NO HARI/ DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI PARAF

TANGGAL/ JAM KEPERAWATAN HASIL

∂
1. 20 April 2018 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri :
pukul 07.00 cedera fisik d.d keperawatan 2x24jam 1. Memonitor ttv
nyeri pada bahu dan 1. Kontrol nyeri dapat 2. Melakukan
sebagian lengan atas dipertahankan pada poin observasi nyeri
3 ditingkatkan ke poin 5 komprehensif
dengan indikator : yang meliputi
1. Mengenali kapan lokasi,
nyeri terjadi karakteristik,
2. Nyeri berkurang onset/durasi,
dengan menggunakan frekuensi, kualitas
manajemen nyeri intensitas atau
3. Melaporkan beratnya nyeri
perubahan terhadap serta faktor
gejala nyeri pada pencetus
profesi kesehatan 3. Mengajarkan
penggunaan
teknik non
 farmakologi
seperti relaksasi
ketika melakukan
aktivitas yang
menimbulkan
nyeri sebelum
nyeri terjadi atau
meningkat, dan
bersamaan dengan
tindakan
penurunan rasa
nyeri lainnya.
4. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri.
5. Mengajarkan
prinsip-prinsip
manajemen nyeri
6. Kolaborasi dengan
 pasien, orang
terdekat dan tim
kesehatan lainnya
untuk memilih
dan
mengimplementas
ikan tindakan
penurunan nyeri
non farmakologi
sesuai kebutuhan.
7. Mulai dan
modifikasi
tindakan
pengontrol nyeri
berdasarkan
respon pasien
8. Kontrol
lingkungan yang
dapat
 mempengaruhi
suhu ruangan,
pencahayaan, dan
kebisingan.

∂
2. 20 April 2018 Hambatan Mobilitas Setelah dilakukan asuhan Perawatan tirah baring :
pukul 07.00 Fisik b.d gangguan keperawatan 2x24jam 1. Menempatkan
musculoskeletal d.d 1. Pergerakan dipertahankan matras atau kasur
bahu dan sebagian pada poin 3 ditingkatkan terapeutik dengan
lengan atas pasien ke poin 5 dengan cara yang tepat
tidak dapat indicator : 2. Memposisikan
digerakkan seperti 1. Gerakan sendi sesuai body
biasanya sehingga 2. Bergerak dengan alignment yang
gerakan menjadi mudah tepat
terbatas 3. Kinerja pengaturan 3. Menggunakan alat
tubuh ditempat tidur
untuk melindungi
pasien
4. Mengajarkan
latihan ditempat
 tidur dengan cara
yang tepat
5. Memonitor
komplikasi tirah
baring

∂
3. 20 April 2018 Ansietas b.d stressor Setelah dilakukan asuhan Pengurangan kecemasan :
pukul 07.00 d.d pasien trauma keperawatan 1x24jam 1. Gunakan
dengan kecelakaan 1. Tingkat kecemasan dapat pendekatan yang
yang dialaminya dipertahankan pada poin tenang dan
serta takut apabila 3 ditingkatkan ke poin 5 meyakinkan
tidak dapat pulih dengan indicator : 2. Memberikan
seperti semula 1. Perasaan gelisah informasi faktual
2. Rasa cemas yang terkait diagnosis,
disampaikan secara perawatan dan
lisan prognosis
3. Rasa takut yang 3. Bantu klien
disampaikan secara mengidentifikasi
lisan situasi yang
memicu
 kecemasan
4. Dorong keluarga
untuk
mendampingi
klien dengan cara
yang tepat
5. Kaji tanda verbal
dan non verbal
kecemasan
Implementasi Keperawatan

NO Tanggal Jam Tindakan Paraf

∂
1. 20 April 2018 07.15 1. Memonitor tanda-tanda vital
TD 110/70 mmHg, nadi 68x/menit,
RR 22x/menit, suhu 36,3 C
2. Menempatkan matras atau kasur
terapeutik dengan cara yang tepat
3. Memposisikan sesuai body alignment
yang tepat
4. Melakukan observasi nyeri
komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
kualitas intensitas atau beratnya nyeri
serta faktor pencetus.
5. Memberikan informasi faktual terkait
diagnosis, perawatan dan prognosis

07.30 6. Melakukan kolaborasi dengan dokter

dengan memberikan analgetik untuk ∂
mengurangi nyeri.
 7. Melakukan modifikasi tindakan
pengontrol nyeri berdasarkan respon
pasien
6. Menggunakan alat ditempat tidur
untuk melindungi pasien

08.30 7. Melakukan kolaborasi dengan pasien,

orang terdekat dan tim kesehatan ∂
lainnya untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan
penurunan nyeri non farmakologi
sesuai kebutuhan.
8. Mengajarkan penggunaan teknik non
farmakologi seperti relaksasi ketika
melakukan aktivitas yang
menimbulkan nyeri sebelum nyeri
terjadi atau meningkat, dan bersamaan
dengan tindakan penurunan rasa nyeri
lainnya.

10.00 9. Menggunakan alat ditempat tidur

 ∂
untuk melindungi pasien.
10. Melakukan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan

10.30 11. Mengontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi suhu ruangan, ∂
pencahayaan, dan kebisingan.
12. Mengajarkan latihan ditempat tidur
dengan cara yang tepat

12.00 13. Kaji tanda verbal dan non verbal

kecemasan
14. Memonitor komplikasi tirah baring
∂

12.30 15. Bantu klien mengidentifikasi situasi

yang memicu kecemasan
16. Dorong keluarga untuk mendampingi ∂
klien dengan cara yang tepat
Evaluasi Keperawatan

TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI PARAF

20 April 2018 Nyeri akut b.d agen cedera
fisik d.d nyeri pada bahu dan
sebagian lengan atas
∂
S:
Pasien mengatakan bahwa rasa
nyeri berkurang dan dapat
menontrol nyeri dengan teknik
relaksasi

O:
Tanda-tanda vital
TD 110/70 mmHg, nadi
68x/menit, RR 22x/menit, suhu
36,3 C

A:
Masalah teratasi

P:
Hentikan intervensi, Lanjutkan
intervensi 2,3
 ∂
Hambatan Mobilitas Fisik b.d S :
gangguan musculoskeletal d.d Klien mengatakan sudah dapat
bahu dan sebagian lengan atas melakukan mobilisasi meskipun
pasien tidak dapat digerakkan masih terbatas
seperti biasanya sehingga
gerakan menjadi terbatas O:
Pasien tampak mulai melakukan
aktivitasnya tanpa dibantu oleh
istrinya
A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
1. Mengajarkan latihan
ditempat tidur dengan
cara yang tepat

∂
Ansietas b.d stressor d.d pasien S :
trauma dengan kecelakaan Pasien mengatakan sudah tenang
yang dialaminya serta takut dan tidak cemas lagi dengan
apabila tidak dapat pulih keadaannya
seperti semula
O : Pasien tampak tenang

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi