KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
JURUSAN/PROGRAM STUDI ILMU PEMERINTAHAN
Jalan Brigadir Jenderal H. Hasan Basri Banjarmasin 70123 Telepon/Fax. : (0511) 3304595-3304968
Homepage :pemerintahanfisip@unlam.ac.id, Website : prodipemerintahan.fisip.ulm.ac.id

BIODATA
PESERTA KULIAH KERJA NYATA (KKN)
JURUSAN/PROGRAM STUDI ILMU PEMERINTAHAN
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
TAHUN 2019

1. Nama Mahasiswa : ..........................................................................

2. NIM : .........................................................................
3. Program Studi : .........................................................................
4. Tempat/Tanggal Lahir : .........................................................................
5. Jenis Kelamin/ Golongan Darah : .........................................................................
6. Agama : .........................................................................
7. Alamat Rumah : .........................................................................
8. Nomor Telepon/HP ybs : .........................................................................
9. Nama, Alamat & No.Telepon/HP- : .........................................................................
Keluarga yang bisa dihubungi ..........................................................................
10. Kelainan/Penyakit khusus yang : .........................................................................
Pernah dialami ..........................................................................
11. Ukuran Baju Kaos : .........................................................................

Banjarmasin, Februari 2019

FOTO Peserta,
3X4

( ..................................... )

Ket:
- Pas Photo tambahan dikumpulkan 2 Lembar Uk.3x4 di kemas dalam plastik kecil
- Bagi mahasiswa yang telah memprogram KKN, harap lampirkan Slip UKT Terakhir dan KTM, Kartu Rencana Studi (KRS
yang terlampir di KRS Online pada saat mengumpul biodata