HERNIA PADA ANAK

Hernia merupakan salah satu penyakit yang paling sering diindikasikan

untuk operasi elektif pada anak. Hernia mengacu pada beberapa pembukaan
baik secara kongenital maupun didapat pada otot atau fasia abdomen yang
diikuti seluruh atau sebagian dari organ dalam abdomen (viscus) yang
menonjol lebih dari batas biasanya. Sebagian besar hernia termasuk
pemanjangan dari peritonium, kantong hernia, yang akan menyelimuti
viscus hernia dan bagian kantong hernia ini harus dipotong dengan operasi.
Pada hernia inkarserata terjadi penonjolan viscus hernia yang biasanya tidak
dapat reducible dan memerlukan tindakan bedah emergensi. Sedangkan
pada hernia strangulata terjadi penekanan pada integritas vaskular dari
hernia, termasuk kongesti vena dan limfe pada jaringan dan dapat
menyebabkan insufisiensi, iskemik, serta nekrosis.12
Hernia pada anak yang sering terjadi adalah hernia inguinalis indirek
dan hernia umbilikalis. Sebagian besar hernia pada anak adalah defek
kongenital dan tidak dihasilkan dari mengedan yang berlebihan atau
kerusakan fasia. Maka dari itu, hernia pada anak jarang membutuhkan
rekonstruksi fasia yang menggunakan prostetik mesh.12
Hernia tipe kongenital merupakan kelainan yang paling sering
membutuhkan tindakan operasi, yaitu sebanyak 37% dari total operasi pada
rumah sakit anak. Hernia femoralis jarang terjadi pada setiap usia dan
sangat jarang terjadi pada anak-anak. Pada survei hernia anak selama 10
tahun, hanya 6 anak atau 0,5% yang mengalami hernia femoralis dari total
kejadian hernia anak, dengan 1134 anak mengalami hernia inguinalis.
Hernia inguinalis direk juga jarang terjadi pada anak, dan sering terjadi
setelah operasi perbaikan hernia inguinalis indirek. Hernia umbilikalis
sering terjadi terutama pada bayi di daerah Afrika dan Amerika. Namun
jarang menyebabkan inkarserata dan biasanya mengalami resolusi seiring
berjalannya waktu ketika anak sudah berusia 5 tahun.4
A. Hernia Inguinalis
Hernia inguinalis adalah salah satu kondisi yang paling umum
ditemukan dalam praktik pediatrik. Kondisi ini sering berhubungan dengan
potensi morbiditas cedera iskemik pada usus, testis, atau ovarium. Diagnosa
yang tepat dan manajemen merupakan bagian penting dari praktek sehari-
hari bagi para praktisi anak dan ahli bedah anak. Mayoritas kejadian hernia
inguinalis pada bayi dan anak-anak adalah hernia bawaan indirek (99 %)
sebagai konsekuensi dari patensi prosesus vaginalis.6

1. Epidemiologi
Insiden kongenital hernia inguinalis indirek pada bayi baru lahir
cukup bulan adalah 3,5-5,0 %. Insiden hernia pada bayi prematur dan
bayi berat lahir rendah jauh lebih tinggi, mulai dari 9% menjadi 11 %,
serta 30% pada bayi berat lahir sangat rendah (< 1.000 g ) dan bayi
prematur < 28 minggu kehamilan. Hernia inguinalis jauh lebih sering
terjadi pada anak laki-laki dibandingkan anak perempuan, dengan laki-
laki terhadap perempuan dari 6 : 1. 60% persen dari hernia inguinal
terjadi di sisi kanan, 30 % berada di sisi kiri, dan 10 % adalah bilateral.
Insiden hernia bilateral lebih tinggi pada wanita yaitu sekitar 20-40 %.
Meningkatnya frekuensi kejadi hernia inguinalis di sisi kanan diduga
ada kaitannya dengan penurunan dari testis kanan yang terlambat dan
gangguan obliterasi prosesus vaginalis dari perkembangan vena cava
inferior. Adanya kejadian riwayat hernia inguinalis dalam keluarga
sebesar 11,5 %.6
Di Indonesia, angka kejadian hernia innguinalis pada anak laki-laki
dan perempuan adalah 4:1. Hernia terutama terjadi pada tahun pertama
kehidupan, karena pada masa tersebut bayi bertambah besar dan lebih
kuat menangis dan lebih sering mengedan. Kejadian pada penderita usia
0-1 tahun adalah 42,1% dan 1-3 tahun sebanyak 24,2%. Lokasi hernia
inguinalis pada anak yang paling sering terjadi pada regio inguinalis
 lateralis dextra (52,6%), hernia inguinalis lateralis sinistra (36,8%) dan
bilateral (10,6%). Hernia inguinalis pada anak sebagian besar terjadi
repondibel yaitu sebesar 68,4% dan sisanya 31,6% terjadi hernia
inguinalis inkarserata.7

2. Etiologi dan Faktor Resiko

Penyebab hernia inguinalis pada anak-anak sering terjadi akibat
dari kelainan perkembangan embriologi janin pada masa kehamilan.
Namun pada beberapa anak dapat terjadi hernia inguinalis yang didapat
(akuista) yang disebut juga dengan hernia inguinalis direk. Dalam
beberapa jenis hernia, adanya kelemahan pada dasar inguinalis yang
memungkinkan terjadi penonjolan dari isi rongga abdomen.3
Faktor risiko yang diidentifikasi memiliki kontribusi besar
terhadap perkembangan hernia inguinalis kongenital berhubungan
dengan kondisi yang mempengaruhi kegagalan obliterasi prosesus
vaginalis yang tercantum dalam Tabel 1.1,6
Tabel 1. Faktor Resiko Hernia Pada Anak6
No Kelainan atau Keadaan yang Beresiko
1. Prematur
2. Urogenital Cryptorchidism
Exstrophy of the bladder or
cloaca
Ambiguous genitalia
Hypospadius/epispadius
3. Peningkatan tekanan Repair defek dinding abdomen
intraabdominal
Severe ascites (chylous)
Meconium peritonitis
4. Penyakit Respiratory Kronik Fibrosis kistik
5. Kelainan jaringan ikat Ehlers-Danlos syndrome
Hunter-Hurler syndrome
 Marfan syndrome
Mucopolysaccharidosis

3. Embriologi dan Patogenesis6

Sebagian besar hernia inguinalis pada bayi dan anak adalah
kongenital dan dihasilkan dari patensi persisten prosesus vaginalis.
Perkembangan anatomi dari hernia inguinalis indirek kongenital
berhubungan dengan perkembangan gonad dan turunnya testis melalui
cincin internal ke dalam skrotum pada akhir kehamilan. Gonad
berkembang didekat ginjal sebagai hasil migrasi dari sel germinal
primitif dari yolk sac menuju genital ridge, yang lengkap pada minggu
6 kehamilan. Diferensiasi menjadi testis atau ovarium terjadi pada usia
kehamilan minggu 7 dan 8 dibawah pengaruh hormonal. Turunnya
testis dari urogenital ridge dari area retroperitoneum menuju cincin
internal sekitar minggu 28 gestasi. Prosesus vaginalis muncul dan
berkembang pada fetus saat usia 12 minggu gestasi sebagai
outpouching peritoneal yang meluas melalui cincin inguinalis dan
disertai dengan keluarnya testis dari abdomen menuju ke skrotum.
Bentuk gubernaculum testis berasal dari mesonefros yang menempel
pada kutub bawah dari testis dan mengarahkan testis melalui cincin
internal dan kanalis inguinalis ke dalam skrotum. Testis melewati
kanalis inguinalis dalam beberapa hari, tetapi membutuhkan waktu
sekitar 4 minggu untuk bermigrasi dari cincin eksternal menuju
skrotum. Ovarium juga turun menuju pelvis dari urogenital ridge tapi
tidak keluar dari rongga abdomen. Bagian kranial dari gubernaculum
pada perempuan berdiferensiasi menjadi ligamentum ovarium, dan
bagian inferior gubernaculum menjadi ligamentum round, yang
melewati cincin internal dan menempel pada labia mayor. Prosesus
vaginalis pada anak perempuan meluas ke labia mayor melalui kanalis
inguinalis yang dikenal dengan canal Nuck.6
 Hormon androgen, reseptor organ akhir yang adekuat, dan faktor-
faktor mekanis seperti peningkatan tekanan intraabdomen
mempengaruhi penurunan testis yang komplit melalui kanalis
inguinalis. Struktur testis dan korda spermatikus (pembuluh darah dan
vas deferens) yang terletak di intraperitoneum, yang dipengaruhi oleh
peningkatan tekanan intra-abdominal sebagai akibat dari keterkaitan
dengan prosesus vaginalis. Nervus genitofemoralis juga berpengaruh
penting dalam menginervasi musculus cremaster yang berkembang
dalam gubernaculum dan adanya cedera pada kedua saraf pada janin
akan mencegah turunnya testis. Struktur cordlike dari gubernaculum
kadang- kadang lolos ke lokasi ektopik (regio perineum dan femoralis),
menghasilkan testis ektopik. Pada beberapa minggu terakhir kehamilan
atau mendekati kelahiran, lapisan prosesus vaginalis secara normal
berfusi bersama dengan patensi obliterasi dari rongga peritoneal melalui
kanalis inguinalis menuju testis. Prosesus vaginalis mengalami
obliterasi tepat diatas testis, dimana bagian prosesus vaginalis yang
menyelubungi testis menjadi tunika vaginalis. Pada perempuan
prosesus vaginalis mengalami obliterasi lebih awala pada minggu ke 7
gestasi. Kegagalan penutupan prosesus vaginalis memungkinkan cairan
viseral abdomen atau isi abdomen keluar dari rongga peritoneal dan
mengakibatkan kelainan inguinalis dan skrotum berupa hernia dan
hidrokel.3,6

4. Patologi
Patensi prosesus vaginalis setelah kelahiran adalah hernia yang
potensial, tetapi tidak semua pasien dengan patensi prosesus vaginalis
berkembang menjadi hernia secara klinis. Hernia inguinalis terjadi
ketika isi intraabdomen keluar dari rongga abdomen dan masuk ke
daerah inguinal melalui prosesus vaginalis yang paten. Berdasarkan
pada lokasi di kanalis inguinalis (lateral pembuluh epigastrika inferior),
disebut dengan adalah hernia inguinalis indirek, tetapi jarang
 berhubungan dengan kelemahan atau kerusakan otot seperti yang khas
terjadi pada hernia dewasa. Tergantung pada tingkat patensi dari
prosesus distal, hernia dapat terbatas pada daerah inguinal atau sampai
ke dalam skrotum. Kegagalan yang komplit dari obliterasi prosesus
vaginalis merupakan predisposisi terjadinya hernia inguinalis komplit
yang ditandai dengan penonjolan isi perut ke dalam kanalis inguinalis
dan mungkin meluas sampai ke skrotum. Obliterasi prosesus vaginalis
distal (sekitar testis) dengan patensi proksimal mengakibatkan hernia
inguinalis indirek klasik dengan tonjolan di kanalis inguinalis.1,6
Selain itu, patensi terus-menerus dari prosesus vaginalis adalah dua
kali lebih umum di sisi kanan, diduga ada kaitannya dengan
terlambatnya penurunan testis kanan dan gangguan perkembangan vena
cava inferior dan vena iliaka eksternal.6

5. Gejala Klinis
Pada bayi dan anak-anak, pasien paling sering datang dengan
keluhan adanya benjolan yang hilang timbul pada lipat paha yang
diperhatikan oleh orang tua saat mereka sedang mengganti popok. Anak
yang sudah lebih besar mungkin merasakan sendiri adanya benjolan.
Benjolan biasanya timbul saat bayi atau anak menangis, mengedan, atau
batuk. Pada pemeriksaan, korda spermatica pada sisi yang mengalami
hernia akan lebih tebal, dan tekanan pada abdomen bagian bawah
biasanya akan terlihat adanya hernia pada sisi yang terkena. Hernia
inkarserata terjadi karena isi hernia yang menonjol terjerat dan
mengalami resolusi yang tidak spontan. Jika hernia mengganggu dan
anak atau bayi sering gelisah, rewel, banyak menangis, dan kadang-
kadang perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan hernia
inkarserata. Sedangkan pada bayi atau anak yang memiliki hernia
inguinalis strangulata akan tampak sebuah pembengkakan, adanya
tonjolan lembut di selangkangan, kadang-kadang dengan adanya
perubahan warna kulit disekitarnya. Jika anak sudah mengalami hernia
 inkarserata tidak segera dilakukan operasi, akhirnya akan terjadi
obstruksi usus, peritonitis dan toksisitas sistemik. Pada bayi dan anak-
anak terkadang tidak terlihat adanya benjolan pada waktu menangis,
batuk, atau mengedan. Dalam hal ini perlu dilakukan palpasi tali
sperma dengan membandingkan yang kiri dan yang kanan; kadang
didapatkan tanda Silk atau tanda sarung tangan sutra.1,10

6. Diagnosis
Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Dari anamnesis didapatkan keluhan adanya benjolan yang hilang
timbul pada lipat paha yang diperhatikan oleh orang tua saat mereka
sedang mengganti popok. Benjolan biasanya timbul saat bayi atau anak
menangis, mengedan, atau batuk. Jika hernia mengganggu dan anak
atau bayi sering gelisah, rewel, banyak menangis, dan kadang-kadang
perut kembung dicurigai hernia inkarserata.1
Pemeriksaan fisik seorang anak dengan hernia inguinal biasanya
teraba massa halus yang berasal dari cincin lateralis eksternal ke
tuberkulum pubikum. Massa hanya dapat terlihat setelah batuk atau
melakukan manuver Valsava. Saat pemeriksaan teraba loop usus dalam
kantung hernia. Pada anak perempuan, adanya ovarium pada kantung
hernia jarang terjadi, dan terkadang bingung untuk membedakan hernia
inguinalis dengan kelenjar getah bening pada regio lipat paha. Pada
anak laki-laki, dilakukan palpasi pada kedua testis penting untuk
menyingkirkan kemungkinan testis yang tidak turun atau retraktil
testis.3
a. Hernia inguinalis inkarserata : dapat terjadi edema pada usus, usus
membesar, dan terjebak di luar rongga perut, proses ini yang
dikenal dengan inkarserata. Jika jeratan usus semakin parah
sehingga aliran pembuluh darah terganggu, akan menghasilkan
hernia inguinalis strangulata. Dalam kasus inkarserata, nekrosis dan
 iskemik dapat berkembang, dan dapat mengakibatkan perforasi
usus.3
b. Hernia dan hidrokel : Pada anak laki-laki, membedakan antara
hernia dan hidrokel tidak selalu mudah. Transillumination test telah
dianjurkan sebagai cara membedakan antara adanya kantung yang
berisi cairan dalam skrotum (hidrokel) dan adanya usus dalam
kantung skrotum (hernia skrotalis). Namun, pada kasus hernia
inguinalis inkarserata, transillumination test mungkin tidak
menguntungkan karena setiap isi hernia yang menonjol berupa usus
dengan dinding yang tipis dan cairan dalam skrotum pada bayi juga
dapat bertransiluminasi. Pemeriksaan rectal touche mungkin sangat
membantu jika usus yang turun dapat teraba melalui cincin
internal.3
c. Tanda Silk : Ketika kantung hernia diraba di atas struktur korda
spermatika, sensasi yang teraba hampir sama dengan menggosok 2
lapisan sutra bersama-sama. Temuan ini dikenal sebagai tanda sutra
dan sangat sugestif pada hernia inguinalis. Tanda sutra sangat
penting pada anak-anak dan bayi, dimana palpasi dari cincin
inguinalis eksternal dan kanalis inguinalis akan sulit karena badan
pasien yang kecil.3
d. Reducing hernia spontan: hernia inguinalis yang reduce secara
spontan (yang diperhatikan oleh orang tua atau pengasuh). Dalam
kasus tersebut, dapat dicoba manuver dilakukan untuk
meningkatkan tekanan intraabdomen pasien. Manuver ini dilakukan
dengan cara mengangkat bayi atau lengan anak di atas kepala dapat
menimbulkan tangisan atau usaha untuk membebaskan diri, dan
dengan demikian akan meningkatkan tekanan intraabdominal. Jika
pada anak yang lebih besar dapat diminta untuk batuk atau
meledakkan balon.3
 Pemeriksaan Penunjang6
a. Radiologi foto polos pada hernia ingunalis inkarserata dapat
terlihat air fluid level.
b. Ultrasonografi dapat membantu membedakan antara hernia
dengan hidrokel, yang merupakan diagnosis cepat dan penting
dalam mencegah komplikasi hernia innkarserata
c. Laparoskopi sebagai alat yang efektif dan dapat diandalkan,
tetapi membutuhkan anastesi umum.6
7. Penatalaksanaan
Adanya hernia inguinalis pada kelompok usia anak merupakan
indikasi untuk perbaikan dengan operasi. Hernia inguinalis tidak
kembali secara spontan dan perbaikan awal akan mengurangi resiko
inkarserata dan komplikasi yang terkait, terutama pada tahun pertama
kehidupan (6-12 bulan). Waktu perbaikan operasi tergantung pada
beberapa faktor termasuk usia, kondisi umum pasien, dan kondisi
komorbid.6 Secara umum, waktu repair pembedahan pada bayi yang
paling banyak mengikuti ketentuan rule of 10s (10 weeks old, weight
10 pounds, dan 10 gram hemoglobin).14
Pada bayi usia < 1 tahun yang didiagnosa dengan hernia inguinal,
perbaikan harus dilakukan segera karena sebanyak 70 % dari hernia
inguinalis inkarserata membutuhkan operasi darurat untuk mengurangi
dan memperbaiki kejadian pada tahun 1 kehidupan. Selain itu, insiden
atrofi testis setelah inkaserata pada bayi < 3 bulan usia telah dilaporkan
sebanyak 30 % . Pada anak-anak > 1 tahun, risiko inkarserata berkurang
dan perbaikan dapat dijadwalkan operasi elektif. Untuk hernia direduksi
rutin, operasi harus dilakukan operasi elektif segera setelah didiagnosis.
Pilihan perbaikan hernia inguinalis dapat dilakukan secara aman dalam
pengaturan rawat jalan dengan harapan untuk pemulihan penuh dalam
waktu 48 jam.2,6
Operasi ini paling sering dilakukan di bawah anestesi umum, tetapi
dapat dilakukan di bawah anestesi spinal untuk menghindari intubasi
 karena adanya penyakit paru-paru kronis atau displasia
bronkopulmonalis. Bayi prematur mempunyai pertimbangan khusus
dalam anastesi karena resiko lebih tinggi untuk terjadinya apnea dan
bradikardia setelah anestesi umum. Bayi <44 minggu usia gestasi dan
bayi aterm berusia < 3 bulan usia serta adanya kondisi komorbid harus
observasi adanya apnea dan monitor kardiorespirasi.6
Hernia repondibel tanpa adanya tanda inkarserata pada pasien
secara klinis stabil, tahap awal dapat dikelola non-operatif.
Pengurangan dengan kompresi lembut hernia dapat dilakukan, namun
upayaini tidak boleh dilanjutkan jika bayi menangis dan tekanan yang
menetap pada hernia. Penggunaan sedasi atau analgesia sebelum
mencoba reduksi dapat membantu untuk mengurangi tekanan
intraabdomen dan mengurangi tekanan pada leher kantung hernia pada
cincin inguinal. Teknik non-operatif lainnya dapat membantu dalam
mengurangi hernia inguinalis inkarserata yaitu dengan meninggikan
bagian bawah batang tubuh dan kaki dan paparan singkat kompres es.
Reducing manual dilakukan pertama- tama dengan traksi caudad dan
posterior untuk membebaskan massa dari cincin inguinal eksternal , dan
kemudian ke atas untuk mengurangi isi hernia dan kembali ke dalam
rongga peritoneal. Perbaikan elektif dilakukan 24-48 jam kemudian,
saat ditemukan adanya edema yang berkurang, penanganan terhadap
kantong hernia akan lebih mudah, dan risiko komplikasi berkurang.3,6
Kebanyakan ahli bedah pediatrik merekomendasikan perbaikan
elektif hernia dalam waktu 48-72 jam. Untuk setiap pasien yang datang
dengan riwayat inkarserata yang lama, tanda-tanda iritasi peritoneal,
atau obstruksi usus kecil, operasi dan perbaikan hernia harus segera
dilakukan.6
Manajemen Operasi3
Terdapat 3 prosedur yang diperlukan untuk operasi perbaikan hernia
inguinalis tidak langsung pada anak-anak: 3
1.) ligasi tinggi dan eksisi kantung paten dengan penutupan anatomi
 Ligasi tinggi dan eksisi kantung paten dengan penutupan anatomi
adalah teknik operasi yang paling umum. Hal ini dapat dilakukan bila
hernia tidak terlalu besar dan tidak terjadi pada waktu yang lama.
2.) ligasi tinggi kantung dengan lipatan dari lantai kanalis inguinalis
(fascia transversalis).
Ligasi tinggi dari kantung dengan lipatan dari lantai kanalis inguinalis
(fascia transversalis), diperlukan bila hernia telah terjadi berulang kali
melewati cincin internal dan terdapat pembesaran cincin hernia,
kerusakan parsial dan menyebabkan kelemahan pada lantai kanalis
inguinalis.
3.) ligasi tinggi dari kantung dikombinasikan dengan rekonstruksi lantai
kanalis inguinalis. Ligasi tinggi dari kantung dikombinasikan dengan
rekonstruksi lantai kanalis, kadang-kadang diperlukan pada anak kecil
dengan hernia yang besar atau sudah lama.
Setiap prosedur dapat dicapai dengan teknik terbuka atau laparoskopi.
• Perbaikan Teknik terbuka hernia inguinalis pada anak2,3
1) Pasien harus ditempatkan pada meja operasi dalam posisi supinasi
dengan kaki lurus dan abduksi.
2) Insisi dibuat di kulit pada lipatan inguinal dan hanya lateral pada
tuberkulum pubikum. Sayatan kulit biasanya kecil (1-2 cm).
Elektrokauter digunakan untuk mengontrol pendarahan yang mungkin
terjadi.
3) Selanjutnya, mengidentifikasi dan insisi fasia Scarpa. Pada anak-anak,
fasia scarpa mungkin membingungkan dengan aponeurosis dari
m.obliqus externus. Namun fasia scarpa halus, tidak memiliki band
berserat, dan tidak berkilau seperti aponeurosis. Selain itu, lapisan
lemak yang ditemukan di bawah fasia Scarpa.
4) Pemotongan dimulai pada m. Obliqus externus pada aspek lateral dari
sayatan dan diperluas ke ligamentum inguinalis.
5) Cincin eksternal diidentifikasi dengan pemotongan medial sepanjang
ligamentum inguinalis. Kemudian cincin dipotong, dan hati-hati untuk
 menghindari cedera pada saraf ilioinguinal yang biasanya terlihat.
Sayatan ini membukakan serat cremaster pada korda.
6) Kantong hernia dapat diidentifikasi pada anteromedial dari korda, dan
retraksi medial kantung membukakan dasar dari pembuluh darah testis
dan vas deferens. Fine tissue forceps digunakan untuk menyingkirkan
struktur ini jauh dari kantung hernia. Penjepit Allis dapat ditempatkan
di sekitar vas dan pembuluh testis untuk menjauhkan dari diseksi lebih
lanjut.
7) Kantung kemudian dapat dijepit dan dipisahkan antara kantong
proksimal dan distal. Kantung proksimal dimobilisasi untuk cincin
internal, yang sering ditandai oleh kehadiran lemak retroperitoneal.
8) Setelah kantung dikonfirmasi sudah kosong, kantong dipelintir dan
diikat dengan jahitan ganda.
9) Jika cincin itu tidak membesar, kantung distal dibuka untuk
mengalirkan cairan sisa dan kemudian kantung sebagian dipotong.
Kemudian lapisan ditutup dengan jahitan absorban.
10) Jika cincin internal membesar, korda harus diangkat dari tempatnya.
Sebuah jahitan antara fasia transversalis dan ligamentum inguinal
dapat digunakan untuk mengencangkan cincin atau modifikasi
perbaikan tipe Bassini dapat digunakan untuk memperkuat lantai
inguinal.
11) Jika terdapat kerusakan pada lantai inguinal, memerlukan prosedur
rekonstruksi seperti yang dari Bassini atau McVay.
12) Jenis repair McVay adalah menggabungkan sayatan dalam selubung
rektus yang memungkinkan conjoin tendon ditarik ke ligamentum
Cooper dan selubung femoralis .
13) Insisi aponeurosis m. Obliqus abdominis external kemudian ditutup.
14) Kulit dapat ditutup dengan jahitan absorban.
8. Komplikasi6
Komplikasi setelah elektif inguinal perbaikan hernia jarang terjadi
(1,5%) tetapi secara signifikan yang tinggi berkaitan dengan inkarserata
(10%). Beberapa komplikasi yang berkaitan dengan faktor teknis
(kekambuhan, kriptorkismus iatrogenik), sedangkan yang lain terkait
dengan proses yang mendasari, seperti iskemia usus, infark gonad, dan
atrofi testis terkait dengan hernia inkarserata. Sebagian besar
komplikasi yang terjadi berhubungan dengan episode inkarserata atau
terjadi setelah operasi darurat perbaikan hernia. Adapun komplikasi
yang terjadi setelah operasi hernia inguinalis adalah :
1.) Luka Infeksi
Infeksi luka terjadi pada < 1 % dari operasi elektif hernia inguinalis
pada bayi dan anak-anak, tetapi insiden meningkat menjadi 5-7 %
dalam kaitannya dengan repair hernia inkarserata pada operasi
darurat.
2.) Hernia berulang (reccurent)
Tingkat kekambuhan hernia inguinal setelah operasi elektif hernia
inguinalis umumnya dilaporkan sebagai 0,5-1,0 % , denngan insiden
lebih tinggi pada bayi prematur (2%). Tingkat kekambuhan setelah
operasi emergensi hernia inkarserata secara signifikan lebih tingg
sebesar 3-6 %.
3.) Cryptorchidism iatrogenik
Kriptorkismus iatrogenik menggambarkan malposisi testis setelah
repair hernia inguinalis. Komplikasi ini biasanya terkait dengan
gangguan perlekatan testis atau kegagalan untuk mengenali testis
tidak turun selama prosedur original, yang memungkinkan testis
tertarik ke daerah cincin eksternal.
4.) Inkarserata
Hernia inguinalis inkarserata dapat mengakibatkan cedera pada
usus, tuba falopi dan ovarium, atau testis ipsilateral. Insiden hernia
 inguinalis inkarserata indirek kongenital dilaporkan sebesar 6 % dan
18 % dan sebesar 30 % untuk bayi < 3 bulan usia.

B. Hernia Umbilikalis
Merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya tertutup
peritoneum dan kulit. Hernia umbilikalis merupakan hernia congenital
pada umbilicus yang hanya tertutup perineum dan kulit. Hernia ini terdapat
pada kira-kira 20% bayi dan angka ini lebih tinggi lagi pada bayi
premature. Tidak ada perbedaan angka kejadian antara bayi lelaki dan
perempuan.10

1. Epidemiologi
Hernia umbilikalis adalah salah satu kondisi bedah yang paling
umum pada bayi dan anak-anak. Namun, kejadian keseluruhan
sebenarnya tidak diketahui karena banyak selesai secara spontan dan
studi yang akurat belum dilakukan. Sebagian besar terjadi sebagai
temuan terisolasi pada bayi sehat dan kejadian yang setara antara
laki-laki dan perempuan. Insiden ini meningkat secara signifikan
pada bayi prematur dan bayi keturunan Afrika. Hernia umbilikalis
tercatat pada sampai dengan 75% dari bayi dengan berat <1500
gram. Banyak studi dokumen insiden tinggi pada bayi Afrika dan
Afrika-Amerika.12

2. Etiologi dan Patofisiologi

Selama kehamilan, tali pusar lewat melalui lubang kecil dalam otot
perut bayi. Secara normal,pembukaan biasanya menutup setelah lahir.
Namun jika otot-otot tidak bergabung bersama-sama sepenuhnya di
garis tengah dari perut, kelemahan di dinding perut dapat menyebabkan
hernia umbilikalis pada saat lahir.12
 Kegagalan dari cincin umbilical untuk menutup menghasilkan defek
sentral dalam linea alba. Akibatnya hernia umbilikalis ditutupi oleh kulit
umbilikal normal dan jaringan subkutan, tetapi defek pada fasia
memungkinkan penonjolan isi abdomen. Hernia kurang dari 1 cm pada
saat lahir biasanya akan menutup spontan setelah empat tahun
kehidupan.6
Dalam keadaan normal pertumbuhan janin intra uterina, terjadi
perputaran usus menuju posisi viscera seperti orang dewasa. Dalam
proses tersebut usus sempat menonjol ke umbilicus mulai minggu ke 6
dan berbalik lagi pada minggu ke 10 - 12, tumbuh dan menyelesaikan
rotasinya. Kegagalan viscera untuk kembali secara lengkap ke rongga
abdomen menyebabkan dinding ventral perut fetus tak terbentuk. Hal ini
disebabkan rongga abdomen tak cukup besar untuk menampung viscera-
viscera yang menonjol ke umbilicus (ketidak sesuaian volume usus dan
volume abdomen). Pada bayi dengan omphalocele, viscera yang terletak
pada umbilikus tak dilapisi kulit namun hanya dilapisi membran tralusen
yang terdiri atas membran amnion tak dilapisi peritoneum. Yang
dikawatirkan adalah karena udara (terkena udara) maka membran
tersebut cepat kering, terjadi nekrosis sehingga membahayakan
penderita. Karenanya perlu segera dilakukan tindakan operatif dengan
cara sebagian usus dipotong dan dinding usus dirapatkan.1,12
Hernia umbilikalis infantilis dapat disebabkan oleh: 9
a. Kongenital tak sempurna :
Sejak lahir anak telah mempunyai umbilicus yang menonjol
b. Akuisital.
Dengan defek di atas dan dicetuskan oleh tekanan intra abdominal yang
meninggi (menangis, batuk, mengejan) maka terjadi hernia. Biasanya
terjadi beberapa hari setelah lahir, sampai usia 1 - 2 tahun.
3. Faktor resiko
Hernia umbilical yang paling umum terjadi pada bayi ,terutama bayi
prematur dan bayi dengan berat lahir rendah. Bayi berkulit hitam
tampaknya memiliki sedikit peningkatan risiko hernia umbilikalis. Pada
anak laki-laki dan perempuan angka kejadiannya sama.12

4. Gejala klinis
Hernia umbilikalis merupakan penonjolan yang mengandung isi
rongga perut yang masuk melalui cincin umbilicus akibat peninggian
tekanan intraabdomen, biasanya ketika bayi menangis. Hernia umumnya
tidak menimbulkan nyeri dan sangat jarang terjadi inkarserasi.10

5. Diagnosis dan Tatalaksana Hernia Umbilikalis

Anamnesis dan Pemeriksaan fisik10,12
Dari gejala klinis berupa penonjolan yang mengandung isi rongga
perut yang masuk melalui cincin umbilikus, biasanya ketika bayi
menangis dan umumnya tidak menimbulkan nyeri.
Bila cincin hernia kurang dari 2 cm umumnya regresi spontan akan
terjadi sebelum bayi berumur enam bulan, kadang cincin tertutup setelah
satu tahun. Usaha untuk mempercepat penutupan dapat dikerjakan
dengan mendekatkan tepi kiri dan kanan, kemudian memancangnya
dengan pita perekat (plester) untuk 2-3 minggu. Dapat pula digunakan
uang logam yang dipancangkan di umbilicus untuk mencegah
penonjolan isi rongga perut. Bila sampai usia satu setengah tahun hernia
masih menonjol, umumnya diperlukan koreksi operasi. Pada cincin
hernia yang melebihi 2 cm jarang terjadi regresi spontan dan lebih sukar
diperoleh penutupan dengan tindakan konservatif.
Hernia umbilikalis dewasa sering terjadi akibat operasi (hernia
insisional), dengan faktor predisposisi multipara, obesitas, tumor
intraabdomen yang besar. Terapi hernia umbilikalis pada orang dewasa
hanya dengan pembedahan, defek di tutup dengan mesh.
Tatalaksana1,13
Operasi hernia umbilikalis biasanya dilakukan dengan menggunakan
anestesi umum dan dapat dilakukan pada rawat inap atau rawat jalan.
Perhatian khusus harus diambil untuk mempersiapkan anak-anak secara
memadai untuk operasi.
Setelah anestesi yang diberikan dan pasien tidur, operasi dimulai
dengan insisi di bawah umbilikus, atau pusar. Setelah sayatan dibuat,
bagian dari lapisan perut yang menonjol melalui otot terisolasi, jaringan
ini disebut jg dengan kantong hernia. Dilakukan pengembalian isi
kantong hernia ke perut dalam posisi yang tepat.
Tindakan bedah tergantung pada diameter cincin hernia,bukan ukuran
kantong hernia. Ketentuannya sebagai berikut: 13
1. Bila diameter cincin hernia < 1 cm pada umur satu tahun, hernia
mungkin sekali akan menutup spontan. Sebaiknya ditunggu sampai
pasien berusia 3 tahun.
2. Bila diameter cincin hernia > 1 cm pada umur satu tahun,kemungkinan
menutup spontan kurang,tetapi tidak ada salahnya bila ditunggu hingga
umur 3 tahun
3. Bila diameter cincin hernia 2 cm atau lebih, penutupan spontan hampir
pasti tidak akan terjadi, pembedahan dapat dilakukan pada setiap saat
dalam tahun ke-2 atau ke-3
Tindakan bedah dilakukan dalam praktek: 13
1. Bila diameter cincin hernia 1 cm atau kurang pada waktu pemeriksaan,
hernia menutup spontan dapat diharapkan dan pembedahan mungkin
tidak diperlukan.
2. Bila diameter cincin hernia 2 cm atau lebih pada waktu pemeriksaan,
kemungkinan hernia menutup secara spontan adalah kecil,
pembedahan dapat dilakukan setiap saat setelah pasien berumur 3-6
bulan, dengan catatan pembedahan (prosedur Mayo) dilakukan secara
baik sehingga kekhawatiran residif tidak terjadi.
Pemulihan / recovery Hernia umbilikalis
 Kebanyakan pasien hernia dapat kembali ke aktivitas normal
mereka dalam waktu dua sampai empat minggu. Perut akan menjadi
lemas kembali, terutama untuk minggu pertama. Selama waktu ini,
sayatan harus dilindungi dari aktivitas yang meningkatkan tekanan
intraabdomen.10
6. Komplikasi
Pada anak-anak, komplikasi hernia umbilikalis jarang terjadi.
Komplikasi dapat terjadi ketika penonjolan dinding abdomen menjadi
inkarserata dan tidak dapat lagi didorong kembali ke dalam rongga
perut. Hal ini mengurangi suplai darah ke bagian usus yang mengalami
inkareserata dan dapat menyebabkan nyeri pada umbilikus dan
kerusakan jaringan. Jika bagian terperangkap usus benar-benar terputus
dari suplai darah (hernia strangulasi), kematian jaringan (gangren) dapat
terjadi. Infeksi dapat menyebar ke seluruh rongga perut, menyebabkan
situasi yang mengancam jiwa. Orang dewasa dengan hernia umbilikalis
lebih mungkin mengalami inkareserata atau obstruksi usus. Operasi
darurat biasanya diperlukan untuk mengobati komplikasi ini. Komplikasi
lain hernia umbilikalis termasuk rupturnya kantung hernia, infeksi,
distensi abdomen, pneumonia, cairan di paru-paru (pulmonary edema),
perubahan warna kulit dari disfungsi hati (jaundice), perdarahan usus
(perdarahan), dan gangguan ginjal (renal).2,12

C. Hernia Kongenital Diafragma (Bochdalek)

Hernia kongenital diafragma adalah hernia yang terjadi melalui
foramen Bochdalek di diafragma.
1. Patofisiologi dan Manifestasi klinik
Selama pembentukan diafragma, rongga pleura dan selomik tetap
dalam kontinuitas pada kanalis pleuroperitoneal. Hubungan
posterolateral adalah yang terakhir akan ditutup dalam perkembangan
diafragma. Kegagalan perkembangan diafragma akan meninggalkan
 cacat posterolateral dikenal sebagai hernia Bochdalek. Anomali ini
lebih sering ditemui di sebelah kiri (80-90%). Perkembangan tidak
lengkap dari diafragma posterior memungkinkan organ visera
abdomen mengisi rongga dada. Rongga abdomen mengecil dan
kurang mengembang dan tetap berbentuk skafoid setelah lahir.1
Usus, gaster, limfa, serta kolon transversum dari rongga
peritoneal dapat masuk ke rongga toraks (90% sebelah kiri). Kedua
paru-paru hipoplasia (tidak mengembang), berat paru-paru, volume
paru, dan surfaktan paru juga berkurang, tetapi temuan klinis ini
mencolok pada sisi ipsilateral. Sebagian besar bayi menimbulkan
gejala saat lahir karena hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis
metabolik.1,13
Sebagian besar bayi dengan hernia diafragma kongenital secara
langsung berkembang menjadi distres pernapasan, yang disebabkan
oleh gabungan dari tiga faktor. Pertama, udara yang mengisi usus di
dada akan mengkompresi mediastinum bergeser ke bagian dada
sebelahnya, mengurangi proses pertukaran udara pada paru
kontralateral. Kedua, berkembangnya hipertensi pulmonal. Fenomena
ini menghasilkan sirkulasi janin yang persisten, yang mengakibatkan
penurunan perfusi paru dan gangguan pertukaran gas. Akhirnya,
paru-paru pada sisi yang terkena mengalami hipoplasia nyata.1

2. Diagnosis
Diagnosis dapat diketahui langsung setelah kelahiran atau 2-3 hari
setelah kelahiran karena adanya sindroma distres pernapasan. Pada
sisi toraks yang mengalami herniasi akan terlihat lebih menonjol,
perkusi pekak, dan suara nafas menghilang. Mediastinum tergeser ke
sisi toraks yang normal. Pada inspeksi abdomen terlihat skafoid.13
Foto torak dapat dilakukan untuk mendiagnosis adanya hernia
diafragma kongenital setelah lahir. Ultrasonography Prenatal berhasil
mendiagnosis dari hernia diafragma kongenital (CDH) lebih dini yaitu
 usia 15 minggu kehamilan. Pada USG ditemukan adanya hernia visera
abdomen, anatomi abnormal abdomen atas, dan pergeseran
mediastinum jauh dari isi hernia. Echocardiography digunakan untuk
menilai derajat hipertensi pulmonal, dan untuk mengidentifikasi
adanya coexiting cardiac anomali.1
3. Penatalaksanaan
Sebagian besar bayi mengalami gejala distres pernapasan saat lahir
karena hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis metabolik. Segera lakukan
stabilisasi kardiorespirasi bayi. Hal yang perlu diperhatikan bahwa
pada 24-48 jam setelah lahir terkadang ditandai oleh suatu periode
yang relatif stabil dengan saturasi PO2 yang tinggi dan perfusi jaringan
yang relatif baik, yang disebut dengan honeymoon period. Setelah
periode ini sering diikuti oleh kerusakan progresif kardiorespirasi pada
sebagian pasien. Oleh karena itu sebaiknya dilakukan operasi segera
setelah lahir.1
Saat ini telah diterima adanya kehadiran hipertensi pulmonal yang
persisten akan menghasilkan left-right-shunting melintasi foramen
ovale yang terbuka atau duktus arteriosus, dan derajat dari hiplopasia
paru yang merupakan penyebab utama indufisiensi kardiorespi. Oleh
karena itu, manajemen saat ini diarahkan untuk mencegah atau
membalikkan hipertensi pulmonal, dan meminimalkan barotrauma
sekaligus mengoptimalkan pengiriman oksigen. Untuk mencapai
tujuan ini, bayi ditempatkan pada ventilasi mekanik menggunakan
dengan pengaturan yang relatif rendah untuk mencegah overinflation
dari tidak berkembangnya paru-paru. Tingkat PaCO2 yang diterima
berkisar 50-60 mmHg atau lebih tinggi selama pH tetap > 7,25. Untuk
meminimalkan tingkat hipertensi paru, dapat digunakan inhalasi nitrat
oksida.1
Terapi pembedahan
Hernia diafragma kongenital umumnya dikoreksi dengan laparotomi
dan dilakukan plikasi pada diafragma. Pada diafragma dilakukan
 jahitan plikasi (lipatan) sehingga diafragma yang semula cembung
menjadi datar.13

4. Prognosis
Prognosis hernia diafragma kongenital bergantung pada kondisi paru-
paru. Mortalitas mencapai 50% pada neonatus yang pada hari pertama
kelahiran menampilkan sindrom distres respirasi berat. Pada kasus
dengan sindrom distres respirasi yang ringan dan neonatus dapat
hidup pada 3 hari pertama kehidupan, umumnya dapat tertolong
100%. Prognosis menjadi buruk bila paru-paru sangat hipoplasia, dan
dengan dilakukan resusitasi tidak ada perbaikan saturasi oksigen yang
tetap rendah.13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Brunicardi, et.all. 2006. Schwartz’s Manual Of Surgery. Eigth Edition.

McGraw-Hill Companies : USA. Page 993-1025
2. Coran A, et all. 2012. Pediatric Surgery. Seventh Edition. Philadelphia :
Elsevier
3. Hebra, A. 2012. Pediatric Hernia. Journal of WebMD LCC.
http://emedicine.medscape.com/article/932680-followup#a2651
4. Henretig, Christopers. 1997. Textbook of Pediatric Emergency Procedures.
USA : Williams & Wilkins. Page
5. Henry MM, Thompson JN. 2005. Principles of Surgery, 2nd edition.
Philadelphia : Elsevier Saunders. page 431-445
6. Kliegman, et all. 2007. Nelson Textbook Of Pediatric 18th edition. Philadelpia
: Elsevier. Page 925-932
7. Kusula, Farid. 1992. Hernia Inguinalis Lateralis Pada Anak- anak. Jurnal
Cermin Dunia Kedokteran.
http://s3.amazonaws.com/zanran_storage/www.kalbe.co.id/ContentPages/701
434873.pdf
8. Moore, K. L., A. F. Dalley, and A M. R. Agur. 2010. Clinically Oriented
Anatomy, 6th Ed. Lippincott, Williams & Wilkins, Baltimore.
9. Schwartz, Shires, Spencer. Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah. Edisi 6.
Jakarta : EGC. Hal : 509 – 517.
10. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong. 2000. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta :
EGC. Hal 523-538
11. Widjaja, H. 2007. Anatomi abdomen. Jakarta: EGC
12. Zaoutis, Vincet. 2007. Comperhensive Pediatric Hospital Medicine.
Philadelpia : Mosby Inc. Page 834-840
13. Reksoprodjo, dkk. 2008. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Balai
Penerbit FKUI. 128-132
14. American Society of Plastic Surgeons. 2014. Pediatric Plastic Surgery
Counseling Guide : Congenital Anomalies. http://www.plasticsurgery.org/for-
medical-professionals/ pediatric-plastic-surgery-congenital-anomalies.html