RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA

No. Ijin : 2049/503/PM.II.50.A8/04/2018

Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Selong Lombok Timur
Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693

AKAD IJARAH MULTIJASA PELAYANAN

Nomor: /AKAD/RSI-N/XI/2018

Dengan menyebut nama Allah yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang.

Akad ijarah ini ditandatangani pada hari ini, Jum’at tanggal 28 Desember 2018 oleh dua pihak,
Nama :
Jabatan :
No. KTP :

Bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Namira, yang beralamat di Jln. KH. Ahmad
Dahlan No. 17 Selong Lombok Timur, untuk selanjutnya disebut sebagai pijak 1 (pertama)
dalam perjanjian ini dengan;

Nama :
Alamat :
No KTP :
Pekerjaan :

Bertindak atas (nama diri sendiri, atau mewakili pasien)* atas nama :
Nama :
Alamat :
No RM :
Jenis Pasien :

Untuk selanjutnya disebut sebagai pihak II (Kedua/ musta’jir)

Dalam perjanjian ini kedua belak pihakdengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun telah memahami maksud dan isi dari perjanjian ijarah untuk pelayanan kesehatan
kepada pasien sebagaimana telah disebutkan di atas, dengan ketentuan dan syarat-syarat
sebagai berikut :

1. Pihak pertama menyetujui untuk memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar
prosedur oprasional RS Islam Namira .
2. Pihak kedua membayarkan imbalan jasa kepada pihak pertama sebesar tariff yang telah
ditetapkan oleh pihak pertama (ajir) sesuai dengan jenis pelayanan yang telah diberikan oleh
pihak pertama atau diterima oleh pihak kedua.
3. Pihak pertama menerbitkan kwitansi penerimaan imbal jasa dan faktur rekap

Selong, …../…../…..

Pihak II
Pihak I

(……………………………..) (……………………………)

Saksi-Saksi

( ) ( )
 RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA
No. Ijin : 2049/503/PM.II.50.A8/04/2018
Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Selong Lombok Timur
Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693

AKAD IJARAH MULTIJASA PELAYANAN

Nomor: /AKAD/RSI-N/XI/2018

Dengan menyebut nama Allah yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang.

Akad ijarah ini ditandatangani pada hari ini, Jum’at tanggal 28 Desember 2018 oleh dua pihak,
Nama :
Jabatan :
No. KTP :

Bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Namira, yang beralamat di Jln. KH. Ahmad
Dahlan No. 17 Selong Lombok Timur, untuk selanjutnya disebut sebagai pijak 1 (pertama)
dalam perjanjian ini dengan;

Nama :
Alamat :
No KTP :
Pekerjaan :

Bertindak atas (nama diri sendiri, atau mewakili pasien)* atas nama :
Nama :
Alamat :
No RM :

Untuk selanjutnya disebut sebagai pihak II (Kedua)

Dalam perjanjian ini kedua belak pihak dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun telah memahami maksud dan isi dari perjanjian ijarah untuk pelayanan kesehatan
kepada pasien sebagaimana telah disebutkan di atas, dengan ketentuan dan syarat-syarat
sebagai berikut :

1. Pihak pertama menyetujui untuk memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar
prosedur oprasional RS Islam Namira.
2. Pihak kedua membayarkan imbal jasa kepada pihak pertama dengan ketentuan sesuai
dengan PERMENKES RI Nomor 4 tahun 2017 sebagai berikut :
a. Rawat Inap sesuai Hak kelas BPJS pihak kedua tidak dikenakan biaya
b. Rawat inap naik kelas maximal sampai kelas 1 (satu) pihak kedua wajib membayar selisih
dari tariff INA-CBGs kelas ditempati dikurangi tariff INA-CBGs kelas hak
c. Rawat inap naik kelas ke VIP Reguler:
1. Kepesertaan BPJS kelas I (satu) maka pihak kedua berkewajiban membayar sebesar
75% dari tarif INA-CBGs kelas 1 (satu).
2. Kepesertaan BPJS kelas II (dua) maka pihak kedua wajib membayar sebesar selisih
dari tariff INA- CBGs kelas I (Satu) dikurangi tarif INA-CBGs kel;as II (dua) ditambah
75% dari tariff INA-CBGs kelas I (satu).
3. Kepesertaan BPJS kelas III (tiga) maka pihak kedua wajib membayar sebesar seliish
dari tariff INA-CBGs kelas I (satu).
d. Rawat inap naik kelas diatas VIP regular, maka pihak kedua wajib membayar sebesar
selisih tariff rumah sakit dikurangi tarif INA-CBGs kelas Hak
3. Pihak pertama menerbitkan kwitansi penerimaan imbal jasa sesuai jumlah yang diterima
sebagai paket pelayanan tanpa perincian untuk perawatan sampai dengan VIP regular .

Selong, ……./……../……./

Pihak II pihak I

(……………………………) (…………………………..)

Saksi-Saksi

( ) ( )
 RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA
No. Ijin : 2049/503/PM.II.50.A8/04/2018
Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Selong Lombok Timur
Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693

AKAD IJARAH MULTIJASA PELAYANAN

Nomor: /AKAD/RSI-N/XI/2018

Dengan menyebut nama Allah yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang.

Akad ijarah ini ditandatangani pada hari ini, Jum’at tanggal 28 Desember 2018 oleh dua pihak,
Nama :
Jabatan :
No. KTP :

Bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Namira, yang beralamat di Jln. KH. Ahmad
Dahlan No. 17 Selong Lombok Timur, untuk selanjutnya disebut sebagai pijak 1 (pertama)
dalam perjanjian ini dengan;

Nama :
Alamat :
No KTP :
Pekerjaan :

Bertindak atas (nama diri sendiri , atau mewakili pasien )* atas nama :
Nama :
Alamat :
No RM :
Jenis Pasien :

Untuk selanjutnya disebut sebagai pihak II (kedua/ musta’jir)

Untuk selanjutnya disebut sebagai pihak II (Kedua/ musta’jir)
Dalam perjanjian ini kedua belak pihakdengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun telah memahami maksud dan isi dari perjanjian ijarah untuk pelayanan kesehatan
kepada pasien sebagaimana telah disebutkan di atas, dengan ketentuan dan syarat-syarat
sebagai berikut :

4. Pihak pertama menyetujui untuk memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar
prosedur oprasional RS Islam Namira .
5. Pihak kedua membayarkan imbalan jasa kepada pihak pertama sebesar tariff yang telah
ditetapkan oleh pihak pertama (ajir) sesuai dengan jenis pelayanan yang telah diberikan oleh
pihak pertama atau diterima oleh pihak kedua.
6. Pihak pertama menerbitkan kwitansi penerimaan imbal jasa dan faktur rekap

Selong, …../…../…..

Pihak II
Pihak I

(……………………………..) (……………………………)

Saksi-Saksi

( ) ( )