FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

A. Identitas Pasien
Nama :
No. Reg :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan utama

2. Riwayat penyakit sekarang

3. Riwayat penyakit dahulu
4. Riwayat kesehatan keluarga
5. genogram
C. Pengkajian Persistem
1. Keadaan umum
2. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : mm/Hg
Nadi : kali/menit regular/ireguler
Suhu tubuh : C axila
Respiratori : kali/menit
Breath (B1) Pergerakan dada  Simetris
 Tidak simetris
Pemakaian otot bantu nafas  Ada, jenis :
 Tidak ada
Suara nafas  Vesikuler
 Wheezing
 Ronki
Lokasi :
Batuk  Produktif
 Tidak produktif
Sputum  Cokelat
 Kental
 Berdarah
 Encer
Alat bantu nafas  Tidak ada
 Ada, jenis :
Lain – lain

Blood (B2) Suara jantung S1 S2 S3 S4

 Tunggal
 Gallop
 Murmur
 Irama jantung  Regular
 Ireguler
CRT  <2 detik
 >2 detik
JVP  Normal
 Meningkat
CVP  Ada
 Tidak ada,
Nilai :
Edema  Tidak ada
 Ada, lokasi :
Lain-lain

Brain (B3) Tingkat kesadaran  Kualitatif

 Kuantitatif (GCS)
E:
V:
M:
Reaksi pupil
 Kanan  Ada, diameter :
 Tidak ada

 Kiri  Ada, diameter

 Tidak ada

Reflek fisiologis  Ada

 Tidak ada

Reflek patologis  Brudzinki

 Babinski

Meningeal sign  Ada

 Tidak ada
Lain-lain

Bladder (B4) Urine  Jumlah :

 Warna :
Kateter  Ada, hari ke :
 Jenis :
 Tidak ada :
Kesulitan BAK  Ya
 Tidak
Lain-lain

Bowel (B5) Mukosa bibir  Kering

 Lembab
Lidah  Kotor
 Bersih
Keadaan gigi  Lengkap
 Gigi palsu
Nyeri telan  Ya
 Tidak
Abdomen  Distensi
 Tidak distensi
Peristaltic usus  Normal
 Menurun
 Meningkat
  Nilai :
Mual  Ya
 Tidak
Muntah  Ya , frekuensi :
 Tidak
Hematemesis  Ya, jumlah :
 Tidak
Melena  Ya, frekuensi :
 Tidak
Terpasang NGT  Ya
 Tidak
Diare  Ya , frekuensi :
 Tidak
Konstipasi  Ya , sejak :
 Tidak
Asites  Ya
 Tidak
Lain-lain

Bone (B6) Turgor  Baik

 Jelek
Perdarahan kulit  Ada, jenis :
 Tidak ada
Icterus  Ya
 Tidak ada
Akral  Hangat
 Kering
 Merah
 Dingin
 Pucat
 Basah
Pergerakan sendi  Bebas
 Terbatas
 Skala
Fraktur  Ada, lokasi/jenis :
 Tidak ada
Luka  Ada, lokasi/jenis :
 Tidak ada
Lain-lain

D. Pemeriksaaan penunjang

E. Lain-lain

F. Terapi