RINGKASAN KEGANASAN PAYUDARA

DANIEL PUNYA

ANATOMI
1. Kelenjar payudara berada pada dinding depan dada. Terdiri dari jaringan glanduler
dengan stroma fibrous yang padat. Jaringan glanduler ini terdiri dari lobulus –
lobulus yang bergabung menjadi 15 – 25 lobus yang tersusun menyerupai “spoke-
like”. Hampir semua keganasan payudara berasal dari duktus terminalis. Jaringan
glanduler lebih banyak terdapat pda bagian kuadran lateral atas. Oleh karena itu,
50% keganasan payudara terjadi di kuadran ini.
2. Yang dimaksud dengan dinding dada adalah tulang kosta, m. intercostalis, m.
seratus anterior. Sedangkan m. pektoralis tidak termasuk.

Menegakkan diagnosis à dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

ANAMNESIS.
. Tanyakan keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya, yang meliputi :
- benjolan di payudara
- kecepatan tumbuh
- rasa sakit
- nipple discharge / distorsi
- crusta pada areola
- luka pada benjolan
- kelainan kulit payudara à p’eau d’orange, ulserasi, venektasi
- perubahan warna kulit
- benjolan di ketiak
- edema lengan
. Tanyakan keluhan di tempat lain yang berkaitan dengan metastase ( paru, hepar, tulang,
otak)
- nyeri tulang (vertebra / tulang panjang)
- mual, penuh di ulu hati
- batuk, sesak
- nyeri kepala, kelemahan anggota gerak, tanda TIK meningkat, kelumpuhan syaraf
kranialis.
. Tanyakan tentang faktor resiko.
Faktor resiko tinggi (4x)
- wanita > 45 tahun
- ada riwayat menderita keganasan payudara sebelumnya
- ada riwayat keluarga yang menderita keganasan payudara atau lainnya.
- memiliki gen BRCA1/BRCA2

Faktor resiko sedang (2-4x)

- ada saudara kandung yang menderita keganasan payudara
- kelas sosial ekonomi menengah keatas.
- melahirkan anak pertama saat usia > 35 tahun
- nullipara
- tidak menyusui
- post menopouse yang gemuk
- ada riwayat menderita keganasan ovarium / endometrium
- riwayat operasi tumor payudara à jinak
 - riwayat operasi tumor payudara à jinak
- riwayat radiasi pada dinding dada

Faktor resiko rendah (1-2x)

- menarche saat usia < 12 tahun
- pernah menjalani Hormon Replacement Therapy
- riwayat operasi tumor payudara à jinak

diduga bahwa estrogen mempengaruhi kejadian keganasan payudara. Oleh karena itu,
menarche yang terlalu dini, menopouse yang terlalu lama, riwayat hamil dan melahirkan
sangat berpengaruh terhadap kejadian keganasan payudara.

PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum à performance status / karnofsky index
b. Status lokal, yang meliputi : pemeriksaan payudara kanan dan kiri
1. ada / tidak tumor à lokasi, ukuran, konsistensi, jumlah, bentuk, batas, permukaan,
terfiksasi dengan dinding dada.
2. perubahan ujud kulit àwarna kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit, p’eau
d’orange, ulserasi.
3. puting susu à tertarik, erosi, krusta, discharge
4. status KGB à axilla, infra dan supraklavikula
5. cari klinis metastase à paru, tulang, hepar dan otak.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Harus à 1. USG Payudara & mamografi, untuk tumor < 3 cm
2. Thorax PA
3. USG Abdomen.
mammografi sebaiknya tidak dilakukan pada penderita usia < 35 tahun, karena jaringan stroma
masih tebal à sulit interpretasi, menyakitkan.
penilaian mamografi dengan BIRADS (0-6)
BIRADS à ​0 à perlu pemeriksaan penunjang tambahan
​1 à negatif
​2 à jinak
​3 à mungkin jinak, perlu follow up
​4 à dicurigai abnormal, perlu dilakukan biopsi
​5 à sangat dicurigai ganas, perlu tindakan
​
OPTIONAL à bone scanning / bone survey, CT Scan
C. FNA
D. Patologi Anatomi à material didapat secara :
​- core biopsi
​- biopsi eksisi < 3 cm
​- biopsi insisi à bila operabel, uk > 3cm sebelum definitif; inoperabel
​- mastektomi + KGB
 ​- mastektomi + KGB
data dari PA meliputi : Diagnosis patologi anatomi, derajat differensiasi, keterlibatan KGB
(ekstrakapsuler/tidak), ER/PR, Her-2, Cathepsin D, p-53.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
darah rutin
cari metastase à hepar : SGOT/SGPT, bilirubin
​ tulang : alkali fosfatase, calsium darah dan urin

TNM
Berdasarkan gejala klinis, Internasional Union Against Cancer (UICC) membuat klasifikasi
berdasarkan TNM (ukuran tumor, pembesaran limfonodi dan adanya metastase) sebagai berikut :
T = Tumor primer
​Tx = tumor primer tak dapat diperiksa
​T0 = tidak terdapat tumor primer
​Tis = karsinoma in situ
​Tis (DCIS) ductal carsinoma in situ
​ ​ is (LCIS) lobular carsinoma in situ
T
​Tis (paget) paget disease
​T1 = ukuran tumor ≤ 2 cm
​T1a = ukuran tumor lebih dari 0,1 cm dan tidak lebih dari 0,5 cm
​T1b = ukuran tumor lebih dari 0,5 cm dan tidak lebih dari 1 cm
​T1c = ukuran tumor lebih 1 cm dan tidak lebih dari 2 cm
​T2 = ukuran tumor lebih dari 2 cm dan tidak lebih dari 5 cm
​T3 = ukuran tumor lebih dari 5 cm
​T4 = semua ukuran tumor dengan ekstensi ke dinding dada atau kulit
​T4a = ekstensi ke dinding dada
T4b = edema (termasuk peau d’ orange), atau ulserasi kulit payudara, atau satelit
nodul pada payudara ipsilateral
​T4c = T4a dan T4b
​T4d = inflamatory carcinoma
N = limfonodi regional
​Nx = limfonodi regional tak dapat diperiksa
​N0 = tak ada metastase di limfonodi regional
​N1 = metastase di limfonodi aksila ipsilateral mobile
​N2 = metastase di limfonodi aksila ipsilateral fixed
N2a = metastase di limfonodi aksila ipsilateral fixed antar limfonodi atau fixed ke
struktur jaringan sekitarnya
​N2b = metastase di limfonodi mamaria interna
​N3a = metastase di limfonodi infraclavicula ipsilateral
​N3b = metastase di limfonodi mamaria interna dan aksila ipsilateral
​N3c = metastase di limfonodi supraclavicula
 ​N3c = metastase di limfonodi supraclavicula

M = metastase jauh
​Mx = metastase jauh tak dapat diperiksa
​M0 = tak ada metastase jauh
​M1 = metastase jauh
Staging kanker payudara
​Untuk memudahkan pengelolaan kanker payudara, maka dilakukan staging sebagai berikut :
Stadium 0 ​ Tis
= ​ 0
N ​ 0
M
Stadium I ​ T1
= ​ 0
N ​ 0
M
Stadium IIA ​ T0
= ​ 1
N ​ 0
M
​ T1 ​ 1
N ​ 0
M
​ T2 ​ 0
N ​ 0
M
Stadium IIB ​ T2
= ​ 1
N ​ 0
M
​ T3 ​ 0
N ​ 0
M
Stadium III A = ​ T0 ​ 2
N ​ 0
M
​ T1 ​ 2
N ​ 0
M
​ T2 ​ 2
N ​ 0
M
​ T3 ​ 1,N2
N ​ 0
M
Stadium III B = ​ T4 ​ 0,N1,N2
N ​ 0
M
Stadium III C = ​ Setiap T N​ 3 ​ 0
M
Stadium IV ​ Setiap T S​ etiap N
= ​ 1
M

manfaat TNM :
1. menentukan terapi primer dan adjuvan
2. memperkirakan prognosa
3. evaluasi hasil terapi
4. informasi penyakit
5. penelitian

macam – macam klasifikasi à klinis, patologis, retreatment, otopsi

Inflamatori karsinoma à karakteristik ditandai dengan difuse eritema dan edema (p’eau d’ orange)
pada payudara tanpa ada massa tumor yang terpalpasi. terjadi oleh karena à adanya emboli tumor
pada limfatik kulit.

aliran drainage limfatik à axilary, transpektoral, mamaria interna

limfonodi aksilaris à limfonodi sepanjang vena aksilaris dan llnn interpektoral (Rotter’s node),
terbagi menjadi
- level 1 / low axilla à seluruh llnn yang berada lateral dari tepi lateral m. pektoralis
minor.
- level 2 / mid axilla à llnn antara tepi lateral dan medial m. pektoralis minor, serta
 - level 2 / mid axilla à llnn antara tepi lateral dan medial m. pektoralis minor, serta
llnn interpektoral.
- level 3 / apikal axilla à llnn medial dari tepi medial m. pektoralis minor.

llnn supraklavikula à llnn yang berada pada fossa supraklavikula

batas fossa supraklavikula : laterosuperior à m. omohiod dan tendon
​ medial à v. jugularis int.na
​ caudal à clavicula & v. subclavia
llnn diluar fossa supraclavicula à dianggap metastase.
​
Biopsi sentinel node à mapping llnn axilla dengan menggunakan blue dye yang mengandung
radioaktif. disuntikkan di lokasi tumor, tunggu beberapa saatà radiation probe dekatkan pada llnn
axilla à geiger counter akan berbunyi.
tujuannya adalah untuk hindari diseksi axilla berlebihan.

MODALITAS TERAPI à operasi, radiasi, kemoterapi, hormonal terapi, targeting terapi

OPERASI / PEMBEDAHAN
macamnya à BCS, mastektomi (simpel, modified, radikal)
syarat BCS :
1. pasien ingin mempertahankan payudara. (informed consent)
2. T < 3 cm, tidak di sentral, tunggal.
3. perbandingan ukuran tumor dan payudara à memadai (kosmetik)
4. mamografi à tidak ada mikrokalsifikasi
5. tidak ada riwayat radiasi dinding dada sebelumnya
6. tidak tenderita penyakit lupus atau penyakit kolagen
7. dapat kontrol rutin
8. dapat menjalani radiasi.

BCS à satu kesatuan tindakan yang meliputi (1) pengangkatan tumor tapi dengan mempertahankan
payudara (lumpektomi / qudrantektomi), (2) radiasi lokoregional, (3) pengobatan sistemik à
kemoterapi / hormonal / targeting.

Kenapa ada modified mastektomi?

jaman dahulu, semakin radikal tindakan operasi à kesembuhan tercapai. (prinsip local)
jaman sekarang, keganasan adalah penyakit sistemik. secara penelitian survival rate antara modified
dan radikal à hampir sama. Namun dengan modified à morbiditas dan mortalitas akibat tindakan
operasi jauh berkurang daripada radikal mastektomi.

TEKNIK OPERASI RADIKAL MASTEKTOMI.

1. Pasien tidur telentang dengan posisi payudara yang ada tumornya lebih tinggi dari yang
normal, dengan cara punggung diganjal bantal.
2. Tentukan batas tumor, buat marker dengan tinta.
3. Tentukan batas flap: marker dengan tinta.
- sisi medialà linea parasternalis,
- sisi cranial à bawah clavicula,
- sisi caudal à setinggi processus xyphoideus,
- sisi lateral à pada linea axillaries media ( m. latissimus dorsi ).
4. Incisi dapat memakai cara Willy Meyer atau Stewart (yang umum dipakai)
5. Buat flap kulit dengan cara traksi pada kulit dan kontra traksi pada jaringan payudara,
lakukan secara tajam atau dengan kauter sampai batas-batas yang telah ditentukan sambil
tetap kontrol perdarahan.

6. Jepit jaringan payudara dengan klem dan lakukan insisi dibawahnya dengan batas fascia
m. pektoralis mayor terangkat.
7. Pada sisi lateral (m. latissimus dorsi ), identifikasi jalannya n. thoracalis longus,
preservasi à jangan sampai terpotong.
8. Pada daerah axilla perhatikan pembuluh darah besar dan syaraf (n. thoracodorsalis,
n.intercostobrachialis, n.thoracalis longus)
9. Setelah jaringan payudara dan tumor terangkat, bebaskan atau pisahkan m. pektoralis
mayor dengan m. pektoralis minor secara tajam.

10. Potong m. pektoralis mayor dan minor.

Lakukan diseksi kelenjar pada level I, II, dan III.

 11. Lakukan diseksi kelenjar pada level I, II, dan III.
12. Rawat perdarahan yang terjadi.
13. Pasang drain dengan NGT no. 16F.
14. Jahit luka operasi mulai subkutis sampai kulit.

15. Pasang elastik band pada daerah operasi, perhatikan tekanan, serta jaga jangan sampai
mengganggu aliran vasa aksilaris ipsilateral.
Operasi selesai.

Catatan :
1. Prosedur Patey (Modified Radikal Mastektomi) à meliputi : diseksi aksilla komplit level 1,
2, 3; dilakukan pemotongan m. pectoralis minor, preservasi m. pectoralis mayor, preservasi
n. pectoralis medial dan lateral)

2. Prosedur Halsted (Radikal Mastektomi) à meliputi diseksi aksilla komplit level 1, 2, 3;

pengangkatan m. Pectoralis mayor dan minor)
3. Prosedur Madden / Auchincloss à meliputi diseksi aksilla level 1 dan 2, preservasi m.
Pectoralis mayor dan minor.
4. N. intercostobrachialis à syaraf sensorik pada lengan atas bag medial
5. N. Pectoralis medial à motorik untuk m. pectoralis mayor bag tengah dan lateral.
6. N. Thoracodorsalis à motorik untuk m. latisimus dorsi
7. N. Thoracalis longus à motorik untuk m. seratus anterior.

RADIASI à pengobatan secara primer / adjuvan / paliatif.

sebagai terapi adjuvan diberikan bila :
1. paska BCS
2. tepi sayatan tidak bebas tumor (T ≥ T2)
3. tumor terletak di sentral / medial
4. KGB (+) dengan ekstensi ekstrakapsuler
5. terdapat invasi tumor ke kulit / otot.
Prinsipnya adalah terapi lokoregional (penyinaran pada payudara, kelenjar axilla dan
supraklavikula), dosis standar adalah 50 Gy, dapat dilakukan booster bila :
- potensial residif (paska BCS, tepi dekat tumor) à tambah 10 Gy
- terdapat residu massa tumor à tambah 20 Gy, sedangkan pada axilla hanya tambah
15 Gy

sebagai terapi paliatif à pada metastase tulang atau otak.

pada metastase tulang à diberikan lokal terhadap tulang tersebut sebesar 10 x 3 Gy atau 5 x 4 Gy
atau dosis tunggal sebesar 8 atau 10 Gy.
pada metasatse otak à whole brain radioterapi.

KEMOTERAPI
KEMOTERAPI
berperan sebagai adjuvan à 6 x pemberian, paliatif à 12 x, neoadjuvan à 3 x pre dan 3x paska
operasi.
harus dilihat respon kemoterapi à bila no respon à cari penyebab à ganti regimen

Tidak diberikan kemoterapi bila à tipe tubuler, meduler, papiler murni atau koloid ukuran ≤
1 cm

adjuvan kemoterapi diberikan bila :

1. T ≥ 1 cm
2. llnn (+) lebih dari 4
3. llnn (-) tapi penderita adalah high risk, yaitu :
- usia < 35 tahun
- high grade differentiation
- ER (-) / PR (-)
- progresif tumor (metastase)
- high tymidin index

RESPON KEMOTERAPI
WHO membedakan respon kemoterapi menjadi :
1. Complete Remission (CR) : tumor menghilang, yang ditentukan melalui dua penilaian
dengan selang waktu yang tidak kurang dari 4 minggu.
2. Partial Remission (PR): ukuran tumor berkurang ≥ 50%, yang ditentukan melalui 2 penilaian
dengan selang waktu yang tidak kurang dari 4 minggu, dan tidak ada pertumbuhan tumor
baru atau peningkatan lesi yang telah ada. Pengukuran dapat berupa :
​2.1. bidimensional
​2.1.1. lesi tunggal : ukuran tumor berkurang 50%
​2.1.2. lesi multipel : jumlah tumor berkurang 50%
​2.2. unidimensional : ukuran tumor berkurang 50% secara linier .
3. No Change (NC) : ukuran tumor berkurang < 50 % atau ada pertumbuhan sebanyak 25 %.
4. Progression (P) : ukuran tumor bertambah besar > 25 % atau ada pertumbuhan tumor baru.
ESO kemoterapi à mengenai seluruh sel yang membelah à kebotakan, kardiotoksik, mual –
muntah, mielosupresi, nefrotoksik, dll

HORMONAL Terapi à tergantung ER / PR dan status menopouse

aditif à diberikan bila ER (+) PR (+), atau
ER (+) PR(-) atau
ER (-) PR(-)
ablasi dilakukan bila à
- tidak dilakukan pemeriksaan reseptor
- premenopouse
- menopause 1 – 5 tahun dengan efek estrogen yang (+)
- perjalanan penyakit slow & intermediate growing

pemeriksaan reseptor à (+) berarti tumor dipengaruhi oleh hormonal (estrogen) tapi sensitivitas
pemeriksaan ini hanya 70% yang berarti 30%nya belum tentu negatif. sehingga bila tidak dilakukan
pemeriksaan reseptor à masih dapat diberikan terapi hormonal.

aditif à Tamoxifen & aromatase inhibitor à cara kerja ?

aditif à Tamoxifen & aromatase inhibitor à cara kerja ?
aromatase inhibitor tidak dapat diberikan pada penderita Pre-Menopause

efek samping tamoksifen à Ca endometrium

TARGETING TERAPI
dilakukan dengan pemeriksaan Her-2 (Human epitelial growth factor resptor 2) yang bila (+) berarti
:
- penderita memiliki protein Her – 2 yang berperan dalam promosi pertumbuhan sel
ganas
- tumor lebih agresif, proliferasi cepat
- kurang respon terhadap terapi hormonal
- respon terhadap traztuzumab
- resisten dengan kemoterapi CMF (Cyclo, Metotexate, 5-Fu)
- sensitif terhadap adryamicin dan Paxus
- prognosis jelek
walaupun sensitif terhadap adryamicin tapi perlu diingat bahwa adryamicin à kardiotoksik,
traztuzumab à kardiotoksik. jadi sebaiknya saat diberi taztuzumab, kemoterapi yang diberi adalah
Paxus.

dosis awal traztuzumab à 4 mg/kgBB dilarutkan dalam NaCL 0,9% 250 cc à 90 menit
selanjutnya setiap minggu 2 mg/kgBB dilarutkan dalam NaCL 0,9% 250 cc à 30 menit

Bila pemeriksaan Her-2 à (+) à masih respon dengan kemoterapi

​ (+ +) à lanjutkan dengan pemeriksaan FISH
​Fluoresen In Situ Hibridisation à FISH (-) à kemo
​ FISH (+) à traztuzumab
FISH dikatakan (+) bila rasio gen Her-2 dan sentromer > 2
Traztuzumab berperan dalam menduduki reseptor Her – 2 sehingga resptor ini tidak berinteraksi
yang berakibat memicu pertumbuhan sel ganas.

Ringkasan pengelolaan keganasan payudara

stadium 0 à cukup dengan BCS atau SM
stadium dini / operabel à BCS / mastektomi + radiasi + kemo + hormonal
stadium lokal advanced
​operabel à mastektomi + radiasi + kemo + hormonal
​inoperabel à r​ adiasi kuratif + kemo + hormonal atau
​radiasi + mastektomi + kemo + hormonal atau
​kemo neoadjuvan + mastektomi + radiasi + hormonal
stadium advanced à paliatif, terapi primer adalah sistemik (kemo atau hormonal) bila perlu
ditambahkan lokoregional seperti radiasi atau pembedahan.

Follow up
tahun 1 dan 2 à kontrol tiap 2 bulan
tahun 3 – 5 à tiap 3 bulan
> 5 tahun à tiap 6 bulan
> 5 tahun à tiap 6 bulan
pemeriksaan fisik à dilakukan tiap datang
rontgen thorax à tiap 6 bulan
px laboratorium dan marker à tiap 3 bulan
px mammografi konta lateral à tiap tahun atau ada indikasi
px USG abdomen à tiap 6 bulan atau ada indikasi
px bone scan à tiap 2 tahun atau ada indikasi

Faktor prognostik
1. status ER / PR à 50 – 60 % (+) à respon (+) thdp terapi hormonal
2. DNA ploidy à menilai aktivitas dan kinetik biologi sel Ca
3. Nuclear grade à menilai multipel lokus of metastase
4. S-phase fraction à menilai fungsi proliferasi sel
5. Ki 67 antigen monoklonal aktivating à marker proliferasi
6. p53 à marker tumor supressor
7. Her-2 à over ekspression 25 – 30% à prognostik buruk
8. Cathepsin D à menilai tingkat rekurensi bila llnn (-)
9. EGFR à bila elevasi à rekurensi meningkat & prognostik buruk
bila (-) à respon terhadap tamoxifen

Tumor Marker Keganasan Payudara à MCA (N < 11 u/ml), CA 15-3 (N < 30 u/ml)
MCA & CA 15-3 merupakan senyawa glikoprotein. MCA meningkat dengan pertambahan usia. CA
15 -3 meningkat pada 31% penderita Ca mamae.

Metastase Tulang à mudah terjadi karena sirkulasi darah pada plexos batson yang beranastomose
dengan pembuluh darah buntu.
akibat meta tulang :
1. gangguan nyeri akibat PGE-2 meningkat, adanya vasodilatasi dan edema
2. gangguan hemopoetik à anemia
3. gangguan struktural support à fraktur
4. gangguan metabolisme mineral à hipercalsemia

osteoblast à membentuk matriz tulang

osteosit à homeostasis cairan dan calcium dalam tulang
osteoclast à menyerap / hancurkan tulang

tujuan pengelolaan meta tulang à cegah akibat meta tulang

caranya :
- radiasi
- korset
- bed rest
- operasi bila perlu à supporting
 - operasi bila perlu à supporting
- bifosfonat

peran bifosfonat à (1) mengikat kristal hidroxyapatit dan cegah resorbsi tulang, (2) mencegah
aktivasi osteoclast.

peran operasi à hilangkan nyeri & bantu tegakkan diagnosa

cara pemberian clodronate bermacam – cama, salah satunya 300 mg + NaCl 0,9% 500 cc à 4 jam
selama 5 hari berturutan, lalu lanjutkan dengan klodronat oral 2400 mg (1200 mg pagi dan 1200 mg
malam saat perut kosong) selama 14 hari berturutan.

menghilangkan nyeri akibat metastase tulang

- anlagetik à step ladder WHO
- kalsitonin à salmon kalsitonin 100 iu/hr à 28 hari
- klodronatà sesuai diatas
- radioterapi à 10 x 3 Gy atau 5 x 4 Gy atau dosis tunggal 8 atau 10 Gy

pada meta tulang dapat terjadi hiperkalsemi, kenapa ?

secara umum hiperkalsemi terjadi karena peningkatan absorbsi tulang, peningkatan reabsorbsi
ginjal, dan peningkatan absorbsi calsium di gastrointestinal. pada penderita keganasan, ada
mekanisme lain, yaitu (1) sel kanker adalah melepas PTH related peptide (PTHrP) yang homolog
dengan PTH. PTHrP akan mengaktivasi PTH reseptor, meningkatkan reabsorbsi ginjal dan
meningkatkan resorbsi tulang. selain itu (2) terjadi destruksi tulang akibat proses metastase à lihat
buku.mekanisme ini terjadi pada Ca mamame dan multipel mieloma. Selain itu (3) suatu sindroma
peningkatan level 1,25-dihydroxyvitamin D3 yang meningkatkan reabsorbsi calsium dan tulang,
mekanisme ini terdapat pada LMNH dan LNH.

pengelolaan hiperkalsemi :
- rehidrasi dengan NaCl 0,9% dan beri furosemide
- glukokortikoid à prednison 40 – 100 mg / hr
- kalsitonin à salmon kalsitonin 2 – 8 iu / kgBB secara sc tiap 12 jamà menghambat
aktivitas osteoklast dan memiliki efek kaliuretik
- bifosfonat
pamidronate à 60 – 90 mg iv selama 4 – 24 jam. (efek dlam 48 jam)
​asam Zoledronat à 4 mg iv
​gallium nitrat à 200 mg/ meter persegi iv
​plikamisin à 25 mikrogram.kg iv tiap 4 jam
Pengelolaan meta otak
- waspada TIK meningkat à cegah dengan steroid
- lesi tunggal atau multipel
- operabel atau tidak à operasi
- harapan hidup berapa tahun
- lanjutkan dengan whole brain radiasi.
Pleurodesis: Prosedur yang bertujuan untuk menimbulkan perlengketan antara pleura visceralis dan
parietalis sehingga mencegah penimbunan cairan di rongga pleura. Prosedur ini dilakukan pada
kasus dengan efusi pleura berulang biasanya akibat dari kanker.
Metode pleurodesis
Kimiawi à bleomycin, tetrasiklin, atau talc dimasukkan dalam cavum pleura melalui
thorak tube. Bahan tersebut à menimbulkan iritasi antara pleura visceralis dan
parietalis sehingga cavum pleura akan menutup.
Mekanik à thorakotomi atau thorakoskopi dengan mengiritasi pleura parietal secara
mekanik. Untuk didapatkan pleurodesis yang lebih stabil dapat dilakukan
pengangkatan pleura parietalis (dekortikasi)

Efektifitas pleurodesis kimiawi bergantung pada

​(1) Keberhasilan drainage cairan pada rongga pleura dan reekspansi paru sehingga
​menjamin aposisi dari permukaan kedua pleura
​(2) Pemberian agen kimiawi (agen sklerotik) secara efektif kedalam rongga pleura dan
retensi agen tersebut selama beberapa jam untuk memacu reaksi inflamasi dan fibrosis

Agen sklerotik yang dianjurkan:

Bleomicyn 1 mg/Kgbb atau 40 mg/m2 atau 60 U dalam 50 cc dekstrose 5%
Talk 5 gr
Doksisiklin 500 mg
Tetrasiklin 500 mg

Prosedur pleurodesis
Lakukan drainage cairan pleura dengan thorak tube + WSD sampai optimal (produksi
< 150 cc/24 jam & konfirmasi rontgen thorak)
Agen sklerotik dilarutkan dengan 100 -150 cc NaCl 0,9 %, dimasukkan kedalam
rongga pleura melalui thorak tube à klem 2-6 jam (untuk mengurangi nyeri dapat
ditambahkan lidokain 3mg/kgbb sampai 250 mg)
Pasien tiap 15 menit dirubah posisi tidurnya, telentang, miring kanan, telungkup, dan
miring kiri
Kemudian klem dibuka dan dihubungkan dengan WSD selama ± 18 jam
Evaluasi produksi drainage jika < 100 cc/24 jam thorak tube dapat dicabut dan
dilakukan rontgen kontrol thorak, jika produksi > 100 cc/24 jam pertahankan thorak
tube s/d 48-72 jam
Berikan analgetik narkotik selama 24 jam pertama

PENGELOLAAN LIMFEDEMA
terjadi akibat : operasi, hambatan aliran limfe akibat adanya metasatse ke llnn axilla
pengelolaan
- lengan dielevasi
- massage
- hindari luka

Pengelolaan ekstravasasi obat kemoterapi

Prosedur umum manajemen ekstravasasi
1. Tjd ekstravasasi, stop infus segera dg meninggalkan jarum pd tempatnya
2. Tandai area ekstravasasi
3. Aspirasi obat yang ter-ekstravasasi sebanyak mungkin, juga coba ambil darah 3-5 cc dari
kanul
 3.
kanul
4. Pilihan untuk no.3
a. Coba aspirasi ekstravasasi dg syringe 27G (tdk dipindahkan) ~ prosedur no 3
b. Injeksi secara lokal (PD sama) kortikosteroid (hidrokortison s.c (2cc, 25-50 mg) ~ 0,1-0,2cc à 6-8
tempat sekeliling ekstravasasi.
c. Injeksi 100 mg hidrokortison IV à inflamasi luas (+), lewat jarum baru, tidak di tempat
ekstravasasi
d. Injeksi sodium bikarbonat 4,2% atau sodium thiosulfat 10% dg modalitas sama utk netralisir
keasaman obat sitostatika
e. Tarik jarum keluar
5. Anggota badan yang terkena diistirahatkan dg posisi elevasi, dipertahankan 24-48 jam.
6. Kompres dingin (es) untuk me↓ tjd nekrosis jaringan selama 1 jam (antidotum interaksi dg
vesikan)
7. Point no 6, disarankan:
a. Kompres hangat tempat ekstravasasi selama 1jam à me↑ absorbsi obat di tempat ekstravasasi
b. Lanjutkan kompres dingin intermiten pada daerah terkena selama 15 mnt, 4x/hr.
8. Beri analgetik adekuat (nyeri +)
9. Lindungi daerah yang terkena dg kasa steril
10. Setelah 48 jam, rx inflamasi reda, penderita dapat menggunakan anggota gerak scr normal.
Sarankan penderita untuk tetap elevasi anggota gerak terkena sesering mgkn.
11. 48 jam à ulserasi, nyeri, eritem, lepuh, & bengkak (+) à konsul bedah plastik utk eksisi & skin
graft à hindari kronik ulserasi, infeksi serius, nekrosis.

Manajemen lanjutan ekstravasasi sitostatika

1. 7-14 hr brktnya beri DMSO/6 jam & hidrokortison cream topikal/6 jam selang seling
2. 8-12 jam post insiden beri DMSO/2 jam slm 24 jam, kmd 4x/hr (10-14 hr)
3. Kompres hangat & antihistamin cream topikal 3 hr
Cara pemberian:
• Hyaluronidase: 1500 u hyaluronidase + 2 cc aqua pi / 0,9% NaCl.
• Thiosulphate: Infiltrasi 1-3ml 3% isotonic Na thiosulphat (multipel injeksi) à 1,2ml 50% +
20 ml aqua pi
• Na bikarbonat à Infiltrasi 1-3ml 2,1% Na bikarbonat dengan cara à 5ml 8,4% Na bikarbonat
+ 5 ml aqua pi, buang 5 ml larutan baru, tambah 5ml aqua pi.
• Mixture: Infiltrasi area 1-3ml 100mg hidrokortison & 10 mg chlorpheniramine smp 10ml dg
aqua pi.