Cáncer rectal

El cáncer colorrectal actualmente es una patología muy frecuente a nivel mundial, en donde se
registra anualmente una incidencia de 1,2 millones de casos nuevos, representando un
problema importante para la salud pública. Esta entidad oncológica ocupa el tercer lugar de
frecuencia en los varones (tras el cáncer de pulmón y próstata), y el segundo en las mujeres (tras
el cáncer de mama). A pesar de su elevado número de presentación, en los últimos años su
mortalidad ha disminuido gracias al desarrollo de técnicas quirúrgicas y oncológicas más
sofisticadas(1).

Epidemiología

El cáncer rectal es el segundo cáncer más común de intestino grueso con un 30% de incidencia,
ubicándose después del cáncer de colón proximal (42%)(2). Su incidencia global varia, los países
con mayor incidencia son Australia, Estados Unidos, Nueva Zelanda y algunas Naciones de
Europa Occidental, mientras que África y las regiones de Asia Centra presentan tasas más bajas
de incidencia(1).

En Ecuador, en el año 2016 hubo 289 casos, de los cuales 96 se presentaron en hombres, y 193
en mujeres. El número de defunciones registradas en el país en el mismo periodo fue de 146, de
las cuales 68 fueron en hombres, y las restantes 78 en mujeres.

Factores protectores

Una dieta rica en fibra, consumo de frutas, productos vegetales, micronutrientes (folato, calcio,
vitamina D) disminuye la incidencia de cáncer colorrectal(3).

Factores de riesgo

Entre los principales encontramos: la edad, raza (afroamericanos), sexo masculino, síndromes
hereditarios, antecedentes familiares y/o personales de cáncer rectal, tabaco, alcohol, diabetes
mellitus, y dieta rica en carne roja y grasas(3).

Anatomía patológica

Los adenocarcinomas corresponden al 95% de los tumores colorrectales(1).

Patogenia

Se cree que determinados agentes en la luz del intestino generan anomalías que alteran el ciclo
celular favoreciendo el desarrollo de neoplasias malignas. Los productos nitrogenados
procedentes de las carnes rojas, tóxicos exógenos como el tabaco, y los ácidos biliares son
factores luminales procarginogénicos. También intervienen mutaciones en protooncogenes (K-
ras, BRAF), en genes supresores tumorales (p53 y APC) y genes reparadores de ADN(1).

Cuadro clínico

En estadios tempranos el cuadro es predominantemente asintomático. La extensión del tumor

hacia órganos adyacentes o hacia el lumen intestinal determina la presentación de síntomas,
apareciendo en estadiajes avanzados(2).

El sangrado rectal es la forma de presentación más común. A medida que progresa la historia
natural de la enfermedad se observa cambio en el hábito intestinal, diarreas con moco,
constipación. Si la neoplasia ocupa el tercio inferior del recto el paciente puede referir la
sensación de cuerpo extraño, dolor, pujo, tenemos, e incontinencia. Si el tumor invade
estructuras adyacente, se puede constatar dolor por compromiso nervioso, cistitis y fístulas
(rectovaginales, perianales, colovesicales)(4).

Exploración física

Debe enfocarse en determinar la distancia del tumor con el margen anal, e identificar la
extensión local. El tacto rectal permite conocer la localización, morfología, fijación, movilidad de
la neoplasia, y la presencia de compromiso de estructuras adyacentes(4).

Diagnóstico

Entre las pruebas diagnósticas encontramos la prueba de sangre oculta en heces, colonoscopia,
enema opaco, colonoscopia virtual, y marcadores tumorales(5).

Estudio de extensión

Es necesario su realización para planificar el tratamiento más adecuado. Se realiza mediante una
TC toracoabdominal. En los cánceres rectales es necesario además un estudio locoregional que
permita una estadificación detallada, esto se realiza mediante una ecografía endorrectal o una
resonancia magnética rectal(5).

Estadificación

Posterior a un estudio anatomopatologico se realiza la evaluación del estadío del cáncer de

recto, se consideran categorías como la presencia y penetración de la pared, ganglios linfáticos
y metástasis. Todos estos se engloban en la escala de TNM, la cual da un pronóstico y deben
añadirse parámetros importantes como obstrucción y perforación intestinal, invasión
vasculolinfatica, malos patrones histológicos. (6)
Categoría T (tumor primario)
T Tx No se puede valorar el tumor primario
T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis Invasión de la lámina propia
T1 Tumor que invade la submucosa
T2 Tumor que invade la capa muscular propia
T3 Tumor que invade la subserosa o tejidos pericólicos-
perirrectales
T4a Tumor que perfora el peritoneo visceral
T4b Tumor que invade directamente otros órganos y
estructuras
Categoría N (ganglios linfáticos)
N Nx No se pueden valorar ganglios regionales
N0 Sin metástasis ganglios regionales
N1 Metástasis en 1-3 ganglios regionales
N2 Metástasis en 4 o más ganglios regionales
Categoría M ( metástasis)
M Mx No se puede valorar la presencia de metástasis a
distancia
M0 No se detecta metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia (órganos o ganglios no
regionales) (confinadas en un órgano o más)
Tratamiento

Los aspectos más importantes a considerar previamente, son la afectación del mesorrecto
(fascia propia del recto), el compromiso esfinteriano y la infiltración de ganglios linfaticos. El
mesorrecto debe tener una resección con un amplio margen radial o circunferencial que permita
evitar las recidivas que son muy altas en este tipo de neoplasias. Se considera que el tratamiento
definitvo es quirúrgico, pero el tratamiento neoadyuvante es un tratamiento oncológico
preoperatorio que se proporciona en tumores resecables para mejorar las características de la
resección, en tumores que toman gran parte del mesorrecto. El tratamiento quirúrgico en la
mayoría de las ocasiones resulta ser el método curativo, pero para realizar esta se debe
considerar la preservación del esfínter anal, función vesical y sexual, y mantener o mejorar la
calidad de vida, ya que en ciertos casos surge en la necesidad de portar una estoma temporal o
definitiva. (6,7)

La localización del tumor y el estadiaje, incide en el tipo de cirugía a realizarse, ya que los
tumores cercanos al ano y poco infiltrantes se pueden utilizar métodos como la resección
transanal convencional o microcirugías transanales a través de un endoscopio. En el resto de los
casos, donde el tumor es altamente infiltrante la técnica de elección es la escisión total del
mesorrecto, es decir, la extirpación en bloque del tumor, ganglios linfáticos y el tejido
fibroadiposo perirrectal, incluyendo la fascia mesorrectal. En las lesiones del tercio inferior,
adyacentes o que infiltren al canal anal, o en los que la vía anterior no es factible debido al gran
tamaño tumoral o a una pelvis estrecha, la técnica de elección es la resección abdominoperineal
o de Miles. Esta técnica combina el abordaje abdominal para la resección completa del
mesorrecto con el abordaje perineal, para completar la disección esfinteriana. A su vez implica
la realización de una colostomía definitiva. (1,6)

Pronóstico y seguimiento

El adecuado abordaje y estadiaje permite que el método quirúrgico impida la recidiva local o la
metástasis. De los metodos quirúrgicos la amputación abdominoperineal se ha asociado con una
disminución de su supervivencia global. (8) En adición En un estudio reciente se observó que los
pacientes que recibieron quimiorradioterapia, los que tienen una estoma permanente y
aquellos con tumores del tercio inferior del recto se asociaron con peores parámetros de calidad
de vida. (7). El seguimiento requiere de una vigilancia activa para detectar precozmente la
aparición de un tumor metacrónico o de una recidiva. Para esto se necesita de un control cada
6 meses durante 5 años en los que se incluyan examen físico, anamnesis, cuantificación de
antígeno carcinoembrionario, métodos de imagen como endoscopia o TAC. (1).
Referencias

1. Molina Villaverde R, Jiménez Gordo AM, López Gómez M, Álvarez-Mon Soto M. Cáncer
colorrectal. Med [Internet]. 2017;12(32):1911–8. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.med.2016.03.003
2. Fazeli MS, Keramati MR. Rectal cancer: A review. Med J Islam Repub Iran. 2015;29:1–23.
3. Teran A, Arias Loste MT, De La Peña J. Cáncer de colon y recto. Medicine (Baltimore)
[Internet]. 2012;11(7):420–30. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0304-
5412(12)70323-2
4. Saavedra JLM. Tratado de cirugía general. Tratado Cirugía Gen [Internet]. 2017;1343–9.
Available from: https://books.google.com.ec/books?id=VDJoDQAAQBAJ
5. Mora Rivas E. Manual CTO de medicina y cirugía : Cirugía general. 2018. 108-109 p.
6. Mora Rivas E. Manual CTO de medicina y cirugía : otorrinolaringología. 2011. 108-109 p.
7. Le S. Tratamiento quirúrgico del cáncer de recto. 2010;3(15):315–23.
8. Ciga Lozano MÁ, Codina Cazador A, Ortiz Hurtado H, Luján J, Faccalvieri D, Biondo SS, et
al. Resultados oncológicos según el tipo de resección en el tratamiento del cáncer de
recto. Cir Esp. 2015;93(4):229–35.