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ECTOSCOPIA
Observación global y metódico de las particularidades de una paciente, es
una arte que debe ser aprendido profesionalmente, se inicia tan pronto
afrontamos o enfrentamos a una paciente a través de un enfoque visual muy
fugaz y de resultados inmediatos, para valorar actitud, talla, facies, tipo
constitucional, movimientos, marcha, vestimenta y otras situaciones que
llama la atención inmediata y en casos especiales se puede limitar a estas
observaciones:
Signos y síntomas más destacados
Estado de gravedad
Edad aparente.
No todo paciente tiene signo ectoscópico de importancia; no se debe esforzar
su búsqueda, pues esto nos desorienta en lo que sigue de la historia clínica.
Con la experiencia se sabrá catalogar si un lado ectoscópico es de utilidad o
no. Hay muchos detractores de la consignación de la ectoscopía, es
importante este dato.
La palabra ectoscopía deriva de dos vocablos:
ECTO = Fuera
ESCOPUS = Observar
Observar lo de afuera
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
El interrogatorio o anamnesis es el primer paso en la confección de la historia
clínica. Es una de las habilidades más importantes de que dispone el médico,
y con gran frecuencia puede aportar los datos (subjetivos u objetivos,
síntomas o signos) que definen el cuadro clínico.
Se puede efectuar al paciente que consulta o a un observador testigo de su
dolencia, como familiar, vecino o testigo ocasional. El contenido debe ser
abarcativo incluyendo los motivos de la consulta, tanto en áreas del cuerpo
como de la mente. Se jerarquizan todos los hechos significativos en su salud,
en los aspectos bio-psico-sociales, de su vida.
Se inicia, por lo general, dejando que la persona exponga espontáneamente
sus motivos de consulta, con solo interrupciones para evitar disociaciones o
la pérdida del hilo del pensamiento. Es de extrema importancia saber
escuchar, permitiéndose intervenir solo cuando se puede aportar claridad, a
lo narrado por el paciente.
La expresión facial de este, su tono de voz y la manera de hablar, su actitud,
van dando claves para orientar el diagnóstico y para detectar el sentido y la
importancia de los síntomas. Al escuchar se aprende, no solo sobre la
enfermedad, sino también sobre el enfermo.
Mientras se va obteniendo la información se ira evaluando la voz, el lenguaje,
el nivel intelectual, la capacidad expresiva etc., etc.
A medida que se desarrolla el interrogatorio se debe tomar nota del dialogo,
en forma prudente, para no demostrar perdida de atención. Se deben evitar
actitudes como mirar con frecuencia el reloj, o repetir preguntas ya
efectuadas. Esta conducta trasmite seguridad y pone límites a la ansiedad
propia de la consulta.
Después de un tiempo prudencial, dejando hablar a la persona, el medico
iniciara el interrogatorio dirigido, que no debe ser inducido, sino claramente
objetivo. Esta forma de interrogar va orientando en la problemática que
plantea el paciente y sus posibles causas (diagnósticos).
Durante el curso del mismo se originan y aceptan o rechazan diferentes
hipótesis diagnósticas, que luego serán confirmadas o descartadas en el
sucesivo estudio del paciente (inductivo-deductivo). Esta evaluación del
paciente va a depender en gran medida de la información obtenida en el
interrogatorio.
En el registro es necesario mantener un orden lógico de la narración, tratando
de agrupar los distintos síntomas y signos como síndromes y problemas que
luego se deberán seguir y resolver.
El objetivo del método clínico es el diagnostico etiológico (yo conozco), pero
el punto de partida es un dato aislado. Estos datos aislados (síntomas y
signos) o problemas, deben ser interrogados para obtener, de ellos, la mayor
información posible, como lugar y forma de origen, intensidad, momento de
aparición, variaciones con fenómenos fisiológicos (respiración, movimientos
digestivos, musculares etc. etc.) Uno a uno los datos deben ser interrogados
en detalle. La anamnesis encierra el 50% de las claves para llegar al
diagnóstico.
Si el interrogatorio es tomado en forma cronológica, los episodios recientes
deben ser jerarquizados y recibir la máxima atención. Si se utiliza el sistema
de orientación de la historia clínica por problemas, aquellos problemas que
son dominantes deben ser considerados primero.
El orden habitual seguido en la confección del interrogatorio es:
1. Datos Personales
Los datos personales deben anotarse en el encabezamiento de la historia
clínica. El nombre, dirección, número de teléfono, género, edad, ocupación,
raza, nacionalidad, religión, estado civil, numero de documento y el nombre
del médico que lo refiere. Cada uno de estos datos, que encuadran al
paciente, y sus costumbres culturales, aportan por si mismos información de
utilidad médica. Las diferentes incidencias de patologías y de agentes
etiológicos de acuerdo con la edad, sexo (genero), raza es claramente
conocida.
MOTIVOS DE CONSULTA
ANTECEDENTES PERSONALES
En esta sección del interrogatorio se toma nota de todos los episodios que
afectaron la salud del paciente desde su nacimiento. Se hace un resumen de
las internaciones previas, aunque sin repetir información que ya fue incluida
en Enfermedad actual.
Por cada internación hay que registrar las fechas de admisión y alta y un
resumen de los problemas abordados en ese episodio. Deben ser incluidos
los hallazgos surgidos en esa circunstancia, operaciones, evolución,
resultados de tratamiento y diagnósticos finales.
Interrogar sobre la presencia de alergias, reacciones a drogas, alimentos,
como la leche y cereales, si ha presentado episodios que aparenten fiebre de
heno, eccemas, urticarias o enfermedad del suero, así como tomar nota,
sobre todo en niños, adultos mayores y en pacientes que viajan a zonas
especiales su estado de vacunación, fechas de aplicación y reacciones a
estas. Es importante indagar por enfermedades infecciosas como
neuropatías, pleuresías, tuberculosis, etc. y sobre las intervenciones
quirúrgicas previas, lesiones por traumatismos u otras enfermedades de la
infancia o edad adulta.
Se debe preguntar por actividades en instituciones mentales, sociales,
corporativas, militares etc., etc.
ANTECEDENTES FAMILIARES
EXAMEN FÍSICO
Sus signos vitales muestran qué tan bien está funcionando su cuerpo. Por lo
general, se miden en la consulta del médico, a menudo como parte de un
chequeo médico, o durante una visita de emergencia médica. Estos incluyen:
La presión arterial, que mide la fuerza de la sangre contra las
paredes de las arterias. La presión arterial que es muy alta o muy baja
puede causar problemas. Su presión arterial tiene dos números. El
primer número es la presión cuando el corazón late y bombea la
sangre. El segundo es cuando el corazón está en reposo entre latidos.
Una lectura de la presión arterial normal para adultos es inferior a
120/80 y superior a 90/60
La frecuencia cardiaca o pulso, que mide la velocidad con la que su
corazón late. Un problema con el ritmo cardíaco puede ser una
arritmia. Su ritmo cardíaco normal depende de factores tales como su
edad, cantidad de ejercicio, si usted está sentado o de pie, los
medicamentos que toma y su peso
La frecuencia respiratoria, que mide su respiración. Cambios
respiratorios leves pueden ser por causas tales como tener la nariz
tapada o hacer ejercicio intenso. Pero una respiración lenta o rápida
también puede ser un signo de un problemas respiratorios graves
La temperatura, que mide qué tan caliente está su cuerpo. Una
temperatura corporal que es más alta de lo normal (más de 98,6
grados F o 37 grados C) se llama fiebre
EXAMEN ORAL
El examen de la boca se tiene que practicar de modo ordenado y completo, y debe
comprender la inspección detallada de cada tejido y estructura, cuidando de que no
se omita ninguno, se procederá en el siguiente orden.
1.- Labios
Inspección y palpación, anotando la forma, contorno, color y textura, así como la
presencia o ausencia de lesiones, estando la boca cerrada y abierta, nivel de labios
es decir la relación del borde libre con las caras vestibulares de los dientes,
tonicidad.
2.- Vestíbulo o mucosas labiales.
Inspección doblando hacia abajo inferior y volviendo hacia arriba el labio superior,
observando su coloración y cualquier irregularidad que puedan presentar , también
se efectuará palpación para determinar su textura, las inserciones de los frenillos y
sus lesiones.
3.- Carrillos o mucosas bucales.
Inspección y palpación para determinar el contorno, textura color, orificios de las
glándulas parótidas y la presencia o ausencia de lesiones en una o en ambas
mucosas bucales.
4.- Surcos Vestibulares o pliegues mucobucales.
Examen de los fondos de surco tanto superiores como inferiores inserciones
musculares y frenillos accesorios.
5.- Paladar duro.
Inspección y palpación del paladar duro, color textura, rafe medio, papila incisiva.
6.- Paladar blando.
Color, textura, fosa palatina, conductos excretores de las glándulas palatinas, úvula,
tejidos faríngeos anteriores.
7.- Orofaringe.
Inspección por si hay signos evidentes de lesiones en la región amigdalina y en la
garganta, con la posible remisión de los pacientes a un médico general o a un
cirujano de cabeza y cuello.
8.- Lengua
Examen de la lengua en posición de reposo, y en posición extendida hacia afuera,
recta o moviéndola después a derecha e izquierda. Inspección y palpación para
determinar su textura, color consistencia movimientos funcionales, tamaño y
presencia o ausencia de los distintos tipos de papilas, de tejido linfoide y lesiones.
9.- Suelo de la boca.
Con la lengua elevada hacia arriba y atrás, examen visual y palpación digital del
suelo de la boca, de la base de la lengua y su superficie ventral, frenillo lingual,
desembocadura de los conductos excretores.
10.- Encías.
Determinación del color, y la textura de las encías, búsqueda de anormalidades y
lesiones, inflamaciones, aumentos de tamaño, recesiones y ulceraciones.
11.- Dientes.
Examen completo, serie radiográfica, inclusive de aletas de mordida.
12.- Oclusión.
Análisis de la oclusión, en posiciones de reposo como funcionales (modelos) Deberá
redactarse la relación completa de todo el examen, se describirán con detalle el
estado de los dientes, hueso alveolar, ordenación de las trabéculas, rasgos
anatómicos sobresalientes, se anotaran todas las lesiones observadas, ya sean
clínicas o radiográficas.
13.- Higiene bucal.
Buscar materia alba, placas y película de mucina, manchas y depósitos de sarro.
ODONTOGRAMA
DISPOSICIONES GENERALES
1. El Odontograma forma parte de la Ficha Odontoestomatológica y de la Historia
Clínica
3. El sistema numérico para el Odontograma debe ser “El Sistema Dígito Dos” o
“Binario” propuesto por la Federación Dental Internacional y aceptada por la
Organización Mundial de la Salud.
BASE LEGAL
1. Ley General de Salud, Ley Nº 26842.
2. Ley que modifica la Ley General de Salud en sus artículos 3 y 39, Ley Nº 27604.
Reglamento de la Ley General de Salud aprobado con Decreto Supremo Nº
0142002-SA.
10. Código de Ética Profesional y Deontológico del Colegio Odontológico del Perú,
aprobado con la Resolución del Consejo Nacional Nº 054.20005.COP
DISPOSICIONES ESPECÍFICAS:
3. CARIES
Se debe dibujar la lesión cariosa siguiendo su forma en las
superficies dentarias comprometidas y será totalmente pintada con
color rojo.
4. CORONA DEFINITIVA
Se dibujará una circunferencia de color azul, que encierre la corona
de la pieza dentaria que presenta este tratamiento. En el recuadro
correspondiente se anotará las siglas del tipo de corona en letras
mayúsculas y de color azul.
Corona Completa = CC (Sólo Coronas Metálicas)
Corona Fenestrada = CF
Corona Metal Cerámica = CMC (Corona metálica revestida completamente con
material estético)
Corona Parcial = 3/4, 4/5, 7/8 (Sólo corona parcial metálica)
Corona Veneer = CV (Corona metálica con frente estético)
Corona Jacket = CJ (Corona estética libre de metal)
5. CORONA TEMPORAL
Dibujar una circunferencia de color rojo, que encierre la corona de
la pieza dentaria que presente este tratamiento.
6. DESGASTE OCLUSAL/INCISAL.
Se registrará con las letras “DES” en mayúsculas, de color azul,
en el recuadro que corresponde a la pieza dentaria que presenta
esta característica.
7. DIASTEMA
Se dibujará el signo del paréntesis invertido de color azul, entre las
piezas dentarias que presentan esta característica.
8. DIENTE AUSENTE
Se dibujará un aspa de color azul sobre la figura de la pieza
dentaria que no se observa.
9. DIENTE DISCROMICO
Se registrará con las letras “DIS” en mayúscula, de color azul, en
el recuadro correspondiente a la pieza dentaria que presenta esta
característica.
10. DIENTE ECTOPICO
Se registrará con la letra “E” en mayúscula, de color azul, dentro
del recuadro correspondiente a la pieza dentaria que presenta
esta característica.
17. GEMINACIÓN/FUSIÓN
Se debe dibujar dos circunferencias interceptadas de color azul,
encerrando los números que corresponden a las piezas
dentarias que presentan estas características.
18. GIROVERSIÓN
Dibujar una flecha curva de color azul siguiendo el sentido de la
giroversión a nivel de la zona oclusal.
19. IMPACTACIÓN
Se debe registrarla letra “I” en mayúscula, de color azul, en el
recuadro correspondiente a la pieza dentaria que presenta esta
característica
20. IMPLANTE
Registrar la sigla “IMP” en mayúscula, de color azul, en el recuadro
correspondiente a la pieza dentaria reemplazada.
21. MACRODONCIA
Registrar con la sigla “MAC”, de color azul, en el recuadro que
corresponde a la pieza dentaria que presenta esta característica.
22. MICRODONCIA
Registrar con la sigla “MIC” en mayúscula, color azul, en el
recuadro que corresponde a la pieza dentaria que presenta esta
característica.
23. MIGRACIÓN
Dibujar una flecha recta horizontal de color azul siguiendo el
sentido de la migración, a nivel del plano oclusal.
24. MOVILIDAD
Registrar en color azul, con la letra “M” en mayúscula, seguida del
número arábigo que representará el grado de movilidad dentaria,
en el recuadro correspondiente a la pieza dentaria que presenta
esta característica. En el ítem de especificaciones se anotará el tipo
de clasificación utilizada.
32. SELLANTES
Se debe dibujar en azul el contorno del sellante siguiendo la forma
de las fosas y fisuras selladas.
33. SEMI-IMPACTACIÓN
Se debe registrar la sigla “SI” en mayúscula, de color azul, en el
recuadro correspondiente a la pieza dentaria que presenta esta
característica.
35. SUPERNUMERARIO
Se debe registrar con la letra “S” mayúscula encerrada en una
circunferencia de color azul, localizada entre los ápices de las
piezas dentarias adyacentes al diente supernumerario.
36. TRANSPOSICIÓN
Dibujar dos flechas curvas de color azul entrecruzadas, a la
altura de los números de las piezas dentarias que presentan
esta característica.
TC = Tratamiento de conductos.
PC = Pulpectomía.
PP = Pulpotomía.
Sólo se registrará este tratamiento cuando se observe
clínicamente los conos de gutapercha o si se evidencian
radiográficamente.