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IDENTIFICACIÓN
MOTIVO DE CONSULTA: Lesión ulcerada en tobillo del pie derecho acompañado de edema, olor
fétido y dolor
ENFERMEDAD ACTUAL: Cuadro clínico de aproximadamente 25 días de evolución que inicia con
lesión ampollosa en la región del tobillo del pie derecho sin causa aparente. Al 3 día de evolución el paciente
refiere que la ampolla tenia sangre por lo que decide drenarla, realizarse curaciones y se automedica con
Ambramicina. El paciente refiere que la lesión no fue un impedimento para continuar sus actividades
cotidianas y laborales, a causa de esto la lesión progreso negativamente.
Al día 10 de evolución el paciente presentó dolor intermitente tipo picada en el sitio de la lesión, irradiado
a pierna derecha, cuantificado 3/10 en la escala análoga del dolor refiriendo, también, picos de 10/10, se
exacerba con la bipedestación y alivia únicamente con analgésicos.
Al día 15 de evolución el paciente refiere olor fétido en la zona afectada por lo que decide acudir al servicio
de urgencias del hospital San Juan de Dios de Floridablanca. Niega fiebre, vómito y otros síntomas.
El paciente refiere episodio similar hace 3 años que empezó con una pústula en la pierna izquierda.
ANTECEDENTES
PERSONALES
MEDICOS
- PATOLÓGICOS: Diabetes hace 10 años tratada durante 2 años y hace un mes volvió a controlarla.
- HOSPITALARIOS: Postquirúrgicos y por pie diabetico
- QUIRÚRGICOS: Apendicetomía hace 31 años
- TOXICOLÓGICOS: Dejó el cigarrillo hace un mes, fumaba aproximadamente 6 cigarrillos al día.
Bebedor ocasional de alcohol
- TRAUMÁTICOS: Niega.
- TRANSFUSIONALES: Niega.
- FARMACOLÓGICOS: Hipoglicemiantes y analgésicos
USO DEL TIEMPO LABORAL: Taxista de intensidad horaria de 15 horas al día
SOCIOECONÓMICOS: Paciente vive en una casa en arriendo con su esposa y 2 hijos, piscuenta con
todos los servicios básicos y piso de baldosa
FAMILIARES: Niega.
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES