CECA

CENTRO DE EDUCACIÓN Y CAPACITACIÓN ABIERTA

PSICOLOGIA Y DESARROLLO EDUCATIVO
RAZA AZTECA # 33 LOMAS DE SANTIAGUITO
MORELIA MICH. CEL. 44-32-30-32-86
ENTREVISTA A PADRES

Fecha de elaboración: ___ / ___ / ___.

1.- Datos personales
Nombre: ____________________________________ Fecha de nacimiento: ______________________
Edad: _____________ Sexo: ___________ Grupo y grado: __________________________________
Domicilio: _________________________________________________________________________
Teléfono: ________________________________Cel. ______________________________________
Nombre de la madre: ______________________________________ Edad: ____________________
Ocupación: _________________________________ Escolaridad: ___________________________
Nombre del padre: _________________________________________ Edad: ____________________
Ocupación: _________________________________ Escolaridad: ____________________________
Posible diagnóstico: __________________________________________________________________
Observaciones previas:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
2.- Motivo de evaluación
Valoración Inicial ( ) Revaloración ( ) Valoración Final ( )
3.- Apariencia física
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4.- Antecedentes del desarrollo
a) Embarazo
Número de embarazos de la madre: ___ Abortos: _____edad de la madre al embarazarse del niño:
________ Edad del padre: __________ Embarazo deseado: ____ Embarazo no deseado: ______
Síntomas de relevancia de la madre durante el embarazo:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Relación de los padres durante el embarazo: _____________________________________________
__________________________________________________________________________________
Estado emocional de la madre: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Estado de salud de la madre durante el embarazo (enfermedades):
__________________________________________________________________________________
Consumió algún medicamento durante el embarazo:
__________________________________________________________________________________
b) Parto
A terminó: ________Normal: _______ Inducido: _______ Cesárea: _______ Fórceps: ________
Presentación fetal: Cefálica-cabeza: _____ Podálica-cadera: _______ Dorsal-de lado: _________
Llanto: Espontáneo: ____ Retardado: _______ Tiempo: ______Peso: _______ talla: _______
Presencia de: Ictericia: _______ Hipoxia: _______ Incubadora: _____ Complicaciones del bebe:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Reacción de la madre:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
c) Alimentación
Lactancia materna: ______ Cuanto tiempo: _______ Biberón: _____ Cuanto tiempo: __________
Motivos: __________________________________________________________________________
Actitud del niño al privarlo del seno materno:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Actitud del niño al privarlo del biberón:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
De qué forma sustituyó su alimentación:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
d) Motricidad: a que edad;
Sostuvo la cabeza: __________ Se sentó: ___________ Gateo: _________ Se paró solo: _______
Camino solo: _______ Dificultad para caminar: ______________ Correr: ______________________
Se cae continuamente: __________________Realiza algún deporte: ___________________________
Lateralidad preferente: Zurdo: _______ Diestro: _______ Ambidiestro: _______
e) Lenguaje
Edad de balbuceo: ____ Edad empezó a hablar____
Cuáles fueron sus primeras palabras: ____________________________________________________
Actualmente el niño entiende lo que se le dice:
__________________________________________________________________________________
Actualmente el niño(a) presenta alguna malformación del AFA (Aparato Fono Articulador):_______
Cómo se comunica el niño actualmente: ________________________________________________
Observaciones:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Cómo reacciona cuando no se le entiende:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
f) Control de esfínteres
A qué edad controló esfínteres: Diurno: __________ Nocturno: __________
Método utilizado:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Regresión en el control de esfínteres (motivos):
__________________________________________________________________________________
¿Actualmente controla esfínteres?_____________
.g) Antecedentes heredo-familiares y ambientales
* Familiares:
¿Algún miembro de la familia presenta el mismo problema?
Hay en alguna de las dos familias: Algún tipo de discapacidad?: ______________________________
Discapacidad intelectual: _________________ Otros problemas:
______________________________________
¿Son familiares o hay parentesco entre los padres?:_________________________________________
* Ambientales:
¿Ha sufrido el niño cambios de residencia?:____ ¿Cuándo?_____ ¿Por qué?:___________________
¿Ha habido cambios bruscos de posición social?:____ ¿Ha vivido el niño fuera de la familia?
¿Por qué?:_____________________________ ¿Con quién?:_________ ¿Cuánto tiempo?:______
¿A qué edad?:______________
g) Historia médica:
Cómo es su estado de salud actual: Peso: _____________ Talla: __________________
Se enferma frecuentemente (dolores de cabeza, garganta, estómago, oído, alergias, convulsiones):___
__________________________________________________________________________________
Ha requerido hospitalización?_________________________________________________________
Accidentes/ fracturas significativos:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Se encuentra medicado?_______________________________________________________________
Cuenta con servicio médico:
_________________________________________________________________________________
Antecedentes heredo/familiares (epilepsia, diabetes, deficiencia mental, hipertensión, etc):_________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
l) Sexualidad
¿Qué sabe el niño sobre sexualidad?____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
¿Ha hecho preguntas de índole sexual? ___________________________________________________
¿Cómo se le contestó?________________________________________________________________
¿Qué sabe sobre las relaciones sexuales?_________________________________________________
__________________________________________________________________________________
¿Qué sabe sobre la menstruación?
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
¿Manipula sus órganos genitales?________ Mucho: ________ Poco: __________ Nada: __________
¿Cuándo?
__________________________________________________________________________________

h) Historia Escolar

Nivel / Grado Desempeño

Lugar
Guardería

Preescolar

Primaria

¿Cómo ha sido relación con sus maestros?________________________________________________

__________________________________________________________________________________
¿Cómo ha sido la relación con sus compañeros?____________________________________________
__________________________________________________________________________________

5.- Situación actual.

Contexto socio-familiar
Datos familiares Familiograma
No Nombre E- Parentes- Edo. escolaridad Ocupa- Vive
. dad co Civil ciòn con el/la
alumn@

Observaciones:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Otros familiares:
__________________________________________________________________________________
Tutores:
__________________________________________________________________________________
Otros datos:
__________________________________________________________________________________
Situación económica familiar___
Ingresos familiares:
Padre: ____________ Madre: ___________ Hijos: _________ Otros: (Recibe algún tipo de beca o
apoyo):_________________________________________________
Observaciones:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Condiciones de la vivienda:
TIPO TENECIA TIPO DE PISO MATERIAL MATERIAL DE
DEL TECHO LAS PAREDES
Casa Propia Tierra Lamina de cartón Lamina
Departamento Rentada Cemento Lamina de Madera
asbesto
Vecindad Prestada Mosaico Madera Adobe
Casa compartida Hipotecada Vitropiso Concreto Tabique
Otro Otro Madera Otro Otro
Otro

Distribución: Nº de habitaciones, dormitorios: ________ cocina: ______, comedor: _______, Sala:

_______, patio: ______ jardín: ________otros espacios:
___________________________________________________
Servicios con los que cuenta la vivienda: Agua: _____ Pavimento: ________ Drenaje: ________
Electricidad: ________ Otros:
__________________________________________________________________ Observaciones:
__________________________________________________________________________________
Conducta del alumno en casa:__________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Autonomía y desplazamiento en la casa y colonia o comunidad:______________________________
__________________________________________________________________________________
Hàbitos:___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Motivo de sus alegrías y disgustos:_____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Dinámica familiar:___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
c) Contexto económico y socio-cultural de la colonia o comunidad donde vive el niño(a):
¿Dónde duerme el niño?:___________ ¿Solo?:______ ¿Con otros hermanos?:____
¿Con los padres?:________________ ¿Otros?:_______________________
¿Quién está al cuidado del niño?________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Relación entre los padres:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
¿Cómo es la relación con la madre?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
¿Cómo es la relación con su padre?
__________________________________________________________________________________
¿Cómo es la relación con sus hermanos?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
¿Con quién tiene mejor relación de sus familiares?_________________________________________

¿Con quién se lleva peor? ¿Por qué?____________________________________________________

¿Cómo conviven los fines de semana en familia?__________________________________________
__________________________________________________________________________________

g) Actitudes de los padres ante las travesuras del niño:

Madre ( ) Padre ( )
[ ] Castigo físico [ ] Castigo físico
[ ] Amenazas [ ] Amenazas
[ ] Regaños [ ] Regaños
[ ] Explicaciones [ ] Explicaciones
[ ] Privaciones [ ] Privaciones
[ ] Encierro [ ] Encierro
[ ] No le hace caso [ ] No le hace caso

Reacción del niño ante el castigo:

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Se le reconocen los logros del niño:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
h) Sueño
Sueño: Horario diurno: __________________ Horario nocturno: _______________________
Duerme:
Cuarto independiente: ______ Cuarto compartido: _____ ¿Con quién?_______________________
Cama independiente: ______ Cama compartida: ____ ¿Con quién?__________________________
Presenta: Pesadillas: _______Terrores Nocturnos: ______ Sonambulismo: _____ Bruxismo: ________
Sueño intranquilo: (especifique)
__________________________________________________________________________________
Reacción de los padres ante estas manifestaciones:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
i) Alimentación
Tiene horario específico para comer?____________________________________________________
Con quien come?____________________________________________________________________
¿Come solo o con ayuda?_____________________________________________________________
Preferencias en su alimentación:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Alergias:
__________________________________________________________________________________
j) Hábitos
¿El niño se viste solo? ______ ¿Se peina solo? _______ ¿Se baña solo y periodicidad? ____________
¿Quién lo hace?_____________________________________________________________________
¿Tiene alguna responsabilidad en casa?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Tiene horarios para hacer tareas o quehaceres?_____________________________________________
_________________________________________________________________________________
k) Conductas / Reacciones
Manierismos: Muerde las uñas______ Tics______ Jalarse el pelo______ Chuparse el dedo______
Otros:
__________________________________________________________________________________
Adaptación general:
Juegos preferidos: __________________________________________________________________
¿Con quien juega?__________________________________________________________________
Describa que hace el niño durante sus horas libres:
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Tiene amigos?
__________________________________________________________________________________
Qué actividades le gusta hacer?
__________________________________________________________________________________
Actividades extraescolares:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Reacciones: Berrinches ____ Miente en exceso______ Agresivo ______ Llanto excesivo______
Masturbación:
Miedos:___________________________________________________________________________
Cómo se siente el niño acerca de él mismo:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
10.- Evolución del problema
a).- Cómo se dieron cuenta de que el niño presentaba alguna situación diferente que requiere de
atención:___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
b).-Desde cuando se presentó
_________________________________________________________________________________
c).- Qué se hizo al respecto:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
d).- Cuenta con diagnóstico médico/neurológico:
__________________________________________________________________________________
e).- Cómo se encuentra actualmente:
__________________________________________________________________________________
f).- Recibe algún tipo de tratamiento médico o psicológico:
__________________________________________________________________________________

11.- Expectativas de los padres (actitud) sobre su hijo (a)

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES:
Quiénes asistieron a la entrevista:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Actitud de los entrevistados durante la entrevista:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
OTROS:___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

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Nombre del Padre, Madre o Tutor

ELABORADO POR:
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