 1
85013 DOSAJE DE HEMATOCRITO

86899 GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

TEC. DE LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
23

A DEL
BL I C PE
PU R
E

M in is te r io
U
R

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE 2 BATERIA DE LA


PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 GESTANTE REFERIDA DE EESS NIVEL I-1 Y NIVEL I -2:

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

8 140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

00785 CS. APARICIO POMARES


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA X
00788 P.S. NAUYAN RONDOS 140 - 15 - 34554
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 0 8 1 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 11 15 071
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO (*)


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO X FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: (*)
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

00788 P.S. NAUYAN RONDOS 140 - 16 - 87123

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 65 TALLA (cm) 150 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD REGISTRO OPCIONAL.


TAP/ EEDP o COMPLETAS
GEST 30 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z 01.7 D R

2 P D R D R

3 Obligatorio como Dx N° 01 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


22685459 ZOILA REINA DEL CAMPO
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 13 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO:
TEC LABORATORIO NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

NOTA
IMPORTANTE(*):
Registrar en caso que gestante venga referida de otro EESS de menor nivel de atencion (I-1 y I-2) para bateria
completa. Marcar "Atención" como referencia y "destino del asegurado" como contrarreferencia, y registrar
los datos del EESS a contrarreferir.
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
24

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg)

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


GUANTE DESCARTABLE PARA
16566 EXAMEN Nº 7 (PAR) Uni 1 1 1
TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA
18742 EXTRACCION AL VACIO SIN Uni 1 1 1
ADITIVO
LANCETA RETRACTIL
21377 DESCARTABLE ADULTO
Uni 2 2 1
MICROCUBETA DE
24767 POLIESTIRENO DESCARTABLE Uni 1 1 1
PARA EQUIPO HEMOCONTROL

IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras y resultados de
laboratorio. Ejm: Guantes, tubos de extraccion de sangre, microcubeta, Aguja de extraccion al
vacio, lanceta, etc Segun disponibilidad de insumos
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.8 REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE HB
(AJUSTADA CON msnm)
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL IMPORTANTE:


87172 TEST DE GRAHAM
Registrar la realización de los 5 examenes de
laboratorio de manera "COMPLETA":, Glicemia,
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
Hemoglobina, sifilis, VIH y Orina.
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

86592 SEROLOGIA RPR O VDRL 1 1 1


86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2** 1 1 1
EXAMEN DE ORINA (CUALITATIVO O
81005 SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO
1 1 1
82947b GLICEMIA 1 1 1

86899 GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

TEC. DE LABORATORIO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
25

A DEL
BL I C PE
PU R
E

M in is te r io
U
R

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL 1ER CPN Y OPCIONALES


PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 EN EESS NIVEL I-1 Y NIVEL I -2

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

9 140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000788 P.S. TAMBO DE SAN JOSE


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 5 0 3 2 0 1 7 516-02 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 10 15 009 022 024
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 155 P.A. (mmHg) 110/70 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) 1 (SEM)
CRED N° PAB (cm )
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o Consignar en toda APRROTAVIRUS COMPLETAS


GEST 12 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5° De ser
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA 0 intrapélvico NACER NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
PUERP (N°)
IMC Pregestacional.
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 24.2 RIESGO HVB Consignar la dosis
NA CIONA L 7. ESTUDIA siLUD
NTES DE SA corresponde
8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES
Opcional
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 SUPERVISION DE OT ROS EMBARAZOS NORMALES (*) P D R Z 34.8 D Dx OBLIGATORIO
R N° 01
2 PESQUISA ESPECIAL PARA T RAST ORNOS MENT ALES (**) P D R Z 13.3 D R
Dx OBLIGATORIO N° 02
3 EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUT INA P D R Z 01.4 D R
Dx OBLIGATORIO N° 03
4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


22685459 JUAN MATA LOZANO 16669
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

NOTA
(*) TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENT ES DIAGNOST ICO:
- Supervision de primer embarazo: CIE Z 34.0
- Supervision de embarazo de alto riesto: CIE Z 35.9 (firma médico)

(**) SI EL TAMIZAJE FUERA PATOLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE ESTOS DIAGNOSTICOS:


- Trastorno mental no especificado (CIE 10: F99.X) , Episodio depresivo no especificado (CIE 10: F32.9), Trastorno
de ansiedad no especificado (CIE 10: F41.9), Problemas relacionados al uso de alcohol (CIE 10: Z72.1) Otros sindromes de
maltrato (CIE 10: Z30.8), Violencia fisica (CIE 10: R45.6)
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
26

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN:
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1 A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI CAPTACION ES 1ER
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES
TRIM DE GEST.
SB1 12.5 mg Fe
- Antes de 14ss de Gestacion: SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO
15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
- A partir de 14ss de Gestacion - parto: SUPLEMENTAR CON AC.
25mgFe/mL x 30
FOLICO/SULFATO FERROSO
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg) 30 30 1 B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI CAPTACION ES A
PARTIR DE 32 SEM DE GEST

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


TUBO DE PLASTICO 3 mL PARA
18742 EXTRACCION AL VACIO CON Uni 1 1 1
EDTA IMPORTANTE:
GUANTE DESCARTABLE PARA No olvidar registrar los materiales usados para la
16566 EXAMEN Nº 7 (PAR) Uni 1 1 1
obtención de muestras y resultados de
LANCETA RETRACTIL
21377 DESCARTABLE ADULTO Uni 2 2 1 laboratorio.
MICROCUBETA DE
24767 POLIESTIRENO DESCARTABLE Uni 1 1 1 En caso de atencion de papanicolaou si se utliza
PARA EQUIPO HEMOCONTROL
23904
CITOCEPILLO PARA
Uni 1 1 3
Citocepillo ya no es necesario registrar Espatula
PAPANICOLAU de Ayre e Hisopo vaginal.
ESPECULO VAGINAL DE
10993
PLASTICO DESCARTABLE TALLA
Uni 1 1 3
ESPATULA DE AYRE
10991
DESCARTABLE
Uni 1 1 3
16594 HISOPO VAGINAL Uni 1 1 3

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.8 REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN DE HB (AJUSTADA CON msnm)
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS


87177
DIRECTO (3 MUESTRAS) CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 1 1 1


86592 SEROLOGIA RPR O VDRL 1 1 1 IMPORTANTE:
86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2** 1 1 1 Registrar la realizacion de los 4 examenes de
EXAMEN DE ORINA (CUALITATIVO O laboratorio: Hemoglobina, sifilis, VIH y Orina
81005 SEMICUANTITATIVO, EXCEPTO 1 1 1 mediante tiras y pruebas rapidas en EESS I - 1
INMUNOENSAYOS)
y I - 2.
88141 PAPANICOLAOU 1 1 3
90471 INMUNIZACIÓN. 1 1 1
CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

OBST

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
27

A DEL
BL I C PE
PU R
E

M in is te r io
U

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL 1ER CPN Y OPCIONALES


R

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 EN EESS NIVEL I-3 Y NIVEL II -1

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

10 140 15 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000756 CS. CARLOS SHOWING FERRARI


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 2 2 0 7 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 0 1 2 0 1 6 10 15 009 022 024
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 155 P.A. (mmHg) 110/70 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) 1 (SEM)
CRED N° PAB (cm )
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o Consignar en toda APRROTAVIRUS COMPLETAS


GEST 12 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5° De ser
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA 0 intrapélvico NACER NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
PUERP (N°)
IMC Pregestacional.
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 24 RIESGO HVB Consignar la dosis
NA CIONA L 7. ESTUDIA siLUD
NTES DE SA corresponde
8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES
Opcional
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 SUPERVISION DE OT ROS EMBARAZOS NORMALES (*) P D R Z 34.8 D Dx OBLIGATORIO
R N° 01
2 PESQUISA ESPECIAL PARA T RAST ORNOS MENT ALES (**) P D R Z 13.3 D Dx OBLIGATORIO
R N° 02
3 EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUT INA P D R Z 01.4 D Dx OBLIGATORIO
R N° 03
4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


22685459 JUAN MATA LOZANO 16669
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

NOTA
(*) TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENT ES DIAGNOST ICO:
- Supervision de primer embarazo: CIE Z 34.0
- Supervision de embarazo de alto riesto: CIE Z 35.9 (firma médico)

(**) SI EL TAMIZAJE FUERA PATOLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE ESTOS DIAGNOSTICOS:


- Trastorno mental no especificado (CIE 10: F99.X) , Episodio depresivo no especificado (CIE 10: F32.9), Trastorno
de ansiedad no especificado (CIE 10: F41.9), Problemas relacionados al uso de alcohol (CIE 10: Z72.1) Otros sindromes de
maltrato (CIE 10: Z30.8), Violencia fisica (CIE 10: R45.6)
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
28

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN:


TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1
A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA SI CAPTACION ES 1ER TRIM DE
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe GEST.
- Antes de 14ss de Gestacion: SUPLEMENTAR CON AC. FOLICO
15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE - A partir de 14ss de Gestacion - parto: SUPLEMENTAR CON AC.
180 mL
FOLICO/SULFATO FERROSO
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
B) ENTREGAR: 60 TABLETAS. 02 POR DIA SI CAPTACION ES A PARTIR DE 32
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg) 30 30 1 SEM DE GEST

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


GUANTE DESCARTABLE PARA
16566
EXAMEN Nº 7 (PAR)
1 1 3
CITOCEPILLO PARA IMPORTANTE:
23904
PAPANICOLAU
1 1 3 En caso de atencion de papanicolaou si se utliza
10993
ESPECULO VAGINAL DE
1 1 3
Citocepillo ya no es necesario registrar Espatula
PLASTICO DESCARTABLE TALLA de Ayre e Hisopo vaginal.
ESPATULA DE AYRE
10991
DESCARTABLE
1 1 3
16594 HISOPO VAGINAL 1 1 3

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1

87172 TEST DE GRAHAM


EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS
87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 1 1 1 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO
88141 PAPANICOLAOU 1 1 3
90471 INMUNIZACIÓN. 1 1 1

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

OBST

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
29

A DEL
BL I C PE
PU R
E

M in is te r io
U
R

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE


PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 CONSEJERIA EN PPFF EN EESS NIVEL I A NIVEL II

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

11 140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000887 PS. COCHAPATA


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 76129072 140 2 76129072 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

LASTRA LAGUNA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ROCIO DIANA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 4502-02 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 1 0 1 1 1 9 9 8
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 10 15 018
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 155 P.A. (mmHg) 110/70 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm ) 75 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA REGISTRO NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH

PARTO Corte Tardío de


OPCIONAL.
ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE
24
2 SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION P D R Z 30.0 D Obligatorio
R como Dx
N° 01
2 HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE P D R Z91.8 D R

3 P D R D R como
Consignar Dx N° 02 si
SI SE ENTREGA METODO, COLOCAR UNO DE ESTOS DIAGNOSTICO EN REMPLAZO DEL DX N 02: solo se entrega consejeria
4 P D R D R
- Insercion de dispositivo anticonceptivo (intrauterino) CIE 10: Z30.1
5 - Supervision del uso de dispositivo anticonceptivo (intrauterino) P 10: Z30.5
D CIE R D R
- Supervision del uso de drogas anticonceptivas (hormonales) CIE 10: Z30.4
N° DE -DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE
Asistencia para la anticoncepcion, no especificada (barrera) DE LA ATENCIÓN
CIE 10: Z30.9 N° DE COLEGIATURA
- Otras atenciones especificadas para la
22685459 anticoncepcion
PAUL GUARDIA (oral
DELemergencia,
CASTILLO implantes) CIE 10: Z30.8 16669
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
30

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg)
MEDROXIPROGESTERONA
04594 ACETATO
INY 150 mg/mL 1 mL 1 1 2
30 ug + 150 ug
ETINILESTRADIOL +
18102 LEVONORGESTREL
TAB 21 tab + 7 tab 4 4 2
SIN EFE
5 mg + 25
ESTRADIOL +
03234 MEDROXIPROGESTERONA
INY mg/0.5 mL 0.5 1 1 2
mL INY
03351 ETONOGESTREL IMPLA 68 mg SISTE 1 1 2
GUANTE DESCARTABLE PARA
16566 EXAMEN Nº 7 (PAR)
Uni 1 1 2
JERINGA DESCARTABLE 3 mL
16657 CON AGUJA 21 G X 1 1/2"
Uni 1 1 2

REGISTRAR EL TIPO DE MEDICAMENTO O INSUMO DE PPFF


QUESE PRESCRIBE SEGUN EL DIAGNOSTICO:
CONSIDERANDO SI SE TRATA DE UN USUARIO NUEVO O
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CONTINUADOR
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
PRESERVATIVOS SIN
08054 NONOXINOL
Uni 30 30 2
DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE
08068 COBRE
Uni 1 1 2

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS


87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)

99402 CONSEJERIA EN PPFF 1 1 1 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

OBST

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
31

A DEL
BL I C PE
PU R
E

M in is te r io
U
R

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE


PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 CONSEJERIA EN PPFF EN EESS NIVEL I A NIVEL II

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

12 140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000887 PS. COCHAPATA


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 76129072 140 2 76129072 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

LASTRA LAGUNA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ROCIO DIANA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 4502-02 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 1 0 1 1 1 9 9 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 5 10 15 018
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 155 P.A. (mmHg) 110/70 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm ) 75 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA REGISTRONACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

PARTO Corte Tardío de OPCIONAL.


ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
TAMIZAJE DE
SALUD
PAT. SR IPV OTRA VACUNA

VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°)
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M2) 24 RIESGO HVB
SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION P D R Z 30.0 DObligatorio
R como Dx N° 01
HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO (entregue o no metodo)
2
CLASIFICADOS EN OTRA PARTE
P D R Z91.8 D R

3 P D R DConsignar
R como Dx N° 02 si
4 P D R D
solo se entrega
R
consejeria

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


40377082 ERNESTO ROBLES RAMIREZ 16669
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO
APODERADO

APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
32

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg)

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172 TEST DE GRAHAM

99402 CONSEJERIA EN PPFF 1 1 1 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

OBST

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
33

A DEL
BL I C PE
PU R
E

M in is te r io
U
R

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE


PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 CONSEJERIA EN PPFF EN EESS NIVEL I A NIVEL II

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
13 140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000887 PS. COCHAPATA


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 76129072 140 2 76129072 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

LASTRA LAGUNA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ROCIO DIANA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 4502-02 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 1 0 1 1 1 9 9 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 10 15 018
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 155 P.A. (mmHg) 110/70 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm ) 75 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA REGISTRO NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de OPCIONAL.
ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
PAT.
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE
24
2 SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION P D R Z 30.0 D Obligatorio
R como Dx
N° 01
2 ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCION, NO ESPECIFICADA (BARRERA) P D R Z 30.9 D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


40377082 ERNESTO ROBLES RAMIREZ 16669
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
34

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg)

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
REGISTRO DEL TIPO DE MEDICAMENTO O INSUMO DE PPFF
PRESERVATIVOS SIN QUESE PRESCRIBE: CONSIDERANDO SI SE TRATA DE UN
08054 NONOXINOL
Uni 30 30 2
USUARIO NUEVO O CONTINUADOR

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS


87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)

99402 CONSEJERIA EN PPFF 1 1 1 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

OBST

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
35

A DEL
BL I C PE
PU R
E

M in is te r io
U
R

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL PARTO


PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 EN EESS NIVEL I-1 Y NIVEL I -3

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

14 140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000903 PS. TANTAMAYO


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
Estos EESS solo pueden atender partos de
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA X emergencia (expulsivos y no referibles)
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 5 0 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE


2 0 0 9 1 9 9 0
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1 E - 41267525
NACIMIENTO
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE Fecha de ingreso al EESS para
PUERPERA FALLECIMIENTO colocar N° de CNV/CUI/Cod. DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3 atencion de parto
Afiliacion Temporal del RN
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO 1 4 0 1 2 0 1 6
:
1 5 0 1 2 0 1 6 10 15 054
DE ALTA 1 5 0 1 2 0 1 6
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA Fecha de alta, debe coincidir
SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización con fecha de parto y atencion


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 155 P.A. (mmHg) 110/70 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS


GEST 39 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5° Marcar con X si el corte de
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
32 NACER
cordon fue tardio
NUTRICIONAL
VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
UTERINA
TAMIZAJE DE SR IPV OTRA VACUNA
x
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA PAT.
VERTICAL X Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL 2 GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
Marcar con X si se atendio
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

el parto vertical DIAGNÓSTICOS


INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 PARTO UNICO ESPONTANEO, SIN OTRA ESPECIFICACION P D R O80.9 D Obligatorio
R como Dx
N° 01
2 P D R D R

3 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR EL DIAGNOSTICO:
4 P D R D R
- Parto Unico Espontaneo, Presentacion Cefalica de Vertice: CIE 10
5 O80.0 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


22685459 JUAN MATA LOZANO 16669
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
36

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI 2 2 1
120 mg/5 mL x 60
05309 PARACETAMOL JBE
mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg)
900 mg/100 mL
05873 SODIO CLORURO INY
(0.9 %) 1 L
1 1 1
200 ug/mL (0.2
03139 ERGOMETRINA MALEATO INY
mg/mL) 1 mL
1 1 1

REGISTRO DE MEDICAMENTOS USADOS EN LA ATENCION DE PARTO


SEGUN NORMATIVIDAD

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI 1 1 1

10467 CATETER INTRAVENOSO Nº 18 G UNI 1 1 1


GUANTE DESCARTABLE PARA
16566 EXAMEN Nº 7 (PAR) Uni 5 5 1

IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la ATENCION del parto.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS


87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)

59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 1 1 1 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

OBST

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
37

A DEL
BL I C PE
PU R
E

M in is te r io
U
R

MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL PARTO


PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 EN EN EESS NIVEL I-4 Y NIVEL II -2

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

15 140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000756 CS. CARLOS SHOWING FERRARI


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 5 0 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE


2 0 0 9 1 9 9 0
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1 E - 41267525
NACIMIENTO
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE Fecha de ingreso al EESS para
PUERPERA FALLECIMIENTO colocar N° de CNV/CUI/Cod. DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3 atencion de parto
Afiliacion Temporal del RN
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO 1 4 0 1 2 0 1 6
:
1 5 0 1 2 0 1 6 10 15 054
DE ALTA 1 5 0 1 2 0 1 6
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA Fecha de alta, debe coincidir
SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización con fecha de parto y atencion


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN X EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 155 P.A. (mmHg) 110/70 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD Marcar con X si el corte


TAP/ EEDPde
o COMPLETAS
GEST 39 R.N. PREMATURO
cordon fue tardioTEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA 32 NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL 2 GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) Marcar con X si se RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

atendio el parto vertical DIAGNÓSTICOS


INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
Obligatorio como Dx
1 PARTO UNICO ESPONTANEO, SIN OTRA ESPECIFICACION P D R O80.9 D R
N° 01
2 P D R D R

3 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR EL DIAGNOSTICO:
4 P D R D R
- Parto Unico Espontaneo, Presentacion Cefalica de Vertice: CIE 10
5 O80.0 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


22685459 JUAN MATA LOZANO 16669
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
38

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI 2 2 1
120 mg/5 mL x 60
05309 PARACETAMOL JBE
mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg) REGISTRO DE MEDICAMENTOS USADOS EN LA
900 mg/100 mL
ATENCION DE PARTO SEGUN NORMATIVIDAD
05873 SODIO CLORURO INY
(0.9 %) 1 L
1 1 1
200 ug/mL (0.2
03139 ERGOMETRINA MALEATO INY
mg/mL) 1 mL
1 1 1

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI 1 1 1

10467 CATETER INTRAVENOSO Nº 18 G UNI 1 1 1


GUANTE DESCARTABLE PARA
16566 EXAMEN Nº 7 (PAR) Uni 5 5 1

IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la ATENCION del parto.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS


87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)

59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 1 1 1


CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

OBST

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
39

A DEL
BL I C PE
PU R
E

M in is te r io
U
R

PER Ú Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL PUERPERIO EN
d e S a lu d EESS NIVEL I Y NIVEL II
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

16 140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000756 CS. LLATA


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 5 0 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA X FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
El 1er Y 2do CONTROL PUERPERAL:
DE LA ATENCIÓN
A LOS 7 DIAS Y 15 DE LA FECHA DE
PARTO CÓD. CÓD. PRESTACION(ES)
FECHA DE ATENCIÓN HORA RESPECTIVAMANTE
UPS FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 2 0 1 2 0 1 6 10 15 010
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 155 P.A. (mmHg) 110/70 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
CPN (N°)
EDAD GEST RN
CRED N° PAB (cm )
EVALUACIÓN Consignar en todo Control de
(SEM) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
Puerperio
EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS
R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA CERO De ser BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA 15 NACER NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
intrapélvico
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL MARCAR 2 SI CORRESPONDE AL 2 GRUPO DE
PUERP (N°) 1 GEST / PUERP.
CONTROL PUERPERAL
2
IMC (Kg/M )
RIESGO HVB
SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
Obligatorio como Dx
1 SEGUIMIENTO POST PARTO P D R Z39.2 D R
N° 01
2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


22685459 JUAN MATA LOZANO 16669
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
40

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
05309 PARACETAMOL JBE
mL
REGISTRO DE SUPLEMENTACIÓN:
ACIDO FOLICO/SULFATO
03513
FERROSO
TAB 400ug+60mg Fe 30 30 1 A) ENTREGAR: 30 TABLETAS. 01 POR DIA.
ENTREGAR DURANTE EL 1ER CONTROL DE
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe
PUERPERIO.
15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg)
900 mg/100 mL
05873 SODIO CLORURO INY
(0.9 %) 1 L
200 ug/mL (0.2
03139 ERGOMETRINA MALEATO INY
mg/mL) 1 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI

10467 CATETER INTRAVENOSO Nº 18 G UNI


GUANTE DESCARTABLE PARA
16566 EXAMEN Nº 7 (PAR) Uni

GUANTE DESCARTABLE PARA


16566 EXAMEN Nº 7 (PAR) Uni 1 1 1

IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la ATENCION del control de puerperio.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS


87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)

59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 1 1 1


CPTs DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

OBST

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
41

A DEL
BL I C PE
PU R
E

M in is te r io
U
R

MODELO DE FUA PARA EL CONTROL DELPUERPERIO CON


PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 CODIGOS OPCIONALES SIN MAC EN EESS NIVEL I A NIVEL II

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

17 140 15 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000756 CS. LLATA


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 5 0 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA X FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

El 1er Y 2do CONTROL PUERPERAL:


DE LA ATENCIÓN
A LOS 7 DIAS Y 15 DE LA FECHA DE
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
PARTO
HORA RESPECTIVAMANTE
UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 9 0 1 2 0 1 6 10 15 010 018 022 024
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 155 P.A. (mmHg) 110/70 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
CPN (N°)
EDAD GEST RN
CRED N° PAB (cm )
EVALUACIÓN Consignar en todo Control de
(SEM) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
Puerperio
EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS
R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA CERO De ser BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA 0 NACER NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
intrapélvico
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°) 2 GEST / PUERP. IMC (Kg/M2)
RIESGO HVB
SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 SEGUIMIENTO POST PARTO P D R Z39.2 DDx
Obligatorio
R como N° 01
2 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION P D R Z 30.0 Dxs
D Obligatorios
R como N° 02 y
HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO 03. (03 si solo se da
3 P D R Z91.8 D
consejeria) R
CLASIFICADOS EN OTRA PARTE
4 PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES (*) P D R Z 13.3 DDx Obligatorio
R como N° 04
5 EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUTINA P D R Z 01.4 D R
Dx Obligatorio como N° 05
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
22685459 JUAN MATA LOZANO 16669
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
OBST
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

NOTA
(*) SI EL TAMIZAJE FUERA PATOLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE ESTOS DIAGNOSTICOS:
- F99.X, F32.9, F41.9, Z72.1, R45.6. (Ver Regla de Consistencia 034

EN ESTOS CASOS SE SUGIERE HACERLO EN OTRO FUA (022) O REDUCIR NUMERO DE DX EN ESTE FUA (quitar PAP)
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
42

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
05309 PARACETAMOL JBE
mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg)
900 mg/100 mL
05873 SODIO CLORURO INY
(0.9 %) 1 L
200 ug/mL (0.2
03139 ERGOMETRINA MALEATO INY
mg/mL) 1 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

CITOCEPILLO PARA
23904 PAPANICOLAU
Uni 1 1 5

ESPECULO VAGINAL DE PLASTICO


10993 DESCARTABLE TALLA M
Uni 1 1 5

ESPATULA DE AYRE IMPORTANTE:


10991 Uni 1 1 5
DESCARTABLE En caso de atencion de papanicolaou si se utliza
16594 HISOPO VAGINAL Uni 1 1 5 Citocepillo ya no es necesario registrar Espatula de
GUANTE DESCARTABLE PARA
Ayre e Hisopo vaginal.
16566 EXAMEN Nº 7 (PAR)
Uni 1 1 5

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.8 REALIZAR DOSAJE A LOS 30 DIAS DE
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN ATENCION DEL PARTO SEGUN NORMA
TECNICA 064-2016
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS


87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)

59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 1 1 1 CPTs DE REGISTRO OBLIGATORIO

88141 PAPANICOLAOU 1 1 5 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO


99402 CONSEJERIA EN PPFF 1 1 2
CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

EN CASO DE NO ENTREGAR SULFATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO DEBIDO A QUE YA SE PRESCRIBIO EN EL 1° CONTROL DE PUERPERIO (30
TABLETAS)"

FIRMA
ASEGURADO
OBST APODERADO

TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
43

A DEL
BL I C PE
PU R
E

M in is te r io
U
R

MODELO DE FUA PARA EL CONTROL DEL PUERPERIO CON


PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 CODIGOS OPCIONALES CON MAC EN EESS NIVEL I A NIVEL II
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

18 140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000756 CS. LLATA


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 5 0 1 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA X FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 9 0 1 2 0 1 6 10 15 010 018 022 024
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 155 P.A. (mmHg) 110/70 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
CPN (N°)
EDAD GEST RN
CRED N° PAB (cm )
EVALUACIÓN Consignar en todo Control de
(SEM) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
Puerperio
EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS
R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA CERO De ser BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA 0 NACER NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
intrapélvico
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2 . TRA B A JA D.
CONTROL MARCAR 1 SI CORRESPONDE AL 1 GRUPO DE
PUERP (N°) 2 GEST / PUERP.
CONTROL PUERPERAL
IMC (Kg/M2)
RIESGO HVB
SEX UA LES 3 . HSH 4 . PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6 . POLICIA
NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8 . POLITRA NFUNDIDOS 9 .
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 SEGUIMIENT O POST PART O P D R Z39.2 DDx Obligatorio
R como N° 01
2 CONSEJO Y ASESORAMIENT O GENERAL SOBRE ANT ICONCEPCION
P D R Z 30.0 D
Dxs R
Obligatorios como N° 02 y
SUPERVISION DEL USO DE DROGAS ANT ICONCEPT IVAS 03. (03 el MAC)
3 P D R Z30.4 D R
(HORMONALES) (*)
Dx Obligatorio como N° 04
4 PESQUISA ESPECIAL PARA T RAST ORNOS MENT ALES (**) P D R Z 13.3 D R

5 EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUT INA P D R Z 01.4 D R


Dx Obligatorio como N° 05
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
22685459 JUAN MATA LOZANO 16669
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO
APODERADO

APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

NOTA

(*)SI SE ENT REGA OT RO METODO, COLOCAR EL DX CORRESPONDIENTE:


- Insercion de dispositivo anticonceptivo (intrauterino): Z30.1, Supervision del uso de dispositivo anticonceptivo
(intrauterino): Z30.5, Supervision del uso de drogas anticonceptivas (hormonales) : Z30.4, Asistencia para la anticoncepcion,
no especificada (barrera): Z30.9, Otras atenciones especificadas para la anticoncepcion (oral emergencia, implantes) : Z30.8

(**) SI EL TAMIZAJE FUERA PAT OLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE EST OS DIAGNOST ICOS:
- F99.X, F32.9, F41.9, Z72.1, R45.6. (Ver Regla de Consistencia 034

EN EST OS CASOS SE SUGIERE HACERLO EN OT RO FUA (022) O REDUCIR NUMERO DE DX EN EST E FUA (quitar PAP)
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
44

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
05309 PARACETAMOL JBE
mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe

00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg)


900 mg/100 mL
05873 SODIO CLORURO INY
(0.9 %) 1 L
200 ug/mL (0.2
03139 ERGOMETRINA MALEATO INY
mg/mL) 1 mL
MEDROXIPROGESTERONA
04594 ACETATO
INY 150 mg/mL 1 mL 1 1 3

REGISTRO DEL TIPO DE MEDICAMENTO O INSUMO DE PPFF


QUESE PRESCRIBE: CONSIDERANDO COMO UN USUARIO
NUEVO

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

GUANTE DESCARTABLE PARA


16566 EXAMEN Nº 7 (PAR)
Uni 1 1 3
JERINGA DESCARTABLE 3 mL
16657 CON AGUJA 21 G X 1 1/2"
Uni 1 1 3
ESPATULA DE AYRE
10991 DESCARTABLE
Uni 1 1 5

16594 HISOPO VAGINAL Uni 1 1 5 IMPORTANTE:


GUANTE DESCARTABLE PARA
En caso de atencion de papanicolaou si se utliza
16566 EXAMEN Nº 7 (PAR) Uni 1 1 5 Citocepillo ya no es necesario registrar Espatula de
23904
CITOCEPILLO PARA
Uni 1 1 5
Ayre e Hisopo vaginal.
PAPANICOLAU
ESPECULO VAGINAL DE PLASTICO
10993 DESCARTABLE TALLA M
Uni 1 1 5

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.8
REALIZAR DOSAJE A LOS 30 DIAS DE ATENCION DEL
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN PARTO SEGUN NORMA TECNICA 064-2016
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS


87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)

59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA 1 1 1 CPTs DE REGISTRO OBLIGATORIO

88141 PAPANICOLAOU 1 1 5 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO


99402 CONSEJERIA EN PPFF 1 1 2
CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

EN CASO DE NO ENTREGAR SULFATO FERROSO ESCRIBIR: "NO SE PRESCRIBE AC FOLICO/SULFATO FERROSO DEBIDO A QUE YA SE PRESCRIBIO EN EL 1° CONTROL DE PUERPERIO (30
TABLETAS)"

FIRMA
ASEGURADO
OBST APODERADO

TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
45

A DEL
BL I C PE
PU R
E

M in is te r io
U
R

MODELO DE FUA PARA ATENCIONES DE


PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 ECOGRAFIA I-3 A NIVEL II - 1

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

19 140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000887 CS. APARICIO POMARES


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR (*)
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
LA ATENCION PUEDE SER
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA REFERENCIA O EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 76129072 140 2 76129072 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

LASTRA LAGUNA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ROCIO DIANA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 0 3 0 3 2 0 1 7 4502-02 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 1 0 1 1 1 9 9 5
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 10 15 013
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO (*)


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: (*)
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 60 TALLA (cm) 150 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD REGISTRO OPCIONAL.


TAP/ EEDP o COMPLETAS
GEST 13 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
Obligatorio como Dx
1 PESQUISA PRENATAL, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN P D R Z36.9 D R
N° 01
2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


22685459 ARMANDO CASAS ROJAS 16669
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD GINECOOBSTETRA N° RNE 3234 EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO:
MEDICO NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

NOTA
IMPORTANTE(*):
Si la ecografia es producto de una atencion de referencia: Marcar "Atención" como referencia ; además se
debe contrarreferir al EESS de origen, por lo que en "destino del asegurado" marcar contrarreferencia, y
registrar los datos del EESS a contrarreferir.
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
46

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg)

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

GUANTE DESCARTABLE PARA IMPORTANTE:


16566
EXAMEN Nº 7 (PAR)
Uni 1 1 1 No olvidar registrar los materiales usados para la
Ecografía. Ejm: Guantes, etc

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
ECOGRAFÍA OBSTETRICA PARA
76805
SEGUIMIENTO TRIMESTRAL
1 1 1 NORMAL
76827 ECOGRAFÍA DOPPLER FETAL 1 1 1
MARCAR SEGUN EL PROCEDIMIENTO
76830 ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL 1 1 1
REALIZADO O QUE CORRESPONDA (SOLO
76818 PERFIL BIOFÍSICO FETAL 1 1 1 UNO).
ECOGRAFÍA OBSTETRICA DEL 1ER
76801 1 1 1 SE SUGIERE USAR LOS CODIGOS 76805 O
TRIMESTRE
76801

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
MEDICO
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
PUEDE HABER DE 1 A MAS FIRMAS Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
47

A DEL
BL I C PE
PU R
E

M in is te r io
U
R

MODELO DE FUA PARA ATENCION EN CASA


PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MATERNA

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

20 140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000756 CS. AMBO


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 48388746 140 2 48388746 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

REYES REGIN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ELISABETH ILDA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 2 2 0 3 2 0 1 6 516-02 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 2 0 0 9 1 9 9 0
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE Marcar la condicion al Fecha de ingreso al EESS
PUERPERA x FALLECIMIENTO
momento del alta DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3 (casa materna)
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO 1 5 0 3 2 0 1 6
:
3 1 0 3 2 0 1 6 10 15 111
DE ALTA 3 1 0 3 2 0 1 6
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL Fecha de alta, debe coincidir


COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
con fecha de atencion
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE
5
SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS Obligatorio como Dx N° 01


INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA ATENCION DE SALUD
1 P D R Z 75.2 D R Z 75.2
NO DISPONIBLE O INACCESIBLE
2 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS NORMALES P D R Z 34.8 D R Z39.2
3 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO:
4 - Supervision de primer embarazo: CIE Z 34.0 P D R D R
- Supervision de embarazo de alto riesto: CIE Z 35.9 (firma médico)
5 P D R D R
SEGUIMIENTO POST PARTO
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
22685459 JUAN MATA LOZANO 16669
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO:
OBST NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
48

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg)

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN


99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR
87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

90471 INMUNIZACIÓN.

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO
OBST

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
49

III. MÓDULO DE ATENCIÓN INTEGRAL


DEL NIÑO Y LA NIÑA.
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
50

a) EJEMPLOS DE LLENADO DE FUAS: CRED

1. Modelo de FUA para control del recién nacido (7 días).

2. Modelo de FUA para control del recién nacido (15 días)

3. Modelo de FUA para control del niño y la niña (1m).

4. Modelo de FUA para control del niño y la niña (2m).

5. Modelo de FUA para control del niño y la niña (3m).

6. Modelo de FUA para control del niño y la niña (4m)

7. Modelo de FUA para control del niño y la niña (5 m)

8. Modelo de FUA para control del niño y la niña (6 m)

9. Modelo de FUA para control del niño y la niña (7 m)

10. Modelo de FUA para control del niño y la niña (8 m)

11. Modelo de FUA para control del niño y la niña (9 m)

12. Modelo de FUA para control del niño y la niña (10 m)

13. Modelo de FUA para control del niño y la niña (11 m)

14. Modelo de FUA para control del niño y la niña (1año)

15. Modelo de FUA para control del niño y la niña (2 año)

16. Modelo de FUA para control del niño y la niña (5 a 11 años)

17. Modelo de FUA para control del niño y la niña con bajo peso o prematuro.

18. Modelo de FUA para consejería nutricional para niños y niñas en riesgo nutricional y

desnutrición.

19. Modelo de FUA para visita domiciliaria.


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
51

A DE L

MODELO DE FUA PARA CONTROL DE RECIEN


BL I C PE
PU R

ANEXO 1
1
E

M in is te r io
U
R

PERÚ Seguro Integral de Salud


d e S a lu d NACIDO ( 7 DIAS)
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 15 48962 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

787 C.S LAS MORAS


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA AMBULATORI N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X A X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

MORALES CRISTOBAL
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

RODRIGO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1221-25 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 1 8 0 3 2 0 1 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 5 0 3 2 0 1 5 8 0 001
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

REGISTRO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
OBLIGATORIO
PESO (Kg) 3.2 TALLA (cm) 50 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO
EDAD GEST RN ADULTO MAYORPAB EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 1 (cm ) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
TAP/
EDAD IMPORTANTE
R.N. PREMATURO
EEDP o x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS
SI NO
GEST PARA LA EDAD
APGAR CAMPOS
1° QUE
5° SE TIENEN QUE TEPSI
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJE DT ADULTO
UTERINA
INGRESAR SEGUN LA REGLA DE
NACER RIA x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
CONSISTENCIA N° 14 Y ESTOS NUTRICIO
TIENEN CONSEJE TAMIZAJE DE SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío deQUE SER CONENFER.X SI LA
CONGENITA / PAT.
RIA SALUD
Cordón OPCION
(2 a 3 m in)ES SI Y DEJARLO EN AL NACER
VERTICAL SECUELA
MENTAL x HVB PENTAVAL ____________
BLANCO SI ES NO.
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL IMC GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. 2 NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) (Kg/M ) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Control de salud de rutina del niño (niño sano) P x R Z00.1 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 556896
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR
DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO: CARMEN CRISTONAL CAMPOS


NOMBRES Y APELLIDOS

41987589 Huella Digital del Asegurado o


FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
52

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR


87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 Consejeria Nutricional/ Evaluacion 1 1 1


Antropometrica
90471 INMUNIZACION

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS CARMEN CRISTOBAL CAMPOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
41987589
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
53

A DE L
BL I C PE
PU R

ANEXO 1
E

M in is te r io
U
R

2
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


MODELO DE FUA PARA CONTROL DE RECIEN
NACIDO (15 DIAS)
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 15 48962 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

787 C.S LAS MORAS


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA AMBULATORI N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X A X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

MORALES CRISTOBAL
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

RODRIGO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1221-25 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 1 8 0 3 2 0 1 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 5 0 4 2 0 1 5 9 0 001 016
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

REGISTRO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
OBLIGATORIO
PESO (Kg) 3.2 TALLA (cm) 50 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO
EDAD GEST RN ADULTO MAYORPAB EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 2 (cm ) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
TAP/
EDAD IMPORTANTE
R.N. PREMATURO
EEDP o x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS
SI NO
GEST PARA LA EDAD
APGAR CAMPOS
1° QUE
5° SE TIENEN QUE TEPSI
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJE DT ADULTO
UTERINA
INGRESAR SEGUN LA REGLA DE
NACER RIA x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
CONSISTENCIA N° 14 Y ESTOS NUTRICIO
TIENEN QUE SER CON X SI LA CONSEJE TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA /
RIA SALUD
Cordón OPCION
(2 a 3 m in)ES SI Y DEJARLO EN AL NACER
VERTICAL SECUELA
MENTAL x HVB PENTAVAL ____________
BLANCO SI ES NO.
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL IMC GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP.
PUERP (N°) (Kg/M2) RIESGO HVB NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Control de salud de rutina del niño (niño sano) P x R Z00.1 D R

2 Consulta para atencion y supervision de la salud de otros niños o lactantes


P x R Z76.2 D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 556896
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR
DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO: CARMEN CRISTONAL CAMPOS


NOMBRES Y APELLIDOS

41987589 Huella Digital del Asegurado o


FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
54

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 1 1 2
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR


87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 Consejeria Nutricional/ Evaluacion 1 1 1


Antropometrica
90471 INMUNIZACION

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS CARMEN CRISTOBAL CAMPOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
41987589
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
55

A DE L
BL I C PE
PU R

ANEXO 1
E

M in is te r io MODELO DE FUA PARA NIÑO MENOR DE 1 AÑO


U
R

PERÚ Seguro Integral de Salud

3 d e S a lu d

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO
(1 MES)
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 15 48962 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

787 C.S LAS MORAS


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA AMBULATORI N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X A X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

MORALES CRISTOBAL
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

RODRIGO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1221-25 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 1 8 0 3 2 0 1 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 8 0 4 2 0 1 5 9 0 001 016
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

REGISTRO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
OBLIGATORIO
PESO (Kg) 4.1 TALLA (cm) 54 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO
EDAD GEST RN ADULTO MAYORPAB EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 1 (cm ) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
TAP/
EDAD IMPORTANTE
R.N. PREMATURO
EEDP o x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS
SI NO
GEST PARA LA EDAD
APGAR CAMPOS
1° QUE
5° SE TIENEN QUE TEPSI
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJE DT ADULTO
UTERINA
INGRESAR SEGUN LA REGLA DE
NACER RIA x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
CONSISTENCIA N° 14 Y ESTOS NUTRICIO
TIENEN CONSEJE TAMIZAJE DE SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío deQUE SER CONENFER.X SI LA
CONGENITA / PAT.
RIA SALUD
Cordón OPCION
(2 a 3 m in)ES SI Y DEJARLO EN AL NACER
VERTICAL SECUELA
MENTAL x HVB PENTAVAL ____________
BLANCO SI ES NO.
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL IMC GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP.
PUERP (N°) (Kg/M2) RIESGO HVB NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Control de salud de rutina del niño (niño sano) P x R Z00.1 D R

2 Consulta para atencion y supervision de la salud de otros niños o lactantes


P x R Z76.2 D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 556896
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR
DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO: CARMEN CRISTONAL CAMPOS


NOMBRES Y APELLIDOS

41987589 Huella Digital del Asegurado o


FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
56

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 1 1 2
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR


87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 Consejeria Nutricional/ Evaluacion 1 1 1


Antropometrica
90471 INMUNIZACION

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS CARMEN CRISTOBAL CAMPOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
41987589
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
57

A DE L
BL I C PE
PU R

ANEXO 1
E

4
M in is te r io
U
R

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud MODELO DE FUA PARA NIÑO MENOR DE 1 AÑO
(2 MESES)
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 15 48962 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

787 C.S LAS MORAS


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA AMBULATORI N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X A X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

MORALES CRISTOBAL
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

RODRIGO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1221-25 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 1 8 0 3 2 0 1 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 8 0 4 2 0 1 5 9 0 001 016
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 5 TALLA (cm) 57.5 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC 1
GESTANTE ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO
EDAD GEST RN ADULTO MAYORPAB EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 2 (cm ) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ COMPLETAS


GEST
R.N. PREMATURO
EEDP o x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS 1 PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5° TEPSI
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJE DT ADULTO
UTERINA NACER RIA x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
NUTRICIO
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA /
CONSEJE TAMIZAJE DE PAT. SR IPV 1 OTRA VACUNA
RIA SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER
MENTAL x HVB PENTAVAL 1 ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL IMC GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. 2 NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) (Kg/M ) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Control de salud de rutina del niño (niño sano) P x R Z00.1 D R

2 Consulta para atencion y supervision de la salud de otros niñosP o lactantes


x R Z76.2 D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 556896
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR
DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO: CARMEN CRISTONAL CAMPOS


NOMBRES Y APELLIDOS

41987589 Huella Digital del Asegurado o


FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
58

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
11374 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 Uni 25 G X 1" 3 3 1
G X 1" - - UNIDAD -

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 1 1 2
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR


87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 Consejeria Nutricional/ Evaluacion 1 1 1


Antropometrica
90471 INMUNIZACION 4 4 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS CARMEN CRISTOBAL CAMPOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
41987589
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
59

A DE L
BL I C PE
PU R

ANEXO 1
E

M in is te r io MODELO DE FUA PARA NIÑO MENOR DE 1 AÑO


U
R

PERÚ Seguro Integral de Salud

5 d e S a lu d

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO
(3 MESES)
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 15 48962 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

787 C.S LAS MORAS


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA AMBULATORI N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X A X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

MORALES CRISTOBAL
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

RODRIGO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1221-25 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 1 8 0 3 2 0 1 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 8 0 6 2 0 1 5 9 0 001
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 6.5 TALLA (cm) 61 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO
EDAD GEST RN ADULTO MAYORPAB EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 3 (cm ) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ COMPLETAS


GEST
R.N. PREMATURO
EEDP o x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5° TEPSI
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJE DT ADULTO
UTERINA NACER RIA x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
NUTRICIO
CONSEJE TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA /
RIA SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER
MENTAL x HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL IMC GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP.
PUERP (N°) (Kg/M2) RIESGO HVB NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Control de salud de rutina del niño (niño sano) P x R Z00.1 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 VIOLETA JIMENEZ RUBIO 523357
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR
DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO: CARMEN CRISTONAL CAMPOS


NOMBRES Y APELLIDOS

41987589 Huella Digital del Asegurado o


FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
60

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR


87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 Consejeria Nutricional/ Evaluacion 1 1 1


Antropometrica

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS CARMEN CRISTOBAL CAMPOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
41987589
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
61

A DE L
BL I C PE
PU R

ANEXO 1
E

M in is te r io
U
R

PERÚ Seguro Integral de Salud MODELO DE FUA PARA NIÑO MENOR DE 1 AÑO
6 d e S a lu d

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO
(4 MESES)
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 15 48962 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

787 C.S LAS MORAS


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA AMBULATORI N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X A X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

MORALES CRISTOBAL
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

RODRIGO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1221-25 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 1 8 0 3 2 0 1 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 8 0 7 2 0 1 5 9 0 001 016
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 7.2 TALLA (cm) 63 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC 2
GESTANTE ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO
EDAD GEST RN ADULTO MAYORPAB EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 4 (cm ) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ COMPLETAS


GEST
R.N. PREMATURO
EEDP o x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS 2 PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5° TEPSI
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJE DT ADULTO
UTERINA NACER RIA x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
NUTRICIO
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA /
CONSEJE TAMIZAJE DE PAT. SR IPV 2 OTRA VACUNA
RIA SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER
MENTAL x HVB PENTAVAL 2 ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL IMC GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. 2 NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) (Kg/M ) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Control de salud de rutina del niño (niño sano) P x R Z00.1 D R

2 Consulta para atencion y supervision de la salud de otros niñosP o lactantes


x R Z76.2 D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 556896
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR
DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO: CARMEN CRISTONAL CAMPOS


NOMBRES Y APELLIDOS

41987589 Huella Digital del Asegurado o


FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
62

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
1 1 1
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25
11374 Uni 25 G X 1" 3 3 1
G X 1" - - UNIDAD -

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 1 1 2
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR


87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 Consejeria Nutricional/ Evaluacion 1 1 1


Antropometrica
90471 INMUNIZACION 4 4 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS CARMEN CRISTOBAL CAMPOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
41987589
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
63

A DE L
BL I C PE
PU R

ANEXO 1
E

M in is te r io
U
R

PERÚ Seguro Integral de Salud MODELO DE FUA PARA NIÑO MENOR DE 1 AÑO
7 d e S a lu d

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO
(5 MESES)
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 15 48962 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

787 C.S LAS MORAS


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA AMBULATORI N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X A X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

MORALES CRISTOBAL
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

RODRIGO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1221-25 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 1 8 0 3 2 0 1 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 8 0 8 2 0 1 5 9 30 001
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 8 64.7 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO
EDAD GEST RN ADULTO MAYORPAB EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 5 (cm ) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ COMPLETAS


GEST
R.N. PREMATURO
EEDP o x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5° TEPSI
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJE DT ADULTO
UTERINA NACER RIA x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
NUTRICIO
CONSEJE TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA /
RIA SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER
MENTAL x HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL IMC GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP.
PUERP (N°) (Kg/M2) RIESGO HVB NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Control de salud de rutina del niño (niño sano) P x R Z00.1 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 MARIA CAÑOLI ALVARADO 523357
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR
DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO: CARMEN CRISTONAL CAMPOS


NOMBRES Y APELLIDOS

41987589 Huella Digital del Asegurado o


FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
64

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
1 1 1
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR


87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 Consejeria Nutricional/ Evaluacion 1 1 1


Antropometrica

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS CARMEN CRISTOBAL CAMPOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
41987589
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
65

A DE L
BL I C PE
PU R

ANEXO 1
E

M in is te r io MODELO DE FUA PARA NIÑO MENOR DE 1 AÑO


U
R

PERÚ Seguro Integral de Salud

8
d e S a lu d
(6 MESES)
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 15 48962 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

787 C.S LAS MORAS


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA AMBULATORI N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X A X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

MORALES CRISTOBAL
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

RODRIGO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1221-25 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 1 8 0 3 2 0 1 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 8 0 9 2 0 1 5 9 0 001 007 016
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 8.4 TALLA (cm) 66.6 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO
EDAD GEST RN ADULTO MAYORPAB EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 6 (cm ) INTEGRAL APO 1 RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ COMPLETAS


GEST
R.N. PREMATURO
EEDP o x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
X NO
APGAR 1° 5° TEPSI
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJE DT ADULTO
UTERINA NACER RIA x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
NUTRICIO
CONSEJE TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA /
RIA SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER
MENTAL x HVB PENTAVAL 3 ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL IMC GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP.
PUERP (N°) (Kg/M2) RIESGO HVB NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Control de salud de rutina del niño (niño sano) P x R Z00.1 D R

2 Otras medidas profilacticas P x R Z29.8 D R

3 Consulta para atencion y supervision de la salud de otros niños o lactantes


P x R Z76.2 D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 556896
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR
DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO: CARMEN CRISTONAL CAMPOS


NOMBRES Y APELLIDOS

41987589 Huella Digital del Asegurado o


FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
66

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe 30 30 2


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25
11374 Uni 25 G X 1" 1 1 1
G X 1" - - UNIDAD -
23445 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE Uni 1 1 1
PEDIATRICO
19698 MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE Uni 1 1 1
PARA HEMOGLOBINOMETRO

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.6
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 1 1 3
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR


87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 Consejeria Nutricional/ Evaluacion 1 1 1


Antropometrica
90471 INMUNIZACION 4 4 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS CARMEN CRISTOBAL CAMPOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
41987589
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
67

A DE L
BL I C PE
PU R

ANEXO 1
E

M in is te r io
U
R

PERÚ Seguro Integral de Salud MODELO DE FUA PARA NIÑO MENOR DE 1 AÑO
d e S a lu d

9 FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO
(7 MESES)
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 15 48962 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

787 C.S LAS MORAS


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA AMBULATORI N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X A X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

MORALES CRISTOBAL
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

RODRIGO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1221-25 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 1 8 0 3 2 0 1 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 8 1 0 2 0 1 5 9 0 001 007 016
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 8.5 TALLA (cm) 69.3 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA 1 ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO
EDAD GEST RN ADULTO MAYORPAB EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 7 (cm ) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ COMPLETAS


GEST
R.N. PREMATURO
EEDP o x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5° TEPSI
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJE DT ADULTO
UTERINA NACER RIA x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
NUTRICIO
CONSEJE TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA /
RIA SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER
MENTAL x HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL IMC GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP.
PUERP (N°) (Kg/M2) RIESGO HVB NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Control de salud de rutina del niño (niño sano) P x R Z00.1 D R

2 Otras medidas profilacticas P x R Z29.8 D R

3 Consulta para atencion y supervision de la salud de otros niños o lactantes


P x R Z76.2 D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 556896
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR
DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO: CARMEN CRISTONAL CAMPOS


NOMBRES Y APELLIDOS

41987589 Huella Digital del Asegurado o


FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
68

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe 30 30 2


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25
11374 Uni 25 G X 1" 1 1 1
G X 1" - - UNIDAD -

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 1 1 3
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR


87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 Consejeria Nutricional/ Evaluacion 1 1 1


Antropometrica
90471 INMUNIZACION 1 1 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS CARMEN CRISTOBAL CAMPOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
41987589
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
69

A DE L
BL I C PE
PU R

ANEXO 1
E

M in is te r io
U
R

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud MODELO DE FUA PARA NIÑO MENOR DE 1 AÑO
(8MESES)
10 FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 15 48962 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

787 C.S LAS MORAS


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA AMBULATORI N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X A X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

MORALES CRISTOBAL
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

RODRIGO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1221-25 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 1 8 0 3 2 0 1 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 8 1 1 2 0 1 5 9 0 001 007
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 8.7 TALLA (cm) 70 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA 2 ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO
EDAD GEST RN ADULTO MAYORPAB EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 8 (cm ) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ COMPLETAS


GEST
R.N. PREMATURO
EEDP o x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5° TEPSI
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJE DT ADULTO
UTERINA NACER RIA x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
NUTRICIO
CONSEJE TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA /
RIA SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER
MENTAL x HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL IMC GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. 2 NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) (Kg/M ) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Control de salud de rutina del niño (niño sano) P x R Z00.1 D R

2 Otras medidas profilacticas P x R Z29.8 D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 556896
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR
DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO: CARMEN CRISTONAL CAMPOS


NOMBRES Y APELLIDOS

41987589 Huella Digital del Asegurado o


FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
70

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe 30 30 2


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
1 1 1
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25
11374 Uni 25 G X 1" 1 1 1
G X 1" - - UNIDAD -

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR


87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 Consejeria Nutricional/ Evaluacion 1 1 1


Antropometrica
90471 INMUNIZACION 1 1 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS CARMEN CRISTOBAL CAMPOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
41987589
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
71

A DE L
BL I C PE
PU R

ANEXO 1
E

M in is te r io MODELO DE FUA PARA NIÑO MENOR DE 1


U
R

PERÚ Seguro Integral de Salud

11 d e S a lu d

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO
AÑO
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 15 48962 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

787 C.S LAS MORAS


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA AMBULATORI N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X A X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

MORALES CRISTOBAL
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

RODRIGO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1221-25 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 1 8 0 3 2 0 1 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 8 1 2 2 0 1 5 13 0 001 007 016
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 9.2 TALLA (cm) 72 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO
EDAD GEST RN ADULTO MAYORPAB EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 9 (cm ) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ COMPLETAS


GEST
R.N. PREMATURO
EEDP o x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5° TEPSI
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJE DT ADULTO
UTERINA NACER RIA x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
NUTRICIO
CONSEJE TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA /
RIA SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER
MENTAL x HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL IMC GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. 2 NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) (Kg/M ) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Control de salud de rutina del niño (niño sano) P x R Z00.1 D R

2 Otras medidas profilacticas P x R Z29.8 D R

3 Consulta para atencion y supervision de la salud de otros niños o lactantes


P x R Z76.2 D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 556896
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR
DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO: CARMEN CRISTONAL CAMPOS


NOMBRES Y APELLIDOS

41987589 Huella Digital del Asegurado o


FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
72

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe 30 30 2


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
11374 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G Uni 25 G X 1"
X 1" - - UNIDAD -

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 1 1 3
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR


87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 Consejeria Nutricional/ Evaluacion 1 1 1


Antropometrica
90471 INMUNIZACION

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS CARMEN CRISTOBAL CAMPOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
41987589
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
73

A DE L
BL I C PE
PU R

ANEXO 1
E

M in is te r io MODELO DE FUA PARA NIÑO MENOR DE 1 AÑO


U
R

PERÚ Seguro Integral de Salud


d e S a lu d
(10 MESES)
12 FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 15 48962 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

787 C.S LAS MORAS


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA AMBULATORI N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X A X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

MORALES CRISTOBAL
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

RODRIGO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1221-25 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 1 8 0 3 2 0 1 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 8 0 1 2 0 1 5 14 10 001 007
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 9 TALLA (cm) 73 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO
EDAD GEST RN ADULTO MAYORPAB EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 10 (cm ) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ COMPLETAS


GEST
R.N. PREMATURO
EEDP o x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5° TEPSI
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJE DT ADULTO
UTERINA NACER RIA x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
NUTRICIO
CONSEJE TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA /
RIA SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER
MENTAL x HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL IMC GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP.
PUERP (N°) (Kg/M2) RIESGO HVB NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Control de salud de rutina del niño (niño sano) P x R Z00.1 D R

2 Otras medidas profilacticas P x R Z29.8 D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


23569889 NILDA AVILA CASTRO 205698
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR
DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO: CARMEN CRISTONAL CAMPOS


NOMBRES Y APELLIDOS

41987589 Huella Digital del Asegurado o


FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
74

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe 30 30 2


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
11374 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G Uni 25 G X 1"
X 1" - - UNIDAD -

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR


87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 Consejeria Nutricional/ Evaluacion 1 1 1


Antropometrica

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS CARMEN CRISTOBAL CAMPOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
41987589
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
75

A DE L
BL I C PE
PU R

ANEXO 1
E

M in is te r io MODELO DE FUA PARA NIÑO MENOR DE 1 AÑO


U
R

PERÚ Seguro Integral de Salud

13 d e S a lu d

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO
(11 MESES)
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 15 48962 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

787 C.S LAS MORAS


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA AMBULATORI N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X A X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 79100414 140 2 79100414 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

MORALES CRISTOBAL
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

RODRIGO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1221-25 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 1 8 0 3 2 0 1 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 8 0 2 2 0 1 5 15 15 001 007
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


TRASLADO
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 9.1 TALLA (cm) 75 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO
EDAD GEST RN ADULTO MAYORPAB EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 11 (cm ) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ COMPLETAS


GEST
R.N. PREMATURO
EEDP o x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5° TEPSI
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJE DT ADULTO
UTERINA NACER RIA x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
NUTRICIO
CONSEJE TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA /
RIA SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER
MENTAL x HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL IMC GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP.
PUERP (N°) (Kg/M2) RIESGO HVB NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Control de salud de rutina del niño (niño sano) P x R Z00.1 D R

2 Otras medidas profilacticas P x R Z29.8 D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 556896
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR
DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO: CARMEN CRISTONAL CAMPOS


NOMBRES Y APELLIDOS

41987589 Huella Digital del Asegurado o


FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
76

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe 30 30 2


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
11374 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G Uni 25 G X 1"
X 1" - - UNIDAD -

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR


87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 Consejeria Nutricional/ Evaluacion 1 1 1


Antropometrica

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS CARMEN CRISTOBAL CAMPOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
41987589
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
77

A DE L
BL I C PE
PU R

ANEXO 1
E

M in is te r io
U
R

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud MODELO DE FUA PARA NIÑO DE 1 AÑO

14 FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO
( 1 año )
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 15 48962 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

735 C.S POTRACANCHA


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA AMBULATORI N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X A X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 78871395 140 2 78871395 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SULCA PEREZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ANDRE
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1565-8 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 0 9 1 2 2 0 1 4
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 9 0 1 2 0 1 5 9 0 001 007 019 016
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

REGISTRO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
OBLIGATORIO
PESO (Kg) 12.6 TALLA (cm) 74 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC 3
GESTANTE ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO
EDAD GEST RN ADULTO MAYORPAB EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 1 (cm ) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
TAP/
EDAD IMPORTANTE
R.N. PREMATURO
EEDP o x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS
SI NO
GEST PARA LA EDAD
APGAR CAMPOS
1° QUE
5° SE TIENEN QUE TEPSI
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJE DT ADULTO
UTERINA
INGRESAR SEGUN LA REGLA DE
NACER RIA x VACAM SPR 1 (N° DOSIS)
VPH
CONSISTENCIA N° 14 Y ESTOS NUTRICIO
TIENEN CONSEJE TAMIZAJE DE SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío deQUE SER CONENFER.X SI LA
CONGENITA / PAT.
RIA SALUD
Cordón OPCION
(2 a 3 m in)ES SI Y DEJARLO EN AL NACER
VERTICAL SECUELA
MENTAL x HVB PENTAVAL ____________
BLANCO SI ES NO.
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL IMC GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. 2 NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) (Kg/M ) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Control de salud de rutina del niño (niño sano) P x R Z00.1 D R

2 Otras Medidas Profilacticas P x R Z29.8 D R

3 Examen de ojos y vision P x R Z01.0 D R

4 Consulta para atencion y supervision de la salud de otros niños o lactantes


P x R Z76.2 D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 556896
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR
DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO: CARMEN PEREZ CAMPOS


NOMBRES Y APELLIDOS

41987589 Huella Digital del Asegurado o


FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
78

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe 60 60 2


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.5
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 1 1 4
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR


87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 Consejeria Nutricional/ Evaluacion 1 1 1


Antropometrica
90471 INMUNIZACION
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN 1 1 3

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS CARMEN PEREZ CAMPOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
41987589
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
79

LICA DEL P
B
PU E R
E

M in is te rio
U
R

PERÚ Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA NIÑO DE 2 AÑOS
d e S a lu d
15 FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
( 2años )

INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 15 563832 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

977 PUESTO DE SALUD CHINCHAVITO


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 78340911 140 2 78340911 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

ROSAS RUEDA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

NATALY
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1455-3 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 2 3 0 2 2 0 1 4
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 3 0 2 2 0 1 6 10 0 001 008 019 016
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 12.2 TALLA (cm) 88 P.A. (mmHg)
REGISTRO
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


OBLIGATORIO
DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 1 PAB (cm )
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
IMPORTANTE
EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS
GEST
CAMPOS QUE SE TIENEN QUE
R.N. PREMATURO
TEPSI x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
INGRESAR SEGUN LA REGLA DE
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSISTENCIA N° 14 Y ESTOS
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA TIENEN QUE SER CON X SI LANACER NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
OPCION SI Y DEJARLO EN BLANCO
SI ES NO . TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL x HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL 2 GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Control de Crecimiento y Desarrollo ( Niño Sano) P x R Z00.1 D R

2 Otras Medidas Profilacticas P x R Z29.8 D R

3 Examen de ojos y vision P x R Z01.0 D R

4 Consulta para atencion y supervision de la salud de otros niños o lactantes


P x R Z76.2 D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 556896
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO: PATRICIA RUEDA ALEJANDRO


NOMBRES Y APELLIDOS

41945665 Huella Digital del Asegurado o


FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
80

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
1 1 2
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 1 1 4
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR


87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
Consejeria Nutricional/ Evaluacion
99401 1 1 1
Antropometrica
99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 1 1 3 OD 20/20
OI 20/20

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS PATRICIA RUEDA ALEJANDRO
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
41945665
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
81

LICA DEL P
B
PU E R
E

M in is te rio
U
R

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA NIÑOS DE 5 A 11 AÑOS

16 FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 15 489730 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

787 C.S CARLOS SHOWING FERRARI


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 80453256 140 2 80453256 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CANTALICIO DOMINGUEZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

GINA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE

FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
1232-3 80
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 1 5 0 1 2 0 0 9
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES
HORA UPS COD. PRESTACION (118): CONTROL DEAÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
CRED EN NIÑOS 5 A 9 AÑOS.
:
1 5 0 1 2 0 1 6 9 0 118 008 019 COD. PRESTACION (119): CONTROL DE
DE ALTA
CRED EN NIÑOS 10 A 11 AÑOS
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

REGISTRO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS OBLIGATORIO VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 33 TALLA (cm) 135 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 1 PAB (cm )
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
IMPORTANTE
EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS
GEST
CAMPOS QUE SE TIENEN R.N.
QUEPREMATURO
TEPSI x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR INGRESAR
1° SEGUN LA REGLA DE

ALTURA BAJO PESO AL
CONSISTENCIA N° 14 Y ESTOS CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA TIENEN QUE SER CON X SI LA NACER NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH

OPCION SI Y DEJARLO EN BLANCO


TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de SI ES NO . ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL x HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 18 RIESGO HVB NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 control de salud de rutina del niño (niño sano) P x R Z00.1 D R

2 Otras medidas profilacticas P x R Z29.8 D R

3 Examen de ojos y de la vision P x R Z01.0 D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 556896
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO: CARMEN DOMINGUEZ CAMPOS


NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 41945665 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
82

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00269 ALBENDAZOL TAB 200mg 2 2 2 OTRA OPCION ES LA PRESCRIPCION
DE MEBENDAZOL.

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR


87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
CONSEJERÍA NUTRICIONAL/EVALUACION DEL
99401 1 1 1
ESTADO NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRIA
99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 1 1 3 OD 20/20
OI 20/20

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS CARMEN DOMINGUEZ CAMPOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 41945665 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
83

A DEL
BLIC PE
PU R
E

M in is te rio
U
R

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA CONTROL DEL NIÑO Y LA

17 FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO
NIÑA CON BAJO PESO O PREMATURO

INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 15 5638 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

862 C.S OBAS


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 80978563 140 2 80978563 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

PAJUELO VICTORIO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

GINO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1455-3 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 0 3 1 2 2 0 1 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 3 0 2 2 0 1 6 9 0 002 016
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE IMPORTANTE
N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
COLOCAR EL NUMERO DE
DOSIS CORRESPONDIENTE A LA

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 3.85 TALLA (cm) 53 P.A. (mmHg)
REGISTRO
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


OBLIGATORIO
DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC 1
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
IMPORTANTE
(SEM)
CRED N° 8 PAB (cm )
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD CAMPOS QUE SE TIENEN QUE TAP/ EEDP o COMPLETAS


GEST INGRESAR SEGUN LA REGLA DE
R.N. PREMATURO X
TEPSI x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS 1 PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1°
CONSISTENCIA 5°
N° 14 Y ESTOS
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA
TIENEN QUE SER CON X SI LA
NACER
X
NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
OPCION SI Y DEJARLO EN BLANCO
PARTO
SI ES NO .
Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV 1 OTRA VACUNA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL x HVB PENTAVAL 1 ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL 2 GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Examen medico general P x R Z00.0 D R

2 Consulta para atencion y supervision de la salud de otros niños o lactantes


P x R Z76.2 D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 SILVANE MARTINEZ CARRASO 535478
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO: PATRICIA VICTORIO ALEJANDRO


NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 41945665 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
84

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x
03536 SULFATO FERROSO SOL 1 1 1
30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 1 1 2
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR


87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 Consejeria Nutricional/ Evaluacion Antropometrica 1 1 1


90471 INMUNIZACION 4 4 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO PATRICIA VICTORIO ALEJANDRO


Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 41945665 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
85

A DEL
BLIC PE
PU R
E

M in is te rio
U
R

PERÚ Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA CONSEJERIA


d e S a lu d
NUTRICIONAL PARA NIÑAS O NIÑOS EN RIESGO
18 FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
NUTRICIONAL Y DESNUTRICION
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 15 489730 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

785 C.S APARICIO POMARES


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 78669517 140 2 78669517 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

MAZA FRETEL
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ABIGAIL
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1232-3 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 0 4 0 7 2 0 1 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 4 0 1 2 0 1 6 13 0 005
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 5.5 TALLA (cm) 64 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA NACER NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 DESNUTRICION MODERADA P x R E44.0 D R

2 P D R D R

3
TAMBIÉN SE PUEDE USAR LOS DIAGNOSTICO EXCLUYENTES SEGÚN REGLA DE P D R D R
CONSISTENCIA N° 27: E43X, Z91.8, E66.0, E66.9, E34.4, E45.X
4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 556896
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO: MARIA FRETEL CACERES


NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 41945665 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
86

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 1 1 1
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR


87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
CONSEJERÍA NUTRICIONAL/EVALUACION DEL
99401
ESTADO NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRIA

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS MARIA FRETEL CACERES
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 41945665 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
87

LICA DEL P
B
PU E R
E

M in is te rio
U
R

PERÚ Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA VISITA DOMICILIARIA

19 d e S a lu d

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 15 489730 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

978 PUESTO DE SALUD PUENTE DURAND


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL X REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 79179496 140 2 79179496 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

USURIANO HERMITAÑO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ANTONI
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1232-3 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 0 1 0 2 2 0 1 6
GESTANTE La prestación 060 (periurbano)
DNI y 075
/ CNV / AFILIACIÓN (rural)
DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 2 0 2 2 0 1 6 13 0 075
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 VISITA DOMICILIARIA REGULAR P x R Z74.2 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


43768797 NATALY CAÑOLI ALVARADO 556896
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD ENFERMERA N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO: CARMEN SALAZAR CAMPOS


NOMBRES Y APELLIDOS

41945665
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
88

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR


87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
CONSEJERÍA NUTRICIONAL/EVALUACION DEL
99401
ESTADO NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRIA

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO X

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS CARMEN SALAZAR CAMPOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 41945665 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
89

IV. MÓDULO INMUNIZACIÓN.


a)
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
90

b) MODELO DE LLENADO DE FUAS: INMUNIZACIÓN

1. Vacunación del niño o niña de 2 meses

2. Vacunación del niño o niña de 4 meses

3. Vacunación del niño o niña de 6 meses

4. Vacunación del niño o niña de 7 meses

5. Vacunación del niño o niña de 8 meses

6. Vacunación del niño o niña de 1 año

7. Vacunación del niño o niña de 1 año 3 meses

8. Vacunación del niño o niña de 1año 6 meses

9. Vacunación del niño o niña de 4 años


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
91

A DEL
BLIC PE
PU R
E

M in is te rio
U
R

PERÚ Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA VACUNACIÓN DEL NIÑO O
d e S a lu d NIÑA DE 2 MESES
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

1 140 15 32569 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000000849 C.S MARIAS


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 79406000 140 2 79406000 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

AVELINO MENA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

BREYSA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1457-9 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 3 0 1 1 2 0 1 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
3 0 0 1 2 0 1 6 10 0 001 016
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO IMPORTANTE


REFERIDO COLOCAR EL NÚMERO DE
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
DOSIS CORRESPONDIENTE
FALLECIDO A LA
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO EDAD Y CALENDARIO.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 6.3 TALLA (cm) 63 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC 1
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 2 PAB (cm)
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS


GEST
R.N. PREMATURO
TEPSI x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS 1 PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA NACER NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA


TAMIZAJE DE PAT SR IPV 1 OTRA VACUNA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL X HVB PENTAVAL 1 ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Control de salud de rutina del niño (niño sano) P x R Z00.1 D R

2 Consulta para atencion y supervision de la salud de otros niños o lactantes


P x R Z76.2 D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 Corina Zevallos Zevallos 556896
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO: MARIA MENA CARRION


NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 41945665 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Elaborado por la Dirección de Aseguramiento Público 2016
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
92

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
11374 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 Uni 25 G X 1" 3 3 1
G X 1" - - UNIDAD -
16656 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G Uni 25 G X 5/8"
X 5/8" - - UNIDAD -

IMPORTANTE
NO OLVIDAR REGISTRAR LOS INSUMOS MEDICOS USADO
PARA LA ATENCION DEL USUARIO.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 1 1 2
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR


87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 Consejeria Nutricional/ Evaluación


1 1 1
Antropometrica
90471 INMUNIZACIÓN 4 4 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO MARIA MENA CARRION


Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 41945665 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
93

A DEL
BLIC PE
PU R
E

M in is te rio
U
R

MODELO DE FUA PARA VACUNACIÓN DEL NIÑO O


PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 NIÑA DE 4 MESES
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
2 NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 15 32569 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000000787 C.S LAS MORAS


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

- - 140 E 27448625 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

AMBICHO AMBICHO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ANDREA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1325-3 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 1 0 1 1 2 0 1 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 0 0 3 2 0 1 6 9 0 001 016
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO IMPORTANTE


REFERIDO COLOCAR EL NÚMERO DE
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
DOSIS CORRESPONDIENTE
FALLECIDO A LA
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO EDAD Y CALENDARIO.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 6.3 TALLA (cm) 63 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC 2
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 4 PAB (cm )
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS


GEST
R.N. PREMATURO
TEPSI x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS 2 PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA NACER NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA


TAMIZAJE DE PAT SR IPV 2 OTRA VACUNA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL X HVB PENTAVAL 2 ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Control de salud de rutina del niño (niño sano) P x R Z00.1 D R

2 Consulta para atencion y supervision de la salud de otros niños o lactantes


P x R Z76.2 D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 Corina Zevallos Zevallos 556896
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO: MARIA AMBICHO CARRION


NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 41945665 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Elaborado por la Dirección de Aseguramiento Público 2016
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
94

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI DIRECTIVA SANITARIA N°068 " LA
120 mg/5 mL x SUPLEMENTACION SE INICIARA A LOS 4
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
MESES DE VIDA CON SULFATO FERROSO
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe O COMPLEJO POLIMALTOSADO FERRICO
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe
EN GOTAS HASTA LOS 5 MESES CON 29
15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x
03536 SULFATO FERROSO SOL 1 1 1
30 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
11374 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 Uni 25 G X 1" 3 3 1
G X 1" - - UNIDAD -

IMPORTANTE
NO OLVIDAR REGISTRAR LOS INSUMOS MEDICOS USADO
PARA LA ATENCION DEL USUARIO.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 1 1 2
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR


87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 Consejeria Nutricional/ Evaluación


1 1 1
Antropometrica
90471 INMUNIZACIÓN 4 4 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO MARIA AMBICHO CARRION


Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 41945665 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
95

A DE L
PU
BL I C PE
R

MODELO DE FUA PARA VACUNACIÓN DEL NIÑO O


ANEXO 1
E

M in is te r io
U
R

PERÚ Seguro Integral de Salud


d e S a lu d NIÑA DE 6 MESES
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

3 140 15 48965 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000000787 C.S LAS MORAS


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA AMBULATORI N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X A X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 79190310 140 2 79190310 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CERCEDO VERDE
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

THIAGO MANUEL
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1455-3 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 2 1 0 7 2 0 1 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 1 2 0 1 6 8 0 001 007 016
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS


IMPORTANTE
VACUNAS N° DE DOSIS
COLOCAR EL NÚMERO DE
PESO (Kg) 6.93 TALLA (cm) 60.3 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA
DOSIS CORRESPONDIENTE A ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / JOVEN Y LA EDAD Y CALENDARIO.
DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO
EDAD GEST RN ADULTO MAYORPAB EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 6 (cm ) INTEGRAL APO 1 RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ COMPLETAS


GEST
R.N. PREMATURO
EEDP o x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5° TEPSI
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJE DT ADULTO
UTERINA NACER RIA x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH
NUTRICIO
CONSEJE TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA /
RIA SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER
MENTAL x HVB PENTAVAL 3 ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL IMC GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP.
PUERP (N°) (Kg/M2) RIESGO HVB NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Control de salud de rutina del niño (niño sano) P x R Z00.1 D R

2 Otras medidas profilacticas P x R Z29.8 D R

3 Consulta para atencion y supervision de la salud de otros niños o lactantes


P x R Z76.2 D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 556896
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR
DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO: CARMEN VERDE CAMPOS


NOMBRES Y APELLIDOS

41987589 Huella Digital del Asegurado o


FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado
Elaborado por la Dirección de Aseguramiento Público 2016
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
96

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe 30 30 2


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
IMPORTANTE
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS NO OLVIDAR REGISTRAR LOS INSUMOS MEDICOS USADO
PASTAS DENTRIFICAS PARA PARA LA ATENCION DEL USUARIO.
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
23445 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE Uni 1 1 1
PEDIATRICO
19698 MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE Uni 1 1 1
PARA HEMOGLOBINOMETRO
11374 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 Uni 25 G X 1" 1 1 1
G X 1" - - UNIDAD -

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


El registro del
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
resultado de dosaje de
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.3 hemoglobina se
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN realiza con descuento
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 1 1 3 del nivel de
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL hemoglobina ajustada.
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR


87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 Consejeria Nutricional/ Evaluacion Antropometrica 1 1 1


90471 INMUNIZACION 2 2 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS CARMEN VERDE CAMPOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
41987589
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
97

LICA DEL P
B
PU E R
E

M in is te rio
U
R

MODELO DE FUA PARA VACUNACIÓN DEL NIÑO O


PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 NIÑA DE 7 MESES
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
4 140 15 32569 INIC. PRIM.
INSTITUCIÓN EDUCATIVA

SEC. SECCIÓN TURNO


CÓDIGO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000000855 C.S CHAVINILLO


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 79192093 140 2 79192093 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

TAFUR HUAMAN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ZULEY
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1324-6 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 0 9 0 7 2 0 1 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 9 0 2 2 0 1 6 10 0 001 016 007
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO IMPORTANTE OTRO
Monto S/. Monto S/. COLOCAR EL NÚMERO DE
DOSIS CORRESPONDIENTE A LA
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO EDAD Y CALENDARIO.
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 6.3 TALLA (cm) 63 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA 1 ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 7 PAB (cm )
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS


GEST
R.N. PREMATURO
TEPSI x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA NACER NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH

TAMIZAJE DE PAT SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL X HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Control de salud de rutina del niño (niño sano) P x R Z00.1 D R

2 Consulta para atencion y supervision de la salud de otros niños o lactantes


P x R Z76.2 D R

3 Otras medidas profilacticas P x R Z29.8 D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 VIOLETA JIMENEZ RUBIO 503569
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO: CARLA TAFUR CONDEZO


NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 41925663 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Elaborado por la Dirección de Aseguramiento Público 2016
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
98

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe 30 30 3


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
11374 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 Uni 25 G X 1" 1 1 1
G X 1" - - UNIDAD -

IMPORTANTE
NO OLVIDAR REGISTRAR LOS INSUMOS MEDICOS USADO
PARA LA ATENCION DEL USUARIO.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 1 1 2
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR


87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 Consejeria Nutricional/ Evaluación


1 1 1
Antropometrica
90471 INMUNIZACIÓN 1 1 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO CARLA TAFUR CONDEZO


Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 41925663 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
99

A DEL
BLIC PE
PU R
E

M in is te rio
U
R

PERÚ Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA VACUNACIÓN DEL NIÑO O
d e S a lu d NIÑA DE 8 MESES
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

5 140 15 32569 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000000855 C.S CHAVINILLO


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 79192093 140 2 79192093 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

TAFUR HUAMAN
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ZULEY
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1324-6 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 0 9 0 7 2 0 1 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 9 0 3 2 0 1 6 10 0 001 007
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO IMPORTANTE OTRO
Monto S/. Monto S/. COLOCAR EL NÚMERO DE
DOSIS CORRESPONDIENTE A LA
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO EDAD Y CALENDARIO.
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 6.8 TALLA (cm) 65 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA 2 ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 8 PAB (cm )
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS


GEST
R.N. PREMATURO
TEPSI x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA NACER NUTRICIONAL x VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH

TAMIZAJE DE PAT SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL X HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Control de salud de rutina del niño (niño sano) P x R Z00.1 D R

2 Otras medidas profilacticas P x R Z29.8 D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 VIOLETA JIMENEZ RUBIO 503569
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO: CARLA TAFUR CONDEZO


NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 41925663 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Elaborado por la Dirección de Aseguramiento Público 2016
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
100

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe 30 30 2


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
11374 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 Uni 25 G X 1" 1 1 1
G X 1" - - UNIDAD -

IMPORTANTE
NO OLVIDAR REGISTRAR LOS INSUMOS MEDICOS USADO
PARA LA ATENCION DEL USUARIO.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR


87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 Consejeria Nutricional/ Evaluación


1 1 1
Antropometrica
90471 INMUNIZACIÓN 1 1 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO CARLA TAFUR CONDEZO


Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 41925663 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
101

A DE L
PU
BL I C PE
R

MODELO DE FUA PARA VACUNACIÓN DEL NIÑO O


ANEXO 1
E

M in is te r io
U
R

PERÚ Seguro Integral de Salud


d e S a lu d NIÑA DE 1 AÑO
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

6 140 15 48965 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000000895 C.S MIRAFLORES


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA AMBULATORI N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X A X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 79043092 140 2 79043092 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

MAGARIÑO CELESTINO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

MADELIN
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1378-5 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 0 5 0 4 2 0 1 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 5 0 4 2 0 1 6 10 0 001 007 016
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

IMPORTANTE
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
COLOCAR EL NÚMERO DE
CONTRA CORTE
DOSIS CORRESPONDIENTE A
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO LA EDAD Y CALENDARIO.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 9 TALLA (cm) 70.1 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC 3
GESTANTE ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO
EDAD GEST RN ADULTO MAYORPAB EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 1 (cm ) INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ COMPLETAS


GEST
R.N. PREMATURO
EEDP o x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5° TEPSI
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJE DT ADULTO
UTERINA NACER RIA x VACAM SPR 1 (N° DOSIS)
VPH
NUTRICIO
CONSEJE TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA /
RIA SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER
MENTAL x HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL IMC GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. 2 NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) (Kg/M ) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Control de salud de rutina del niño (niño sano) P x R Z00.1 D R

2 Otras medidas profilacticas P x R Z29.8 D R

3 Consulta para atencion y supervision de la salud de otros niños o lactantes


P x R Z76.2 D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 556896
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR
DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO: MARIA CELESTINO BARRUETA


NOMBRES Y APELLIDOS

41987589 Huella Digital del Asegurado o


FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado
Elaborado por la Dirección de Aseguramiento Público 2016
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
102

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe 30 30 2


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g IMPORTANTE
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 NO OLVIDAR REGISTRAR LOS INSUMOS
11374 Uni 25 G X 1" 1 1 1
G X 1" - - UNIDAD - MEDICOS USADO PARA LA ATENCION DEL
16656 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 Uni 25 G X 5/8" 1 1 1
G X 5/8" - - UNIDAD -
23445 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE Uni 1 1 1
PEDIATRICO
19698 MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE Uni 1 1 1
PARA HEMOGLOBINOMETRO

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.3 El registro del resultado de
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN dosaje de hemoglobina se
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 1 1 3 realiza con descuento del
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL nivel de hemoglobina
87172 TEST DE GRAHAM
ajustada.
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR
87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 Consejeria Nutricional/ Evaluacion Antropometrica 1 1 1


90471 INMUNIZACION 2 2 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS MARIA CELESTINO BARRUETA
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
41987589
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
103

LICA DEL P
B
PU E R
E

M in is te rio
U
R

MODELO DE FUA PARA VACUNACIÓN DEL NIÑO O


PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 NIÑA DE 1 AÑO 3M
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

7 140
NÚMERO DE FORMATO

15 32569 INIC. PRIM.


INSTITUCIÓN EDUCATIVA

SEC. SECCIÓN TURNO


CÓDIGO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000000787 C.S LAS MORAS


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 78913575 140 2 78913575 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

VILLOGAS AQUINO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

AQUEMI
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1925-3 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 0 8 0 1 2 0 1 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 8 0 1 2 0 1 5 11 0 016
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO IMPORTANTE


REFERIDO COLOCAR EL NÚMERO DE
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL DOSIS CORRESPONDIENTE
RREFERIDO
FALLECIDO A LA
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO EDAD Y CALENDARIO.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 9.5 TALLA (cm) 74 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA 1
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y
DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR HVB PENTAVAL
____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Consulta para atencion y supervision de la salud de otros niños o lactantes
P x R Z76.2 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 Corina Zevallos Zevallos 556896
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO: MARIA AQUINO CARRION


NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 41945665 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Elaborado por la Dirección de Aseguramiento Público 2016
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
104

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
16656 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 Uni 25 G X 5/8" 1 1 1
G X 5/8" - - UNIDAD -

IMPORTANTE
NO OLVIDAR REGISTRAR LOS INSUMOS MEDICOS USADO
PARA LA ATENCION DEL USUARIO.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 1 1 1
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR


87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
Consejeria Nutricional/ Evaluación
99401
Antropometrica
90471 INMUNIZACIÓN 1 1 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO MARIA AQUINO CARRION


Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 41945665 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
105

A DE L
BL I C PE
PU R

ANEXO 1 MODELO DE FUA PARA VACUNACIÓN DEL NIÑO O


E

M in is te r io
U
R

PERÚ Seguro Integral de Salud


d e S a lu d
NIÑA DE 1 AÑO 6 MESES
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

8 140
NÚMERO DE FORMATO

15 48965
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000000975 P.S. TAMBILLO GRANDE


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA AMBULATORI N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X A X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 78650561 140 2 78650561 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

JESUS VILLAR
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

MARIA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1345-8 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 0 2 0 7 2 0 1 4
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 2 0 1 2 0 1 6 15 0 001 016
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO IMPORTANTE


REFERIDO
CONTRA
COLOCAR EL NÚMERO DE
CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
DOSIS CORRESPONDIENTE
ADMINIS. A
EXTERNA DIAGNÓSTICO LA EDAD Y CALENDARIO.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 10.5 TALLA (cm) 80 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT 1 PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO
EDAD GEST RN ADULTO MAYORPAB EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 4 (cm ) INTEGRAL APO 1 RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ COMPLETAS


GEST
R.N. PREMATURO
EEDP o x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5° TEPSI
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJE DT ADULTO
UTERINA NACER RIA x VACAM SPR 2 (N° DOSIS)
VPH
NUTRICIO
CONSEJE TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA /
RIA SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER
MENTAL x HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL IMC GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP.
PUERP (N°) (Kg/M2) RIESGO HVB NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Control de salud de rutina del niño (niño sano) P x R Z00.1 D R

2 Consulta para atencion y supervision de la salud de otros niños o lactantes


P x R Z76.2 D R

3 P x R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 556896
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR
DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO: MARIA JESUS BARRUETA


NOMBRES Y APELLIDOS

41985589 Huella Digital del Asegurado o


FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado
Elaborado por la Dirección de Aseguramiento Público 2016
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
106

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
11374 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 Uni 25 G X 1" 1 1 1
G X 1" - - UNIDAD -
16656 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 Uni 25 G X 5/8" 1 1 1
G X 5/8" - - UNIDAD -

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 1 1 2
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR


87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 Consejeria Nutricional/ Evaluacion Antropometrica 1 1 1


90471 INMUNIZACION 3 3 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS MARIA JESUS BARRUETA
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
41985589
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
107

A DE L
PU
BL I C PE
R

MODELO DE FUA PARA VACUNACIÓN DEL NIÑO O


ANEXO 1
E

M in is te r io
U
R

PERÚ Seguro Integral de Salud


d e S a lu d NIÑA DE 4 AÑOS
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

9 140 15 48965
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000000976 P.S. PUENTE PEREZ


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA AMBULATORI N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X A X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 63044780 140 2 63044780 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

PLACIDO AQUINO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

DENILSON
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE D35-5 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 0 2 0 1 2 0 1 2
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 2 0 1 2 0 1 6 13 0 001 008
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

IMPORTANTE
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
COLOCAR EL NÚMERO DE
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
DOSIS CORRESPONDIENTE
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO A LA EDAD Y CALENDARIO.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 29 TALLA (cm) 125 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT 2 PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO
EDAD GEST RN ADULTO MAYORPAB EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° 1 (cm ) INTEGRAL APO 2 RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ COMPLETAS


GEST
R.N. PREMATURO
EEDP o x ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
X NO
APGAR 1° 5° TEPSI
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJE DT ADULTO
UTERINA NACER RIA x VACAM SPR NOTA: NO SE ADMINISTRA
(N° DOSIS)
VPH
NUTRICIO REFUERZO DE APO, SI EL
CONSEJE TAMIZAJE DE PAT. SR NIÑOIPVHA INICIADO SU OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA /
RIA SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER
MENTAL x HVB
CALENDARIO DE
PENTAVAL ____________
VACUNACION CON EL
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL IMC GRUPO DE ESQUEMA ANTERIOR
SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO . LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. 2 NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) (Kg/M ) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Control de salud de rutina del niño (niño sano) P x R Z00.1 D R

2 Otras medidas profilacticas P x R Z29.8 D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 556896
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR
DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO: LOURDES AQUINO BARRUETA


NOMBRES Y APELLIDOS

40985589 Huella Digital del Asegurado o


FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado
Elaborado por la Dirección de Aseguramiento Público 2016
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
108

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL
DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
100 mg/5 mL -
00259 ALBENDAZOL SUS. 1 1 2
20 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
11374 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 Uni 25 G X 1" 1 1 1
G X 1" - - UNIDAD -
16656 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G Uni 25 G X 5/8"
X 5/8" - - UNIDAD -

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR


87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99401 Consejeria Nutricional/ Evaluacion Antropometrica 1 1 1


90471 INMUNIZACION 2 2 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS LOURDES AQUINO BARRUETA
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
40985589
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
109

V. MÓDULO ATENCIÓN A PACIENTES


CON TUBERCULOSIS.
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
110

a) INDICADOR PRESTACIONAL N°10

Porcentaje de personas afectadas por tuberculosis (PAT) afiliadas al SIS con evaluación de
laboratorio inicial completos.
1. Modelo de FUA para atención PAT por Cod. 056. Incluye Ex. Auxiliares de Laboratorio.
2. Modelo de FUA para atencion PAT por Cod. 071 con Ex. de Laboratorio.
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
111

LICA DEL P
B
PU E R
E

M in is te rio
U
R

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

1 140 15 5235353 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

757 CS. POTRACANCHA


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 22004879 140 2 22004879 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

ROBLES RAMIREZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ERNESTINA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1700 -2 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 1 9 0 5 1 9 6 4
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 4 0 4 2 0 1 6 10 10 056
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 48 TALLA (cm) 160 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 TUBERCULOSIS PULMONAR P X R A16.0 D R

2 P D R D R

3 SE PUEDE CONSIGNAR CUALQUIER DIAGNOSTICO DE P D R D R


TUBERCULOSIS PULMONAR O ETRAPULMORA CON EL CIE 10
4 RESPECTIVO. P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


22451045 SUAREZ CORDOVA, PERCY 44500
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD MÉDICO N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

MED. SUAREZ CORDOVA, PERCY APODERADO:


NOMBRES Y APELLIDOS

Huella Digital del Asegurado o


FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
112

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
4594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY 150 mg/ml
1802 ETINILESTRADIOL + HIERRO + LEVONORGESTREL
TAB30 ug + 75 mg + 150 ug
3351 ETONOGESTREL (implante) sist 68 mg
3224 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA
iny 5 mg + 25 mg/0.5 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
8054 PRESERVATIVOS
8068 DISPOSITIVO INTRA UTERINO IMPORTANTE
NO OLVIDAR REGISTRAR LOS MATERIALES USADO PARA LA
ATENCION DEL USUARIO.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE HB.

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL


87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR


87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

85031 HEMOGRAMA 1 1 1 12.5


82565 CREATININA 1 1 1
82947 GLICEMIA 1 1 1 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO:
80076 PERFIL HEPATICO 1 1 1 EL CPT 81025 SE REGISTRARA SOLO SI ES DE
SEXO FEMENINO.
81025 PREGNOSTICON 1 1 1
86701 DETECCION DE ANTICUERPOS HIV 1 - HIV2 1 1 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

TEC. LABORATORIO APODERADO


Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
113

LICA DEL P
B
PU E R
E

M in is te rio
U
R

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

2 140 15 5235353536 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

756 C.S. CARLOS SHOWING FERRARI


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 44589638 140 2 44589638 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

ACOSTA RAMIREZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

CARLA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1700 -2 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 1 9 0 5 1 9 8 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 4 0 2 2 0 1 6 10 15 071
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN DE LABORATORIO P X R Z 01.7 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


22451045 TEC. LABORATORIO O ENFERMERO O MEDICO 44500
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO
SEGÚN EL
RESPONSABLE DE APODERADO
LA TENCION

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

Huella Digital del Asegurado o


FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
114

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
4594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO INY 150 mg/ml
1802 ETINILESTRADIOL + HIERRO + LEVONORGESTREL
TAB30 ug + 75 mg + 150 ug
3351 ETONOGESTREL (implante) sist 68 mg
3224 ESTRADIOL + MEDROXIPROGESTERONA
iny 5 mg + 25 mg/0.5 mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
8054 PRESERVATIVOS
8068 DISPOSITIVO INTRA UTERINO IMPORTANTE
NO OLVIDAR REGISTRAR LOS MATERIALES USADO PARA LA
ATENCION DEL USUARIO.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA REGISTRO OBLIGATORIO DEL RESULTADO DE HB.

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL


87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR


87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
85031 HEMOGRAMA 1 1 1 12.5
82565 CREATININA 1 1 1
82947 GLICEMIA 1 1 1 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO:
80076 PERFIL HEPATICO 1 1 1 EL CPT 81025 SE REGISTRARA SOLO SI ES DE
SEXO FEMENINO.
81025 PREGNOSTICON 1 1 1
86701 DETECCION DE ANTICUERPOS HIV 1 - HIV2 1 1 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

TEC. LABORATORIO APODERADO


Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
115

VI. .MÓDULO NO TRANSMISIBLES,


CÁNCER Y SALUD MENTAL
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
116

a) INDICADOR PRESTACIONAL N° 11
Porcentaje de población de 18 años a más, afiliados al SIS, tamizados en Diabetes,
Hipertensión Arterial, Dislipidemias y Sobrepeso/Obesidad.
Para el llenado de los FUAs para este indicador presentamos las siguientes situaciones:
1. Atención de afiliadas(os) al SIS con prestaciones para detección de daños no transmisibles. Cod. 056.
2. Atención de afiliadas(os) al SIS con prestaciones para detección de daños no transmisibles. Cod. 071.
3. Atención de adultas(os) mayores afiliadas(os) al SIS con prestaciones para detección de daños no transmisibles.
Cod. 903.
4. Atención de adultas(os) afiliadas(os) al SIS con prestaciones para detección de daños no transmisibles. Cod. 904.

b) INDICADOR PRESTACIONAL N° 12:


Porcentaje de mujeres de 25 a 64 años afiliadas al SIS con despistaje de Cáncer de cuello
uterino
Para el llenado del FUA para este indicador presentamos la siguiente situación:
5. Atención de afiliadas al SIS con prestaciones para detección de cáncer de cuello uterino. Cod. 024

c) INDICADOR PRESTACIONAL N° 13:


Porcentaje de población afiliada al SIS tamizada en problemas de salud mental

Para el llenado del FUA para este indicador presentamos la siguiente situación:
6. Atención de afiliadas(os) al SIS con prestaciones para tamizaje de salud mental. Cod. 022
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
117

A DE L
BL I C PE
PU R
E

M in is te r io
U
R

PERÚ Seguro Integral de Salud MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE DAÑOS NO


d e S a lu d TRANSMISIBLES EN EESS NIVEL I Y NIVEL II

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO
1
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

756 C.S CARLOS SHOWING FERRARI


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

JOSE LUIS
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 8 2
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 5 9 00 056
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
Consignar actividades
preventivas obligatorias
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 62 TALLA (cm) 159 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN Registro
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) 95 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) opcional
EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS
R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 24.5 RIESGO HVB NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN MEDICO GENERAL P X R Z000 D Obligatorio
R como
2 P D R D R
Dx N° 01
3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 JUAN PERZ SOTO 18549
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO:
MEDICO NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
118

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA


21285 EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO
Uni 1 1 1
IMPORTANTE:
GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN
16566 Nº 7 (PAR)
Uni 1 1 1 No olvidar registrar los materiales usados para la
AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21 obtención de muestras de laboratorio.
15185 G x 1 1/2"
Uni 1 1 1
LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE
21377 ADULTO
Uni 1 1 1

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM

87177
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
UTILIZAR SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:
80061 PERFIL LIPIDICO 1 1 1
82947 GLICEMIA 1 1 1
* OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL +
82465 COLESTEROL TOTAL 1 1 1 TRIGLICERIDOS
84478 TRIGLICERIDOS 1 1 1
* OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO

NOTA: PERFIL LIPIDICO , REEMPLAZA AL COLESTEROL


TOTAL + TRIGLICERIDOS.

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

MEDICO FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

TEC. LABORATORIO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
119

A DE L
BL I C PE
PU R
E

M in is te r io MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN DE DAÑOS NO T RANSMISIBLES A


U
R

PERÚ Seguro Integral de Salud


d e S a lu d USUARIOS POR LABORAT ORIO

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO
2
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

809 C.S BAÑOS


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA X
814 P.S. SANT A ROSA 140 - 15 - 21654354
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

JOSE LUIS
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 7 2
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 3 2 0 1 6 9 00 071
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X IMPORTANT E:
TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
Al finalizar la atención el usuario deberá ser
CONT RARREFERIDO AL EESS de origen.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO Marcar destino usuario: Contrarreferido.
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO X FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

814 P.S. SANT A ROSA 140 - 15 - 21654354


ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL 2 GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA NA CIONA L
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9. DROGO
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN DE LABORAT ORIO (*) P X R Z01.7 D Obligatorio
R como Dx
2 P D R D R
N° 01

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 JUAN PERZ SOT O 18549
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 4 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

Marcar 13 si el FIRMA

prestador es Tec. de ASEGURADO X


Laboratorio APODERADO

APODERADO:
BIOLOGO O TEC DE LABORATORIO NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

NOTA
(*) ATENCION POR LABORATORIO:
- Este FUA (071) será utilizada siempre y cuando el médico solo realizó el registro de actividades preventivas (PA, Peso, Talla
y IMC) en la prestación 056 y no registró los exámenes de laboratorio correspondientes en ese FUA en el mismo día de la
atención.
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
120

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA


21285 EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO
Uni 1 1 1
IMPORTANTE:
GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN
16566 Nº 7 (PAR)
Uni 1 1 1 No olvidar registrar los materiales usados para la
AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21 obtención de muestras de laboratorio.
15185 G x 1 1/2"
Uni 1 1 1
LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE
21377 ADULTO
Uni 1 1 1

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM

87177
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
UTILIZAR SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:
80061 PERFIL LIPIDICO 1 1 1
82947 GLICEMIA 1 1 1
* OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL +
82465 COLESTEROL TOTAL 1 1 1 TRIGLICERIDOS
84478 TRIGLICERIDOS 1 1 1
* OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO

NOTA: PERFIL LIPIDICO , REEMPLAZA AL COLESTEROL


TOTAL + TRIGLICERIDOS.

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

MEDICO FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

TEC. LABORATORIO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
121

A DE L
BL I C PE
PU R
E

M in is te r io
U
R

PERÚ Seguro Integral de Salud MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR
d e S a lu d PARA DAÑOS NO TRANSMISIBLES EN EESS NIVEL I Y NIVEL II

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO
3
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

808 C.S. RONDOS


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

JOSE LUIS
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 4 8
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 903
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
Consignar actividades
preventivas obligatorias
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 62 TALLA (cm) 159 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm ) 95 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
ALTURA
UTERINA NACER NUTRICIONAL
VACAM X SPR
(N° DOSIS)
VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 m in)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL x SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M )
2
24.5 RIESGO HVB NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) P X R Z000 D R

2
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO P D R D R

3
EXCLUYENTES A Z000 : P D R Obligatorio comoDDx N° 01R
- Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) : CIE10 E440
4 - Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso): CIE10 E660 P D R D R
- Obesidad, No especificada: CIE10 E669
5 SOLO USAR UN DIAGNOSTICO P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 JUAN PERZ SOTO 18549
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
Marcar NUMERO ASEGURADO X
segun profesion. APODERADO

APODERADO:
MEDICO O ENFERMERA U OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
122

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA


21285 EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO
Uni 1 1 1
IMPORTANTE:
GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN
16566 Nº 7 (PAR)
Uni 1 1 1 No olvidar registrar los materiales usados para la
AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21 obtención de muestras de laboratorio.
15185 G x 1 1/2"
Uni 1 1 1
LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE
21377 ADULTO
Uni 1 1 1

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM

87177
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
UTILIZAR SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:
80061 PERFIL LIPIDICO 1 1 1
82947 GLICEMIA 1 1 1
* OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL +
82465 COLESTEROL TOTAL 1 1 1 TRIGLICERIDOS
84478 TRIGLICERIDOS 1 1 1
* OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO

NOTA: PERFIL LIPIDICO , REEMPLAZA AL COLESTEROL


TOTAL + TRIGLICERIDOS.

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

MEDICO FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

TEC. LABORATORIO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
123

A DE L
BL I C PE
PU R
E

M in is te r io
U
R

PERÚ Seguro Integral de Salud MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL JOVEN - ADULT O
d e S a lu d PARA DAÑOS NO T RANSMISIBLES EN EESS NIVEL IY NIVEL II

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO
4
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

927 C.S. CODO DEL POZUZO


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

JOSE LUIS
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 8 2
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 5 9 00 904
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
Consignar actividades
preventivas obligatorias
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 62 TALLA (cm) 159 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO

x
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm ) 95 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 m in)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL x SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 24.5 RIESGO HVB NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) P X R Z000 D R

2
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO P D R D R

3
EXCLUYENTES A Z000 : P D R Obligatorio comoDDx N° 01R
- Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) : CIE10 E440
4 - Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso): CIE10 E660 P D R D R
- Obesidad, No especificada: CIE10 E669
5 SOLO USAR UN DIAGNOST ICO P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 JUAN PERZ SOTO 18549
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
Marcar NUMERO ASEGURADO X
según profesión. APODERADO

APODERADO:
MEDICO O ENFERMERA U OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
124

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA IMPORTANTE:


21285 Uni 1 1 1
EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO No olvidar registrar los materiales usados
GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN para la obtención de muestras de
16566 Uni 1 1 1
Nº 7 (PAR)
laboratorio.
AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21
15185 G x 1 1/2"
Uni 1 1 1
LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE
21377 ADULTO
Uni 1 1 1

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO
87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
UTILIZAR SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:
80061 PERFIL LIPIDICO 1 1 1
82947 GLICEMIA 1 1 1
* OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL +
82465 COLESTEROL TOTAL 1 1 1
TRIGLICERIDOS
84478 TRIGLICERIDOS 1 1 1
* OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO

NOTA: PERFIL LIPIDICO , REEMPLAZA AL COLESTEROL


TOTAL + TRIGLICERIDOS.

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO

TEC. LABORATORIO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
125

LICA DEL P
B
PU E R
E

M in is te rio
U
R

MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN DE


PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 PAPANICOLAOU EN EESS NIVEL I A NIVEL II

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

5 140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000887 PS. RIPAN


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 76129072 140 2 76129072 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

LASTRA LAGUNA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ROCIO DIANA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 4502-02 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 1 0 1 1 1 9 9 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE Marcar si se trata de una
PUERPERA gestante y no olvidar registrar F.
FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
Probable de Parto
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 5 10 15 024
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° Si
5° es gestante, registrar edad
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA
gestacional
NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUTINA P D R Z 01.4 D Obligatorio
R como Dx
N° 01
2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


22685459 PAMELA CANTA GALLO 16669
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO:
OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
126

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg)

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

16566
GUANTE DESCARTABLE PARA Uni 1 1 1 IMPORTANTE:
EXAMEN Nº 7 (PAR)
CITOCEPILLO PARA No olvidar registrar los materiales usados para la
23904
PAPANICOLAU
Uni 1 1 1 obtención de muestras de Papanicolaou. Ejm:
ESPECULO VAGINAL DE Guante, citocepillo, especulo vaginal de plastico
10993 PLASTICO DESCARTABLE TALLA Uni 1 1 1
M
descartable, espatula de ayre, hisopo vaginal,
ESPATULA DE AYRE etc.
10991
DESCARTABLE
Uni 1 1 1
16594 HISOPO VAGINAL Uni 1 1 1 TOMAR EN CUENTA que si se usa Citocepillo ya
no es necesario consignar espatula de ayre e
hisopo y visceversa

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS


87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)

88141 PAPANICOLAOU 1 1 1 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

OBSTETRA
FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

TEC. DE FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
127

LICA DEL P
B
PU E R
E

M in is te rio
U
R

MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN DE TAMIZAJE


PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 EN SALUD MENTAL EN EESS NIVEL I A NIVEL II

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

6 140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

000887 CS. AUCAYACU


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 76129072 140 2 76129072 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

LASTRA LAGUNA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ROCIO DIANA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 4502-02 80
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 1 0 1 1 1 9 9 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE Marcar si se trata de una
PUERPERA gestante y no olvidar registrar
FALLECIMIENTO F. DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
Probable de Parto
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 6 10 15 022
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° Si
5° es gestante, registrar edad
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA
gestacional
NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR
(N° DOSIS)
VPH

TAMIZAJE DE SR IPVsegun OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
PAT. Marcar
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB situacion Nor/Pat
PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL 2 GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES P D R Z 13.3 D Obligatorio
R como Dx
N° 01
2 P D R D R
SI EL TAMIZAJE FUERA PAT OLOGICO, COLOCAR UNO DE EST OS DIAGNOST ICOS:
3 - Trastorno mental no especificado CIE 10: F99.X P D R D R
- Episodio depresivo no especificado CIE 10: F32.9
4 - Trastorno de ansiedad no especificado CIE 10: F41.9 P D R D R

5
- Problemas relacionados al uso de alcohol CIE 10: Z72.1 P D R D R
- Otros sindromes de maltrato CIE 10: Z30.8
- Violencia fisica
N° DE DNI CIE 10: R45.6 DE LA ATENCIÓN
NOMBRE DEL RESPONSABLE N° DE COLEGIATURA
22685459 PAUL GUARDIA DEL CASTILLO 16669
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 8 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO:
PSICOLOGO U OTRO NOMBRES Y APELLIDOS
PROF DE LA SALUD
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
128

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg)

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA

92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN


99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR
87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

90471 INMUNIZACIÓN.

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO
OBST

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
129

VII. SALUD BUCAL .


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
130

a) INDICADOR PRESTACIONAL N° 020


Examen Estomatológico con paquete preventivo completo
Para el llenado de los FUAs presentamos las siguientes situaciones:
1. Primera Atención Bucal en EESS que tengan profesional odontólogo y consultorio dental.
2. Este indicador prestacional debe de realizarse dos veces al año.

b) INDICADOR PRESTACIONAL N° 021:


Indicador prestacional preventivo para la Prevención de caries.

Para el llenado de los FUAs para este indicador presentamos las siguientes situaciones:
1. Otras medidas profilácticas en un EESS I-3
2. Tope al año de 17 prestaciones
3. La prestación debe ser realizada por profesional odontólogo
4. Este indicador tiene otras prestaciones profilácticas para la prevención de caries

c) OTRAS PRESTACIONES DE SALUD BUCAL:


Presentamos las siguientes situaciones:
1. Código de Prestación recuperativo 056: Consulta externa
2. Código de Prestación recuperativo 057: Obturación y curación dental simple
3. Código de Prestación recuperativo 058: Obturación y curación dental compuesta
4. Código de Prestación recuperativo 059: Extracción dental (exodoncia)
5. Código de Prestación recuperativo 070: Atención odontológica especializada
6. Código de Prestación Rehabilitación 900: Prótesis Dental Removible
7. Código de Prestación Preventivo S02: Salud Escolar

Observación:
Existen insumos que se utilizan para las prestaciones preventivas, recuperativas y para rehabilitación y no son
personalizadas, se debe registrar en una sola FUA, hasta que se acabe el insumo. Ejemplo, si se abre un kit de resina,
sólo se registra en el FUA del paciente con que se inicia el uso del insumo en mención, hasta que se acabe. No se debe
registrar en todos los pacientes que se utiliza el mismo kit de resina, porque hace ver que un kit entero se utiliza en cada
obturación y así sucesivamente con los otros insumos que se utilizan en estas prestaciones y son utilizados para varios
pacientes.
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
131

A DE L
BL I C PE
PU R
E

M in is te r io
U
R

MODELO DE FUA PARA LA ATENCIÓN DE SALUD BUCAL PREVENTIVA , SOLO PARA SER
PERÚ Seguro Integral de Salud
d e S a lu d UTILIZADA POR C.IRUJANOS DENTISTAS EN EESS QUE TENGAN CONSULTORIO DENTAL
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

1 140 15 5235353536 INIC. PRIM SEC. SECCIÓN TURNO M T

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD


CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN TOPE:
RECONSIDERACIÓN 02 al año
N° de formato de Solo
atención para reconsideración
profesional odontólogo
887 C.S. LLATA
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN CÓD. RENAES
LUGAR DE NOMBRE DEL EE.SS. O EQUIPO AISPED QUE REALIZÓ N° HOJA DE
DEL EE.SS./E.
DEL EE.SS. x ATENCIÓN AMBULATORIA
x AISPED
LA REFERENCIA REFERENCIA

ITINERANTE INTRAMURAL x REFERENCIA


EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
También puede darse EXTRAMURAL
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE AFILIADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DISA/DIRESA
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD / OTROS

2 41525846 140 2 41525846 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

ROMERO ORTIZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

MAGDALENA SONIA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE
FEMENINO X
DE PARTO /
FECHA DE PARTO
55454 80
CNV DEL RN
SALUD MATERNA FECHA DE DNI DEL RN 1
NACIMIENTO 2 7 0 1 2 0 0 5 1
CNV DEL RN
GESTANTE DNI DEL RN 2
2
FECHA DE
OPCIONAL : INDICAR SI ES GESTANTE O PUERPERA CNV DEL RN
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI DEL RN 3
3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACIÓN FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO
DE INGRESO

1 0 01 2 0 1 5 9 :
10 020 DE ALTA

CÓD. DE AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO


ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización
DESTINO: ALTA;
Nº Autorización
cuando cumple
TRASLADO NATIMU-
OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/. ERTO
ABO CITADO; para continuar su
tratamiento DEL
odontológico
DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS
EXTERNA DIAGNÓSTICO
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 18 TALLA (cm) 110 P.A. (mmHg) 120/80 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD EEDP/ TA / COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO VACUNAS QUE
VACAM SPR
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS) FALTAN

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV …………………….


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER PP.FF.
DIAGNOSTICO: MENTAL EXAMENNOR. HVB PENTAVAL …………………….
CONTROL ADM. SUPLEM. ODONTOLOGICO; cuando no tiene
ATENCIÓN GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2.
PUERP (N°) MICRONUTR. ninguna patologia bucal (niños
INTEGRAL GRUPO DE TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
N° FAMILIARES DE menores 1 año); OTROS DX: cuanto RIESGO 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
ASIGNACIÓN POR hallamos
GEST / PUERP. IMC (Kg/Mts 2patologías
) (caries gingivitis, HVB SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
ALIMENTACIÓN
CASA MAT. periodontitis, etc DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN ESTOMATOLOGICO P X R Z01.2 D R

2 CARIES DEL ESMALTE P X R K02.0 D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


XXXXXXXX EDUARDO PAREDES ZELADA XXXXX
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 3 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11.
TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

C.D. EDUARDO PAREDES ZELADA


COP XXXX
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGITAL Asegurado
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO / Usuario / Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
132

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIADNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
SUS
00794 AMOXICILINA FCO 250mg/5ml X
60 ml
200/40 mg x
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA FCO
60 ml
SUS
04582 MEBENDAZOL FCO
100mgx30 ml
05253 OXITOCINA AMP 10 UI
120 mg/5 ml x
05309 PARACETAMOL FCO CON ESTE CODIGO DE PRESTACIÓN
60 ml
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400Ug/60Mg
NO SE PUEDE DESCARGAR NINGUN
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES
MEDICAMENTO
SB 12.5 MgHe

03519 SULFATO FERROSO Fco 180 ml / 15 mg

03536 SULFATO FERROSO Gta 30 ml / 25 mg

CONSIGNAR LOS INSUMOS


UTILIZADOS

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 1 1 1


PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943 DIENTES PARA NIÑOS
TUBO 90g 1 1 1

GUANTES DESCARTABLES PARA


16567
EXAMEN
UNI 7 1/2 2 2 1

32080 MASCARILLA DESCARTABLE UNI 1 1 1

CONSIGNAR EL
PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99401 CONSEJERÍA NUTRICIONAL /antropometria
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR


87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
99255 EXAMEN ESTOMATOLOGICO(BUCAL) 1 1 1
97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA 1 1 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento Huella Digital del


Firma del Afiliado o Apoderado Asegurado o Apoderado
y/o Farmacia y/o Laboratorio

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
133

A D
A DEELL
BL
U B
L IIC
C PPEE
PU RR
E

MM i inn i isst teer ri o


io
U
U
R

P
PEER
RÚÚ MODELO DE FUA PARA PREVENCIÓN DE CARIES, PARA SER UTILIZADAS EN
SSe e
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ror oInIn
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l e
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Slu
a lu
d d
dd ee SS aal luudd EESS CON CONSULTORIO DENTAL
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

2 140 15 5235353536 INIC. PRIM SEC. SECCIÓN TURNO M T

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD


CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
TOPE: 17 al año
N° de formato
Solodeprofesional
atención para reconsideración
odontólogo
778 C.S. LLATA
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN CÓD. RENAES
LUGAR DE NOMBRE DEL EE.SS. O EQUIPO AISPED QUE REALIZÓ N° HOJA DE
DEL EE.SS./E.
DEL EE.SS. x ATENCIÓN AMBULATORIA
x AISPED
LA REFERENCIA REFERENCIA

ITINERANTE INTRAMURAL x REFERENCIA


EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
También puede darse EXTRAMURAL
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE AFILIADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DISA/DIRESA
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD / OTROS

2 41525846 140 2, E 41525846 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

ROMERO ORTIZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

MAGDALENA SONIA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE
DE PARTO / 55454 80
FEMENINO X FECHA DE PARTO
FECHA DE DNI DEL RN 1 CNV DEL RN
SALUD MATERNA
NACIMIENTO 2 7 0 1 2 0 0 5 1
CNV DEL RN
GESTANTE DNI DEL RN 2
2
FECHA DE
OPCIONAL : INDICAR SI ES GESTANTE O PUERPERA CNV DEL RN
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI DEL RN 3
3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACIÓN FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO
DE INGRESO

1 0 01 2 0 1 5 9 :
10 021 DE ALTA

CÓD. DE AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO


ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO NATIMU-
OBITO OTRO
Monto S/. ERTO
DESTINO: Monto
ALTA;S/.
cuando cumple las
actividades preventivas CITADO;
DEL DESTINO para
DEL ASEGURADO/USUARIO
continuar sus tratamientos preventivos
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
odontológicos
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS
EXTERNA DIAGNÓSTICO
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 18 TALLA (cm) 110 P.A. (mmHg) 120/80 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD EEDP/ TA / COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO VACUNAS QUE
VACAM SPR
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS) FALTAN

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV …………………….


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER PP.FF. NOR.
MENTAL HVB PENTAVAL …………………….
CONTROL ADM. SUPLEM. ATENCIÓN GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2.
PUERP (N°) MICRONUTR. INTEGRAL GRUPO DE TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
N° FAMILIARES DE RIESGO 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
ASIGNACIÓN POR SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
GEST / PUERP. IMC (Kg/Mts 2) HVB
ALIMENTACIÓN DEPENDIENTES
CASA MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P X R Z29.8 D R

2 P X R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR COMO SEGUNDOS LOS SIGUIENTES DX:
- GINGIVITIS AGUDA K05.5
3 P X R
- DIENTES MOTEADOS
D R
K00.3
- ANOMALIAS DEL TAMAÑO Y DE LA FORMA DEL DIENTE K00.2
4 P D R D R
- CARIES LIMITADA AL ESMALTE K02.0
- DEPOSITOS EM}N LOS DIENTES K03.6
5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


XXXXXXXX EDUARDO PAREDES ZELADA XXXXX
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 3 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11.
TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

C.D.
LIC. ENF.
EDUARDO
MARIA
PAREDES
RIVERA LLANOS
ZELADA
CEP 34567
COP XXXX
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGITAL Asegurado
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO / Usuario / Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
134

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIADNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
SUS
00794 AMOXICILINA FCO 250mg/5ml X
60 ml
200/40 mg x
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA FCO
60 ml
SUS
04582 MEBENDAZOL FCO
100mgx30 ml
05253 OXITOCINA AMP 10 UI
120 mg/5 ml x
05309 PARACETAMOL FCO
60 ml
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400Ug/60Mg
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe

03519 SULFATO FERROSO Fco 180 ml / 15 mg

03536 SULFATO FERROSO Gta 30 ml / 25 mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943
DIENTES PARA NIÑOS
IMPORTANTE:
GUANTES DESCARTABLES PARA No olvidar registrar los materiales usados para la atencion de
16567 UNI 7 1/2 2 2 1
EXAMEN usuarios

32080 ESCOBILLA PROFILACTICA UNI 1 1 1

11534 PASTA PARA PROFILAXIS DENTAL TUBO 50 g IMPORTANTE:


Al abrir un tubo de pasta para profilaxis, sólo se registrará con el
primer que se utilice. Ya no registrarlo en los siguientes pacientes
hasta que este insumo se acabe, Si se abre otro tubo igualmente se
registra en el primer paciente.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES

PROCEDIMIENTOS PARA PREVENCION DE CARIES:

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Huella Digital del


Firma del Afiliado o Apoderado Asegurado o Apoderado
Farmacia y/o Laboratorio

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
135

A DE L
BL IC PE
PU R
E

M in is te r io
U
R

PER Ú S e g u r o In t e g r a l d e S a lu d MODELO DE FUA PARA CONSULTA EXTERNA NO ESPECIALIZADA


d e S a lu d
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

3 140 15 5235353536 INIC. TOPE:


PRIM. no existe
SEC. SECCIÓN TURNO M T

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD


CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
887 C.S. LLATA
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN CÓD. RENAES
LUGAR DE NOMBRE DEL EE.SS. O EQUIPO AISPED QUE REALIZÓ N° HOJA DE
DEL EE.SS./E.
DEL EE.SS. x ATENCIÓN AMBULATORIA
x AISPED
LA REFERENCIA REFERENCIA

ITINERANTE INTRAMURAL x REFERENCIA


EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
También puede darse EXTRAMURAL
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE AFILIADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DISA/DIRESA
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD / OTROS

2 41525846 140 2, E 41525846 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

ROMERO ORTIZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

MAGDALENA SONIA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE
DE PARTO / 55454 80
FEMENINO X FECHA DE PARTO
CNV DEL RN
SALUD MATERNA FECHA DE DNI DEL RN 1
NACIMIENTO 2 7 0 1 2 0 0 5 1
CNV DEL RN
GESTANTE DNI DEL RN 2
2
FECHA DE
OPCIONAL : INDICAR SI ES GESTANTE O PUERPERA CNV DEL RN
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI DEL RN 3
3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACIÓN FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO
DE INGRESO

1 0 01 2 0 1 5 9 :
10 056
DE ALTA

CÓD. DE AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO


ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO NATIMU-
OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/. ERTO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS
EXTERNA DIAGNÓSTICO
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 18 TALLA (cm) 110 P.A. (mmHg) 120/80 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD EEDP/ TA / COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO VACUNAS QUE
VACAM SPR
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS) FALTAN
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV …………………….
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER PP.FF. NOR.
MENTAL HVB PENTAVAL …………………….
CONTROL ADM. SUPLEM. ATENCIÓN GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2.
PUERP (N°) MICRONUTR. INTEGRAL GRUPO DE TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
N° FAMILIARES DE RIESGO 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
ASIGNACIÓN POR HVB SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
GEST / PUERP. IMC (Kg/Mts 2)
ALIMENTACIÓN DEPENDIENTES
CASA MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 ABSCESO PERIAPICAL SIN FISTULA P X R K04.7 D R

2 P X R D R

3 P X R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


XXXXXXXX EDUARDO PAREDES ZELADA XXXXX
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 3 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11.
TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

C.D.
LIC. ENF.
EDUARDO
MARIA
PAREDES
RIVERA LLANOS
ZELADA
CEP 34567
COP XXXX
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGITAL Asegurado
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO / Usuario / Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
136

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIADNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
SUS
00794 AMOXICILINA FCO 250mg/5ml X 1 2 1
60 ml
200/40 mg x
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA FCO
60 ml MEDICACION MINIMA (CRITERIO
SUS
04582 MEBENDAZOL FCO
100mgx30 ml
PROFESIONAL)
05253 OXITOCINA AMP 10 UI
120 mg/5 ml x
05309 PARACETAMOL FCO
60 ml
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400Ug/60Mg
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe

03519 SULFATO FERROSO Fco 180 ml / 15 mg

03536 SULFATO FERROSO Gta 30 ml / 25 mg

CON ESTE CODIGO DE


PRESTACIÓN SI SE PUEDE
DESCARGAR
MEDICAMENTO

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

GUANTES DESCARTABLES PARA


16567
EXAMEN UNI. 7 1/2 2 2 1

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99401 CONSEJERÍA NUTRICIONAL /antropometria
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS


87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)

81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA

99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL


CONSULTA ODONTOLOGICA NO
D0140 1 1 1
ESPECIALIZADA

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Huella Digital del


Firma del Afiliado o Apoderado Asegurado o Apoderado
Farmacia y/o Laboratorio

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
137

A D A D
U U B L B I C L I C E L P E E L P E
E E P P R R
U

M i n i M s t i e n r i i o s t e r i o
R

A DE L
P E P R E Ú R Ú
d e S d a e l u d S a l u d
S e g u r o I n S t e e g g r a u l r d o e I S n a t l eu d g r a l d e S a l u d

BL IC PE
PU R
E

M in is te r io MODELO DE FUA PARA OBTURACIÓN Y CURACIÓN DENTAL SIMPLE, EN


U
R

PERÚ S e g u r o In t e g r a l d e S a lu d CONSULTORIO DENTAL Y EXTRAMURAL


d e S a lu d
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

4 140 15 5235353536 INIC. PRIM SEC.


TOPE:SECCIÓN
no existe TURNO M T

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Solo profesional odontólogo


CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
887 C.S. LLATA
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN CÓD. RENAES
LUGAR DE NOMBRE DEL EE.SS. O EQUIPO AISPED QUE REALIZÓ N° HOJA DE
DEL EE.SS./E.
DEL EE.SS. x ATENCIÓN AMBULATORIA
x AISPED
LA REFERENCIA REFERENCIA

ITINERANTE INTRAMURAL x REFERENCIA


EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE AFILIADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DISA/DIRESA
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD / OTROS

2 41525846 140 2 41525846 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

ROMERO ORTIZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

MAGDALENA SONIA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE
FEMENINO X
DE PARTO / 55454 80
FECHA DE PARTO
CNV DEL RN
SALUD MATERNA FECHA DE DNI DEL RN 1
NACIMIENTO 2 7 0 1 2 0 0 5 1
CNV DEL RN
GESTANTE DNI DEL RN 2
2
FECHA DE
OPCIONAL: INDICAR SI ES GESTANTE O PUERPERA CNV DEL RN
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI DEL RN 3
3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACIÓN FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO
DE INGRESO

1 0 01 2 0 1 5 9 :
10 057 DE ALTA

CÓD. DE AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO


ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO NATIMU-
OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/. ERTO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


DESTINO: ALTA; cuando cumple las
REFERIDO
HOSPITALIZACIÓNactividades Restaurativas simples CITADO; CONTRA CORTE
ALTA CITA X EMERGENCIA
CONSULTA
para continuar sus tratamientos restaurativos
APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS
EXTERNA DIAGNÓSTICO
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBREodontológicos
DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 18 TALLA (cm) 110 P.A. (mmHg) 120/80 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD EEDP/ TA / COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO VACUNAS QUE
VACAM SPR
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS) FALTAN
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV …………………….
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER PP.FF. NOR.
MENTAL HVB PENTAVAL …………………….
CONTROL ADM. SUPLEM. ATENCIÓN GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2.
PUERP (N°) MICRONUTR. INTEGRAL GRUPO DE TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
N° FAMILIARES DE RIESGO 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
ASIGNACIÓN POR SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
GEST / PUERP. IMC (Kg/Mts 2) HVB
ALIMENTACIÓN DEPENDIENTES
CASA MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CARIES DE LA DENTINA P X R K02.1 D R

2 D D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


XXXXXXXX EDUARDO PAREDES ZELADA XXXXX
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 3 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11.
TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

C.D.
LIC. ENF.
EDUARDO
MARIA
PAREDES
RIVERA LLANOS
ZELADA
CEP 34567
COP XXXX
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGITAL Asegurado
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO / Usuario / Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
138

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIADNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
SUS
00794 AMOXICILINA FCO 250mg/5ml X
60 ml
200/40 mg x
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA FCO
60 ml
SUS
04582 MEBENDAZOL FCO
100mgx30 ml
05253 OXITOCINA AMP 10 UI
120 mg/5 ml x
05309 PARACETAMOL FCO
60 ml
Si el profesional odontólogo considera
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400Ug/60Mg
que necesita aplicar anestesia al paciente
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe para realizar una obturación, no debe
03519 SULFATO FERROSO Fco 180 ml / 15 mg considerarse el registro de talla y peso, el
que es opcional para otros
03536 SULFATO FERROSO Gta 30 ml / 25 mg procedimientos.
04394 LIDOCAINA DENTAL Iny. 1.8 mL 2 2 1

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

11768 RESINA FOTOCURABLE

30977 PAPEL ARTICULAR Estos insumos son de uso


múltiple y no por usuario, no
GUANTES DESCARTABLES PARA se podría ingresar de este
16567
EXAMEN
UNI 7 1/2 2 2 1
modo

IMPORTANTE:
Al abrir un kit, sólo se registrará con el primer paciente, Ejm. Registrar
el kit de resina fotocurable, con el primer paciente que se inicie el uso
del insumo hasta terminar el mismo, al abrir el siguiente kit que se
registrá con el paciente que se inicie, así sucesivamente con los
insumos que se utilice y que sirve para varios pacientes.
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
TRATAMIENTO RESTAURADOR (AMALGAMA,
41720
SILICATOS, OTROS MATERIALES)
1 1 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Huella Digital del


Firma del Afiliado o Apoderado Asegurado o Apoderado
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
139

LA
BLBI C I CD
AE LD E L
PE P E
PUPU R R
EE

M in M
i s tienr i o
s te r io
U

U
R
R

P EPREÚR Ú MODELO DE FUA PARA SER UTILIZADO PARA R OBTURACIÓN Y


Seguro Integral
S e g u r de
o ISalud
n t e g r a l d e S a lu d
d e Sdael u Sd a lu d CURACIÓN COMPUESTA EN EESS CON CONSULTORIO DENTAL
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

5 140 15 5235353536 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO M T

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD


CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
TOPE: no existe
N° de formato de atención para reconsideración
887 C.S. LLATA Solo profesional odontólogo

PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN CÓD. RENAES


LUGAR DE NOMBRE DEL EE.SS. O EQUIPO AISPED QUE REALIZÓ N° HOJA DE
DEL EE.SS./E.
DEL EE.SS. x ATENCIÓN AMBULATORIA
x AISPED
LA REFERENCIA REFERENCIA

ITINERANTE INTRAMURAL x REFERENCIA


EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE AFILIADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DISA/DIRESA
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD / OTROS

2 41525846 140 2 41525846 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

ROMERO ORTIZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

MAGDALENA SONIA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE
FEMENINO X
DE PARTO / 55454 80
FECHA DE PARTO
FECHA DE DNI DEL RN 1 CNV DEL RN
SALUD MATERNA
NACIMIENTO 2 7 0 1 2 0 0 5 1
CNV DEL RN
GESTANTE DNI DEL RN 2
2
FECHA DE
OPCIONAL : INDICAR SI ES GESTANTE O PUERPERA CNV DEL RN
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI DEL RN 3
3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACIÓN FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO
DE INGRESO

1 0 01 2 0 1 5 9 :
10 058
DE ALTA

CÓD. DE AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO


ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO NATIMU-
OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/. ERTO
DESTINO: ALTA; cuando cumple las actividades
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
Restaurativas simples CITADO; para continuar
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN sus tratamientos restaurativos
EMERGENCIA
odontológicos
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS
EXTERNA DIAGNÓSTICO
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 18 TALLA (cm) 110 P.A. (mmHg) 120/80 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD EEDP/ TA / COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO VACUNAS QUE
VACAM SPR
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS) FALTAN
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV …………………….
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER PP.FF. NOR.
MENTAL HVB PENTAVAL …………………….
CONTROL ADM. SUPLEM. ATENCIÓN GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2.
PUERP (N°) MICRONUTR. INTEGRAL GRUPO DE TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
N° FAMILIARES DE RIESGO 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
ASIGNACIÓN POR SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
GEST / PUERP. IMC (Kg/Mts 2) HVB
ALIMENTACIÓN DEPENDIENTES
CASA MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CARIES DE LA DENTINA P X R K02.1 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


XXXXXXXX EDUARDO PAREDES ZELADA XXXXX
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 3 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11.
TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

C.D.
LIC. ENF.
EDUARDO
MARIA
PAREDES
RIVERA LLANOS
ZELADA
CEP 34567
COP XXXX
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGITAL Asegurado
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO / Usuario / Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
140

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIADNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
SUS
00794 AMOXICILINA FCO 250mg/5ml X
60 ml
200/40 mg x
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA FCO
60 ml
SUS
04582 MEBENDAZOL FCO
100mgx30 ml
05253 OXITOCINA AMP 10 UI
120 mg/5 ml x
Si el profesional odontólogo considera que
05309 PARACETAMOL FCO
60 ml necesita aplicar anestesia al paciente para
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400Ug/60Mg realizar una obturación, no debe
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe considerarse el registro de talla y peso, el
03519 SULFATO FERROSO Fco 180 ml / 15 mg que es opcional para otros procedimientos.
03536 SULFATO FERROSO Gta 30 ml / 25 mg
04394 LIDOCAINA DENTAL Iny. 1.8 mL 2 2 1

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

11768 RESINA FOTOCURABLE

30977 PAPEL ARTICULAR


Estos insumos son de uso múltiple y no por
31227 AGUJA DENTAL CORTA 1 1 1 usuario, no se podría ingresar de este modo
16567 GUANTES DESCARTABLES PAR 7 1/2 2 2 1
IMPORTANTE:
Al abrir un kit, sólo se registrará con el primer paciente, Ejm.
considerar el kit de resina fotocurable, con el primer paciente que se
use hasta terminar el kit, al abrir el siguiente kit que se registrá con el
paciente que se inicie, así sucesivamente con los insumos que se
utilice, que sirve para varios pacientes.
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES

TRATAMIENTO RESTAURADOR (AMALGAMA,


41720
SILICATOS, OTROS MATERIALES)
1 1 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

OJO
FIRMA DEL TUTOR O DIRECTOR DE
LA INSTITUCION EDUCATIVA COMO
APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Huella Digital del


Firma del Afiliado o Apoderado Asegurado o Apoderado
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
141

A DE L A DE L
BL IC P BL I C PE
PU PU E R R
E E

MMini ni si tse tr e
i or i o
U

U
R

PE
PERRÚÚ Seguro
S e Integral
g u r o I nde
t e Salud
g r a l d e S a lu d MODELO DE FUA PARA EXTRACCIÓN DENTAL (EXODONCIA)
ddee S S a lau ldu d
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

6 140 15 5235353536 INIC. PRIM SEC. SECCIÓN TURNO M T

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD


CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
TOPE: no existe
N° de formato de profesional
Sólo atención paraodontólogo
reconsideración
887 C.S. LLATA
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN CÓD. RENAES
LUGAR DE NOMBRE DEL EE.SS. O EQUIPO AISPED QUE REALIZÓ N° HOJA DE
DEL EE.SS./E.
DEL EE.SS. x ATENCIÓN AMBULATORIA
x AISPED
LA REFERENCIA REFERENCIA

ITINERANTE INTRAMURAL x REFERENCIA


EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE AFILIADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DISA/DIRESA
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD / OTROS

2 41525846 140 2 41525846 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

ROMERO ORTIZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

MAGDALENA SONIA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE
FEMENINO X
DE PARTO /
FECHA DE PARTO
55454 80
CNV DEL RN
SALUD MATERNA FECHA DE DNI DEL RN 1
NACIMIENTO 2 7 0 1 2 0 0 5 1

CNV DEL RN
GESTANTE DNI DEL RN 2
2
FECHA DE
CNV DEL RN
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI DEL RN 3
3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACIÓN FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO
DE INGRESO

1 0 01 2 0 1 5 9 :
10 059
DE ALTA

CÓD. DE AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO


ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO NATIMU-
OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/. ERTO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


DESTINO: ALTA; cuando cumple las
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X Exodoncias Dentales CITADO; CONSULTA
HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
para continuar
sus Exodoncias Dentales
APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS
EXTERNA DIAGNÓSTICO
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 18 TALLA (cm) 110 P.A. (mmHg) 120/80 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD EEDP/ TA / COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO VACUNAS QUE
VACAM SPR
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS) FALTAN

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV …………………….


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER PP.FF. NOR.
MENTAL HVB PENTAVAL …………………….
CONTROL ADM. SUPLEM. ATENCIÓN GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2.
PUERP (N°) MICRONUTR. INTEGRAL GRUPO DE TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
N° FAMILIARES DE RIESGO 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
ASIGNACIÓN POR 2 HVB SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
GEST / PUERP. IMC (Kg/Mts )
ALIMENTACIÓN DEPENDIENTES
CASA MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 NECROSIS DE LA PULPA P X R K04.1 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


XXXXXXXX EDUARDO PAREDES ZELADA XXXXX
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 3 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11.
TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

C.D.
LIC. ENF.
EDUARDO
MARIA
PAREDES
RIVERA LLANOS
ZELADA
CEP 34567
COP XXXX
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGITAL Asegurado
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO / Usuario / Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
142

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIADNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
SUS
00794 AMOXICILINA FCO 250mg/5ml X
60 ml
200/40 mg x
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA FCO
60 ml
SUS
04582 MEBENDAZOL FCO
100mgx30 ml
05253 OXITOCINA AMP 10 UI
120 mg/5 ml x
05309 PARACETAMOL FCO
60 ml
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400Ug/60Mg
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe

03519 SULFATO FERROSO Fco 180 ml / 15 mg

03536 SULFATO FERROSO Gta 30 ml / 25 mg


04394 LIDOCAINA DENTAL Iny. 1.8 mL 2 2 1

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

19029 AGUJA DENTAL LARGA UNI 1 1 1

GUANTES QUIRURGICOS ESTERIL


16571
DESCARTABLES
PAR 7.1/2 1 1 1 IMPORTANTE:
29849 MASCARILLA N-95 UNI 1 1 1
No olvidar registrar los materiales usados para la atención de
usuarios

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
41708 EXODONCIA DENTAL(EXTRACCION DENTAL) 1 1 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Huella Digital del


Firma del Afiliado o Apoderado Asegurado o Apoderado
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
143

A DE L
BL IC PE
PU R
E

M in is te r io
U
R

MODELO DE FUA PARA ATENCIONES ODONTOLÓGICAS ESPECIALIZADAS, EN EESS


P E R Ú S e g u r o In t e g r a l d e S a lu d
d e S a lu d CON CONSULTORIO DENTAL

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN


NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

7 140 15 5235353536 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO M T

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD


CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN TOPE: Solo profesional
RECONSIDERACIÓN
odontólogo
N° de formato de atención para reconsideración
887 C.S. LLATA
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN CÓD. RENAES
LUGAR DE NOMBRE DEL EE.SS. O EQUIPO AISPED QUE REALIZÓ N° HOJA DE
DEL EE.SS./E.
DEL EE.SS. x ATENCIÓN AMBULATORIA
x AISPED
LA REFERENCIA REFERENCIA

ITINERANTE INTRAMURAL x REFERENCIA


EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE AFILIADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DISA/DIRESA
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD / OTROS

2 41525846 140 2 41525846 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

ROMERO ORTIZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

MAGDALENA SONIA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE
DE PARTO / 55454 80
FEMENINO X FECHA DE PARTO
CNV DEL RN
SALUD MATERNA FECHA DE DNI DEL RN 1
NACIMIENTO 2 7 0 1 2 0 0 5 1
CNV DEL RN
GESTANTE DNI DEL RN 2
2
FECHA DE
OPCIONAL : INDICAR SI ES GESTANTE O PUERPERA CNV DEL RN
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI DEL RN 3
3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACIÓN FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 0 01 2 0 1 5 9 10 070
DE ALTA

CÓD. DE AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO


ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO NATIMU-
OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/. ERTO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS
EXTERNA DIAGNÓSTICO
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 18 TALLA (cm) 110 P.A. (mmHg) 120/80 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD EEDP/ TA / COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO VACUNAS QUE
VACAM SPR
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS) FALTAN
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV …………………….
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER PP.FF. NOR.
MENTAL HVB PENTAVAL …………………….
CONTROL ADM. SUPLEM. ATENCIÓN GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2.
PUERP (N°) MICRONUTR. INTEGRAL GRUPO DE TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
N° FAMILIARES DE RIESGO 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
ASIGNACIÓN POR HVB SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
GEST / PUERP. IMC (Kg/Mts 2)
ALIMENTACIÓN DEPENDIENTES
CASA MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 PULPITIS P X R K04.0 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


XXXXXXXX EDUARDO PAREDES ZELADA XXXXX
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 3 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11.
TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

C.D.
LIC. ENF.
EDUARDO
MARIA
PAREDES
RIVERA LLANOS
ZELADA
CEP 34567
COP XXXX
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGITAL Asegurado
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO / Usuario / Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
144

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIADNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

SUS
00794 AMOXICILINA FCO 250mg/5ml X
60 ml
200/40 mg x
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA FCO
60 ml
SUS Obligatorio: Ingresar un
04582 MEBENDAZOL FCO medicamento o procedimiento
100mgx30 ml
05253 OXITOCINA AMP 10 UI
120 mg/5 ml x
05309 PARACETAMOL FCO
60 ml
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400Ug/60Mg
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe

03519 SULFATO FERROSO Fco 180 ml / 15 mg

03536 SULFATO FERROSO Gta 30 ml / 25 mg


04394 LIDOCAINA DENTAL Iny. 1.8 mL 2 2 1

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

31227 AGUJA DENTAL CORTA 1 1 1

11048 FORMOCRESOL FCO. 10 mL IMPORTANTE:


70300 DIENTES (Placa radiográfica) 1 1 1 No olvidar registrar los materiales usados para la atencion de usuarios

FORMOCRESOL: Registrar sólo


cuando se requiere el insumo a
farmacia y se inicie su uso en el
primer paciente

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
D3220 PULPOTOMIA 1 1 1

D3221: Debridamiento o apertura amplia


pulpar
D3230 : Pulpectomía anterior diente
deciduo
D3240 : Pulpectomía posterior diente
deciduo

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Huella Digital del


Firma del Afiliado o Apoderado Asegurado o Apoderado
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
145

A
A D
DE
BL
B L IIC
C ELL PPEE
PU RR
E

MM i inn i iss t teer ri ioo MODELO DE FUA PARA SER UTILIZADO PARA PROTESIS DENTAL
UU
R

P
PEER
RÚÚ SSee
gguu
ror oI nI n
t et e
ggr ar la d
l d
e eS S
a lauld
ud
dd ee SS aa l luu dd REMOVIBLE EN EESS CON CONSULTORIO DENTAL
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

8 140 15 5235353536 INIC. PRIM SEC. SECCIÓN TURNO M T

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD


CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
TOPE: 1 cada
N° de formato 5 añospara
de atención . Só lo profesional
reconsideración
887 C.S. LLATA odontólogo

PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN CÓD. RENAES


LUGAR DE NOMBRE DEL EE.SS. O EQUIPO AISPED QUE REALIZÓ N° HOJA DE
DEL EE.SS./E.
DEL EE.SS. x ATENCIÓN AMBULATORIA
x AISPED
LA REFERENCIA REFERENCIA

ITINERANTE INTRAMURAL x REFERENCIA


EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE AFILIADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DISA/DIRESA
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD / OTROS

2 41525846 140 2 41525846 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

ROMERO ORTIZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

MAGDALENA SONIA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE
FEMENINO X
DE PARTO /
FECHA DE PARTO
55454 80
CNV DEL RN
SALUD MATERNA FECHA DE DNI DEL RN 1
NACIMIENTO 2 7 0 1 1 9 4 3 1
CNV DEL RN
GESTANTE DNI DEL RN 2
2
FECHA DE
CNV DEL RN
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI DEL RN 3
3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACIÓN FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO
DE INGRESO

1 0 01 2 0 1 5 9 :
10 900
DE ALTA

CÓD. DE AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO


ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO NATIMU-
OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/. ERTO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS
EXTERNA DIAGNÓSTICO
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 18 TALLA (cm) 110 P.A. (mmHg) 120/80 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD EEDP/ TA / COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO VACUNAS QUE
VACAM SPR
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS) FALTAN

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV …………………….


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER PP.FF. NOR.
MENTAL HVB PENTAVAL …………………….
CONTROL ADM. SUPLEM. ATENCIÓN GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2.
PUERP (N°) MICRONUTR. INTEGRAL GRUPO DE TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
N° FAMILIARES DE RIESGO 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
ASIGNACIÓN POR 2 HVB SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
GEST / PUERP. IMC (Kg/Mts )
ALIMENTACIÓN DEPENDIENTES
CASA MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 PERDIDA DE DIENTES DEBIDO A ACCIDENTE P X R K08.1 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


XXXXXXXX EDUARDO PAREDES ZELADA XXXXX
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 3 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11.
TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

C.D.
LIC. ENF.
EDUARDO
MARIA
PAREDES
RIVERA LLANOS
ZELADA
CEP 34567
COP XXXX
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGITAL Asegurado
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO / Usuario / Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
146

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIADNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
SUS
00794 AMOXICILINA FCO 250mg/5ml X
60 ml
200/40 mg x
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA FCO
60 ml
SUS
04582 MEBENDAZOL FCO
100mgx30 ml
05253 OXITOCINA AMP 10 UI
120 mg/5 ml x
05309 PARACETAMOL FCO
60 ml
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400Ug/60Mg
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe

03519 SULFATO FERROSO Fco 180 ml / 15 mg

03536 SULFATO FERROSO Gta 30 ml / 25 mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

22425 ALGINATO BOLSA 454 gr IMPORTANTE:


No olvidar registrar los materiales usados para la atencion de
usuarios
22441 YESO PIEDRA BOLSA 1 KG.

22434 CERA RODETE ROSADO UNI 1 1 1

Descargar los insumos sólo cuando sean de


19333 CERA AMARILLA CAJA 10 UNID. uso personal o unitario

28184 PASTA ZINQUENOLICA KIT

19339 SILICONA FLUIDA POTE

19340 SILICONA PESADA POTE


IMPORTANTE:
El insumo que no personalizado, sólo se registrará con el primer
paciente, Ejm. registrar la bolsa de alginato en en primer paciente y ya
no registrar hasta terminar la libra de este insumo. Con los otros
insumos proceder de igual forma.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99401 CONSEJERÍA NUTRICIONAL /antropometria
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR


87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
D5110 PROTESIS DENTAL COMPLETA SUPERIOR 1 1 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Huella Digital del


Firma del Afiliado o Apoderado Asegurado o Apoderado
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
147

A DE L
B L IC P E
PU R
E

M in is t e r io
U
R

MODELO DE FUA PARA SER UTILIZADA EN LA


P E R Ú S e g u r o In t e g r a l d e S a lu d
d e S a lu d INSTITUCIÓN EDUCATIVA
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

9 SEÑOR DE LA UNIDAD 1324722


140 15 5235353536 INIC. PRIM. SEC. B SECCIÓN TURNO M T

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD


CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
839 C.S. LA UNIÓN
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN CÓD. RENAES
LUGAR DE NOMBRE DEL EE.SS. O EQUIPO AISPED QUE REALIZÓ N° HOJA DE
DEL EE.SS./E.
DEL EE.SS. x ATENCIÓN AMBULATORIA
x AISPED 2:
Afiliado SIS Subsidiado
LA REFERENCIA REFERENCIA

ITINERANTE INTRAMURAL REFERENCIA E: Afliaiado SIS Temporal


EQUIPO AISPED EXTRAMURAL x EMERGENCIA B: Afiliado a otro tipo de seguro (Ejm EsSalud)
C: Escolar no llega en la Base de Datos de
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE AFILIADO SIS MINEDU ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DISA/DIRESA
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD / OTROS

2 34567890 140 2,E,B,C 34567890 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

ZEGARRA PONCE
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

MARIA ELENA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE
DE PARTO / 55454 80
FEMENINO X FECHA DE PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE DNI DEL RN 1 CNV DEL RN 1
NACIMIENTO 2 7 0 1 2 0 0 7
GESTANTE DNI DEL RN 2 CNV DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI DEL RN 3 CNV DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACIÓN FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO
DE INGRESO

1 4 04 2 0 1 5 10 :
10 S02 DE ALTA

CÓD. DE AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO


ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO NATIMU-
OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/. ERTO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS
EXTERNA DIAGNÓSTICO
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR DPT PAROTID ANTINEUMOC
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm )

EDAD
Peso, talla e
(SEM)

EEDP/ TA /
INTEGRAL
APO RUBEOLA ANTITETANICA

COMPLETAS
GEST
APGAR IMC es
1° 5°
R.N. PREMATURO

BAJO PESO AL
TEPSI

CONSEJERIA
ADULTO MAYOR
Si el escolar tiene
ASA ROTAVIRUS

DT ADULTO
PARA LA EDAD
VACUNAS QUE
SI NO

ALTURA VACAM SPR


UTERINA
opcional
NACER NUTRICIONAL

TAMIZAJE DE PAT.
alguna patología
SR
(N° DOSIS)

IPV
FALTAN

…………………….
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL

CONTROL
Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER

ADM. SUPLEM.
PP.FF.

ATENCIÓN
MENTAL incluir uno o más
HVB PENTAVAL …………………….

PUERP (N°)

ASIGNACIÓN POR N° FAMILIARES DE


MICRONUTR. INTEGRAL
diagnósticos
GRUPO DE
RIESGO
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2.
TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
GEST / PUERP. IMC (Kg/Mts 2) HVB SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
ALIMENTACIÓN
CASA MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN ESTOMATOLOGICO P X R Z01.2 D R

2 EXAMEN Y OBSERVACIÓN POR RAZONES NO ESPECIFICADAS P X R Z04.9 D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


XXXXXXXXX PEDRO FELIX RAMOS GRIMALDO XXXXX
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 3 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA
OJO
8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11.
TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO FIRMA DEL TUTOR O DIRECTOR DE
LA INSTITUCION EDUCATIVA COMO
APODERADO

C.D. EDUARDO PAREDES ZELADA

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGITAL Asegurado
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO / Usuario / Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
148

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIADNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
SUS
00794 AMOXICILINA FCO 250mg/5ml X
60 ml
200/40 mg x
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA FCO
60 ml
SUS
04582 MEBENDAZOL FCO
100mgx30 ml
05253 OXITOCINA AMP 10 UI
120 mg/5 ml x
05309 PARACETAMOL FCO
60 ml
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400Ug/60Mg
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe

03519 SULFATO FERROSO Fco 180 ml / 15 mg

03536 SULFATO FERROSO Gta 30 ml / 25 mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 1 1 1

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA


26943 Tubo 90g 1 1 1
DE DIENTES PARA NIÑOS

30666 FLUOR BARNIZ - 0.5 ML Sachet Unid. 1 1 1 IMPORTANTE:


GUANTES DESCARTABLES PARA No olvidar registrar los materiales usados para la atención de usuarios
16567 Par 7 1/2 2 2 1
EXAMEN

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
99255 EXAMEN ESTOMATOLOGICO(BUCAL) 1 1 1
97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA 1 1 1
D1225 APLICACIÓN DE FLUOR BARNIZ 1 1 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

OJO
FIRMA DEL TUTOR O DIRECTOR DE
LA INSTITUCION EDUCATIVA COMO
APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento Huella Digital del


Firma del Afiliado o Apoderado Asegurado o Apoderado
y/o Farmacia y/o Laboratorio

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
149

VIII. ATENCIÓN INTEGRAL DEL


ADOLESCENTE.
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
150

a) ETAPA DE VIDA ADOLESCENTE

Modelo de FUA para atención al Adolescente normal.


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
151

A DEL
BLIC PE
PU R
E

M in is te rio
U
R

1. MODELO DE FUA ETAPA DE VIDA


PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
ADOLESCENTE
1 FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 15 489730 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

787 C.S MORAS


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 78669517 140 2 78669517 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

IBARRA SOTO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

DARWIN
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1232-3 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 1 2 0 5 2 0 0 2
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
PRESTA. ADICIONAL (ES) IMPORTANTE
Se realizaDE INGRESO
el código de prestacion 008, a
:
1 2 0 5 2 0 1 6 13 0 017 019, 008,018 toda la población entre 2 y 14 años dos
DE
veces al año ALTA
por con un intervalo de 6
meses.
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 40 TALLA (cm) 140 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) REGISTRO OBLIGATORIO
(SEM)
CRED N° PAB (cm ) 80 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD . Peso, Talla, Presion Arterial,


R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS
SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
IMC,1°PAB, Consejeria
APGAR 5° Integral,
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
TSM VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL X SALUD
MENTAL x HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 20 RIESGO HVB NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Adolescente Normal P x R Z00.3 D R

2 Examen de ojos y de la visión P x R Z01.0 D R

3 Otras medidas profilacticas P x R Z29.8 D R

4 Consejo y asesoramiento general sobre anticoncepcion P x R Z30.0 D R

5 Historia personal de otros factores de riesgos, no clasificados en P


otra parte
x R Z91.8 D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 556896
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD ENFERMERA N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO: CARMEN SALAZAR CAMPOS


NOMBRES Y APELLIDOS

41945665
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
152

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00269 ALBENDAZOL TAB 200mg 2 2 3
OTRA OPCION ES LA PRESCRIPCION DE
MEBENDAZOL.

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
23445 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE Uni 1 1 1

19698 MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE Uni 1 1 1


PARA HEMOGLOBINOMETRO

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.5 mg/dl
92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
CONSEJERÍA NUTRICIONAL/EVALUACION DEL ESTADO
99401 NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRIA 1 1 1
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR


87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
CONSEJERÍA NUTRICIONAL/EVALUACION DEL
99401
ESTADO NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRIA
99402 CONSEJERIA EN PPFF 1 1 4
99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 1 1 2 OD 20/20
OI 20/20

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

TEC. FARMACIA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS CARMEN SALAZAR CAMPOS

Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio


DNI o CE DEL APODERADO 41945665 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
153

IX. ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO


Y ADULTO MAYOR .
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
154

b) ETAPA DE VIDA ADULTO Y ADULTO MAYOR


Para el llenado de los FUAs para estas prestaciones presentamos las siguientes situaciones:
1. Atención integral del joven y adulto varón en nivel I y nivel II. 1 Sesión.
2. Atención integral del joven y adulto varón en nivel I y nivel II. 2 Sesión.
3. Atención integral del joven y adulto varón en nivel I y nivel II. 3 Sesión.
4. Atención integral del joven y adulto mujer en nivel I y nivel II. 1 Sesión.
5. Atención integral del joven y adulto mujer en nivel I y nivel II. 2 Sesión.
6. Atención integral del joven y adulto mujer en nivel I y nivel II. 3 Sesión.
7. Atención integral del adulto mayor varón en nivel I y nivel II. 1 Sesión.
8. Atención integral del adulto mayor varón en nivel I y nivel II. 2 Sesión.
9. Atención integral del adulto mayor mujer en nivel I y nivel II. 1 Sesión.
10. Atención integral del adulto mayor mujer en nivel I y nivel II. 2 Sesión.
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
155

A DE L
BL I C PE
PU

MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL JOVEN - ADULT O


R
E

M in is te r io
U
R

PERÚ Seguro Integral de Salud VARON EN EESS NIVEL I Y NIVEL II


d e S a lu d
1 SESION: NO T RANSMISIBLES Y PPFF
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
1
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

927 C.S. CODO DEL POZUZO


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

JOSE LUIS
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 6 9
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 904 018
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
Consignar actividades
preventivas obligatorias
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 62 TALLA (cm) 159 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO

x
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm ) 95 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 m in)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL x SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 24.5 RIESGO HVB
Consignar la NTES
NA CIONA L 7. ESTUDIA dosis DE SAsi
LUDcorresponde
8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D Obligatorio
R como Dx
N° 01
2 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION P D R Z 30.0 D R

HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO Dxs Obligatorios N° 02 y


3 P D R Z91.8 D 03. (03 R
si solo se da
CLASIFICADOS (**)
4 P D R D
consejeria)
R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 JUAN PEREZ SOT O 18549
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO:
MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

NOTA
(*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 :
- E44.0, E66.0, E66.9
SOLO USAR UN DIAGNOSTICO

(**) SI SE ENTREGA METODO ANTICONCEPTIVO, COLOCAR EL DX CORRESPONDIENTE EN REEMPLAZO DE Z91.8:


- Z30.9 ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCION, NO ESPECIFICADA (BARRERA)
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
156

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
IMPORTANTE:
Registrar los MEDICAMENTOS E INSUMOS que fueran
utilizados por atencion de PPFF.

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO


26204 (PSA) LIBRE
Uni 1 1 5

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA


21285 EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO
Uni 1 1 1
GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN
16566 Nº 7 (PAR)
Uni 1 1 1
AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21
15185 G x 1 1/2"
Uni 1 1 1
LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE
21377 ADULTO
Uni 2 2 1

IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de
laboratorio.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.2
Registro opcional según sea
86592 SEROLOGIA RPR O VDRL 1 1 1
solicitado por el profesional.
86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2**
1 1 1
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
90471 INMUNIZACIÓN. 1 1 1 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO UTILIZAR
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:
87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
80061 PERFIL LIPIDICO 1 1 1 * OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS
82947 GLICEMIA 1 1 1
* OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO
82465 COLESTEROL TOTAL 1 1 1
84478 TRIGLICERIDOS 1 1 1 NOTA: PERFIL LIPIDICO , REEMPLAZA AL COLESTEROL TOTAL +
88141 ANTÍGENO PROSTÁTICO TRIGLICERIDOS.
99402 CONSEJERIA EN PPFF 1 1 2
CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO

TEC. LABORATORIO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
157

A DE L
BL I C PE
PU

MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL JOVEN - ADULT O


R
E

M in is te r io
U
R

PERÚ Seguro Integral de Salud VARON EN EESS NIVEL I Y NIVEL II


d e S a lu d
2 SESION: SALUD MENTAL
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
2
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

927 C.S. CODO DEL POZUZO


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

JOSE LUIS
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 6 9
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 904 022
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
Consignar actividades
preventivas obligatorias
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 62 TALLA (cm) 159 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO

x
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm ) 95 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 m in)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL x SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 24.5 RIESGO HVB
Consignar la NTES
NA CIONA L 7. ESTUDIA dosis DE SAsi
LUDcorresponde
8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
Obligatorio como Dx
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D R
N° 01
2 PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES (**) P D R Z 13.3 D R
Dx Obligatorio como
3 P D R D N° 02
R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 JUAN PEREZ SOT O 18549
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 8 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO:
MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

NOTA
(*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 :
- E44.0, E66.0, E66.9
SOLO USAR UN DIAGNOSTICO

(**) SI EL TAMIZAJE FUERA PATOLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE ESTOS DIAGNOSTICOS:


- F99.X, F32.9, F41.9, Z72.1, R45.6 (VER REGLA DE CONSISTENCIA 034)
EN ESTOS CASOS SE SUGIERE HACERLO EN OTRO FUA (022)
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
158

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO


86701 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2 Uni 26204 (PSA) LIBRE
Uni

86592 PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR) Uni

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA


21285 EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO
Uni

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN


16566 Nº 7 (PAR)
Uni

AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21


15185 G x 1 1/2"
Uni

LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE


21377 ADULTO
Uni

11188 REACTIVO DE GLUCOSA ENZIMATICA

TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN


12519 SANGRE
REACTIVO DE COLESTEROL TOTAL
10738 ENZIMATICO

REACTIVO DE TRIGLICERIDOS
12679 ENZIMATICO

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA

86592 SEROLOGIA RPR O VDRL


86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2**
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
90471 INMUNIZACIÓN. 1 1 1
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR
87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
80061 PERFIL LIPIDICO
82947 GLICEMIA
82465 COLESTEROL TOTAL
84478 TRIGLICERIDOS
88141 ANTÍGENO PROSTÁTICO
99402 CONSEJERIA EN PPFF

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO

TEC. LABORATORIO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
159

A DE L
BL I C PE
PU

MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL JOVEN - ADULT O


R
E

M in is te r io
U
R

PERÚ Seguro Integral de Salud VARON EN EESS NIVEL I Y NIVEL II


d e S a lu d
3 SESION: CANCER PROST ÁT ICO
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
3
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

927 C.S. CODO DEL POZUZO


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

JOSE LUIS
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 6 9
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
Consignar esta actividad si
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS solo se cuenta con PSA. Solo

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
Adultos
DE INGRESO varones >50 años
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 904 023
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
Consignar actividades
preventivas obligatorias
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 62 TALLA (cm) 159 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO

x
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm ) 95 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 m in)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL x SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M )
2
24.5 RIESGO HVB
Consignar la NTES
NA CIONA L 7. ESTUDIA dosis DE SAsi
LUDcorresponde
8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
Obligatorio como Dx
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D R
N° 01
2 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DE LA PROSTATA (**) P D R Z 12.5 D Dx Obligatorio
R como
N° 02
3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 JUAN PEREZ SOT O 18549
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO:
MEDICO O ENFERMERA U OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

NOTA
(*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 :
- E44.0, E66.0, E66.9
SOLO USAR UN DIAGNOSTICO

(**) BRINDAR ESTE SERVICIO SOLO SI SE CUENTA CON PSA.


DE LO CONTRARIO NO REALIZAR SERVICIO 023
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
160

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO


86701 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2 Uni 26204 (PSA) LIBRE
Uni 1 1 2

86592 PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR) Uni

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA


21285 EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO
Uni

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN


16566 Nº 7 (PAR)
Uni

AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21


15185 G x 1 1/2"
Uni

21377
LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE
Uni
IMPORTANTE:
ADULTO
No olvidar registrar los materiales usados
11188 REACTIVO DE GLUCOSA ENZIMATICA
para la obtención de muestras de
TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN
12519 SANGRE laboratorio.
REACTIVO DE COLESTEROL TOTAL
10738 ENZIMATICO

REACTIVO DE TRIGLICERIDOS
12679 ENZIMATICO

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA

86592 SEROLOGIA RPR O VDRL


86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2**
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL CPT correspondiente a la
90471 INMUNIZACIÓN. 1 1 1 vacunación
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR
87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
80061 PERFIL LIPIDICO
82947 GLICEMIA
82465 COLESTEROL TOTAL
84478 TRIGLICERIDOS
84153 ANTÍGENO PROSTÁTICO 1 1 2 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO
99402 CONSEJERIA EN PPFF

99386-02 TACTO RECTAL 1 1 2 REGISTRAR CPT SI SE REALIZA EL


PROCEDIMIENTO. AUN NO ESTA ACTIVO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

MEDICO O ENFERMERA,
FIRMAU
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO

TEC. LABORATORIO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
161

A DE L
BL I C PE
PU

MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL JOVEN - ADULT O


R
E

M in is te r io
U
R

PERÚ Seguro Integral de Salud MUJER EN EESS NIVEL I-3 Y NIVEL I -2


d e S a lu d
1 SESION: NO T RANSMISIBLES Y PPFF
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
4
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

927 C.S. CODO DEL POZUZO


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ANA PATRICIA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 8 4
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 904 018
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
Consignar actividades
preventivas obligatorias
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 62 TALLA (cm) 159 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO

x
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm ) 95 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 m in)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL x SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 24.5 RIESGO HVB
Consignar la NTES
NA CIONA L 7. ESTUDIA dosis DE SAsi
LUDcorresponde
8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) P D R Z00.0 D Obligatorio
R como
2 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE ANTICONCEPCION P D R Z 30.0 D R
Dx N° 01
HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO NO
3 P D R Z91.8 D Dxs Obligatorios
R N° 02
CLASIFICADOS (**)
y 03. (03 si solo se da
4 P D R D R
consejeria)
5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 JUAN PERZ SOT O 18549
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO:
MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

NOTA
(*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 :
- E44.0, E66.0, E66.9
SOLO USAR UN DIAGNOSTICO

(**) SI SE ENTREGA METODO ANTICONCEPTIVO, COLOCAR EL DX CORRESPONDIENTE EN REEMPLAZO DE Z91.8:


- Z30.1, Z30.4, Z30.9, Z30.8
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
162

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

86701 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2 Uni 16594 HISOPO VAGINAL Uni

PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS


86592 Uni 23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU Uni
(RPR)

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA ESPECULO VAGINAL DE PLASTICO


21285 EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO
Uni 10993
DESCARTABLE TALLA M
Uni

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN


16566 Nº 7 (PAR)
Uni 10991 ESPATULA DE AYRE DESCARTABLE Uni

AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21


15185 G x 1 1/2"
Uni

LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE


21377 ADULTO
Uni

REACTIVO DE GLUCOSA
11188
ENZIMATICA
12519 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN IMPORTANTE:
SANGRE
REACTIVO DE COLESTEROL TOTAL No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de
10738
ENZIMATICO laboratorio.
REACTIVO DE TRIGLICERIDOS
12679
ENZIMATICO
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.2
Registro opcional según sea
86592 SEROLOGIA RPR O VDRL 1 1 1
solicitado por el profesional.
86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2**
1 1 1
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO UTILIZAR
90471 INMUNIZACIÓN. 1 1 1 SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR
87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS) * OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS
80061 PERFIL LIPIDICO 1 1 1
82947 GLICEMIA 1 1 1 * OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO
82465 COLESTEROL TOTAL 1 1 1
NOTA: PERFIL LIPIDICO , REEMPLAZA AL COLESTEROL TOTAL +
84478 TRIGLICERIDOS 1 1 1 TRIGLICERIDOS.
88141 PAPANICOLAOU
99402 CONSEJERIA EN PPFF 1 1 2 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO

TEC. LABORATORIO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
163

A DE L
BL I C PE
PU

MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL JOVEN - ADULT O


R
E

M in is te r io
U
R

PERÚ Seguro Integral de Salud MUJER EN EESS NIVEL I-3 Y NIVEL I -2


d e S a lu d
2 SESION: SALUD MENTAL
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
5
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

927 C.S. CODO DEL POZUZO


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ANA PATRICIA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 8 4
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 904 022
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
Consignar actividades
preventivas obligatorias
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 62 TALLA (cm) 159 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO

x
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm ) 95 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 m in)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL x SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M )
2
24.5 RIESGO HVB
Consignar la NTES
NA CIONA L 7. ESTUDIA dosis DE SAsi
LUDcorresponde
8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX
ObligatorioCIE - 10
como
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D R Dx N° 01
2 PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES (**) P D R Z 13.3 D R
Dx Obligatorio como
3 P D R D RN° 02

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 JUAN PERZ SOT O 18549
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO:
MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

NOTA
(*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 :
- E44.0, E66.0, E66.9
SOLO USAR UN DIAGNOSTICO

(**) SI EL TAMIZAJE FUERA PATOLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE ESTOS DIAGNOSTICOS:


- F99.X, F32.9, F41.9, Z72.1, R45.6 (VER REGLA DE CONSISTENCIA 034)
EN ESTOS CASOS SE SUGIERE HACERLO EN OTRO FUA (022)
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
164

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

86701 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2 Uni 16594 HISOPO VAGINAL Uni

PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS CITOCEPILLO PARA


86592 Uni 23904 Uni
(RPR) PAPANICOLAU
TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA ESPECULO VAGINAL DE
21285 EXTRACCION AL VACIO SIN Uni 10993 PLASTICO DESCARTABLE TALLA Uni
ADITIVO M
GUANTE DESCARTABLE PARA ESPATULA DE AYRE
16566 Uni 10991 Uni
EXAMEN Nº 7 (PAR) DESCARTABLE
15185 AGUJA PARA EXTRACCION AL Uni
VACIO 21 G x 1 1/2"
LANCETA RETRACTIL
21377 Uni
DESCARTABLE ADULTO
REACTIVO DE GLUCOSA
11188
ENZIMATICA IMPORTANTE:
12519 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA
EN SANGRE No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de
10738
REACTIVO DE COLESTEROL muestras de laboratorio.
TOTAL ENZIMATICO
REACTIVO DE TRIGLICERIDOS
12679
ENZIMATICO
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
99402 CONSEJERIA EN PPFF
86592 SEROLOGIA RPR O VDRL
86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2**
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
90471 INMUNIZACIÓN. 1 1 1
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR
87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
80061 PERFIL LIPIDICO
82947 GLICEMIA
82465 COLESTEROL TOTAL
84478 TRIGLICERIDOS
88141 PAPANICOLAOU
88141-01 IVAA

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO

TEC. LABORATORIO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
165

A DE L
BL I C PE
PU

MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL JOVEN - ADULT O


R
E

M in is te r io
U
R

PERÚ Seguro Integral de Salud MUJER EN EESS NIVEL I Y NIVEL II


d e S a lu d
3 SESION: CANCER.
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
6
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

927 C.S. CODO DEL POZUZO


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ANA PATRICIA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 8 4
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 904 024
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
Consignar actividades
preventivas obligatorias
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 62 TALLA (cm) 159 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO

x
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm ) 95 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
UTERINA NACER NUTRICIONAL
VACAM SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 m in)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL x SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M )
2
24.5 RIESGO HVB
Consignar la NTES
NA CIONA L 7. ESTUDIA dosis DE SAsi
LUDcorresponde
8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
Obligatorio como Dx
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D R
N° 01
2 EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUTINA P D R Z 01.4 D R
Dx Obligatorio como
3 P D R D N° 02
R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 JUAN PERZ SOTO 18549
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO:
MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

NOTA
(*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 :
- E44.0, E66.0, E66.9
SOLO USAR UN DIAGNOSTICO
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
166

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

86701 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2 Uni 16594 HISOPO VAGINAL Uni

PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS


86592
(RPR)
Uni 23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU Uni

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA ESPECULO VAGINAL DE PLASTICO


21285 EXTRACCION AL VACIO SIN Uni 10993 DESCARTABLE TALLA M
Uni
ADITIVO
GUANTE DESCARTABLE PARA ESPATULA DE AYRE
16566
EXAMEN Nº 7 (PAR)
Uni 10991 DESCARTABLE
Uni

15185 AGUJA PARA EXTRACCION AL Uni


VACIO 21 G x 1 1/2"
LANCETA RETRACTIL
21377 Uni
IMPORTANTE:
DESCARTABLE ADULTO
11188
REACTIVO DE GLUCOSA No olvidar registrar los materiales usados para la
ENZIMATICA obtención de muestras de laboratorio.
12519 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA
EN SANGRE
REACTIVO DE COLESTEROL
10738
TOTAL ENZIMATICO
REACTIVO DE TRIGLICERIDOS
12679
ENZIMATICO
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
99402 CONSEJERIA EN PPFF
86592 SEROLOGIA RPR O VDRL
86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2**
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
90471 INMUNIZACIÓN. 1 1 1
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR
87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
80061 PERFIL LIPIDICO
82947 GLICEMIA
82465 COLESTEROL TOTAL
84478 TRIGLICERIDOS
88141 PAPANICOLAOU 1 1 2 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO del Codigo 024

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO

TEC. LABORATORIO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
167

A DE L
BL I C

MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL ADULT O MAYOR


PE
PU R
E

M in is te r io
U
R

PERÚ Seguro Integral de Salud VARON EN EESS NIVEL I Y NIVEL II


d e S a lu d
1 SESION: NO T RANSMISIBLES Y SALUD MENTAL
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
7
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

927 C.S. CODO DEL POZUZO


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

JOSE LUIS
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 5 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 903 022
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
Consignar actividades
preventivas obligatorias
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 62 TALLA (cm) 159 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm ) 95 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
ALTURA
UTERINA NACER NUTRICIONAL
VACAM X SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 m in)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL x SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 24.5 RIESGO HVB
Consignar la NTES
NA CIONA L 7. ESTUDIA dosis DE SAsi
LUDcorresponde
8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
Obligatorio
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D R
como Dx N° 01
2 PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES (**) P D R Z 13.3 D R
Dx Obligatorio
3 P D R D R N° 02
como
4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 JUAN PERZ SOT O 18549
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO:
MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

NOTA
(*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 :
- E44.0, E66.0, E66.9
SOLO USAR UN DIAGNOSTICO

(**) SI EL TAMIZAJE FUERA PATOLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE ESTOS DIAGNOSTICOS:


- F99.X, F32.9, F41.9, Z72.1, R45.6 (VER REGLA DE CONSISTENCIA 034)
EN ESTOS CASOS SE SUGIERE HACERLO EN OTRO FUA (022)
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
168

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO


86701 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2 Uni 26204 (PSA) LIBRE
Uni

86592 PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR) Uni

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA


21285 EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO
Uni 1 1 1
GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN
16566 Nº 7 (PAR)
Uni 1 1 1
AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21
15185 G x 1 1/2"
Uni 1 1 1
LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE
21377 ADULTO
Uni 2 2 1

IMPORTANTE:
No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de
laboratorio.

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.2
Registro opcional según sea
86592 SEROLOGIA RPR O VDRL 1 1 1
solicitado por el profesional.
86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2**
1 1 1
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
90471 INMUNIZACIÓN. 1 1 1
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO UTILIZAR
87177 SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
80061 PERFIL LIPIDICO 1 1 1
82947 GLICEMIA 1 1 1 * OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS
82465 COLESTEROL TOTAL 1 1 1 * OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO
84478 TRIGLICERIDOS 1 1 1
NOTA: PERFIL LIPIDICO , REEMPLAZA AL COLESTEROL TOTAL +
TRIGLICERIDOS.

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO

TEC. LABORATORIO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
169

A DE L
BL I C PE
PU

MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL ADULT O MAYOR


R
E

M in is te r io
U
R

PERÚ Seguro Integral de Salud VARON EN EESS NIVEL I Y NIVEL II


d e S a lu d
2 SESION: CANCER PROST ÁT ICO
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
8
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

927 C.S. CODO DEL POZUZO


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

JOSE LUIS
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 5 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
Consignar
Consignaresta
estaactividad
actividadsi
si
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA
HORA UPS solo
solose cuentaDIA
se cuenta con
conPSA. MES
PSA. Solo
Solo AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO Adultos
Adultos varones
varones >50
>50años
años
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 903 023
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
Consignar
Consignaractividades
actividades
preventivas
preventivasobligatorias
obligatorias
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 62 TALLA (cm) 159 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm ) 95 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
ALTURA
UTERINA NACER NUTRICIONAL
VACAM X SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 m in)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL x SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 24.5 RIESGO HVB
Consignar
Consignar la
ladosis
NA CIONA L 7. ESTUDIA dosis
NTES DE SAsi
si
LUDcorresponde
corresponde
8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 Obligatorio
TIPO DE DX como
CIE - 10
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D Dx
R N° 01

2 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DE LA PROSTATA (**) P D R Z 12.5 D Dx Obligatorio


R
como N° 02
3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 JUAN PERZ SOT O 18549
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO:
MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

NOTA
(*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 :
- E44.0, E66.0, E66.9
SOLO USAR UN DIAGNOSTICO

(**) BRINDAR ESTE SERVICIO SOLO SI SE CUENTA CON PSA.


DE LO CONTRARIO NO REALIZAR SERVICIO 023
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
170

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO


86701 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2 Uni 26204 (PSA) LIBRE
Uni 1 1 2

86592 PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR) Uni

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA


21285 EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO
Uni

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN


16566 Nº 7 (PAR)
Uni

AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21


15185 G x 1 1/2"
Uni

21377
LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE
ADULTO
Uni IMPORTANTE:
11188 REACTIVO DE GLUCOSA ENZIMATICA
No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de
TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN
muestras de laboratorio.
12519 SANGRE
REACTIVO DE COLESTEROL TOTAL
10738 ENZIMATICO

REACTIVO DE TRIGLICERIDOS
12679 ENZIMATICO

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 SEROLOGIA RPR O VDRL
86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2**
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
90471 INMUNIZACIÓN. 1 1 1
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR
87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
80061 PERFIL LIPIDICO
82947 GLICEMIA
82465 COLESTEROL TOTAL
84478 TRIGLICERIDOS
84153 ANTÍGENO PROSTÁTICO 1 1 2 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO
99402 CONSEJERIA EN PPFF
REGISTRAR CPT SI SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO.
99386-02 TACTO RECTAL 1 1 2
AUN NO SE ENCUENTRA ACTIVO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO

TEC. LABORATORIO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
171

A DE L
BL I C PE
PU

MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL ADULT O MAYOR


R
E

M in is te r io
U
R

PERÚ Seguro Integral de Salud MUJER EN EESS NIVEL I Y NIVEL II


d e S a lu d
1 SESION: NO T RANSMISIBLES Y SALUD MENTAL
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
9
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

927 C.S. CODO DEL POZUZO


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ANA PATRICIA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 5 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 903 022
DE ALTA
6
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
Consignar actividades
preventivas obligatorias
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 62 TALLA (cm) 159 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm ) 95 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
ALTURA
UTERINA NACER NUTRICIONAL
VACAM X SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 m in)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL x SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2 . TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3 . HSH 4 . PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6 . POLICIA
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 24.5 RIESGO HVB
Consignar la NTES
NA CIONA L 7. ESTUDIA dosis DE SAsi
LUDcorresponde
8 . POLITRA NFUNDIDOS 9 .
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
Obligatorio como
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D R
Dx N° 01
2 PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES (**) P D R Z 13.3 D R
Dx Obligatorio
3 P D R D R 02
como N°
4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 JUAN PEREZ SOT O 18549
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO:
MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

NOTA
(*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 :
- E44.0, E66.0, E66.9
SOLO USAR UN DIAGNOSTICO

(**) SI EL TAMIZAJE FUERA PATOLOGICO, COLOCAR ADICIONALMENTE UNO DE ESTOS DIAGNOSTICOS:


- F99.X, F32.9, F41.9, Z72.1, R45.6 (VER REGLA DE CONSISTENCIA 034)
EN ESTOS CASOS SE SUGIERE HACERLO EN OTRO FUA (022)
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
172

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

86701 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2 Uni 16594 HISOPO VAGINAL Uni

86592 PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR) Uni 23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU Uni

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA ESPECULO VAGINAL DE PLASTICO


21285 EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO
Uni 10993 DESCARTABLE TALLA M
Uni

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN


16566 Nº 7 (PAR)
Uni 10991 ESPATULA DE AYRE DESCARTABLE Uni

AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21


15185 G x 1 1/2"
Uni

LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE


21377 ADULTO
Uni

11188 REACTIVO DE GLUCOSA ENZIMATICA

TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN


IMPORTANTE:
12519
SANGRE No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de muestras de
10738
REACTIVO DE COLESTEROL TOTAL
ENZIMATICO laboratorio.
REACTIVO DE TRIGLICERIDOS
12679
ENZIMATICO

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1 12.2
Registro opcional según sea
86592 SEROLOGIA RPR O VDRL 1 1 1
solicitado por el profesional.
86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2**
1 1 1
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
90471 INMUNIZACIÓN. 1 1 1
CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO DE EX. LABORATORIO UTILIZAR
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR
87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
SOLO UNA DE LAS SIGUIENTES OPCIONES:
80061 PERFIL LIPIDICO 1 1 1
* OPCION 1: GLICEMIA + COLESTEROL TOTAL + TRIGLICERIDOS
82947 GLICEMIA 1 1 1
82465 COLESTEROL TOTAL 1 1 1 * OPCION 2: GLICEMIA (82947B) + PERFIL LIPIDICO
84478 TRIGLICERIDOS 1 1 1
NOTA: PERFIL LIPIDICO , REEMPLAZA AL COLESTEROL TOTAL +
TRIGLICERIDOS.

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO

TEC. LABORATORIO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
173

A DE L
BL I C PE
PU

MODELO DE FUA PARA AT ENCIÓN INT EGRAL DEL ADULT O MAYOR


R
E

M in is te r io
U
R

PERÚ Seguro Integral de Salud MUJER EN EESS NIVEL I Y NIVEL II


d e S a lu d
2 SESION: CANCER
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
10
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

140 16 100000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

927 C.S. CODO DEL POZUZO


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 78809903 140 2 78809903 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

RIVERA CRUZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ANA PATRICIA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 1878-3 080
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO 2 1 1 0 1 9 5 3
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 1 0 4 2 0 1 6 9 00 903 024
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
Consignar actividades
preventivas obligatorias
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 62 TALLA (cm) 159 P.A. (mmHg) 100/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm ) 95 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
ALTURA
UTERINA NACER NUTRICIONAL
VACAM X SPR
(N° DOSIS) 1 VPH

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 m in)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL x SALUD
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 24.5 RIESGO HVB
Consignar la NTES
NA CIONA L 7. ESTUDIA dosis DE SAsi
LUDcorresponde
8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN MEDICO GENERAL (NORMAL) (*) P D R Z00.0 D Obligatorio
R
como Dx N° 01
2 EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUTINA P D R Z 01.4 D R
Dx Obligatorio
3 P D R D como R
N° 02
4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


42897560 JUAN PERZ SOT O 18549
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

APODERADO:
MEDICO, ENFERMERA, OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado

NOTA
(*)TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICO EXCLUYENTES A Z00.0 :
- E44.0, E66.0, E66.9
SOLO USAR UN DIAGNOSTICO
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
174

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
140 16 100000
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

86701 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2 Uni 16594 HISOPO VAGINAL Uni

86592 PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR) Uni 23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU Uni

TUBO DE PLASTICO 6 mL PARA ESPECULO VAGINAL DE PLASTICO


21285 EXTRACCION AL VACIO SIN ADITIVO
Uni 10993 DESCARTABLE TALLA M
Uni

GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN


16566 Nº 7 (PAR)
Uni 10991 ESPATULA DE AYRE DESCARTABLE Uni

AGUJA PARA EXTRACCION AL VACIO 21


15185 G x 1 1/2"
Uni

LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE


21377 ADULTO
Uni

11188 REACTIVO DE GLUCOSA ENZIMATICA

TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN


IMPORTANTE:
12519 SANGRE No olvidar registrar los materiales usados para la obtención de
10738
REACTIVO DE COLESTEROL TOTAL
ENZIMATICO
muestras de laboratorio.
REACTIVO DE TRIGLICERIDOS
12679 ENZIMATICO

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
86592 SEROLOGIA RPR O VDRL
86701 ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2**
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL
90471 INMUNIZACIÓN. 1 1 1
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR
87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
80061 PERFIL LIPIDICO
82947 GLICEMIA
82465 COLESTEROL TOTAL
84478 TRIGLICERIDOS
88141 PAPANICOLAOU 1 1 2 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

MEDICO, ENFERMERA,
FIRMA
OBSTETRA ASEGURADO
APODERADO

TEC. LABORATORIO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
175

X. PLAN DE SALUD DEL ESCOLAR .


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
176

a) PLAN SALUD ESCOLAR


Para el llenado de los FUAs para estas prestaciones presentamos las siguientes situaciones:
1. Modelo de FUA: Evaluación Integral Normal.
2. Modelo de FUA: Evaluación integral con Anemia y Desnutrición.
3. Modelo de FUA: Evaluación integral con Disminución de Agudeza Visual.
4. Modelo de FUA 4. Evaluación odontológica normal.
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
177

LICA DEL P
B
PU E R
E

M in is te rio
U
R

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA 1

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
1 “VÍCTOR RAÚL HAYA DE LA TORRE” 32229
140 16 5235353536 INIC. PRIM. SEC. 4 SECCIÓN TURNO M
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

933 CS. CASTILLO GRANDE


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL X REFERENCIA
2: AFILIADO
SIS SUBSIDIADO
OFERTA FLEXIBLE E: AFILIADO SIS TEMPORAL
EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 80455617 140 2 80455617 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

FERNANDEZ CUADROS
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

PAOLO

SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA


MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 80455617 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


0 4 0 1 2 0 1 2
NACIMIENTO
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO

10 : 0 SO2
2 3 0 5 2 0 1 6
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


X TRASLADO
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 17.2 TALLA (cm) 105 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 NORMAL P D R Z 006 D R

2 EXAMEN DE LABORATORIO (TAMIZAJE ) P D R Z 017 D R

3 EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISIÓN P D R Z 010 D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


22986548 MARIA RIVERA LLANOS 34567
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD FIRMA N°DEL
RNETUTOR O DIRECTOR DE LA EGRESADO
INSTITUCION EDUCATIVA COMO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
APODERADO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO X

APODERADO:
LIC. MARIA RIVERA LLANOS IDELFONSO CAMARGO DAVILA
NOMBRES Y APELLIDOS
CEP 34567

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 22764962 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
178

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

DESCARGAR LOS INSUMOS Y MATERIALES USADOS: MICROCUBETAS, GUANTES, ETC…


CONFORME A LOS CODIGOS SISMED…

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 2 12
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99401 CONSEJERÍA NUTRICIONAL /antropometria 1 1 1
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR


87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 1 1 3

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL OD: 20/20, OI:20/20 AM: 20/20

FIRMA DEL TUTOR O DIRECTOR DE LA


INSTITUCION EDUCATIVA COMO APODERADO

FIRMA

LIC. MARIA RIVERA LLANOS ASEGURADO

CEP 34567 APODERADO X


PONER TODOS LOS SELLOS DE LOS
RESPONSABLES DE LA ATENCION
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS IDELFONSO CAMARGO DAVILA
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 22764962 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
179

A DEL
BLIC PE
PU R
E

M in is te rio
U
R

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA 2

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
“SANTA ROSA” 46653
2 140 16 5235353536 INIC. PRIM. SEC. 2 SECCIÓN B TURNO T
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

929 PS. SAN JUAN DE CODO


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
B: AFILIADO A OTRO TIPO DE SEGURO ( EJM.
ITINERANTE EXTRAMURAL X REFERENCIA
ESSALUD)
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO


IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 80421150 140 B 80421150 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CABALLERO ROSALES
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

MARÍA

SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA


MASCULINO FECHA PROBABLE DE

FEMENINO X
PARTO / FECHA DE 80421150 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


1 5 0 4 2 0 0 7
NACIMIENTO
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO

15 : 0 SO2
2 4 0 5 2 0 1 6
DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR


DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


X TRASLADO
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 22 TALLA (cm) 128 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 13.4 RIESGO HVB NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 DELGADEZ P D R E440 D R

2 ANEMIA P D R D 509 D R

3 EXAMEN DE LOS OJOS Y LA VISIÓN P D R Z 010 D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


22986548 MARIA RIVERA LLANOS 34567
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N°FIRMA
RNE DEL TUTOR O DIRECTOR DE LA
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ
INSTITUCION EDUCATIVA
6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO
COMO APODERADO
10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO X

APODERADO:
LIC. MARIA RIVERA LLANOS IDELFONSO CAMARGO DAVILA
NOMBRES Y APELLIDOS
CEP 34567

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 22764962 Huella Digital delAsegurado o
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
180

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

DESCARGAR LOS INSUMOS Y MATERIALES USADOS: MICROCUBETAS, GUANTES, ETC…


CONFORME A LOS CODIGOS SISMED…

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 2 10.9
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99401 CONSEJERÍA NUTRICIONAL /antropometria 1 1 1
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR


87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)

99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 1 1 3

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL OD 20/30, OI 20/20, AM: 20/20.

FIRMA DEL TUTOR O DIRECTOR DE LA


INSTITUCION EDUCATIVA COMO
APODERADO

FIRMA

LIC. MARIA RIVERA LLANOS ASEGURADO

CEP 34567 APODERADO X


PONER TODOS LOS SELLOS DE LOS
RESPONSABLES DE LA ATENCION
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS IDELFONSO CAMARGO DAVILA
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 22764962 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
181

LICA DEL P
B
PU E R
E

M in is te rio
U
R

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 MODELO DE FUA 3

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA


NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
3 “JULIO ARMANDO RUIZ VÁSQUEZ” 32014
140 16 5235353536 INIC. PRIM. SEC. 6 SECCIÓN D TURNO M
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

952 CS. AUCAYACU


LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL X REFERENCIA
C: ESCOLAR QUE NO LLEGA EN LA BASE DE DATOS
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA DE MINEDU
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS

2 80155002 140 C 32569832 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

ATENCIO GALARZA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ALFREDO

SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA


MASCULINO X FECHA PROBABLE DE

FEMENINO
PARTO / FECHA DE 80155002 80
PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1


NACIMIENTO
1 5 0 4 2 0 0 4
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO

10 : 0 SO2
2 4 0 5 2 0 1 6 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización


DIRECTA
X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) 32.7 TALLA (cm) 142 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y


DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS


R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA


PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 16.2 RIESGO HVB NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 NORMAL P D R Z 006 D R

2 TAMIZAJE DE HEMOGLOBINA P D R Z 017 D R

3 DISMINUCIÓN INDETERMINADA DE LA AGUDEZA VISUAL EN AMBOS OJOS P D R H 543 D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


22986548 MARIA RIVERA LLANOS 34567
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD FIRMA N°DEL
RNETUTOR O DIRECTOR DE LA EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO
INSTITUCIONMEDICO 10.NUTRICION
EDUCATIVA COMO11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO X

APODERADO:
LIC. MARIA RIVERA LLANOS IDELFONSO CAMARGO DAVILA
NOMBRES Y APELLIDOS
CEP 34567

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 22764962 Huella Digital delAsegurado o
del Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
182

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe


15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS


PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS

DESCARGAR LOS INSUMOS Y MATERIALES USADOS: MICROCUBETAS, GUANTES, ETC…


CONFORME A LOS CODIGOS SISMED…

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 2 12.8
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
99401 CONSEJERÍA NUTRICIONAL /antropometria 1 1 1
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR


87177
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL 1 1 3

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL OD 20/40, OI 20/70, AM 20/40

FIRMA DEL TUTOR O DIRECTOR DE LA


INSTITUCION EDUCATIVA COMO
APODERADO

FIRMA

LIC. MARIA RIVERA LLANOS ASEGURADO

CEP 34567 APODERADO X


PONER TODOS LOS SELLOS DE LOS
RESPONSABLES DE LA ATENCION
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de NOMBRES Y APELLIDOS IDELFONSO CAMARGO DAVILA
Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 22764962 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
183

A DE L
B L IC P E
PU R
E

M in is t e r io

U
R

P E R Ú
MODELO DE FUA 04 ODONTOLOGIA
S e g u r o In t e g r a l d e S a lu d
d e S a lu d
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
4 140 15 5235353536
SEÑOR DE LA UNIDAD 1324722
INIC. PRIM. SEC. B SECCIÓN TURNO M T

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD


CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
839 C.S. LA UNIÓN
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN CÓD. RENAES
LUGAR DE NOMBRE DEL EE.SS. O EQUIPO AISPED QUE REALIZÓ N° HOJA DE
DEL EE.SS./E.
DEL EE.SS. x ATENCIÓN AMBULATORIA
x AISPED 2:
Afiliado SIS Subsidiado
LA REFERENCIA REFERENCIA

ITINERANTE INTRAMURAL REFERENCIA E: Afliaiado SIS Temporal


EQUIPO AISPED EXTRAMURAL x EMERGENCIA B: Afiliado a otro tipo de seguro (Ejm EsSalud)
C: Escolar no llega en la Base de Datos de
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE AFILIADO SIS MINEDU ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DISA/DIRESA
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD / OTROS

2 34567890 140 2,E,B,C 34567890 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

ZEGARRA PONCE
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

MARIA ELENA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE
DE PARTO / 55454 80
FEMENINO X FECHA DE PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE DNI DEL RN 1 CNV DEL RN 1
NACIMIENTO 2 7 0 1 2 0 0 7
GESTANTE DNI DEL RN 2 CNV DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI DEL RN 3 CNV DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACIÓN FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO
DE INGRESO

1 4 04 2 0 1 5 10 :
10 S02
DE ALTA

CÓD. DE AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE


REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO


ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO NATIMU-
OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/. ERTO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO


REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS
EXTERNA DIAGNÓSTICO
CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS


PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /


DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR DPT PAROTID ANTINEUMOC
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm )

EDAD
Peso, talla e
(SEM)

EEDP/ TA /
INTEGRAL
APO RUBEOLA ANTITETANICA

COMPLETAS
GEST
APGAR IMC es
1° 5°
R.N. PREMATURO

BAJO PESO AL
TEPSI

CONSEJERIA
ADULTO MAYOR
Si el escolar tiene
ASA ROTAVIRUS

DT ADULTO
PARA LA EDAD
VACUNAS QUE
SI NO

ALTURA VACAM SPR


UTERINA
opcional
NACER NUTRICIONAL
TAMIZAJE DE PAT.
alguna patología
SR
(N° DOSIS)

IPV
FALTAN

…………………….
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL

CONTROL
Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER

ADM. SUPLEM.
PP.FF.

ATENCIÓN
MENTAL incluir uno o más
HVB PENTAVAL …………………….

PUERP (N°)

ASIGNACIÓN POR N° FAMILIARES DE


MICRONUTR. INTEGRAL
diagnósticos
GRUPO DE
RIESGO
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2.
TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD
5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE
GEST / PUERP. IMC (Kg/Mts )
2 HVB
ALIMENTACIÓN SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
CASA MAT.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN ESTOMATOLOGICO P X R Z01.2 D R

2 EXAMEN Y OBSERVACIÓN POR RAZONES NO ESPECIFICADAS P X R Z04.9 D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA


XXXXXXXXX PEDRO FELIX RAMOS GRIMALDO XXXXX
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 3 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA
OJO
8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11.
TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO FIRMA DEL TUTOR O DIRECTOR DE
LA INSTITUCION EDUCATIVA COMO
APODERADO

C.D. EDUARDO PAREDES ZELADA

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO HUELLA DIGITAL Asegurado
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A SU ESTABLECIMIENTO / Usuario / Apoderado
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
184

FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIADNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS


CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
SUS
00794 AMOXICILINA FCO 250mg/5ml X
60 ml
200/40 mg x
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA FCO
60 ml
SUS
04582 MEBENDAZOL FCO
100mgx30 ml
05253 OXITOCINA AMP 10 UI
120 mg/5 ml x
05309 PARACETAMOL FCO
60 ml
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400Ug/60Mg
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB 12.5 MgHe

03519 SULFATO FERROSO Fco 180 ml / 15 mg

03536 SULFATO FERROSO Gta 30 ml / 25 mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 1 1 1

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA


26943 Tubo 90g 1 1 1
DE DIENTES PARA NIÑOS

30666 FLUOR BARNIZ - 0.5 ML Sachet Unid. 1 1 1 IMPORTANTE:


GUANTES DESCARTABLES PARA No olvidar registrar los materiales usados para la atención de usuarios
16567 Par 7 1/2 2 2 1
EXAMEN

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO


CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
99255 EXAMEN ESTOMATOLOGICO(BUCAL) 1 1 1
97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA 1 1 1
D1225 APLICACIÓN DE FLUOR BARNIZ 1 1 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)



CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET

OBSERVACIONES

OJO
FIRMA DEL TUTOR O DIRECTOR DE
LA INSTITUCION EDUCATIVA COMO
APODERADO

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento Huella Digital del


Firma del Afiliado o Apoderado Asegurado o Apoderado
y/o Farmacia y/o Laboratorio

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
185

ANEXOS MATERNO
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
186

ANEXO N° 01
CÓDIGOS PRESTACIONALES PREVENTIVO Y RECUPERATIVOS RELACIONADOS AL CUMPLIMIENTO DE LOS
INDICADORES CÁPITA.
TIPO DE COD RELACION CON
PRESTACION
PREST. PREST. INDICADOR CAPITA
009 Atención prenatal Ind 1,2,9,12,13
010 Atención de puerperio normal Ind 1,2,9
011 Exámenes de laboratorio completo de la gestante Ind 1,2,10,12
015 Diagnóstico del embarazo Ind 1, 9
020 Salud Bucal Ind 1, 9
021 Prevención de caries Ind 1, 9
018 Salud reproductiva (PPFF) Ind 3,9,12
001 Control de CRED en menores de 5 años Ind 4,5,6,7,8,9,13
007 Suplemento de micronutrientes Ind 4,5,6,7,8,9
008 Profilaxis antiparasitaria Ind 4,5,6,7,9
016 Estimulación temprana para menores de 36 meses Ind 4,5,6,7,9
002 Control de RN con menos de 2500 g. Ind 4,9,13
028 Tamizaje Neonatal Ind 4
PREVENTIVO

005 Consejería nutricional para niñas o niños en riesgo nutricional y desnutrición Ind 5,6,7,8
S02 Salud del Escolar Ind 9
024 Detección precoz de cáncer cérvico - uterino Ind 12
029 Tamizaje Neonatal Ind 9
022 Detección de problemas de salud mental Ind 13
013 Exámenes de Ecografía Obstétrica Ind. 1, 9
118 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 - 9 años Ind. 9
119 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 10 - 12 años Ind. 9
019 Detección de trastornos de agudeza visual y ceguera Ind. 9
017 Atención Integral del Adolescente Ind. 9
023 Detección precoz de cáncer de próstata (PSA)
902 Atención Preconcepcional Ind. 9
903 Atención Integral de Salud del Adulto Mayor Ind. 9
904 Atención Integral de Salud del Joven y Adulto Ind. 9
025 Detección precoz de cáncer de mama (mamografía)
054 Atención de parto vaginal Ind 1,2
055 Cesárea Ind 1,2
056 Consulta externa Ind 1,4,5,6,7,10,11,12,13
Atención extramural en zona urbana y urbana marginal (Visita domiciliaria: recuperativo y/o
060 Ind 1,5,6,7,8
preventivo)
075 Atención extramural en zona rural (Visita domiciliaria: recuperativo y/o preventivo) Ind 1,5,6,7,8
071 Apoyo al diagnostico Ind 1,10,11,12
050 Atención Inmediata del RN Ind 4
051 Internamiento del RN con patología no Quirúrgica
052 Internamiento con Intervención Quirúrgica del RN
027 Tratamiento profiláctico a niños expuestos al VIH
026 Tratamiento profiláctico a gestante positiva a la prueba rápida/ELISA VIH.
RECUPERATIVO

057 Restauración dental simple (obturación y curación dental simple)


058 Restauración dental compuesta (obturación y curación dental compuesta
059 Extracción Dental (Exodoncia)
061 Atención en Tópico
062 Atención por emergencia
063 Atención por emergencia con observación
064 Intervención médico - quirúrgica ambulatoria
053 Tratamiento VIH-SIDA (0-19 años)
074 Tratamiento ITS en adolescentes, adultos y adultos mayores
065 Internamiento en establecimiento de salud sin intervención quirúrgica.
066 Internamiento con Intervención Quirúrgica menor.
067 Internamiento con Intervención Quirúrgica mayor (no cesárea).
068 Internamiento con Estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
069 Transfusión sanguínea o hemoderivados
070 Atención odontológica especializada
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
187

ANEXO N° 02
CÓDIGOS CPT POR CONDICIONES E INDICADORES CÁPITA.

CONDICION/IND. CÓDIGO
DESCRIPCIÓN SIMPLIFICADA
CAPITA CPT

59400 Atención Obstétrica de Rutina *


76811 Ultrasonido obstétrico transvaginal/ pélvico
76815 Evaluación fetal básica
PERFIL PRENATAL - Batería de obstetricia: Batería de pruebas debe incluir: Hemograma automatizado y
recuento diferencial manual de leucocitos (CBC) (85022) 0 Hemograma y recuento de plaquetas,
automatizados, y recuento diferencial completo y automatizado de leucocitos (CBC) (85025)Antígeno de
80055 superficie de la hepatitis B (HBsAg) (87340)Anticuerpo contra la rubéola (86762)Prueba de sífilis,
cualitativa (p. ej., VDRL, RPR, ART) (86592)Evaluación de anticuerpos contra eritrocitos, cada técnica en
suero (86850)Tipificación de grupo sanguíneo ABO (86900) y Tipificación de grupo sanguíneo Rh (D)
(86901)**, ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2** (86703)
81003 Examen de orina no automatizado con microscopía**
81005 Examen Completo de Orina (Análisis de orina cualitativo o semicuantitativo excepto inmunoensayos)**
Embarazo, parto y puerperio normal / Ind 1 y 2

81007 Tamizaje de bacteriuria, Tira reactiva para bacteriuria**


81015 Examen microscópico de sedimento urinario**
81099 sedimento urinario**
82565 Creatinina en sangre
82947 Glucosa cuantitativa en sangre
82947b Glicemia**
85013 Hematocrito o Microhematocrito en capilar
85018 Medición de hemoglobina**
85027 Hemograma completo**
Recuento sanguíneo; hemograma, manual, completo (CBC) (eritrocitos, leucocitos, hemoglobina,
85031
hematocrito, diferencial e índices)/ Hemograma de 3° Generación**
86592 Prueba de sífilis cualitativa, VDRL, RPR ,PR**
86701 Anticuerpos; HIV-1**
86702 Anticuerpos; HIV-2**
86703 ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2**
86899 Grupo Sanguíneo y Factor RH
86900 Tipificación de sangre; ABO
86901 Tipificación de sangre; Rh
88141 Citopatología cervical o vaginal (Papanicolaou)
90471 Inmunización.
99221 Cuidados hospitalarios iniciales
99231 Cuidados hospitalarios subsecuentes
99281 Consulta de emergencia
D0120 Atención odontológica básica
Hombre-Mujer
99402 Consejería en PPFF*
sanos/ Ind. 3
88141 Citopatología cervical o vaginal (Papanicolaou)** (Solo mujer)
Mujer sana/Ind.
88141-01 IVAA
12
99386-01 Examen de mamas

Nota:
* De registro Obligatorio o procedimiento obligatorio para un Indicador Cápita
** Exámenes de laboratorio requerido para el Reembolso Cápita. Los exámenes que tiene la misma función diagnostica
debe elegirse solo uno, Ejm: Si se tiene que dosar hemoglobina elegir 85018 o 85027 o 85031
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
188

ANEXO N° 03
CÓDIGOS CIE 10 MÁS USADOS PARA LAS CONDICIONES ASEGURABLES RELACIONADAS A LOS IND.
CÁPITA
CONDICION/ CÓDIGO
DIAGNOSTICO observación
IND. CAPITA CIE
Z34.0 supervisión de primer embarazo normal*
Embarazo, parto y puerperio normal / Ind

Z34.8 supervisión de otros embarazos normales*


Z35.8 supervisión de otros embarazos de alto riesgo*
Z32.1 Embarazo confirmado.
O80.0 Parto Único espontáneo, presentación cefálica de vértice.
O80.9 Parto Único espontáneo, sin otra especificación.
1y2

Z39.0 Atención y examen una vez después del parto.


Z39.2 Seguimiento post parto.
O990 anemia que complica el embarazo, el parto y el puerperio
Z36.9 pesquisa prenatal, sin otra especificación* Corresponde para Cod Servicio 013 (Ecografía Obstétrica)
Obligatoria previo a exámenes auxiliares requeridos. Solo
Z01.7 Examen de laboratorio* para Cod Serv. 071 (APOYO AL DIAGNOSTICO) y 011
(BAT. DE GESTANTE)
Z30.0 Consejo y asesoramiento general sobre anticoncepcion.*
Hombre-Mujer sanos/ Ind. 3

Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra


Z918
parte" junto a los diagnósticos que motivan la atención.
Z30.9 Asistencia para la anticoncepción, no especificada (Barrera)
Otras atenciones especificadas para la anticoncepción (oral de emergencia,
Z30.8
implantes)
Z30.1 Inserción de dispositivo anticonceptivo (intrauterino)
Z30.5 Supervisión del uso de dispositivo anticonceptivo (intrauterino)
Z30.4 Supervisión del uso de drogas anticonceptivas (Hormonales)
Mujer
Z01.4 Examen Ginecológico General*
sana/Ind. 12
Examen de pesquisa especial para trastornos mentales y del
Hombre y Mujer /Ind. 13

Z13.3
comportamiento*
F32.9 Episodio depresivo no especificado
F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado
Z72.1 Problemas relacionados al uso de alcohol
T74.8 Otros síndromes de maltrato
R45.6 Violencia Física
F99.X Trastorno mental no especificado

Nota:
* Diagnostico que debe ser considerado como (1°) para las actividades relacionadas al indicador
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
189

ANEXO N° 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE PUEDEN INTEGRAR
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
190

ANEXOS ATENCIÓN INTEGRAL DEL NIÑO Y


LA NIÑA
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
191

ACTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE PUEDE INTEGRAR- NIÑO

COMBINACIONES POSIBLES DE LOS CODIGOS PRESTACIONALES


ADICIONALES
CODIGO PRESTACIONAL ADICIONAL
016 007 008 019 018 022
CODIGO PRESTACIONAL PRINCIPAL
Control del recién nacido con
002 X X X X
menos de 2,500 gr.
Control de crecimiento y
001 desarrollo en menores entre 0 - 4 X X X X X
años.
Control de crecimiento y
118 desarrollo en menores entre 5 - 9 X X X
años.
Control de crecimiento y
119 desarrollo en entre de 10 - 11 X X X
años.

b) ACTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE PUEDE INTEGRAR-DEL NIÑO Y NIÑOS


SEGUN EL ESQUEMA DE CONTROL DE CRED

EDAD NUMERO CODIGO CODIGO


DE PRESTACIONAL PRESTACIONAL
CONTROL ADICIONAL
RECIEN 7 días 1 001
NACIDO 15 días 2 001 016
1 mes 1 001 016
2 meses 2 001 016
3 meses 3 001
4 meses 4 001 016
5 meses 5 001
MENOR DE
6 meses 6 001 007,016
1 AÑO
7 meses 7 001 007,016
8 meses 8 001 007
9 meses 9 001 007,016
10 meses 10 001 007
11 meses 11 001 007
1 año 1er 001 007,016,019
1ª 2meses 2do 001 007
1ª 3meses 016
1ª 4meses 3er 001 007
1 AÑO
1ª 6meses 4to 001 016
1ª 8meses 5to 001
1ª 9meses 016
1ª 10meses 6to 001
2ª 1er 001 016, 008, 019
2 AÑOS
2ª 3meses 2do 001
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
192

2ª 6meses 3er 001 016, 008


2ª 9meses 4do 001
3ª 1er 001 016
3ª 3meses 2do 001
3 AÑOS
3ª 6meses 3er 001 008
3ª 9meses 4do 001
4ª 1er 001 016, 008, 019
4ª 3meses 2do 001
4 AÑOS
4ª 6meses 3er 001 008
4ª 9meses 4do 001
5ª 1er 118 008, 019
5ª6 meses 008
6ª 1er 118 008, 019
6ª6 meses 008
5 AÑOS 7ª 1er 118 008, 019
a 9 AÑOS 7ª6 meses 008
8ª 1er 118 008,019
8ª6 meses 008
9ª 1er 118 008,019
9ª6 meses 008
10ª 1er 119 008,019
10 AÑOS 10ª6 meses 008
a 11 AÑOS 11ª 1er 119 008,019
11ª6 meses 008

c) CONTROL CRED DEL NIÑO Y LA NIÑA BAJO CON PESO AL NACER.

EDAD NUMERO CODIGO CODIGO


DE PRESTACIONAL PRESTACIONAL
CONTROL ADICIONAL
24 horas del alta 1 002
Cada 72 horas 2 002
RECIEN
7 días 3 002
NACIDO
15 días 4 002
21 dias 5 002
1 mes 6 002 016,
1 mes 15 días 7 002
2 meses 8 002 016
2 mes 15 días 9 002
3 meses 10 002
4 meses 11 002 016,
MENOR
5 meses 12 002
DE 1 AÑO
6 meses 13 002 007,016
7 meses 14 002 007,016
8 meses 15 002 007
9 meses 16 002 007,016
10 meses 17 002 007
11 meses 18 002 007
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
193

d) REGLAS DE CONSISTENCIA

REGLA DE CONSISTENCIA Nª 27

DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL ,


ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO

Servicio Descripción del Diagnóstico Código CIE Criterio 1 Criterio 2

Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Z001

Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada


E43X
(Delgadez severa)

Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados


Z91.8
en otra parte (Riesgo de desnutrición).
Diagnósticos
mutuamente Registrar por lo
Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) E440 excluyentes. menos uno de
001, 118, 119 los 8
diagnósticos
Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) E660 descritos(*)

Obesidad, No especificada E669

Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico


E45X Diagnósticos
calórica (Talla baja)
mutuamente
excluyentes.
Estatura alta Constitucional (Talla alta) E344

REGLA Nº 27

DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL ,


ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO

Descripción
Servicio del Código CIE Criterio 1 Criterio 2 Acción
Diagnóstico

Otras No permite el ingreso de las


Diagnóstico Registrar por lo menos el
008 medidas Z298 prestación si se incumple el
obligatorio siguiente diagnóstico por servicio
profilácticas criterio

Otras No permite el ingreso de las


Diagnóstico Registrar por lo menos el
007 medidas Z298 prestación si se incumple el
obligatorio siguiente diagnóstico por servicio
profilácticas criterio
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
194

CODIGOS CPT SEGÚN CONDICIONES/IND. CAPITA

CONDICION/IND. CÓDIGO
DESCRIPCIÓN SIMPLIFICADA
CAPITA CPT
82947 Glucosa cuantitativa en sangre
82947b Glicemia
82948 Glicemia por tira reactiva
86592 Prueba de sífilis cualitativa
86900 Tipificación de sangre; ABO
86901 Tipificación de sangre; Rh
Recién nacido/Ind 4

87207 Frotis con tinción especial-Gota gruesa


90471 Inmunizacion.
99201 Consulta ambulatoria
99221 Cuidados hospitalarios iniciales
99231 Cuidados hospitalarios subsecuentes
99250 Historia perinatal y examen del recién nacido normal.*
99343 Visita familiar integral
99411 Estimulación temprana
Tamizaje neonatal ( hipotiroidismo congénito, hiperplasia suprarrenal, fenilcetonuria, fibrosis
(en blanco)
quística)
85018 Dosaje de hemoglobina**
Niña/o sano (1 a 5 años)/ Ind. 4,5,6,7,8

85027 Hemograma completo**


Recuento sanguíneo; hemograma, manual, completo (CBC) (eritrocitos, leucocitos,
85031
hemoglobina,hematócrito, diferencial e índices)/ Hemograma de 3° Generacion**
87172 Test de Graham
87177 Examen de Parasitos y huevos por Frotis Directo (3 muestras)
90471 Inmunizacion.
92015 Refraccion y Medicion de la Vision.
99173 Agudeza Visual
99203 Consulta ambulatoria
99173 Tamizaje de de agudeza visual
99255 Atención odontológica básica
Niña/o sano (1 a 5 años)/ Ind.

99343 Visita familiar integral


4,5,6,7,8 (CONT)

99401 Consejería nutricional/evaluación del estado nutricional por antropometria


99403 Consejería nutricional
99411 Estimulación temprana (hasta menores de 36 meses)
D1203 Aplicación de barniz y/o gel de fluor
D1351 Aplicación de sellante por diente
S001 Administración de Multimicronutriente
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195

ANEXOS INMUNIZACIONES
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196

c) ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIÓN

ACTIVIDAD REGULAR: Vacunación del niño o niña menor de 5 años


GRUPO EDAD VACUNA
RECIEN NACIDO BCG *
RECIEN NACIDO HVB *
1ra dosis Pentavalente
1ra dosis Antipolio inactivada inyectable (IPV)
2 Meses
1ra dosis Vacuna contra rotavirus**
1ra dosis Antineumocóccica
NIÑO MENOR DE 1 AÑO
2da dosis Pentavalente
2da dosis Antipolio inactivada inyectable (IPV)
4 Meses
2da dosis Vacuna contra rotavirus**
2da dosis Antineumocóccica
3ra dosis Pentavalente
6 Meses
dosis única Antipolio (APO)
1ra dosis Influenza
A partir De Los 7 Meses
NIÑOS DESDE LOS 7M A
23 MESES Al mes de la primera 2ra dosis Influenza
dosis de Influenza
NIÑOS DE UN AÑO 1ra dosis SPR
12 meses
3ra dosis Antineumocóccica
NIÑOS DE UN AÑO De 1 a laño 11 meses 29
días que no fue Dos dosis Antineumocócica
vacunado previamente.
NIÑOS DE 15 MESES 15 meses de edad Una dosis de Vac. Antiamarílica
1er refuerzo de vacuna DPT
NIÑOS DE 18 MESES 18 meses de edad 1er refuerzo Antipolio APO
2da dosis de SPR
NIÑOS DE 2, 3 Y 4
2,3,4 años 11 meses y Una dosis Influenza (***)
AÑOS CON
29días Una dosis Antineumococcica (***)
COMORBILIDAD
4 años hasta 4 años 11 2do. refuerzo DPT
NIÑOS DE 4 AÑOS
meses 29 días 2do. refuerzo Antipolio oral,
(*) La vacuna contra la Tuberculosis (BCG) y la Hepatitis E en el recién nacido debe darse dentro de las 24
horas del nacimiento.
(**) Es importante tener en consideración que para la vacuna Rotavirus este margen de intervalo no puede
sobrepasar los 6 meses de edad.
(***) Solo para el 5% de niños de esta edad que tienen factores de co-morbilidad.
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197

d) REGLA DE CONSISTENCIA.

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 05
(APLICA EN EL MARCO DE LA LEY Nº 29344 Y EL D.S. Nº 004-2007-SA)
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN CONDICIONES EXCLUYENTES, DOSIS DE VACUNA, RANGOS MÍNIMOS Y
MÁXIMOS EN ACTIVIDADES PREVENTIVAS

COD. PREST. ACTIVIDAD PREVENTIVA CONDICION EXCLUYENTE*


ACCIÓN

SERVICIO MATERNO DOSIS


COD. PREST. RM 226-2011
INFANTIL/PREVENTIVO MÍNIMA MÁXIMA
001, 002, 028, 016, 005, 007,
Vacuna BCG 1 1
008, 056, 050, 060, 075, 061, 906
001, 002, 016,S02, 005, 007,
008, 056, 060, 075, 061, 906, 118 Vacuna DPT 1 2
, 119
001, 002, 016, 005, 007, 008,
Vacuna Antipolio Inactivada
056, 060, 075, 061, 906, 118 , 1 3
inyectable (IPV)
119
001, 002, 016, 005, 007, 008,
056, 060, 075, 061, 906, 118 , Vacuna Antipolio Oral (APO) 1 3
119
001, 002, 016, 005, 007, 008,
Vacuna Sarampión y Rubeola
056, 018, 118, 119, S02, 060, 1 1
(SR)
075, 061, 903, 904, 902, 906
001, 002, 016, S02, 005, 007,
Vacuna contra Sarampión,
008, 056, 060, 075, 061, 906, 118 1 2
Paperas y Rubéola (SPR)
, 119
001, 002, 016, 007, 050, 056, Vacuna contra la Hepatitis B en
1 1
S02, 060, 075, 061, 906 recién nacidos (HVB)
005, 008, 017, 056, 118, 119,
Vacuna contra la Hepatitis B Habilita el ítem del
S02, 060, 075, 061, 903, 904, 1 3
(HVB) mayores de 5 años servicios materno
902, 906
infantil señalado para
001, 002, 016, 005, 007, 008, Vacuna Haemophilus Influenzae un código o grupo de
1 2
056, 060, 075, 061, 906 tipo B (HIB) códigos de prestación.
001, 002, 016, 005, 007, 056, No permite grabar si el
Vacuna contra Rotavirus 1 2
060, 075, 061, 906, 118 , 119 valor de dicho campo
056, 009, 010, 017, 001, 002, sobrepasa el rango
Vacuna Toxoide Diftotetano asignado.
005, 007, 008, 016, 018, 906, 1 2
Pediátrico - DT
S02, 060, 075, 061
056, 009, 010, 017, 001, 002,
005, 007, 008, 016, 018, S02, Vacuna DT Adultos 1 3
060, 075, 061, 903, 904, 902, 906
001, 002, 016, 005, 007, 008,
056, 060, 075, 061, 906, 118 , Vacuna Pentavalente 1 3
119
001, 002, 016, 005, 007, 008,
017, 056, 060, 075, 061, 903, Vacuna Anti Amarílica (AMA) 1 1
904, 902, 906, 118 , 119
001, 002, 016, 005, 007, 008,
017, 056, 060, 075, 061, 903, Vacuna contra Neumococo 1 3
904, 902, 906, 118 , 119
001, 002, 016, 005, 007, 008,
056, 009, 010, 017,S02, 060, Vacuna contra Influenza 1 1
075, 061, 903, 904, 902, 906
001, 005, 008, 056, 010, 017,
Vacuna contra el Virus de
S02, 060, 075, 061, 902, 904, 1 3
Papiloma Humano (VPH)
906, 018
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198

ANEXOS NO TRANSMISIBLES, CÁNCER,


SALUD MENTAL.
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199

ANEXO N° 01
CÓDIGOS PRESTACIONALES PREVENTIVO Y RECUPERATIVOS RELACIONADOS AL CUMPLIMIENTO DE LOS
INDICADORES CÁPITA.
TIPO DE COD RELACION CON
PRESTACION
PREST. PREST. INDICADOR CAPITA
009 Atención prenatal Ind 1,2,9,12,13
010 Atención de puerperio normal Ind 1,2,9
011 Exámenes de laboratorio completo de la gestante Ind 1,2,10,12
015 Diagnóstico del embarazo Ind 1, 9
020 Salud Bucal Ind 1, 9
021 Prevención de caries Ind 1, 9
018 Salud reproductiva (PPFF) Ind 3,9,12
001 Control de CRED en menores de 5 años Ind 4,5,6,7,8,9,13
007 Suplemento de micronutrientes Ind 4,5,6,7,8,9
008 Profilaxis antiparasitaria Ind 4,5,6,7,9
016 Estimulación temprana para menores de 36 meses Ind 4,5,6,7,9
002 Control de RN con menos de 2500 g. Ind 4,9,13
028 Tamizaje Neonatal Ind 4
PREVENTIVO

005 Consejería nutricional para niñas o niños en riesgo nutricional y desnutrición Ind 5,6,7,8
S02 Salud del Escolar Ind 9
024 Detección precoz de cáncer cérvico - uterino Ind 12
029 Tamizaje Neonatal Ind 9
022 Detección de problemas de salud mental Ind 13
013 Exámenes de Ecografía Obstétrica Ind. 1, 9
118 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 - 9 años Ind. 9
119 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 10 - 12 años Ind. 9
019 Detección de trastornos de agudeza visual y ceguera Ind. 9
017 Atención Integral del Adolescente Ind. 9
023 Detección precoz de cáncer de próstata (PSA)
902 Atención Preconcepcional Ind. 9
903 Atención Integral de Salud del Adulto Mayor Ind. 9
904 Atención Integral de Salud del Joven y Adulto Ind. 9
025 Detección precoz de cáncer de mama (mamografía)
054 Atención de parto vaginal Ind 1,2
055 Cesárea Ind 1,2
056 Consulta externa Ind 1,4,5,6,7,10,11,12,13
Atención extramural en zona urbana y urbana marginal (Visita domiciliaria: recuperativo y/o
060 Ind 1,5,6,7,8
preventivo)
075 Atención extramural en zona rural (Visita domiciliaria: recuperativo y/o preventivo) Ind 1,5,6,7,8
071 Apoyo al diagnostico Ind 1,10,11,12
050 Atención Inmediata del RN Ind 4
051 Internamiento del RN con patología no Quirúrgica
052 Internamiento con Intervención Quirúrgica del RN
027 Tratamiento profiláctico a niños expuestos al VIH
026 Tratamiento profiláctico a gestante positiva a la prueba rápida/ELISA VIH.
RECUPERATIVO

057 Restauración dental simple (obturación y curación dental simple)


058 Restauración dental compuesta (obturación y curación dental compuesta
059 Extracción Dental (Exodoncia)
061 Atención en Tópico
062 Atención por emergencia
063 Atención por emergencia con observación
064 Intervención médico - quirúrgica ambulatoria
053 Tratamiento VIH-SIDA (0-19 años)
074 Tratamiento ITS en adolescentes, adultos y adultos mayores
065 Internamiento en establecimiento de salud sin intervención quirúrgica.
066 Internamiento con Intervención Quirúrgica menor.
067 Internamiento con Intervención Quirúrgica mayor (no cesárea).
068 Internamiento con Estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
069 Transfusión sanguínea o hemoderivados
070 Atención odontológica especializada
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
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200

ANEXO N° 02
CÓDIGOS CPT POR CONDICIONES E INDICADORES CÁPITA.
CONDICION/IND. CÓDIGO
DESCRIPCIÓN SIMPLIFICADA
CAPITA CPT

80061 Perfil lipídico**


Joven y adulto

HPTA y DM/
tamizaje de

Ind. 11 82465 Colesterol total en suero o sangre total**


82947 Glucosa cuantitativa en sangre**
82947b Glicemia**
84478 Triglicéridos**
88141 Citopatología cervical o vaginal (Papanicolaou)** (Solo mujer)
Mujer sana/Ind.
88141-01 IVAA (por implementar)
12
99386-01 Examen de mamas (por implementar)

ANEXO N° 03
CÓDIGOS CIE 10 MÁS USADOS PARA LAS CONDICIONES ASEGURABLES RELACIONADAS A LOS IND.
CÁPITA
CONDICION/ CÓDIGO
DIAGNOSTICO observación
IND. CAPITA CIE
Z00.0 EXAMEN MEDICO GENERAL (Normal)
HPTA y DM/
tamizaje de
Joven y

Ind. 11

E44.0 Bajo peso


adulto

E66.0 Sobrepeso
E66.9 Obesidad
Mujer
Z01.4 Examen Ginecológico General*
sana/Ind. 12
Examen de pesquisa especial para trastornos mentales y del
Hombre y Mujer /Ind. 13

Z13.3
comportamiento*
F32.9 Episodio depresivo no especificado
F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado
Z72.1 Problemas relacionados al uso de alcohol
T74.8 Otros síndromes de maltrato
R45.6 Violencia Física
F99.X Trastorno mental no especificado

Nota:
* Diagnostico que debe ser considerado como (1°) para las actividades relacionadas al indicador

ANEXO N° 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE PUEDEN INTEGRAR
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
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201

ANEXOS SALUD BUCAL.


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
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202

ANEXO 1: REGLA DE CONSISTENCIA N° 01

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 01
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN ETAPA DE VIDA, RANGOS DE EDAD MÍNIMA Y MÁXIMA, SEXO, PRESTACIONES CON HOSPITALIZACIÓN, REGIMEN/COMPONENTE Y LA CONSIDERACIÓN DE SI ES
GESTANTE O PUÉRPERA.
REGIMEN/
No COMPONENTE (***):
ETAPA DE SEXO
HOSPITALIZA Gestante
COD. VIDA y/o EDAD EDAD (A: ambos, GESTANTE PUERPERA
TIPO DE INTERVENCION PRESTACIONES CION ni Subsidiado = "1" ACCIÓN
PREST. Grupo Etario. MINIMA MAXIMA F: femenino, (S/N) (S/N)
(SI: S; NO: N) Puerpera Semisubsidiado/
(Referencia) M: masculino)
(S/N) Semicontributivo (*)=
"2
S02 Salud Escolar (***) 3 - 30 Años 3a 30a A N S S S 1-2
Todas las
PREVENTIVO 020 Salud Bucal 0 días 120a A N S S S 1-2
Edades
021 Prevencion de caries 2 Años a + 6 meses 120a A N S S S 1-2 Muestra los
rangos de los
056 Consulta externa 0 días 120a A N S S S 1-2 campos edad,
Obturación y curación sexo, gestante,
057 0 días 120a A N S S S 1-2
dental simple puerpera, sona
Obturación y curación de afiliación y
058 0 días 120a A N S S S 1-2 régimen/compo
RECUPERATIVO dental compuesta
Extracción dental nente en los que
059 0 días 120a A N S S S 1-2 es posible
(exodoncia)
ingresar una
Atención odontológica prestación.
070 0 días 120a A N S S S 1-2
especializada
Prótesis dental A partir de
REHABILITACIÓN 900 60a 120a A N S S S 1
removible 60 años a
OPERATIVIZACIÓN DEL TÉRMINO "EDAD MÁXIMA":
Para el caso de AÑOS, por ejemplo si edad maxima es 3 años, considerar a todos los niños menores de 4 años. Lo mismo para todos los casos en que la edad se fija en años.
Para el caso de MESES, por ejemplo si edad maxima es 12 meses, considerar a todos los niños menores de 13 meses. Lo mismo para todos los casos en que la edad se fija en meses.
Para el caso de DIAS, por ejemplo si edad maxima es 28 Dìas, considerar a todos los niños menores de 29 días. Lo mismo para todos los casos en que la edad se fija en dias.
OPERATIVIZACIÓN DEL TÉRMINO "EDAD MINIMA" EN EL CASO DE RANGOS:
Para el caso que una prestación tenga un rango de Edad Mínima: 5 años y Edad Máxima: 10 años, se debe considerar de la siguiente manera: sera desde mayor o igual a 5 años hasta menor de 11
años.
(*) Al Plan de cobertura NRUS, y SIS Independiente (RJ 111-2015/SIS) se aplican las mismas reglas del Regimen Subsidiado.
(***) Para Salud Escolar; el aplicativo es la única fuente de información razón por la cual la columna relacionadas con REGIMEN/COMPONENTE no aplicaría para el servicio S02 de asegurados que
no pertenezcan al SIS.
(****) Cuando este servicio se registre en el marco del Plan Mas Salud, el régimen o componente debe considerar 1 y 2
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
203

ANEXO 2: REGLA DE CONSISTENCIA N° 02

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 02
(APLICA EN EL MARCO DE LA LEY Nº 29344, DS 007-2012-SA Y EL D.S. Nº 004-2007-SA )
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN COMPONENTE / RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO

LEY Nº 29344 - DS 007-2012-SA

TIPO COD. REGLA DE CONSISTENCIA Nº 03


RÉGIMEN (MARCA CON X)
PRESTACIONES
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN CONCEPTO PRESTACIONAL Y MARCO NORMATIVO ACCIÓN
INTERV. PREST.
SEMICONTRIBUTIVO
SUBSIDIADO
(**)
D.S. N° 007-2012-SA Y D.S. Nº 004-2007-SA LEY Nº 29344
PREVENTIVO

020 Salud Bucal X X


TIPO DE COD. CONCEPTO PRESTACIONAL (MARCA CON
PRESTACIONES CONCEPTO PRESTACIONAL (MARCA CON X) ACCIÓN
PRESTACION PREST. 021 Prevencion de caries X) X X
Muestra los
ATENCIÓN ATENCIÓ componentes/
S02 Salud Escolar (***) TRASLA X COBERTURA
X
DIRECTA (*) SEPELIO COBERT N SEPELIO TRASLADO
DO EXTRAORDINARIA regímenes en
(**) URA DIRECTA los que es
056 Consulta externa EXTRAO X X campos del
Habilita losingresar
S02 Salud Escolar X X posible
"Concepto Prestacional"
una prestación.
RECUPERATIVO Y

057 Obturación y curación dentalXsimple X X


REHABIL ITACIÓN

020 Salud Bucal X enMuestra posible


los que es los
PREVENTIVO
registrar los conceptos
componentes/
058 Obturación y curación dentalXcompuesta X X prestacionales de una
021 Prevencion de caries X regímenes en
prestación
los que es
056 059 externa
Consulta Extracción dental (exodoncia) X X X X X X posible ingresar
una prestación.
Habilita los campos del
057 Obturación curación dental
070 y Atención simple
odontológica X
especializada X X X
"Concepto Prestacional"
RECUPERATIVO Obturación y curación dental compuesta
058 X X en los que es posible
900 Prótesis dental removible X X
registrar los conceptos
059 Extracción dental (exodoncia) X X
prestacionales de una
(***) Cuando este servicio se registre en el marco del Plan Mas Salud, el régimen y componente debe considerar al semisubsidado y semicontributivo
070 Atención odontológica especializada X X X X prestación

REHABILITACIÓN 900 Prótesis dental removible X X

(*) Atención Directa en el marco de la Ley Nº 29344 y D.S. 007-2012-SA, se refiere a la cobertura del PEAS y Plan Complementario para el régimen y componente Subsidiado y SIS emprendedor para asegurados de zonas
AUS y No AUS. Para el caso del SIS Independiente y SIS Microempresas (MYPES) para asegurados de zona AUS, la atención directa se refiere a la Cobertura PEAS.

(**) Atención Directa en el marco del D.S. 004-2007-SA, también se refiere a la cobertura LPIS (Adultos) y LPIS + NO LPIS (Gestantes, adolescentes y niños), para los asegurados del Componente Semisubsidiado y SIS
Microempresas (MYPES) de zona NO AUS
ANEXO 3: REGLA DE
CONSISTENCIA N° 03

ANEXO 4: REGLA DE CONSISTENCIA N° 04


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
204

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 04
DENOMINACION: DESTINO DEL ASEGURADO

DESTINO DEL ASEGURADO


(Destinos Posibles)

CONTRARREFERIDO
REFERIDO

HOSPITALIZADO
TIPO DE COD.

FALLECIDO
PRESTACIONES ACCIÓN

CITADO
PRESTACION PREST.

DIAGNÓSTICO
ALTA

EMERGENCIA
CONSULTA

APOYO AL
EXTERNA
P
R 020 Salud Bucal X X X X Habilita los campos del
E
V
ítem "Destino del
E Asegurado" en los que es
N 021 Prevencion de caries X X X X
posible registrar el destino
T
I del asegurado de una
V
S02 Salud Escolar X X X X prestación
A

056 Consulta externa X X X X X X X

R
E
C 057 Obturación y curación dental simple X X X X X
U
P Habilita los campos del
E Obturación y curación dental
R
058 X X X X X ítem "Destino del
compuesta
A Asegurado" en los que es
T posible registrar el destino
I
059 Extracción dental (exodoncia) X X X X X del asegurado de una
V
A prestación

070 Atención odontológica especializada X X X X X


ANEXO 5:
REHABILITACION 900 Protesis dental removible X X X X X X
REGLA DE

Leyenda:

El destino del Inscrito/Asegurado se debe registrar con un aspa (X).

Para los casos de corte administrativo se consignará el numero de corte administrativo de acuerdo a lo indicado en la RJ 107-2015/SIS.
CONSISTENCIA N° 8

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 08
DENOMINACION: TIPO DE RESPONSABLE DE ATENCIÓN Y NECESIDAD DE CONTAR CON COLEGIATURA Y
REGISTRO DE ESPECIALIDAD.
Tipo de Responsable de Atención
Colegiatura Especialidad Acción
Código Descripción
3 Odontólogo SI OPC*
*OPC: Opcional.

ANEXO 6: REGLA DE CONSISTENCIA N° 12


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
205

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 12

(APLICA EN EL MARCO DE LA LEY Nº 29344, DS 007-2012-SA Y EL D.S. Nº 004-2007-SA)

PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO

COD. PREST. RM ACCIÓN 05A 05B


PRESTACIÓN/ SERVICIO
226-2011/MINSA NO DEJAR GRABAR:
MED/INSUM Ap. Dx/ Proc

020 Salud Bucal Si falta X

021 Prevención de caries Si falta X

056 Consulta externa (*) Si faltan ambos X X


Restauracion dental simple (Obturación y curación
057 Si falta X
dental simple).
Restauracion dental compuesta (Obturación y
058 Si falta X
curación dental compuesta)
059 Extraccion dental (exodoncia) Si falta alguno X X

070 Atención odontológica especializada Si faltan ambos X X

900 Prótesis Dental Removible Si falta X

*La aplicación de esta regla en el código 056 se exceptúa en los siguientes diagnósticos:
- CIE-10: B15.9; J00; A09; Z35.0-Z35.9 (Para nivel I, II y III)
- Z10.8 (OTROS CONTROLES GENERALES DE SALUD DE RUTINA DE OTRAS SUBPOBLACIONES DEFINIDAS) + otro diagnóstico CIE 10
que motiva la atención de control (Éstos dos últimos sólo nivel III y nivel II); en los que puede aceptarse como válidos en caso no presenten
medicamentos ni procedimientos consumidos.
- Z09.8 (Examen de seguimiento consecutivo a otro tratamiento por otras afecciones) + otro diagnóstico CIE 10 que motiva la atención de
control, en los que puede aceptarse como válidos en caso no presenten medicamentos ni procedimientos consumidos (Para III nivel y II Nivel)
* Para prestaciones marcadas con Plan Mas Salud se podran registrar prestaciones 056 sin conusmo.
(**) Excepto en los establecimientos de nivel II y III, donde se aplica el concepto si faltan ambos.
LEYENDA:
Si falta: No deja grabar si falta el ítem marcado con "X".
Si faltan ambos: Para ser aceptada en el sistema, la prestación requiere la presencia de por lo menos un componente. No deja grabar si no
se ha registrado al menos un medicamento, insumo, procedimiento o apoyo al diagnóstico.

Si falta alguno: Para ser aceptada en el sistema, la prestación requiere la presencia de ambos componentes. No deja grabar si no se ha
registrado algún consumo de "Medicamentos o insumos" y de "Procedimientos o Apoyo al Diagnóstico".

ANEXO 7: REGLA DE CONSISTENCIA N° 13


REGLA DE CONSISTENCIA Nº 13
DENOMINACION: TOPE DE ATENCIÓN POR PRESTACIÓN POR ASEGURADO EN UN
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
ACCIÓN: No ingresar FUA al sistema cuando supera los topes

COD. PREST. TOPES


RM 226- PRESTACIÓN/ SERVICIO
2011/MINSA
DIA MES
AÑO (C)
(A) (B)
020 Salud Bucal 01 01 02
021 Prevención de caries 01 04 17
S02 Salud Escolar 02 03 05 (***)

(***) Se considerará 6 al año para los colegios piloto de la jurisdicción de los EESS (Apurímac,
Arequipa, Callao, La Libertad, Moquegua, Ucayali y Lima Metropolitana, Se enviará listado), para el
resto el tope anual será 05.
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
206

ANEXO 8: REGLA DE CONSISTENCIA N° 15


REGLA DE CONSISTENCIA Nº 15

DENOMINACION: PROCEDIMIENTOS, INSUMOS Y MEDICAMENTOS EN PRESTACIONES PREVENTIVAS Y DEL RECIEN NACIDO

Cuadro Nº 1: PROCEDIMIENTOS EN ATENCIONES PREVENTIVAS Y DEL RECIEN NACIDO


REGLA DE CONSISTENCIA Nº 16
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN NIVEL Y TIPO DE ATENCIÓN
CÓDIGO DE
PRESTACION DESCRIPCION ELEMENTO PROCEDIMIENTO/MEDICAMENTO/IN ACCIÓN
NIVEL DE ATENCIÓN I NIVEL II NIVEL SUMO
III NIVEL
COD. PREST. ACCIÓN
PRESTACION/ SERVICIO
Fisioterapia A
Odontoestomatologica R Procedimiento
E A R E
41711 A R(*)ó D0140
ó 97782 E
No grabar si faltan los dos
Salud Bucal (020)
procedimienos.
S02 Salud Escolar
Examen Bucal S S
Procedimiento 41705 ó 99255 o D0150

020 Salud bucal S S S S


021 Prevención de caries S S S S
056 Consulta externa (**) S S S S S
Restauracion dental
057 S S S S Bloquear casillero en gris
simple cuando se digite el
Restauracion dental código de prestación
058 S S S S
compuesta
Extraccion dental
059 S S S S
(exodoncia)
Atención odontológica
070 S S S S S
especializada
900 Prótesis dental removible S S S S S
Para el caso de las atenciones con CIE 10 z754, al marcar tipo de atencion referido no exigira N° de
(*)
hoja de referencia ni EESS que refiere
Si existe un registro de diagnóstico Z09.8 (Examen de Seguimiento consecutivo a otro tratamiento por
(**) otras afecciones) + otro diagnóstico CIE 10 que motiva la atención de control, en el II y III nivel, en 056
y 071; se aperturará el tipo de atención "Emergencia".
Para el caso de las atenciones del Plan Mas Salud en establecimientos del II nivel sin poblacion
(****)
adscrita y III nivel podrán marcar tambien como referido y emergencia según corresponda.

LEYENDA
AMBULATORIO A S: Es válido
REFERENCIA R Está cerrado
EMERGENCIA E

ANEXO 9: REGLA DE CONSISTENCIA N° 16


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
207

ANEXO 10: REGLA DE CONSISTENCIA N° 17

REGLA Nº 17

DENOMINACION: FUAS DUPLICADAS.

DESCRIPCIÓN ACCIÓN

NÚMERO DE FUA YA DIGITADO EN EL SISTEMA No ingresar FUA duplicado al sistema.

ANEXO 11: REGLA DE CONSISTENCIA N° 20

REGLA DE CONSISTENCIA N° 20
DENOMINACION: PROCEDIMIENTOS QUE SE PUEDEN REGISTRAR EN ATENCION BRINDADA POR
PROFESIONALES DE SALUD (FUA)
CODIGO DE
CODIGO DESCRIPCION DE LA PRESTACION PROFESIONAL ACCIÓN
PROFESIONAL

No permite ingresar la
atención con el
D5110 Prótesis dental maxilar completa Cirujano Dentista 3 procedimiento
indicado, brindada por
otro profesional

No permite ingresar la
atención con el
Prótesis maxilar parcial con base
D5211 Cirujano Dentista 3 procedimiento
de acrílico
indicado, brindada por
otro profesional

No permite ingresar la
atención con el
Prótesis dental mandibular
D5120 Cirujano Dentista 3 procedimiento
completa
indicado, brindada por
otro profesional

No permite ingresar la
atención con el
Prótesis mandibular parcial con
D5212 Cirujano Dentista 3 procedimiento
base de acrílico
indicado, brindada por
otro profesional
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
208

ANEXO 12: REGLA DE CONSISTENCIA N° 26


REGLA Nº 26
FECHA MAXIMA DE LA DIGITACION DE ATENCIONES
NRO DIAS
ID_RC31 NIVEL EESS OBSERVACION
(plazo para digitación)
Si la fecha de digitación excede 183 días a la fecha de atención ambulatoria o
1 III 183
fecha de alta hospitalaria.
Si la fecha de digitación excede 183 días a la fecha de atención ambulatoria o
2 I 183
fecha de alta hospitalaria.

Si la fecha de digitación excede 183 días a la fecha de atención ambulatoria o


3 II 183
fecha de alta hospitalaria.

ANEXO 13: REGLA DE CONSISTENCIA N° 27

REGLA Nº 27
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL ,
ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO

Servicio Descripción del Diagnóstico Código CIE Criterio 1 Criterio 2 Acción


Registrar por lo menos el No permite el ingreso de
020 Examen Odontoestomatológico Z012 Diagnóstico obligatorio siguiente diagnóstico por las prestación si se
servicio incumple el criterio
Registrar por lo menos el No permite el ingreso de
021 Otras medidas profilácticas Z298 Diagnóstico obligatorio siguiente diagnóstico por las prestación si se
servicio incumple el criterio
ANEXO 14: REGLA DE CONSISTENCIA N° 30

REGLA DE CONSISTENCIA N° 30
DENOMINACION: REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PROBABLE DE PARTO/FECHA DE PARTO (*)
CONDICION REGISTRO
SERVICIO CRITERIO ACCION
OBSTETRICA OBLIGATOR
IO
009, 011, 017, 019, 020, 021, 022,
024, FECHA FECHA PROBABLE
GESTANT
S 026,053,056,057,058,059,060,061,06 PROBABLE DE PARTO > FECHA
E (S/N)
2,063,064, 069,070,071,074, DE PARTO DE ATENCION (**)
075,200,900,901, S02, S01, 904, 906
No ingresar si NO
010, 017, 018, 019, 020, 021, 022, CUMPLE el criterio
024,
PUERPER FECHA DE PARTO <
025,053,056,057,058,059,060,061,06 FECHA DE
A S Ó = FECHA DE
2,063,064, 069,070,071,074, PARTO
(S/N) (***) ATENCION
075,200,900,901, S02, S01, 904,906,
026.
(*)La fecha de parto y la fecha probable de parto utilizan el mismo campo de registro.
(**)La fecha probable de parto, no puede ser mayor a 11 meses después de la fecha de atención y/o fecha de ingreso en
paciente hospitalizado excepto cuando la edad gestacional es igual o mayor a 40 semanas.
(***)La fecha de parto no puede ser mayor a 45 días antes de la de la fecha de atención y/o fecha de ingreso en paciente
hospitalizado.
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
209

ANEXO 15: REGLA DE CONSISTENCIA N° 32

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 32

DENOMINACIÓN: PROCEDIMIENTOS, INSUMOS Y MEDICAMENTOS EXCLUYENTES ENTRE SI AL REGISTRARSE EN UN FUA

SERVICIO GRUPO PROCEDIMIENTO/INSUMO/MEDICAMENTO ELEMENTO CODIGO CRITERIO ACCION

El código Permite el
Cepillo Dental para adulto ó Cepillo Producto 15778 es ingreso de un
A 15778 ó 15779
Dental para niños Sanitario excluyente de código de este
15779 grupo de insumos
Pasta dentrífica para limpieza de dientes
para niños 75ml, pasta dentrífica para
limpieza de dientes para adulto 90g,
pasta dentrífica para limpieza de dientes 21903, Los códigos
020 para adulto 75ml, pasta dentrífica para 22675, 21903, 22675,
limpieza de dientes para adulto 150 g, 23203, 23203, 24866, Permite el
B
pasta dentrífica para limpieza de dientes Producto 24866, 25247, 26595, ingreso de un
para adulto 33 g, pasta dentrífica para Sanitario 25247, 25771, 26594, código de este
limpieza de dientes para adulto 38 g, 26595, 26943 son grupo de insumos
Pasta dentrífica para limpieza de dientes 25771, 26594 excluyentes
para niño 22 g, Pasta dentrífica para ó 26943 entre sí
limpieza de dientes para niños 38 g o
Pasta dentrífica para limpieza de dientes
para niño 90 g
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
210

ANEXO 16: REGLA DE CONSISTENCIA N° 39

REGLA DE CONSISTENCIA N° 39
DENOMINACION: TOPES POR PROCEDIMIENTO, MEDICAMENTO E INSUMO POR FUA
IND EJE CODIGO CODIGO
CÓDIGO NOMBRE PRESTACIONAL PRESTACIO ACCION
MIN MÁX MIN MÁX
PRINCIPAL NAL
D5110 Prótesis dental maxilar completa 1 1 1 1 900
D5211 Prótesis maxilar parcial con base de acrílico 1 1 1 1 900
D5120 Prótesis dental mandibular completa 1 1 1 1 900
D5212 Prótesis mandibular parcial con base de acrílico 1 1 1 1 900
41711 (**) Fisioterapia Odontoestomatológica 1 1 1 1 S02
97782 (**) Fisioterapia Odontoestomatológica 1 1 1 1 S02
41705 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 S02
99255 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 S02
D0140
Fisioterapia estomatológica 1 1 1 1 S02, 056 (*)
(***)
D0150
Examen estomatológico 1 1 1 1 S02, 056 (*)
(***) No
41711 (**) Fisioterapia Odontoestomatologica 1 1 1 1 020 permite
97782 (**) Fisioterapia Odontoestomatologica 1 1 1 1 020 ingresar la
41705 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 020 atención
99255 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 020 si
D0140 sobrepas
Fisioterapia estomatológica 1 1 1 1 020 a los
(***)
D0150 topes o si
Examen estomatológico 1 1 1 1 020 se
(***)
41711 (**) Fisioterapia Odontoestomatologica 1 1 1 1 020 021 registra
en otro
97782 (**) Fisioterapia Odontoestomatologica 1 1 1 1 020 021
código de
41705 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 020 021
servicio
99255 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 020 021
principal.
D0140
Fisioterapia estomatológica 1 1 1 1 020 021
(***)
D0150
Examen estomatológico 1 1 1 1 020 021
(***)
41711 (**) Fisioterapia Odontoestomatológica 1 1 1 1 021 020
97782 (**) Fisioterapia Odontoestomatológica 1 1 1 1 021 020
41705 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 021 020
99255 (**) Examen Bucal 1 1 1 1 021 020
D0140
Fisioterapia estomatológica 1 1 1 1 021 020
(***)
D0150
Examen estomatológico 1 1 1 1 021 020
(***)
(*) Solo el código prestacional 056 es para EESS II nivel de atención sin población adscrita y EESS del III nivel de atención
(**) Aplica solo para establecimientos del I Nivel de atención
(***) Aplica para establecimientos del II y III nivel de atención .
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
211
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
212
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
213
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
214
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
215

ANEXOS ATENCIÓN INTEGRAL DEL


ADOLESCENTE.
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
216

ACTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE PUEDEN


INTEGRAR-ADOLESCENTE

COMBINACIONES POSIBLES DE LOS CODIGOS PRESTACIONALES ADICIONALES

CODIGO PRESTACIONAL ADICIONAL


016 007 008 019 018 022
CODIGO PRESTACIONAL PRINCIPAL

Atención Integral del


017 X X X X
adolescente.

REGLA DE CONSITENCIA 01: PRESTACIONES SEGÚN


ETAPAS DE VIDA
COD.
PRESTACIONES ETAPA DE VIDA
PRES.

008 Profilaxis antiparasitaria 2-14 años

Detección trastorno agudeza visual


019 y ceguera 0-17 años

Atención integral del adolescente


017 12-17 años

Detección de problemas en salud Todas las


022 mental edades
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
217

Prestación 017- Control del Adolescente

REGLA Nº 27
DENOMINACION: PRESTACIONES CON REGISTRO OBLIGATORIO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL Y
ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO
Diagnóstico
excluyente con
Exámen del estado de desarrollo del Adolescente ( Adolescente
Grupo A Z003 cualquiera de los
normal)
diagnósticos del
Grupo B y C.
Registrar Desnutrición Proteico calórica Severa, No Especificada (Delgadez
E43X No permite
por lo severa) el ingreso
menos
Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra de las
uno de Z91.8 Diagnósticos
017 parte (Riesgo de desnutrición). prestación
los 7 Grupo B mutuamente si se
diagnóstic excluyentes.
Desnutrición Proteico calórica Moderada (Delgadez) E440 inclumple
os
el criterio
descritos Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) E660
Obesidad, No especificada E669
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica
E45X Diagnósticos
(Talla baja)
Grupo C mutuamente
Estatura alta Constitucional (Talla alta) E344 excluyentes.
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
218

ANEXOS MÓDULO ATENCIÓN INTEGRAL DEL


ADULTO Y ADULTO MAYOR.
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
219

ANEXO N° 01
CÓDIGOS PRESTACIONALES PREVENTIVO Y RECUPERATIVOS RELACIONADOS AL CUMPLIMIENTO DE LOS
INDICADORES CÁPITA.
TIPO DE COD RELACION CON
PRESTACION
PREST. PREST. INDICADOR CAPITA
009 Atención prenatal Ind 1,2,9,12,13
010 Atención de puerperio normal Ind 1,2,9
011 Exámenes de laboratorio completo de la gestante Ind 1,2,10,12
015 Diagnóstico del embarazo Ind 1, 9
020 Salud Bucal Ind 1, 9
021 Prevención de caries Ind 1, 9
018 Salud reproductiva (PPFF) Ind 3,9,12
001 Control de CRED en menores de 5 años Ind 4,5,6,7,8,9,13
007 Suplemento de micronutrientes Ind 4,5,6,7,8,9
008 Profilaxis antiparasitaria Ind 4,5,6,7,9
016 Estimulación temprana para menores de 36 meses Ind 4,5,6,7,9
002 Control de RN con menos de 2500 g. Ind 4,9,13
028 Tamizaje Neonatal Ind 4
PREVENTIVO

005 Consejería nutricional para niñas o niños en riesgo nutricional y desnutrición Ind 5,6,7,8
S02 Salud del Escolar Ind 9
024 Detección precoz de cáncer cérvico - uterino Ind 12
029 Tamizaje Neonatal Ind 9
022 Detección de problemas de salud mental Ind 13
013 Exámenes de Ecografía Obstétrica Ind. 1, 9
118 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 - 9 años Ind. 9
119 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 10 - 12 años Ind. 9
019 Detección de trastornos de agudeza visual y ceguera Ind. 9
017 Atención Integral del Adolescente Ind. 9
023 Detección precoz de cáncer de próstata (PSA)
902 Atención Preconcepcional Ind. 9
903 Atención Integral de Salud del Adulto Mayor Ind. 9
904 Atención Integral de Salud del Joven y Adulto Ind. 9
025 Detección precoz de cáncer de mama (mamografía)
054 Atención de parto vaginal Ind 1,2
055 Cesárea Ind 1,2
056 Consulta externa Ind 1,4,5,6,7,10,11,12,13
Atención extramural en zona urbana y urbana marginal (Visita domiciliaria: recuperativo y/o
060 Ind 1,5,6,7,8
preventivo)
075 Atención extramural en zona rural (Visita domiciliaria: recuperativo y/o preventivo) Ind 1,5,6,7,8
071 Apoyo al diagnostico Ind 1,10,11,12
050 Atención Inmediata del RN Ind 4
051 Internamiento del RN con patología no Quirúrgica
052 Internamiento con Intervención Quirúrgica del RN
027 Tratamiento profiláctico a niños expuestos al VIH
026 Tratamiento profiláctico a gestante positiva a la prueba rápida/ELISA VIH.
RECUPERATIVO

057 Restauración dental simple (obturación y curación dental simple)


058 Restauración dental compuesta (obturación y curación dental compuesta
059 Extracción Dental (Exodoncia)
061 Atención en Tópico
062 Atención por emergencia
063 Atención por emergencia con observación
064 Intervención médico - quirúrgica ambulatoria
053 Tratamiento VIH-SIDA (0-19 años)
074 Tratamiento ITS en adolescentes, adultos y adultos mayores
065 Internamiento en establecimiento de salud sin intervención quirúrgica.
066 Internamiento con Intervención Quirúrgica menor.
067 Internamiento con Intervención Quirúrgica mayor (no cesárea).
068 Internamiento con Estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
069 Transfusión sanguínea o hemoderivados
070 Atención odontológica especializada
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
220

ANEXO N° 02
CÓDIGOS CPT POR CONDICIONES E INDICADORES CÁPITA.
CONDICION/IND. CÓDIGO
DESCRIPCIÓN SIMPLIFICADA
CAPITA CPT
80061 Perfil lipídico**
Hombre-Mujer jovenes, adultos y adultos mayores sanos 82465 Colesterol total en suero o sangre total**
82947 Glucosa cuantitativa en sangre**
82947b Glicemia**
84478 Triglicéridos**
86703 ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2**
86899 Grupo Sanguíneo y Factor RH
88141 Citopatología cervical o vaginal (Papanicolaou)
90471 Inmunización.
88141-01 IVAA
99386-01 Examen de mamas
85013 Hematocrito o Microhematocrito en capilar
86592 Prueba de sífilis cualitativa, VDRL, RPR ,PR**
85027 Hemograma completo**
99402 Consejería en PPFF*
88141-01 IVAA
99386-01 Examen de mamas
99386-02 Tacto Rectal
84153 Antígeno Prostático
99343 Visita familiar integral

ANEXO N° 03
CÓDIGOS CIE 10 MÁS USADOS PARA LAS CONDICIONES ASEGURABLES RELACIONADAS A LOS IND.
CÁPITA
CONDICION/
CÓDIGO CIE DIAGNOSTICO observación
IND. CAPITA
Z00.0 EXAMEN MEDICO GENERAL (Normal)
E44.0 Bajo peso
E66.0 Sobrepeso
Joven y adulto y adulto mayor

E66.9 Obesidad
Z01.4 Examen Ginecológico General*
Z13.3 Examen de pesquisa especial para trastornos mentales y del comportamiento*
Z30.0 Consejo y asesoramiento general sobre anticoncepcion.*
Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte" junto a los
Z918
diagnósticos que motivan la atención.
Z30.9 Asistencia para la anticoncepción, no especificada (Barrera)
Z30.8 Otras atenciones especificadas para la anticoncepción (oral de emergencia, implantes)
Z30.1 Inserción de dispositivo anticonceptivo (intrauterino)
Z30.5 Supervisión del uso de dispositivo anticonceptivo (intrauterino)
Z30.4 Supervisión del uso de drogas anticonceptivas (Hormonales)

ANEXO N° 04
ACTIVIDADES PREVENTIVAS QUE SE PUEDEN INTEGRAR
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
221

ANEXOS PLAN DE SALUD DEL ESCOLAR.


Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
222

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 05
DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN CONDICIONES EXCLUYENTES, DOSIS DE VACUNA, RANGOS MÍNIMOS Y
MÁXIMOS EN ACTIVIDADES PREVENTIVAS

CONDICION
COD. PREST. ACTIVIDAD PREVENTIVA
EXCLUYENTE*

S02 Vacunas completas para la Edad SI NO


RANGO CON DECIMALES
SERVICIO MATERNO
COD. PREST. RM 226-2011 MAXI
INFANTIL/PREVENTIVO MINIMA
MA
S02 Peso (Kg) 10 kg. 80 kg.
180.00 ACCIÓN
S02 Talla (cm.) 80.00cm
cm

S02 IMC (kg/m2) 10.00 50.00

REGLA DE CONSISTENCIA N° 13
Código
Día Mes Año
prestacional

SO2 4 8 10
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
223

ESTADO NUTRICIONAL
CLASIFICACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
GRUPO DE EDAD INDICADOR CIE 10 DESCRIPCIÓN ARFSIS/SIASIS TIPO DE D
Desnutrición Proteico calórica Severa, No
E43X DEF
Especificada
E440 Desnutrición Proteico calórica Moderada DEF
Examen para comparación Y control
Peso para talla
Z006 normales en programa de Investigación DEF
Clínica
E660 Obesidad debida a exceso de Calorías DEF
2 a 4 años 11 meses
E669 Obesidad, No especificada DEF
Retardo del Desarrollo debido a
E45X DEF
Desnutrición Proteico calórica
Examen para comparación Y control
Talla para edad
Z006 normales en programa de Investigación DEF
Clínica
E344 Estatura alta Constitucional DEF
Desnutrición Proteico calórica severa, no
E43X DEF
especificada
E440 Desnutrición Proteico calórica Moderada DEF
Examen para comparación Y control
IMC para Edad
Z006 normales en programa de Investigación DEF
Clínica
E660 Obesidad debida a exceso de Calorías DEF
5 a más
E669 Obesidad, No especificada DEF
Retardo del Desarrollo debido a
E45X DEF
Desnutrición Proteico calórica
Examen para comparación Y control
Talla para edad
Z006 normales en programa de Investigación DEF
Clínica
E344 Estatura alta Constitucional DEF

CPT SIS DESCRIPCIÓN


99401 Consejería Nutricional / Evaluación de estado nutricional por antropometría

TAMIZAJE DE HEMOGLOBINA

Código CIE-X DIAGNOSTICO


D50 Anemia por deficiencia de hierro (ferropénica, hipocrónica y sideropénica)
D50.0 Anemia por deficiencia de hierro secundaria a pérdida de sangre (crónica)
D50.8 Otras anemias por deficiencia de hierro
D50.9 Anemia por deficiencia de hierro sin otras especificaciones
Z017 Examen de laboratorio (tamizaje)

CPT SIS DESCRIPCIÓN


85018 HEMOGLOBINA
Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1
Documento Preliminar
224

TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL

TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL

DIAGNOSTICO/ACTIVIDAD CIE 10 DESCRIPCIÓN ARFSIS/SIASIS TIPO DE

Z010 Examen de ojos y de la visión DE


Disminución indeterminada de la
H54.3 PRE
Agudeza Visual en ambos ojos
Trastorno de la refracción, no
H52.7 PRE
especificado
H54.2 Visión subnormal de ambos ojos PRE
Tamizaje de agudeza visual H54.5 Visión subnormal de un ojo PRE
Ceguera de un ojo, visión subnormal
H54.1 PRE
del otro
H54.4 Ceguera de un ojo PRE
H54.0 Ceguera de ambos ojos PRE
Disminución indeterminada de la
H54.6 PRE
Agudeza Visual de un ojo

CPT SIS DESCRIPCIÓN


99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL

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