2 - 1 - Regulamento para A Realização Dos Ensinos Clínicos em Enfermagem PDF

INSTITUTO SUPERIOR POLITÉCNICO TUNDAVALA
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

CURSO DE LICENCIATURA EM ENFERMAGEM
REGULAMENTO PARA A REALIZAÇÃO DOS

ENSINOS CLÍNICOS EM ENFERMAGEM
(VERSÃO 07.03.2016)
A Coordenação do Curso de Licenciatura em Enfermagem

Enf.ª Paula Torres
LUBANGO, 2016
Regulamento para a Realização dos Ensinos Clínicos em Enfermagem
Índice
Pág.
1. Diretrizes Gerais para a Realização dos Ensinos Clínicos em Enfermagem 1

2. Regras para a Realização dos Ensinos Clínicos em Enfermagem 2
3. Especificidades para cada Ensino Clínico de Enfermagem 5
3.1. Ensino Clínico em Cuidados de Saúde Primários 5
3.1.1. Ensino Clínico em Enfermagem de Saúde Comunitária e Familiar 5
3.2. Ensino Clínico em Cuidados de Saúde Diferenciados 7
3.2.1. Ensino Clínico em Enfermagem Médico-Cirúrgica e de Reabilitação
(Medicina e Cirurgia) 7
3.2.2. Ensino Clínico em Enfermagem de Saúde Materna e Obstetrícia e
Ensino Clínico em Enfermagem de Saúde Infantil e Pediatria 8
3.3. Ensino Clínico de Introdução à Vida Profissional (Ensino Clínico numa Área
Opcional – Enfermagem de Saúde Comunitária e Familiar; Enfermagem
Médico-Cirúrgica e de Reabilitação (Medicina ou Cirurgia); Enfermagem de
Saúde Materna e Obstetrícia; Enfermagem de Saúde Infantil e Pediatria;
Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria; Enfermagem de Saúde do Idoso
e Geriatria; Enfermagem em Serviço de Urgência; Enfermagem em Cuidados
Intensivos; Enfermagem em Péri-Operatório; Enfermagem em Queimados) 9
Anexos
Anexo I – Registo Individual de Assiduidade em Ensino Clínico
Anexo II – Ficha de Registo Individual de Avaliação ao Longo do Ensino Clínico
Anexo III – Registo Individual da Avaliação Final em Ensino Clínico
Anexo IV – Modelo de Registo de Passagem de Turno de Enfermagem
Anexo V – Orientações para a Realização do Estudo de Caso em Enfermagem
Anexo VI – Guia de Elaboração de Trabalhos Escritos do ISPT
Anexo VII – Calendário Académico (ISPT)
Anexo VIII – Calendário dos Ensinos Clínicos de Enfermagem
I
Instituto Superior Politécnico Tundavala (2016)
1. Diretrizes Gerais para a Realização dos Ensinos Clínicos em
Enfermagem
O Curso de Licenciatura em Enfermagem do Instituto Superior Politécnico Tundavala (ISPT)

tem previsto, no seu plano curricular, a realização de ensinos clínicos, em que todo o
estudante que não tenha nenhuma disciplina em atraso deverá ser admitido a esses mesmos
ensinos clínicos.
Os ensinos clínicos estão divididos em seis (6) áreas de cuidados de enfermagem: Ensino
Clínico em Enfermagem de Saúde Comunitária e Familiar, Ensino Clínico em Enfermagem
Médico-Cirúrgica e de Reabilitação (Serviço de Medicina), Ensino Clínico em Enfermagem
Médico-Cirúrgica e de Reabilitação (Serviço de Cirurgia), Ensino Clínico em Enfermagem de
Saúde Materna e Obstetrícia, Ensino Clínico em Enfermagem de Saúde Infantil e Pediatria e
Ensino Clínico em Área Opcional (Enfermagem em Serviço de Urgência e Enfermagem em
Cuidados Intensivos).
O calendário dos ensinos clínicos (vide Anexo VIII – Calendário dos Ensinos Clínicos de
Enfermagem) coincide com o plano de estudos do Curso de Licenciatura em Enfermagem do
ISPT e segue o calendário académico da instituição (vide Anexo VII – Calendário Académico
(ISPT)), onde está comtemplada uma pausa que corresponde, aproximadamente, à pausa
inter-semestral do calendário académico, período no qual o estudante deve aproveitar para
trabalhar no trabalho final de curso, junto do respetivo orientador.
Cada ensino clínico tem um professor orientador e um enfermeiro tutor, ambos de referência
do ISPT, com exceção para o Ensino Clínico na Área Opcional, em que o professor orientador
e o enfermeiro tutor são a mesma pessoa, sendo, o enfermeiro tutor, um enfermeiro do serviço
ou da unidade de saúde onde se realiza o ensino clínico, ficando, tanto o professor orientador
como o enfermeiro tutor, adstritos ao mesmo local de ensino clínico ao longo de todo o ano
letivo.
1
Os ensinos clínicos realizam-se de segunda a sexta-feira, das 8h às 13h, com exceção para o
Ensino Clínico na Área Opcional, o qual realiza-se de acordo com o horário do enfermeiro
tutor, contemplando períodos de ensino clínico de segunda-feira a domingo, podendo incluir
dias feriados e outros dias superiormente determinados como dias de tolerância, enquadrados
em horários alternados das 8h às 17h e das 17h às 8h, sendo que, em cada ensino clínico, cada
estudante deve realizar um total de 150 horas de ensino clínico, devendo ser devidamente
descontado deste total os dias feriados e outros dias superiormente determinados como dias de
tolerância.
A assiduidade de cada ensino clínico deve ser registada no “Registo Individual de

Assiduidade em Ensino Clínico” (vide Anexo I – Registo Individual de Assiduidade em
Ensino Clínico) e a avaliação de cada ensino clínico deve ser feita mediante o preenchimento
do “Registo Individual da Avaliação Final em Ensino Clínico” (vide Anexo III – Registo
Individual da Avaliação Final em Ensino Clínico), o qual compreende três (3) componentes
distintas de avaliação, a avaliação ao longo do ensino clínico (50%), a avaliação do estudo de
caso (20%) e a avaliação individual final (30%).
2. Regras Específicas para a Realização dos Ensinos Clínicos em
Enfermagem
1. Para efeitos de admissão nos ensinos clínicos, todo o estudante que não tenha
nenhuma disciplina em atraso deverá ser admitido aos ensinos clínicos, sendo que só é
permitida a admissão de estudantes para a realização de ensinos clínicos no início de
cada ano letivo, ou seja, todo o estudante que tenha uma ou mais disciplinas em atraso,
independentemente do semestre a que corresponda(m) a(s) disciplina(s), isto é, mesmo
que a(s) disciplina(s) seja(m) apenas e somente relativa(s) ao I Semestre, deve,
obrigatoriamente, aguardar sempre pelo início do ano letivo seguinte para ser admitido
aos ensinos clínicos;
2. Para efeitos de realização e de avaliação de cada ensino clínico, é permitido que
realizem ensinos clínicos e que sejam avaliados em ensino clínico (aquando da
realização de toda e qualquer prova de avaliação em ensino clínico, isto é, toda e
2
qualquer prova de avaliação oral, escrita, prática, etc.) apenas e somente os estudantes
devidamente identificados e em que o nome conste da lista de estudantes do respetivo
grupo de ensino clínico e que, simultaneamente, e de acordo com o Regulamento
Académico do ISPT, estejam assinalados nessa lista como estudantes com a propina
atualizada, ou, ainda, os estudantes que apresentem o talão-comprovativo de
pagamento atualizado da propina, devidamente carimbado e assinado pela secretaria
do ISPT, ou, em alternativa, um pedido escrito de autorização para o atraso no
pagamento da propina, devidamente autorizado, carimbado e assinado pela Direção do
ISPT, desde que o seu nome conste da lista de estudantes do respetivo grupo de ensino
clínico, lista essa que será atualizada mensalmente e entregue ao orientador do
respetivo grupo de ensino clínico;
3. A reprovação em qualquer um dos ensinos clínicos não impede a continuação da
realização dos ensinos clínicos seguintes, porém, implica a repetição do(s) ensino(s)
clínico(s) reprovado(s), a qual pode acontecer no mesmo ano letivo ou no ano letivo
seguinte, de acordo com cada caso;
4. Com exceção do Ensino Clínico na Área Opcional, já definido anteriormente, os
restantes ensinos clínicos realizam-se de segunda a sexta-feira, das 8h às 13h, sendo
possível a realização num outro horário, definido à priori, que é das 13h às 18h, desde
que esteja devidamente enquadrado no âmbito do estatuto de trabalhador-estudante;
5. Os períodos para a realização de qualquer ensino clínico, isto é, os dias da semana,
incluindo os fins-de-semana, os dias feriados e outros dias superiormente
determinados como dias de tolerância, e os horários, podem ser ajustados, por acordo
firmado entre as partes (o estudante, o professor orientador e/ou o enfermeiro tutor),
desde que esse acordo ocorra logo no início do ensino clínico e esteja devidamente
enquadrado no âmbito do estatuto de trabalhador-estudante;
6. Com exceção do Ensino Clínico na Área Opcional, já definido anteriormente, é
possível realizar, durante os restantes ensinos clínicos, turnos em períodos diferentes
dos períodos inicialmente definidos, isto é, entre as 18h e as 8h, por acordo firmado
entre as partes (o estudante, o professor orientador e/ou o enfermeiro tutor), desde que
seja com caráter excecional e devidamente justificado;
7. Os momentos do ensino clínico são momentos de aprendizagem. Deste modo, devem
ser evitados momentos de lazer, de comunicação com terceiros fora do âmbito do
ensino clínico e/ou de deambulação pelos serviços da instituição de saúde de forma
injustificada;
3
8. Relativamente à assiduidade, é permitido um limite máximo de 3 faltas justificadas

(10%) e de 1 falta injustificada (3,33%), em que a justificação deve ser validada pelo
professor orientador e pelo enfermeiro tutor do respetivo ensino clínico e pela
secretaria do ISPT, não sendo, por isso, permitidas quaisquer dispensas ou troca de
turnos;
9. Um dos itens da avaliação de cada ensino clínico é a pontualidade. Neste sentido, a
hora de entrada e de saída no local do ensino clínico deve ser rigorosamente respeitada
e cumprida. Assim, e com caráter excecional e devidamente justificada, em que
imperem motivos imprevisíveis, o estudante tem direito a uma tolerância de 15
minutos, apenas na entrada do turno, sendo que, em caso da não comparência no local
do ensino clínico, fora do tempo tolerado, deverá ter falta, que pode ser justificada ou
injustificada;
10. Cada estudante está obrigado ao uso de identificação pessoal e de fardamento próprio,
de forma adequada, de acordo com as orientações do ISPT, bem como dos
instrumentos de trabalho adequados (canetas e/ou esferográficas com tinta de cor azul,
preta, vermelha e verde, caderno/bloco de apontamentos/notas, “Modelo de Registo de
Passagem de Turno de Enfermagem” (vide Anexo IV – Modelo de Registo de
Passagem de Turno de Enfermagem), tesoura, garrote, relógio de bolso, foco pupilar,
escala(s)/régua(s) da dor, etc.);
11. Os estudantes podem e devem elaborar “Notas de Evolução de Enfermagem” no
processo de enfermagem do paciente, bem como podem e devem elaborar outras notas
e registos, desde que devidamente identificadas com “A.E. e respetivo nome”. Devem,
ainda, preencher o “Modelo de Registo de Passagem de Turno de Enfermagem”
durante as passagens de turno de enfermagem, no início do respetivo turno, para,
posteriormente, ser discutido em âmbito de ensino clínico, bem como devem realizar
passagens de turno de enfermagem;
12. O professor orientador e o enfermeiro tutor devem estar presentes, sempre que
possível, no local do ensino clínico, estando obrigados a uma presença mínima de um
dia por cada semana de ensino clínico, no caso do professor orientador, e de três dias
por cada semana de ensino clínico, no caso do enfermeiro tutor;
13. O professor orientador e o enfermeiro tutor devem reunir periodicamente com o seu
grupo de estudantes ao longo do ensino clínico, com o objetivo de averiguarem
possíveis dificuldades, dúvidas e/ou questões relacionadas com a aprendizagem e o
desenvolvimento dos estudantes no ensino clínico, e devem, obrigatoriamente, reunir
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com cada estudante do seu grupo de ensino clínico, individualmente, na última semana
de cada ensino clínico, com o objetivo de discutirem a avaliação do estudante ao longo
do ensino clínico, de efetuarem a avaliação do estudo de caso realizado pelo estudante
e de realizarem a avaliação individual final do estudante, sendo da responsabilidade do
professor orientador a entrega do “Registo Individual da Avaliação Final em Ensino
Clínico” ao coordenador do curso, até ao final da primeira semana após o término de
cada ensino clínico;
14. Cada grupo de estudantes, de cada ensino clínico, e em todos os ensinos clínicos,
devem elaborar, em conjunto, e entregar ao respetivo professor orientador e, também,
ao respetivo enfermeiro tutor, até ao final de cada ensino clínico, uma reflexão sobre o
ensino clínico, com opiniões e sugestões de melhoria, ficando uma cópia da mesma no
local do ensino clínico, bem como devem elaborar e implementar planos e
intervenções de melhoria e desenvolver ações de formação no respetivo local de
ensino clínico;
15. O estudo de caso é o método de avaliação mais preciso para a avaliação do plano de
cuidados de enfermagem e, também, para analisar a capacidade do estudante na
identificação e na resolução de problemas. Assim, cada estudante deve escolher um
paciente, em cada ensino clínico, sobre o qual deve elaborar um estudo de caso, sendo
este avaliado no final de cada ensino clínico pelo professor orientador e pelo
enfermeiro tutor. A não realização do estudo de caso implica a reprovação do
estudante;
16. Devem ser entregues dois (2) exemplares do “Estudo de Caso” e dois (2) exemplares
da “Ficha de Registo Individual de Avaliação ao Longo do Ensino Clínico” (vide
Anexo II – Ficha de Registo Individual de Avaliação ao Longo do Ensino Clínico),
sendo um (1) exemplar de cada para o professor orientador e um (1) exemplar de cada
para o enfermeiro tutor, até ao último dia útil da penúltima semana do ensino clínico,
de forma a permitir uma leitura atempada e a respetiva avaliação durante a última
semana do ensino clínico. O incumprimento deste ponto implica a não avaliação do
ensino clínico e a consequente necessidade do mesmo ser repetido;
17. É expressamente proibido a elaboração do “Estudo de Caso” e/ou da “Ficha de
Registo Individual de Avaliação ao Longo do Ensino Clínico” nos locais de ensino
clínico, com exceção para a colheita dos dados e para a recolha das informações
necessárias e pertinentes para a realização do “Estudo de Caso”. O incumprimento
deste ponto implica falta injustificada;
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18. No último dia útil da terceira semana de cada ensino clínico haverá uma reunião geral
no Auditório do Campus do ISPT, com início às 08:30 e até às 13:30, com todos os
estudantes em ensino clínico e com todos os professores orientadores e todos os
enfermeiros tutores dos ensinos clínicos, para esclarecimento de dúvidas e/ou questões
e para avaliar a evolução dos ensinos clínicos, não havendo, por isso, ensinos clínicos
nos respetivos locais de ensino clínico neste dia. Assim, todos os estudantes, todos os
professores orientadores e todos os enfermeiros tutores estão obrigados a comparecer
nesta reunião geral;
19. No último dia útil da última semana de cada ensino clínico haverá um Seminário de
Monografia no Auditório do Campus do ISPT, como início às 08:30 e até às 13:30,
com todos os estudantes em ensino clínico, para formação, para esclarecimento de
dúvidas e/ou questões e para avaliar a evolução das monografias, no âmbito da
realização dos trabalhos de fim de curso, não havendo, por isso, ensinos clínicos nos
respetivos locais de ensino clínico neste dia. Assim, todos os estudantes estão
obrigados a comparecer neste Seminário de Monografia;
20. O “Estudo de Caso” deverá respeitar as “Orientações para a Realização do Estudo
de Caso” (vide Anexo V – Orientações para a Realização do Estudo de Caso) e o
“Guia de Elaboração de Trabalhos Escritos do ISPT” (vide Anexo VI – Guia de
Elaboração de Trabalhos Escritos do ISPT).
3. Especificidades para cada Ensino Clínico de Enfermagem
3.1. Ensino Clínico em Cuidados de Saúde Primários
3.1.1. Ensino Clínico em Enfermagem de Saúde Comunitária e Familiar
O Ensino Clínico em Enfermagem de Saúde Comunitária e Familiar focaliza a sua atenção

nos cuidados de saúde primários, desenvolvendo competências na promoção da saúde e na
prevenção da doença.
Os objetivos que se pertendem alcançar são:
6
 Desenvolver competências para a prestação, gestão e formação de cuidados de

enfermagem preventiva à familia, grupo e comunidade, tendo em vista a sua
autonomia na gestão dos processos de saúde e de doença;
 Permitir ao futuro enfermeiro a experiência das suas habilidades pessoais e do
relacionamento interpessoal;
 Permitir a observação da realidade da unidade de saúde;
 Analisar a prática do atendimento em saúde, à luz dos conhecimentos articulados no
Curso de Licenciatura em Enfermagem.
O estudante, durante o ensino clínico, deverá:
 Promover atividades que visem o conhecimento da população sobre a importância da

vacinação;
 Diminuir o índice de mortalidade por doenças preveníveis pelo plano nacional de
vacinação;
 Melhorar as técnicas de administração das vacinas (0-9 meses);
 Instruir sobre a importância da conservação do cartão de vacinas;
 Aperfeiçoar a técnica de realização do estudo de caso;
 Aprofundar os conhecimentos na realização do processo de enfermagem;
 Desenvolver as habilidades na prestação de cuidados ao paciente como um todo, tendo
em vista a visão holística;
 Refletir sobre as práticas realizadas;
 Facilitar a ligação entre o conhecimento teórico e a realização da prática clínica;
 Colaborar com a equipa multidisciplinar;
 Conhecer a estrutura física da unidade de saúde;
 Informar os pacientes da importância da adesão ao acompanhamento da enfermagem
ao longo da vida;
 Formar a população sobre cuidados de saúde primários;
 Conhecer as enfermidades mais frequentes dos vários grupos;
 Colocar em prática as normas de atendimento em saúde, à luz dos conhecimentos
adquiridos no Curso de Licenciatura em Enfermagem;
 Permitir ao futuro enfermeiro a experiência das suas atividades pessoais e do
relacionamento interpessoal;
7
 Promover a empatia entre o enfermeiro e o paciente;

 Desenvolver as habilidades e as competências das técnicas de enfermagem, aos
futuros profissionais, em situação de urgência e/ou de emergência;
 Realizar suturas a feridas traumáticas;
 Realizar o tratamento de feridas;
 Realizar os procedimentos aprendidos em âmbito académico;
 Realizar consultas, à criança e ao adulto, em situação de urgência;
 Avaliar os sinais vitais;
 Acompanhar e observar as atividades desenvolvidas na unidade de saúde;
 Conhecer a dinâmica organizacional e a metodologia de trabalho da equipa de
enfermagem;
 Fornecer material de apoio, de acordo com as necessidades.
3.2. Ensino Clínico em Cuidados de Saúde Diferenciados
3.2.1. Ensino Clínico em Enfermagem Médico-Cirúrgica e de Reabilitação
(Medicina e Cirurgia)
O Ensino Clínico em Enfermagem Médico-Cirúrgica e de Reabilitação (Medicina e Cirurgia)

tem como objetivo geral: Desenvolver competências para a prestação de cuidados ao
indivíduo, durante todo o seu ciclo de vida, de acordo com as especificidades das diversas
patologias do utente em estado crítico.
Como objetivos específicos pretende-se:
 Adquirir competências práticas na assistência de enfermagem ao paciente em estado

crítico;
 Refletir sobre as ações realizadas e as suas implicações éticas e sociais para a essência
do cuidado;
 Aplicar conhecimentos científicos avançados para a tomada de decisão autónoma,
reflexiva e baseada na melhor evidência disponível;
 Aplicar o processo de enfermagem.
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Como atividades previstas para este ensino clínico pretende-se que o estudante desenvolva
competências teórico-práticas, para as áreas da medicina e da cirurgia, na realização:
 Da execução do processo de enfermagem;

 Da execução do tratamento a feridas;
 Da administração de medicação;
 Da passagem pelo bloco operatório;
 Do acompanhamento do paciente no pré, intra e pós-operatório;
 Da educação para a saúde;
 Da aplicação das técnicas de enfermagem (CVP, algaliação, ENG, CV, entre outras).
Para além das atividades referidas, o estudante deve ajustar as mesmas às suas necessidades
pessoais de aprendizagem e ao seu projeto de aprendizagem, tendo por base os princípios
fundamentais da enfermagem.
3.2.2. Ensino Clínico em Enfermagem de Saúde Materna e Obstetrícia e
Ensino Clínico em Enfermagem de Saúde Infantil e Pediatria
O Ensino Clínico em Enfermagem de Saúde Materna e Obstetrícia e o Ensino Clínico em

Enfermagem de Saúde Infantil e Pediatria têm como objetivo: Desenvolver competências para
a prestação, gestão e formação de cuidados de enfermagem à mulher e criança tendo em vista
a sua autonomia na gestão de saúde e da doença.
Como atividades previstas para o Ensino Clínico em Enfermagem de Saúde Materna e

Obstetrícia pretende-se que o estudante desenvolva competências teórico-práticas em:
 Realizar consultas pré-natal

 Realizar consultas de planeamento familiar
 Realizar partos
 Assistir a parturiente durante todo o trabalho de parto
 Prestar cuidados imediatos ao Recém-nascido
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 Assistir a cirurgias (obstetrícia e ginecologia)

 Planear Sessões de Educação para a Saúde
 Acompanhar a mulher no período puerperal
 Prestar cuidados de enfermagem à mulher em situação de risco
 Aplicar técnicas de enfermagem (algaliação, ENG, cateterização, realizar pensos,
alimentar, dar banho entre outros)
 Participar em cirurgias do foro ginecológico e obstétrico
Como atividades previstas para o Ensino Clínico em Enfermagem de Saúde Infantil e

Pediatria pretende-se que o estudante desenvolva competências teórico-práticas em:
 Realizar consultas de pediatria

 Participação nas campanhas de vacinação (sempre que possível)
 Prestar cuidados de enfermagem à criança respeitando todas as suas especificidades
 Aplicar técnicas de enfermagem (algaliação, ENG, cateterização, realizar pensos,
alimentar, dar banho entre outros)
3.3. Ensino Clínico de Introdução à Vida Profissional (Ensino Clínico
numa Área Opcional – Enfermagem de Saúde Comunitária e Familiar;
Enfermagem Médico-Cirúrgica e de Reabilitação (Medicina ou
Cirurgia); Enfermagem de Saúde Materna e Obstetrícia; Enfermagem
de Saúde Infantil e Pediatria; Enfermagem de Saúde Mental e
Psiquiatria; Enfermagem de Saúde do Idoso e Geriatria; Enfermagem
em Serviço de Urgência; Enfermagem em Cuidados Intensivos;
Enfermagem em Péri-Operatório; Enfermagem em Queimados)
O presente ensino clínico tem como objetivo: Desenvolver competências para a prestação,
gestão e formação de cuidados de enfermagem em geral.
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Este ensino clínico pretende ser o colmatar de todo o ensino e aprendizagem, sendo que, o
estudante deve ter, até ao momento, sedimentado conhecimentos que o capacitem a prestar
cuidados gerais ao paciente em situação crítica ou não.
Do mesmo modo, pretende-se que o estudante interaja no local de ensino clínico e que
participe nas atividades organizadas pelas instituições em causa. Dependendo do local em que
se realizar o ensino clínico, o estudante deve aproveitar o momento para aperfeiçoar
procedimentos e realizar atividades que não teve, até ao momento, oportunidade. Uma boa
forma é informar o professor orientador, o tutor e/ou a equipa de enfermagem do serviço e/ou
da instituição, de forma a gerir os cuidados, no sentido de facilitar a aprendizagem do
estudante.
Assim, nesta fase, pretende-se que o estudante ponha em prática todo o conhecimento teórico
e prático que adquiriu ao longo do curso de licenciatura, de forma eficiente e eficaz.
11
ANEXOS
Instituto Superior Politécnico Tundavala
Departamento de Ciências da Saúde
Curso de Licenciatura em Enfermagem
Registo Individual de Assiduidade em Ensino Clínico
Ano do Curso: _________ Ano Letivo: ______ Semestre: ____________

Nome do Estudante: ______________________________________________________________________________________
Ordem e Tipo do Ensino Clínico: ___________________________________________________________________________
Local/Instituição: __________________________________________ Área/Departamento/Serviço: _____________________
Início do Ensino Clínico: ______/____________/________ Fim do Ensino Clínico: ______/____________/________
Duração do Ensino Clínico: ___ semanas (______ meses) N.º Total de Horas do Ensino Clínico: __________ horas
Horário do Ensino Clínico: ________________________________________/________________________________________
Orientador do Ensino Clínico: ____________________________ Tutor do Ensino Clínico: ___________________________
Data Hora de Entrada Hora de Saída N.º de Horas Assinatura Observações
1
Rua Patrice Lumumba, N.º 34, R/Chão * Caixa Postal 298 * Telemóveis: 924 410 480 / 923 518 661 * Lubango – Huíla
Anexo I
Data Hora de Entrada Hora de Saída N.º de Horas Assinatura Observações
N.º Total de Horas Realizadas no Ensino Clínico: _________ horas Data: ______/____________/_________
Confirmação/Rúbrica do Tutor do Ensino Clínico: ____________________________________________________________
Confirmação/Rúbrica do Orientador do Ensino Clínico: ________________________________________________________
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Anexo I
Ficha de Registo Individual de Avaliação ao Longo do Ensino Clínico

Não Exequível
Insuficiente
Muito Bom
Suficiente
Excelente
Mau
Bom
Domínios das Competências
1. Prestação de Cuidados
Promove a saúde 0 1 2 3 4 5 6
Executa a colheita de dados 0 1 2 3 4 5 6
Identifica os problemas 0 1 2 3 4 5 6
Planeia os cuidados 0 1 2 3 4 5 6
Avalia os cuidados 0 1 2 3 4 5 6
Garante a continuidade dos cuidados 0 1 2 3 4 5 6
Estabelece uma relação terapêutica com o indivíduo 0 1 2 3 4 5 6
Estabelece uma relação terapêutica com a família
0 1 2 3 4 5 6
2. Gestão de Cuidados
Garante e mantém um ambiente seguro 0 1 2 3 4 5 6

Gere o tempo adequadamente 0 1 2 3 4 5 6
É capaz de se integrar na equipa 0 1 2 3 4 5 6
Contribui para o trabalho em equipa 0 1 2 3 4 5 6
Estabelece relações interpessoais construtivas 0 1 2 3 4 5 6
Utiliza os recursos materiais adequadamente
0 1 2 3 4 5 6
3. Responsabilidade
Aceita e responde pelas suas ações 0 1 2 3 4 5 6

Reconhece limites do seu papel e da sua competência
0 1 2 3 4 5 6
É assíduo
0 1 2 3 4 5 6
É pontual
0 1 2 3 4 5 6
4. Respeito pelos Princípios Éticos e Legais
Exerce de acordo com o código deontológico 0 1 2 3 4 5 6

Respeita o direito à privacidade 0 1 2 3 4 5 6
Respeita o direito ao consentimento informado 0 1 2 3 4 5 6
Respeita o sigilo profissional 0 1 2 3 4 5 6
Respeita as crenças e os valores 0 1 2 3 4 5 6
Respeita a autonomia do doente
0 1 2 3 4 5 6
Atua de acordo com a legislação aplicável
0 1 2 3 4 5 6
1
Anexo II
5. Desenvolvimento Profissional
Demonstra interesse na aquisição de novos conhecimentos teóricos 0 1 2 3 4 5 6

Demonstra interesse na aquisição de novos conhecimentos práticos 0 1 2 3 4 5 6
Demonstra iniciativa e criatividade 0 1 2 3 4 5 6
Demonstra capacidade de análise e de reflexão 0 1 2 3 4 5 6
Promove e mantém a imagem profissional da enfermagem
0 1 2 3 4 5 6
Promove a qualidade dos cuidados prestados
0 1 2 3 4 5 6
Demonstra capacidade na comunicação oral e escrita
0 1 2 3 4 5 6
Observações:
1. A nota da avaliação (quantitativa e qualitativa) ao longo do ensino clínico deve considerar a seguinte escala de 20
valores: Mau (0 a 6 valores); Insuficiente (7 a 9 valores); Suficiente (10 a 13 valores); Bom (14 a 16 valores); Muito
Bom (17 a 19 valores); Excelente (20 valores)
2. São apresentados 32 parâmetros, com uma cotação total de 192 pontos
3. O resultado da nota da avaliação (quantitativa e qualitativa) ao longo do ensino clínico deve ter este valor (192 pontos)
como referência na transformação para a escala de 20 valores
Apreciações Gerais:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Nota da Avaliação Quantitativa (numérica e por extenso): ______________________________________________________
Nota da Avaliação Qualitativa: _____________________________________________________________________________
Lubango, ______ de __________________ de ____________
O Estudante: ____________________________________________________________________________________________
O Tutor do Ensino Clínico: ________________________________________________________________________________
O Orientador do Ensino Clínico: ____________________________________________________________________________

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Anexo II
Registo Individual da Avaliação Final em Ensino Clínico

Nota da Avaliação Quantitativa ao Longo do Ensino Clínico (NAQLEC) (50%): __________________

Nota da Avaliação Quantitativa do Estudo de Caso (NAQEC) (20%): ___________________________
Nota da Avaliação Quantitativa Individual Final (NAQIF) (30%): ______________________________
Nota da Avaliação Quantitativa Final em Ensino Clínico ((0,5*NAQLEC) + (0,2*NAQEC) +

(0,3*NAQIF)) (numérica e por extenso): ____________________________________________________
Nota da Avaliação Qualitativa Final em Ensino Clínico: _______________________________________
Observações:
1. A nota da avaliação (quantitativa e qualitativa) final em ensino clínico deve considerar a seguinte escala de 20 valores:
Mau (0 a 6 valores); Insuficiente (7 a 9 valores); Suficiente (10 a 13 valores); Bom (14 a 16 valores); Muito Bom (17 a
19 valores); Excelente (20 valores).
Apreciações Gerais:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Lubango, ______ de __________________ de ____________
O Estudante: ____________________________________________________________________________________________
O Tutor do Ensino Clínico: ________________________________________________________________________________
O Orientador do Ensino Clínico: ____________________________________________________________________________
1
Anexo III
INSTITUTO SUPERIOR POLITÉCNICO TUNDAVALA MODELO DE REGISTO DE PASSAGEM DE TURNO DE ENFERMAGEM
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE Serviço: ______________________ Enfermaria: ______________________
INSTITUIÇÃO: ________________________________________________________ Data: _____ / __________ / _____ Turno: ______________________
Quarto Género Dias de Diagnóstico Médico(a)
Nome do(a) Utente Notas de Evolução / Observações
/ Cama / Idade Internamento Médico Responsável
As Notas de Evolução/Observações incluem: Sinais Vitais (TA/FC/FR/Temp./Dor); Glicémia; Análises/Exames; Soro; O2; Alimentação (Dieta, Jejum, SNG); Eliminação (Eliminação Intestinal/Vesical, Diurese, Drenagem Vesical); Outros
Drenos; Pensos; Higiene e Conforto; Grau de Dependência/Independência; etc.
Anexo IV
Quarto Género Dias de Diagnóstico Médico(a)
Nome do(a) Utente Notas de Evolução / Observações
/ Cama / Idade Internamento Médico Responsável
As Notas de Evolução/Observações incluem: Sinais Vitais (TA/FC/FR/Temp./Dor); Glicémia; Análises/Exames; Soro; O2; Alimentação (Dieta, Jejum, SNG); Eliminação (Eliminação Intestinal/Vesical, Diurese, Drenagem Vesical); Outros
Drenos; Pensos; Higiene e Conforto; Grau de Dependência/Independência; etc.
Anexo IV
ANEXO V
ORIENTAÇÕES PARA A REALIZAÇÃO DO
ESTUDO DE CASO EM ENFERMAGEM
A Coordenação do Curso de Licenciatura em Enfermagem

Enf.ª Paula Torres
LUBANGO, 2016
Orientações para a Realização do Estudo de Caso em Enfermagem
Índice
Pág.
ESTRUTURA DO ESTUDO DE CASO 1
PROCESSO DE ENFERMAGEM 3
Princípios do Processo de Enfermagem 4
Etapas do Processo de Enfermagem 5
Constituintes do Processo de Enfermagem 5
1. AVALIAÇÃO INICIAL DE ENFERMAGEM – ANAMNESE E EXAME

FÍSICO 6
Anamnese de Enfermagem 6
Objetivos da Anamnese 6
Etapas da Anamnese 6
1.1. ANAMNESE 7
1.1.1. Identificação do Paciente 7
1.1.2. Queixa Principal 8
1.1.3. História da Doença Atual 8
1.1.4. Antecedentes Pessoais 9
1.1.5. Antecedentes Familiares 9
1.1.6. Apreciação dos Padrões Funcionais de Saúde (PFS’s) (Padrões e
Hábitos Pessoais, de Vida, Socioeconómicos e Psicossociais) 10
Apreciação dos Padrões Funcionais de Saúde (PFS’s) 11
1.2. EXAME FÍSICO 16

1.2.1. Exame Físico Geral 17
1.2.2. Exame Específico dos Sistemas 17
1.3. Exames Complementares de Diagnóstico (Exames de Laboratório,
Eletrocardiogramas, Exames de Diagnóstico por Imagem e Outros) 22
1.4. Outras Queixas (não mencionadas na Anamnese e/ou no Exame Físico),
Outros Dados (dados específicos de cada área) e Impressões do
Entrevistador/Enfermeiro Responsável 22
2. NOTA DE ADMISSÃO DE ENFERMAGEM 22
I
3. IDENTIFICAÇÃO DOS PROBLEMAS DE ENFERMAGEM 23

4. PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM 25
5. NOTAS DE EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 26
6. REGISTO DE TERAPÊUTICA 27
7. REGISTO DE SINAIS VITAIS; REGISTO DE GLICÉMIA E REGISTO DE
ADMINISTRAÇÃO DE INSULINA; REGISTO DE DIURESE; REGISTO
DE BALANÇO HÍDRICO; REGISTO DE OUTROS PARÂMETRO 28
8. NOTA DE ALTA DE ENFERMAGEM / NOTA DE TRANSFERÊNCIA
DE ENFERMAGEM 30
Anexos
Anexo A – Modelo de Capa
Anexo B – Modelo de Contracapa ou Folha de Rosto
Anexo C – Modelo de Índice ou Sumário
Anexo D – Bibliografia para a Avaliação Inicial de Enfermagem – Anamnese e Exame

Físico (Biblioteca do ISPT – Campus)
Anexo E – Modelo de Nota de Admissão de Enfermagem
Anexo F – Modelo de Identificação dos Problemas de Enfermagem
Anexo G – Modelo de Plano de Cuidados de Enfermagem
Anexo H – Bibliografia para o Plano de Cuidados de Enfermagem (Biblioteca do ISPT

– Campus)
Anexo I – Modelo das Notas de Evolução de Enfermagem
Anexo J – Modelo de Registo de Terapêutica
Anexo K – Modelo de Registo de Sinais Vitais, Registo de Glicémia e Registo de

Administração de Insulina, Registo de Diurese e Registo de Outros Parâmetros
Anexo L – Modelo de Registo de Balanço Hídrico
Anexo M – Modelo de Nota de Alta de Enfermagem / Nota de Transferência de

Enfermagem
II
ESTRUTURA DO ESTUDO DE CASO
A estrutura de um trabalho académico compreende: elementos pré-textuais, elementos

textuais e elementos pós-textuais. Cada elemento vem referido na ordem por que deve figurar
no trabalho. Neste sentido, o “Estudo de Caso” deverá respeitar e seguir o seguinte modelo
ou estrutura:
Elementos Pré-Textuais:
 Capa (Logótipo e Nome da Instituição, Nome Completo do Estudante, Título
do Estudo de Caso, Local (Cidade) e Data) (Nota/Observação: Como
exemplificação e para uma melhor compreensão da estrutura de uma Capa,
vide Anexo A – Modelo de Capa)
 Contracapa ou Folha de Rosto (Logótipo e Nome da Instituição, Nome
Completo do Estudante, Título do Estudo de Caso, Enquadramento do Estudo
de Caso com o Local de Estágio, Nome Completo do Orientador, Local
(Cidade) e Data) (Nota/Observação: Como exemplificação e para uma melhor
compreensão da estrutura de uma Contracapa ou Folha de Rosto, vide Anexo B
– Modelo de Contracapa ou Folha de Rosto)
 Errata (Quando Aplicável)
 Dedicatória
 Agradecimentos
 Indicação de Financiamento (Quando Aplicável)
 Epígrafe
 Resumo do Trabalho em Português e em Inglês e Noutra Língua (Opcional)
 Listas de Abreviaturas, Siglas e/ou Símbolos (Quando Aplicável)
 Listas de Figuras, Quadros, Tabelas, etc. (Quando Aplicável)
 Índice ou Sumário (Nota/Observação: Como exemplificação e para uma
melhor compreensão da estrutura de um Índice ou Sumário, vide Anexo C –
Modelo de Índice ou Sumário)
Elementos Textuais:
 Introdução (Contextualização do Ensino Clínico; Contextualização do Local
do Ensino Clínico (fisicamente e funcionalmente); Contextualização do Estudo
1
Instituto Superior Politécnico Tundavala (2016) (Anexo V)
de Caso; Objetivos do Estudo de Caso (Geral e Específicos); Divisão do

Estudo de Caso; etc.)
 Patologia e Abordagem da Fisiopatologia
 Avaliação Inicial de Enfermagem – Anamnese e Exame Físico;
 Nota de Admissão de Enfermagem;
 Identificação dos Problemas de Enfermagem;
Processo de Enfermagem:
 Plano de Cuidados de Enfermagem;

 Notas de Evolução de Enfermagem;
 Registo de Terapêutica;
 Registo de Sinais Vitais, Registo de Glicémia e Registo de Administração de
Insulina, Registo de Diurese, Registo de Balanço Hídrico, Registo de Outros
Parâmetros;
 Nota de Alta de Enfermagem / Nota de Transferência de Enfermagem.
 Conclusão (Resumo, reflexivo, do Estudo de Caso; Reflexão sobre o Ensino
Clínico)
 Lista das Referências Bibliográficas ou Bibliografia
Elementos Pós-Textuais:
 Notas (Opcional)
 Índices Remissivos de Autores e/ou Assuntos (Opcional)
 Apêndices (Opcional)
 Anexos:
o Prescrição Medicamentosa e Guia Farmacológico
(Definição/Descrição, Classificação,
Constituição/Composição/Conteúdo e Aspeto, Indicações,
Contraindicações, Efeitos Secundários, Cuidados e Precauções Gerais,
Interações Medicamentosas, Reconstituição e Diluição, Posologia
(Dosagem, Via(s) de Administração, Tempo de Administração,
Intervalo de Tempo de Administração entre o mesmo medicamento e
outros medicamentos, Recomendações de Administração,
Recomendações de Alternativas Medicamentosas e Recomendações
Gerais), Via(s) de Absorção e Via(s) de Eliminação, Cuidados e
Precauções de Enfermagem Antes, Durante e Após a Administração,
Técnicas e Procedimentos de Enfermagem, Conservação, etc. (Outras
Informações – Aspeto e Conteúdo da Embalagem, Fabricante))
2
o Exames Complementares de Diagnóstico (ECD’s)

(Definição/Descrição, Classificação,
Composição/Constituição/Conteúdo e Fases/Processo do ECD,
Indicações, Contraindicações, Efeitos Secundários, Cuidados e
Precauções Gerais, Interações do ECD, Via(s) de Execução do ECD,
Tempo de Execução do ECD, Intervalo de Tempo entre o mesmo ECD
e outros ECD’s, Recomendações para o ECD, Recomendações de
Alternativas de Outros ECD’s e Recomendações Gerais do ECD),
Cuidados e Precauções de Enfermagem Antes, Durante e Após o ECD,
Técnicas e Procedimentos de Enfermagem, Valores de Referência, etc.
(Outras Informações))
o Figuras, Imagens, Quadros, Tabelas, etc. (Opcional)
O “Estudo de Caso” baseia-se no “Processo de Enfermagem”.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Entende-se que o Processo de Enfermagem é a base científica que dá sustentação às ações de

enfermagem, sendo considerado uma forma ordenada e sistemática do agir do enfermeiro para
identificar e resolver problemas levantados junto dos utentes. Representa e representará, cada
vez mais, à medida da sua implantação e implementação, uma conquista para a prática
profissional (Aquino, 2004).
O Processo de Enfermagem indica um trabalho profissional específico e pressupõe uma série
de ações dinâmicas e interrelacionadas para a sua realização, ou seja, indica a adoção de um
determinado método ou modo de fazer (Sistematização da Assistência de Enfermagem),
fundamentado num sistema de valores e de crenças morais e no conhecimento técnico-
científico da área. Na literatura, costuma ser descrito como o ponto fulcral, o cerne ou a
essência da prática da Enfermagem. Entretanto, a compreensão acerca do significado e a sua
adoção deliberada na prática profissional ainda não são unanimidade no âmbito da
Enfermagem, embora se observe ter havido uma sensível mudança nesse sentido a partir das
três últimas décadas do século XX.
Compreendendo-se a tecnologia como a utilização do conhecimento para a produção de bens
e serviços, pode-se definir o Processo de Enfermagem como: 1) um instrumento tecnológico
de que lançamos mão para favorecer o cuidado, para organizar as condições necessárias à
3
realização do cuidado e para documentar a prática profissional; ou 2) um modelo

metodológico que nos possibilita identificar, compreender, descrever, explicar e/ou predizer
as necessidades humanas de indivíduos, famílias e comunidades, face a eventos do ciclo vital
ou de problemas de saúde, reais ou potenciais, e determinar que aspetos dessas necessidades
exigem uma intervenção profissional de enfermagem.
A implementação do Processo de Enfermagem requer habilidades e capacidades cognitivas,
psicomotoras e afetivas, que ajudam a determinar o fenómeno observado e o seu significado;
os julgamentos que são feitos e os critérios para a sua realização; e as ações principais e
alternativas que o fenómeno requer, para que se alcance um determinado resultado. Esses
aspetos dizem respeito aos elementos da prática profissional considerados, por natureza,
inseparavelmente ligados ao Processo de Enfermagem: o que os agentes da Enfermagem
fazem (ações e intervenções de enfermagem), tendo como base o julgamento sobre as
necessidades humanas específicas (diagnósticos de enfermagem), para alcançar resultados
pelos quais se é legalmente responsável (resultados de enfermagem).
Os elementos inerentes à prática profissional (diagnósticos, intervenções e resultados de
enfermagem) favoreceram o desenvolvimento, em curso, de sistemas de classificação de
conceitos que fazem parte da linguagem profissional da área, instrumentos tecnológicos a
serem utilizados: a) no processo e no produto do raciocínio e julgamento clínico acerca das
necessidades humanas de indivíduos, famílias e comunidades, diante de eventos do ciclo vital
ou de problemas de saúde, reais ou potenciais; b) no processo e no produto do raciocínio e
julgamento terapêutico acerca das necessidades de cuidados dos clientes (indivíduos, famílias
e comunidades) e dos resultados que são sensíveis às intervenções de enfermagem; e c) na
documentação da prática profissional.
Neste sentido, e tendo por base os aspetos apontados, objetiva-se, neste documento, fazer uma
síntese do conceito e apresentar os respetivos constituintes, em que se vinculam os elementos
da prática profissional, inerentes ao Processo de Enfermagem (diagnósticos, intervenções e
resultados de enfermagem).
Princípios do Processo de Enfermagem
Tomada de decisão → pensamento crítico
↓
Resolução de problemas, alternativas viáveis + CRIATIVIDADE!
4
Etapas do Processo de Enfermagem
Avaliação Inicial de Enfermagem = Anamnese (História de Saúde) (Subjetivo: o que o

paciente relata verbalmente) + Exame Físico (Objetivo: o que o enfermeiro tem condições de
avaliar usando técnicas específicas para o exame físico)
↓
Diagnósticos de Enfermagem (NANDA) = problemas de saúde reais e potenciais + resultados
esperados
↓
Planeamento de Enfermagem = Plano de Cuidados / Prescrições de Enfermagem
↓
Implementação/Intervenção/Execução = atualização do plano de cuidados + realização das
atividades prescritas = atividades de enfermagem na prática = Intervenções de Enfermagem
(NIC)
↓
Avaliação/Evolução = avaliação das respostas do paciente com relação às Prescrições de
Enfermagem = avaliação dos resultados obtidos após as Intervenções de Enfermagem =
comparação com os resultados esperados (NOC)
Constituintes do Processo de Enfermagem
1. Avaliação Inicial de Enfermagem – Anamnese e Exame Físico;

2. Nota de Admissão de Enfermagem;
3. Identificação dos Problemas de Enfermagem;
4. Plano de Cuidados de Enfermagem;
5. Notas de Evolução de Enfermagem;
6. Registo de Terapêutica;
7. Registo de Sinais Vitais, Registo de Glicémia e Registo de Administração de Insulina,
Registo de Diurese, Registo de Balanço Hídrico, Registo de Outros Parâmetros;
8. Nota de Alta de Enfermagem / Nota de Transferência de Enfermagem.
5
1. AVALIAÇÃO INICIAL DE ENFERMAGEM – ANAMNESE E
EXAME FÍSICO
Anamnese de Enfermagem
Do grego aná (trazer de novo) e mnesis (memória), é a parte mais importante do processo de
trabalho do enfermeiro, pois envolve o núcleo da relação profissional-paciente, além de
preservar o lado humano da enfermagem e orientar de forma objetiva os diagnósticos a serem
trabalhados e o plano de cuidados a serem prestados. A anamnese, em síntese, é uma
entrevista que tem por objetivo trazer de volta à mente todos os factos relativos ao paciente e
à sua situação atual de saúde/doença. Não é, no entanto, o simples registo de uma conversa. É
mais que isto, é o resultado de uma conversação com um objetivo explícito, conduzido pelo
enfermeiro e cujo conteúdo foi elaborado criticamente por ele.
Objetivos da Anamnese
 Estabelecer a relação profissional-paciente;

 Obter os elementos essenciais da história clínica;
 Conhecer os fatores pessoais, familiares e ambientais relacionados com o processo
saúde/doença;
 Obter os elementos para guiar o enfermeiro no exame físico;
 Definir a estratégia de investigação complementar;
 Direcionar a terapêutica em função do entendimento global a respeito do paciente.
Etapas da Anamnese
Uma anamnese sucinta e objetiva pode ser composta das seguintes partes:
1.1.1. Identificação do Paciente;
1.1.2. Queixa Principal;
1.1.3. História da Doença Atual;
1.1.4. Antecedentes Pessoais;
1.1.5. Antecedente Familiares;
1.1.6. Apreciação dos Padrões Funcionais de Saúde (PFS’s) (Padrões e Hábitos Pessoais,
de Vida, Socioeconómicos e Psicossociais).
6
1.1. ANAMNESE
1.1.1. Identificação do Paciente
O processo de identificação começa com o início da entrevista e é o início do relacionamento

com o paciente. Os dados obtidos são fundamentais para efeito de registo e de avaliação
epidemiológica. Os elementos obrigatórios na identificação são:
 Nome Completo – Todo o paciente é um ser humano cuja individualidade deve ser
reconhecida e valorizada. Designar um ser humano pela patologia, que por
infelicidade ele é portador (aquela leucemia da cama 1, etc.), é desumano e nega os
princípios mais importantes do tratamento holístico. Da mesma forma, tratar o
paciente por apelidos (tio, mãe, etc.) demonstra falta de respeito e de sinceridade;
 Nome Preferido – Nome pelo qual o paciente gosta de ser tratado;
 Data de Nascimento e Idade – Cada grupo ou faixa etária apresenta maior ou menor
probabilidade para a incidência de certas doenças. O conhecimento destas
características epidemiológicas é importante para o raciocínio do diagnóstico de
enfermagem;
 Género – A incidência das doenças não é igual nos dois sexos;
 Nacionalidade e Naturalidade – A Nacionalidade é o país e a Naturalidade é a região
geográfica (local) em que o paciente nasceu. A importância deste dado é
epidemiológica;
 Estado Civil;
 Escolaridade;
 Cor da Pele – A definição e o enquadramento de um indivíduo numa cor de pele,
embora não tenha valor absoluto, pode ajudar o raciocínio clínico em algumas
situações;
 Grupo Sanguíneo;
 Morada Atual e Morada Anterior;
 Instituição, Serviço, Enfermaria, Quarto e Cama onde o paciente está internado;
 N.º do Processo Clínico;
 Data e Hora da colheita de dados.
7
1.1.2. Queixa Principal
É o motivo ou a razão principal que levou o paciente a procurar o serviço de saúde (Por que o
senhor procurou os serviços de saúde?). Em geral, é registada textualmente, utilizando as
expressões utilizadas pelo paciente. A duração da queixa é importante para dar ideia do tipo
de doença (aguda, subaguda, crónica). O enfermeiro deve ter cuidado e não aceitar por queixa
as interpretações do paciente ou de outras pessoas, incluindo profissionais de saúde (p. ex.: o
paciente refere que o seu problema é "tensão alta" ou "menopausa" ou "hemorroidas", etc.).
Assim, em poucas palavras, o enfermeiro regista a queixa principal, isto é, o motivo que levou
o paciente a procurar ajuda.
1.1.3. História da Doença Atual
Na história da doença atual é registado tudo o que se relaciona quanto à doença atual:
sintomatologia, início, história da evolução da doença, entre outros. A clássica tríade: quando,
como e onde, isto é, quando começou, como começou e onde começou. Em caso de dor, deve-
se caracterizá-la por completo.
Neste item, faz-se a descrição dos sintomas sentidos pelo paciente, desde o surgimento do
problema de saúde (há quanto tempo surgiram os sintomas, a intensidade, a duração, a
localização e a frequência dos mesmos; bem como, o alívio destes sintomas; as
hospitalizações relacionadas com o problema presente; tal como, outros dados sobre este
mesmo problema de saúde, como sejam os fatores relacionados, os tratamentos anteriores, as
medicações anteriores, etc.).
Deve-se iniciar a história da doença atual pelo início da sintomatologia e descrever toda a
evolução do episódio atual até ao momento de entrada no respetivo serviço.
Se o paciente vier do Serviço de Urgência, da Consulta Externa, e/ou de outro serviço de
saúde, deve-se descrever a sua proveniência/procedência, bem como todas as ocorrências
nesses serviços, incluindo as observações e relatos descritos, os exames complementares de
diagnóstico efetuados e os respetivos resultados, bem como o motivo de internamento e o
diagnóstico médico.
8
1.1.4. Antecedentes Pessoais
Nos antecedentes pessoais procura-se adquirir informações sobre toda a história de saúde do
paciente, mesmo das condições que não estejam relacionadas com a doença atual, fazendo-se
uma breve descrição dos antecedentes pessoais de forma idêntica àquela que é feita na história
da doença atual, descrevendo-se, assim, as patologias existentes ou ocorridas, doenças
crónicas, o aparecimento e a duração destas, isto é, o início e, se existir, o fim, os possíveis
internamentos anteriores, as datas desses internamentos, alguma complicação que possa ter
ocorrido, tratamentos anteriores, medicações anteriores, etc..
Neste sentido, é importante registar, caso tenha ocorrido, os problemas de saúde que
ocorreram na infância; descrever problemas relacionados com o desenvolvimento; registar
alergias conhecidas; bem como, outras doenças desenvolvidas; hospitalizações e/ou cirurgias
anteriores; crises e/ou acontecimentos de vida significativos, passados e/ou recentes; e, ainda,
medicamentos usados no passado e/ou atualmente (Medicação Habitual / Terapêutica do
Domicílio), descrevendo quais (Medicamento), Posologia (Dosagem, Via de Administração e
Horário), Duração do Tratamento (no passado e/ou na atualidade) e Observações.
1.1.5. Antecedentes Familiares
Neste histórico é perguntado ao paciente sobre a sua família e as respetivas condições de

trabalho e de vida. Procura-se alguma relação de hereditariedade das doenças, fazendo-se uma
breve descrição dos antecedentes familiares de forma idêntica àquela que é feita na história da
doença atual, descrevendo-se, assim, as patologias existentes ou ocorridas, o aparecimento e a
duração destas, isto é, o início e, se existir, o fim, os possíveis internamentos anteriores, as
datas desses internamentos, alguma complicação que possa ter ocorrido, etc..
Assim, é importante questionar o paciente sobre problemas de saúde dos pais, dos irmãos e do
cônjuge, principalmente os problemas de saúde crónico-degenerativos, infecto-contagiosos e
neoplasias.
9
1.1.6. Apreciação dos Padrões Funcionais de Saúde (PFS’s)
(Padrões e Hábitos Pessoais, de Vida, Socioeconómicos e
Psicossociais)
Neste histórico procura-se informações sobre os padrões e hábitos pessoais e sociais do

paciente, como p. ex.: sobre a ocupação do paciente, onde trabalha, se é fumador, se consome
álcool ou se faz uso de outras drogas, se viajou recentemente, se possui animais de estimação
(para se determinar a exposição a agentes patogénicos ambientais), sobre as suas atividades
recreativas, se faz uso de algum tipo de medicamentos (inclusive os da medicina alternativa),
etc., pois estas informações são muito valiosas para o enfermeiro levantar hipóteses de
diagnósticos de enfermagem.
Neste ponto, é importante questionar o paciente sobre atividades de lazer e de recreação, sono
e repouso, atividade física, alimentação e hidratação, eliminações, tabagismo, etilismo ou
consumo de drogas, vida sexual, etc., bem como, é, também, importante questionar sobre a
moradia e o saneamento, sobre a existência de animais domésticos, pessoas com quem mora,
quem são os provedores dos recursos financeiros da família, quais são as relações
intrafamiliares existentes, etc..
Outras informações importantes são, por exemplo, a Religião (Sabe-se que certas religiões
limitam o tratamento médico e, por conseguinte, as ações de enfermagem. Por isso, devemos
registar sempre a religião que rege a vida do paciente), a Profissão e Local de Trabalho Atual
e Anterior (Apresenta importância no contexto das doenças ocupacionais, como por ex.:
Pneumoconioses (trabalhadores de minas ou pedreiras podem desenvolver fibrose pulmonar
decorrente da inalação crónica de pó de pedra), exposição a agentes tóxicos (inseticidas,
solventes orgânicos, etc.)), etc..
Entretanto, a colheita de dados dos Padrões Funcionais de Saúde (PFS’s) deve ter em atenção
as seguintes diretrizes:
 As categorias enunciadas em cada padrão constituem orientações ao tipo de
informação incluída na descrição do padrão. O padrão do paciente deve ser descrito
através da descrição de cada categoria. A descrição deve ser compreensível aos outros.
Por exemplo: Correto: Sem história de problemas físicos e psicológicos relacionados;
Incorreto: Nada.
10
 Deve-se usar técnicas de entrevista descritas nos livros, como, por exemplo, incluir
silêncios e declarações, e não somente perguntas.
 Como todos os dados representam dados subjetivos, não devem ser usadas aspas.
Todas as frases devem representar as palavras do indivíduo e dos familiares, ou as
palavras podem ser parafraseadas.
 Uma vez que o sujeito de todas as frases é “Eu” ou “Nós”, não deve ser repetido em
demasia. As respostas da pessoa podem ser escritas em frases incompletas, como, por
exemplo: Vai à igreja todos os dias às 9 horas. (pressupõe-se que o sujeito seja “Eu”
ou “Nós”).
 Quando as pessoas têm histórias longas para contar em relação a uma categoria
investigada, os dados podem ser encurtados por paráfrase, devendo-se ter cuidado para
manter a essência das suas descrições.
 Sempre que possível, deve-se registar os dados na forma de indicadores ou indícios
(“pistas”) e não de inferências. Indícios são unidades de dados sensoriais. Inferências
são sentidos subjetivos que as pessoas aplicam aos indícios.
 Deve-se evitar inserir diagnósticos na base de dados, como, por exemplo, ansioso (um
diagnóstico de enfermagem), sobre a relação do paciente com a família. Esse
enunciado só deverá ser parte da base de dados, somente se dito pelo paciente.
 Deve-se considerar todas as categorias de investigação dos Padrões Funcionais de
Saúde (PFS’s) como incompletas em relação a todos os pacientes. Deve-se utilizar os
indícios surgidos na investigação. Por exemplo, se a paciente “Maria” diz que fuma
três maços de cigarros por dia, deve-se identificar se ela conhece os perigos do
cigarro, como ela se sente quanto ao uso do cigarro, qual é a sua motivação para parar
de fumar, se fumar afeta outros aspetos da sua vida e se possui outros fatores de risco
de doença cardíaca e/ou pulmonar.
Neste sentido, uma estrutura da colheita de dados dos Padrões Funcionais de Saúde (PFS’s)
pode, por exemplo, ser a seguinte:
Apreciação dos Padrões Funcionais de Saúde (PFS’s)
 Padrão de Perceção – Controlo da Saúde

 Sentido da Saúde;
 Descrição do estado de saúde;
11
 Promoção da saúde: alimentos e líquidos, exercício, estilo de vida e hábitos,

controlo do stresse;
 Proteção da saúde: programas de controlo, visitas a profissionais de referência,
controlo do stresse, repouso, fatores económicos;
 Autoexame das mamas e/ou dos testículos, tensão arterial, entre outros;
 Conhecimento sobre como autoexaminar-se;
 História clínica, hospitalizações e cirurgias, história clínica familiar;
 Comportamentos de controlo de problemas de saúde: dieta, exercício,
medicamentos, tratamentos;
 Nomes, dose e frequência de medicamentos prescritos e/ou de medicamentos não
prescritos;
 Fatores de risco relativos à saúde, como por exemplo: história familiar, estilo de
vida e/ou hábitos, nível socioeconómico baixo.
 Padrão Nutricional – Metabólico

 Número normal de refeições e lanches;
 Tipos e quantidades de alimentos e líquidos;
 Lembrança das 24 horas ou história da dieta durante 3 dias;
 Hábitos de compras e preparação das refeições;
 Satisfação com o peso;
 Influências nas escolhas alimentares (religiosas, étnicas, culturais, económicas);
 Perceções das necessidades metabólicas;
 Fatores relacionados (atividade, doença, stresse);
 Fatores de ingestão: apetite, desconforto, paladar e olfato, dentes, mucosa oral,
náuseas e/ou vómitos, restrições alimentares, alergias alimentares;
 História de problemas físicos e/ou psicológicos relacionados.
 Padrão de Eliminação
 Padrão urinário normal: frequência, quantidade, cor, odor, desconforto, nictúria,
controlo, quaisquer mudanças;
 Padrão normal para defecar: regularidade, cor, quantidade, consistência,
desconforto, controlo, quaisquer mudanças;
 Crenças de saúde e/ou culturais;
 Nível de autocuidado: higiene íntima, higiene;
12
 Auxílios à excreção: medicamentos, enemas;

 Ações para prevenir cistite;
 Padrão de Atividade – Exercício

 Atividades de Vida Diária (AVD’s)
 Atividades Básicas de Vida Diária (ABVD’s)
 Higiene pessoal
o Uso do chuveiro, da banheira e ato de lavar o corpo;
o Higiene oral;
o Arranjo pessoal (barbear-se, pentear-se, colocar
maquilhagem, etc.).
 Controlo da eliminação intestinal e vesical e uso dos sanitários
o Ato inteiramente autocontrolado de defecar ou mictar;
o Ir ao sanitário para a eliminação e higienizar-se após.
 Vestuário
o Ir buscar as roupas ao armário, bem como vestir: roupas
íntimas, roupas externas, apertar botões, fechos e cintos,
calçar meias e sapatos.
 Alimentação
o Uso dos talheres;
o Fragmentar os alimentos no prato;
o Dirigir a comida do prato (ou similar) à boca.
 Locomoção
o Deslocar-se autonomamente.
 Transferência
o Sair da cama e sentar-se numa cadeira e vice-versa;
o Transferir-se de uma cadeira para outra, para a sanita,
banheira ou outra superfície.
(Nível de Dependência: 0 (Totalmente Independente); 1 (Dependente de Aparelhos
Auxiliares); 2 (Dependente da Ajuda de Outras Pessoas); 3 (Dependente da Ajuda de Outras
Pessoas e, também, de Aparelhos Auxiliares); 4 (Totalmente Dependente/Acamado))
13
 Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVD’s)

 Preparar refeições;
 Fazer tarefas domésticas;
 Lavar roupas;
 Gerir dinheiro;
 Usar o telefone;
 Tomar medicamentos;
 Fazer compras;
 Utilizar os meios de transporte.
(Nível de Dependência: 0 (Totalmente Independente); 1 (Dependente de Aparelhos
Auxiliares); 2 (Dependente da Ajuda de Outras Pessoas); 3 (Dependente da Ajuda de Outras
Pessoas e, também, de Aparelhos Auxiliares); 4 (Totalmente Dependente/Acamado))
 Exercício: tipo, frequência, duração, intensidade;

 Atividades de lazer;
 Crenças sobre os exercícios;
 Capacidade para o autocuidado: vestir-se (superior e inferior), banhar-se,
alimentar-se, higiene íntima;
 Independência, dependência ou necessidade de assistência;
 Uso de equipamento (bengala ou andarilho);
 Fatores relacionados (autoconceito, etc.);
 Padrão de Sono – Repouso

 Hábitos normais de sono (número de horas, horário de dormir e de despertar,
rituais para dormir, ambiente de sono, cansaço após o sono);
 Crenças culturais;
 Uso de auxiliares do sono (medicamentos, gravações de relaxamento);
 Repouso e relaxamento com horário;
 Sintomas de padrão de sono perturbado;
 Fatores relacionados (dor, temperatura, envelhecimento, etc.);
14
 Padrão Cognitivo – Percetivo

 Descrição dos sentidos: visão, audição, paladar, tato, olfato;
 Auxílios aos sentidos (óculos, aparelho auditivo);
 Mudanças recentes nos sentidos;
 Perceção de conforto e/ou de dor;
 Crenças culturais referentes à dor;
 Auxílios para aliviar o desconforto;
 Nível educacional;
 Capacidade de tomar decisões;
 História de problemas físicos, desenvolvimentais e/ou psicológicos relacionados.
 Padrão de Autoperceção – Autoconceito

 Self social: profissão, situação familiar, grupos sociais;
 Identidade pessoal: descrição do self, pontos fortes e fraquezas;
 Self físico: todas as preocupações sobre o corpo, preferências e/ou coisas de que
não gosta;
 Autoestima: sentimentos sobre si mesmo;
 Ameaças ao autoconceito (doença, mudanças nos papéis);
 Padrão de Papel – Relacionamento

 Descrições dos papéis com família, amigos, colegas de trabalho;
 Satisfação e/ou insatisfação com papéis;
 Efeito da condição de saúde;
 Importância da família;
 Estrutura e apoio da família;
 Processos familiares de tomada de decisão;
 Problemas e/ou preocupações familiares;
 Padrões de educação dos filhos;
 Relações com os outros;
 Relações significativas;
15
 Padrão de Sexualidade – Reprodução

 Preocupações e/ou problemas sexuais;
 Descrição do comportamento sexual (práticas seguras das relações sexuais);
 Conhecimento relativo a sexualidade e a reprodução;
 Impacto do estado de saúde;
 História menstrual e reprodutiva;
 Padrão de Enfrentamento – Tolerância ao Stresse

 Natureza dos atuais stressores;
 Nível de stresse percebido;
 Descrição das respostas gerais e específicas ao stresse;
 Estratégias normais de controlo do stresse e sua efetividade;
 Mudanças e perdas de vida;
 Estratégias de enfrentamento normalmente utilizadas;
 Controlo percebido sobre os acontecimentos;
 Conhecimento e uso de técnicas de controlo do stresse;
 Relação do controlo do stresse com a dinâmica familiar;
 Padrão de Valor – Crença

 Antecedentes culturais e/ou étnicos;
 Condição económica, comportamentos de saúde relacionados ao grupo cultural
e/ou étnico;
 Metas de vida;
 O que é importante para o paciente e a família;
 Importância da religião e/ou da espiritualidade;
 Impacto dos problemas de saúde na espiritualidade.
1.2. EXAME FÍSICO
Compreendemos por exame físico o levantamento das condições globais do paciente, tanto
físicas como psicológicas, no sentido de buscar informações significativas para a
16
enfermagem, capazes de subsidiar a assistência a ser prestada ao paciente. Em conjunto com a

entrevista, compõe a colheita de dados, parte fundamental para a sistematização da assistência
de enfermagem.
A execução do exame físico em geral representa o primeiro momento de contato físico com o
paciente. As preocupações do estudante/enfermeiro em relação à sua competência, bem como
a manifestação de sentimentos, como medo, ansiedade e insegurança, podem interferir
diretamente na sua execução, ocasionando frustrações e receios diante do paciente. Por essa
razão, tais questões devem ser consideradas.
Para realizar o exame físico, é necessário que o examinador possua conhecimentos prévios de
anatomia, fisiologia, fisiopatologia e outras ciências afins.
O profissional de enfermagem deve demonstrar autoconfiança, paciência, consideração e
delicadeza, explicando todos os procedimentos.
Para que seja feito de maneira sistemática, o exame físico é desenvolvido em dois momentos:
exame físico geral e exame específico dos sistemas.
1.2.1. Exame Físico Geral
 Estado Geral
 Estado Mental
 Tipo Morfológico
 Dados Antropométricos
 Postura e Locomoção
 Expressão Facial (Fácies)
 Sinais Vitais
 Pele, Mucosas e Anexos
1.2.2. Exame Específico dos Sistemas
 Avaliação das Condições Emocionais e Mentais

 História de Vida (Identificação; Família; Adolescência; Atividade/Trabalho;
Moradia; O Adoecer; Projetos)
 Significado da Enfermidade e do Internamento
 Avaliação das Condições Emocionais
 Nível de ansiedade do paciente
17
 Dados referentes ao próprio indivíduo

 Quanto a participação e relacionamento
 Quanto à adaptação ativa à realidade
 Avaliação das Condições Mentais
 Apresentação geral
 Linguagem
 Nível de consciência e atividade intelectual
 Qualidades da memória
 Senso-Perceção
 Humor e afeto
 Pensamento
 Capacidade de adaptação à realidade
 Vontade
 Psicomotricidade
 Conduta na vida quotidiana e planos futuros
 Exame Neurológico
 Avaliação do Estado Mental
 Inspeção
 Avaliação do Nível de Consciência
 Avaliação Pupilar
 Avaliação da Coluna Cervical e Lombo-Sagrada
 Exame do Equilíbrio
 Avaliação da Função Motora
 Tónus Muscular
 Força Muscular
 Avaliação da Função Sensitiva
 Avaliação da Função Cerebelar e da Coordenação Motora
 Avaliação dos Reflexos Superficiais
 Reflexo Cutâneo-Plantar
 Reflexo Cutâneo-Abdominal
 Avaliação dos Reflexos Propriocetivos Miotáticos (Profundos)
 Reflexos axiais da face
18
 Membros superiores
 Membros inferiores
 Avaliação dos Nervos Cranianos
 Primeiro par de nervos cranianos: Nervo Olfativo
 Segundo par de nervos cranianos: Nervo Ótico
 III, IV e VI pares de nervos cranianos: Nervos Oculomotor, Troclear e
Abducente
 V par de nervos cranianos: Nervo Trigémeo
 VII par de nervos cranianos: Nervo Facial
 VIII par de nervos cranianos: Nervo Vestibulococlear
 IX par de nervos cranianos: Nervo Glossofaríngeo
 X par de nervos cranianos: Nervo Vago
 XI par de nervos cranianos: Nervo Acessório
 XII par de nervos cranianos: Nervo Hipoglosso
 Fala e Linguagem
 Exame da Cabeça e do Pescoço

 Exame da Cabeça
 Crânio
 Face
 Olhos
 Nariz e Seios Paranasais
 Ouvidos
 Boca
 Exame do Pescoço
 Exame do Tórax: Aparelho Cárdio-Circulatório

 Inspeção
 Palpação
 Auscultação
 Exame do Tórax: Aparelho Respiratório

 Inspeção
19
 Palpação
 Percussão
 Auscultação
 Exame do Abdómen: Aparelho Digestivo

 Exame do Abdómen
 Inspeção
 Auscultação
 Percussão
 Palpação
 Exame do Reto e do Ânus
 Inspeção
 Palpação
 Exame do Abdómen: Aparelho Urinário

 Inspeção
 Percussão
 Palpação
 Auscultação
 Exame dos Genitais

 Exame Físico Feminino
 Exame da Mamas
 Exame dos Genitais Externos
 Exame Físico dos Genitais Masculinos
 Exame do Pénis
 Exame do Escroto e da Virilha
 Exame do Aparelho Locomotor

 Inspeção
 Exame da Força Muscular
 Grau de Mobilidade
 Coluna Cervical
20
 Ombro
 Cotovelo
 Mão e Punho
 Quadril e Pelve
 Joelho
 Tornozelo e Pé
 Coluna Lombar
 Marcha
 Articulações
 Inspeção
 Palpação
 Avaliação da Condição Nutricional

 Peso
 Estatura
 Circunferências Corporais
 Pregas ou Dobras Cutâneas
 Exame Clínico
 Exames Bioquímicos
 Avaliação da Dor
 Escalas de Mensuração da Dor
 Exame Físico
 Exame da Pele e dos seus Anexos

 Exame da Pele
 Classificação segundo o grau de destruição da camada tecidual
 Caraterização do leito
 Exame dos Anexos da Pele
21
1.3. Exames Complementares de Diagnóstico (Exames de Laboratório,
Eletrocardiogramas, Exames de Diagnóstico por Imagem e Outros)
1.4. Outras Queixas (não mencionadas na Anamnese e/ou no Exame
Físico), Outros Dados (dados específicos de cada área) e Impressões
do Entrevistador/Enfermeiro Responsável
Data: ______ / ____________ / ______ Hora: ___ h: ___ m
Assinatura (Legível) do Entrevistador/Enfermeiro Responsável
__________________________________________________________
(Nota/Observação: Para a realização da Avaliação Inicial de Enfermagem – Anamnese e

Exame Físico, vide Anexo D – Bibliografia para a Avaliação Inicial de Enfermagem –
Anamnese e Exame Físico (Biblioteca do ISPT – Campus)).
2. NOTA DE ADMISSÃO DE ENFERMAGEM
A nota de admissão de enfermagem é o registo, resumido, dos principais dados obtidos na

avaliação inicial de enfermagem (anamnese e exame físico), ou seja, é o registo dos pontos-
chave da análise da colheita de dados de enfermagem, que resulta da discussão do enfermeiro
com o indivíduo e/ou com a família, em relação aos pontos fortes e aos pontos fracos. Neste
sentido, a nota de admissão de enfermagem deve basear-se na análise de todos os Padrões
Funcionais de Saúde (PFS’s) e na análise das relações entre eles, devendo incorporar os
principais dados colhidos do exame físico (normais e anormais), justificando, assim, toda a
tomada de decisão do enfermeiro. Entretanto, deve-se ter em atenção que a nota de admissão
de enfermagem deve ser iniciada com o registo da apresentação e do acolhimento do paciente
22
na instituição e no serviço. Assim, a nota de admissão de enfermagem deve começar por

apresentar os elementos obrigatórios sobre a identificação do paciente, tais como:
 Instituição; Serviço; Enfermaria; Quarto e Cama;
 Nome Completo e Nome Preferido;
 N.º do Processo Clínico;
 Data de Nascimento e Idade;
 Género;
 Estado Civil;
 Escolaridade;
 Nacionalidade e Naturalidade;
 Cor da Pele;
 Grupo Sanguíneo;
 Profissão/Ocupação;
 Morada;
 Médico Responsável;
 Enfermeiro Responsável;
 Data.
De seguida, deve-se elaborar a nota de admissão de enfermagem, em formato de tabela, onde
deve constar os seguintes elementos:
 Data;
 Hora;
 Nota de Admissão de Enfermagem;
 Assinatura.
(Nota/Observação: Como exemplificação e para uma melhor compreensão da estrutura de

uma Nota de Admissão de Enfermagem, vide Anexo E – Modelo de Nota de Admissão de
Enfermagem).
3. IDENTIFICAÇÃO DOS PROBLEMAS DE ENFERMAGEM
O processo de identificação dos problemas de enfermagem começa com a análise e a

compreensão dos dados obtidos na avaliação inicial de enfermagem, isto é, na anamnese e no
exame físico, e é complementado pelos conhecimentos adquiridos sobre a patologia e a
23
abordagem da fisiopatologia, sobre a prescrição medicamentosa e o guia farmacológico e

sobre os exames complementares de diagnóstico (ECD’s). Assim, a identificação dos
problemas de enfermagem deve começar por apresentar os elementos obrigatórios sobre a
identificação do paciente, tais como:
 Género;
 Estado Civil;
 Escolaridade;
 Cor da Pele;
 Morada;
 Data.
De seguida, deve-se identificar os problemas de enfermagem encontrados, em formato de
tabela, onde deve constar os seguintes elementos:
 Data de Início;
 Problemas de Enfermagem Identificados;
 Data de Fim;
 Assinatura.

uma Identificação dos Problemas de Enfermagem, vide Anexo F – Modelo de Identificação
dos Problemas de Enfermagem).
24
4. PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM
O plano de cuidados de enfermagem é, antes de mais, a tradução dos problemas de

enfermagem identificados. Entretanto, o plano de cuidados de enfermagem deve enunciar os
diagnósticos de enfermagem por prioridades, isto é, deve começar por enunciar os
diagnósticos de enfermagem com a mais alta prioridade e terminar com os diagnósticos de
enfermagem com a mais baixa prioridade, conforme o indivíduo e/ou a família, devendo-se
levar em consideração os diagnósticos de problemas, isto é, os problemas reais identificados
(Diagnóstico de Enfermagem), os estados de risco, isto é, os problemas potenciais
identificados (Risco de), e a promoção da saúde (Disposição para). No plano de cuidados de
enfermagem deve-se, também, registar os resultados (Resultados Esperados), apropriados e
realistas, decididos com o paciente, e deve-se, igualmente, registar, e explicar, o tipo de
intervenção(ões) (Intervenções de Enfermagem) que o enfermeiro pode usar (continuando no
domínio da enfermagem), em apoio a essa pessoa, para o alcance dos resultados esperados. O
plano de cuidados de enfermagem inclui, ainda, a avaliação (Avaliação de Enfermagem) que
o enfermeiro realiza, devendo esta ser registada de acordo com a frequência das intervenções
de enfermagem e/ou de acordo com os resultados esperados. Neste sentido, o plano de
cuidados de enfermagem é um plano dinâmico e pormenorizado sobre a prestação dos
cuidados de enfermagem, baseado nos problemas de enfermagem identificados inicialmente e,
também, nos problemas de enfermagem identificados ao longo do tempo em que prestamos
cuidados ao paciente. Assim, o plano de cuidados de enfermagem deve começar por
 Género;
 Estado Civil;
 Escolaridade;
 Cor da Pele;
 Morada;
25
 Data.
De seguida, deve-se planear os cuidados de enfermagem, em formato de tabela, onde deve
constar os seguintes elementos:
 Diagnósticos de Enfermagem (Diagnóstico de Enfermagem, relacionado com (Fatores
Relacionados ou Fatores de Risco) e/ou evidenciado por (Caraterísticas Definidoras));
 Resultados Esperados;
 Intervenções de Enfermagem (com a respetiva frequência em cada intervenção);
 Avaliação de Enfermagem;
 Data de Fim.
(Nota/Observação: Como exemplificação e para uma melhor compreensão da estrutura de um

Plano de Cuidados de Enfermagem, vide Anexo G – Modelo de Plano de Cuidados de
Enfermagem. Para a realização do Plano de Cuidados de Enfermagem, vide Anexo H –
Bibliografia para o Plano de Cuidados de Enfermagem (Biblioteca do ISPT – Campus)).
5. NOTAS DE EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
As notas de evolução de enfermagem são os registos, resumidos, da evolução do paciente ao

longo do turno, tendo por base o registo de passagem de turno de enfermagem e as respetivas
notas de evolução e/ou observações, traduzindo, assim, a introdução e/ou a remoção de
problemas de enfermagem identificados e as consequentes alterações efetuadas no plano de
cuidados de enfermagem. Assim, as notas de evolução de enfermagem devem começar por
 Género;
 Estado Civil;
 Escolaridade;
26
 Cor da Pele;
 Morada;
 Data.
De seguida, deve-se elaborar as notas de evolução de enfermagem, em formato de tabela,
onde deve constar os seguintes elementos:
 Data;
 Hora;
 Notas de Evolução de Enfermagem;
 Assinatura.
(Nota/Observação: Como exemplificação e para uma melhor compreensão da estrutura das

Notas de Evolução de Enfermagem, vide Anexo I – Modelo das Notas de Evolução de
Enfermagem).
6. REGISTO DE TERAPÊUTICA
O registo de terapêutica é o registo de toda a terapêutica prescrita e administrada ou não

administrada, devendo-se registar a respetiva justificação no caso da terapêutica prescrita e
não administrada, tendo por base toda a prescrição médica de terapêutica e a respetiva
administração ou não administração da mesma, traduzindo, assim, a evolução da prescrição e
da administração de terapêutica. Assim, o registo de terapêutica deve começar por apresentar
os elementos obrigatórios sobre a identificação do paciente, tais como:
 Género;
 Estado Civil;
27
 Escolaridade;
 Cor da Pele;
 Morada;
 Data.
De seguida, deve-se elaborar o registo de terapêutica, em formato de tabela, onde deve constar
os seguintes elementos:
 Terapêutica (Medicamento, Dosagem, Via de Administração e Horário);
 Data de Administração, com a correspondente Assinatura/Rúbrica, de acordo com o
Horário;
 Data de Fim.

Registo de Terapêutica, vide Anexo J – Modelo de Registo de Terapêutica).
7. REGISTO DE SINAIS VITAIS; REGISTO DE GLICÉMIA E
REGISTO DE ADMINISTRAÇÃO DE INSULINA; REGISTO DE
DIURESE; REGISTO DE BALANÇO HÍDRICO; REGISTO DE
OUTROS PARÂMETROS
O Registo de Sinais Vitais (T.A. (sistólica e diastólica), Pulso/F.C., F.R., Temperatura

(axilar, auricular, oral, retal, outra (especificar)), Dor), o Registo de Glicémia e, de acordo
com cada caso, o Registo de Administração de Insulina, o Registo de Diurese, o Registo
de Balanço Hídrico (Líquidos Administrados: Via Oral, Via E.V., Outros; Líquidos
Eliminados: Via Oral, Via Vesical, Via Retal, Outros) e o Registo de Outros Parâmetros:
Registo de Oxigenoterapia (O2), Registo da Saturação Periférica de O2, Registo de
28
Aspiração de Secreções, Registo do Controlo de Transfusão de Sangue e de

Hemoderivados (sinais vitais no início da transfusão, sinais vitais após 30 min. do início da
transfusão e sinais vitais no final da transfusão), Registo do I.M.C. (peso e altura), Registo
do Risco de Desnutrição (ESCALA DE MUST), Registo do Estado de Consciência
(ESCALA DE COMA DE GLASGOW), Registo de Dispneia (ESCALA DE BORG
MODIFICADA), Registo da Força Muscular (MEDICAL INTERNATIONAL COUNCIL
SCALE), Registo das Amplitudes Articulares (INSTRUMENTO DE MONITORIZAÇÃO
DAS AMPLITUDES ARTICULARES), Registo do Tónus Muscular (NA ESPASTICIDADE
APLICAR ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA), Registo do Equilíbrio Sentado/Pé
(ESCALA DE EQUILÍBRIO DE BERG), Registo do Risco de Úlcera de Pressão (ESCALA
DE BRADEN), Registo da Ansiedade (ESCALA DE ZUNG), Registo do Estado Mental
(ESCALA DA CONFUSÃO NEECHAM), Registo do Estado Cognitivo (ESCALA MINI-
MENTAL STATE EXAM – MMSE), Registo do Nível de Bem-Estar Espiritual (SPIRITUAL
ASSESSMENT SCALE – SAS), Registo do Risco de Queda (ESCALA DE MORSE), Registo
da Adesão ao Regime Medicamentoso (ESCALA DE MEDIDA DE ADESÃO AO REGIME
MEDICAMENTOSO – MAT); é o registo de toda e qualquer avaliação prescrita e/ou efetuada
ou não efetuada, relativa a determinado parâmetro, devendo-se registar a respetiva justificação
no caso da avaliação prescrita e não efetuada, tendo por base toda a prescrição médica e/ou de
enfermagem, de qualquer avaliação de determinado parâmetro, e a respetiva execução ou não
execução da mesma, traduzindo, assim, a evolução de determinado parâmetro, bem como, da
respetiva prescrição e execução da sua avaliação. Assim, o registo de toda e qualquer
avaliação, de todo e qualquer parâmetro, deve começar por apresentar os elementos
obrigatórios sobre a identificação do paciente, tais como:
 Género;
 Estado Civil;
 Escolaridade;
 Cor da Pele;
29
 Morada;
 Data.
De seguida, deve-se elaborar o registo do(s) parâmetro(s) avaliado(s), em formato de tabela,
onde deve constar os seguintes elementos:
 Data da avaliação do(s) parâmetro(s);
 Horário da avaliação do(s) parâmetro(s);
 Identificação do(s) parâmetro(s) avaliado(s);
 Registo do(s) resultado(s) e/ou do(s) valor(es) do(s) parâmetro(s) avaliado(s), de
acordo com a Data e o Horário da avaliação do(s) parâmetro(s).

Registo de Sinais Vitais, Registo de Glicémia e Registo de Administração de Insulina,
Registo de Diurese, Registo de Balanço Hídrico, Registo de Outros Parâmetros, vide Anexo K
– Modelo de Registo de Sinais Vitais, Registo de Glicémia e Registo de Administração de
Insulina, Registo de Diurese e Registo de Outros Parâmetros e vide Anexo L – Modelo de
Registo de Balanço Hídrico).
8. NOTA DE ALTA DE ENFERMAGEM / NOTA DE TRANSFERÊNCIA
DE ENFERMAGEM
A nota de alta de enfermagem / nota de transferência de enfermagem é o registo, resumido, da

evolução do paciente ao longo do tempo de permanência na instituição e/ou no serviço, tendo
por base o processo de enfermagem do paciente, isto é, os principais dados obtidos na
avaliação inicial de enfermagem (anamnese e exame físico), os problemas de enfermagem
identificados, o plano de cuidados de enfermagem, a nota de admissão de enfermagem, as
notas de evolução de enfermagem, o registo de terapêutica, o registo de sinais vitais, o registo
de glicémia e o registo de administração de insulina, o registo de diurese, o registo de balanço
hídrico e o registo de outros parâmetros.
Assim, a nota de alta de enfermagem / nota de transferência de enfermagem deve conter
vários elementos, tais como:
30
 Identificação do Utente e Dados de Admissão

 Instituição; Serviço; Enfermaria; Quarto e Cama;
 Nome Completo e Nome Preferido;
 N.º do Processo Clínico;
 Data de Nascimento e Idade;
 Género;
 Estado Civil;
 Escolaridade;
 Nacionalidade e Naturalidade;
 Cor da Pele;
 Grupo Sanguíneo;
 Profissão/Ocupação;
 Hábitos Religiosos;
 Morada e N.º de Telefone;
 Reside com;
 Nome do Familiar/Pessoa Significativa, Grau de Parentesco e N.º de
Telefone;
 Sistema de Saúde e N.º;
 Centro de Saúde;
 Médico de Família;
 Enfermeiro de Família/Referência;
 Internamento através de: Urgência, Consulta, Outra;
 Contato telefónico prévio? Sim ou Não (se Sim, Foi realizado contato
com);
 Motivo pelo qual recorreu à Unidade de Saúde;
 Diagnóstico;
 Data do Internamento e Data da Alta/Transferência;
 Médico Responsável;
 Enfermeiro Responsável.
 Antecedentes Pessoais e Antecedentes Familiares
 Patologias Conhecidas;
 Medicação Habitual;
 Internamentos Anteriores e/ou Tratamentos Anteriores (Data e Local);
31
 Alergias.
 Resumo do Internamento do Utente
 Atividades de Vida Diária (AVD’s) e Observação/Cuidados Necessários
 Estado de Consciência e Expressão
 Consciente, Inconsciente, Confuso/Agitação Psicomotora;
 Orientado, Desorientado (Tipo de Desorientação);
 Disártrico, Afásico (Tipo de Afasia).
 Higiene Pessoal e Vestir-se
 Independente;
 Banho na Cama (Ajuda Total, Ajuda Parcial);
 Banho no WC (Ajuda Total, Ajuda Parcial).
 Alimentação e Hidratação
 Independente, Ajuda Parcial, Ajuda Total;
 Disfagia (Tipo de Disfagia);
 Gastrostomia, PEG (Data);
 Sonda Nasogástrica (N.º, Data de Colocação, Data de Remoção ou de
Mudança);
 Tipo de Dieta;
 Observações.
 Locomoção e Mobilidade
 Independente;
 Ajuda Parcial (Marcha, Transferência, Mobilização na Cama);
 Ajuda Total (Marcha, Transferência, Mobilização na Cama);
 Meios Auxiliares de Marcha (Prótese, Canadianas, Bengala, Cadeira
de Rodas, Tripé, Andarilho);
 Observações.
 Eliminação
 Vesical
 Independente, Ajuda Parcial, Ajuda Total;
 Fralda, Dispositivo Urinário;
 Urostomia, Nefrostomia;
 Drenagem Supra-Púbica;
32
 Algaliação (Tipo de Algália, N.º, Data de Colocação, Data de

Remoção ou de Mudança).
 Intestinal
 Independente, Ajuda Parcial, Ajuda Total;
 Fralda;
 Colostomia, Ileostomia.
 Respiração
 Oxigenoterapia;
 Inaloterapia;
 Ventilação Invasiva, Ventilação Não Invasiva;
 Outros.
 Sono e Repouso
 Sem alterações;
 Insónia (Inicial, Intermédia, Final, Total);
 Acorda facilmente;
 Dorme por períodos;
 Indutores do Sono.
 Integridade Cutânea
 Pele Integra? Sim ou Não (se Não, especificar Localização, Descrição e
Tratamento).
 Observações (terapêutica no dia da alta, ensinos durante o internamento, etc.)
 Data e Assinatura do Enfermeiro
 Em caso de dúvidas, pode contatar o nosso Serviço pelo telefone …

uma Nota de Alta de Enfermagem / Nota de Transferência de Enfermagem, vide Anexo M –
Modelo de Nota de Alta de Enfermagem / Nota de Transferência de Enfermagem).
33
ANEXOS
Nome Completo
ESTUDO DE CASO:
PACIENTE DE … ANOS DE IDADE COM
DIAGNÓSTICO MÉDICO DE …
LUBANGO, 2016
Nome Completo
ESTUDO DE CASO:
PACIENTE DE … ANOS DE IDADE COM
DIAGNÓSTICO MÉDICO DE …
Estudo de Caso elaborado no Serviço de Cirurgia (3º Andar), do Hospital Central Dr. António
Agostinho Neto (Lubango), no âmbito do 2º Ensino Clínico, referente ao Ensino Clínico de
Enfermagem Médico-Cirúrgica, do 5º Ano do Curso de Licenciatura em Enfermagem
Orientador: Nome do Orientador

Tutor: Nome do Tutor
LUBANGO, 2016
Estudo de Caso: Paciente de … anos de idade com diagnóstico médico de …
Índice
Pág.
Dedicatória II
Agradecimentos III
Epígrafe IV
Resumo V
Lista de Abreviaturas e Siglas VI
Lista de Figuras VII
Lista de Quadros VIII
Lista de Tabelas IX
Introdução 1
1. Patologia e Abordagem da Fisiopatologia 2
2. Avaliação Inicial de Enfermagem 6
2.1. Anamnese 6
2.2. Exame Físico 9
3. Nota de Admissão de Enfermagem 12
4. Identificação dos Problemas de Enfermagem 13
5. Plano de Cuidados de Enfermagem 14
6. Notas de Evolução de Enfermagem 17
7. Registo de Terapêutica 21
8. Registo de Sinais Vitais 23
9. Registo de Glicémia e Registo de Administração de Insulina 24
10. Registo de Diurese 25
11. Registo de Balanço Hídrico 26
12. Registo de Outros Parâmetros 27
13. Nota de Alta de Enfermagem 30
Conclusão 32
Referências Bibliográficas 35
X
Apelido do estudante, Nome do estudante (ano de emissão do trabalho)
Estudo de Caso: Paciente de … anos de idade com diagnóstico médico de …
Anexos
Anexo 1 – Prescrição Medicamentosa e Guia Farmacológico
Anexo 2 – Exames Complementares de Diagnóstico (ECD’s)
Anexo 3 – Figuras
Anexo 4 – Imagens
Anexo 5 – Quadros
Anexo 6 – Tabelas
XI
Apelido do estudante, Nome do estudante (ano de emissão do trabalho)
Anexo D – Bibliografia para a Avaliação Inicial de Enfermagem – Anamnese e Exame Físico (Biblioteca do
ISPT – Campus)
Anexo D – Bibliografia para a Avaliação Inicial de Enfermagem –
Anamnese e Exame Físico (Biblioteca do ISPT – Campus)
Alba Lucia Bottura Leite de Barros e Cols. (2010) Anamnese e exame físico: avaliação
diagnóstica de enfermagem no adulto. Porto Alegre: Artmed. (Reprografia do ISPT –
Campus) (2 volumes – 1 e 2)
Autores (págs. v a viii)

Dedicatória (pág. ix)
Prefácio da primeira edição (págs. xiii a xv)
Sumário (págs. 17 a 19)
1. Bases teórico-metodológicas para a colheita de dados de enfermagem (págs. 21 a 51)
2. Avaliação clínica e técnicas instrumentais para o exame físico (págs. 52 a 70)
3. Considerações éticas gerais para o cuidado de enfermagem do paciente na clínica
(págs. 71 a 78)
4. Entrevista (págs. 79 a 94)
5. Avaliação das condições emocionais e mentais do paciente na clínica (págs. 95 a 116)
6. Exame físico geral (págs. 117 a 132)
7. Exame neurológico (págs. 133 a 170)
8. Exame da cabeça e do pescoço (págs. 171 a 184)
9. Exame do tórax: aparelho cardiocirculatório (págs. 185 a 202)
10. Exame do tórax: aparelho respiratório (págs. 203 a 234)
11. Exame do abdómen: aparelho digestivo (págs. 235 a 254)
12. Exame do abdómen: aparelho urinário (págs. 255 a 264)
13. Exame dos genitais (págs. 265 a 278)
14. Exame do aparelho locomotor (págs. 279 a 296)
15. Avaliação da condição nutricional (págs. 297 a 318)
16. Dados laboratoriais mais frequentes para o raciocínio clínico (págs. 319 a 344)
17. Cateteres, drenos, sondas e outros dispositivos (págs. 345 a 374)
18. Avaliação do eletrocardiograma: principais ritmos cardíacos (págs. 375 a 396)
19. Avaliação da dor (págs. 397 a 418)
20. Exame da pele e de seus anexos (págs. 419 a 430)
Índice (págs. 431 a 440)
1
ISPT – Campus)
Sumário do Livro “Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no
adulto” de Alba Lucia Bottura Leite de Barros e Cols. (2010; Porto Alegre: Artmed) para a
Avaliação Inicial de Enfermagem – Anamnese e Exame Físico
1. Bases Teórico-Metodológicas para a Colheita de Dados de Enfermagem:

A. Aplicação de Modelos Teóricos na Enfermagem.
B. Construção de Instrumentos de Colheita de Dados (Anexo A: Instrumento de
Colheita de Dados elaborado pelo Grupo de Estudos sobre a Sistematização da
Assistência de Enfermagem do Hospital de São Paulo; Anexo B: Instrumento de
Colheita de Dados reformulado pelos enfermeiros da Unidade de Cardiologia do
Hospital de São Paulo; Anexo C: Instruções para o preenchimento do Instrumento
de Colheita de Dados de utentes cardiopatas do Hospital de São Paulo; Anexo D:
Proposta inicial de um Instrumento de Colheita de Dados sobre o Sistema
Cardiovascular):
i. Identificação.
ii. Informações sobre a doença e o tratamento.
iii. Hábitos.
iv. Exame físico.
v. Aspetos psicossociais.
vi. Dados específicos de cada área.
2. Avaliação Clínica e Técnicas Instrumentais para o Exame Físico:
A. Método Clínico.
B. Técnicas Básicas para o Exame Físico.
C. Instrumentos e Aparelhos Necessários para o Exame Físico.
D. Inspeção:
i. Inspeção frontal.
ii. Inspeção tangencial.
E. Palpação.
F. Percussão:
i. Percussão direta.
ii. Percussão dígito-digital.
iii. Punho-percussão, percussão com a borda da mão e percussão por piparote.
G. Auscultação.
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ISPT – Campus)
3. Considerações Éticas Gerais para o Cuidado de Enfermagem do(a) Utente na Clínica:

A. Ethos e Ética.
B. Aspetos Éticos Gerais que Envolvem o Processo de Cuidar: O Cuidador e o Ser
Cuidado.
4. Entrevista:
A. Fases da Entrevista:
i. Introdução à entrevista.
ii. Corpo da entrevista.
iii. Fecho da entrevista.
B. Fatores que Interferem na Colheita de Dados:
i. Comunicação verbal.
ii. Comunicação não-verbal.
iii. Ambiente interno.
iv. Ambiente externo.
16. Dados Laboratoriais mais Frequentes para o Raciocínio Clínico:
A. Exames de Sangue:
i. Glicose: Glicémia de jejum; Glicémia pós-prandial; Teste de tolerância à
glicose; Hemoglobina glicada.
ii. Lípidos: Colesterol total; Lipoproteínas.
iii. Triglicerídeos.
B. Exames de Urina:
i. Urina de 24 horas: Uso de amostras de urina de 24 horas; Colheita de urina
de 24 horas; Conservantes químicos.
C. Colheita de Materiais para Exames Microbiológicos:
i. Escarro; Escarro induzido; Aspirado traqueal; Lavado bronco-alveolar;
Colheita com escova.
ii. Tecido.
iii. Urina: Jato médio; Punção supra-púbica; Cateterização.
iv. Cultura semiquantitativa de ponta de cateter.
v. Sangue: Método de colheita.
vi. Medula.
vii. Feridas e abcessos: Lesão aberta; Abcesso.
viii. Líquido céfalo-raquídeo.
ix. Líquidos orgânicos (líquido sinovial; líquido pleural; líquido ascítico; etc.).
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ISPT – Campus)
D. Cultura para Microbactérias:

i. Escarro.
ii. Urina.
iii. Líquido céfalo-raquídeo.
iv. Lavado gástrico.
E. Biópsias.
17. Cateteres, Drenos, Sondas e Outros Dispositivos:
A. Cateteres:
i. Cateteres periféricos.
ii. Cateteres intravenosos centrais: Cateterização venosa profunda por
punção; Cateterização venosa profunda por dissecção; Cateter venoso
central com inserção periférica; Cateter para mensuração da pressão
arterial média.
iii. Cateter de Swan-Ganz.
iv. Balão intra-aórtico (BIA).
v. Cateteres especiais para procedimentos dialíticos: Cateteres de veia central
com duplo lúmen; Cateter de diálise peritoneal; Fístula arteriovenosa
(FAV).
vi. Cateteres utilizados em quimioterapia.
B. Dispositivos para Oxigenoterapia:
i. Sistemas de baixo fluxo: Cânula nasal; Cateteres nasais; Máscaras de
nebulização.
ii. Sistemas de alto fluxo:
1. Ventilação natural: Máscaras de Venturi; Tensa facial; Ventilação
não invasiva com pressão positiva; Tubo T e colar de
traqueostomia.
2. Ventilação artificial: Cânula de intubação endotraqueal; Cânula de
traqueostomia.
C. Drenos:
i. Dreno torácico.
ii. Drenos abdominais.
D. Sondas:
i. Sondas gástricas.
ii. Sondas entéricas.
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ISPT – Campus)
iii. Sondas para ostomias.

iv. Cateterismo vesical.
E. Sistemas de Monitorização:
i. Monitor cardíaco.
ii. Sistema não invasivo para medição de pressão arterial.
iii. Oximetria de pulso.
F. Marca-Passo:
i. Componentes do marca-passo.
ii. Tipos de marca-passo.
iii. Sistemas de marca-passos temporários.
G. Cardio-Desfibrilhador Implantável.
18. Avaliação do Eletrocardiograma: Principais Ritmos Cardíacos:
A. Origem e Condução do Sistema Elétrico.
B. Análise do Eletrocardiograma:
i. Onda P.
ii. Intervalo PR.
iii. Complexo QRS.
iv. Segmento ST.
v. Onda T.
vi. Onda U.
vii. Determinar a frequência cardíaca.
viii. Examinar se o ritmo é regular.
ix. Observar as ondas P.
x. Medir o intervalo PR.
xi. Avaliar o complexo QRS.
xii. Examinar o segmento ST.
xiii. Examinar a onda T.
xiv. Identificar o ritmo:
a) Eletrocardiograma normal (ritmo sinusal).
b) Bradicardia sinusal.
c) Taquicardia Sinusal.
d) Arritmias supraventriculares: Extrassístoles auriculares;
Taquicardia auricular; Fibrilhação auricular; Flutter auricular.
5
ISPT – Campus)
e) Arritmias de condução: Bloqueio auriculoventricular de primeiro

grau; Bloqueio auriculoventricular de segundo grau Mobtiz 1;
Bloqueio auriculoventricular de segundo grau Mobtiz 2; Bloqueio
auriculoventricular de terceiro grau ou total.
f) Arritmias ventriculares: Extrassístole ventricular; Taquicardia
ventricular.
g) Ritmos encontrados na paragem cardiorrespiratória: Assistolia;
Atividade elétrica sem pulso (AESP); Taquicardia ventricular;
Fibrilhação ventricular.
h) Alterações encontradas na isquémia miocárdica:
Supradesnivelamento do segmento ST; Infradesnivelamento do
segmento ST; Inversão da onda T.
Sumário do Livro “Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no
adulto” de Alba Lucia Bottura Leite de Barros e Cols. (2010; Porto Alegre: Artmed) para o
Exame Físico
6. Exame Físico Geral:

A. Estado/Aparência Geral.
B. Estado Mental:
i. Consciência.
ii. Orientação.
iii. Memória.
iv. Habilidade em cumprir tarefas.
v. Linguagem.
C. Tipo Morfológico (Biótipo).
D. Dados Antropométricos:
i. Peso.
ii. Altura.
E. Postura.
F. Locomoção:
i. Equilíbrio estático.
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ISPT – Campus)
ii. Equilíbrio dinâmico.

G. Expressão Facial (Fácies).
H. Sinais Vitais:
i. Pulso arterial.
ii. Frequência Cardíaca (FC).
iii. Frequência Respiratória (FR).
iv. Saturação Periférica de Oxigénio (SPO2).
v. Temperatura.
vi. Tensão Arterial (TA) ou Pressão Arterial (PA).
vii. Dor.
I. Pele, Mucosas e Anexos:
i. Pele: Coloração; Humidade; Temperatura; Textura; Turgescência; Lesões
Cutâneas; Edemas.
ii. Mucosas: Coloração; Hidratação.
iii. Anexos:
a) Pêlos: Distribuição corporal; Quantidade; Cor/Coloração.
b) Unhas: Cor/Coloração; Formato; Lesões.
5. Avaliação das Condições Emocionais e Mentais:
A. Contato Inicial:
i. Ambiente para o contato.
B. Objetivos da Avaliação das Condições Emocionais e Mentais.
C. Condições Essenciais para a Realização da Avaliação dos Aspetos Emocionais e
Mentais do(a) Utente:
i. Aceitação da pessoa do(a) utente.
ii. Disponibilidade interna.
iii. Encorajamento contínuo à expressão espontânea do outro.
iv. Empatia.
v. Envolvimento emocional.
vi. Confiança.
vii. Compromisso.
viii. Sigilo profissional.
ix. Atitude de não julgamento.
x. Estímulo à autoestima.
7
ISPT – Campus)
xi. Sentimentos de aceitar a dependência, de interdependência e de

independência.
xii. Fenómenos de transferência e de contratransferência.
xiii. Uso da comunicação terapêutica.
D. Colheita de Dados para Avaliação:
i. História de Vida.
ii. Significado da enfermidade e do internamento.
iii. Avaliação das condições emocionais.
iv. Avaliação das condições mentais.
E. História de Vida (Anamnese Biográfica): Identificação; Família; Adolescência;
Atividade/Trabalho; Moradia; O adoecer; Projetos.
F. Significado da Enfermidade e do Internamento.
G. Avaliação das Condições Emocionais:
i. Nível de ansiedade: Humor ansioso; Tensão; Medo; Insónia; Dificuldades
intelectuais; Humor depressivo; Sintomas somáticos gerais;
Comportamento durante a entrevista.
ii. Dados referentes ao próprio indivíduo: Em relação à autoimagem; Em
relação ao autoconceito; Em relação à própria identidade; Em relação à
autoestima; Em relação ao nível de esperança; Em relação ao autocuidado.
iii. Quanto à participação e relacionamento: Sentimento de pesar; Sentimento
de solidão; Desempenho de papel; Interação social e integração numa rede
social.
iv. Quanto à adaptação ativa à realidade: Condições de adaptação; Uso de
estratégias defensivas; Síndrome de stresse; Comportamento suicida;
Potencial para violência; Alteração da perceção da realidade sem alteração
da consciência ou fuga da realidade.
H. Avaliação das Condições Mentais:
i. Apresentação geral: Condições de higiene; Expressão facial; Modo de
olhar; Postura; Condições físicas; Contato e relações; Atitude.
ii. Linguagem: Forma; Grau de comunicação; Conteúdo.
iii. Nível de consciência e atividade intelectual: Orientação temporal;
Orientação espacial; Orientação autopsíquica; Orientação alopsíquica;
Crítica; Atenção e concentração; Memória de fixação.
iv. Qualidades da memória.
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ISPT – Campus)
v. Senso-perceção.
vi. Humor e afeto.
vii. Pensamento.
viii. Capacidade de adaptação à realidade.
ix. Vontade.
x. Psicomotricidade.
xi. Conduta na vida quotidiana e planos futuros.
7. Exame Neurológico:
A. Anamnese Neurológica.
B. Avaliação do Estado Mental (Minimental Test).
C. Distúrbios das Funções Cerebrais Superiores.
D. Inspeção.
E. Avaliação do Nível de Consciência:
i. Despertar de consciência: Reatividade.
ii. Conteúdo de consciência: Percetividade.
iii. Estímulos auditivos e táteis.
F. Níveis de Consciência:
i. Escala de Coma de Glasgow.
G. Avaliação Pupilar.
H. Avaliação da Coluna Cervical e Lombo-Sagrada:
i. Nervos raquidianos.
I. Exame do Equilíbrio:
i. Equilíbrio estático.
ii. Equilíbrio dinâmico.
J. Avaliação da Função Motora:
i. Tónus muscular.
ii. Força muscular: Manobras deficitárias.
K. Avaliação da Função Sensitiva.
L. Avaliação da Função Cerebelar e da Coordenação Motora:
i. Prova dedo-nariz.
ii. Prova calcanhar-joelho.
iii. Prova dos movimentos alternados.
M. Avaliação dos Reflexos Superficiais:
i. Reflexo cutâneo-plantar.
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ISPT – Campus)
ii. Reflexo cutâneo-abdominal.

N. Avaliação dos Reflexos Propriocetivos Miotáticos (Profundos):
i. Reflexos axiais da face.
ii. Membros superiores.
iii. Membros inferiores.
iv. Pesquisa de clónus.
O. Avaliação dos Nervos Cranianos.
P. Fala e Linguagem.
8. Exame da Cabeça e do Pescoço:
A. Exame da Cabeça:
i. Crânio.
ii. Face.
iii. Olhos.
iv. Nariz e seios paranasais.
v. Ouvidos.
vi. Boca.
B. Exame do Pescoço.
9. Exame do Tórax: Aparelho Cárdio-Circulatório:
A. Anamnese do(a) Utente Cardiopata:
i. Dor e/ou desconforto no peito: Tipo; Localização; Intensidade; Irradiação;
Duração; Fatores relacionados ao desencadeamento ou à piora e/ou à
melhora; Associação com náuseas, vómitos, sudorese, palpitações,
tonturas, pré-síncope ou síncope.
ii. Palpitações: Duração; Fatores relacionados ao desencadeamento ou à piora
e/ou à melhora; Associação com dor.
iii. Fadiga e/ou dispneia: Duração (queixa contínua) ou duração dos episódios;
Fatores relacionados ao desencadeamento ou à piora e/ou à melhora;
Associação com hipotensão arterial, diminuição da diurese, ganho de peso,
edema nos membros.
iv. Alteração do padrão de sono.
v. História clínica anterior ou pregressa e/ou tratamentos anteriores
(antecedentes pessoais).
vi. História familiar (antecedentes familiares).
vii. História profissional e do estilo de vida.
10
ISPT – Campus)
viii. Hábitos.
B. Exame Físico:
i. Dados do exame físico geral relacionados com o sistema cardiovascular:
Tensão Arterial (TA) ou Pressão Arterial (PA); Pulso Arterial; Frequência
Cardíaca (FC); Temperatura; Respiração; Tipo morfológico; Nível de
consciência; Pele, mucosas e anexos; Fadiga; Alterações do sono; Estase
jugular; Ascite; Edemas; Membros.
ii. Dados do exame específico do tórax: Inspeção (Ictus Cordis); Palpação
(Ictus Cordis); Auscultação (Sons Cardíacos).
10. Exame do Tórax: Aparelho Respiratório:
A. Anamnese do Aparelho Respiratório:
i. Dispneia.
ii. Tosse.
iii. Expetoração.
iv. Hemoptise.
v. Dor torácica.
vi. Rouquidão.
vii. História clínica anterior ou pregressa e/ou tratamentos anteriores
(antecedentes pessoais).
viii. História familiar (antecedentes familiares).
ix. História profissional e do estilo de vida.
x. Hábitos.
xi. Febre; Sudorese noturna; Anorexia; Perda de peso; Edema; Resfriados;
Secreção nasal; Epistaxes; Dor e edema dos seios da face; Cefaleia
causada por sinusite.
B. Exame Físico:
i. Inspeção: Estática; Dinâmica.
ii. Palpação: Traqueia; Estrutura da parede torácica; Expansibilidade torácica;
Frémito tóraco-vocal.
iii. Percussão (avaliação da produção de sons).
iv. Auscultação: Sons respiratórios normais; Ruídos adventícios, Sons vocais
transmitidos.
11. Exame do Abdómen: Aparelho Digestivo:
A. Planeamento do Exame Físico:
11
ISPT – Campus)
i. Preparação do ambiente.
ii. Preparação do material.
iii. Preparação do(a) utente.
B. Entrevista:
i. Hábito alimentar.
ii. Alteração de peso.
iii. Sialorreia ou ptialismo.
iv. Soluço.
v. Disfagia.
vi. Pirose ou azia.
vii. Náuseas.
viii. Vómitos.
ix. Eructação.
x. Dispepsia.
xi. Hábito intestinal.
xii. Dor.
xiii. Antecedentes pessoais.
xiv. Antecedentes familiares.
C. Exame do Abdómen:
i. Topografia.
ii. Técnicas de exame do abdómen:
a) Inspeção: Forma e contorno; Simetria; Presença de circulação
colateral; Caraterísticas da pele; Ocorrência de movimentos
visíveis na parede.
b) Auscultação: Ruídos intestinais (ruídos hidroaéreos).
c) Percussão: Direta; Indireta.
d) Palpação: Superficial; Profunda.
iii. Procedimentos especiais:
a) Dor abdominal.
b) Fígado.
c) Baço.
d) Ascite.
iv. Exame do Reto e do Ânus:
a) Inspeção.
12
ISPT – Campus)
b) Palpação.
12. Exame do Abdómen: Aparelho Urinário:
A. Propedêutica dos Rins e da Bexiga:
i. Entrevista.
ii. Inspeção.
iii. Percussão.
iv. Palpação: Método de Devoto; Método de Israel.
v. Auscultação.
B. Alterações na Eliminação Urinária.
13. Exame dos Genitais:
A. Exame Físico Feminino:
i. Exame das mamas: Inspeção estática; Inspeção dinâmica.
ii. Palpação dos gânglios supraclaviculares, infraclaviculares e axilares e das
mamas.
iii. Expressão mamilar.
iv. Exame dos genitais externos: Inspeção dos genitais externos.
v. Exame especular: Técnica para colocação do espéculo.
B. Exame Físico dos Genitais Masculinos:
i. Informações gerais e história atual.
ii. História pregressa.
iii. Exame Físico:
a) Exame do pénis.
b) Exame do escroto e da virilha.
14. Exame do Aparelho Locomotor:
A. Funções do Esqueleto.
B. Classificação dos Ossos.
C. Membranas do Osso.
D. Articulações.
E. Anamnese: Idade; Género; Raça; Profissão; Data de aparecimento da queixa;
Velocidade de progressão; Relação de fatores de melhora e/ou de piora da queixa;
Relação com qualquer trauma; Localização da dor e a sua irradiação; Caraterísticas
da dor; Deformidades; História de falseios e bloqueios; Incapacidade ou limitação
de movimentos; Rigidez articular; Paralisias; Alteração de sensibilidade.
F. Inspeção.
13
ISPT – Campus)
G. Exame da Força Muscular.

H. Grau de Mobilidade.
I. Coluna Cervical.
J. Ombro.
K. Cotovelo.
L. Mão e Punho.
M. Quadril e Pelve.
N. Joelho.
O. Tornozelo e Pé.
P. Coluna Lombar.
Q. Marcha.
R. Articulações:
i. Inspeção das articulações.
ii. Palpação das articulações.
S. Classificações e Taxonomias de Enfermagem.
15. Avaliação da Condição Nutricional:
A. Antropometria.
B. Medidas:
i. Peso.
C. Estatura:
i. Comprimento.
ii. Altura.
D. Circunferências Corporais:
i. Pregas ou dobras cutâneas.
E. Relações entre as Medidas e os Critérios de Diagnóstico.
F. Inquéritos Alimentares.
G. Exame Clínico.
H. Exames Bioquímicos:
i. Massa proteica somática (massa muscular).
ii. Massa proteica visceral.
iii. Albumina.
iv. Transferrina.
v. Pré-albumina.
vi. Proteína transportadora do retinol.
14
ISPT – Campus)
I. Avaliação Imunológica.
J. Composição Corporal.
19. Avaliação da Dor (Anexo A: Inventário Inicial de Avaliação de Dor; Anexo B: Inventário
Breve de Dor (forma reduzida); Anexo C: Diagrama Corporal de Localização e de
Distribuição Espacial da Dor; Anexo D: Questionário McGill de Dor):
A. Avaliação da Dor:
i. Anamnese:
a) História da dor: Início da dor (quando?); Período e duração dos
episódios; Qualidade da dor (como?); Intensidade da dor; Local da
dor (onde?); Sinais e sintomas associados; Fatores de piora e/ou de
melhora da dor; Tratamento prévio; Outros.
B. Escalas de Mensuração da Dor:
i. Escalas unidimensionais: Escala de categoria numérica; Escala analógico-
visual; Escala com descritores verbais; Escala com descritores visuais.
ii. Escalas multidimensionais: Inventário inicial de avaliação de dor;
Inventário breve de dor; Diagrama corporal de localização e de
distribuição espacial da dor; Questionário McGill de dor.
iii. Escala para utentes com dificuldade de comunicação: Escala
comportamental de dor.
iv. Outras escalas (escala de sedação).
C. Exame Físico.
20. Exame da Pele e dos seus Anexos:
A. Definições que Ajudarão a Identificar Caraterísticas, Fatores Relacionados e
Fatores de Risco para a Elaboração de Diagnósticos de Enfermagem em
Dermatologia:
i. Ferida: Fase de cicatrização; Fase inflamatória; Fase proliferativa; Fase de
maturação.
ii. Classificação Segundo o Grau de Destruição da Camada Tecidual.
iii. Caraterização do Leito.
iv. Outras Caraterísticas Definidoras que Poderão Ajudar na Elaboração de
Diagnósticos de Enfermagem em Dermatologia.
B. Anexos da Pele:
i. Alterações encontradas nos cabelos e nos pêlos.
15
Anexo E – Modelo de Nota de Admissão de Enfermagem
Instituição: ________________ Serviço: ____________ Enfermaria: ____________ Quarto: ___ Cama: ___
Nome Completo: _____________ Nome Preferido: ____________ N.º do Processo Clínico: ____________
Data de Nascimento: __/__/__ Idade: __ Género: Masculino_ Feminino_ Estado Civil: __ Escolaridade: ___
Nacionalidade: ___ Naturalidade: ___ Cor da Pele: ___ Grupo Sanguíneo: ___ Profissão/Ocupação: ______
Morada: _________ Médico Responsável: _________ Enfermeiro Responsável: _________ Data: __/__/__
Data Hora Nota de Admissão de Enfermagem Assinatura
Data Hora Nota de Admissão de Enfermagem Assinatura
Anexo F – Modelo de Identificação dos Problemas de Enfermagem
Data de Início Problemas de Enfermagem Identificados Data de Fim Assinatura
Anexo G – Modelo de Plano de Cuidados de Enfermagem
Instituição: _____________________________________________ Serviço: __________________ Enfermaria: __________________ Quarto: ___ Cama: ___
Nome Completo: ____________________________________ Nome Preferido: ________________________ N.º do Processo Clínico: __________________
Data de Nascimento: ___/___/___ Idade: ___ Género: Masculino_ Feminino_ Estado Civil: __________________ Escolaridade: ________________________
Nacionalidade: _______________ Naturalidade: _________________ Cor da Pele: ____________ Grupo Sanguíneo: ___ Profissão/Ocupação: ____________
Morada: ____________________________________ Médico Responsável: _______________ Enfermeiro Responsável: _______________ Data: ___/___/___
Data de Início Diagnósticos de Enfermagem Resultados Esperados Intervenções de Enfermagem Avaliação de Enfermagem Data de Fim
Data de Início Diagnósticos de Enfermagem Resultados Esperados Intervenções de Enfermagem Avaliação de Enfermagem Data de Fim
Anexo H – Bibliografia para o Plano de Cuidados de Enfermagem (Biblioteca do ISPT – Campus)
Anexo H – Bibliografia para o Plano de Cuidados de Enfermagem
(Biblioteca do ISPT – Campus)
T. Heather Herdman et al. (2013) Diagnósticos de Enfermagem da NANDA Internacional:

Definições e Classificação 2012-2014. Porto Alegre: Artmed. (Reprografia do ISPT –
Campus)
Agradecimentos (págs. vii a viii)

Prefácio (págs. xix a xvii)
Introdução (págs. 33 a 36)
Diretrizes da NANDA Internacional para permissão de copyright (págs. 37 a 40)
Parte 1 – A Taxonomia da NANDA Internacional (págs. 41 a 112)
Introdução (págs. 41 a 90)
1 A Taxonomia II da NANDA Internacional 2012-2014 (págs. 91 a 112)
Parte 2 – Educação e implementação dos diagnósticos de enfermagem da NANDA
Internacional na prática, na administração, na pesquisa, na informática e na educação (págs.
113 a 202)
2 Colheita de dados, julgamento clínico e diagnósticos de enfermagem: como
determinar diagnósticos precisos (págs. 113 a 134)
3 Diagnósticos de enfermagem em educação (págs. 135 a 146)
4 O valor dos diagnósticos de enfermagem nos registos eletrónicos de saúde (págs.
147 a 164)
5 Diagnósticos de enfermagem e pesquisas (págs. 165 a 174)
6 Julgamento clínico e diagnósticos de enfermagem na administração em enfermagem
(págs. 175 a 188)
7 Classificações de enfermagem: critérios e avaliação (págs. 189 a 202)
Parte 3 – Diagnósticos da NANDA-I 2012-2014 (págs. 203 a 566)
Considerações Internacionais sobre o uso da Taxonomia dos Diagnósticos de
Enfermagem da NANDA-I (págs. 203 a 204)
Domínio 1: Promoção da Saúde (págs. 205 a 224)
Domínio 2: Nutrição (págs. 225 a 246)
Domínio 3: Eliminação e Troca (págs. 247 a 270)
1
Domínio 4: Atividade/Repouso (págs. 271 a 316)

Domínio 5: Perceção/Cognição (págs. 317 a 336)
Domínio 6: Autoperceção (págs. 337 a 354)
Domínio 7: Papéis e Relacionamentos (págs. 355 a 384)
Domínio 8: Sexualidade (págs. 385 a 396)
Domínio 9: Enfrentamento/Tolerância ao Stresse (págs. 397 a 456)
Domínio 10: Princípios da Vida (págs. 457 a 482)
Domínio 11: Segurança/Proteção (págs. 483 a 542)
Domínio 12: Conforto (págs. 543 a 552)
Domínio 13: Crescimento/Desenvolvimento (págs. 553 a 558)
Diagnósticos de Enfermagem Retirados da Taxonomia 2009-2014 da NANDA-I
(págs. 559 a 566)
Parte 4 – NANDA Internacional 2012-2014 (págs. 567 a 596)
Reunião do Think Tank (Órgão de Reflexão) da NANDA-I (págs. 567 a 569)
Declarações de posição da NANDA-I (pág. 570)
8 O processo de desenvolvimento de um diagnóstico de enfermagem aprovado pela
NANDA-I (págs. 571 a 579)
Processos e procedimentos da NANDA-I (págs. 580 a 587)
Glossário de termos (págs. 588 a 590)
NANDA Internacional 2010-2012 (págs. 591 a 592)
Um convite para você se unir à NANDA Internacional (págs. 593 a 596)
2
Dochterman, Joanne McCloskey; Bulechek, Gloria M. (4ª Edição) Classificação das

Intervenções de Enfermagem (NIC). Porto Alegre: Artmed. (Suporte Digital)
Sumário Resumido (pág. 28)

Parte Um – Construção e Uso da Classificação (págs. 41 a 146)
Capítulo Um – Visão Geral da Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC)
(págs. 43 a 59)
Descrição da Classificação das Intervenções de Enfermagem (págs. 43 a 45)
Projetos Relacionados: Classificação dos Resultados de Enfermagem, Extensão
da Classificação de Diagnósticos de Enfermagem, Aliança NNN e Conjunto
Mínimo de Dados de Gerenciamento de Enfermagem (págs. 46 a 47)
Perguntas Frequentes sobre a NIC (págs. 48 a 57)
Center for Nursing Classification and Clinical Effectiveness (CNC) (pág. 58)
Resumo (págs. 58 a 59)
Capítulo Dois – Desenvolvimento, Testes e Implementação da NIC: 1987-2002 (págs.
60 a 82)
O Início (pág. 60)
Antes da NIC – Razões para sua Elaboração (págs. 61 a 63)
Desenvolvimento da NIC (págs. 64 a 78)
Capítulo Três – Uso da NIC (págs. 83 a 146)
Seleção de uma Intervenção (págs. 83 a 85)
Implementação da NIC em Instituições de Prática Clínica (págs. 86 a 96)
Uso no Ensino (págs. 97 a 98)
Uso de um Modelo de Linguagem Padronizada (págs. 99 a 102)
Exemplos de Uso na Prática e no Ensino (págs. 105 a 146)
Parte Dois – Taxonomia das Intervenções de Enfermagem (págs. 147 a 166)
Revisão da Taxonomia da NIC (págs. 149 a 150)
Taxonomia da NIC (págs. 151 a 166)
Parte Três – A Classificação (págs. 167 a 720)
Parte Quatro – Intervenções da NIC Associadas aos Diagnósticos da NANDA (págs. 721 a
826)
3
Parte Cinco – Intervenções Essenciais de Enfermagem por Área de Especialidade (págs. 827 a
868)
Parte Seis – Tempo Estimado e Nível de Formação Necessários para a Realização das
Intervenções da NIC (págs. 869 a 900)
Parte Sete – Apêndices (págs. 901 a 934)
A – Intervenções: Novas, Revisadas e Excluídas desde a Terceira Edição (págs. 903 a
904)
B – Orientações para Submissão de uma Intervenção Nova ou Revisada (págs. 905 a
909)
C – Linha de Tempo e Pontos de Interesse: Classificação das Intervenções de
Enfermagem (NIC) (págs. 910 a 912)
D – Intervenções da NIC Incluídas na Taxonomia da Prática de Enfermagem (págs.
913 a 924)
E – Publicações Selecionadas (págs. 925 a 932)
F – Abreviaturas (págs. 933 a 934)
4
Anexo I – Modelo das Notas de Evolução de Enfermagem
Data Hora Notas de Evolução de Enfermagem Assinatura
Data Hora Notas de Evolução de Enfermagem Assinatura
Anexo J – Modelo de Registo de Terapêutica
Data Terapêutica Data
de Via de ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ de
Medicamento Dosagem Horário
Início Administração Fim
Data Terapêutica Data

de Via de ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ de
Medicamento Dosagem Horário
Início Administração Fim
Anexo K – Modelo de Registo de Sinais Vitais, Registo de Glicémia e Registo de Administração de Insulina, Registo de Diurese e
Registo de Outros Parâmetros
Data ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___
Horário ___h: ___m ___h: ___m ___h: ___m ___h: ___m ___h: ___m ___h: ___m ___h: ___m
T.A. Sistólica
T.A. Diastólica
Pulso/F. Cardíaca
Registo de Sinais Vitais
F. Respiratória
Temp. ________
Dor (_________)
Registo de Glicémia
Registo de Administração de Insulina
Administração de Insulina nas 24 horas
Registo de Diurese
Diurese nas 24 horas
Oxigenoterapia (O2)
Saturação Periférica de O2
Aspiração de Secreções
Temp. ___ Inicial
Controlo de Transfusão de
Temp. ___ 30 m.
Sangue
Temp. ___ Final
Altura
Peso
I.M.C.
Risco de Desnutrição (ESCALA DE MUST)
Estado de Consciência (ESCALA DE COMA DE
GLASGOW)
Dispneia (ESCALA DE BORG MODIFICADA)
Força Muscular (MEDICAL INTERNATIONAL
COUNCIL SCALE)
Amplitudes Articulares (INSTRUMENTO DE
MONITORIZAÇÃO DAS AMPLITUDES
ARTICULARES)
Tónus Muscular (NA ESPASTICIDADE APLICAR

ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA)
Equilíbrio Sentado/Pé (ESCALA DE EQUILÍBRIO
DE BERG)
Risco de Úlcera de Pressão (ESCALA DE BRADEN)
Ansiedade (ESCALA DE ZUNG)
Estado Mental (ESCALA DA CONFUSÃO
NEECHAM)
Estado Cognitivo (ESCALA MINI-MENTAL STATE
EXAM – MMSE)
Nível de Bem-Estar Espiritual (SPIRITUAL
ASSESSMENT SCALE – SAS)
Risco de Queda (ESCALA DE MORSE)
Adesão ao Regime Medicamentoso (ESCALA DE
MEDIDA DE ADESÃO AO REGIME
MEDICAMENTOSO – MAT)
Anexo L – Modelo de Registo de Balanço Hídrico
Data ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___
Líquidos Administrados
Via Oral
Via E.V.
Outros
Total de Líquidos Administrados
Data ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___

Líquidos Eliminados
Via Oral
Via Vesical
Via Retal
Outros
Total de Líquidos Eliminados
Balanço do Turno
Balanço das 24 horas
NOTA DE ALTA /
TRANSFERÊNCIA DE
ENFERMAGEM
SERVIÇO
1 – IDENTIFICAÇÃO DO UTENTE
Nome NSC:
Nome pelo qual prefere ser chamado:
Idade: Data de Nascimento : (dd/mm/aaaa) Estado civil: Reside com:
Profissão: Aposentado: Hábitos religiosos:
Sistema de Saúde: N.º:
Morada: Tel.:
Nome do familiar/ Pessoa significativa: Parentesco: Tel.:
Centro de Saúde: Médico de Família: Enfermeiro:
2 – ANTECEDENTES PESSOAIS
Patologias conhecidas:
Medicação habitual:
Internamentos anteriores (data e local):
Alergias:
3 – DADOS DE ADMISSÃO
Internamento através de: Urgência Consulta Outras
Motivo pelo qual recorreu ao Hospital:
Diagnóstico: Internado de a
Médico Assistente:
Contacto telefónico prévio? Sim Não Foi realizado contacto com:
4 – RESUMO DO INTERNAMENTO DO UTENTE
5 – ACTIVIDADE OBSERVAÇÃO / CUIDADOS NECESSÁRIOS

DE VIDA
Estado de consciência Consciente Inconsciente Confuso/ agitação psicomotora
e Orientado Desorientado Tipo de desorientação
Expressão Disártrico Afásico Tipo de Afasia
Higiene pessoal
Independente Banho na cama Ajuda total Banho no WC Ajuda total
e
Ajuda parcial Ajuda parcial
vestir-se
Independente Ajuda parcial Ajuda total
Disfagia Tipo - Gastrostomia
Alimentação Sonda Naso-gástrica : n.º PEG Data
e Entubado a Mudar a :
Hidratação Tipo de Dieta:
Observações:
Independente Meios auxiliares de marcha:
Protese
Ajuda parcial Marcha Canadianas
Locomoção Transferência Bengala
e Mobilização na cama C. rodas
Mobilidade Ajuda total Marcha Tripé
Transferência Andarilho
Mobilização na cama
Observações:
Fralda Dispositivo urinário
Vesical Urostomia Nefrostomia Drenagem supra-púbica
Eliminação Algaliação: Tipo de Algália n.º
Algaliado a Mudar a
Intestinal
Fralda Colostomia Íleostomia
Oxigenoterapia Inaloterapia
Respiração Ventilação Invasiva Ventilação Não Invasiva
Outros:
Sem alterações Insónias Iniciais Acorda facilmente
Sono
Intermédias Dorme por períodos
e
Finais
Repouso
Indutores do sono
6 – INTEGRIDADE CUTÂNEA Localização

Pele integra: Sim Não
Descrição Tratamento
7 –OBSERVAÇÕES: (TERAPÊUTICA NO DIA DA ALTA; ENSINO DURANTE O INTERNAMENTO; ...)
O ENFERMEIRO: Data:
Em caso de dúvidas, pode contactar o nosso Serviço pelo telefone:
ANEXO VI
GUIA DE ELABORAÇÃO DE TRABALHOS
ESCRITOS DO ISPT
LUBANGO, 2016
Guia de Elaboração de Trabalhos Escritos do ISPT
Índice
Pág.
1. Introdução 1
2. Guia de Elaboração de Trabalhos Escritos 2
2.1. Forma de Apresentação 2
2.2. Formatação 2
2.3. Conteúdos e Exposição 3
2.4. Folhas de Descrição Textual 5
2.5. Conteúdo e Desenvolvimento 6
2.6. Referências Bibliográficas ou Bibliografia 7
2.7. Como Citar e Referenciar 10
2.8. Elementos Gerais de Estilo 14
2.9. Notas Finais 15
3. Critérios Gerais de Avaliação dos Trabalhos Escritos 16
Anexos
Anexo IA – Bibliografia para Elaboração de Trabalhos Escritos (Biblioteca

do ISPT – Campus)
I
1. Introdução
Um trabalho académico é, antes de tudo, um documento científico. Corresponde, nos cursos

de licenciatura do Instituto Superior Politécnico Tundavala (ISPT), a um instrumento de
avaliação, demonstrativo de conhecimentos adquiridos e/ou de capacidades desenvolvidas,
devendo descrever um trabalho individual ou coletivo e original, desenvolvido pelo(s)
estudante(s). São vários os tipos de trabalhos académicos, dos quais se destacam os trabalhos
realizados no âmbito da avaliação das unidades curriculares, os trabalhos realizados no âmbito
dos ensinos clínicos ou dos estágios (Estudo de Caso, Relatório de Ensino Clínico ou
Relatório de Estágio) e os trabalhos finais de curso (Monografia, Estudo de Caso, Relatório de
Ensino Clínico ou Relatório de Estágio). No caso do trabalho final de curso, obrigatório para a
conclusão do curso, este corresponde a uma disciplina final, demonstrativa de conhecimentos
adquiridos e/ou de capacidades desenvolvidas, devendo descrever um trabalho individual e
original, desenvolvido pelo estudante, através da elaboração de uma Monografia, de um
Estudo de Caso, de um Relatório de Ensino Clínico ou de um Relatório de Estágio, de acordo
com as orientações do coordenador do curso e, ainda, do orientador do trabalho final de curso.
Neste sentido, os trabalhos académicos destinam-se a aprofundar, nos estudantes, os métodos

e técnicas de investigação científica, bem como a desenvolver os conhecimentos teóricos e
práticos relacionados com a problemática a estudar, contribuindo como parte integrante do
processo de formação dos estudantes.
Assim, todos os trabalhos académicos, realizados no âmbito dos cursos de licenciatura do

Instituto Superior Politécnico Tundavala, deverão observar as regras próprias constantes deste
documento.
1
Instituto Superior Politécnico Tundavala (2016) (Anexo VI)
2. Guia de Elaboração de Trabalhos Escritos
O presente guia visa a homogeneização gráfica e metodológica dos trabalhos escritos,

desenvolvidos no conjunto dos cursos de licenciatura existentes no Instituto Superior
Politécnico Tundavala.
2.1. Forma de Apresentação
Os trabalhos escritos, e após as devidas correções, deverão ser encadernados em formato A4,
com argolas e com capa própria, a adquirir, através do recurso a uma gráfica própria e
especializada.
A apresentação de trabalhos académicos deve ser feita, preferencialmente, com recurso ao uso
do suporte informático “PowerPoint”.
2.2. Formatação
Os trabalhos escritos deverão ser apresentados em formato A4, utilizando a fonte gráfica
“Times New Roman”, com a medida da letra do corpo em tamanho de 12 pontos. Quanto aos
títulos, estes devem surgir a negrito, com a fonte gráfica “Times New Roman” e com o
tamanho de 14 pontos.
Os textos deverão adotar a configuração gráfica de "justificado". O espaço entre linhas deve
ser de 18 pontos (1,5 linhas, ou seja, 1 linha e meia) e o espaço entre parágrafos deve ser de
24 pontos (2 linhas, ou seja, linha dupla).
As margens, em relação aos limites exteriores da folha, deverão distanciar-se das partes
superiores e inferiores do texto em 2,5 cm, da direita em 2,0 cm e da esquerda em 3,0 cm.
2
A numeração das páginas, com fonte “Times New Roman” e com 10 (dez) pontos de
tamanho, deve ser alinhada na margem inferior direita, a uma distância de 1,4 cm do corpo do
texto. Relativamente à paginação, deve-se iniciar com numeração romana, a partir da
contracapa, isto é, da folha de rosto, não sendo esta, no entanto, numerada. A partir da
introdução, deve-se iniciar a contagem em numeração árabe, até ao final das referências
bibliográficas. Os anexos não devem ser paginados.
O título do trabalho, com fonte “Times New Roman” e com 10 pontos de tamanho (de forma
integral ou abreviada), deve constar no centro da margem superior da folha, isto é, no centro
do cabeçalho. No rodapé, deverá constar o apelido e o nome do estudante, separados por uma
vírgula (no caso de ser mais do que um estudante, cada estudante deverá ficar separado por
um ponto e vírgula), acompanhado do ano de emissão do trabalho, entre parêntesis, devendo
seguir o mesmo formato do cabeçalho.
2.3. Conteúdos e Exposição
Cada trabalho escrito deverá ter um limite mínimo e um limite máximo de palavras,
excluindo-se, para a contagem, figuras, mapas, apêndices, anexos, etc.. No caso dos trabalhos
realizados no âmbito dos ensinos clínicos ou dos estágios (Estudo de Caso, Relatório de
Ensino Clínico ou Relatório de Estágio), cada trabalho escrito deverá ter um limite mínimo de
10.000 (dez mil) palavras e um limite máximo de 15.000 (quinze mil) palavras, não devendo,
contudo, o conjunto da exposição, situar-se abaixo das 30 páginas nem ultrapassar as 50
páginas. No caso dos trabalhos finais de curso (Monografia, Estudo de Caso, Relatório de
Ensino Clínico ou Relatório de Estágio), cada trabalho escrito deverá ter um limite mínimo de
20.000 (vinte mil) palavras e um limite máximo de 25.000 (vinte e cinco mil) palavras, não
devendo, contudo, o conjunto da exposição, situar-se abaixo das 50 páginas nem ultrapassar
as 80 páginas.
Na capa do trabalho deve constar, em primeiro lugar, o logótipo da instituição, que deverá
apresentar-se centrado e com as seguintes dimensões: (3 cm / 2,56 cm). De seguida, deverá
3
constar o nome da instituição, apresentando-se com letra maiúscula e a negrito, com o

tamanho de 16 pontos e centrado, seguindo-se o departamento (com 14 pontos de tamanho) e
o curso de licenciatura (com 12 pontos de tamanho) ao qual o estudante pertence, que devem
seguir o restante formato do nome da instituição. Depois, deverá aparecer o nome do(s)
autor(es), com o tamanho da letra de 14 pontos. O tipo e o título do trabalho, com fonte
“Arial” e com 18 pontos de tamanho, centrados e com letra maiúscula, ficando a negrito
apenas o título do trabalho, devem constar no centro da capa do trabalho, sendo o
espaçamento entre estes de 18 pontos (1,5 linhas, ou seja, 1 linha e meia). Por último, no final
da capa, coloca-se o lugar ou a cidade (neste caso, LUBANGO) e o ano de efetivação do
trabalho, em letra maiúscula e com o tamanho de 12 pontos.
Seguir-se-á a contracapa, isto é, a folha de rosto, que deverá auferir o constante na capa,
seguindo as regras desta, devendo, também, incluir um espaço, a seguir ao tipo e ao título do
trabalho, com a(s) assinatura(s) do(s) estudante(s), atestando a originalidade do trabalho e,
ainda, de forma centrada, o seguinte descritivo: “Trabalho/Monografia/Estudo de
Caso/Relatório de Ensino Clínico/Relatório de Estágio elaborado no âmbito …”. Abaixo deste
descritivo, e de forma centrada, deve-se escrever o nome do docente ou do orientador e,
abaixo deste, nos casos em que seja aplicável, o nome do tutor.
Em seguida, e de forma não obrigatória, poderá existir uma folha de dedicatória(s), seguida de
outra com o(s) possível(eis) agradecimento(s).
Na folha seguinte, apresentar-se-á um resumo do trabalho, que incidirá sobre os principais

aspetos tratados ao longo do mesmo e os resultados obtidos (contribuição do trabalho escrito).
O resumo deve conter os aspetos que se pretendem salientar, não ultrapassando as 500
palavras, isto é, uma (1) página. No final do resumo devem aparecer as palavras-chave.
O índice deverá estar colocado logo a seguir ao resumo. A lista de abreviaturas e de siglas e o
índice de tabelas e/ou de figuras, se existirem, aparecerão nas páginas seguintes, caso estejam
inscritas ao longo do corpo do trabalho.
4
2.4. Folhas de Descrição Textual
O texto será constituído por três partes distintas: “Introdução”, “Corpo do Trabalho” e
“Conclusão” (podendo estas possuírem outras designações, como, por exemplo, no caso do
“Corpo do Trabalho” da Monografia, em que este é constituído por outras três partes distintas:
“Fase Conceptual”, “Fase Metodológica” e “Fase Empírica”, para além da Monografia
contemplar, também, a “Introdução” no início do trabalho e a “Conclusão” no final do
trabalho). Constando, igualmente, estes elementos no índice, acresce a indicação das
“Referências Bibliográficas” ou “Bibliografia”, dos “Apêndices”, dos “Anexos”, etc.. Cada
uma das partes acima referidas deve obedecer a uma separação nítida no índice e no texto.
As “Figuras” e as “Tabelas” deverão possuir índices próprios, logo depois do índice principal,
e pela mesma ordem.
Sempre que os anexos se apresentem demasiadamente extensos, será preferível a sua

apresentação em volumes próprios. De igual modo, os mapas e as figuras, quando não são
diretamente relevantes para a compreensão da exposição, e são em número demasiado
elevado, deverão, de acordo com a harmonia textual, ser colocados em anexos, devidamente
classificados e numerados.
Na parte do “Corpo do Trabalho”, proceder-se-á à divisão em capítulos (através de numeração

romana) e subcapítulos (em numeração árabe).
Excetuando-se a(s) dedicatória(s) e/ou o(s) agradecimento(s), ou na eventualidade de se expor

dados qualitativos (partes de entrevistas, etc.), ou ainda no uso de uma estratégia
metodológica própria, explicitamente enunciada, só é permitido o uso de linguagem
impessoal.
5
2.5. Conteúdo e Desenvolvimento
No que respeita ao desenvolvimento do trabalho, a “Introdução” deverá conter,

resumidamente, os seguintes elementos:
 o objeto do trabalho (o tema);
 as motivações do(s) autor(es), pessoais e académicas (justificação do tema);
 os objetivos do trabalho (perguntas a responder ou hipóteses a testar);
 o(s) método(s) e/ou a(s) técnica(s) utilizado(s) (os tipos de pesquisa e os respetivos
instrumentos);
 os limites temporais e/ou espaciais (as restrições da pesquisa);
 o que se alcançou com o trabalho (os resultados do trabalho);
 e a estrutura do trabalho.
No “Corpo do Trabalho”, a par do restante trabalho expositivo, deverá:
 fazer-se uma adequada revisão bibliográfica, com as teorias atinentes ao tema e objeto
a tratar, procedendo-se à: explicitação do(s) objeto(s) e/ou da(s) problemática(s)
utilizada(s); verificação dos diversos subtemas oriundos do tema geral; exposição dos
conceitos e a eventual operacionalização dos mesmos (caracterização do tema
principal);
 desenvolver-se, sucintamente, as explicitações metodológicas e técnicas,

anteriormente enunciadas (métodos utilizados), e referir-se os trabalhos de campo,
6
inquéritos efetuados ou outras formas de pesquisa que possam ter sido levadas a cabo
(explicação de como o trabalho foi elaborado);
 isto é, fazer-se uma adequada divisão do trabalho, entre as várias partes do trabalho,
como, por exemplo, entre a “Fase Conceptual”, a “Fase Metodológica” e a “Fase
Empírica”, para o caso da monografia, ou entre o “Capítulo I”, o “Capítulo II” e o
“Capítulo III”, para o caso dos relatórios.
Na “Conclusão”, o(s) autor(es) deverá(ão):
 ser sucinto(s), retomando os principais pontos explicitados nas fases da “Introdução” e

do “Corpo do Trabalho”;
 abster-se de formular ideias não concordantes com a restante temática desenvolvida,

de usar citações, de expor autores não abordados ou de incluir novos dados;
 reencontrar as linhas mestras que foram anteriormente traçadas, designadamente para

se saber se o objetivo do trabalho foi realmente alcançado.
2.6. Referências Bibliográficas ou Bibliografia
As “Referências Bibliográficas” ou “Bibliografia” devem ser alfabeticamente ordenadas e

devem ser apresentadas segundo as normas da APA de citar e de referenciar. Em áreas de
estudo onde, pela especificidade da documentação a referenciar, este método seja de difícil
aplicação, poderá ser usado o Método de Harvard ou, ainda, poderá ser usada a Norma
Portuguesa (homologada pelo Diário da República, III Série, nº 128 de 03/06/1994).
7
No que respeita à aplicação do Método de Harvard, deve ser seguida a seguinte estrutura geral
para obras monográficas:
Sobrenome, N. [Nome] (Ano). Título da Obra [em itálico]. Lugar de Publicação, Nome da
Editora.
Exemplo:
Aaker, D. (1984). Developing Business Strategy. Nova York, John Wiley & Sons.
Ansoff, I. e McDonnell, E. (1990). Implanting Strategic Management. Londres, Prentice Hall
International.
Smith, M., Thorpe, R. e Lowe, A. (1991). Management Research: An Introduction. Londres,
Sage Publications.
No caso de capítulos inseridos em obras, estes deverão ser assinalados com o(s) nome(s) do(s)
autor(es), o título em letra normal, seguido do designativo "In:", do(s) editor(es) (autor) e do
título da fonte original, em itálico. Neste caso, será acrescentado, no final, o intervalo de
páginas correspondentes ao capítulo:
Sobrenome, N. [Nome] (Ano). Título do Artigo. In: Sobrenome, N. [Nome] (Ed.). Título da
Obra. [em itálico] Edição [quando existente]. Lugar de Publicação, Nome da Editora, p. x [ou,
pp. x-xx].
Exemplo:
Axelrod, R. (1976). Decision for Neoimperialism: The Deliberations of the British Eastern
Committee in 1918. In: Axelrod, R. (Ed.). The Structure of Decision: The Cognitive Maps of
Political Elites. Princeton, NJ, Princeton University Press, pp. 23-55.
8
No caso de artigos inseridos em revistas, deverão ser assinalados com o título em letra
normal, seguido do título da fonte original em itálico, do volume, do número da revista e do
intervalo de páginas correspondentes ao artigo:
Sobrenome, N. [Nome] (Ano). Título do Artigo na Revista, Título da Revista [em itálico],
Volume (Nºx / Trimestre / Mês etc.], p. x [ou, pp. x-xx].
Exemplo:
Aaker, D. A. (1983). Organizing a Strategic Information Scanning System. California

Management Review, 25(2), pp. 76-83.
Nota: Os artigos sem nome de autores (ex.: artigo de jornal ou relatórios de empresas),
deverão estar alfabeticamente explicitados a partir do nome da organização ou da fonte
responsável pelos mesmos.
Exemplo:
Horwath Consulting. (1991). Portuguese Hotel Industry 1990. Lisboa, Horwath Consulting.
No caso de documentos disponíveis na internet, estes deverão ser assinalados da seguinte

forma:
Sobrenome, N. [Nome] (Ano). Título do documento. [Em linha]. Disponível em

"<"endereço">" [Consultado em data].
Exemplo:
Schaum, D. (1996). Blind Signature Technology and Digital Privacy. [Em linha]. Disponível
em http://www.digicash.com/publish/sciam.htm. [Consultado em 06/09/1999].
9
No caso de se referirem locais na internet, páginas principais, pessoais ou de instituições,

deve-se utilizar o seguinte formato:
Exemplo:
The International PGP Home Page. [Em linha]. Disponível em http://www.pgpi.com/.

[Consultado em 06/09/1999].
No caso de se referirem publicações em revistas digitais, deve-se utilizar o seguinte formato:

Exemplo:
Zack, M. (1999). Managing Codified Knowledge. Sloan Management Review, 40(4). [Em
linha]. Disponível em http://mitsloan.mit.edu/smr/ past/1999/smr4044.html. [Consultado em
06/09/1999].
Se se pretender citar só a revista:

Exemplo:
Information Strategy. [Em linha]. Disponível em http://www.info-strategy.com/front.cgi.

Mensal. [Consultado em 06/09/1999].
No caso de se referirem publicações em formato CD-ROM, deve-se utilizar o seguinte

formato:
Exemplo:
Association for Computing Machinery (1997). 1997 Electronic Catalog. [CD-ROM]. New
York, John Wiley & Sons, Inc. IBM PC e compatível, Macintosh.
International Business Machines (1997). An Introduction to JAVA Programming using
VisualAge. [CD-ROM]. MindQ Publishing. IBM PC e compatível.
2.7. Como Citar e Referenciar
O âmago de todo um trabalho escrito é produzido através da recolha da informação relevante

e possível sobre um determinado assunto. Para isso, é necessário relacionar cientificamente
10
tudo que é exposto, através de uma correta fundamentação dos dados implicados,
designadamente, expondo citações e confrontando autores diversos.
Apenas as referências utilizadas no texto, e só estas, deverão constar na bibliografia final.
Apontamentos de aulas, conferências, etc., não têm admissibilidade científica, senão quando
publicadas e devidamente referenciadas. Na eventual ausência de elementos comprovativos,
os dados bibliográficos (ou outros) não deverão ser utilizados como parte integrante do
trabalho. Deve-se evitar referenciar fontes cuja consulta seja difícil ou impossível, tais como
comunicações pessoais, eventos sem atas e documentos de circulação restrita ou temporária.
As fontes originais deverão ser referidas através da metodologia “autor-data” ou Sistema

“Harvard”, junto da citação ou do(s) autor(es) referenciado(s). Caso se trate de uma citação
direta, ou da reconstrução pessoal e precisa de uma determinada parte do texto original, as
indicações serão acrescidas das páginas consultadas (ver exemplos seguintes).
Exemplo 1:
O primeiro autor a abordar este tema foi Aguilar (1967), num estudo sobre as formas pelas
quais os gestores obtêm informação relevante sobre os eventos que acontecem no ambiente
geral (externo) da empresa.
Exemplo 2:
A investigação levada a cabo, até hoje, nesta área demonstra que a importância que a análise
estratégica externa tem para as empresas, pode ser inferida pela forma como as actividades de
análise são integradas no processo de planeamento estratégico (Costa, 1997, p. 3).
As citações retiradas do texto original poderão ser de dois tipos: parafraseadas ou diretas. A
citação direta consiste na transcrição fiel do texto do próprio autor, que, caso seja inferior a
duas linhas de texto, aparecerá entre aspas no corpo do documento (exemplo 3). Caso a
citação exceda as duas linhas de texto, será destacada e em letra de fonte menor (tamanho 10)
conforme apresentado no Exemplo 4.
11
As citações entre aspas deverão possuir a sinalética "(...)" sempre que não se reproduza
inteiramente um período ou um parágrafo (Exemplo 3).
Exemplo 3:
De facto, e conforme Costa (1997, p. 3) argumenta, "(…) à medida que as empresas crescem
em tamanho e complexidade, as suas necessidades de planeamento estratégico formal
aumentam."
Exemplo 4:
O conhecimento destes eventos permite aos gestores a identificação das principais tendências
na sua área de negócios, podendo orientar as acções das suas empresas de forma consonante.
Com base nos resultados deste estudo, Aguilar (1967, p.VII) definiu análise estratégica
externa como:
A recolha e análise de informação sobre eventos no ambiente empresarial externo, cujo
conhecimento assistirá os gestores na sua tarefa de programar e conduzir o futuro da empresa.
Quando se pretende citar um autor que foi inicialmente referido por outro - fonte indireta -
deverá utilizar-se os termos "cit. in".
Exemplo 5:
De acordo com Jain (cit. in Costa 1997), a eficácia do planeamento estratégico está
directamente relacionada com a capacidade de análise estratégica externa.
Exemplo 6:
A eficácia do planeamento estratégico está directamente relacionada com a capacidade de

análise estratégica externa (Jain cit. in Costa 1997).
12
As interpretações ou resumos do autor da Monografia no interior das citações deverão estar

assinaladas através de parênteses rectos "[ ]".
Exemplo 7:
A eficácia do planeamento estratégico [como modo de desenvolvimento formal da estratégia]

está directamente relacionada com a capacidade de análise estratégica externa (Jain, cit. in
Costa 1997).
Nos casos de inclusão ou de referência textual de uma obra com três ou mais autores, no
corpo do texto a referência aparecerá da seguinte forma:
Smith et al. (1991), ou (Smith et al., 1991).
Exemplo 8:
Segundo Costa et al. (1997), para que se possam tomar decisões estratégicas informadas, é
necessário que os gestores estejam bem documentados sobre o seu ambiente de negócios.
Para que se possam tomar decisões estratégicas informadas, é necessário que os gestores
estejam bem documentados sobre o seu ambiente de negócios (Costa et al., 1997).
É cada vez mais frequente utilizar-se fontes de informação em formato digital ou da internet.
Deve-se, no entanto, ter em conta que muitos desses documentos são temporários e que o seu
endereço muda frequentemente, pelo que se devem evitar se existirem alternativas. Deve-se
ter em conta, também, que muita da informação na internet corresponde a publicações
pessoais, isto é, não passam por um processo de revisão como as publicações escritas; a
credibilidade a atribuir a essa informação deve ser, pois, devidamente avaliada. Note-se que
muitas vezes não é necessário incluir as páginas citadas na bibliografia, podendo o endereço
dessas páginas ser dado no próprio texto (ver exemplo 9).
Exemplo 9:
A Universidade Fernando Pessoa mantém um local de presença na internet

(http://www.ufp.pt) onde se pode encontrar todo o tipo de informação útil.
13
2.8. Elementos Gerais de Estilo
As notas deverão constar em rodapé, sendo estas relativas a dados que não necessitam de ser
expressos no próprio corpo do trabalho. O uso excessivo de notas de rodapé pode, no entanto,
dificultar a leitura do documento, pelo que se recomenda uma avaliação cuidada da sua
pertinência.
Deve-se, também, evitar a utilização de muitos estilos gráficos diferentes no documento, tais
como itálico, negrito, aspas, palavras sublinhadas, etc.. É preferível adotar um estilo coerente
e uniforme, sem que tal prejudique a compreensão do texto.
É aconselhável a aprendizagem das características essenciais do processador de texto

utilizado, o que facilita o processo de escrita dos trabalhos. Os erros mais comuns, e mais
fáceis de evitar, são os seguintes:
 utilização do sinal menos -, em vez dos traços - ou -. O comprimento dos três é

diferente e a sua utilização num texto obedece a regras específicas;
 separação de duas palavras em duas linhas quando essas palavras deveriam ficar juntas
na mesma linha. Sempre que se pretender manter unidas duas palavras, com um
espaço entre elas, deve-se inserir um “espaço inseparável” (deve consultar o manual
do processador de texto).
Um documento não se escreve de uma só vez. Aconselha-se que se comece por definir os
títulos principais e os seus subtítulos e que se vá preenchendo cada uma das secções assim
definidas. É aconselhável, também, que se dê a ler a outras pessoas e se aceitem as suas
sugestões, para ir melhorando o texto.
Por fim, um documento nunca fica completo, pelo que convém decidir quando parar e
considerar a última versão, a versão final.
14
2.9. Notas Finais
Aconselha-se, pela estrutura sintética do presente guia, a consulta de obras disponíveis na

biblioteca, em que estes e outros aspetos textuais e metodológicos se encontram mais
extensamente expostos (vide Anexo IA – Bibliografia para Elaboração de Trabalhos Escritos
(Biblioteca do ISPT – Campus)).
15
3. Critérios Gerais de Avaliação dos Trabalhos Escritos
Na análise e avaliação dos trabalhos escritos, são considerados alguns critérios gerais, tais
como:
 Respeito pelas normas de edição;
 Qualidade gráfica do trabalho escrito;
 Clareza do trabalho escrito;
 Validade do tema;
 Complexidade e qualidade da pesquisa bibliográfica;
 Estrutura do trabalho escrito;
 Profundidade da análise e desenvolvimento do trabalho escrito;
 Originalidade;
 Metodologia científica;
 Aplicação de conceitos apreendidos ao longo do curso de licenciatura;
 Interpretação dos resultados;
 Relação das conclusões com o problema investigado.
No caso dos trabalhos escritos estarem sujeitos a apresentação e a defesa oral, a análise e
avaliação da apresentação e da defesa oral vai considerar, ainda, alguns critérios gerais, tais
como:
 Clareza da apresentação;
 Qualidade do material de apoio;
 Relevância das respostas dadas;
 Postura durante a apresentação.
16
ANEXOS
Anexo IA – Bibliografia para Elaboração de Trabalhos Escritos (Biblioteca do ISPT – Campus)
Anexo IA – Bibliografia para Elaboração de Trabalhos Escritos (Biblioteca
do ISPT – Campus)
Ceia, Carlos (2012) Normas para Apresentação de Trabalhos Científicos. Lisboa: Editorial
Presença.
Coutinho, Clara P. (2014) Metodologia de Investigação em Ciências Sociais e Humanas:

Teoria e Prática. Coimbra: Edições Almedina. (2 volumes – 1 e 2)
D’Oliveira, Teresa (2007) Teses e Dissertações – Recomendações para a elaboração e

estruturação de trabalhos científicos. Lisboa: Editora RH.
Estrela, Edite; Soares, Maria A.; Leitão, Maria J. (2013) Saber Escrever Uma Tese e Outros
Textos. Lisboa: Dom Quixote.
Fortin, Marie-Fabienne; Côté, José; Filion, Françoise (2009) Fundamentos e etapas do

processo de investigação. Lisboa: Lusodidacta. (4 volumes – 1, 2, 3 e 4)
María Barañano, Ana (2008) Métodos e Técnicas de Investigação em Gestão. Lisboa: Edições
Sílabo.
Pereira, Alexandre; Poupa, Carlos (2012) Como escrever uma tese, monografia ou livro
científico usando o Word. Lisboa: Edições Sílabo.
Sousa, Maria J.; Baptista, Cristina S. (2011) Como Fazer Investigação, Dissertações, Teses e
Relatórios. Lisboa: Pactor.
1

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INSTITUTO SUPERIOR POLITÉCNICO TUNDAVALA

DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

REGULAMENTO PARA A REALIZAÇÃO DOS

A Coordenação do Curso de Licenciatura em Enfermagem

1. Diretrizes Gerais para a Realização dos Ensinos Clínicos em Enfermagem 1

Anexo I – Registo Individual de Assiduidade em Ensino Clínico

Anexo II – Ficha de Registo Individual de Avaliação ao Longo do Ensino Clínico

Anexo III – Registo Individual da Avaliação Final em Ensino Clínico

Anexo IV – Modelo de Registo de Passagem de Turno de Enfermagem

Anexo V – Orientações para a Realização do Estudo de Caso em Enfermagem

Anexo VI – Guia de Elaboração de Trabalhos Escritos do ISPT

Anexo VII – Calendário Académico (ISPT)

Anexo VIII – Calendário dos Ensinos Clínicos de Enfermagem

1. Diretrizes Gerais para a Realização dos Ensinos Clínicos em

O Curso de Licenciatura em Enfermagem do Instituto Superior Politécnico Tundavala (ISPT)

A assiduidade de cada ensino clínico deve ser registada no “Registo Individual de

2. Regras Específicas para a Realização dos Ensinos Clínicos em

8. Relativamente à assiduidade, é permitido um limite máximo de 3 faltas justificadas

3. Especificidades para cada Ensino Clínico de Enfermagem

3.1. Ensino Clínico em Cuidados de Saúde Primários

3.1.1. Ensino Clínico em Enfermagem de Saúde Comunitária e Familiar

O Ensino Clínico em Enfermagem de Saúde Comunitária e Familiar focaliza a sua atenção

Os objetivos que se pertendem alcançar são:

 Desenvolver competências para a prestação, gestão e formação de cuidados de

O estudante, durante o ensino clínico, deverá:

 Promover atividades que visem o conhecimento da população sobre a importância da

 Promover a empatia entre o enfermeiro e o paciente;

3.2. Ensino Clínico em Cuidados de Saúde Diferenciados

3.2.1. Ensino Clínico em Enfermagem Médico-Cirúrgica e de Reabilitação

O Ensino Clínico em Enfermagem Médico-Cirúrgica e de Reabilitação (Medicina e Cirurgia)

Como objetivos específicos pretende-se:

 Adquirir competências práticas na assistência de enfermagem ao paciente em estado

 Da execução do processo de enfermagem;

3.2.2. Ensino Clínico em Enfermagem de Saúde Materna e Obstetrícia e

Ensino Clínico em Enfermagem de Saúde Infantil e Pediatria

O Ensino Clínico em Enfermagem de Saúde Materna e Obstetrícia e o Ensino Clínico em

Como atividades previstas para o Ensino Clínico em Enfermagem de Saúde Materna e

 Realizar consultas pré-natal

 Assistir a cirurgias (obstetrícia e ginecologia)

Como atividades previstas para o Ensino Clínico em Enfermagem de Saúde Infantil e

 Realizar consultas de pediatria

3.3. Ensino Clínico de Introdução à Vida Profissional (Ensino Clínico

numa Área Opcional – Enfermagem de Saúde Comunitária e Familiar;

Enfermagem Médico-Cirúrgica e de Reabilitação (Medicina ou

Cirurgia); Enfermagem de Saúde Materna e Obstetrícia; Enfermagem

de Saúde Infantil e Pediatria; Enfermagem de Saúde Mental e

Psiquiatria; Enfermagem de Saúde do Idoso e Geriatria; Enfermagem

em Serviço de Urgência; Enfermagem em Cuidados Intensivos;

Enfermagem em Péri-Operatório; Enfermagem em Queimados)

Registo Individual de Assiduidade em Ensino Clínico

Ano do Curso: _________ Ano Letivo: ______ Semestre: ____________

Data Hora de Entrada Hora de Saída N.º de Horas Assinatura Observações

Ficha de Registo Individual de Avaliação ao Longo do Ensino Clínico

Ano do Curso: _________ Ano Letivo: ______ Semestre: ____________

Garante e mantém um ambiente seguro 0 1 2 3 4 5 6

Aceita e responde pelas suas ações 0 1 2 3 4 5 6

4. Respeito pelos Princípios Éticos e Legais

Exerce de acordo com o código deontológico 0 1 2 3 4 5 6

Demonstra interesse na aquisição de novos conhecimentos teóricos 0 1 2 3 4 5 6

Nota da Avaliação Quantitativa (numérica e por extenso): ______________________________________________________

Nota da Avaliação Qualitativa: _____________________________________________________________________________

Lubango, ______ de __________________ de ____________

O Tutor do Ensino Clínico: ________________________________________________________________________________

Ano do Curso: _ Ano Letivo: Semestre: ______

Ano do Curso: _ Ano Letivo: Semestre: ______

Lubango, de de

Ano do Curso: _ Ano Letivo: Semestre: ______

Nota da Avaliação Quantitativa Final em Ensino Clínico ((0,5NAQLEC) + (0,2NAQEC) +

Lubango, de de